ЯКОВЕНКО Людмила Миколаївна

УДК 616.315-007.254-089.844

Комплексне лікування первинних та вторинних деформацій верхньої губи, піднебіння при їх двобічних незрощеннях

14.01.22 – Стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана
в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця

Науковий консультант
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Харьков Леонід Вікторович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку, завідувач

Офіціальні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України Фліс Петро Семенович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедії, завідувач

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України Куцевляк Валерій Ісаєвич, Харківський державний медичний університет, кафедра стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицьової хірургії та імплантології, завідувач

доктор медичних наук, професор Ткаченко Павло Іванович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава, кафедра дитячої хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Захист дисертації відбудеться ”3 лютого” 2005 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус

Автореферат розісланий “ 21 ” грудня 2004 року.

Учений секретар
спеціалізованої вченої ради О.І. Остапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема комплексного лікування первинних і вторинних деформацій верхньої губи, піднебіння при їх двобічних незрощеннях протягом багатьох десятиріч лишається актуальною (Фролова Л.Е., 1967; Губська А.Н., 1975; Бердюк І.В., 1985; Козін І.А., 1996; Харьков Л.В., 1988, 1992, 1999, 2001; Блохіна С.І., 2002; Давидов Б.Н., 2002; Рогинський В.В., 2002; Wong F.K. і співавт., 1999; Ravera M. і співавт., 1999; Elsahy N., 2000; Salyer K. і співавт., 2001). Комплекс лікувально-реабілітаційних заходів, які повинен одержати такий хворий, складний, багатоетапний, довготривалий (Новосьолов Р.Д., 1998; Кулічкова В.Н., 1999; Циплакова М.С. і у співавт., 2002; Симановська Е.Ю і у співавт., 2002; Millard D.R., 1977, Pfeifer G., 1991; Mulliken J.B., 2001). Діти із вродженими двобічними незрощеннями верхньої губи та піднебіння (ВДНВГП) потребують невідкладної спеціалізованої допомоги, яка б забезпечила необхідні умови для налагодження годування, проведення дохірургічних ортодонтичних заходів (Хорошилкіна Ф.Я. і у співавт.,1989; Шарова Т.В. і у співавт., 1983; Симановська Е.Ю. і у співавт., 1996; Winters J. і співавт., 1995; Grayson B. і співавт., 1999). Здійснення його починається вже з моменту народження дитини та продовжується до 16–18 років. На сьогодні ця проблема набула особливого значення, що зумовлено наступними обставинами:

- народжуваність дітей із незрощеннями верхньої губи та піднебіння за останні роки має тенденцію до збільшення як в Україні, так і в інших країнах світу. В Україні з 1998 по 2003 р. народилося 2541 таких дітей, тобто 424 щорічно. Серед них п’яту частину становлять хворі з двобічними незрощеннями верхньої губи та піднебіння (Волкова Г.С., 1999; Гулюк А.Г., 1999; Харьков Л.В., 2001; Wantia N. і співавт., 2002).

- зниження рівня здоров’я дітей із вродженими вадами губи та піднебіння, підвищення захворюваності серед них до 20% є наслідком низького рівня життя багатьох верств населення (Харьков Л.В., 1992; Музичина Г.А., 1996; Тутуєва Т.А., 2000; Блохіна С.І. і у співавт., 2002; Набухотний Т.К. і у співавт.,2002; Андрушко М.В., 2003; Wong F. і співавт., 1999).

- відсоток хворих із вродженими двобічними незрощеннями верхньої губи та піднебіння, які потребують повторних коригувальних хірургічних та ортодонтичних втручань становить від 76,7% до 100% (Козін І.А., 1996; Белякова С.В із співавт., 1996; Рогинський В.В., 2002; Махкамов М.Є., 2001; Щеглова А.П., 1997; Kuiypers–Jagtman A. і співавт., 2000; Mulliken J., 2000; Gilberg J. і співавт., 2002).

- низька ефективність проведення ранніх ортодонтичних і хірургічно-ортодонтичних заходів, відсутність єдиних показань до застосування та оцінки їх результатів (Симановська Є.Ю, 2000; Хорошилкіна Ф.Я., 2001; Рогинський В.В. і у співавт., 2002; Winters J. і співавт., 1995; Bardach J., 1998; Vegter F. і співавт., 2001; Salyer K., 2001).

- несвоєчасність та неузгодженість строків проведення коригувальних операцій та недотримання етапності, комплексності лікування таких хворих призводить до зниження ефективності та збільшення строків реабілітації (Харьков Л.В., 1992; Мамедов Ад.А., 2002; Дьякова С.В., 2002; Давидов Б.Н., 2002; Хемприх А., 2002; Ravera M. і співавт., 1999).

Зважаючи на окреслені проблеми, доцільним є вивчення факторів, що впливають на розвиток вторинних деформацій тканин назолабіального комплексу (НЛК), обґрунтування строків і методик лікувальної тактики та профілактичних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку “Розробка методів профілактики післяопераційних ускладнень у дітей з вродженими та набутими захворюваннями щелепно-лицевої ділянки”(номер державної реєстрації 0195U003389) та “Удосконалення комплексного лікування післяопераційних деформацій тканин щелепно-лицевої ділянки у дітей” ( номер державної реєстрації 0100U002641). Автор виконувала окремі фрагменти комплексної наукової теми.

