МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Самосюк Наталія Іванівна

УДК: 616.831-005.4-08:615.84

МАГНІТОЛАЗЕРОТЕРАПІЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків– 2004

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ГОЛОВЧЕНКО Юрій Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра неврології №1, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор МІЩЕНКО Тамара Сергіївна,

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ судинної патології головного мозку (м. Харків), керівник відділу

доктор медичних наук, професор ЛИСЕНЮК Віктор Павлович, Національний Медичний Університет ім. О.О.Богомольця, кафедра неврології та реабілітаційної медицини, завідувач кафедри

Провідна установа:

Інститут геронтології АМН України, відділ судинної патології головного мозку (м. Київ)

Захист відбудеться “ 18 ” травня 2004 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 5 ” квітня ___2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент ___________________ В.Г.Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед актуальних проблем клінічної ангіоневрології гострі і хронічні форми порушення мозкового кровообігу, у зв’язку з їх високою медико-соціальною значимістю, міцно утримують пріоритетне положення (І.С.Зозуля і співавт., 1996; Н.М.Грицай и соавт., 1999; Е.И.Гусев и соавт., 1999; 2003; Н.В.Верещагин и соавт., 1999; П.В. Волошин, Т.С. Мищенко, 2002; M.Roriek et al., 1994; Ch.Warlow, 1999 тощо).

Серед судинних захворювань мозку найбільш розповсюдженим і важким за своїми наслідками є інсульт. В Західній Європі за рік реєструється близько 519 тис. інсультів, у США – більше 1 млн. (G.Gubitz, P.Sandercock, 2000).

Аналіз захворюваності церебральною судинною патологією в Україні свідчить про зростання цієї патології. За розповсюдженістю цереброваску-лярної патології Україна займає одне з перших місць у Європі (О.Ф.Возіанов, 1996; Н.М.Грицай и соавт., 1999; Е.В.Ткаченко, 2001; В.Г.Передерій і співавт., 2001; В.Ф.Москаленко і співавт., 2001). ГПМК зустрічаються в українській популяції майже в 3 рази частіше, ніж інфаркт міокарда (С.М.Віничук, 1999; 2003). Вже сьогодні смертність від інсульту займає друге місце і випереджає смертність, що обумовлена онкологічними захво-рюваннями (Т.С.Міщенко, 2000). Щороку тільки по Києву реєструється близько 7000 інсультів. Не додають оптимізму і прогнози на найближче майбутнє: очікується подальше підвищення рівня первинної захворюваності на інсульт до 40,0 на 10 тис. населення, у тому числі, за рахунок його “омолодження” (В.П.Лисенюк, І.С.Зозуля, 2001; С.К.Евтушенко и соавт., 2003). Крім того, інсульт є однією з основних причин первинної інвалідності та тимчасової непрацездатності (П.В.Волошин, В.И.Тайцлин, 1999; Ю.И.Головченко и соавт., 2001; И.П.Шмакова, О.С.Зоярнюк, 2003). Серед дорослого населення 25%-30% випадків інвалідності обумовлено інсультом. Відновлення працездатності після інсульту у більшості хворих є проблематичним (Ф.Е.Горбунов, А.В.Кочетков, 2003). Майже третина хворих до кінця життя потребують сторонньої допомоги (В.М.Шкловский, 2003; В.А.Визир, А.Е.Березин, 2002; P.B.Gorelick, 2000; R.F.Gillum, 1999).

Така статистика наслідків інсульту спостерігається незважаючи на фундаментальні дослідження патофізіології гострих порушень мозкового кровообігу за останні 10-15 років і проведення відповідної терапії (И.А.Григорова, 1998; В.И.Тайцлин, 1999; В.И.Скворцова и соавт., 1999; Е.И.Гусев и соавт., 1999; Т.С.Мищенко, 2000; A.Fidor et al., 2001).

У вирішенні проблеми мозкового інсульту перспективними є три напрямки: профілактика його виникнення; максимально ефективне лікування інсульту в гострому періоді; максимально можлива медико-соціальна реабілітація хворих, які перенесли порушення мозкового кровообігу і запобігання повторних судинних уражень головного мозку (С.М.Віничук, 1998-2003; Н.М.Грицай и соавт., 1999-2000; Е.И.Гусев и соавт., 1999-2003; В.М.Шкловский, 2003). Найбільш значущі результати досягнуті у вирішенні першого з зазначених напрямків в двох аспектах, а саме, в загальній профілактиці серцево-судинних і церебро-васкулярних захворювань (П.В.Волошин и соавт., 1995; Ch.Warlow, 1999) та хірургічній корекції патологічно змінених екстракраніальних судин – звивистості чи оклюзії (Ю.О.Зозуля, О.А.Цімейко, 1996; М.Ю.Мартынов, 2001; І.І.Кобза, 2003). Можна констатувати, що хоча хірургічна корекція патологічно змінених судин незначно впливає на наявне ішемічне вогнище, проте має важливе значення в профілактиці повторних інсультів і минущих порушень мозкового кровообігу (Ю.О.Зозуля, О.А.Цімейко, 1996; М.Є.Поліщук і співавт., 1998; Н.А.Зорин, 1994; М.Ю.Мартынов, 2001).

Щодо ефективності лікування ішемічного інсульту в гострому періоді, незважаючи на певні успіхи, які досягнуті останніми десятиліттями (И.А.Григорова. 1998; П.В.Волошин та співавт., 1999; M.Kaste et al., 2000; Н.В.Верещагин, Ю.Я.Варакин, 2001; Г.Р.Де Фритас, Дж. Богусславский, 2001), вона все ще далека від бажаної (Е.Г.Дубенко, О.Е.Дубенко, 1999; В.И.Боброва, 2000; В.Гайгалайте, Дж.Богусславский, 2002; В.А.Руднев и соавт., 2003).

