ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КРАСОВСЬКА Катерина Олександрівна

УДК: 616.61 – 002:616.379-008.64

КАНАЛЬЦЕВІ ДИСФУНКЦІЇ

ПРИ ДІАБЕТИЧНІЙ НЕФРОПАТІЇ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор

медичних наук, професор Семидоцька Жанна Дмитрівна

Харківський державний медичний університет,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2

Офіційні опоненти: Член – кореспондент НАН України, академік АМН

України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нефрології;

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Хворостінка Володимир Миколайович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри факультетської терапії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться ”29” червня 2005р. о 10. 00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна,4

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України ( 61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий ”29” травня 2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т. В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) в усьому світі визнано однією з найважливіших проблем сучасної медицини: швидко зростає захворюваність ( на цей час в світі нараховується понад 150 млн. хворих), залишається високою смертність від ЦД, яка посідає 3 місце в світі після раку та серцево-судинних захворювань). Лікування хворих лягає великим тягарем на суспільство в цілому. У комплексній програмі „Цукровий діабет”, яка діє в Україні з 1999 року, головною метою визначається ”зниження рівня захворювань на цукровий діабет, зменшення кількості ускладнень внаслідок цієї хвороби, які призводять до інвалідності і смертності, а також збільшення тривалості і якості життя хворих на цукровий діабет”.

Одним з найтяжчих ускладнень ЦД є діабетична нефропатія (ДН), яка розглядається як провідна ланка системної мікроваскулярної патології при ЦД типів 1 та 2 і неухильно призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН) (Л.А. Пиріг, 2001; Т. Д. Никула, 2001; Lokatelli F., 2003 ).

Середня тривалість життя після появи перших клінічних симптомів ДН значно скорочується і становить в середньому 4,8 роки. У США та Західній Європі кожний третій пацієнт з термінальною ХНН, який лікується програмним гемодіалізом (ПГ) і перитонеальним діалізом (ПД), хворіє на ЦД (Parving H. – H., 2001). Ця когорта пацієнтів постійно зростає, що зумовлено підвищенням частоти захворюваності на ЦД, збільшенням тривалості життя хворих, ефективності лікування артеріальної гіпертензії (АГ) та ішемічної хвороби серця, поширенням використання сучасних замісних медичних технологій. Але сумарна кількість хворих, які виживають в умовах ПГ і ПД, через 2 роки становить лише 60%, а через 4 роки ледве перевищує 20%. Крім того, варто наголосити, що ці методи лікування є високо затратними, а ефективність трансплантації нирки при ЦД значно нижча, ніж при інших нефропатіях.

Тому вивчення патогенезу розвитку ХНН при діабетичній нефропатії з метою визначення чинників її прогресування, можливостей продовження додіалізного періоду є вельми актуальним.

Натепер найнадійнішим доклінічним критерієм ДН вважається, мікроальбумінурія, яка свідчить про ураження клубочків нирок і з’являється при загибелі 50 – 70% клубочків. Між тим, гіперфільтрація, гіперперфузія нирок виявляються вже в дебюті цукрового діабету, а структурні зміни в клубочках при тривалості ЦД не менше за 5 років.

Існують літературні дані, які свідчать про те, що гіпертрофія та гіперфункція клубочків можуть бути вторинними і розвиваються внаслідок осмолярного навантаження на тубулярні клітини при гіперглікемії за механізмом тубуло-гломерулярного зворотнього зв`язку (Б.І. Шулутко, 2002).

Останнім часом з’являються дослідження, які свідчать про значну роль тубулоінтерстиціальних ушкоджень у прогресуванні ДН (З. М. Шамансурова, 2001; М. В. Шестакова, И. И. Дедов, 2000; Eddy A. A., 2004; Tang S., 2003). Але й досі не виділені ранні маркери порушення функцій канальцевого епітелію при ДН, не встановлено зв’язки між перебігом ДН та ознаками тубулоінтерстиціальних ушкоджень, не опрацьовано їхнє значення для прогнозу. Тому вивчення канальцевих функцій при ЦД може поліпшити якість ранньої діагностики ДН, опрацювати підходи до її профілактики та продовження додіалізного періоду ХНН.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Обраний напрямок досліджень є складовою плану науково-дослідних робіт Харківського державного медичного університету. Дисертаційна робота виконана як частина науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 ХДМУ “Хронічна ниркова недостатність: особливості перебігу та фактори прогресування”; державний реєстраційний №0199U001776. Дисертантом вивчено маркери ушкодження клубочкових та тубулоінтерстиційних структур нирок у хворих на цукровий діабет.