Мета дослідження: підвищення ефективності комплексного лікування дітей з вродженими двобічними незрощеннями верхньої губи, піднебіння шляхом розробки і впровадження своєчасних хірургічних та ортодонтичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити результати комплексного лікування хворих із ВДНВГП після первинних хейлопластик та коригувальних втручань на основі аналізу архівних історій хвороб клініки за 1990 – 1994 рр.

2. З’ясувати вплив способу годування на взаєморозташування незрощених фрагментів верхньої щелепи та розробити пристрій, що запобігає зміщенню останніх.

3. Вивчити енергообмін різних шарів тканин верхньої губи та загальний енергообмін організму дитини залежно від виду незрощення, їх взаємозв’язок і вплив його на результати хірургічного лікування таких хворих.

4. Вивчити напрямок зміщення міжщелепної кістки до хейлоринопластики, розробити хірургічно-ортодонтичний метод корекції її положення та визначити показання до його використання.

5. Визначити ефективність хірургічних прийомів, що застосовуються у разі первинних хейлоринопластики, і розробити нові методи їх залежно від наявності і ступеня протрузії міжщелепної кістки та характеристики м’яких тканин верхньої губи на незрощених фрагментах.

6. Вивчити результат дії відновленого ротового жому на незрощені фрагменти верхньої щелепи у дітей після хейлоринопластики в ранні післяопераційні строки за антропометричними даними.

7. Розробити профілактичні заходи щодо запобігання розвитку вторинних деформацій верхньої щелепи до та після хейлоринопластики.

8. Визначити строки усунення вторинних деформацій верхньої губи залежно від їх взаємообтяження та розробити способи корекції, визначити показання до їх використання.

9. Вивчити ефективність запропонованих методів лікування за естетичними та функціональними показниками.

10. Розробити комплекс лікувальних хірургічних, ортодонтичних заходів на різних етапах реабілітації дітей з ВДНВГП з визначенням строків, видів і послідовності їх виконання.

Об’єкт дослідження – хворі з вродженим двобічним незрощенням верхньої губи та піднебіння.

Предмет дослідження – особливості клінічної характеристики тканин НЛК при двобічних незрощеннях і вторинних деформаціях його; зв’язок їх із хірургічними прийомами первинної хейлопластики та коригувальними втручаннями, строки виконання; положення міжщелепної кістки при хірургічних втручаннях на губі та ефективні способи його корекції; значимість енергообміну в тканинах верхньої губи залежно від виду незрощення на загоєння післяопераційної рани; вплив відновленого колового м’яза верхньої губи на розвиток вторинних деформацій верхньої щелепи та визначення необхідності проведення профілактичних заходів; ефективність запропонованого комплексу диференційованих методів лікування дітей із ВДНВГП і вторинними деформаціями верхньої губи та носа.

Методи дослідження – аналітичні – для визначення мети, завдань, напрямків, розробки програми дослідження та вибору, обґрунтування диференційованого підходу до комплексного лікування дітей із ВДНВГП; клінічні – для вивчення особливостей клінічної характеристики ВДНВГП, вторинних деформацій тканин НЛК залежно від хірургічних прийомів їх усунення; визначення естетичної та функціональної ефективності первинної хейлопластики та коригувальних втручань; лабораторні та інструментальні – для з’ясування патогенетичних ланок зміщення премаксили, значення її положення для умов проведення первинної хейлопластики, розвитку вторинних деформацій верхньої щелепи; оцінки ефективності комплексу диференційованих (хірургічних, ортодонтичних) методів лікування (біохімічні показники крові, загальний аналіз крові; рентгенографія органів грудної клітки, ультразвукове дослідження тимусу, м’язів верхньої губи; антропометричні виміри відбитків верхньої щелепи та м’яких тканин НЛК; метод високовольтного електрофорезу).

Наукова новизна одержаних результатів.

Доведено вплив способу годування на взаєморозташування незрощених фрагментів верхньої щелепи та вибір методики хейлопластики, що визначило застосування запропонованої соски з додатковою площиною чи обтуратора, який охоплював, завдяки своїй конструкції, усі три фрагменти незрощеної верхньої щелепи та використання його як ортодонтичного апарата.

Вперше на основі клінічних та антропометричних досліджень зміщення міжщелепної кістки та вивчення ефективності різних методів корекції її положення визначена необхідність і розроблені показання до застосування хірургічно-ортодонтичного способу, який враховує зміщення премаксили у двох напрямках (сагітальному та вертикальному).

Вперше визначено енергообмін різних шарів тканин верхньої губи залежно від виду її незрощення. Встановлено компенсоване енергопостачання її у таких дітей, що дало можливість виявити залежність деяких ускладнень після хейлопластики не від рівня макроергів, а від положення міжщелепної кістки та методики двобічної хейлопластики.

На основі антропометричних і сонографічних даних визначено найбільш ефективні хірургічні прийоми двобічних хейлопластик, які дозволили розробити нові способи первинної реконструкції верхньої губи залежно від стану тканин НЛК.

Вперше вивчено строки та напрямок дії відновленої верхньої губи на верхню щелепу після двобічної хейлопластики, що дозволило визначити строки та запропонувати новий метод профілактики запобігання розвитку вторинних деформацій верхньої щелепи.