Перспективним є комплексне застосування патогенетично обгрунтованих методів фармако- і фізіотерапії, які можуть посилювати лікувальний ефект одне одного (терапевтичний синергізм) (В.Д.Деменко и соавт., 1999; Л.Д.Тондій і співавт., 2001; В.С.Улащик, 2003; И.П.Шмакова, О.С.Зоярнюк, 2003). З позицій патогенетичних підходів використання магнітолазерної терапії (МЛТ), є доцільним в комплексному лікуванні цереброваскулярної патології. Це пов’язано з тим, що останнім часом з’явилися фундаментальні праці, в яких показана можливість впливу магнітного поля (МП) і лазерного випромінювання (ЛВ) на структурні елементи мембрани живих клітин зі зміною їх проникності для найважливіших іонів (Са2+, К+, Na+ і інш.) (A.R.Liboff, 1985; 1987; C.F.Blackman et al., 1985; В.В.Леднев и соавт., 1996; Г.И.Клебанов, 2001; А.А.Чейда и соавт., 2002). В основі цієї взаємодії лежить принцип резонансу, тобто при відповідній частоті зовнішнього МП і ЛВ можливий активний вплив на різні рівні біооб’єкту, що отримало назву так званих резонансних циклотронних частот (А.Б.Узденский, 2000; A.Sieron et al., 2000), а сам метод використання слабких МП і ЛВ відповідної частоти отримав назву “іонпараметрична магнітолазерна терапія” (Г.Н.Пономаренко и соавт., 1995-1999; С.М.Зубкова и соавт., 1999). Однак практичне застосування зазначених слабких частотно-модульованих факторів тільки починається використо-вуватись (С.Л.Загускин, 2001; А.М.Кардаш, В.Ф.Дроботько, 2001; О.П.Кузовлев и соавт., 2003). Вищенаведене підтверджує актуальність вивчення ефективності впливу частотно-модульованої магнітолазерної терапії (ЧМ МЛТ) в гострому періоді ішемічного інсульту.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана згідно з планом НДР кафедри неврології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика і є фрагментом комплексних тем: ІПТ 72.2 “Оптимізація діагностики, лікувальної тактики та розробка шляхів корекції церебральної гемодинаміки при гострому порушенні мозкового кровообігу”, № держреєстрації 0102И000085; ІПТ 23.1 “Сучасні методи електромагнітної терапії у комплексному лікуванні хворих з цереброваскулярною патологією”, № держреєстрації 0101И000242.

Мета дослідження

Вивчення патогенетичних передумов та ефективності застосування ЧМ МЛТ в комплексному лікуванні хворих на ІІ в гострому періоді.

Завдання дослідження

1. Вивчити в експерименті можливість проникнення лазерного випромінення в терапевтичних дозах крізь череп до мозкової тканини.

2. Розробити методику частотно-модульованої магнітолазерної терапії в комплексному лікуванні ішемічного інсульту з можливим урахуванням основної причини захворювання.

3. Оцінити вплив магнітолазерної терапії на церебральну гемодинаміку, реологічні показники крові та клінічний перебіг ішемічного інсульту.

4. Порівняти результативність розробленого методу магнітолазерної терапії із загальноприйнятими методами медикаментозного лікування ішемічного інсульту.

5. Дати порівняльну оцінку ефективності магнітолазерної терапії при її застосуванні в різні строки ішемічного інсульту в гострому періоді.

Об’єкт дослідження: хворі на гострий ішемічний інсульт, трупний матеріал.

Предмет дослідження: вплив частотно-модульованої магнітолазерної терапії на перебіг гострого ішемічного інсульту.

Методи дослідження: клініко-неврологічне та загальносоматичне; лабораторно-біохімічне (вивчення реологічних показників крові за агрегаційними властивостями тромбоцитів, еритроцитів, гематокритом, деформованістю еритроцитів, в’язкістю крові, фібриногеном; показників ліпідного обміну); інструментально-електрофізіологічні (ультразвукова допплерографія судин головного мозку, аксіальна комп’ютерна томографія голови, магнітнорезонансна томографія головного мозку); фізичні методики дослідження проникнення ЛВ і МП крізь череп в експерименті; методи статистичної обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів

На підставі проведених експериментальних досліджень доведена можливість проникнення лазерного випромінювання в терапевтичних дозах крізь тканини скальпу і череп до мозкових структур. Встановлені при клініко-функціональному вивченні закономірності підтверджують теоретичні припущення про існування резонансних циклотронних частот для слабких магнітних полів та лазерного випромінення. Визначені параметри (частотна модуляція, магнітна індукція, потужність лазерного випромінення його діапазон і інш.) цих фізичних факторів і оптимальне сполучення специфічних зон впливу при ішемічному інсульті.

Отримані нові дані про особливості впливу ЧМ МЛТ на клінічний стан пацієнтів при гострому ішемічному інсульті. Виявлена багатопланова дія ЧМ МЛТ на головні патогенетичні механізми ішемічного інсульту, яка сприяючи зменшенню локального набряку мозку, нормалізації стану реологічних властивостей крові, системної і церебральної гемодинаміки, показників ВНС та обміну ліпідів, має значну нейропротекторну дію і сприяє прискоренню реваскуляризації ішемічного вогнища. Підтверджено ефективність використання ЧМ МЛТ в комплексному лікуванні ІІ в гострому періоді щодо прискорення відновлення порушених функцій, лабораторних показників реологічних властивостей крові і інш.

