ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГОДОВАНЕЦЬ ЮЛІЯ ДМИТРІВНА

УДК: 612.35+616.36/336]-053.31-07-08

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

У НОВОНАРОДЖЕНИХ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНІЙ ПАТОЛОГІЇ

В ПЕРІОД РАННЬОЇ НЕОНАТАЛЬНОЇ АДАПТАЦІЇ

(ДІАГНОСТИКА, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ)

14.01.10 – педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Шунько Єлизавета Євгенівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри неонатології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Знаменська Тетяна Костянтинівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділенням неонатології;

доктор медичних наук, професор

Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри неонатології;

доктор медичних наук, професор

Вікторов Олексій Павлович, Інститут кардіології

ім.Д.І.Стражеско АМН України (м.Київ), завідувач відділом клінічної фармакології з лабораторією функціональної діагностики.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра педіатрії інтернів та неонатології факультету післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться “ 25 ” жовтня 2005 р. о 13.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 24 ” вересня 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з пріоритетних напрямків неонатології, перинатології та педіатрії в Україні є забезпечення здоров’я та фізіологічного розвитку дітей від народження [О.М.Лук’янова, 2002; Р.А.Моісеєнко, 2004; Є.Є.Шунько, 2004]. Здоров’я дітей визначається багатьма факторами, серед яких провідне місце належить репродуктивному здоров’ю батьків, фізіологічному перебігу вагітності та пологів у матері, оптимальному догляду та вигодовуванню новонароджених, адекватному рівню надання спеціалізованої медичної допомоги [О.Г.Суліма, 2002; Т.М.Клименко, 2002; Н.Н.Володін, 2004]. Значна частина захворювань дитячого віку формується на різних етапах внутрішньоутробного розвитку та реалізується в ранньому неонатальному періоді. Перинатальні втрати мають безпосередній зв’язок з ускладненнями перебігу вагітності та пологів у матері. Причинами перинатальної смертності можуть бути сексуально- трансмісивні інфекції, пізні гестози, плацентарна недостатність, порушення кровообігу в плаценті, вроджені вади розвитку плода тощо. Профілактика базується на діагностиці та своєчасній корекції патології гестаційного періоду, що попереджує розвиток тяжких форм уражень плоду (новонародженого) і сприяє зниженню рівня перинатальної смертності [Г.К.Степанковская 2000; Т.К.Знаменська, 2001; В.М.Запорожан, 2002; В.І.Грищенко, 2002; R.Berger, 2000; L.Cornette, 2001].

Період новонародженості, особливо період ранньої неонатальної адаптації, є визначальним з погляду виживання та наступної якості життя. У цьому віці спостерігаються як транзиторні стани, зумовлені характером імунобіологічної адаптації організму до нових умов існування, так і суто патологічні синдроми, пов’язані з реалізацією негативного впливу факторів перинатального ризику. Основні проблеми адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді спричинені внутрішньоутробною гіпоксією та асфіксією, розладами дихання, вродженими аномаліями розвитку, інфекціями перинатального періоду, сповільненим ростом та розвитом [Д.О.Добрянський, 2000; О.С.Третьякова, 2003; С.П.Кривопустов, 2004].

Впродовж останніх років в Україні спостерігається зростання рівня гастроентерологічної патології серед дітей та підлітків. Значна увага приділяється питанням дитячої гепатології [А.В.Єпішин, 1991; В.Г.Майданник, 1999, Н.И.Урсова, 2002, Ю.С.Коржинський, 2002]. Багатьма вітчизняними та зарубіжними авторами наголошується на ролі імунних механізмів та окислювального стресу у формуванні патології гепатобіліарної системи [В.Т.Ивашкин, 2000; О.М.Лук’янова, 2001; S.Ahmed, 2000; E.Broide, 2001; V.S.Tanner, 2002]. Незважаючи на збільшення об’єму знань щодо етіології захворювань, недостатньою є кількість наукових розробок з питань епідеміології, невирішеними залишаються аспекти виникнення та прогресування патології, проблеми клітинних та молекулярних механізмів запалення печінки, клінічної фармакології та лікувального харчування. Відсутні дані щодо особливостей функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей в періоді новонародженості. Одним з пріоритетних напрямків гепатології є пошук засобів полімодальної дії, спрямованих на нормалізацію функцій адаптаційних регуляторних механізмів, які забезпечують гомеостаз [Л.В.Садовникова, 1998]. Перспективи розвитку на наступні роки плануються з подальшою розробкою уявлень про регуляцію апоптозу при захворюваннях печінки, що повинно відкрити додаткові перспективи медикаментозної корекції при загибелі гепатоцитів [С.Н.Маммаев, 2001; M.L.Mitchell, 2001; N.A.Maianski, 2002].

Таким чином, дослідження, спрямовані на вивчення функціонального стану гепатобіліарної системи при перинатальній патології з урахуванням особливостей імунобіологічної адаптації організму при зміні умов зовнішнього середовища є напрямком удосконалення лікувально-профілактичної допомоги дітям, народженим на фоні гіпоксії при реалізації негативного впливу факторів перинатального ризику.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету на тему: “Репродуктивне здоров’я. Профілактика структурно-функціональних уражень фетоплацентарного комплексу при порушеному періоді гестації, прогнозування і корекція перинатальних наслідків адаптації новонароджених” (№ держреєстрації 01.01.U 005242).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з перинатальною патологією шляхом розробки та впровадження заходів прогнозування, діагностики та лікування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на підставі вивчення особливостей метаболізму, імунологічної реактивності та антиоксидантного захисту організму при пологовому оксидативному стресі.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості адаптації доношених новонароджених, у тому числі дітей “малих до терміну гестації”, на першому тижні життя у зіставленні з клініко - анамнестичними даними, особливостями перебігу вагітності та пологів у матері.

