МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ХОМЕНКО Олександр Олександрович

УДК 616.89-008.454

КЛІНІКО-ДИНАМІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ОРГАНІЧНОГО ДЕПРЕСИВНОГО РОЗЛАДУ

У ЧОЛОВІКІВ ЛІТНЬОГО ВІКУ

14.01.16-психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Пішель Віталій Ярославович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ медико-соціальних проблем терапії психічних розладів, завідувач відділу

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, кафедра психіатрії та медичної психології, професор кафедри

Провідна установа

Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського

МОЗ України, м. Сімферополь

Захист відбудеться “26” ___травня____ 2005 р. о _10.00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий “25” ___квітня____ 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно з даними ВООЗ, розповсюдженість афективних розладів, в структурі яких значну питому вагу мають депресії, у розвинених країнах світу за останні 10 років зросла з 0,4-0,8% до 5-10%. Це означає, що кожен рік близько ста мільйонів осіб виявляють ознаки депресії і потребують надання адекватної медичної допомоги (И.К.Сосин, Н.Г.Пшук, 1994; T.Ustun, N.Sartorius, 1995; В.С.Битенский и др., 1999; Н.А.Марута, 2001; А.Б.Смулевич, 2001; Н.А.Корнетов, 2003; Б.В.Михайлов и др., 2003; В.С.Подкорытов, Ю.Ю.Чайка, 2003; В.Д.Мішиєв, 2004).

В загальній структурі афективної патології особливе місце займають депресії в осіб літнього віку. Згідно даних епідеміологічних досліджень, депресивні розлади виявляються більш ніж у 15% населення віком понад 65 років (Y.Gustafson et al., 1995; Я.Б.Калын, С.И.Гаврилова, 1997; В.В.Безруков и др., 1999). При цьому важкий депресивний епізод відмічається у 3% осіб загальної популяції і зростає до 5% серед пацієнтів лікувальних закладів (S.Evans, 1993).

Багатьма дослідниками підкреслюється, що клінічна картина депресій в осіб літнього віку має свої особливості. Визначення проявів депресивного розладу в похилому віці пов’язане зі значними труднощами через наявність патопластичних наслідків старіння організму. Ознаки деменції у літніх хворих також нерідко ускладнюють діагностику даної патології. В результаті цих та інших причин депресія у людей літнього віку дуже часто не діагностується, хоча на сьогоднішній день існує реальна можливість надання таким пацієнтам адекватної терапевтичної допомоги (R.Terry, 1994; D.Galasko, 1994; Н.Ф.Шахматов, 1996; В.А.Концевой и др., 1997; Я.Б.Калын, 2001; О.К.Напрєєнко та ін., 2001, 2002; Н.А.Дзеружинская, 2002, 2003; В.Я.Пишель, М.Ю.Полывяная, 2003).

Депресивні розлади у похилому віці розвиваються на фоні хронічних захворювань, таких як серцево-судинні, хвороби обміну речовин і опорно-рухового апарату, онкологічні та неврологічні захворювання тощо. На біологічному рівні відбуваються зміни в системах регулювання гомеостазу, імунній і репаративній системах. Наявність несприятливих психологічних, психосоціальних, медичних чинників і функціональних перешкод робить свій внесок у патогенез депресивних розладів і ускладнює їх лікування (С.Н.Мосолов, 1995; A.Beekman et al., 1997; D.J.Galanis, L.J.Petrovitch, 1997; А.С.Мелентьев, А.К.Рылова, 1998; В.Н.Краснов, 2002; В.А.Абрамов, А.Ю. Васильева, 2003). Крім того, існують певні гендерні відмінності в клінічних проявах депресії, а також у фармакокінетиці лікарських засобів (у тому числі – антидепресантів) у хворих літнього віку (F.R.Fenton et al., 1994).

Виходячи з вищезазначеного, терапія таких хворих повинна мати певні відмінності, насамперед, підвищені вимоги до переносимості та безпечності антидепресантів через високий ризик виникнення небажаних побічних ефектів.

Разом з цим, багато аспектів діагностики, клініки і терапії афективних розладів як у чоловіків, так і у жінок літнього віку, вивчено недостатньо. Зокрема, необхідна розробка оптимальних алгоритмів діагностики і терапії органічного депресивного розладу у літніх чоловіків з урахуванням зазначених особливостей на основі принципів і методів доказової медицини, що і визначило актуальність даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темами: “Розробка сучасних підходів до діагностики афективних розладів у людей літнього віку” (№ державної реєстрації 0102U000103) і “Розробити стандарти клінічної практики та науково обґрунтувати гарантовані обсяги лікувально-діагностичної допомоги хворим з афективними розладами” (№ державної реєстрації 0102U000102).

Мета і задачі дослідження. На підставі дослідження клініко-динамічних особливостей органічного депресивного розладу у чоловіків літнього віку розробити оптимальні підходи до його діагностики та терапії.

Для реалізації цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Виявити клініко-динамічні особливості органічного депресивного розладу у чоловіків літнього віку.

2. Визначити діагностичні можливості стандартних оціночних шкал і опитувальників при органічному депресивному розладі у хворих літнього віку.

3. Провести порівняльний клініко-фармакологічний аналіз терапевтичної ефективності та переносимості антидепресантів різних класів у пацієнтів літнього віку з органічним депресивним розладом.

4. Розробити та впровадити оптимальні підходи до антидепресивної терапії чоловіків літнього віку з органічним депресивним розладом.