Наукова новизна роботи підтверджена 3 патентами України за темою дисертаційного дослідження (“Спосіб лікування ішемічного інсульту” №53134А від 20.03.02 р.; “Спосіб лікування судинних захворювань” №54305А від 18.07.02 р.; “Спосіб лікування офтальмологічних патологій” №43242А від 15.11.01 р.).

Практичне значення отриманих результатів

Розроблені методики використання ЧМ МЛТ у хворих на гострий ішемічний інсульт.

Встановлена висока ефективність ЧМ МЛТ в лікуванні гострого ішемічного інсульту в комплексі із загальноприйнятими заходами (медикаментозна терапія, рання адекватна реабілітація), що сприяє зниженню інвалідизації хворих на інсульт.

Доведено, що ЧМ МЛТ має значний саногенетичний вплив, який триває не менше 6 місяців після курсу лікування (10-15 сеансів), що супроводжується стабільними показниками гемодинаміки, досягнутим рівнем реабілітаційного потенціалу, а, отже, має певне значення (поряд з іншими відомими заходами) у вторинній профілактиці інсульту.

За темою наукового дослідження розроблені методичні рекомендації “Використання частотно-модульованої магнітолазерної терапії в комплексному лікуванні ішемічного інсульту в гострому періоді” /Самосюк І.З., Головченко Ю.І., Поліщук М.Є., Зозуля І.С., Самосюк Н.І. – Київ – 2002. – 21 с. (Самосюк Н.І. розробила методику і впровадила її в клінічну практику).

Особистий внесок здобувача

Дисертація є особистою працею автора. Ідея дисертаційної роботи належить авторові, а з допомогою керівника розроблено план дослідження. Автор самостійно здійснила інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури за проблемою, розробила методику частотно-модульованої магнітолазерної терапії і провела оцінку її ефективності. Самостійно проводила клініко-неврологічне обстеження хворих. Брала участь в проведенні УЗДГ, в аналізі та оцінці даних лабораторних та інструментальних методів обстеження. Експериментальна частина роботи виконана в КБ лазерної техніки Мінпромполітики (м. Київ) під керівництвом кандидатів фіз.-мат. наук Таранова В.В. та Чухраєва М.В.

Статистична обробка отриманих даних, аналіз та узагальнення результатів досліджень, оформлення дисертаційної роботи, автореферату і наукових статей здійснено автором також самостійно.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002 р.), IІ Республіканському конгресі курортологів та фізіотерапевтів (Євпаторія, 2002р.), V Всеросійському з’їзді фізіотерапевтів і курортологів та Російському науковому форумі (Москва, 2002 р.), міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю від дня народження професора Б.В.Лихтермана (Ялта, 2-4 жовтня 2002 р.), VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 16-17 травня 2003 р.), Міжнародній конференції “Laseropunktura i laseroterapia biostymulacyjna w praktyce klinicznej” (Bialystok, Polska, 28.04.2001 r.).

Розроблену методику впроваджено у нейросудинному відділенні міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги м. Києва та в навчальний процес на кафедрах неврології №1 і медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих робіт, з них 11 у профільних наукових виданнях, 3 монографії, а також 11 тез доповідей і методичні рекомендації, отримано 3 патенти України.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 177 сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 5 розділів власних спостережень, а також аналіз і узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації, додаток. Перелік використаної літератури містить 341 джерело, з них 263 кирилицею, 78 латиницею. Робота ілюстрована 10 малюнками та 27 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу клінічної частини роботи покладений матеріал комплексного клініко-інструментального обстеження і катамнестичного спостереження 151 хворого на ішемічний інсульт в басейні середньої мозкової артерії (СМА).

Клінічні дослідження проводились у нейросудинному відділенні Київської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги протягом 2000-2003 р.р. Для лікування відбирались хворі з верифікованим ІІ в басейні СМА і під час надходження у відділення, стан яких (за клінічним перебігом) розцінювався як середньої тяжкості, для чого використовувались оригінальна шкала Гусєва-Скворцової (1990), шкала ком Глазго та модифікований індекс Бартела (індекс самодопомоги та мобільності), що адаптований для проведення досліджень в гострому періоді ІІ (В.П.Лисенюк, 1999; Л.А.Дзяк, В.А.Голик, 2001).

Не включались для спостереження пацієнти із значною супутньою патологією, яка потребувала б спеціальних методів лікування.

Із 151 хворого на ІІ, які спостерігалися, чоловіків було 89 (59,0%), жінок – 62 (41,0%). Середній вік пацієнтів склав 51,3±2,7 років; 108 (71,5%) хворих були особи молодого і середнього віку (до 60 років). Серед причин виникнення ІІ основними були: атеросклероз – у 71 (47,0%) хворих, атеросклероз в поєднанні з артеріальною гіпертензією – у 80 (53%) пацієнтів.

За клінічним перебігом, додатковими клініко-параклінічними даними у 39 (25,8%) хворих ІІ був атеротромботичним, у 25 (16,6%) – кардіоемболічним і у 31 (20,5%) пацієнтів ІІ був криптогенним. У 56 (37,0%) хворих безпосередньою причиною виникнення гемодинамічних порушень в головному мозку була стенотично-оклюзійна патологія магістральних артерій голови та шиї (стеноз більше 50% чи значна деформація судин). ІІ у таких пацієнтів виникав на фоні перепадів артеріального тиску (АТ), раптового його підвищення чи зниження. У 49 (32,4%) хворих розвиткові інсульту передували минущі порушення мозкового кровообігу.