2. Провести аналіз клінічних ознак порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених при патології раннього неонатального періоду.

3. Дослідити параклінічні особливості функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей шляхом вивчення показників загального аналізу крові, біохімічного спектру крові та результатів ультразвукового дослідження при нозологічних формах захворювань на першому тижні життя.

4. Вивчити характер формування мікробіоценозу кишківника у дітей в динаміці на першому місяці життя за умов фізіологічного та патологічного перебігу неонатального періоду для визначення ролі мікрофлори в процесах адаптації організму до факторів зовнішнього середовища.

5. Визначити показники рівня IL1, IL6, абсолютної та відносної кількості CD2+-асоційованих Т та NK-лімфоцитів, CD14+-асоційованих моноцитів, CD15+- асоційованих нейтрофілів, CD19+-асоційованих В-лімфоцитів та CD54+– асоційованих клітин ІСАМ-1, оцінити їх роль у процесах імунобіологічної адаптації новонароджених, залежно від тяжкості порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів на фоні перинатальної патології.

6. Визначити характер реакцій прооксидантної та антиоксидантної системи захисту організму новонароджених за умов оксидативного стресу (ступінь окислювальної модифікації білків, рівень церулоплазміну, SH – груп еритроцитів і плазми крові, активність каталази), враховуючи особливості функціонального стану гепатобіліарної системи.

7. Вивчити клітинні механізми формування апоптозу гепатоцитів за допомогою даних комплексного патоморфологічного та імуногістохімічного дослідження печінки дітей, які померли внаслідок перинатальних причин.

8. Визначити можливі патогенетичні механізми порушень функціонального стану печінки і жовчовивідних шляхів у новонароджених при патології раннього неонатального періоду шляхом проведення багатофакторного кореляційного аналізу даних комплексного клініко-параклінічного дослідження.

9. Розробити диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених з використанням дискримінантного та багатофакторного кореляційного аналізу анамнестичних та клініко-параклінічних даних.

10. Обгрунтувати, розробити та впровадити в практику охорони здоров’я систему організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності медичної допомоги новонародженим шляхом вдосконалення методів ранньої діагностики та лікування порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів при патології раннього неонатального періоду.

Об’єкт дослідження – перебіг раннього неонатального періоду у доношених новонароджених та дітей, народжених “малими до терміну гестації”.

Предмет дослідження – функціональний стан гепатобіліарної системи, біохімічний спектр сироватки крові, стан показників імунної системи, прооксидантної системи та антиоксидантної системи захисту організму, ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів, мікроекологічний стан товстого кишківника, патоморфологічні дослідження печінки дітей, які померли внаслідок перинатальних причин.

Методи дослідження: клінічні, епідеміологічні, анкетно-опитувальні, імуноферментні, біохімічні, імуногістохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше шляхом комплексного клініко-параклінічного обстеження новонароджених визначені особливості функціонального стану гепатобіліарної системи за фізіологічних умов та при патології раннього неонатального періоду у зіставленні з показниками імунної системи, прооксидантної системи та антиоксидантної системи захисту організму.

Встановлено, що факторами ризику порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей на першому тижні життя є поєднана патологія гестаційного періоду у матері, а саме, загроза переривання вагітності, анемія, гестози, внутрішньоутробне інфікування та хронічна фетоплацентарна недостатність. Факторами ризику під час пологів є прогресуюча гіпоксія плода. Серед соматичних захворювань у жінок значну роль відіграє хронічна патологія жовчного міхура.

Визначені патологічні стани раннього неонатального періоду, при яких зростає ризик розвитку порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених, а саме, гостра асфіксія, гіпоксично-ішемічне ураження організму і затримка внутрішньоутробного розвитку на фоні хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, гемолітична хвороба, реалізація внутрішньоутробного інфікування.

Залежно від тяжкості стану новонароджених, встановлені клінічні симптоми, які характеризують зміни функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні патології раннього неонатального періоду: збільшення розмірів печінки, геморагічні прояви, набряки, здуття живота, анемія, гіпоглікемія та синдром ендотоксикозу.

Вперше з урахуванням даних багатофакторного кореляційного аналізу обгрунтовано комплекс біохімічних показників сироватки крові, який визначає ступінь тяжкості порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених на фоні патології раннього неонатального періоду. Виявлена значимість досліджень рівня АФП у пуповинній крові для прогнозування можливості розвитку дисфункції гепатобіліарної системи.

Доведена роль імунобіологічних механізмів, у тому числі, ланок імунної, прооксидантної та антиоксидантної систем в адаптації організму новонароджених до умов пологового оксидативного стресу, а також, у формуванні патологічних змін печінки і жовчовивідних шляхів внаслідок гіпоксичного впливу.