Мета та завдання дослідження: підвищення якості діагностики ранніх стадій ДН та розроблення прогностичних критеріїв її перебігу, виявлення нових ланок патогенезу прогресування хронічної ниркової недостатності при діабетичній нефропатії. Для досягнення мети потребували вирішення наступні завдання:

1. Дослідити вміст 2- мікроглобуліну в крові та сечі при ДН.

2. Оцінити рівень ферментурії (N-ацетил - - D - глюкозамінідази, -глюкуронідази, -глутамілтрансферази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази) на різних стадіях ДН.

3. Вивчити кислотовидільну функцію за рівнем рН сечі, екскреції амонію та титрованих кислот.

4. Оцінити показники динамічної екскреторної внутрішньовенної реносцинтиграфії у хворих на ДН.

5. Виявити кореляційні зв`язки між різними показниками канальцевих дисфункцій та клубочковою фільтрацією, а також віком пацієнтів, тривалістю ЦД і його типом.

6. Виділити ранні маркери ушкодження тубулоінтерстиційних структур нирок при ЦД.

7. Виділити прогностичні критерії прогресування ДН.

Об`єкт дослідження: цукровий діабет типів 1 та 2, ускладнених діабетичною нефропатією з достатньою функцією нирок.

Предмет дослідження: вміст ферментів у сечі, 2 – мікроглобуліну в крові та сечі, мікроальбумінурія, кислотовидільна функція нирок, амоніогенез.

Методи дослідження: для досягнення мети і виконання задач дослідження використовувалися загальноклінічні лабораторні та інструментальні методи, а також метод непрямого твердофазного імуноферментного аналізу, фотометричний метод, кількісний колориметричний, фотоелектрокалориметричний, кінетичний метод та метод динамічної екскреторної реносцинтиграфії.

Наукова новизна. Вперше доведено, що ушкодження епітелію проксимальних канальців розвивається на ранніх стадіях ДН (І і ІІ): виявлено підвищення екскреції НАГ і -ГЛ, ЛФ, ЛДГ, ГГТ, що свідчить як про лізосомальні порушення (НАГ і -ГЛ) так і про глибоке ушкодження ворсинчастої облямівки епітелію (ЛФ, ГГТ), аж до некрозу ниркового епітелію (ЛДГ). Виявлено порушення функцій проксимального та дистального канальців, підвищення екскреції 2 – мікроглобуліну у зв’язку зі зниженням його реабсорбції, порушення кислотовидільної функції нирок, виявлені за відсутності МАУ і наростаючі в міру прогресування ДН. Вперше виявлено пряму кореляційну залежність між виразністю ферментурії, показниками канальцевих дисфункций і тривалістю ЦД, віком хворих. Тип діабету не впливає істотно на показники канальцевих дисфункцій при ДН.

Практична цінність отриманих результатів. Отримані результати дозволяють визначити маркери ранніх доальбумінуричних стадій ДН (ферментурія, підвищена екскреція 2 – мікроглобуліну, зменшення екскреції титрованих кислот), що можуть бути використаними при скринінгу діабетичних мікроангіопатій. Виразність ферментурії, порушення кислотовидільної функції нирок і екскреції 2 – мікроглобуліну є прогностичними критеріями прогресування ДН, предикторами несприятливого найближчого і віддаленого періодів її перебігу. Основні результати проведеного дослідження впроваджено в практичну роботу нефрологічного відділення Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології (ХОКЦУН), ендокринологічного відділення 2-ї клінічної лікарні, ендокринологічного відділення обласної клінічної лікарні, міського нефрологічного кабінету, нефрологічного кабінету поліклініки ХОКЦУН.