Об’єкт дослідження – органічний депресивний розлад у чоловіків літнього віку.

Предмет дослідження – клініко-динамічні особливості органічного депресивного розладу, ефективність та переносимість антидепресантів різних класів у чоловіків літнього віку.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, клініко-фармако-терапевтичний, психодіагностичний, електрофізіологічний, статистичний.

Клініко-психопатологічний метод базувався на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв’ю із застосуванням дослідницьких критеріїв МКХ-10. Для визначення особливостей органічного депресивного розладу в осіб літнього віку використовувались стандартні оціночні шкали HAM-D21 (М.Hamilton, 1960) і GDS15 (J.A.Yesavage et al., 1983).

Клініко-фармакотерапевтичний метод полягав в оцінці ефективності терапії за показниками динаміки проявів органічного депресивного розладу із застосуванням шкал HAM-D21 і GDS15 в процесі лікування. Переносимість і безпечність антидепресивної психофармакотерапії оцінювалась за шкалою побічних ефектів (Г.Толлефсон и др.,1997).

Психодіагностичний метод використовували для диференціальної діагностики органічного депресивного розладу і деменції (шкала MMSE, M.F. Folstein et al., 1975), а також для визначення суб’єктивного рівня вираженості депресивного розладу (шкала Зунга, W.W.Zung et al.,1965) та особистісної тривожності – шкала Ч.Д.Спілбергера-Ю.Л.Ханіна (1995).

Електроенцефалографічне дослідження проводили усім хворим з метою верифікації діагнозу “органічний депресивний розлад”, візуальний аналіз та оцінка параметрів здійснювались за О.О.Жирмунською (1984).

Статистична обробка отриманих даних містила в собі встановлення характеру їх розподілу, середніх величин (M), помилок середніх величин (m), t-критерія Ст’юдента для визначення вірогідності розбіжностей між групами. Для встановлення характеру зв’язків між показниками різних оціночних шкал використовували кореляційний аналіз, для визначення коефіцієнтів інформативності діагностичних симптомів і ознак шкали HAM-D21 – вірогідносний аналіз Вальда (Б.Дюран, П.Оделл, 1977). Обчислювання проводили з використанням програм “Statistica for Windows. Release 4.3” та електронних таблиць Excel 7.0 (С.Н.Лапач и др., 2000).

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі на підставі комплексного дослідження з використанням стандартних оціночних шкал отримано нові дані про клінічний поліморфізм та психопатологічні особливості органічного депресивного розладу у чоловіків літнього віку в порівнянні з хворими середнього віку. Вперше на засадах доказової медицини встановлено вплив вікового фактору на клініко-динамічні прояви органічного депресивного розладу, показано діагностичну інформативність шкали HAM-D21 та її кластерів, визначено кореляційні зв’язки між шкалами HAM-D21 та GDS15 у чоловіків літнього віку з даною патологією.

Отримано нові дані щодо особливостей терапевтичної дії та спектру психофармакологічної активності антидепресантів різних класів у хворих літнього віку з органічним депресивним розладом. Вперше виявлено клініко-динамічні особливості перебігу органічного депресивного розладу на різних етапах проведення антидепресивної терапії. Вперше встановлено розбіжності побічної дії антидепресантів різних класів, вдосконалено диференційовані показання до їх використання при органічному депресивному розладі в осіб літнього віку.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані у ході дисертаційного дослідження дані щодо діагностичних можливостей стандартних оціночних шкал дозволяють вдосконалити діагностику та об’єктивізувати оцінку ефективності лікування хворих літнього віку з органічним депресивним розладом.

Наукове та клінічне обґрунтування диференційованих показань до психофармакотерапії органічного депресивного розладу із врахуванням можливих небажаних ефектів антидепресантів різних класів сприяють оптимізації лікувально-діагностичного процесу у хворих літнього віку з органічним депресивним розладом, підвищенню ефективності антидепресивної терапії зі зменшенням побічної дії лікарських засобів та проявів терапевтичної резистентності.

За результатами дослідження до “Реєстру галузевих нововведень” (2003 р., вип.18-19) внесено пропозицію для практичного застосування “Геріатрична шкала депресій” (№ 200/19/03). Основні положення дисертації застосовані в навчальній програмі курсів інформації і стажування “Діагностика та терапія афективних і коморбідних розладів у загально-медичній практиці” Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології, а також в педагогічному та лікувально-діагностичному процесі на кафедрі психіатрії Харківської медичної академії післядипломної освіти та на кафедрі психіатрії, наркології та медичної психології Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава). Результати роботи впроваджено в клінічну практику Київського обласного спеціалізованого психоневрологічного медичного об’єднання, Київської міської психоневрологічної лікарні №1 та Київської міської психоневрологічної лікарні №2.

Особистий внесок здобувача. Усі положення, що викладені у роботі, розроблені автором особисто. Дисертантом визначені мета та задачі дослідження, проведено аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури з обраної теми. Здобувачем за період з 2000 по 2004 рр. самостійно виконано клініко-психопатологічне, клініко-фармакологічне та психодіагностичне обстеження 175 хворих (140 – літнього та 35 – середнього віку) з органічним депресивним розладом. Дисертант самостійно сформував базу даних, виконав їх статистичну обробку, провів інтерпретацію та аналіз отриманих результатів, оформив таблиці та ілюстративний матеріал, виконав написання всіх розділів дисертації. Здобувачем особисто розроблені основні практичні і теоретичні положення роботи, сформульовано висновки і практичні рекомендації.