Встановлено наявність кореляційної залежності між змінами функціонального стану печінки та порушеннями формування мікробіоценозу товстого кишківника у новонароджених при перинатальній патології. Підтверджена роль мікрофлори в процесах фізіологічної адаптації організму при зміні умов зовнішнього середовища.

Вперше за допомогою імуногістохімічних методів дослідження визначені деякі механізми формування апоптозу гепатоцитів у новонароджених, які померли внаслідок перинатальних причин. Виявлена значна експресія проапоптотичного антигену Bax при відсутності експресії протиапоптотичного протеїну Bcl-2 в цитоплазмі гепатоцитів та епітелію жовчних ходів. Відмічена експресія антигену PCNA в ядрах гепатоцитів та клітин, які входили до вогнищ екстрамедулярного кровотворення, що свідчить про підсилення процесів проліферації гепатоцитів.

На основі багатофакторного кореляційного аналізу встановлені можливі механізми патогенезу порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей в ранньому неонатальному періоді, показана неспецифічність реакцій вказаної системи органів при перинатальній патології.

Вперше на підставі комплексного клініко-лабораторного обстеження, у тому числі, біохімічного спектру крові, імунологічних показників, показників прооксидантної системи та антиоксидантної системи захисту визначені диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених дітей.

Вперше розроблено та обгрунтовано диференційований комплекс терапевтичної корекції метаболічних порушень у дітей, які мають нозологічні форми захворювань в ранньому неонатальному періоді, з урахуванням особливостей функціонального стану гепатобіліарної системи та показників регулюючих систем (імунної та антиоксидантної), що надало змогу покращити резерви адаптації організму на першому тижні життя.

Практичне значення одержаних результатів. Завдяки проведеним дослідженням розроблена система лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на діагностику та корекцію порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених при патології раннього неонатального періоду, яка включає програму математичного прогнозування розвитку і диференційно - діагностичний алгоритм постановки діагнозу, що дає змогу формування груп ризику, своєчасного проведення попереджувальних та терапевтичних заходів у дітей, починаючи від народження.

Запропоновано та впроваджено в практику роботи лікувальних закладів практичної охорони здоров’я тактику прогнозування, діагностики і лікування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні нозологічних форм патології раннього неонатального періоду, що передбачає включення до програми обстеження додаткового комплексу біохімічного спектру крові, імунологічних показників, показників прооксидантної системи, системи антиоксидантного захисту та методу ультразвукової діагностики. Обгрунтовано диференційований підхід до формування груп догляду та лікування новонароджених відповідно до загального стану та ступеня тяжкості дисфункції печінки та жовчовивідних шляхів.

Для підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги новонародженим при нозологічній патології в ранньому неонатальному періоді з урахуванням ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, у комплексі терапевтичної корекції запропоновано використання засобів метаболічної корекції.

Впровадження результатів дослідження. За матеріалами дисертаційної роботи отримано Деклараційний патент на винахід “Спосіб прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених дітей” (2001); введено до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України “Спосіб прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених дітей” (2004); складено та запропоновано до впровадження в практику охорони здоров’я 7 інформаційних листів (2003-2005).

Наукові розробки і матеріали дисертації використовуються у педагогічному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету; кафедрі акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця; кафедрі акушерства, охорони материнства і дитинства післядипломної освіти Ужгородського національного університету. Результати досліджень впроваджені у практичну роботу лікувальних закладів міст Чернівці, Київ, Харків, Вінниця, Черкаси, Суми, а також Чернівецької, Хмельницької та Тернопільської областей України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним завершеним науковим дослідженням, виконаним на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету МОЗ України. Автор самостійно вибрав тему наукової роботи, опрацював дані літератури, визначив мету і завдання, розробив дизайн дослідження, забезпечив організацію і проведення набору матеріалу; брав участь у виконанні спеціальних методів дослідження. Дисертант оцінив ефективність запропонованого підходу до лікування дітей, відповідно до загального стану після народження та ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні патології раннього неонатального періоду, а також ефективність вперше використаних засобів метаболічної корекції. Дисертантом особисто проведено аналіз, статистичну обробку, систематизацію та інтерпретацію отриманих даних; написані всі розділи дисертації, сформульовані основні її положення і висновки, науково обгрунтовані практичні рекомендації; самостійно підготовлені та направлені до друку наукові праці, підготовлені виступи на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на Всеукраїнській науково - практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001); регіональній науково-практичній конференції “Актуальні питання неонатології та дитячого харчування” (Вінниця, 2002); Конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фармацевтична опіка в перинатології” (Харків, 2003); I-й науково-практичній школі-семінарі “Актуальні питання неонатології” (Київ, 2003); науково - практичній конференції для лікарів-педіатрів Західного регіону “Мікрофлора і пробіотики в житті людини” (Львів, 2003); Всеукраїнському симпозіумі педіатрів “Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей” (Тернопіль, 2004); II Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: здоровій дитині – здорове середовище” (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми морфологічної діагностики хвороб плода і дитини” (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі” (Чернівці, 2005); науково-практичній школі-семінарі “Сучасні принципи інтенсивної терапії та виходжування новонароджених” (Судак, 2005); 83-й, 84-й, 85-й, 86-й наукових конференціях співробітників Буковинського державного медичного університету (2002-2005).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 43 наукових працях, у тому числі, 27 статей - у журналах та збірниках (з них 20 наведено в авторефераті); решта праць - у матеріалах конгресів, конференцій та симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 355 сторінках; складається зі вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 36 таблицями та 14 рисунками, які розміщені на 13 сторінках. Перелік використаних джерел включає 496 найменувань та займає 33 сторінки. Додатки розташовані на 14 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне обстеження 390 дітей в ранньому неонатальному періоді. Основні клінічні групи спостереження склали: I групу - 173 доношених новонароджених, з яких у 121 дитини відмічалася значна тяжкість стану на фоні нозологічних форм захворювань (IА підгрупа) та 52 дитини, які при патології раннього неонатального періоду мали стан середньої тяжкості (IВ підгрупа); II групу - 115 дітей, народжених доношеними, але “малими до терміну гестації”, з яких у 45 новонароджених була діагностована перинатальна патологія тяжкого ступеня (IIА підгрупа), у 70 дітей – нозологічні форми захворювань середнього ступеня тяжкості (IIВ підгрупа). До III групи увійшли 82 здорових новонароджених, параклінічні показники яких слугували контрольними для порівняння даних додаткового обстеження дітей основних груп спостереження. Проведено клініко-параклінічний аналіз, патоморфологічні та імуногістохімічні дослідження 20 новонароджених дітей, які померли внаслідок перинатальних причин (IV група).