Вперше виділена група взаємообтяжливих деформацій тканин НЛК після двобічних хейлопластик та обґрунтовані строки, розроблені нові методики їх усунення, що дозволяє запобігти розвитку нових чи посиленню наявних деформацій.

Виявлені наслідки порушення комплексності, послідовності та своєчасності в лікуванні дітей із вродженим двобічним незрощенням верхньої губи та піднебіння дозволили розробити та довести ефективність використання запропонованого комплексу лікувальних і профілактичних дій у 73,8% таких хворих. Пріоритет одержаних результатів підтверджений 10 патентами України.

Практичне значення одержаних результатів. Годування дітей із ВДНВГП здійснюється за допомогою запропонованої соски (патент України №36785А від 16.04.01 та свідоцтво про Державну реєстрацію №3020/2004 від 30.07.04), яка ізолює ротову порожнину від носової за рахунок адгезії додаткової латексної поверхні на ній, та обтуратора, що охоплює міжщелепну кістку, за відсутності необхідності проведення корекції положення останньої. Модифікована соска, на відміну від обтуратора, не потребує виготовлення у лабораторних умовах і корекції, може застосовуватися одразу після народження. Прийнято рішення щодо промислового її випуску.

Запропонований спосіб остеотомії лемеша під визначеним кутом (патент України №70218А від 15.09.04) переміщує міжщелепну кістку в напрямку спереду назад, фіксацію її в новому положенні здійснюють за рахунок ретейнера-обтуратора протягом 2 міс. Спосіб показаний у разі протрузії премаксили більше 5 мм та неефективності попередньо проведеного ортодонтичного лікування.

Запропонований спосіб двобічної хейлопластики (А.С. №1673079 від 30.08.91), що включає викроювання в нижній третині бічних фрагментів прямокутних клаптів, міопластику з використанням м’язів усіх трьох незрощених фрагментів верхньої губи, відтворення присінка за рахунок відкинутого клаптя слизової оболонки, червоної облямівки серединного фрагмента, показаний у випадку недорозвинутого пролябіума на 2/3 його висоти, протрузії міжщелепної кістки більше 5 мм.

Запропонований спосіб двобічної хейлопластики (патент України №31174А від 15.12.00), що забезпечує формування лінійний рубців, червоної облямівки у вигляді лука Купідона, запобігає зміщенню крил носа донизу та підкреслює перехід перегородки носа у пролябіум, показаний у випадках недорозвинутого пролябіума на ? його висоти, протрузії міжщелепної кістки до 5 мм.

Запропонований метод профілактики вторинних деформацій верхньої щелепи (патент України №30732А від 28.04.00), розпочатий через місяць після хейлопластики, ізолює тиск реконструйованої верхньої губи на верхню щелепу та поглиблює присінок за рахунок збільшення висоти й товщини вестибулярної поверхні пластинки.

Запропонований спосіб поглиблення присінка (патент України №45244А від 15.03.02), що передбачає ретельну ізоляцію ранової поверхні на верхній губі та фіксацію тканин у проекції перехідної складки, показаний у разі мілкого присінка на протязі чотирьох і більше зубів.

Запропонований спосіб збільшення проекції кінчика носа (патент України №58840А від 15.08.03) із використанням клаптя на ніжці, що викроєний з чотирикутного хряща, повернутого на 180 та фіксованого між арками крильних хрящів носа, показаний у разі збільшеної каудальної частини (переднього та середнього септальних кутів) чотирикутного хряща і збільшення коефіцієнта проекції кінчика носа до 1,02.

Використання неінвазивного, безболісного методу ультразвукового дослідження (УЗД) м’язів верхньої губи до та після хейлопластики дає можливість визначити ефективність проведеної міопластики і функціональну здатність верхньої губи.

Застосування послідовно та своєчасно комплексу запропонованих лікувальних і профілактичних дій щодо реабілітації хворих із двобічними незрощеннями верхньої губи та піднебіння дозволяє у 73,8% таких дітей досягти позитивних естетичних і функціональних результатів.

Результати наукових досліджень впроваджено у практику Українського центру МОЗ України з надання допомоги дітям із вродженими та набутими вадами лиця; клініки кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку НМУ; щелепно-лицевого відділення обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова (м. Дніпропетровськ); отримано свідоцтво про Державну реєстрацію №3020/2004 та дозвіл до застосування у медичній практиці запропонованої соски для годування дітей із ВДНВГП.

Основні положення роботи включено в лекційний та практичний курс занять студентів стоматологічного НМУ, викладено у підручнику “Хірургічна стоматологія дитячого віку”.

Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Автором самостійно обрано та обґрунтовано напрямок роботи, її мету, завдання, визначено обсяг дослідження. Аналіз вітчизняної та іноземної літератури за обраною темою, результатів власних досліджень дав змогу розробити програму виконання дослідницької роботи. Автором особисто здійснено клінічні дослідження, антропометричні вимірювання анатомічних утворень НЛК та відбитків верхньої щелепи, проведено 405 хірургічних втручань і проасистовано на 552 операціях з приводу вроджених незрощень верхньої губи та піднебіння, проведено аналіз одержаних даних, наукове обґрунтування та інтерпретація здобутих результатів, підготовка їх до публікації.