Внесок здобувача до наукових публікацій у виданнях, затверджених ВАК України, написаних у співавторстві, полягав у наступному: у статті № 3 (згідно зі списком праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) автором встановлені особливості діагностики та терапії органічного депресивного розладу у чоловіків літнього віку; у статті № 4 – досліджено міжнародний досвід щодо лікування афективних розладів у літніх пацієнтів; у статті № 5 здобувачем описано нейробіологічні механізми формування депресій; у статті № 6 – проаналізовано популяційні дослідження щодо депресивних розладів в осіб похилого віку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися і були обговорені на II Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми психіатрії” (Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції психіатрів з міжнародною участю “Нова психофармакологія і прогрес в психіатрії” (Львів, 2004); на засіданні апробаційної ради УНДІ ССПН (протокол № 3 від 30.06.2004 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі 6 статей у наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, із них 2 – самостійних; оформлено 1 нововведення.

Структура і обсяг дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 179 сторінок машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, практичних рекомендацій і додатків. Список використаних літературних джерел містить 309 джерел, з них 153 – україномовних і російськомовних авторів, 156 – зарубіжних авторів. Роботу ілюстровано 17 таблицями та 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Під спостереженням знаходилось 175 хворих чоловічої статі, які протягом 2000-2004 рр. перебували на стаціонарному лікуванні з приводу депресивних розладів у Київській міській клінічній психоневрологічній лікарні № 1. Клінічна симптоматика пацієнтів відповідала діагностичним критеріям МКХ-10 F 06.32 – органічний депресивний розлад. Органічний ґенез депресивного розладу було підтверджено результатами неврологічного та електрофізіологічного обстеження.

Відповідно до мети дослідження всі хворі були розділені на дві групи в залежності від віку: літнього (понад 60 років) та середнього (до 60 років). Першу (основну) групу склали 140 хворих у віці від 60 до 84 років (у середньому – 74,7 10,4 років), другу (групу порівняння) – 35 пацієнтів у віці від 35 до 58 років (50,3 6,2 роки).

При оцінці основних соціо-демографічних показників в обстежених хворих встановлено, що більшість пацієнтів як основної групи (63,6%), так і групи порівняння (60,0%) здобули вищу або середню спеціальну освіту. Серед пацієнтів основної групи 105 (75,0%) мали інвалідність I (24,3%), II (48,5%), III (2,2%) груп; 10 пацієнтів (7,1%) продовжували працювати незважаючи на пенсійний вік. У групі порівняння працювали 11 (31,3%) хворих, 17 – мали інвалідність I (2,8%), II (25,7%) та III (20,0%) груп. За сімейним станом хворі обох груп розподілились наступним чином: одружені – 60,0% та 57,1% відповідно, одинокі – 14,3% та 25,7%, знаходились на утриманні своїх сімей – 25,7% та 17,2%.

59 (42,1%) хворих літнього віку поступали на лікування вперше (пацієнтів середнього віку – 17 чоловіків, 48,6%); 81 (57,9%) – вдруге (18 хворих, 51,4%). Середній вік початку захворювання складав в основній групі 64,7 3,7 року, а тривалість хвороби на час обстеження – 7,93 6,34; в групі порівняння – 44,7 4,9 та 4,87 2,13 року відповідно.

Аналіз даних про спадкову обтяженість психічними захворюваннями в порівнюваних групах виявів, що серед пацієнтів літнього віку цей показник складав 18,5%, середнього віку – 22,8% (р 0,05), тобто істотних відмінностей не відзначалось. Отримані результати свідчать про наявність певної спадкової схильності до виникнення органічного депресивного розладу у чоловіків незалежно від вікового фактору.

Дослідження коморбідної соматичної та неврологічної патології в обстежених хворих виявило певні відмінності. У пацієнтів літнього віку достовірно частіше спостерігались захворювання серцево-судинної системи (93,6% проти 40,0% у хворих середнього віку, р 0,001), кишково-шлункового тракту (42,1% проти 11,5%, р 0,001), легенів (33,6% проти 11,5%, р 0,05). Разом з цим частота органічних уражень ЦНС в порівнюваних групах практично не відрізнялась (40,0% та 39,9%). Таким чином, хворим літнього віку з органічним депресивним розладом притаманна більш значна соматична обтяженість, що необхідно враховувати при виборі терапевтичної тактики.

Вивчення характерологічних особливостей пацієнтів за шкалою Спілбергера (21-40 пункти шкали) визначило більш високі показники особистісної тривожності в групі літніх пацієнтів (42,3 2,7 проти 25,5 3,1 бала у хворих середнього віку, р 0,05). Крім того, у 38 (27,1%) літніх хворих відмічався високий рівень тривожності (більше 46 балів за шкалою Спілбергера), який в групі порівняння виявлявся лише у 6 (17,1%) пацієнтів (р 0,05).

При визначенні клінічного стану пацієнтів з депресивними розладами (особливо – літнього віку) дуже важливим є вивчення когнітивних функцій хворих та диференціація депресії з деменцією. Згідно з даними шкали MMSE, сума балів у пацієнтів основної групи коливалась від 22 до 26 (в середньому – 24,3 2,7), у групі порівняння – від 24 до 28 (26,2 2,1). Виходячи з критеріїв оцінки шкали, отримані результати були суттєво вищими за сумарний бал 16, який вказує на деменцію; тобто пацієнти, які були включені до дослідження, не мали ознак грубих порушень когнітивних функцій.

