МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних ПРОБЛЕМ сім'ї

ЧЕКА НАТАЛЯ ЕДУАРДІВНА

УДК 618.177:618.11–006.2]–616–089.819+612.017–085

КОМПЛЕКСНА РЕАБІЛІТАЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У
ЖІНОК З КЛОМІФЕН-РЕЗИСТЕНТНИМИ ФОРМАМИ
СИНДРОМУ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ ПІСЛЯ
ЕНДОХІРУРГІЧНОЇ СТИМУЛЯЦІЇ ОВУЛЯЦІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана

в Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (м. Донецьк)

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ,

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї МОЗ України,

директор Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 2

доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор ЗІновійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 5 ” жовтня 2005 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “ 5 ” вересня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Безплідність у шлюбі складає від 10 до 30%, причому на долю жіночої безплідності приходиться, за різними даними, від 47 % до 87 % (В. Атіа, 1999; В.К. Чайка, 2004; Л.І. Іванюта,2004; R.J. Chan et al., 2002). Питома вага ендокринного чиннику безплідності складає 20-50% (В.К. Чайка, 2001; В.В. Сімрок, 2004; D. Nugent et al.,2000). Частота синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) в структурі ендокринної безплідності сягає 60-75%; серед хворих, які прооперовані лапароскопічним доступом із приводу безплідності, – 30-61 % випадків (Т.В. Овсянникова, 2000; В.І. Кулаков, Б.В. Леонов., 2000; В.І. Грищенко, Н.І. Козуб, 2000; А.В. Чайка, 2004; M.J. Slowey et al., 2001; T. Tsilchorozidou et al., 2004).

СПКЯ – поліетіологічне, гетерогенне захворювання (І.З. Гладчук, 1999; І.Б. Манухін і співавт, 2001; R.J. Chang, 2002). Вивченню його патогенезу присвячені численні роботи, однак дослідження імунного статусу пацієнток з СПКЯ поодинокі та суперечливі (А.М. Саїд, 1996; А.В. Чайка, 2003; О.М. Феськов, О.В. Блажко, 2004; N. Rojansky et al.,1997; A. Dunaif, A. Thomas, 2002). Відсутні дослідження з виявлення взаємовідносин між імунним та ендокринним гомеостазом, а також імунологічною реактивністю й ефективністю відновлення репродуктивної функції при СПКЯ. При цьому частота настання вагітності у кломіфен-резистентних пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції складає усього 40% (В.І. Грищенко, Н.І. Козуб, 2000; А.В. Чайка, 2003; І.Б. Манухін і співавт., 2004).

Тому необхідне подальше поглиблене вивчення імуноендокринного дисбалансу при СПКЯ, у тому числі, ролі імунних порушень у розвитку безплідності при цьому захворюванні, а також розробка схем імунокорекції для підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції. Для імунокорекції в сучасній медицині використовуються еферентні методи лікування й медикаментозні препарати. Серед еферентних методів одним з найбільш сучасних та ефективних є плазмаферез (В.І. Кулаков, 2001; В.А. Воїнов, 2004). Включення до комплексної схеми післяопераційної реабілітації пацієнток з кломіфен-резистентними формами СПКЯ та безплідністю плазмаферезу повинно сприяти підвищенню ефективності відновлення імуноендокринного й репродуктивного статусу у цієї категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї, є фрагментом тем „Відновлення репродуктивного здоров'я жінок з доброякісними пухлинами й пухлиноподібними утвореннями яєчників шляхом розробки і впровадження сучасних діагностичних, лікувальних і профілактичних технологій” (№ держреєстрації 0100U006367, шифр теми МК 01.06.01) і “Розробити способи відновлення репродуктивного здоров'я у жінок із захворюваннями придатків матки незапального генезу, що вимагають хірургічної корекції (№ держреєстрації 0103U007892, шифр теми МК 04.06.01). Автор є співвиконавцем зазначених тем.

Мета дослідження: Підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції шляхом розробки та впровадження комплексної схеми післяопераційної реабілітації з використанням імунокоригуючої терапії, яка включає плазмаферез.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження – безплідність у кломіфен-резистентних жінок з СПКЯ.

Предмет дослідження – клінічний, гормональний, імунний статус, ехоструктурні, відеоскопічні та гістологічні особливості яєчників, репродуктивний статус у кломіфен-резистентних пацієнток з СПКЯ.

Методи дослідження: клінічні – для проведення клінічної характеристики груп, метод ланцюгової полімеразної реакції – для виявлення наявності урогенітальних інфекцій, ультразвуковий – для оцінки ехоструктури та розмірів яєчників і матки, радіоімунологічні – для визначення вмісту гормонів у сироватці периферичної крові, морфологічні, імунофлюоресцентні, імуноферментні методи, метод радіальної імунодифузії – для вивчення показників імунної реактивності, відеоендоскопічні – для візуальної діагностики патології органів малого тазу, морфологічні – для вивчення гістоструктури яєчників, статистичні – для статистичної обробки отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертації приведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції. Доповнено дані щодо особливостей клініки, ехоструктури та відеоскопічної картини яєчників, ендокринного та імунного статусу пацієнток з СПКЯ. Вперше вивчені взаємовідносини між ендокринним й імунним гомеостазом при СПКЯ. Вперше запропоновано, науково обґрунтовано та впроваджено включення імунокорекції методом плазмаферезу до комплексної схеми післяопераційної реабілітації пацієнток з СПКЯ. Оцінена ефективність включення імунокорекції до комплексної схеми реабілітації пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції щодо відновлення імуноендокринного та репродуктивного статусу.