Вивчення енергообміну в тканинах верхньої губи дисертант виконала спільно із співробітниками лабораторії патофізіології та експериментальної фармакології Центральної науково-дослідної лабораторії НМУ (зав. лаб. – д.м.н., професор С.Б.Французова). УЗД тимусу та м’язів верхньої губи проводилися на базі ДКЛ №7 (головний лікар –В.І. Брудько ). Лабораторні, біохімічні дослідження крові здійснювали в лабораторії клінічної лікарні № 17 (головний лікар – М.І. Дьомін).

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження доповідалися та обговорювалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів стоматологів, м. Полтава, 1996; науково-практичній конференції “Нові методики та технології в стоматології”, Львів, 1998; І (ІV) з’їзді асоціації стоматологів України, м. Київ,1999; Міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів та стоматологів, Росія, Санкт-Петербург, 2000; першій науково-практичній конференції “Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії”, Київ, 2002; II International Meeting on Distraction Osteogenesis of the Facial Skeleton, Bologna, Italy, 2002; міжнародній науково-практичній конференції “Епідеміологія основних стоматологічних захворювань”, Івано-Франківськ, 2004.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових робіт, в тому числі 24 статті в наукових журналах і збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 6 тезах конференцій, 10 патентах України на винахід, 2 методичних рекомендаціях, підручнику, довіднику.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 362 сторінках принтерного тексту і складається зі вступу, 9 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (усього – 443, з них – 251 вітчизняних та 192 – іноземних публікацій). Робота ілюстрована 72 рисунками та 50 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення поставленої мети та завдань об’єктом дослідження стала 509 дітей віком від 3 міс. до 18 років. Серед них 167 здорових дітей, 97 хворих із ВДНВГП і 245 пацієнтів із вторинними деформаціями верхньої губи, носа, верхньої щелепи після двобічних хейлопластик.

97 пацієнтам із ВДНВГП в умовах щелепно-лицевого відділення виконана двобічна хейлопластика за різними методиками в один чи два етапи залежно від загального та місцевого статусу дитини. У переважній кількості випадків (87%) це хірургічне втручання здійснено в один етап. 48 дітей прооперовані за власними методиками, а 49 – за Millard, Manchester, Hagedorn – Le Mesurier, Tennison–Обухової, Лімберга, Kobus. За розробленими критеріями визначена естетична та функціональна ефективність кожного способу хейлопластики залежно від виду незрощення.

245 дітям із вторинними деформаціями верхньої губи та носа проведені коригувальні втручання (106 – на верхній губі, 81 – поглиблення присінка, 234 – на носі). Оцінка ефективності цих операцій проводилася за клінічними, антропометричними даними, УЗД м’язів верхньої губи.

54 здоровим дітям та 102 пацієнтам із вторинними деформаціями верхньої губи віком від 12 міс. до 16 років проведені УЗД дослідження її м’язів у спокої та напрузі (мовлення звука “у”), що дало змогу порівняти показники з такими ж у пацієнтів з ВДНВГП до та після хейлопластики й простежити строки відновлення цілості ротового жому.

З метою визначення анатомічних утворень НЛК, що зазнали найбільших змін при ВДНВГП, періодів росту їх та оцінки ефективності проведених хірургічних втручань були проведені антропометричні виміри довжини крил носа й висоти колумели, ширини кінчика носа; довжини й висоти верхньої губи, ширини центрального відділу червоної облямівки, глибини присінка у 83 здорових дітей та 342 хворих із ВДНВГП і вторинними деформаціями. Розподіл на вікові групи проводився відповідно до міжнародної класифікації, якої додержуються педіатри. Здобуті дані дали можливість провести порівняльний аналіз їх при ВДНВГП і виявити анатомічні ділянки, що зазнали найбільших змін, визначити строки усунення вторинних деформацій верхньої губи та носа, ефективність застосовуваних і пропонованих хірургічних втручань.

За антропометричними даними вивчено положення міжщелепної кістки до хейлопластики залежно від способу годування у 45 хворих із ВДНВГП і вплив первинної хейлопластики на розвиток верхньої щелепи в сагітальному й трансверзальному напрямках протягом року (через 1,3,6,12 міс.) після неї у 35 дітей віком 3–18 міс. Антропометричні виміри моделей верхніх щелеп здійснювали за методикою J.L. Sillman. За сагіталлю визначали серединну лінію, яка з’єднувала вуздечку верхньої губи та різцевий сосок із серединою лінії , що проходила поза дистальними межами бугрів верхньої щелепи. Інші 5–6 сагітальних ліній проводилися також від проекції відповідних зубів або середини коронкових частин зубів, що прорізалися (51,61,52,62,53,63,54,64,55,65; 11,12,13,14,15,16,21,22,23,24,25,26), до межової лінії поза буграми верхньої щелепи. Вимірювання 5–6 трансверзальних розмірів верхньої щелепи виконували починаючи від лінії, що проводилася поза її буграми, а потім між проекціями чи зубами, що прорізалися (55–65, 54–64, 53–63, 52–62; 16–26, 15–25, 14–24, 13–23, 12–22). Зміщення міжщелепної кістки вперед визначалася як відстань задньої поверхні її до вестибулярних поверхонь коміркових відростків бічних фрагментів. Вимірювалися ширина й довжина премаксили, а також відношення її ширини до відстані між кінцевими відділами коміркового відростку бічних фрагментів. Визначені зміщення міжщелепної кістки за сагіталлю та трансверзаллю залежно від способу годування і вибору методу первинної двобічної хейлопластики виявили групу дітей, які потребували ортодонтичної чи хірургічно-ортодонтичної корекції положення премаксили.