Порівняльний кількісний аналіз результатів обстеження хворих обох груп за шкалою HAM-D21 дозволив визначити особливості клінічної картини депресивного розладу в залежності від вікового фактору. У всіх пацієнтів до початку лікування спостерігалась депресивна симптоматика помірного (17-27 балів) чи тяжкого (більш 27 балів) ступеня вираженості. В основній групі помірний депресивний епізод діагностовано у 113 (80,7%) хворих, (в контрольній – 88,6%), тяжкий – у 27 (19,3%) і 4 (11,4%), середній сумарний бал за HAM-D21 складав 24,45 ± 1,29 та 22,35 ± 0,61 відповідно (р 0,05).

Математичний аналіз результатів обстеження хворих за шкалою HAM-D21 дозволив визначити особливості клінічних проявів депресивних розладів у віковому аспекті (табл.1). Статистично значимі вікові розбіжності (p<0,05) встановлено для 10 із 18 симптомів, причому всі вони характеризувалися більш високими значеннями у пацієнтів літнього віку: працездатності – на 31,1%, ставлення до захворювання – на 32,9%, загальносоматичні симптоми – на 47,0%, соматична тривога – на 51,9%, психічна тривога – на 52,5%, безсоння – на 64,6%, пригнічений настрій – на 65,2%, відчуття провини – на 71,9%, схильність до самогубства – на 80,2%, іпохондрія – на 84,7%. За іншими симптомами достовірних розбіжностей не визначено.

Таблиця 1

Порівняльна оцінка вираженості клінічних проявів органічного депресивного розладу у пацієнтів літнього та середнього віку

за шкалою HAM-D21

Симптоми | Групи хворих | P

основна група

n=140 | група порівняння

n=35

пригнічений настрій | 2,71 ± 0,25 | 1,64 ± 0,23 | <0,01

відчуття провини | 1,41 ± 0,15 | 0,82 ± 0,11 | <0,01

суїцидальні тенденції | 1,28 ± 0,12 | 0,71 ± 0,08 | <0,01

труднощі при засинанні | 1,15 ± 0,14 | 1,11 ± 0,09 | >0,05

безсоння | 1,63 ± 0,15 | 0,99 ± 0,07 | <0,01

раннє пробудження | 1,05 ± 0,21 | 1,14 ± 0,12 | >0,05

працездатність | 2,95 ± 0,23 | 2,25 ± 0,21 | <0,05

загальмованість | 2,08 ± 0,23 | 1,92 ± 0,15 | >0,05

ажитація | 1,50 ± 0,17 | 1,42 ± 0,33 | >0,05

психічна тривога | 1,77 ± 0,18 | 1,16 ± 0,09 | <0,01

соматична тривога | 1,55 ± 0,26 | 1,02 ± 0,17 | <0,01

шлунково-кишкові порушення | 0,92 ± 0,16 | 0,86 ± 0,18 | >0,05

загальносоматичні симптоми | 1,25 ± 0,16 | 0,85 ± 0,08 | <0,05

статеві порушення | 1,19 ± 0,22 | 0,84 ± 0,21 | >0,05

іпохондрія | 1,57 ± 0,28 | 0,85 ± 0,12 | <0,05

втрата ваги | 1,02 ± 0,25 | 0,98 ± 0,22 | >0,05

ставлення до захворювання | 1,05 ± 0,09 | 0,79 ± 0,07 | <0,05

добові коливання стану | 1,25 ± 0,25 | 1,56 ± 0,31 | >0,05

деперсоналізація, дереалізація | 0 | 0

параноїдні симптоми | 0 | 0

нав’язливість | 0 | 0

Сумарний бал | 24,45 ± 1,29 | 22,35 ± 0,61 | <0,05

Таким чином, порівняльний аналіз вираженості симптомів за шкалою HAM-D21 свідчить, з одного боку, про їх подібну психопатологічну структуру у пацієнтів різного віку, з іншого – про більший ступінь вираженості окремих ознак в осіб літнього віку.

Хворим порівнюваних груп (35 чоловіків в кожній) проводилось обстеження за шкалою самооцінки депресії Зунга. Отримані дані визначили, що для пацієнтів як літнього, так і середнього віку притаманна помірно виражена депресія (60-69 балів), при цьому в основній групі середній бал за

шкалою достовірно (р 0,05) перевершував такий самий показник групи порівняння (приблизно на 10%). Також у 8 (22,8%) хворих літнього віку діагностувалась виражена депресія (понад 70 балів за шкалою Зунга), в той же час у хворих середнього віку такий ступінь депресії відзначався у 4 (11,4%) пацієнтів.

Порівняння результатів обстеження за шкалами Зунга та HAM-D21 показало наявність прямого сильного взаємозв’язку між ними в обох досліджуваних групах (в основній групі r = 0,72, в групі порівняння r = 0,81). Це свідчить про те, що використання шкали Зунга підвищує ефективність діагностики депресивних розладів у пацієнтів різних вікових груп.

На наступному етапі математичного аналізу були розраховані коефіцієнти інформативності для пунктів шкали HAM-D21. Найбільш інформативними виявилися наступні: психічна тривога (31,7 у осіб середнього і 42,3 – літнього віку), працездатність (27,1 і 36,8 відповідно), загальмованість (25,4 і 31,8 відповідно), пригнічений настрій (22,5 і 35,0 відповідно). Необхідно відзначити, що всі коефіцієнти мали вищі значення у пацієнтів основної групи – перевищення від 0,3 до 3,7 разів.