Практичне значення отриманих результатів. Для лікарів гінекологів запропоновано включення до схеми обстеження пацієнток з СПКЯ дослідження імунного профілю периферичної крові і до схеми реабілітації пацієнток після ендохірургічної стимуляції овуляції такого методу імунокорекції як плазмаферез.

Результати дисертаційної роботи набули застосування й впровадження у Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім’ї, обласних клінічних лікарнях м. Донецька. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології з курсом дитячої гінекології ФПО Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений підбір пацієнток з СПКЯ і жінок, що ввійшли до контрольної групи. Проведено клінічне, ультразвукове обстеження та ендохірургічне лікування хворих з СПКЯ. Виконано забір проб біологічного матеріалу – сироватки периферичної крові й резектованих частин яєчників. Проаналізовано порушення імуноендокринного гомеостазу пацієнток з СПКЯ. Описано результати дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних. Науково обґрунтовано, розроблено й упроваджено включення імунокорекції до комплексної схеми післяопераційної реабілітації пацієнток з СПКЯ. Оцінено ефективність відновлення репродуктивної функції у прооперованих пацієнток протягом року після ендохірургічної стимуляції овуляції та проведення розробленої схеми післяопераційної реабілітаційної терапії.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи представлені на ХVI Міжнародному конгресі з акушерства та гінекології (Вашингтон, 2000); ХV Європейському конгресі з акушерства та гінекології (Базель, 2000); ХІІІ Міжнародному конгресі „Ендоскопія в діагностиці, лікуванні і моніторингу жіночих хвороб (гінекологія, акушерство, урогінекологія, онкогінекологія, проктогінекологія)” (Москва, 2000); ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічній ендоскопії (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); IV Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003); I Євроазіатському міжнародному конгресі акушерів і гінекологів “The event of the year in gynecology and obstetrics” (Санкт-Петербург, 2004); Науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, 2004); об’єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології з курсом дитячої гінекології ФПО ДонДМУ ім. М. Горького та вченої ради Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї (2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 друкованих праць: 6 робіт у виданнях ВАК, з яких 5 статей у центральних журналах і 1 стаття в збірнику; 1 деклараційний патент України; 4 тези та 1 стаття в збірнику Російської АМН.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 140 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 224 найменування (103 вітчизняних і 121 зарубіжних) та займає 24 сторінки. Робота ілюстрована 20 таблицями, 14 рисунками (займають повністю 2 сторінки).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. Усього обстежено 206 жінок репродуктивного віку: 173 безплідних жінки з кломіфен-резистентними формами СПКЯ, котрим проведена ендохірургічна стимуляція овуляції, та 33 жінки контрольної групи. Критеріями відбору пацієнток у групу з СПКЯ було двостороннє збільшення яєчників, безплідність, хронічна ановуляція, а також відсутність захворювань печінки, цукрового діабету чи якої-небудь іншої ендокринної патології. Діагноз СПКЯ у всіх випадках був підтверджений гістологічно. Усім пацієнткам з СПКЯ до операції була проведена медикаментозна стимуляція овуляції кломіфеном не менш трьох циклів з негативним результатом. Пацієнтки відмовилися від стимуляції овуляції гонадотропінами та від проведення екстракорпорального запліднення. З дослідження були виключені пацієнтки з наявністю антиспермальних антитіл й антитіл до хоріонічного гонадотропіну. Основну групу (I) склали 109 жінок з СПКЯ, яким до схеми ранньої післяопераційної реабілітації після ендохірургічної стимуляції овуляції був включений плазмаферез. До групи порівняння (II) ввійшли 64 пацієнтки з СПКЯ, котрим до схеми ранньої післяопераційної реабілітації після ендохірургічної стимуляції овуляції не включався плазмаферез. Контрольну групу (К) склали 33 соматично й гінекологічно здорові жінки з регулярним овуляторним менструальним циклом, без супутньої ендокринної патології та явищ ендометріозу.

При клінічному обстеженні пацієнток нами вивчалися дані соціально-економічного статусу, соматичного, гінекологічного, акушерського, інфектологічного й алергологічного анамнезу. Усім жінкам було проведено повне клініко-лабораторне обстеження. Проведена оцінка антропометричних даних з визначенням маси тіла, росту та розрахуванням масо-ростового індексу (МРІ) за формулою: МРІ=маса тіла/ріст2. В залежності від значення МРІ всі жінки розподілені за конституціональною статурою: астенічна – МРІ18 кг/м2; нормостенічна – 18 кг/м2<МРІ<25 кг/м2; гіперстенічна – МРІ25 кг/м2 (J.Holte, 1994). Оцінена виразність гірсутизму шляхом визначення гірсутного числа згідно “гормональній” шкалі Ферімана-Галвея (1961) за чотирьохбальною системою відповідно локалізації волосся в 9 гормональних зонах.

Обстеження на урогенітальні інфекції проводили з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції.

Ехографію органів малого тазу здійснювали ультразвуковим апаратом “Kransbuhler SonoSkop 20” (Німеччина) з використанням трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків з частотою 3,5 і 5 МГц за стандартною методикою (М.А. Фукс,1987). При дослідженні яєчників вимірювали їх об’єм та яєчниково-матковий індекс (ЯМІ) (В.М. Демидов та співавт., 1991).