Виявлені зміни сагітальних і трансверзальних розмірів верхньої щелепи після двобічної хейлопластики визначили час та місце (фронтальний відділ верхньої щелепи) впливу реконструйованих тканин верхньої губи на неї у хворих з ВДНВГП. Це зумовило виділення групи дітей, яким необхідно проведення профілактичних заходів щодо ізоляції тиску відновленого ротового жому на підлеглі тканини верхньої щелепи. У 15 дітей із протрузією міжщелепної кістки чи рубцево зміненою верхньою губою був застосований запропонований апарат, ефективність дії якого було підтверджено антропометричними вимірами розмірів верхньої щелепи протягом ортодонтичного лікування до ураностафілопластики.

Для визначення можливих причин розходження країв рани після хейлопластики був вивчений вміст аденілових нуклеотидів (АТФ, АДФ,АМФ) у слизовій оболонці, м’язах, шкірі 79 біоптатів 35 хворих з вродженим незрощенням верхньої губи віком від 3 до 12 місяців. Матеріал брали під час виконання хейлопластики на етапі викроювання та освіження країв фрагментів верхньої губи. Вміст компонентів аденілової системи в тканинах визначали методом високовольтного електрофорезу на папері з наступною спектрометрією при довжині хвиль 260 та 290 нм. Концентрація (С) АТФ, АДФ, АМФ у біоптатах розраховувалася за формулою: [мкмоль/мг]. Визначали суму аденілових нуклеотидів, співвідношення АТФ до АДФ та аденілатний енергетичний заряд Аткінсона (АЕЗ). Останній обчислювали за формулою:

.

45 дітям із ВДНВГП та 245 хворим із вторинними деформаціями верхньої губи та носа був застосований комплекс розроблених послідовних лікувальних та профілактичних заходів, спрямованих на здійснення ранньої медичної реабілітації таких дітей. Оцінка ефективності цієї програми проводилася за розробленими критеріями:

Відмінно – верхня губа (естетичні показники – наявність атрофічних симетричних рубців, достатня висота пролябіума, червона облямівка у формі лука Купідона; функціональні показники – достатня глибина присінка, коловий м’яз відновлений на всій протяжності, при вимові звука “у” рухаються всі три фрагменти верхньої губи); ніс (достатня висота колумели, відсутність гребенеподібних складок на внутрішній поверхні крил носа, правильне положення крил носа в трьох напрямках, кінчик носа нерозширений, симетричні ніздрі); верхня щелепа (міжщелепна кістка знаходиться в комірковій дузі, існування контактів зубів із антагоністами, ліквідовані дефекти піднебіння).

Добре – критерії оцінки верхньої губи відповідають попереднім, але проекція кінчика носа зменшена, верхня щелепа має деформацію по трансверзалі або сагіталі.

Задовільно – додатково (порівняно із оцінкою “добре”) визначаються зменшення глибини присінка, зміни положення крил носа, несиметричні ніздрі, міжщелепна кістка прилягає до коміркових відростків бічних фрагментів.

Незадовільно – верхня губа (гіпертрофічні або келоїдні несиметричні рубці, червона облямівка у формі півмісяця); ніс (коротка колумела, широкий кінчик носа, несиметричні ніздрі, крила носа зміщені в одному із напрямків); верхня щелепа (визначаються деформації по сагіталі та трансверзалі, міжщелепна кістка знаходиться в протрузійному положенні, наявність дефектів твердого піднебіння).

342 хворим були проведені клінічні, лабораторні (аналіз крові, визначення біохімічних показників та індексів її, аналіз сечі) та інструментальні дослідження (УЗД тимусу, рентгенографія органів грудної клітини). Дітям до 5 міс. при виявлені тимусу, що перевищував об’єм 25 см3, а у хворих із 5 міс – більше 20 см3, призначалася триденна підготовка преднізолоном залежно від ваги дитини за схемою.

Компоненти аденілнуклеотидів у еритроцитах крові були вивчені у 23 хворих з незрощенням верхньої губи, піднебіння віком від 3 до 12 місяців. Пацієнти з незрощенням верхньої губи та піднебіння були розділені на три групи залежно від виду незрощення: 1 група – однобічні ізольовані незрощення верхньої губи; 2 група – однобічні наскрізні незрощення верхньої губи та піднебіння; 3 група – двобічні наскрізні незрощення верхньої губи та піднебіння.

Концентрацію макроергів (С) у крові розраховували за формулою: [мкмоль/мг]. Аденілатний енергетичний заряд (АЕЗ) крові обчислювався за тією ж методикою, що й у тканинах.