Особистий внесок дисертанта. Автором дисертації самостійно виконано клінічний етап дослідження ( обстежено 90 хворих на цукровий діабет типів 1 та 2, 10 здорових осіб, що склали контрольну групу), який полягав у підборі хворих, визначенні методів дослідження, аналізі результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. Розроблено алгоритм дослідження парціальних функцій нирок, визначення канальцевих дисфункцій при ДН відповідно до мети та завдань дослідження з використанням фотометричних і імуноферментних методів, які проводилися в лабораторії ХОКЦУН. Автором сформовано і проаналізовано комп'ютерну базу даних, отриманих під час виконання роботи, проведено статистичне опрацювання та науковий аналіз результатів, підготовку матеріалів дослідження до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на І національному з'їзді нефрологів України (Донецьк, 2001), на російсько-французькій школі – семінарі (Москва, 2002), на Всеросійській науково-практичній конференції “Нефрологія і діаліз” (Санкт-Петербург, 2003), на XIV республіканській науково-практичній нефрологічній конференції (Ужгород, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 – у спеціальних виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 - у матеріалах і тезах доповідей на з'їздах і конференціях, в тому числі 1 патент на корисну модель.

Структура дисертації. Текст дисертації викладено на 137 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 35 таблицями (обсягом 15 сторінок) і 28 рисунками (обсягом 9 сторінок). Бібліографія містить 308 джерел літератури (93 - на кирилиці, 215 – на латиниці ) і складає 31 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Дослідження проводилося серед хворих на ЦД, які перебували на лікуванні в нефрологічному відділенні обласного клінічного центру урології та нефрології, а також в ендокринологічному відділенні ОКБ і ендокринологічному відділенні міської лікарні №2.

Досліджено 90 хворих на ЦД (48 чоловіків і 42 жінки) у віці від 16 до 75 років. Діагноз був поставлений на підставі результатів клінічного та лабораторного досліджень. У 47 хворих був ЦД типу 1, у 43 хворих - цукровий діабет типу 2. У 45 хворих мікроальбумінурію не було діагностовано, мікроальбумінуричну стадію встановлено у 35 осіб. Протеїнурична стадія ДН була діагностована у 10 хворих. Тривалість захворювання на ЦД в обстежених хворих коливалася в широких межах: від 1 до 39 років, у середньому - 14, 5 років.

До контрольної групи було залучено 10 здорових осіб: 7 чоловіків і 3 жінки.

Залежно від типу ЦД хворі були розподілені на 2 групи. До 1 групи увійшли хворі на ЦД типу 1, у 2 групу – хворі на ЦД типу 2.

У 1 групі (хворі на ЦД типу 1) було 47 хворих - 26 чоловіків і 21 жінка. Вік хворих на момент дослідження становив від 16 до 56 років. Тривалість захворювання на ЦД варіювала від 1 до 39 років. Важка форма ЦД встановлена у 40 хворих, ЦД середньої тяжкості - у 7 хворих. Гіперглікемія була у всіх пацієнтів. Обтяжена спадковість - у 15 хворих.

До 2 групи увійшли хворі на ЦД типу 2. У цій групі було 43 особи - 22 чоловіка і 21 жінка. Вік хворих на момент дослідження складав від 48 до 75 років, тривалість захворювання на ЦД від 1 до 30 років. Важка форма ЦД відзначалася в 32 хворих, ЦД середньої тяжкості - в 11 хворих. Гіперглікемія була у всіх пацієнтів. Обтяжена спадковість відзначалася у 13 хворих.

Нами був проведений скринінг хворих на ЦД типу 1 і 2. У частини обстежених хворих була виявлена МАУ (30 мкг/мл - 200 мкг/мл). Цих пацієнтів ми розподілили до 2 підгрупи, де рівень мікроальбуміну був підвищений порівняно з контрольною групою. До 1 підгрупи увійшли хворі без МАУ, у яких рівень мікроальбуміну варіював від 2 до 25 мкг/мл. До 3 підгрупи були розподілено хворих з протеїнурією ( ? 0,5 г/л). Показники МАУ у контрольній групі коливались від 0 до 25 мкг/мл, в средньому становили 10,63,0 мкг/ мл.