Результати багатофакторного кореляційно-регресивного аналізу визначили різний ступінь і характер кореляційної залежності окремих пунктів HAM-D21 з віком хворих. Сильний кореляційний зв’язок виявлено із симптомом безсоння (r = 0,74), значний зв’язок (r = 0,5-0,7) встановлено для симптомів пригніченого настрою і соматичної тривоги. Слабкий зворотній кореляційний зв’язок існує із симптомами раннього пробудження і добовими коливаннями стану.

Підтвердженням суттєвого впливу віку на вираженість клінічних проявів депресивних розладів є загальний (множинний) коефіцієнт кореляції, який становить 0,79, що за відповідним коефіцієнтом детермінації в цілому визначає значимість вікового чинника на рівні 62,4%.

Для зручності визначення та клінічної інтерпретації отриманих даних була також використана оцінка симптомів і ознак чотирьох кластерів HAM-D21: загальмованості (пригнічений настрій, працездатність, загальмованість мислення), порушення мислення (відчуття провини, схильність до самогубства, ажитація), порушення сну (труднощі засинання, безсоння, раннє пробудження) і ознаки тривоги та порушення в соматичній сфері (психічна та соматична тривога, шлунково-кишкові порушення, загальносоматичні симптоми, іпохондрія).

Сумарна бальна оцінка за виділеними кластерами виглядає наступним чином: “загальмованість” – 7,74 2,31 бала у хворих основної групи, 5,57 1,94 бала – в групі порівняння, “порушення мислення” – 2,84 0,56 і 1,65 0,67 балів відповідно, “порушення сну” – 3,8 0,92 і 2,8 0,75 балів, “ознаки тривоги та порушення у соматичній сфері” – 7,04 1,47 і 4,42 1,26 балів. Розбіжності статистично вірогідні для всіх кластерів (р < 0,05). Найбільш інформативними для хворих з депресивними розладами літнього віку виявилися кластери “ознаки тривоги та порушення в соматичній сфері”, а також “загальмованість”.

Три з чотирьох кластерів HAM-D21 віддзеркалюють певні клінічні підтипи депресивних розладів. Четвертий кластер відображає порушення сну і не кваліфікується як клінічний варіант депресії (M.Hamilton, 1967). Відповідно до цього зіставлення даних обстеження хворих літнього віку за HAM-D21 з психопатологічною структурою депресивних розладів дозволило виділити три основних клінічних варіанти: 1) загальмована депресія (кластер загальмованість”); 2) ажитована депресія (кластер “порушення мислення”); 3) тривожна депресія (“ознаки тривоги та порушення у соматичній сфері”).

Загальмований варіант депресії відмічався у 53 (37,9%) хворих. Власне депресивні скарги на знижений настрій, загальмованість мислення, занижену самооцінку, відсутність життєвої енергії і впевненості у собі пацієнти виявляли тільки після активного розпитування і застосування скринінгових методик. У хворих із загальмованим варіантом депресії відмічались скарги на порушення сну, апетиту, важкість зосередження уваги, зниження пам’яті, підвищену психічну і фізичну втомлюваність. Також виявлялися емоційна лабільність і прояви роздратованої слабкості, неможливість сприйняття голосних звуків і яскравого світла, труднощі прийняття рішень. Деякі пацієнти говорили про емоційні вибухи, які не відповідали силі подразника. В клінічній картині депресивного розладу також відмічались підвищена сенситивність, ригідність мислення, загострення особистісних рис, деяке інтелектуально-мнестичне зниження. Більшість пацієнтів говорили про погіршення свого самопочуття увечері.

Ажитований варіант депресії визначався у 23 (16,4%) хворих. В даному випадку фіксувались скарги на сильне хвилювання, збудженість, втрату цілеспрямованості власних дій. Пацієнти скаржилися на відчуття пустоти і здатності встановлювати логічні зв’язки. При цьому відмічалися сомато-вегетативні розлади, інтенсивність яких зростала і досягала максимуму при генералізованій тривозі, коли психомоторне збудження знаходилось на рівні ажитації. Паніка, страх, безпричинне очікування небезпеки, передчуття катастрофи, що наближується, характеризували стан хворих.

Тривожний варіант депресії було констатовано у 64 (45,7%) хворих. На перший план в клінічній картині ОДР виходили тривога і страх. Підвищена тривожність проявлялася неспокоєм, важкістю зосередитись, порушенням засинання і чуткістю сну. Вищезгаданий стан пацієнтів доповнювався серцебиттям, тахікардією, підвищенням артеріального тиску, пітливістю, ознобом, відчуттям нестачі повітря і ознобом дистальних відділів кінцівок. Однак на тлі цієї симптоматики виявлялися зниження життєвої енергії, втрата почуття задоволення і відсутність інтересу до улюблених занять, подавлений настрій, занепокоєння, ідеї самозвинувачення і власної неповноцінності.

Аналіз результатів обстеження з використанням різних оціночних шкал дозволив визначити та об’єктивізувати клінічні особливості органічного депресивного розладу у пацієнтів літнього віку, що стало підставою для удосконалення діагностики та оптимізації антидепресивної терапії.