Лапароскопію виконували за стандартною методикою (В.І. Кулаков та співав., 2000) апаратурою фірми "Wiest" (Німеччина).

Для визначення гормонального профілю сироватки периферичної крові було проведене радіоімунологічне визначення вмісту гіпофізарних гормонів (лютеїнізуючого гормону – ЛГ, фолікулостимулюючого гормону – ФСГ, пролактину – ПРЛ, тиреотропного гормону – ТТГ), стероїдних гормонів (тестостерону – Т, андростендіону – А, естрадіолу – Е2, дегідроепіандростерону сульфату – ДГЕАС, кортизолу – К, прогестерону – П і 17?-гідроксіпрогестерону – 17??-ГП) на 5-й день менструального циклу до операції та через місяць після оперативного втручання за допомогою стандартних наборів для імунорадіометричного дослідження AutoDELFIATM фірми “PerkinElmertm life sciences” (Фінляндія), IMMUNOTECH фірми “A coulter company” (Чеська республіка) і “Хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси” (Республіка Бєларусь). Вміст П оцінювали також на 21-й день менструального циклу з метою підтвердження ановуляції.

Оцінку імунного профілю проводили одночасно з визначенням гормонального статусу. Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD16+), В-клітин (CD22+), активованих Т-лімфоцитів (CD25+) визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірми “Orto” в реакції прямої імунофлюоресценції відповідно інструкціям фірми. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом Ю.А. Гриневича, А.Н. Алферова (1981). Вміст Ig G, Ig A, Ig M у сироватках крові вивчали за методом радіальної імунодифузії (G.Mancini et al.,1965) із застосуванням антисироваток виробництва Московського НДІ вакцин та сироваток ім. І.І. Мечникова. Концентрацію Ig Е встановлювали за допомогою ферментних наборів фірми “Roshe” (Швейцарія). Визначення маркерів автоімунних процесів (антитіл Ig G і Ig M до фосфоліпідів, антитіл до ?2-глікопротеїну-І (?2-ГП-І)) та концентрації фактору некрозу пухлин-б (?НП-?) здійснювалося за допомогою імуноферментних тест-систем фірм “Biotech Inc”, “GENESIS Diagnostics” (Великобританія), “PerkinElmertm life sciences” (Фінляндія) та “ORGenTecDiagnostika GmbH” (Німеччина) відповідно до інструкцій фірм. Якісне та кількісне визначення спермальних антитіл та антитіл до хоріонічного гонадотропіну проводили імуноферментним методом за допомогою імуноферментних тест-систем фірми “DRC International inc.” (Німеччина).

Усі резектовані частини яєчників піддавалися гістологічному дослідженню, для чого їх фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, заливали в парафін. Використовували методику східчастих зрізів. Зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксиліном та еозином і за ван Гізоном. Гістологічні препарати вивчали за допомогою світлового мікроскопа Olympus BX-40. Фотозйомку здійснювали цифровим апаратом З200про ZOOM Olympus Dp-Soft.

Статистичну обробку матеріалів проводили за методами варіаційного, кореляційного та критеріального аналізів на ЕОМ IBM/PS/AT з використанням електронної таблиці “EXCEL”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Вік обстежених жінок коливався від 19 до 35 років і в середньому склав у групі з СПКЯ – 26,643,00, а в контрольній групі – 27,422,83 роки.

За віковим, соціальним складом, основними анамнестичними характеристиками, розподілом МРІ, типом статури, гірсутним числом, структурою й ступенем обтяженості гінекологічного, акушерського і соматичного анамнезів, перенесеними раніше урогенітальними інфекціями, ехоструктурними, відеоскопічними, гістологічними характеристиками яєчників групи I і II були однорідні, що свідчило про їхню порівнянність і дозволило об’єктивізувати наступні порівняльні дослідження.

При співставленні клініко-інструментальних даних обстеження пацієнток з СПКЯ і здорових жінок виявлено, що вони вірогідно розрізнялися за антропометричними характеристиками, виразністю гірсутного синдрому, показниками менструальної, овуляторної й репродуктивної функції, а також за ехографічними та відеоскопічними параметрами яєчників, що дозволяє розглядати аспекти цих показників у пацієнток з СПКЯ як діагностичні критерії.

При проведенні антропометричних досліджень показано, що 44,51 % кломіфен-резистентних пацієнток з СПКЯ мали надлишкову масу тіла. Жінки гіперстенічної статури зустрічалися при СПКЯ в 3,67 рази частіше, ніж в контролі (р<0,002). Середня маса пацієнток з СПКЯ (68,50±1,08 кг) перевищувала таку в контролі на 8,56 кг (р<0,002), а МРІ (25,40±0,39 кг/м2) – на 13,64 % (р<0,0004).

Гіперандрогенізм у пацієнток з СПКЯ клінічно найбільше часто проявляється гірсутизмом –від 69 до 82 % (М.С. Бірюкова, 2000). Ріст волосся у обстежених нами жінок з СПКЯ вірогідно перевершував такий в контролі: у зоні А за шкалою Ферімана-Галвея в середньому у 1,42, В – у 3,62, З – у 2,22, D – у 5,50, E – у 2,36, F – у 3,29, G – у 3,00, І – у 1,90 рази, що привело до збільшення середнього гірсутного числа при СПКЯ (7,422,85 балів) у 2,38 рази відносно контролю (р<0,0001).