При АКТ і/чи МРТ головного мозку вогнище ішемічного ураження було верифіковане у 97 хворих (64,2%): у 32 (33%) пацієнтів, як кірково-підкіркової локалізації; у 22 (22,7%) – в глибині півкуль, у 43 (44,3%) – кіркової локалізації. У 54 (35,8%) пацієнтів вогнище не виявлялося, хоча за клінікою були всі ознаки ІІ в басейні СМА. Градація розмірів вогнища у відповідності до сучасної морфологічної класифікації ІІ (В.И.Скворцова и соавт., 2003) була наступною: у 27 (17,9%) хворих виявлено велике (більше 30 мм в діаметрі) вогнище, у 50 (33,1%) – середніх розмірів (15-30 мм), у 20 (13,2%) пацієнтів вогнище було малих розмірів (менше 15 мм в діаметрі).

При неврологічному обстеженні хворих на ІІ виявлялися порушення рухових функцій у всіх хворих, які були під наглядом: у 9 (6,0%) – гемі- моноплегія, у 32 (21,2%) – глибокий гемі- монопарез (зниження сили на 80-85%), у 63 (41,7%) – виражений парез (зниження сили на 60-80%), у 36 (23,8%) – помірно виражений (зниження сили на 40-60%), незначно та легко виражений – у 11 (7,3%) пацієнтів (вимірювання сили проводилося відносно здорових кінцівок).

Порушення або зміна чутливості діагностовані у 115 (76,2%) хворих, у 79 (52,3%) – спостерігалися порушення мови (моторна чи сенсорна афазії, дизартрія різного ступеня прояву). Були й інші зміни в неврологічному статусі (екстрапірамідні, зниження гостроти зору, слуху і т.п.), які враховувались при оцінці стану хворих.

Всі хворі були обстежені за єдиною програмою, що складалася з клінічного, електрофізіологічного, допплерографічного, нейровізуалізаційно-го (АКТ і/чи МРТ) та лабораторних обстежень.

Лабораторні дослідження включали: загальні аналізи крові та сечі, протромбіновий індекс і ліпіди крові. Реологічні і коагуляційні властивості крові оцінювались за наступними показниками: індекси (%) агрегації тромбоцитів та еритроцитів за методикою G.V.Born (1962) в модифікації Е.А.Захария и соавт. (1986); в’язкість крові визначали за допомогою вискозиметра капілярного ВК-4, а здатність еритроцитів деформуватися – за методикою О.М.Моисеевой и соавт. (1990). Вивчення вмісту фібриногену, толерантність плазми до гепарину, спонтанний фібриноліз, гематокрит проводились за загальноприйнятими методиками (Н.В.Томах, 2002).

Оцінку стану ВНС у хворих на ІІ проводили з використанням загальноприйнятих вегетативних тестів, проб та індексів (А.М.Вейн и соавт., 1991; А.Б.Данилов и соавт., 1991; R.Benister, 1983). Вивчалась також динаміка АТ і ЧСС протягом всього періоду лікування хворих.

Церебральну гемодинаміку оцінювали методом ультразвукової допплерографії судин голови та шиї за загальноприйнятими методиками (У.Б.Лущик, 1998; М.Ю.Мартынов, 2001). Нейровізуалізація стану головного мозку проводилась з використанням аксіальної комп’ютерної томографії – АКТ і/чи магніторезонансної томографії – МРТ. Первинне обстеження (під час поступлення) з використанням АКТ проведено 147 хворим, МРТ – 53; в динаміці (неодноразово) АКТ – 51 і МРТ – 39 пацієнтам.

Обстежені хворі на ІІ (n=151) методом випадкової вибірки були розподілені на дві групи: перша (основна, n=121), яка на фоні базисної медикаментозної терапії отримувала ЧМ МЛТ; друга (контрольна, n=30) – тільки медикаментозне лікування. Базисна терапія включала сучасні препарати (пентоксифілін, аспірин, сірчанокисла магнезія, окремим хворим - фраксипарин, церебролізин, індометацин тощо) в загальноприйнятих дозах (П.В.Волошин і співавт., 1991-2002; І.С.Зозуля і співавт., 1998-2002; М.Є.Поліщук, 1998; Е.И.Гусев и соавт., 1990-2003; Н.В.Верещагин и соавт., 1999, 2002 і інш.). Крім того, під контролем реологічних властивостей крові та Ht, проводилась помірна гемодилюція, а при ознаках внутрішньочерепної гіпертензії застосовували маннітол чи фуросемід (лазікс). Спеціальна тромболізисна терапія хворим не проводилась.

Розроблена нами методика ЧМ МЛТ (затверджена МОЗ України 14.03.2002 р.) використана при лікуванні пацієнтів першої групи. Реалізація ЧМ МЛТ здійснювалась на серійному приладі “МИТ-11” вітчизняного виробництва фірми НМЦ “Медінтех” (№ держреєстрації 009184). Лікування розпочиналось одразу після верифікації ІІ.