У відповідності до мети на другому етапі дослідження хворі основної групи були розділені на чотири підгрупи в залежності від призначеної терапії. Для лікування використовувалися сучасні антидепресанти різних груп першої лінії вибору (СІЗЗС – флуоксетин, ССЗЗС – тіанептин, СІЗЗН – міансерин), а також антидепресант трициклічної структури амітриптилін. Ці препарати призначались пацієнтам літнього віку у відповідності до клінічних особливостей органічного депресивного розладу з урахуванням наявної соматоневрологічної патології.

За соціо-демографічними показниками та супутньою терапією виділені підгрупи суттєво не відрізнялись. Першу (“Ф”) склали 36 хворих, яким призначався флуоксетин у дозі 20 мг/добу; другу (“Т”) – 32 хворих (тіанептин 37,5 мг/добу); третю (“М”) – 35 пацієнтів (міансерин 30 мг/добу); четверту (“А”) – 37 пацієнтів (амітриптилін 75 мг/добу). Ефективність та переносимість терапії оцінювались за шкалами HAM-D21, GDS15 та шкалою побічних ефектів до лікування (0-й день), а потім – на 7, 14, 28 і 42-й дні терапії.

Статистичний аналіз результатів оцінки редукції депресивної симптоматики за шкалами HAM-D21 та GDS15 виявив наступне (табл.2).

Таблиця 2

Ступінь редукції депресивної симптоматики в терапевтичних підгрупах (% редукції сумарного балу HAM-D21 та GDS15)

День

тера-пії | Терапевтичні підгрупи“

Ф”

n = 36“ | Т”

n = 32“ | М”

n = 35“ | А”

n = 37

HAMD21 | GDS15 | HAMD21 | GDS15 | HAMD21 | GDS15 | HAMD21 | GDS15

7-й

14-й

28-й

42-й | 12,7

24,1

48,6

62,1 | 9,8

21,8

45,7

64,1 | 13,4

22,3

46,2

63,6 | 14,6

20,0

48,2

64,6 | 13,1

20,6

47,7

63,5 | 8,5

15,1

46,3

65,1 | 11,4

20,0

41,2

60,0 | 8,8

11,7

38,9

59,3

Після першого тижня лікування за шкалою HAM-D21, незалежно від призначеного базисного антидепресанту, помітної редукції депресивної симптоматики не спостерігалось. Поліпшення стану хворих усіх підгруп відзначалось через 4 тижні терапії, а наприкінці спостереження загальна редукція проявів депресії становила 62,1% (підгрупа “Ф”); 63,6% (“Т”); 63,5 (“М”) та 60,0% (“А”). Статистично вірогідної різниці між отриманими результатами не відмічалось, тобто всі препарати виявили порівняну антидепресивну дію.

Співставлення результатів обстеження хворих за шкалами HAM-D21 та GDS15 визначило, що на протязі перших двох тижнів терапії реєструється різний темп редукції депресивної симптоматики: шкала HAM-D21 виявилась дещо більш чутливою до змін у клінічному стані хворих особливо в підгрупах “М” та “А”. Однак починаючи з 28 дня лікування дані обох шкал в значній мірі збігаються.

Кореляційний аналіз результатів, отриманих за шкалою GDS15 і показників HAM-D21 та її кластерів, виявів прямий та тісний взаємозв’язок між даними параметрами (з HAM-D21 r = 0,969; з кластером I – 0,951; II – 0,968; III – 0,624; IV – 0,967). Отримані дані свідчать про можливість використання шкали GDS15 для оцінки динаміки клінічних проявів ОДР у пацієнтів літнього віку в процесі терапії.

Для уточнення спектру психотропної активності антидепресантів різних класів був здійснений порівняльний аналіз зворотної динаміки ознак депресії за чотирма окремими кластерами HAM-D21.

У підгрупі “Ф” після 2-х тижнів лікування найбільш помітної редукції набував кластер I “загальмованість” (21,4%) та кластер IV “ознаки тривоги та порушення в соматичній сфері” (14,7%), менш значної – II “порушення мислення” (5,8%) і III “порушення сну” (9,1%). На 28-й день терапії ці показники становили 58,2; 43,6; 35,5 та 37,8 відповідно. У хворих підгрупи “Т” ступінь зворотної динаміки кластеру IV на 14-й день лікування був вищим (23,7%, р 0,01), інших кластерів – вірогідно не відрізнявся від попередньої підгрупи (I – 22,4%, II – 8,9%, III – 10,4%, р 0,05). У пацієнтів підгрупи “М” після 2-х тижнів лікування визначалась значна редукція кластеру III “порушення сну” (17,6% проти 9,1% і 10,4% в попередніх підгрупах, р 0,01), регрес ознак кластеру IV був порівняним із таким у підгрупі “Т” (20,4%, р 0,05).

Оцінка зворотної динаміки ознак депресії у хворих підгрупи “А” визначила, що помітне покращення показників кластерів HAM-D21 відмічалось на 14-й день лікування. При цьому найбільшої редукції набував кластер II “порушення мислення” (28,5% проти 5,8% і 8,9% у підгрупах “Ф” і “Т”, р 0,05 та 24,3% - в підгрупі “М”, р 0,05). Регрес ознак кластерів І, III та IV був порівняним з аналогічними показниками у хворих підгрупи “М” (16,1%, 15,2% і 18,3% проти 15,4%, 17,6% і 20,4% відповідно, р 0,05).