У всіх хворих функція нирок була достатньою. Рівень креатиніну в крові варіював при ЦД типу 1 : у 1 підгрупі від 68 до 110 мкмоль/л, в середньому 81,252,63 мкмоль/л, у 2 підгрупі - від 62 до 98 мкмоль/л, в середньому 89,14,3 мкмоль/л, у 3 підгрупі - від 62 до 110 мкмоль/л, в середньому 87,711,7 мкмоль/л, а при ЦД типу 2 рівень креатиніну у 1 підгрупі коливався від 62 до 110 мкмоль/л, в середньому 84,85,8 мкмоль/л, у 2 підгрупі - від 62 до 110 мкмоль/л, в середньому 89,14,3 мкмоль/л, у 3 підгрупі - від 62 до 110 мкмоль/л, в середньому 85,811,7 мкмоль/л.

Обстеження включало використання загальноприйнятих клініко-лабораторних та інструментальних методів: анамнез, фізикальне обстеження, ЕКГ, рентгенологічні методи, загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за Нечипоренком та Зимницьким, визначення добової протеїнурії, вмісту креатиніну, сечовини, білка, холестерину в крові (біохімічні методи), дослідження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Вміст 2 – мікроглобуліну в крові та сечі, мікроальбумінурія досліджувалися методом непрямого твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA). Дослідження ферментів у сечі проводилося фотометричним методом. Роздільна та сумарна видільна функція нирок, уродинаміка, анатомічні особливості та топографія нирок досліджувалися методом динамічної екскреторної реносцинтиграфії.

АГ різного ступеня виявлена у 31 хворого на ЦД типу 1 та у всіх хворих на ЦД типу 2. При ЦД типу 1 систолічний тиск в 1 підгрупі в середньому становив 136,94,9 мм рт. ст., діастолічний тиск - 86,42,3 мм рт. ст. Систолічний тиск в 2 підгрупі в середньому становив 136,94,9 мм рт. ст., діастолічний тиск - 94,71,8 мм рт. ст. Середні показники систолічного тиску в 3 підгрупі в середньому становили 164,82,9 мм рт.ст., діастолічного тиску - 164,82,9 мм рт. ст.

При ЦД типу 2 систолічний тиск в 1 підгрупі в середньому становив 132,93,9 мм рт. ст., діастолічний тиск - 88,33,3 мм рт. ст. Систолічний тиск в 2 підгрупі в середньому становив 156,93,7 мм рт. ст., діастолічний тиск - 94,93,8 мм рт. ст. Середні показники систолічного тиску в 3 підгрупі в середньому становили 174,43,7 мм рт. ст., діастолічного тиску - 102,52,6 мм рт. ст.

Для дослідження стану тубулоінтерстиційних структур нирок вивчено екскрецію з сечею ферментів: N-ацетил--D-глюкозамінідази (НАГ), -глюкуронідази (?-ГЛ), -глутаміл трансферази (ГГТ), лужної фосфатази (ЛФ), лактат дегідрогенази (ЛДГ). Вибір ферментів для дослідження визначався за їхньою локалізацією в структурах епітеліальних клітин канальців: НАГ і ?-ГЛ розміщуються в лізосомах, ЛФ і ГГТ – у мембранах ворсинчастої облямівки, ЛДГ – у цитоплазмі нефроцитів. Ці ферменти мають високу молекулярну масу і не можуть фільтруватися через неушкоджений нирковий фільтр, підвищення їхньої активності в сечі за відсутності протеїнурії розцінюється як ознака ушкодження канальців.

Рівень 2 – мікроглобуліну в сечі свідчить про здатність ниркового епітелію до реабсорбції; одночасне підвищення його вмісту в крові та сечі є, згідно з літературними даними, ознакою поєднаного тубулогломерулярного ушкодження.

Крім того, було досліджено кислотовидільну функцію нирок (рН сечі, ЕТ.К., амоніогенез ()), що також відтворює функціональний стан канальців.