Відповідність ознак морфо-функціональної зрілості гестаційному віку при народженні визначалася за шкалою Баллард та таблицями перцентилів [Н.П.Шабалов, 1995]. Для визначення стану здоров’я дітей проводилася оцінка за бальною шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах життя, вивчалися особливості перебігу ранньої неонатальної адаптації. Перелік захворювань включав клінічні діагнози згідно МКХ Х перегляду. Оскільки патологія раннього неонатального періоду була неоднорідною, для уникнення непослідовності у трактуванні результатів використано загальний методологічний підхід, який передбачав розподіл дітей в підгрупах не за нозологічними формами, а за ступенем тяжкості загального стану, який визначався за клінічними ознаками та, частково з використанням стандартизованої оцінки за ШГФН [D.K.Richardson, 1993] та БОСВН [Н.И.Мельникова, 2004].

Комплекс додаткових параклінічних методів обстеження був складений за діючими рекомендаціями [В.И.Кулаков,1999] та згідно Наказу МОЗ України № 620 від 29.12.2003р. “Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги в Україні”. Обраний перелік мав мотивацію за результатами опублікованих експериментальних та власних клінічних досліджень, які підтверджували участь вказаних показників у формуванні патології гепатобіліарної системи [С.О.Бурмистров, 1997; В.Т.Ивашкин, 2000].

Для оцінки дисметаболічних змін, що свідчать про порушення основних функцій печінки, продукції та виділення жовчі, у новонароджених визначено рівень загального білка та альбумінів, загального білірубіну та його фракцій, рівень глюкози, сечовини, холестерину та гліцеридів; активність ферментів AлAT, AсAT, ЛДГ, ЛФ, ГГТ; концентрацію Ca, Fe, P. Біохімічні дослідження виконувалися з використанням аналізатору “ULTRA” фірми “Коnе” (Фінляндія) та апарату для електрофорезу “PARAGON” фірми “Bekman” (Австрія). Визначення рівня АФП проводилося за допомогою радіоімунного методу на газовому хроматографі “Гамма-12” (Чехія). Ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів здійснено на апараті УЗД “SA–600 № 01345”.

Дослідження рівня IL1 та IL6 проведено методом імунофлуоресценції “Клоноспектр” з використанням реактивів ООО “ProCon”. Визначення абсолютної та відносної кількості СD2+- асоційованих Т та NK-лімфоцитів, СD14+-асоційованих моноцитів, СD15+-асоційованих нейтрофілів, СD19+-асоційованих В-лімфоцитів та СD54+-асоційованих клітин ІСАМ-1 здійснено методом імунофлуоресценції “Статус” із застосуванням “Набору моноклональних і поліклональних антитіл” ООО “Сорбент”.

Оцінку ступеня ОМБ проводили за принципом взаємодії амінокислотних залишків білків з 2,4-динітрофенілгідразином з утворенням похідних [Є.Є. Дубініна, С.О. Бурмістров, 1995] у модифікації [І.Ф. Мещишен, 1998]. Вміст SH-груп у крові визначали за допомогою реактиву Еллмана [І.Ф. Мещишен, Н.Г. Григор’єва, 2002]. Рівень церулоплазміну вимірювали за здатністю окислювати р-фенілендіамін [В.Г. Колб, В.С. Кавишніков, 1982]. Визначення активності каталази проводили з використанням молібдату амонію [М.А. Королюк, 1988].

Аналіз на мікробіоценоз вмісту порожнини товстого кишківника виконувався за загальноприйнятими мікробіологічними методиками [М.Э.Микельсаар, 1990].

Для досліження можливих механізмів апоптозу гепатоцитів використано імуногістохімічне дослідження протеїнів Bax і Bcl-2. Для вивчення процесів проліферації імуногістохімічним методом вивчали експресію протеїну PCNA – кофактора ДНК-пролімерази-дельта. Використовувалися первинні антитіла до зазначених антигенів та систему стрептавідин-біотинової візуалізації LSAB2 (DakoCytomation, Denmark). Цифрові копії зображення аналізували за допомогою ліцензійної копії комп’ютерної програми "ВидеоТест – Размер 5,0" (ООО “Видеотест”). З оглядовою метою виконували забарвлення гістологічних зрізів гематоксиліном і еозином. Для оцінки інтенсивності процесів апоптозу підраховували на площі 22100 мкм? кількість структур, ідентифікованих як апоптозні тільця та ядер з маргінацією хроматину печінкової тканини.