Методика проведення процедур ЧМ МЛТ при ішемії в басейні середньомозкових артерій була наступною:–

транскраніально на проекцію ішемічного вогнища (МП до 30 мТл, ЛВ – до 50 мВт, ?=0,78 мкм, частотна модуляція 37,5 Гц, резонансна частота блокування каналів Са2+). Вплив на цю зону передбачав регуляцію фізико-хімічних процесів в зоні ішемічної напівтіні, зменшення локального набряку, стабілізацію клітинних мембран, нормалізацію вмісту внутрішньоклітинного Са2+ тощо;–

проекція біфуркації сонної артерії на боці вогнища (МП – до 30 мТл, ЛВ - до 40 мВт, ?=0,67 мкм, частотна модуляція – 37,5 Гц). Вплив на цю зону забезпечувало магнітолазерне опромінення крові, glomus caroticus і стимуляція n.vagus. Стимуляція цих важливих структур передбачала вплив на реологічні властивості крові, АТ і ліпідний обмін, вегетативні показники тощо. Стимуляція зазначених зон проводилась одночасно, тривалість процедури від 10 до 15 хв.

Далі проводився вплив ще на дві зони:

- на ділянку ока крізь закрите повіко на боці вогнища (МП – до 30 мТл, ЛВ – до 40 мВт; ?=0,67 мкм, частотна модуляція – 10 Гц, резонансна частота для впливу на мікроциркуляторне русло і калієві канали). Магніто-фотостимуляція цієї зони забезпечувала вплив на судини очного дна (басейн СМА) і зоровий нерв, що мало сприяти зменшенню ангіоспазму та функціональним перебудовам в оптико-епіфізарній системі;

- на проекцію С8-Th3 сегментів спинного мозку (МП – до 30 мТл, ЛВ – до 50 мВт; ?=0,78 мкм, частотна модуляція – 10 Гц). Вплив на цю зону (сегментарний вегетативний центр симпатичного забезпечення всіх структур головного мозку) передбачав сприяння нормалізації енерго-метаболічних процесів головного мозку, тонусу судин тощо.

Стимуляція цих зон проводилась також одночасно. Таким чином в одному сеансі використовувалось 4 зони із застосуванням двох частотних модуляцій – 10 і 37,5 Гц, загальна тривалість процедури – до 30 хвилин. У 37 (30,6%) хворих основної групи лікування розпочиналось до 6 год. з часу виникнення ІІ, у 24 (19,8%) – до 12 год., у 22 (16,5%) – до 1 доби, від 1 до 3 діб було 17 (14,0%) хворих і більше 3 діб – 21 (17,4%) пацієнт.

В перші дні захворювання процедури проводили двічі на добу. Після 5-7 доби з часу виникнення інсульту процедури ЧМ МЛТ проводили один раз на добу. Контрольна група за строками початку лікування, клінічним перебігом і іншими ознаками не відрізнялась від основної (p>0,05).

Експериментальна частина роботи виконувалась з метою з’ясування можливості проходження низькоінтенсивного лазерного випромінення (НІЛВ) окремо і разом з МП крізь структури скальпу, кістки черепу, мозкові оболонки до мозкової тканини, оскільки при ЧМ МЛТ передбачався вплив цими фізичними чинниками на ішемічне вогнище. З цією метою були проведені вимірювання проходження НІЛВ окремо і разом з МП крізь свіжі трупні тканини скальпу, лобну кістку, оболонки мозку, а також крізь всі тканини голови свині до мозку. Використовувався серійний апарат “МИТ-11”, що й для лікування хворих (всього було проведено більше 150 вимірювань).

Для статистичної обробки використовувались програмно-математичний комплекс для ПК MS Excel-2000 та компютерна система для статистичного аналізу і обробки даних Statistica.

Результати дослідження та їх обговорення.

1. Експериментальні дослідження. Експериментально доведена можливість проходження НІЛВ червоного (?=0,67 мкм) і інфрачервоного ?=0,78-0,89 мкм) діапазонів в терапевтичних дозах (5-100 мВт) до мозкової тканини в межах 5-10% від потужності енергії, яка подається на скальп. МП 30 і 100 мТл суттєво не впливало на глибину проникнення ЛВ, однак для самого МП структури скальпа і мозкові тканини є прозорими, тобто глибина проникнення МП залежала тільки від потужності МП і складала для терапевтичних потужностей 10-12 см. Проведені експерименти стали підставою для клінічного використання МЛТ в гострому періоді ІІ.

2. Клінічні дослідження. Для отримання об’єктивних даних про ефективність методу ЧМ МЛТ в комплексному лікуванні хворих на ІІ в гострому періоді всі пацієнти (n=151) були методом випадкової вибірки розподілені на дві групи: перша (n=121), основна, отримувала загальноприйняту медикаментозну терапію в комбінації з ЧМ МЛТ; друга (n=30) – контрольна, отримувала тільки медикаментозне лікування.

В розробку включалися хворі, які за клінічним перебігом відповідали стану “середньої тяжкості”, що оцінювалось за шкалою Гусєва-Скворцової в 39,75±0,52 бали, а за індексом Бартела – в 47,5±1,8 балів, а за шкалою ком Глазго показники коливались в межах 13-14 балів. Характеризуючи клінічний статус хворих, зазначимо, що ведучими порушеннями були рухові (у 100% обстежених), мовні (більш ніж у 50% хворих на ІІ) і інші неврологічні зміни, які відповідали півкульній локалізації ішемічного вогнища в басейні СМА (В.Д.Трошин и соавт., 2000; І.С.Зозуля, 2002).

При аналізі клінічних проявів ІІ в основній та контрольній групах з’ясувалося, що у об’єктивних і суб’єктивних проявах між цими групами пацієнтів в цілому не було суттєвої різниці (p>0,05). Це підтверджувалось кількісним обчисленням скарг чи об’єктивних ознак і вирахуванням коефіцієнту “насиченості” (КН) шляхом відношення загальної кількості об’єктивних (суб’єктивних) ознак до кількості обстежених. Так, у пацієнтів основної групи КН за клініко-неврологічною об’єктивною симптоматикою дорівнював 8,7±0,15, контрольної – 8,8±0,19 (p>0,05). Це ж стосувалось і лабораторно-інструментальних показників.