Виявлені зміни енергообміну в організмі дитини з ВДНВГП визначили необхідність проведення у післяопераційний період комплексного лікування, направленого на його корекцію. З цією метою 20 дітям з ВДНВГП віком до 12 міс., що склали основну групу, після хейлопластики у схему лікування був включений комплекс гомеопатичних препаратів. Контрольна група дітей (10 хворих) з таким же діагнозом і в такому ж віці одержували традиційне лікування, яке включало антибактеріальну терапію, прийом антигістамінних, знеболювальних препаратів. Оцінка ефективності лікування проводилася за клінічними даними та індексами крові: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів (ІСНЛ), співвідношення лімфоцитів до моноцитів (ІСЛМ).

Результати антропометричних вимірювань тканин НЛК та верхньої щелепи, досліджень енергообміну в тканинах верхньої губи, крові узагальнені за допомогою програми Microsoft Excel. Основними статистичними параметрами були: середнє арифметичне значення кожного ряду (М), середня помилка (m), критерій Стьюдента (P), що визначає достовірність показників , які порівнюються.

Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний аналіз 208 архівних історій хвороб клініки кафедри за 1990–94 рр. виявив низький відсоток хворих (31,7%), що одержали весь комплекс необхідних лікувальних і профілактичних заходів. Лише 11,8% хворим із ВДНВГП було проведено раннє дохірургічне ортодонтичне лікування. Після традиційних одноетапних двобічних хейлопластик за Hagedorn, Millard утворювався високий чи короткий пролябіум, мілкий присінок, широкий кінчик носа, коротка колумела у 84,6% випадків.

Вивчення впливу способу годування на положення міжщелепної кістки виявило, що при використанні звичайної соски вона зміщується у трансверзальному напрямку. Це спричинено тим, що соска під час ссання розміщується в дефекті і тиск, який виникає при цьому, переміщує міжщелепну кістку в бік протилежний розташуванню соски. Крім того, звичайна соска за рахунок своєї форми, довжини призводить до переміщення горизонтальних пластинок піднебінної кістки у вертикальне положення. Для запобігання цьому, а також з метою створення сприятливих умов для проведення хейлоринопластики годування дітей із ВДНВГП, які не потребували корекції положення міжщелепної кістки, здійснювалося з використанням обтуратора (30 хворих) та запропонованої спеціальної соски (15 хворих) (патент України №36785 А від 16.04.01). Соска мала додаткову горизонтальну латексну площину, за допомогою якої рівномірно розподілявся тиск на фрагменти верхньої щелепи при ссанні, досягалася ефективна ізоляція ротової порожнини від носової. Обтуратор виготовлявся із термопластичної маси за ESSIX-технологією і охвачував, завдяки своїй конструкції, усі три незрощених фрагменти верхньої щелепи. У всіх хворих був досягнутий позитивний результат, який проявлявся у збереженні первісного співвідношення трьох незрощених фрагментів верхньої щелепи та положення горизонтальних пластинок піднебінної кістки. На відміну від обтуратора, який потрібно виготовляти в лабораторних умовах і коригувати, що зумовлено ростом верхньої щелепи, соску можна використовувати одразу після народження дитини, адаптація до неї практично не потрібна.

Проведені виміри відбитків верхньої щелепи в 41 дитини з ВДНВГП віком 5–12 міс. виявили зміщення міжщелепної кістки у трьох напрямках: передньо-задньому (сагітально), вправо–вліво (трансверзально), нижче–вище від оклюзійної поверхні (вертикально). На підставі одержаних даних діти із ВДНВГП були поділені на групи із різним ступенем протрузії міжщелепної кістки: перша – відстань до 5 мм; друга – більше 5 мм. Визначені зміни положення міжщелепної кістки за трьома напрямками та її взаєморозташування з бічними фрагментами виявили, що до хейлопластики особливого значення набуває зміщення премаксили за сагіталлю. Саме за таких умов збільшується ширина дефекту, на яку необхідно переміщувати м’які тканини бічних фрагментів до серединного, що у свою чергу призводить до виникнення значного натягу в рані після хейлопластики. З іншого боку, після хейлопластики міжщелепна кістка під тиском відновленої губи буде різко й дисгармонійно зміщуватися у ретрузійне положення.