У 61,85 % пацієнток з СПКЯ менструації були нерегулярними (р<0,0001), у зв'язку з чим середня кількість менструальних циклів за останній рік склала у них 8,670,31 (у контролі – 12,430,14, р<0,0001). У всіх пацієнток групи контролю менструальні цикли були овуляторними, тоді як при СПКЯ – переважна більшість ановуляторними. Тривалість менструального циклу при СПКЯ (60,163,49 днів) перевищувала таку у здорових жінок в 2,09 рази (р<0,0001). При цьому середня тривалість затримки менструацій при СПКЯ склала 50,044,70 днів (р<0,0001). Характер менструацій за кількістю крові, що втрачається, і виразністю больового синдрому в групах вірогідно не відрізнявся.

Усі обстежені жінки з СПКЯ страждали на безплідність. Первинна безплідність (72,25% пацієнток) спостерігалася в 2,60 рази частіше, ніж вторинна (27,75 %), що співпадає з даними В.П. Сметник (1999). Тривалість безплідності склала в середньому 5,110,25 років. За даними метросальпінгографії, прохідність труб у обстежених пацієнток не була порушена.

Аналіз інфектологічного статусу показав, що у групі з СПКЯ були раніше інфіковані 32,37% жінок, у тому числі в І групі – 33,94 %, в ІІ – 29,69 %. Всі інфіковані пацієнтки були сановані, й при проведенні контрольного обстеження перед операцією у них не було виявлено яких-небудь урогенітальних інфекцій.

Гінекологічні захворювання в анамнезі пацієнток з СПКЯ спостерігалися у 42,20% випадків: крім порушень менструального циклу переважали запалення додатків матки (21,97 %), ектопії шийки матки (16,18 %).

Вивчення соматичного анамнезу показало, що серед жінок з СПКЯ 8,09 % пацієнток страждали на вегето-судинну дистонію, 2,89 % – сечокам’яну хворобу.

Клінічними ознаками наявності у пацієнток з СПКЯ імунологічної недостатності були прояви інфекційного й алергійного синдромів. Так, більшість пацієнток з СПКЯ вказували на досить часті, більш 3-4 разів на рік, гострі респіраторно-вірусні інфекції. У них відзначалася досить висока частота вітряної віспи, що перевищувала таку в контролі в 1,63 рази (р<0,03). Прояви алергії мали 20,81 % жінок з СПКЯ: медикаментозної – 16,76 %, харчової – 4,05%.

У всіх пацієнток з СПКЯ яєчники були білатерально збільшені: середній об’єм правого яєчника (18,11±0,81 см?) перевищував аналогічний у контролі в 2,83 рази (p<0,0001), лівого (16,66±0,75 см?) – у 3,34 (p<0,0001), а ЯМІ (4,82±0,19 см2) – у 3,11 рази (p<0,0001). Структура яєчників, їх ехощільність, розміри, розташування й кількість кістозних включень при СПКЯ варіювали: за еховідеогістологічними ознаками у 38,15 % пацієнток яєчники були мегалокістозними, у 29,48 % – дрібнокістозними, у 32,37 % відповідали таким при синдромі Штейна-Левенталя. Розподіл еховідеогістоструктурних форм СПКЯ в групах І і ІІ був гомогенним.

При вивченні ендокринного статусу пацієнток з СПКЯ нами підтверджена наявність у них ендокринного дисбалансу (рис. 1), на що вказують багато дослідників (І.З. Гладчук, 1999; В.І. Кулаков, Б.В. Леонов., 2000; В.І. Грищенко, Н.І. Козуб, 2000; А.В. Чайка, 2003; R.J. Chang, 2002; T. Tsilchorozidou et al., 2004). Найбільш характерними рисами ендокринного гомеостазу обстежених пацієнток з СПКЯ була гонадотропна дисфункція з підвищенням відносно контролю рівня ЛГ у 1,98 рази (р0,0001) та коефіцієнту співвідношення ЛГ/ФСГ (2,530,08) у 1,96 рази (р0,0001), а також оваріальна гіперандрогенія зі збільшенням продукції Т у 2,05 рази (р0,0001), А – в 1,52 (р0,0001), 17a-ГП – у 1,87 (р0,0001).

При вивченні імунного статусу виявлено, що загальна кількість лейкоцитів при СПКЯ дорівнювала 6,250,09 Г/л, що перевищувало відповідний показник у контролі (5,610,19 Г/л) на 11,40 % (р0,004). Вміст еозинофілів при СПКЯ (1,700,11 %) був на 44,07 % вище, ніж у контролі (р0,01). За недостатність моноцитарно-макрофагальної системи при СПКЯ свідчило зниження кількості моноцитів (3,300,16 %) на 61,52 % порівняно з контролем (р0,004).