При оцінці ефекту застосованого методу ЧМ МЛТ, в першу чергу слід зазначити значний нормалізуючий вплив цього методу на реологічні та коагуляційні показники крові в порівнянні тільки з медикаментозним лікуванням. До аналізу включено 50 хворих основної та 20 контрольної груп. В розробку не включались пацієнти, які отримували антикоагулянти.

Значну роль в порушеннях мікроциркуляції відіграють агрегаційні властивості тромбоцитів і еритроцитів, вплив на які є метою більшості сучасних ліків (аспірин, пентоксифілін, варфарин та інш.). В наших дослідженнях застосування ЧМ МЛТ разом з медикаментозною терапією вже на 5-7 добу приводило до достовірного покращення індексу агрегації тромбоцитів (ІАТ) з 58,7±1,4 до 39,7±1,8 (p<0,001), індексу агрегації еритроцитів (ІАЕ) з 13,4±0,25 до 9,9±0,3 (p<0,01) та спонтанного фібринолізу з 12,7±0,7 до 15,7±0,68 (p<0,05). В контрольній групі тільки ІАТ зазнав достовірних змін (p<0,05).

Перед випискою пацієнтів (20-21-а доба) в основній групі всі реологічні та коагуляційні показники крові, за виключенням фібриногену та ретракції згустку, статистично не відрізнялись від аналогічних у практично здорових осіб (p>0,05). У хворих на ІІ, які отримували тільки медикаментозну терапію, позитивні наслідки, в порівнянні з даними до початку лікування, зареєстровані в наступних показниках: ІАТ, ІАЕ, Ht (p<0,05), інші зміни реологічних властивостей крові були недостовірними (p>0,05).

Відомо (Е.М.Бурцев и соавт., 2001; А.И.Федин и соавт., 2002), що в гострому періоді ІІ зміни гемокоагуляції є неоднозначними, тобто може реєструватися гіперкоагуляція, пригнічення фібринолізу, гіпокоагуляція, а також гіперкоагуляційно-гіпокоагуляційні явища. В наших дослідженнях у хворих на ІІ гіпокоагуляція не реєструвалась, можливо тому, що такий процес відбувається у хворих з найбільш тяжким перебігом ІІ (таких під нашим наглядом не було). Гіперкоагуляція і пригнічення фібринолізу були характерні для пацієнтів перед початком лікування і, що важливо, під впливом ЧМ МЛТ разом з медикаментозним лікуванням позитивні зміни цих показників реєструвалися в перші 5-7 діб. Можна було припустити, що такі явища є природніми, оскільки стан гемокоагуляції при ІІ носить фазовий характер. Однак, у пацієнтів контрольної групи покращення показників фібринолізу було недостовірним (p>0,05).

Визначено, що при збільшенні кількості фібриногену і підвищенні показників Ht, підвищувалась здатність еритроцитів до агрегації (відповідно, r=0,45, r=0,33, p<0,05). Доведено також, що на фоні погіршення гемореологічних показників крові мало місце зниження середньої швидкості мозкового кровотоку (СШМК) по СМА як на боці вогнища (38,1±4,9 см/с), так і протилежному (42,3±4,3 см/с), після курсу комплексного лікування покращення СШМК стало відповідно 49,3±3,1 см/с і 47,2±3,5 см/с, що корелювало з ІАТ та ІАЕ (r=0,47). У практично здорових осіб того ж віку СШМК по СМА дорівнювала 57,4±1,6 см/с.

Отже, при ІІ виявлені значні порушення фізико-хімічних властивостей крові і включення в комплекс лікування ЧМ МЛТ позитивно впливало на всі основні реологічні та коагуляційні показники.

Характерно, що зміни реологічних та коагуляційних показників крові корелювали (r=0,5-0,6) з позитивною динамікою клінічних проявів, вегетативних, гемодинамічних і показників ліпідного обміну.

Так, якщо рівень загального холестерину (ЗХС) в основній групі хворих, які отримували медикаментозне лікування і ЧМ МЛТ до лікування складав 6,45±0,18 ммоль/л, то після лікування – 5,27±0,21 (p<0,05). Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) відповідно 4,23±0,15 і 3,14±0,08 ммоль/л (p<0,05), а індекс атерогенності зменшувався з 3,60±0,17 до 2,88±0,05 од. Менш значущі (0,05<p<0,1) були зміни тригліцеридів, 1,825±0,082 ммоль/л і 1,73±0,09 ммоль/л до і після лікування.

Вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності змінився недостовірно (p>0,1). У хворих контрольної групи динаміка ліпідного обміну за більшістю показників була недостовірною (p>0,05).

Одним з можливих механізмів дії МЛТ на рівень ліпідів у крові є той факт, що МЛТ активно впливає на стан ВНС, тобто має значний симпатолітичний ефект (В.С.Улащик, 2000). Відомо, що активація симпато-адреналової системи для забезпечення підвищених енергетичних витрат веде до активації фосфорилаз в печінці і ліпази у жировій тканині, тобто до підвищення рівня ліпідів у крові (В.В.Шестаков, Н.Л.Старикова, 1999).