Секреторна функція канальцевого епітелію оцінювалася за часом напіввиведення J 131 із нирок (Т 1/2), а клубочкова фільтрація - за часом початку максимальної активності (Tmax) за допомогою методу динамічної екскреторної реносцинтиграфії.

Визначення 2 - мікроглобуліну в крові та сечі здійснено за методом непрямого твердофазного імуноферментного аналізу, МАУ досліджували за допомогою конкурентного твердофазового імунофлюоресцентного аналізу.

Дослідження вмісту ферментів у сечі проводилося кількісними колориметричними методами, визначення НАГ, ГГТ і ЛДГ у сечі здійснено з використанням наборів „Ольвекс Діагностикум”(Росія), дослідження НАГ у сечі визначали фотометрично. Рівень ?-глюкуронідази визначали також фотометрично, з використанням наборів “Sigma”, активність ЛФ і ГГТ фотоелектрокалориметрично уніфікованим методом за “кінцевою крапкою”, визначення активності ЛДГ проводилося кінетичним методом.

У дослідженні також використовувався метод динамічної екскреторної реносцинтиграфії, який ґрунтується на реєстрації зміни рівня активності в часі в нирках і крові у вигляді графіків і сцинтиграм після внутрішньовенного введення нефротропного радіоактивного індикатора, що надалі виводиться нирками. Далі за формулою розраховується величина ефективного ниркового плазмотоку.

Для оцінки вірогідності відмінності показників двох сукупностей, отриманих у процесі дослідження, обчислювали ступінь розбіжності їхніх середніх значень за допомогою критерію Ст’юдента. Отримані величини виражали як (М±м), розрахунки виконували за допомогою пакету для аналізу статистичних даних MS Excel 7,0, фірми Microsoft для комп'ютера. Вірогідність відмінності двох сукупностей і порівняння двох середніх оцінювали за параметричними та непараметричними критеріями Ст’юдента, Манна-Уїтні, Вілкоксона.

Результати дослідження та їх обговорення. Вміст 2 – мікроглобуліну в сечі значно підвищувався вже у хворих на ЦД типу 1 з нормоальбумінурією (1 підгрупа): середній рівень 2 – мікроглобуліну сечі становив 0,22±0,05 мкг/мл, що значно перевищувало аналогічний показник у контрольній групі (0,070,02 мкг/мл). У 2 підгрупі рівень 2 – мікроглобуліну мав тенденцію до підвищення порівняно з контрольною групою, у середньому 0,26±0,07 мкг/мл. У 3 підгрупі у хворих із протеїнурією його рівень у середньому становив 0,29±0,23 мкг/мл, що вірогідно перевищувало показники пацієнтів у контрольній групі (р<0,05). У хворих на ЦД типу 2 в 1 підгрупі середній рівень 2 – мікроглобуліну сечі становив 0,26±0,06 мкг/мл, варіюючи від 0,01 до 0,74 мкг/мл, що значно перевищувало аналогічний показник у контрольній групі. У 2 підгрупі рівень 2 – мікроглобуліну був також вірогідно підвищений порівняно з контрольною групою, у середньому становлячи 0,29±0,1 мкг/мл (р<0,001). Вміст 2 – мікроглобуліну в 3 підгрупі в середньому становив 0,5±0,27 мкг/мл, що вірогідно перевищує показники у пацієнтів контрольної групи (р<0,05). Кореляційний аналіз дозволив виявити пряму залежність вмісту 2 – мікроглобуліну в сечі від віку пацієнта (r=+0,76, р<0,001) при ЦД типу 2 і віком у момент виявлення ЦД (r=+0,64, р<0,001), що свідчить про важкість перебігу ДН при виявленні ЦД у більш літньому віці. При ЦД типу 1 кореляційні зв'язки є протилежними: між рівнем 2 – мікроглобуліну в сечі і віком пацієнтів, а також віком на час виявлення ЦД визначено зворотну залежність (r=-0,5, р<0,05) і (r=-0,45, р<0,05), що свідчить про більш важкий перебіг ДН в осіб, які занедужали на ЦД у більш ранньому віці, що підкреслює патогенетичні розходження між двома типами ЦД.