Відносний вміст зрілих Т-лімфоцитів (CD3+) у периферичній крові хворих з СПКЯ також був вірогідно зниженим щодо контролю на 9,28 % (р<0,0001), а активованих Т-лімфоцитів (CD25+) – підвищеним на 17,14 % (р<0,03). Виявлено зниження вмісту імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, таких як хелпери/індуктори (CD4+) і супресори/цитотоксичні клітини (CD8+) порівняно з контролем на 19,31 % (р<0,0001) і на 15,82 % (р<0,0001). Зниження вмісту CD4+ і CD8+ носило рівномірний характер, тому імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+ при СПКЯ (1,78±0,03) не мав вірогідних статистичних розходжень з контролем (1,81±0,04, р>0,05). Вміст натуральних кілерних клітин (CD16+) у субпопуляційному складі лімфоцитів периферичної крові при СПКЯ був зниженим порівняно з контрольною групою на 16,77 % (р<0,0008).

Рівень зрілих В-лімфоцитів (CD22+) при СПКЯ також був нижче контрольного на 11,40 % (р<0,01). Порушення секреторної функції В-лімфоцитів приводило до різнонапрямних змін вмісту імуноглобулінів. Рівень Ig G у пацієнток з СПКЯ на 17,71 % був зниженим відносно такого в контролі (р0,0001), концентрація Ig А і Ig М – вище відповідно на 49,15 % (р0,0001) і на 42,11 % (р0,0001), ніж у контролі, а вміст Ig Е перебував в межах фізіологічної норми (62,662,41 нг/мл, p>0,05).

Рівень комплементу у пацієнток з СПКЯ на 27,35 % був нижчий такого в контролі (р<0,0001). Зниження концентрації комплементу та кількості моноцитів приводили до зниження елімінації та підвищення концентрації в крові ЦІК відносно контролю на 60,70 % (р0,0001).

Автоімунні процеси проявлялися підвищенням порівняно з контролем концентрацій антитіл Ig G до фосфоліпідів (6,730,36 МО/мл, р0,0001) у 1,76 рази, антитіл Ig М до фосфоліпідів (7,460,38 МО/мл, р0,0001) в 3,47 разів, антитіл до в2-ГП-1 (5,870,28 МО/мл, р0,0001) у 4,28 рази.

Про функціональну активність макрофагально-моноцитарної системи та Т-лімфоцитів свідчить продукція цитокінів (І.Д. Столяров, 1999), у тому числі, ФНП-?. Цей цитокін є одним з найбільш активних у патогенезі СПКЯ. Імунореактивний ФНП-?. секретується в ооцитах, гранульозних клітинах зростаючих та атретичних антральних фолікулів, у лютеїнових клітинах, в оваріальних макрофагах і лімфоцитах й активно утягнений до регуляції нормальної оваріальної функції. Він відіграє важливу роль у розвитку фолікулів і жовтого тіла, у модуляції стероїдогенезу гранульозою й текаінтерстиціальними клітинами, а також стимулює мітотичну активність текаінтерстиціальних клітин збільшенням пропорції клітин, котрі активно поділяються, і збільшенням числа стероїдогенно активних клітин (R.Z Spaczynski et al., 1999; N.C. Sayin et al., 2002). Поряд із ГТ-РГ і андрогенами ФНП-б є атретогенним фактором. Збільшення секреції ФНП-б приводить до блокування апоптозу й розвитку атрезії в зростаючих та аберантних фолікулах, що веде до нагромадження множинних малих фолікулів (A. Kaipia et al., 1996). Нами виявлено, що вміст ФНП-б у сироватці периферичної крові при СПКЯ у 8,13 рази був вище, ніж у контролі (р0,0001).

На думку Г.Н. Дранника (2003), на підставі величезної кількості фактичного матеріалу сьогодні можна говорити про існування єдиної регуляторної системи організму, що поєднує воєдино нервову, імунну й ендокринну системи. Імунна система розпізнає зовнішні та внутрішні антигенні сигнали різної природи, запам'ятовує та передає інформацію через кровообіг за допомогою цитокінів у центральну нервову систему. Остання після обробки сигналу впливає на імунну систему за допомогою нейропептидів і гормонів гіпоталамо-гіпофизарної осі.

При проведенні кореляційного аналізу нами виявлена наявність вірогідних взаємозв'язків між деякими показниками імунного й ендокринного статусу пацієнток з СПКЯ (рис. 2). Найбільш виразні прямі кореляційні залежності виявлені між рівнями ЦІК у периферичній крові і продукцією яєчниками Т (r=0,40, p<0,05), А (r=0,65, p<0,05), 17?-ГП (r=0,34, p<0,05), а також між рівнями ФНП-? і Т (r=0,41, p<0,05), А (r=0,59, p<0,05), 17?-ГП (r=0,29, p<0,05).

Рис.2 Кореляційний портрет взаємодії між ендокринною та імунною системами

при СПКЯ (для усіх r p<0,05).

На підставі отриманих даних можна зробити висновок за важливу роль дисфункції тісно пов’язаних між собою ендокринної й імунної систем в патогенезі СПКЯ, що можна представити наступним чином (рис. 3). Гістоструктурною основою СПКЯ є наявність двосторонніх гіперандрогенних пухлиноподібних процесів у яєчниках у вигляді стромального текоматозу, гіперплазії функціональноактивної текатканини, полікістозу з наявністю множинних фолікулярних кіст й атретичних тіл. У цих структурах містяться клітинні антигени, які здатні запускати імунні реакції, а також надлишкова кількість андрогенів, що також виступають у ролі антигенів. Хронічна антигенна гіперстимуляція веде до розвитку імунної недостатності, котра проявляється Т- і В- клітинним дисбалансом, недостатністю моноцитарно-макрофагальної системи, дисімуноглобулінемією, наявністю автоімунних процесів. Виснаження моноцитарно-макрофагальної системи приводить до зниження рівня комплементу, що у свою чергу веде до порушення елімінації ЦІК з організму й до надлишкового їх нагромадження. ЦІК осаджуються в органах і тканинах, у тому числі на ендотелії судин яєчників, що веде до ушкодження стінки судин. Судини склерозуються, розвивається гіпоксія яєчників. У відповідь на це активізуються тканинні фібробласти, що веде до посиленої виробки колагену і розвитку склерозу. Ці процеси порушують нормальний ріст і диференційовку фолікулів. Аналогічно впливають на процеси в яєчниках автоімунні комплекси.