Статистична обробка отриманих даних проведена із застосуванням пакету прикладних програм для проведення медико-біологічних досліджень “STATGRAPHICS” [1992, 2001] на персональному комп’ютері Pentium MMX CPU та методів клінічної епідеміології [R.N.Fletcher, 1996]. Надійність (ймовірність “нульової гіпотези”) при даній величині “t” та числі ступенів свободи обраховувалися згідно методу Стьюдента при двобічному тесті; сила (згідно альтернативної гіпотези) визначалася за однобічним тестом. Для ствердження вірогідності різниці враховувалася загальноприйнята в медико-біологічних дослідженнях величина ймовірності (р) – р<0,05. Визначення вірогідності відмінностей між відносними величинами проведено методом кутового перетворення Фішера “”. Для побудови математичної моделі прогнозування та визначення диференційно-діагностичних критеріїв ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених застосовано дискримінантний та багатофакторний кореляційний аналізи.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Ретроспективий аналіз соматичної патології, особливостей перебігу вагітності та пологів у матерів надав змогу виділити групи ризику розвитку порушень адаптації у дітей після народження. Порівняльна характеристика частоти соматичної патології у жінок свідчить, що найбільший відсоток серед захворювань мали: анемія (37,7%); патологія щитовидної залози (20,0%); нейроциркуляторна дистонія (18,7%); хронічний холецистит (18,2%) та хронічний пієлонефрит (13,8%). Звертає на себе увагу відсоток ГРВІ (8,5%) та колонізації організму жінок УПМ (36,5%). Перелік гінекологічних захворювань характеризувався перенесеним в анамнезі кольпітом (10,8%) та хронічним аднекситом (7,4%). Ускладнення гестаційного періоду були спричинені ХФПН та ХВУГ плода (34,6%); загрозою переривання вагітності у різні терміни (25,6%); прееклампсією (10,3%) та гестозами (10,3%). Загалом обтяжений акушерський анамнез мали 13,3% жінок груп спостереження. При цьому виявлена патологія значно частіше зустрічалася у випадках суттєвих порушень адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді.

Кореляційний аналіз факторів ризику розвитку змін функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні перинатальної патології показав, що найбільшу вагу має поєднана патологія гестаційного періоду (r=1,00, р<0,05), а саме, загроза переривання вагітності (r=0,72, р<0,05), анемія (r=0,60, р<0,05), ранні та пізні гестози (r=0,44, р<0,05), ХФПН (r=0,42, р<0,05). Суттєву роль відіграє ризик реалізації внутрішньоутробного інфікування (r=0,96, р<0,05), зумовлений наявністю в жінок кольпіту (r=0,53, р<0,05) та хронічного аднекситу (r=0,38, р<0,05). Серед соматичних захворювань матері значну роль відіграє хронічна патологія жовчного міхура (r=0,48, р<0,05). Факторами ризику порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дитини під час пологів є прогресуюча гіпоксія плода (r=0,61, р<0,05). Перебіг вагітності на фоні представлених факторів ризику може спричинити дисфункцію печінки у плода вже на внутрішньоутробному етапі розвитку, що створює умови для виникнення дисметаболічних порушень у новонародженої дитини. Причини цього слід шукати в основних механізмах загального адаптаційного синдрому за умов ОС та основних ланках патогенезу гіпоксичного ураження організму.

Результати проведеного клініко-статистичного аналізу виявили, що тяжкість стану новонароджених на першому тижні життя була зумовлена: асфіксією середнього та тяжкого ступеня (22,3%); гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС на фоні ХВУГ плода (59,7%); гемолітичною хворобою новонароджених (7,7%); реалізацією внутрішньоутробного інфікування (4,9%), у тому числі, вродженою пневмонією (3,1%); вродженими вадами розвитку (1,3%) та пологовою травмою (1,0%). Із загальної кількості новонароджених діти, народжені “малими до терміну гестації”, складали 29,5%. Серед транзиторних станів у дітей в 10,3% випадків відмічалася кон’югаційна жовтяниця.

Оцінка показників клінічної адаптації новонароджених за шкалою Апгар, відповідно до розвитку змін функціонального стану гепатобіліарної системи, показала зворотню кореляційну залежність: на 1 хвилині r=-0,60, р<0,05; на 5 хвилині r=-0,47, р<0,05. Позитивну кореляційну залежність мали ознаки гострої асфіксії (r=0,68, р<0,05), респіраторного дистресу (r=0,60, р<0,05), аспіраційного синдрому (r=0,41, р<0,05), ВЧК (r=0,40, р<0,05) та гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС на фоні ХВУГ плода (r=0,36, р<0,05). Суттєве значення мала контамінація носоглотки новонароджених УПМ (r=0,41, р<0,05).