При аналізі стану ВНС у хворих на ІІ, які були під нашим наглядом, реєструвалися значні зміни більшості показників. Так, до лікування тільки у 11 (7,3%) пацієнтів вегетативну реактивність можна було визнати “ейтонічною”, в інших випадках реєструвались симпатикотонія (115 чол. – 76,1%) і парасимпатикотонія (25 чол. – 16,6%). Характерно, що більш як у половини хворих з симпатикотонією (73 чол. – 63,5%) ці явища були пов’язані з недостатністю (виснаженістю) парасимпатичного відділу ВНС. Зрозуміло, що функція парасимпатичного відділу ВНС переважно залежить від функції блукаючого нерва, якому останнім часом приділяється значна увага в саногенетичних механізмах (A.S.Rush et al., 2000; M.S.George et al., 2000).

При аналізі вегетативних показників після курсу лікування в першій групі хворих покращились об’єктивні показники стану ВНС і вегетативні тести (? САТ, ? ДАТ, зміна ЧСС під час глибокого дихання). В контрольній групі хворих більшість вегетативних тестів під впливом медикаментозної терапії мала лише тенденцію до покращення (0,05<p<0,1).

Нормалізуючий вплив на ВНС підтверджувався більш значною нормалізацією АТ і ЧСС у хворих на ІІ з підвищеним АТ, які отримували цю процедуру. Так, САТ в першій групі до лікування дорівнював 173±5,7 мм рт.ст., ДАТ – 103,6±4,3 мм рт.ст., після лікування – відповідно 145,2±3,4 та 88,7±2,6 мм рт.ст. (p<0,01). В контрольній групі САТ понизився достовірно з 172,7±5,8 до 149,3±5,1 мм рт.ст. (p<0,05), тоді як ДАТ мав лише тенденцію до зниження (0,05<p<0,1). Оцінюючи у цілому динаміку порушень ВНС у хворих на ІІ під впливом застосованих методів лікування, слід зазначити, що нормалізація реєструвалася тільки за окремими показниками (переважно в основній групі). Отже, в подальшому такі хворі мають спостерігатися лікарем з призначенням при необхідності адекватної терапії.

Важливими в наших дослідженнях були клініко-інструментальні співставлення перебігу ІІ в залежності від строків початку лікування, безпосередніх причин виникнення інсульту, преморбідного стану та інш. При первинному обстеженні хворих на ІІ під час їх поступлення у відділення з використанням АКТ (n=147) і/чи МРТ (n=53) з 102 пацієнтів, які обстежувались з перших годин виникнення ІІ до 24 год., ішемічні вогнища (ІВ) зареєстровано тільки у 12 (11,7%) хворих. Повторні АКТ і МРТ дослідження на 3-5 добу дозволили зареєструвати ІВ ще у 49 хворих, а взагалі ІВ було виявлено у 97 (64,2%) хворих. У 54 (35,8%) пацієнтів ІВ не було верифіковане, хоча клінічний перебіг був типовим для ІІ в басейні СМА.

При аналізі АКТ і МРТ даних під впливом застосованих методів лікування слід зазначити, що з 54 (35,8%) хворих, у яких не розвинулось ішемічне вогнище, 49 (40,5%) пацієнтів були основної групи (n=121) і 5 (16,7%) – контрольної (n=30). При цьому відсутність ІВ була характерна для хворих з криптогенним ІІ та при стенотично-оклюзійних явищах МАГ і шиї. Важливим при АКТ і МРТ дослідженнях були також факти значного впливу ЧМ МЛТ на явища локального набряку мозку, який в наших спостереженнях зустрічався у 29 (19,2%) хворих. При цьому, якщо в контрольній групі (n=5) явища локального набряку мозку переставали реєструватися на 10-12 добу, то в основній (n=23) – на 5-7 добу. Іншими важливими даними при аналізі лікувального ефекту ЧМ МЛТ були спостереження (n=7), коли чітко на 2-3 добу реєструвалася гіподенсна зона середніх (n=3) чи великих (n=4) розмірів і на 16-24-у добу змін щільності мозкової речовини не виявлялося. В контрольній групі таких спостережень не було.

Наведені факти свідчать про можливість раннього відновлення кровопостачання ішемічних зон під впливом ЧМ МЛТ і медикаментозної терапії, розпочатих в межах “терапевтичного вікна”.

Допплерографія, клінічне обстеження, МРТ в “судинному” режимі та АКТ з використанням контрастних речовин, а також ангіографія у 10 випадках дозволили нам визначити наявність стенотично-оклюзійної патології судин шиї та голови і співвідношення локалізації ішемічного вогнища та басейнів стенозованих (чи з патологічними перегинами, подовженнями, петлеутвореннями) судин.

Аналіз отриманих даних засвідчив, що у 56 (37,0%) хворих однією з причин розвитку ІІ була стенотично-оклюзійна патологія МАГ та шиї на рівні 50-75%. Ці дані близькі до результатів інших дослідників (Д.Виберс и соавт., 1999; С.М.Віничук, 1999; Ч.П.Варлоу и соавт., 1998), які знаходили патологічні зміни МАГ у хворих на ІІ від 40 до 70%. Такі зміни магістральних судин голови та шиї стають одним з механізмів розвитку ІІ.

Крім патологічних змін в МАГ та шиї у 59 (39,0%) хворих реєструвалися при УЗДГ ознаки ангіоспазму, про що свідчили зміни у цих пацієнтів індексу циркуляторного опору (RI) та індексу пульсації (РІ) (О.А.Чернікова, 2002). Під впливом ЧМ МЛТ в комбінації з медикаментозним лікуванням явища ангіоспазму проходили значно швидше, в порівнянні з групою хворих, що отримувала тільки медикаментозну терапію. При цьому важливо, що антиспастична дія наставала вже на 3 добу після початку лікування, а на 7-14 добу в основній групі показники RI та PI не відрізнялися від показників здорових осіб (p>0,05). В контрольній групі антиспастична дія медикаментозної терапії на 7 добу дорівнювалась ефекту ЧМ МЛТ в комбінації з медикаментозним лікуванням на 3 добу (різниця між показниками p>0,05). На 20-21 добу явища ангіоспазму не реєструвались в обох групах хворих.