Рис.3 Імуноендокринні взаємодії в патогенезі ановуляції при СПКЯ.

При СПКЯ ароматизація андрогенів в естрогени знижена внаслідок зменшення активності ФСГ-залежної ароматази в гранульозних клітинах фолікулів. Недостатня конверсія Т в Е2 веде до накопичення естрону. Естрон стимулює викид гіпоталамусом ГТ-РГ, що, у свою чергу, підсилює виробку ЛГ. Підвищене виділення ЛГ підсилює ЛГ-залежну секрецію андрогенів у текаінтерстиціальних клітинах яєчників, а також веде до ушкодження ФСГ-рецепторів у клітинах гранульози фолікулів. Це викликає зниження рівня ФСГ, вплив якого необхідний для нормального росту і дозрівання фолікулів. Надлишок андрогенів і недолік ФСГ викликає формування дрібних фолікулярних кіст і кістозної атрезії фолікулів.

Підвищена продукція ФНП-б в яєчниках при СПКЯ приводить до гіперпроліферації інтерстиційних текаклітин з переважанням пропорції стероїдогенно активних клітин. Це сприяє прогресії гіперандрогенних пухлиноподібних процесів у яєчниках і гіперандрогенії. З іншого боку, надлишок ФНП–? блокує процеси апоптозу у фолікулах, що веде до персистенції атретичних фолікулів і полікістозу. Таким чином, ФНП–? і ЦІК є патогенами, що замикають хибне коло при СПКЯ

Всім пацієнткам з СПКЯ була проведена ендохірургічна стимуляція овуляції, а в післяопераційному періоді призначений традиційний комплекс реабілітаційної терапії. Жінкам основної групи з метою імунокорекції з першого дня після операції проводили 3 сеанси низькооб’ємного гравітаційного плазмаферезу з інтервалами між процедурами 3 дні. Проведено дослідження гормонального та імунного профілю пацієнток груп І та ІІ до операції та через місяць після неї (табл. 1, табл. 2).

Таблиця 1

Гормональний профіль сироватки периферичної крові пацієнток обстежених груп до та через місяць після ендохірургічної стимуляції овуляції (Mm)

Показник | Час відносно

операції | Группа І,

n=109 | Группа ІІ,

n=64 | Контроль,

n=33 | Нормативні

дані

ЛГ,

МО/л | до | 9,430,48 к | 9,080,45 к | 4,700,20 | 1,6-9,3

після | 5,280,30 с, д | 6,550,44 к, д

ФСГ, МО/л | до | 3,940,17 | 3,790,15 | 3,800,20 | 2,4-9,3

після | 4,320,20 | 4,150,23

ЛГ/ФСГ | до | 2,550,20 к | 2,500,10 к | 1,290,12 | <2,5

після | 1,360,08 к, с, д | 1,850,17 к

ПРЛ,

нг/мл | до | 11,070,36 | 10,480,57 | 9,670,64 | 3,6-13,4

після | 8,690,35 д | 8,680,42 д

Т,

нмоль/л | до | 3,350,28 к | 2,720,29 к | 1,520,11 | <5,0

після | 1,830,09 к, д | 2,120,17 к

А,

нмоль/л | до | 13,940,64 к | 12,410,73 к | 8,780,83 | 0,7-10,8

після | 10,670,40 к, д | 11,010,62 к

17a-ГП, нмоль/л | до | 5,260,30 к | 5,870,42 к | 2,940,34 | 0,3-3,5

після | 4,240,23 к, с, д | 5,320,38 к

Інсулін, м?О/мл | до | 5,010,35 к | 5,550,36 к | 3,320,41 | 1,95-30,2

після | 3,800,25 д | 4,360,24 к, д

Примітки: 1. к, д, с – статистично вірогідна різниця відповідно з показником контрольної групи, показником до операції, показником у групі порівняння, р<0,05.

2. Статистично вірогідних розходжень між I і II групами при обстеженні до операції не виявлено, р>0,05.

Як видно з приведених в табл. 1 даних, включення плазмаферезу до комплексної ранньої післяопераційної реабілітації привело з боку ендокринної системи до вірогідно більшого зниження концентрації в периферичній крові рівня ЛГ, коефіцієнта співвідношення ЛГ/ФСГ, концентрації 17б-ГП, а також до вірогідно більшого зниження рівнів Т и А у динаміці відносно вихідного рівня порівняно з традиційною схемою реабілітації, що співпадає з думкою В.І. Кулакова і співавт. (1998), які вважають, що плазмаферез поліпшує активність регуляторних нейрогуморальних систем, впливає на гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникову систему, нормалізує адаптаційні реакції організму, поліпшує рецепторний апарат яєчників.