Отримані дані дозволяють визначити показання до диференційованого призначення антидепресантів із врахуванням клініко-динамічних особливостей ОДР у пацієнтів літнього віку. Так, флуоксетин є найбільш ефективним при наявності в структурі депресії ознак загальмованості, тіанептин – при тривожно-депресивному симптомокомплексі, міансерин – при виражених порушеннях сну у хворих з ознаками тривоги чи ажитації. Терапевтичний ефект амітриптиліну був найбільшим у хворих з ажитованим варіантом депресивного розладу.

Вибір оптимальної антидепресивної терапії передбачає врахування, поряд зі спектром психотропної активності препаратів, їх переносимості та взаємодії з іншими лікарськими засобами. Це положення є особливо важливим для хворих літнього віку з огляду на їх соматоневрологічну обтяженість. Результати обстеження пацієнтів терапевтичних підгруп за шкалою побічних ефектів наведено в табл.3.

Таблиця 3

Порівняльна характеристика побічних ефектів лікування

в терапевтичних підгрупах (% хворих)

Побічний ефект | Терапевтичні підгрупи“

Ф”

n=36“ | Т”

n = 32“ | М”

n = 35“ | А”

n = 37

головний біль

інсомнія

диспепсія

тривога

астенія

нервозність

запаморочення

сонливість

гіпергідроз

сухість у роті

затримка сечовиведення

тремор | 58,3

41,7*

19,4

25,0*

44,4

19,4

47,2

8,3*

-

22,2*

5,6*

5,6* | 12,5*

15,6

9,3*

-

18,7*

-

9,4*

6,3*

-

9,4*

-

6,3* | 17,1*

-

20,0

-

14,3*

-

8,6*

37,1*

-

5,7*

-

- | 62,2

18,9

21,6

10,8

45,9

16,2

59,5

67,6

37,8

70,3

35,1

16,2

Примітка. * – р 0,05 в порівнянні з підгрупою “А”.

Для хворих літнього віку з органічним депресивним розладом була характерною підвищена чутливість до побічних ефектів антидепресантів, про що свідчить висока частота їх реєстрації. Найменш сприятливий профіль переносимості визначався в амітриптиліну, нерідко відмічалися небажані явища при терапії флуоксетином, у той час як тіанептин і міансерин виявили себе як досить безпечні антидепресанти для дослідженої категорії хворих.

Всім хворим, що увійшли у дослідження, після виписки із стаціонару, було рекомендовано продовжити прийом базисного антидепресанту в якості підтримуючої терапії. Катамнестичне спостереження (на протязі 1,5 років) охопило 76 (54,2%) хворих основної групи, з яких 24 (31,5%) поступило на повторне лікування. Аналогічний показник у чоловіків літнього віку з ОДР, які не були включені у дослідження, складав, за архівними даними, 47,3% (р 0,05).

Таким чином, проведене дослідження дозволило вдосконалити й об’єктивізувати діагностичну процедуру, а також оптимізувати терапію і підвищити її ефективність у хворих літнього віку з органічним депресивним розладом.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі на підставі дослідження клініко-динамічних особливостей органічного депресивного розладу у чоловіків літнього віку в процесі лікування наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі вдосконалення й об’єктивізації діагностики та оптимізації антидепресивної терапії цього розладу.

2. Особливості клінічних проявів органічного депресивного розладу у хворих літнього віку полягають у більшій вираженості депресії у цілому і окремих її ознак. Тяжкий депресивний епізод виявлено у 19,3% пацієнтів основної групи (в групі порівняння – 11,4%, р 0,05), помірно виражений – у 80,7% (88,6%). Сильний кореляційний зв’язок з літнім віком (r = 0,7) визначено для симптому “безсоння”, значний (r = 0,5-0,7) – для “пригнічення настрою” і “соматичної тривоги”.

3. Зіставлення психопатологічної структури органічного депресивного розладу у пацієнтів літнього віку з результатами обстеження за кластерами шкали HAM-D21 дозволило виділити три основних клінічних варіанти депресивного розладу: 1) загальмований – 37,9% хворих; 2) ажитований – 16,4%; 3) тривожний – 45,7% пацієнтів.

4. Для хворих літнього віку з органічним депресивним розладом характерною була більш значна обтяженість соматичними захворюваннями, а також більш високий рівень особистісної тривожності. Разом з цим не встановлено залежності від віку таких факторів, як спадкова обтяженість психічними захворюванням та частота органічного ураження ЦНС.

5. Встановлено діагностичні можливості стандартних оціночних шкал (HAM-D21, GDS15, MMSE, опитувальників Зунга та Спілбергера-Ханіна) у хворих літнього віку з органічним депресивним розладом, визначено найбільш інформативні пункти шкали HAM-D21: психічна тривога, працездатність, пригнічений настрій, загальмованість, а також її кластери: “ознаки тривоги та порушення у соматичний сфері”, “загальмованість”. Виявлено сильний кореляційний зв’язок між шкалами HAM-D21 і GDS15 (r = 0,969), що дозволяє рекомендувати GDS15 для використання в геріатричній клініці.

6. За результатами дослідження розроблено і впроваджено диференційований підхід до антидепресивної терапії хворих літнього віку з органічним депресивним розладом. Помітний терапевтичний ефект, незалежно від призначеного антидепресанту, спостерігався через чотири тижні лікування, при цьому всі досліджені препарати виявили порівняну антидепресивну дію. За профілем переносимості найбільш сприятливими для даної категорії хворих були антидепресанти класів CCЗЗС і СІЗЗН, найменш безпечним – амітриптилін.