При ЦД типу 1 в 1 підгрупі середній рівень 2 – мікроглобуліну в крові становив 2,1±0,2 мкг/мл, що перевищувало аналогічний показник у контрольній групі, який у середньому становив 1,430,06 мкг/мл. У 2 підгрупі рівень 2 – мікроглобуліну також мав тенденцію до підвищення порівняно з контрольною групою, у середньому становлячи 2,2±0,2 мкг/мл. Вміст 2 – мікроглобуліну у 3 підгрупі варіював від 2,1 до 12 мкг/мл, у середньому становлячи 4,3±1,9 мкг/мл, що значно перевищувало показники пацієнтів у контрольній групі (р<0,05). При ЦД типу 2 в 1 підгрупі середній рівень 2 – мікроглобуліну в крові становив 2,5±0,2 мкг/мл, що перевищувало аналогічний показник у контрольній групі, у 2 підгрупі рівень 2 – мікроглобуліну також мав тенденцію до підвищення порівняно з контрольною групою, у середньому становлячи 3,3±0,7 мкг/мл, 2 – мікроглобулін у 3 підгрупі в середньому становив 2,7±0,2 мкг/мл, що значно перевищувало показники в пацієнтів у контрольній групі (р<0,05). Уже на ранніх стадіях ДН концентрація 2 – мікроглобуліну в сироватці крові на 48,3% вища, ніж у хворих на ЦД без ДН. Можливо, одним з механізмів, що призводять до таких порушень, є зниження активності канальцево-клубочкового зворотного зв'язку, свого роду канальцево-клубочкова дисоціація, коли клубочкова фільтрація 2 – мікроглобуліну знижена, що сприяє накопиченню 2 – мікроглобуліну в крові, а канальці виводять профільтрований 2 – мікроглобулін завдяки зниженню реабсорбції у збільшеній кількості, пропорційно до ступеня канальцевої дисфункції. На перший погляд, є парадоксальним паралельне підвищення екскреції 2 – мікроглобуліну і збільшення його вмісту в крові, що досягає максимуму в 3 підгрупі при ЦД типу 1 і в 2 підгрупі при ЦД типу 2. Згідно з деякими літературними даними [Мамаєва Г. Г., 1985], підвищення екскреції 2 – мікроглобуліну при одночасному збільшенні його вмісту в крові, є ознакою поєднаних тубуло-гломерулярних порушень. Існують дані про підвищення рівня 2 – мікроглобуліну в сироватці крові відповідно тяжкості ДН.

В усіх визначених нами підгрупах при ЦД типу 1 і 2 виявлено підвищення екскреції ферментів із сечею. У наших дослідженнях ми виявили підвищення активності ферментів у сечі в пацієнтів з нормоальбумінурією (до 25 мкг/мл). Так, активність лізосомального ферменту НАГ була підвищеною у всіх хворих на ЦД типів 1 і 2 з нормальними показниками концентрації альбуміну в сечі порівняно з контрольною групою (11,2 ± 0,55 нмоль/(с•л)), не відрізняючись істотно при різних типах ЦД. При ЦД типу 1 активність НАГ вже у 1 підгрупі становила 28,16±2,91 нмоль/(с•л) (р<0,001), при ЦД типу 2 - 25,08±1,86 нмоль/(с•л)( р<0,05 порівняно з контрольною групою). Активність НАГ у 2 і 3 підгрупах збільшувалася вірогідно відповідно до ступеню екскреції альбуміну (р<0,05). При проведенні кореляційного аналізу виявлено статистично достовірну зворотну залежність між НАГ і МАУ в 3 підгрупі (добова альбумінурія >200 мкг/мл) r=-0,7, р<0,001 при ЦД типу 1, r=-0,6, р<0,001 при ЦД типу 2. Вочевидь, це пояснюється тим, що в частини хворих 3 підгрупи відзначене зниження МАУ через склерозування клубочків, а ушкодження епітелію прогресують. У 3 підгрупі хворих на ЦД типу 2 виявлено пряму кореляційну залежність між НАГ і віком хворих (r=+0,56, р<0,05), що дозволяє дійти висновку про більш значне ушкодження лізосом епітелію канальців в осіб літнього віку. У лізосомах епітеліальних клітин канальців локалізується також фермент -глюкуронідаза, рівень якої був також значно підвищений у хворих на ЦД типу 1 і типу 2 у всіх підгрупах пацієнтів порівняно з контрольною групою (37,5 ±3,41 МЕ Sigma/ ml) і становив у 1 підгрупі відповідно 99,5±9,7 та 111,6±10,7 МЕ Sigma/ ml (р<0,001). У 2 підгрупі особливо високий рівень -глюкуронідази встановлено у хворих на ЦД типу 2 (140,4±17,4 МЕ Sigma/ ml) (р<0,05). Кореляційний аналіз свідчить про позитивну залежність між рівнем -глюкуронідази в сечі і віком хворих (r=+0,49, р<0,05) у 2 і 3 підгрупах.