Під впливом нових факторів зовнішнього середовища закономірно проходить адаптація новонародженої дитини, що реалізується як необхідна ланка індивідуальних функціональних особливостей організму. Цей стан межує між компенсаторно-пристосувальними реакціями та стресом. Біологічний сенс стресової реакції полягає у мобілізації головним чином тих функціональних систем, які забезпечують формування багатокомпонентної оптимальної ефекторної відповіді на зміну умов зовнішнього середовища. Значний та часто незворотній вплив на життєдіяльність плода і новонародженого має внутрішньоутробна гіпоксія, яка спричинює зниження резервів адаптації організму дитини при народженні. Поєднаний вплив негативних факторів у перинатальному періоді викликає у новонароджених тяжкі клінічні прояви дизадаптації, які важко піддаються корекції. За умов патологічного ОС це зумовлено, насамперед, порушенням балансу ланок регулюючих систем організму, що супроводжується дисметаболічними змінами, які є наслідком дисфункції провідних систем органів, що відповідають за гомеостаз, у тому числі гепатобіліарної системи.

За нашими спостереженнями, клінічними симптомами, які свідчать про зміни з боку гепатобіліарної системи у новонароджених при перинатальній патології, є: збільшення розмірів печінки (до 64,3%), периферичні набряки (до 62,7%), геморагічні прояви (до 14,3%), анемія (до 19,0%), гіпоглікемія (до 60,3%) та здуття живота (до 64,3%). Рідше відмічаються ахолічні випорожнення, зумовлені холестазом (до 5,6%). Прояви ендотоксикозу та гепатолієнального синдрому характерні лише для дітей, які мають септичні ускладнення на фоні перинатальної патології. У новонароджених, “малих до терміну гестації”, спектр клінічної симптоматики порушень функціонального стану гепатобіліарної системи мав той же самий перелік, як і в зрілих доношених дітей. Однак відмічено, що у новонароджених цієї групи, окрім збільшення розмірів печінки, вірогідно частіше зустрічалися такі ознаки, як жовтяниця, збільшення розмірів селезінки та анемія. Кореляційний аналіз клінічних проявів патології показав, що найбільше значення для виявлення дисфункції гепатобіліарної системи мають такі симптоми, як набряки (r=0,87, р<0,05), здуття живота (r=0,87, р<0,05), гіпоглікемія (r=0,85, р<0,05) збільшення розмірів печінки (r=0,55, р<0,05) та синдром едотоксикозу (r=0,41, р<0,05).

У розвитку компенсаторно-пристосувальних реакцій і формування якісно нового адаптаційного рівня функціонування систем органів у новонароджених за умов гіпоксії безпосередньо приймає участь система крові. Отримані результати показали, що клінічні прояви дизадаптації тяжкого ступеня супроводжувалися вірогідним зменшенням рівня еритроцитів та гемоглобіну, підвищенням кількості паличкоядерних нейтрофілів та моноцитів при зниженні рівня сегментоядерних, зростанні відсотку нормобластів та ретикулоцитів. У групі дітей, народжених “малими до терміну гестації”, зміни показників загального аналізу крові були подібними до зрілих доношених новонароджених та мали вірогідну відмінність порівняно з контролем щодо рівня еритроцитів, гемоглобіну, відсотку паличкоядерних, сегментоядерних, моноцитів та лімфоцитів. Вивчення характеру кореляційних зв’язків показників загального аналізу крові у дітей показало їх суттєві відмінності залежно від тяжкості стану та відповідно до гестаційного віку. Виникнення нових кореляційних зв’язків та протилежність вектору свідчить про дизбаланс показників вродженого імунітету за умов патологічного пологового ОС, що характеризує зміну відповіді організму та визначає клінічні ознаки порушень адаптації у дітей за нових умов існування.

Дослідження показників біохімічного спектру крові у новонароджених показало суттєві відмінності в групах спостереження щодо тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. Поглиблення дисфункції супроводжувалося вірогідним зниженням рівня загального білка, альбумінів та глюкози, підвищенням рівня білірубіну, сечовини та сечової кислоти, активацією внутрішньоклітинних ферментів та ферментів цитолізу (табл.1).

За умов ХВУГ, крім гіпоксичного ураження ЦНС, у плода виникають суттєві метаболічні порушення, зумовлені дисфункцією печінки. Недостатність надходження кисню при ПН викликає активацію процесів анаеробного гліколізу. Порушується утилізація АТФ, у тканинах плода гальмується ліполіз; розвивається гіпоглікемія, гіпоінсулінемія, гіперглюкагонемія. Мабуть цим можна пояснити ті значні зміни біохімічних констант, які були виявлені в плазмі крові дітей, народжених “малими до терміну гестації”. Порушення адаптації у новонароджених цієї групи супроводжувалися, порівняно зі зрілими доношеними дітьми, більш суттєвим зниженням рівня альбумінів, підвищенням активності ГГТ та зниженням рівня сечової кислоти.

Кореляційний аналіз показав суттєві зміни взаємозв’язків між біохімічними показниками крові новонароджених відповідно до тяжкості стану та ступеня зрілості, що вказує на відмінності якісних характеристик та вносить суттєвий вклад у пояснення механізмів порушень гомеостазу при перинатальній патології. Результати проведених досліджень свідчать, що дані біохімічного спектру крові слід ширше використовувати як критерії дисметаболічних змін, починаючи від діагностики субклінічних форм порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, що надасть змогу своєчасного попередження розвитку значних змін гомеостазу в організмі за умов гіпоксії.