В наших дослідженнях особлива увага приділялась вивченню стану кровообігу в СМА, включаючи швидкість кровотоку. Середня швидкість кровотоку (СШК) в СМА у хворих на ІІ за всіма показниками була знижена, у порівнянні з практично здоровими особами того ж віку: СШК у здорових – 57,4±1,6 см/с, у хворих на боці вогнища – 38,1±4,9 см/с, на протилежному – 42,3±4,3 см/с. Після курсу терапії в основній групі хворих СШК на боці вогнища склала 49,3±3,1, що достовірно відрізнялось (p<0,05) від показника до лікування. В контрольній групі зміни СШК були недостовірними (p>0,05; до лікування – 38,0±3,4 см/с, після лікування – 43,2±2,3 см/с). Отже, дані допплерографії підтверджують значний вплив комбінованої терапії (ЧМ МЛТ разом з медикаментозним лікуванням) на гемодинаміку мозку.

Зазначений вплив ЧМ МЛТ на реологічні властивості крові, гемодинаміку мозку, функціональний стан ВНС і інші функції у хворих на ІІ підтверджувався клінічним перебігом інсульту.

Ми проаналізували динаміку основних неврологічних синдромів – в першу чергу порушень функції рухової системи, від стану якої після перенесеного ІІ значною мірою залежить “спроможність” пацієнта до самообслуговування і інш. Проводився вимір сили в паретичних кінцівках в порівнянні із здоровими за бальною системою оцінок, запропонованою Л.Г.Столяровою, А.С.Кадиковим (1988) з деякою модифікацією.

При аналізі отриманих даних в першій групі до лікування бальна оцінка на одного пацієнта склала 1,867±0,037 (контрольній – 1,966±0,146), після лікування відповідно 4,553±0,054 і 3,33±0,153 (p<0,05), в нормі – 6 балів. При цьому найбільш значний лікувальний ефект досягався при початку лікування до 6 год. від часу виникнення ІІ. Як в основній, так і в контрольній групах приріст балів відповідно склав 3,02±0,046 і 1,653±0,142. В наступні періоди лікування відновлення рухових функцій уповільнювалось, хоча статистично достовірно (p<0,05) зберігалась така залежність, тобто початок лікування в період 7-12 год. був більш ефективним, ніж на 1-3 добу, 3-5 і т.д.

При порівнянні ефективності відновлення рухових функцій в основній і контрольній групах, зареєстрована статистично достовірна різниця (p<0,05), а саме сила в паретичних кінцівках за бальною оцінкою в основній групі була більш значною, незалежно від строків початку лікування. Такі наслідки за даними АКТ і МРТ досліджень пояснюються впливом ЧМ МЛТ на більш раннє усунення локального набряку мозку, нейропротекторною дією цього комплексу і, як наслідок, – відновлення кровопостачання в ішемізованих ділянках мозку і збереження нормальних структур (за даними АКТ і МРТ досліджень у 49 (40,5%) хворих основної групи ішемічне вогнище не розвинулось і ще у 7 – гіподенсна зона на 16-24 добу відновилась в своїй структурі).

При аналізі динаміки інших суб’єктивних і об’єктивних показників користувались розрахунками бальних оцінок за шкалою Гусєва-Скворцової, модифікованим індексом Бартела та коефіцієнтом насиченості – “КН”. Отримані дані свідчили про позитивний клінічний перебіг ІІ як в основній групі хворих, так і в контрольній. Наприклад, за показником “КН” суб’єктивні ознаки в основній групі зменшились на 4,4 од., в контрольній – на 3,4 од., об’єктивні відповідно на 3,87 та 2,1 од. При оцінці результатів лікування за шкалою Гусєва-Скворцової сумарний клінічний бал до лікування в основній і контрольній групах не відрізнявся між собою і дорівнював відповідно 39,7±0,53 та 39,8±0,51 (p>0,05). Після лікування ці показники склали 45,6±0,3 в основній групі (покращення на 5,9 бала) і 42,9±0,4 – в контрольній (покращення на 3,1 бала), різниця між групами достовірна (p<0,05). Отже, до лікування за бальною оцінкою стан пацієнтів в обох групах був середнього ступеня тяжкості, після лікування в основній групі їх стан відповідав градації помірних неврологічних порушень, в контрольній групі кількість балів склала 42,9±0,4 бала, тобто була меншою (p<0,05).

За модифікованим індексом Бартела більш значні позитивні зміни також зареєстровані у хворих на ІІ під впливом комплексної терапії з використанням ЧМ МЛТ. До лікування обидві групи не мали достовірної різниці між цими показниками. Після лікування в основній групі індекс склав 27,5±0,9 бала, що відповідало легким порушенням, тоді як в контрольній – 38,9±1,5 бала – тобто помірним порушенням. Різниця між групами достовірна (p<0,01).

При співставленні результатів лікування і безпосередніх причин виникнення ІІ, слід зазначити, що найбільш тяжким і торпідним був перебіг кардіоемболічного (25 осіб – 16,6%) та атеротромботичного (n=39 – 25,8%) інсультів. При, так званому, криптогенному інсульті (31 особа – 20,5%) перебіг захворювання був легшим. У