Таблиця 2

Імунний профіль периферичної крові пацієнток обстежених груп

до та через місяць після ендохірургічної стимуляції овуляції (Mm)

Показник | Час відносно

операції | Група І,

n=109 | Група ІІ,

n=64 | Контроль,

n=33

CD3+,

у % | до | 66,41±1,07 к | 65,56±1,40 к | 72,09±0,98

після | 69,82±0,75 с, д | 66,83±1,22 к

CD4+,

у % | до | 30,11±0,68 к | 30,77±0,75 к | 36,21±0,62

після | 35,39±0,55 с, д | 32,45±0,82 к

CD8+,

у % | до | 17,08±0,34 к | 18,17±0,50 к | 20,21±0,44

після | 19,52±0,33 с, д | 18,30±0,47 к

CD4+ /CD8+ | до | 1,80±0,04 | 1,74±0,05 | 1,81±0,04

після | 1,86±0,04 | 1,83±0,06

CD16+,

у % | до | 12,37±0,40 к | 12,63±0,44 к | 14,55±0,50

після | 13,21±0,37 к | 13,05±0,45 к

CD22+,

у % | до | 12,42±0,33 к | 12,53±0,30 к | 13,88±0,44

після | 13,63±0,35 с, д | 12,69±0,32 к

CD25+,

у % | до | 13,62±0,53 к | 13,75±0,66 к | 11,67±0,83

після | 12,66±0,40 | 13,20±0,63

Ig G,

у г/л | до | 10,050,25 к | 10,110,31 к | 11,830,35

після | 11,460,28 д,c | 10,570,31 к

Ig A,

у г/л | до | 2,670,09 к | 2,590,16 к | 1,770,08

після | 1,890,05 д,c | 2,360,15 к

Ig M,

у г/л | до | 1,590,04 к | 1,650,05 к | 1,140,04

після | 1,200,12 д,c | 1,460,05 к, д

ЦІК, в одиницях оптичної щільності | до | 84,513,22 к | 80,843,34 к | 52,853,85

після | 54,531,18 д, с | 69,232,61 д, к

Комплемент, в одиницях за 50 % гемолізом | до | 38,851,00 к | 40,101,46 к | 50,061,88

після | 45,161,65 д | 42,651,54 к

АТ Ig G до фосфоліпідів, у МО/мл | до | 6,720,48 к | 6,740,56 к | 3,820,36

після | 3,250,21 д,с | 4,790,29 к, д

АТ Ig M до фосфоліпідів, у МО/мл | до | 7,400,52 к | 7,560,52 к | 2,150,23

після | 3,870,30 к, д, с | 5,420,36 к, д

АТ до b2-ГП-1,

у МО/мл | до | 6,060,37 к | 5,550,42 к | 1,370,20

після | 2,720,17 к, д, с | 4,070,31 к, д

ФНП-a,

у пкг /мл | до | 4,70±0,33 к | 4,07±0,40 к | 0,56±0,17

після | 1,27±0,10 к, с, д | 2,13±0,26 к, д

Примітки: 1. к, д, с – статистично вірогідна різниця відповідно з показником контрольної групи, показником до операції, показником у групі порівняння, р<0,05.

2. Статистично вірогідних розходжень між I і II групами при обстеженні до операції не виявлено, р>0,05.

Як видно з табл. 2, з боку імунної системи при включенні плазмаферезу до комплексної схеми реабілітації пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції спостерігаються процеси нормалізації в популяції лімфоцитів периферичної крові пацієнток з СПКЯ вмісту зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/цитотоксичних клітин, зрілих В-лімфоцитів, концентрації Ig G, Ig А и Ig М, вмісту ЦІК, рівня комплементу, концентрації АТ Ig G до фосфоліпідів, а також більше зниження вмісту антитіл Ig М, антитіл до в2-ГП-1 до фосфоліпідів і ФНП-б.

Вищевказані позитивні зміни в імуноендокринному гомеостазі привели у свою чергу до більш ефективного й повноцінного відновлення овуляторної та репродуктивної функції у пацієнток з СПКЯ з включенням плазмаферезу до комплексної ранньої реабілітації після ендохірургічної стимуляції овуляції (табл. 3).

Таблиця 3

Відновлення овуляторної та репродуктивної функції у пролікованих пацієнток

Показник | Кількість пацієнток, n (%)

група I, n=109 | група II, n=64 | Р I-II

Відновлення овуляторної функції | 101 (92,66) | 52 (81,25) | <0,02

Настання вагітності протягом року

-

-

80 (73,39)

1 (0,92) | 34 (53,66)

33 (51,56)

0 (0,00) | <0,005

<0,004

>0,05

Пологи | 77 (70,64) | 29 (45,31) | <0,001

Мимовільні аборти | 3 (2,75) | 5 (7,81) | >0,05

Примітка. Різниця між групами вірогідна при р<0,05.

Таким чином, включення плазмаферезу до комплексу ранньої реабілітації після ендохірургічної стимуляції сприяє значному поліпшенню імуноендокринного гомеостазу кломіфен-резистентних хворих на СПКЯ, що, у свою чергу, приводить до збільшення частоти відновлення та реалізації репродуктивної функції. Тому варто рекомендувати впровадження в широку клінічну практику включення плазмаферезу до комплексу ранньої реабілітації після ендохірургічної стимуляції овуляції у кломіфен-резистентних пацієнток з СПКЯ.