Для визначення можливостей прогнозування патології гепатобіліарної системи у новонароджених було проведено вивчення рівня АФП у пуповинній крові, якій внутрішньоутробно продукується клітинами ембріональної печінки [І.Ф.Мещишен, 2003]. Отримані дані свідчать, що в групі ризику його рівень був значно вищим, ніж у здорових дітей – відповідно 461,515,36 МЕ/мл та 381,630,71 МЕ/мл (р<0,05), що супроводжувалося розвитком нозологічних форм захворювань зі значними змінами функціонального стану печінки на першому тижні життя. У п’яти випадках клінічні прояви патології були зумовлені гострою асфіксією, у двох - гемолітичною хворобою та у двох випадках - гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС тяжкого ступеня. Для визначення пропорційного ризику розвитку в дітей порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, відповідно до прогностичного рівня АФП у пуповинній крові, був розрахований відносний та абсолютний ризик, співвідношення шансів і такі параметри якості, як чутливість та специфічність ознаки. Відношення шансів розвитку патології складало 5,91; відносний ризик – 3,18%; абсолютний ризик - 0,37%. Величина 2 - 5,83 (p<0,05). Чутливість запропонованої ознаки показала 86,7%, специфічність – 47,6%. На нашу думку, визначення рівня АФП у пуповинній крові, як критерію прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні патології раннього неонатального періоду, має актуальність та певні підстави для подальших досліджень, враховуючи той факт, що до теперішнього часу невирішеними залишаються питання шляхів його метаболізму, чим пояснюється як широкий спектр меж показника, так і його відносна діагностична цінність.

Отримані дані показали наявність відхилень формування мікробіоценозу кишківника у дітей, які мають зміни процесів адаптації після народження, а саме, збільшення кількості колоній УПМ при недостатній кількості біфідофлори - до 4,710,13 lg КУО/г при нормі у контролі 5,280,29 lg КУО/г (р<0,05). Виявлені зміни становлення мікробіоценозу кишківника свідчать про необхідність своєчасної діагностики, профілактики та лікування дисбіотичних порушень у новонароджених, які мають тяжку нозологічну патологію з порушеннями функціонального стану гепатобіліарної системи на першому тижні життя. Недостатнє врахування цього факту сприяє підвищенню функціонального навантаження на печінку, може спричинити розвиток тяжких форм дисбіозу кишківника у дітей раннього віку.

У новонароджених, які мали тяжкі нозологічні форми захворювань, нами виявлені суттєві відхилення показників реактивності. Імунна система визначає характер відповіді організму при зміні умов зовнішнього середовища, відповідно зумовлюючи фізіологію адаптації або порушення функціонального стану з боку основних систем органів. Функції її розглядаються як розмноження і диференціювання лімфоцитів, що пов’язано з продукцією ними медіаторів міжклітинної взаємодії та контактним сполученням за участю молекул адгезії. Медіатори імунної відповіді здатні проникати через непошкоджений гемато- енцефалічний бар’єр та змінювати функціональну активність системи “гіпоталамус - гіпофіз - кора наднирників”, що має безпосередній вплив на процеси саногенезу та патогенезу в організмі дитини за умов пологового ОС [Р.М.Хаитов, 2001; В.В.Никонов, 2002].

Результати вивчення рівня прозапальних цитокінів IL1 та IL6 у новонароджених за умов фізіологічної адаптації та при патології раннього неонатального періоду показали відмінності цитокінової реакції, відповідно гестаційному віку та ступеню тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. При цьому, у здорових дітей рівень IL1 був 16,91,54 пкг/мл, рівень IL6 - 1,10,08 пкг/мл, при дисфункції печінки середньої тяжкості - відповідно 27,91,48 пкг/мл та 4,30,25 пкг/мл; за значних порушень функціонального стану гепатобіліарної системи – відповідно 21,20,39 пкг/мл та 2,20,10 пкг/мл (р<0,05). Слід відмітити, що незважаючи на активацію цитокінів, зміни помірного ступеня не супроводжуються у новонароджених реалізацією клінічних проявів гіпоксії, запалення, ендотоксикозу або поліорганної недостатності. Підтримка системного гомеостазу в цих випадках забезпечується комплексом механізмів зворотнього зв’язку (проліферація і диференціація лімфоцитів) та збільшенням у сироватці крові рівня протизапальних цитокінів. Враховуючи, що кліренс циркулюючих цитокінів забезпечує печінка, а також той факт, що гіпоксія та ішемія знижують процеси елімінації цитокінів, вони мають суттєвий вплив на метаболізм гепатоцитів. У підвищеній концентрації IL1 та IL6 здатні пошкоджувати клітини ендотелію, збільшувати мікроваскулярну проникливість, викликати активацію системи гемостазу та комплементу, за яким настає акумуляція нейтрофілів та мікросудинне тромбоутворення [Н.Н.Володин, 2004].