7. Застосування запропонованих діагностичних процедур та підходів до антидепресивної терапії дозволяє, за даними катамнестичного обстеження, суттєво підвищити ефективність лікування хворих літнього віку з органічним депресивним розладом.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хоменко О.О. Клінічна характеристика депресивних розладів у хворих похилого віку // Таврич. журн. психиатрии. – 2003. – Т. 7, № 3 (24). – С.39-42.

2. Хоменко О.О. Особливості терапії депресивних розладів у хворих похилого віку // Арх. психіатрії. – 2003. – Т. 9, № 4 (35). – С. 47-50.

3. Пішель В.Я., Полив’яна М.Ю., Хоменко О.О. Депресивні розлади у хворих літнього віку: діагностика, клініка, терапія // Арх. психіатрії. – 2004. - №1 (36). – С.91-97.

4. Пішель В.Я., Марценковський І.А., Здорик Ф.О., Дзеружинська Н.О., Полив’яна М.Ю., Блажевич Ю.А., Хоменко О.О., Попкова В.Ф. Стратегії лікування хворих з депресивними розладами: реальна вітчизняна практика та міжнародні стандарти // Арх.психіатрії. – 2004. – №2. – С.125-130.

5. Пішель В.Я., Літвінов В.Б., Хоменко О.О. Нейробіологія депресивних розладів // Арх. психіатрії. – 2003. – Т. 9, № 1 (32). – С. 49-52.

6. Никифорук Р.І., Здорик Ф.О., Літвінов В.Б., Хоменко О.П., Хоменко О.О. Популяційні дослідження депресивних розладів у людей похилого віку // Арх. психіатрії. – 2002. - № 4 (31). – С. 30-33.

7. Литвинов В.Б., Здорик Ф.А., Хоменко А.П., Хоменко А.А. Сравнительная оценка тестовых шкал при изучении редукции депрессивной симптоматики у больных пожилого возраста // Сучасні проблеми психіатрії: Зб.наук.пр. – К.,2003. – С.15.

8. Пішель В.Я., Здорик Ф.О., Літвінов В.Б., Хоменко О.О. “Геріатрична шкала депресій” // Реєстр галузевих нововведень. – 2003. – Вип.18-19. – Реєстр. № 200/19/03. – С.138.

АНОТАЦІЯ

Хоменко О.О. Клініко-динамічна характеристика та оптимізація лікування органічного депресивного розладу у чоловіків літнього віку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. – Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2005.

На підставі дослідження клініко-динамічних особливостей органічного депресивного розладу у чоловіків літнього віку вдосконалено діагностику та розроблено оптимальні підходи до диференційованої психофармакотерапії цих розладів з використанням антидепресантів останніх поколінь.

Виявлено три основних клінічних варіанти органічного депресивного розладу у чоловіків літнього віку: загальмований (37,9%), ажитований (16,4%), тривожний (45,7%). Для всіх хворих характерною була значна соматична обтяженість та високий рівень особистісної тривожності.

Встановлено діагностичні можливості стандартних оціночних шкал для виявлення органічного депресивного розладу у пацієнтів літнього віку. Визначено найбільш інформативні пункти шкали HAM-D21, виявлено сильний кореляційний зв’язок між HAM-D21 та шкалою GDS15, що дозволяє рекомендувати GDS15 для використання в геріатричній клініці.

Доведено, що за профілем переносимості найбільш сприятливими для вивченої категорії хворих виявилися антидепресанти класу селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну та селективних інгібіторів зворотного захвату норадреналіну.

Ключові слова: органічний депресивний розлад, чоловіки літнього віку, діагностика, стандартизовані шкали, диференційована антидепресивна терапія.

АННОТАЦИЯ

Хоменко А.А. Клинико-динамическая характеристика и оптимизация лечения органического депрессивного расстройства у мужчин пожилого возраста. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. – Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Киев, 2005.

На основании изучения клинико-динамических особенностей органического депрессивного расстройства у 140 мужчин пожилого и 35 мужчин среднего возраста усовершенствована процедура диагностики и разработаны оптимальные подходы к дифференцированной психофармакотерапии данной патологии с использованием антидепрессантов последних поколений.

Особенностью клинической картины органического депрессивного расстройства у мужчин пожилого возраста является как большая выраженность депрессии в целом, так и отдельных ее проявлений. Тяжелый депрессивный эпизод диагностировано у 19,3% пациентов основной группы (в группе сравнения – 11,4%), депрессивный эпизод средней тяжести – у 80,7% (88,6%) больных. Выявлены три основных клинических варианта органического депрессивного расстройства: заторможенный (37,9%); ажитированный (16,4%); тревожный (45,7%). Больные с органическим депрессивным расстройством пожилого возраста отличались более высокой степенью соматической отягощенности (93,6%) и более высоким уровнем личностной тревожности (42,3 2,7 балла по шкале Спилбергера против 25,5 3,1 балла в группе сравнения).

Установлены диагностические возможности стандартных оценочных шкал (HAM-D21, GDS15, MMSE, опросники Зунга и Спилбергера-Ханина) для выявления органического депрессивного расстройства у пациентов пожилого возраста. Определены наиболее информативные пункты шкалы HAM-D21: “психическая тревога”, “работоспособность”, “пониженное настроение”,