ВИСНОВКИ

У роботі представлене нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з кломіфен-резистентними формами СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції. На основі вивчення імуноендокринного статусу пацієнток з СПКЯ удосконалена схема комплексної реабілітації після ендохірургічної стимуляції овуляції шляхом включення еферентного методу імунокорекції – плазмаферезу, що дозволило підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції.

1. СПКЯ зустрічається серед 60,7 % пацієнток, прооперованих з приводу безплідності лапароскопічним доступом, і характеризується ановуляторною безплідністю, що формується на тлі: гіперандрогенних пухлиноподібних процесів у яєчниках (полікістозу, стромального текоматозу, гіперплазії текатканини), двостороннього збільшення яєчників з підвищенням їхнього об’єму в 3,06 (p<0,001) і яєчниково-маткового індексу в 3,11 рази (p<0,001), гіперандрогенії з підвищенням гірсутного числа в 2,37 рази (p<0,001).

2. Ановуляторна безплідність при кломіфен-резистентних формах СПКЯ пов’язана з ендокринним дисбалансом, що проявляється гонадотропною дисфункцією зі збільшенням продукції ЛГ у 1,98 рази (р0,001) на тлі збереження рівня секреції ФСГ, ТТГ і ПРЛ у межах фізіологічної норми; оваріальної гіперандрогенії з підвищенням рівня тестостерону в 2,05 (р0,001), андростендіону – у 1,52 (р0,001), 17б–гідроксіпрогестерону – у 1,87 рази (р0,001); а також підвищенням продукції інсуліну в 1,62 рази (р0,001) на тлі зниження концентрації глюкози в периферичній крові в 1,14 рази (р0,001), що приводить до збільшення співвідношення інсулін/глюкоза в 1,97 рази (р0,001). Проведення ендохірургічної стимуляції овуляції з традиційним комплексом ранньої післяопераційної реабілітації не приводить до нормалізації ендокринного статусу.

3. Для кломіфен-резистентних форм СПКЯ характерна наявність імунної недостатності, що виявляється дисбалансом лейкоцитарного профілю крові з підвищенням кількості еозинофілів на 44,07 % (р0,01), зниженням моноцитів – на 61,52 % (р0,004) і вмісту Т-лімфоцитів на 9,28 % (р<0,001); дисбалансом у субпопуляційному складі Т-лімфоцитів зі зниженням CD4+ на 19,31 % (р<0,001), CD8+ – на 15,82 % (р<0,001), CD16+ – на 16,77 % (р<0,001), CD22+ – на 11,40 % (р<0,001), збільшенням CD25+ на 2,00 % (р<0,03) і збереженням імунорегуляторного індексу в межах норми; дисімуноглобулінемією зі зниженням рівня Ig G на 17,71 % (р<0,001) при одночасному підвищенні Ig А на 49,15 % (р<0,01), Ig М на 42,11 % (р<0,01) і збереженні змісту Ig Е в межах фізіологічної норми; дисбалансом у функціонуванні моноцитарно-макрофагальної системи з підвищенням ЦІК на 60,70 % (р<0,001) і зниженні секреції комплементу на 27,35 % (р<0,001); автоімунними процесами з підвищенням концентрацій антитіл до фосфоліпідів Ig G у 1,76 (р<0,001), Ig М – у 3,44 (р<0,001), антитіл до в2-ГП-1 – у 4,28 рази (р<0,001), а також підвищенням секреції ФНП-б у 8,34 рази (р<0,001). Проведення ендохірургічної стимуляції овуляції з традиційним комплексом ранньої післяопераційної реабілітації не приводить до нормалізації імунного статусу.

4. Взаємозв'язок між ендокринним та імунним статусом у пацієнток із кломіфен-резистентними формами СПКЯ виявляється модулюючим впливом яєчникової гіперандрогенії переважно на клітинний імунітет, продукцію ЦІК і автоімунні процеси, а гіперсекреції ЛГ – переважно на синтез імуноглобулінів і комплементу. Найбільш виразні кореляційні взаємозв'язки існують між концентрацією в периферичній крові андростендіону і рівнем ЦІК (r=0,65, p<0,05), вмістом андростендіону і ФНП-? (r=0,59, p<0,05).

5. Включення плазмаферезу до комплексу ранньої післяопераційної реабілітації поліпшує ендокринний статус пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції, що виявляється у вірогідно більшому зниженні порівняно з традиційною реабілітацією концентрації в периферичній крові рівня ЛГ у 1,27 (р<0,001), коефіцієнта співвідношення ЛГ/ФСГ – у 1,54 рази (р<0,001), 17-гідроксіпрогестерону – у 1,24 рази (р0,02). Використання в комплексній схемі реабілітації плазмаферезу приводить через місяць після операції до вірогідного зниження рівнів Т в 1,83 (р0,001) і АС – у 1,30 рази (р0,001) порівняно з вихідними показниками до операції; при традиційній схемі реабілітації вірогідного зниження рівнів цих гормонів не настає (р>0,05).

6. Застосування плазмаферезу в комплексі ранньої післяопераційної реабілітації пацієнток з СПКЯ приводить до вірогідної нормалізації в популяції лімфоцитів периферичної крові вмісту CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, концентрації Ig G, Ig А и Ig М, ЦІК, комплементу,