Доопераційне ортодонтичне лікування вирішує цю проблему за рахунок поступового переміщення серединного фрагмента верхньої щелепи назад та зменшення ширини дефекту незрощення. Але єдиного погляду щодо його необхідності та ефективності немає (Циплакова М.С. і у співав., 2002; Симановська Е.Ю., 2002; Рогинський В.В. і у співав., 2002). Ефективність дохірургічної ортодонтії визначається строками її проведення (якомога раніше) та достатньою тривалістю. Встановлено, що проведення ранньої ортодонтичної корекції положення премаксили до хейлопластики є обов’язковим для дітей із сагітальним розміром верхньої щелепи більш, ніж 31,00,3мм. Саме за таких умов можливе здійснення одноетапної хейлопластики з одержанням позитивних результатів. Це підтверджено результатами ортодонтичного лікування 45 дітей із різним ступенем протрузії премаксили. У 36 з них, що склало 86,7%, було досягнуто хорошого результату. Найбільш ефективним ортодонтичним апаратом для зменшення протрузії міжщелепної кістки є ортодонтична пластинка-обтуратор, що виготовлена за ESSIX-технологією і включає розкручений гвинт А 0801 –12 із шагом 0,4 мм, розміщений між фронтальною та основною частиною його. Активацію її здійснюють 1 раз у 3 доби. Такий апарат одночасно виконує роль і обтуратора: дитина в ньому годується. Зменшення сагітального розміру верхньої щелепи на 4% відзначалося через 3 міс. після ортодонтичного лікування у дітей незалежно від ступеня протрузії премаксили. За 6–7 міс носіння апарату у хворих з протрузією більше 5 мм зміщення премаксили назад відбувалося більше (на 18%), ніж у дітей із протрузією до 5 мм ( на 8,5%). Але кінцевий результат був кращим у дітей із протрузією до 5 мм, бо серединний сагітальний розмір дорівнював 29,90,2 мм (вхідні значення – 32,80,2 мм), майже як у здорових. У групі пацієнтів із протрузією більше 5 мм він досягав цифр 32,00,3 мм порівняно із вхідними даними – 38,80,5 мм. У 6 дітей із 15 цієї групи не був одержаний такий результат. Причинами цього стали погана фіксація апарата, порушення режиму його носіння та активації гвинта. У 13 хворих із протрузією міжщелепної кістки до 5 мм застосування апарату, фронтальна частина якого представлена металевою дугою з пам’яттю для переміщення премаксили, менш ефективне порівняно з попереднім. Це підтверджено зменшенням серединного сагітального розміру щелепи всього в середньому на 1,5 мм (вхідний серединний сагітальний розмір 32,60,4 мм, кінцевий – 31,20,3 мм). Досягнення такого результату можна пояснити меншою переривчастою силою металевої дуги із пам’яттю, що діє на серединний фрагмент, а також утрудненою фіксацією дуги на міжщелепній кістці, особливо у випадку її зменшених розмірів і майже відсутності присінка. Кінцевий результат дохірургічного ортодонтичного лікування досягався через 7–8 міс., за умови регулярного носіння апарата, постійної активації його та хорошої фіксації, що значно утруднено в дітей із ВДНВГП через форму, розмір та виступання премаксили. Враховуючи очевидну довгостроковість і тяжкість ортодонтичного лікування, а в деяких випадках неможливість його проведення чи неефективність, була виділена група хворих із протрузією премаксили більше 5 мм і зміщенням її нижче оклюзійної поверхні, які потребували хірургічно-ортодонтичної корекції положення міжщелепної кістки.

До цього часу не існує єдиного погляду щодо необхідності проведення остеотомії лемеша. Неоднозначність одержаних результатів, а саме негативний вплив на ріст середньої зони лиця, стримує хірургів у використанні цього методу корекції положення міжщелепної кістки (Губська А.Н., 1975; Хорошилкіна Ф.Я., 1982; Бельченко В.А. і у співав., 2000; Burian F., 1963).Тому остеотомію лемеша необхідно виконувати, обминаючи зони росту. Відомо, що зона росту серединного фрагмента знаходиться у місці з’єднання міжщелепної кістки та лемеша, а зона росту чотирикутного хряща - в проекції передньої третини його. Виходячи з цього, найбільш оптимальним місцем проведення остеотомії буде межа передньої та середньої третини лемеша. Таким чином можна провести остеотомію, обминаючи зони росту. Відомі способи хірургічного переміщення премаксили назад свідчать, що жоден з них не враховував індивідуального зміщення міжщелепної кістки у двох напрямках – по сагіталі і вертикалі та чітко не визначав місце остеотомії. Проведене геометричне моделювання переміщення міжщелепної кістки у цих напрямках виявило, що остеотомію лемеша потрібно робити спереду назад та знизу вгору, що забезпечує зміщення премаксили догори та назад (патент України №70218А від 15.09.04). Залежно від того, під яким кутом проводиться остеотомія, досягається переміщення премаксили на необхідну висоту й довжину. Кут нахилу остеотомії розраховується індивідуально залежно від зміщення міжщелепної кістки вперед і донизу. Для визначення кута остеотомії необхідно розрахувати коефіцієнт переміщення (K) остеотомованої площини. К – це співвідношення ступеня протрузії (l), тобто відстані, на яку виступає міжщелепна кістка за коміркові відростки бічних фрагментів, та висоти (h), на яку вона розташована нижче оклюзійної поверхні. Цей коефіцієнт розраховується за формулою: К= l/h. Коса остеотомія лемеша, під визначеним кутом нахилу проведення її, була застосована у 15 таких хворих віком 5–6 міс. У 13 з них, що склало 86,6%, через 2 міс. після операції був одержаний хороший результат. Це проявлялося положенням премаксили, яке їй надали одразу після остеотомії, та стабільними значеннями серединного сагітального розміру верхньої щелепи протягом всього періоду дослідження. Така гармонізація взаєморозташування міжщелепної кістки із бічними фрагментами оптимізувала умови виконання хейлопластики за рахунок зменшення ширини дефекту. Спостереження за такими дітьми протягом 10 років показало, що у разі проведення своєчасного ефективного ортодонтичного лікування досягається фізіологічна оклюзія верхніх і нижніх зубів. У 2-ох дітей через порушення режиму носіння ретенційного апарату через 2 міс після операції відбулося зміщення міжщелепної кістки по сагіталі вперед на 2 мм. Це вимагало подальшої фіксації остеотомованої премаксили ретенційним апаратом, але двобічна хейлопластика була виконана у необхідний термін.