Цитокінова реакція у дітей, народжених “малими до терміну гестації”, мала значні відмінності вектору змін, порівняно з доношеними новонародженими. Якщо в зрілих доношених дітей клінічна субкомпенсація супроводжувалася вірогідним підвищенням показників IL1 та IL6, а при зростанні тяжкості порушень функціонального стану печінки відмічалося зниження їх рівня, то за наявності ознак морфо-функціональної незрілості помірна ступінь клінічних проявів дисфункції супроводжувалася незначним збільшенням їх концентрації (IL1 - 17,20,30 пкг/мл; IL6 - 3,30,20 пкг/мл); значної тяжкості порушень відповідало суттєве зростання вказаних показників (IL1 - 63,02,05 пкг/мл; IL6 - 6,10,10 пкг/мл, р<0,05). Підвищення рівня прозапальних цитокінів у плазмі крові дітей, народжених “малими до терміну гестації” супроводжувалося значними дисметаболічними змінами, що за умов тяжкої гіпоксії призводило до поліорганної недостатності.

Однією з найважливіших функцій системи цитокінів є забезпечення узгодженої дії імунної, ендокринної та нервової систем у комплексній відповіді організму на стресову ситуацію. Вплив цитокінів здійснюється шляхом їх взаємодії зі специфічними мембранними рецепторами клітин [В.М.Студеникин, 1998]. У ході роботи вивчені деякі показники рецепторної активності залежно від функціонального стану гепатобіліарної системи, з урахуванням провідного “CD- комплексу”, який відіграє роль у формуванні патології печінки та жовчовивідних шляхів [В.Т.Ивашкин, 1998, 2000] (табл. 2).

Отримані дані показали, що значну відмінність щодо вираженості клінічних проявів порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у доношених новонароджених (I група спостереження) мала відносна кількість CD2+-асоційованих Т та NK-лімфоцитів - показники збільшувалися відповідно до зростання ступеня тяжкості дисфункції. Відносна кількість CD14+-асоційованих моноцитів у дітей цієї групи характеризувалася тенденцією до підвищення при порушеннях функції печінки середньої тяжкості та зниженням показника при їх зростанні. Відносна кількість CD15+-асоційованих нейтрофілів мала певне підвищення рівня в новонароджених, які мали зміни функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня при вірогідному зростанні показника за значної дисфункції. Для відносної кількості CD19+-асоційованих В-лімфоцитів було характерним деяке зниження показника у новонароджених із середнім рівнем порушень функціонального стану гепатобіліарної системи та вірогідне зростання у дітей за тяжкої дисфункції. У дітей обох підгруп відмічалися суттєві відмінності показників відносної кількості CD54+ клітин (ІСАМ-1). За наявності клінічних проявів порушень функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня спостерігалося вірогідне підвищення показника CD54+, поглиблення дисфункції на фоні перинатальної патології супроводжувалося його зменшенням, значно нижче середнього рівня відносної кількості у дітей групи порівняння.

Відносна кількість CD2+-асоційованих Т та NK-клітин у дітей, народжених “малими до терміну гестації” (II група спостереження), мала деяке підвищення рівня при дисфункції печінки середнього ступеня тяжкості, поглиблення порушень супроводжувалося зменшенням їх рівня. Відносна кількість CD14+-асоційованих моноцитів характеризувалися у дітей цієї групи тим, що змінам печінки помірного ступеня відповідало значне підвищення показника, поглибленню дисфункції - зниження його рівня. Зростання ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей цієї групи супроводжувалося вірогідним збільшенням відносної кількості CD15+-асоційованих нейтрофілів. Відносна кількість CD19+-асоційованих В-лімфоцитів у дітей, “малих до терміну гестації” мала протилежну тенденцію порівняно з доношеними дітьми: зростання тяжкості порушень супроводжувалося зниженням показника. Відносний рівень CD54+-асоційованих клітин (ІСАМ-1) у дітей цієї групи характеризувався тим, що поглиблення дисфункції печінки супроводжувалося зменшенням показника. Враховуючи доказану роль ІСАМ-1 у процесах рецепторного взаємозв’язку гепатоцитів і тим самим, в активації процесів внутрішньоклітинної регуляції печінки [В.Т.Ивашкин, 2000], слід відмітити недостатність вказаної ланки імунітету при адаптації організму незрілих дітей до умов патологічного ОС, що спричинює розвиток більш суттєвих дисметаболічних змін в організмі та може викликати значні порушення гомеостазу. На нашу думку, це підтверджує наявність певної недостатності гуморального В-клітинного імунітету у дітей, народжених “малими до терміну гестації”, порівняно зі здоровими доношеними новонародженими.

Кореляційна залежність між представленими показниками системи імунітету показала при задовільному стані у дітей в ранньому неонатальному періоді найбільшу кількість кореляційних зв’язків. Напруження процесів адаптації з порушеннями функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня супроводжувалися змінами коефіцієнтів кореляції та їх вектору. При зростанні тяжкості дисфункції печінки відмічалося зникнення кореляційних зв’язків, формуванням нових та від’ємне значення деяких з них, що спричиняло імунний дисбаланс, зменшуючи регулюючу здатність імунної системи на загальні адаптаційні процеси організму.

Таким чином, доношена новонароджена дитина має особливий, який відрізняється від дорослих, біологічно зумовлений стан імунної системи, що може визначати як розвиток фізіологічної адаптації, так і за певних обставин, надмірні реакції системного запалення, автоімунних процесів та деструкції тканин. При порушеннях функціонального стану гепатобіліарної системи відбуваються як зміни імунного гомеостазу, так і захисних реакцій у самій печінці при включенні у загальний патогенез захворювань. Одним з доказів участі ланок імунної системи у механізмах розвитку дисфункції гепатобіліарної системи є виявлений нами зв’язок між ступенем імунологічних розладів та