Проведені доопераційні заходи створюють сприятливі умови для здійснення первинної двобічної одноетапної хейлоринопластики. На етапі хірургічного втручання на губі особливого значення набуває не лише вибір методики операції, а й ретельне виконання всіх її етапів.

Аналіз клінічної картини у 97 дітей з ВДНВГП і результатів антропометричних вимірів тканин верхньої губи та носа у 75 здорових дітей виявив анатомічні ділянки НЛК, які зазнали найбільших змін при цих вадах. Висота перегородки носа, пролябіума та глибина присінка зменшені в 2–3 рази, а ширина кінчика та дна носового ходу збільшена в 2 рази. Такі анатомічні зміни тканин НЛК вимагають використання хірургічних прийомів, які передбачають відновлення їх з урахуванням дефіциту тканин. Різноманітність клінічної картини ВДНВГП залежить від багатьох факторів, основними з яких є розташування міжщелепної кістки відносно бічних фрагментів, дефіцит тканин на серединному. Враховуючи ці фактори, була розроблена наступна, більш деталізована, ніж існуючі, систематизація двобічних незрощень. У кожному розділі деформація позначена балами, кількість яких визначає важкість незрощення та необхідність проведення того чи іншого виду лікування.

Систематизація вроджених двобічних незрощень верхньої губи:

1. Незрощення верхньої губи.

1.1. Вид: ізольоване (1), комбіноване (2).

1.2. Форма: неповне (1), повне (2).

1.3. Тканини пролябіума недорозвинуті: на – 1/3 (1), 1/2 чи 2/3 висоти (2).

2. Незрощення верхньої щелепи.

2.1. Протяжність незрощення: коміркового відростка – приховане (1), повне (2); твердого та / чи м’якого піднебіння (3); коміркового відростка, твердого та м’якого піднебіння (4).

2.2. Зміщення міжщелепної кістки: у сагітальному напрямку – протрузія – до 5мм (1); протрузія – більше 5 мм (2); у трансверзальному напрямку – вправо–вліво (1); у вертикальному напрямку – донизу – догори (1).

2.3. Положення бічних фрагментів: із збереженням місця для премаксили (1); відсутність місця для премаксили (2).

3. Первинні деформації носа.

3.1. Зміна висоти перегородки носа: не змінена (1), недорозвинута на 1/2, 2/3 (2).

3.2. Зміна ширини кінчика носа: не змінений (1), збільшений (2).

3.3. Зміна положення крил носа: у вертикальному напрямку – догори, донизу (1); у горизонтальному напрямку – зовнішньо, внутрішньо (1); зміщення дозаду (1).

Мінімальна сума балів 18, набрана по всіх трьох розділах, вказує на сприятливі умови проведення первинної двобічної хейлопластики, без необхідності проведення корекції положення премаксили. Деформація носа така, що не потребує ранніх коригувальних операцій. Обирається спосіб двобічної хейлопластики, який передбачає формування лінійних рубців. Набрана максимальна сума балів 24 свідчить про важку деформацію тканин НЛК та верхньої щелепи і обов’язкове проведення хірургічно-ортодонтичного лікування перед хейлоринопластикою, а в подальшому ранніх коригувальних операцій на носі, ортодонтичної корекції положення всіх трьох фрагментів до та після ураностафілопластики. У групі хворих, де за класифікацією сума балів складає від 19 до 23 балів, частіше застосовується дохірургічна ортодонтична корекція положення міжщелепної кістки. Після цього вибір методики двобічної хейлопластики здійснюється з урахуванням недорозвинутості тканин на серединному фрагменті, а саме висоти пролябіума.

Запропонована систематизація змін НЛК та верхньої щелепи, що спостерігається при ВДНВГП, через визначення їх тяжкості за допомогою бальної шкали, дала можливість визначити весь об’єм лікувально-профілактичних заходів, строки, етапність їх проведення, обрати необхідні хірургічні прийоми для ліквідації вродженого дефекту верхньої губи.

Проведений аналіз архівних історій хвороб виявив, що у 29% дітей після двобічної хейлопластики виникають післяопераційні ускладнення у вигляді розходження країв рани. З метою визначення їх причин, а також необхідності проведення спеціального місцевого медикаментозного лікування після хірургічного втручання на верхній губі був вивчений вміст аденілових нуклеотидів (АТФ, АДФ,АМФ) у слизовій оболонці, м’язах, шкірі 35 хворих з вродженим незрощенням губи та піднебіння віком від 3 до 12 місяців. Проведені дослідження енергозабезпечення тканин верхньої губи у таких дітей вказують на зміни його залежно від виду дефекту та прошарку тканин. З обтяженням дефекту показники енергообміну зазнають найбільших змін. У разі двобічних незрощень вони найбільші. Так, енергообмін у м’язах статистично достовірно менший (0,910,06), ніж у шкірі (1,170,08) та слизовій (0,990,04). Незважаючи на ці зміни, енергопостачання тканин верхньої губи у дітей з вродженим незрощенням її достатнє. Воно регулюється за рахунок збільшення АТФ, АДФ та АМФ в шкірі та слизовій оболонці губи і включенням в них