ЛФ і ГГТ є ферментами щіткової облямівки епітелію (“мембранні” ферменти). Активність ЛФ була значно підвищена вже в 1 підгрупі хворих (189,8±43,9 нмоль/(с•л) при ЦД 1 типу і 316,4±64,9 нмоль/(с•л) при ЦД 2 типу, р<0,05) порівняно з контрольною групою (90,1±16,8 нмоль/(с•л)). У 2 і 3 підгрупах хворих достовірних розходжень між показниками ЦД типу 1 і ЦД типу 2 не виявлено, однак у порівнянні з контрольною групою активність ЛФ була вірогідно підвищеною (р<0,05). Слід зазначити, що при ЦД типу 2 у 1 підгрупі рівень ЛФ був максимальним і знижувався у 2 і 3 підгрупах. Зменшення ЛФ у 3 підгрупі може бути пов'язаним також із руйнуванням клітинних мембран в міру прогресування ДН. Виявлено зворотну кореляційну залежність між рівнем ЛФ і віком хворих (r=-0,44, р<0,05), що може бути пов'язаним зі зменшенням запасів ферменту в осіб літнього віку. Визначено також негативну кореляцію між рівнем ЛФ і віком хворих на момент виявлення ЦД (r=-0,76 , р<0,05), а також пряму залежність її від тривалості ЦД (r=+0,8, р<0,05). Активність ГГТ змінюється при ЦД аналогічно до активності ЛФ: найвищі показники визначено на стадії нормоальбумінурії, при ЦД типу 1 - 592,5±62,1 нмоль/(с•л) і при ЦД типу 2 - 899,9±142,4 нмоль/(с•л) і на стадії МАУ порівняно з контрольною групою (237,47±31,7 нмоль/(с•л)) (р<0,05); дещо знижуються вони в 3 підгрупі, що, можливо, зумовлено виснаженням запасів ферменту в епітелії канальців. Зміни активності цитозольного ферменту ЛДГ при ЦД підлягають тим самим закономірностям, що й лізосомальних і мембранних ферментів: при ЦД типу 1 найбільш високі показники виявлено в пацієнтів з МАУ (611,0±201,9 нмоль/(с•л)) у порівнянні з контролем (280,37±28,6 нмоль/(с•л)), а в 3 підгрупі активність ЛДГ дещо знижується. При ЦД типу 2 визначається поступове збільшення активності ЛДГ, що досягає максимальних значень у 3 підгрупі 532,4±207 нмоль/(с•л) (р<0,05). Підвищення активності цитозольних ферментів зумовлене некрозом епітеліальних клітин канальців і найбільш виражене у хворих з макроальбумінурією. Це підтверджується прямою кореляційною залежністю активності ЛДГ і протеїнурії (r=+0,52, р<0,05). Таким чином, дослідження ферментурії при ДН може виконувати роль своєрідної ензимної пункції канальцевого епітелію, віддзеркалює глибину його ушкодження від мембранних, лізосомальних до некрозу клітини в цілому.

Результати дослідження МАУ, 2–МГ крові та сечі, ферментів сечі наведено в таблиці 1.

Про порушення функції канальців ми також судили на підставі оцінки здатності нирок до екскреції іонів водню, титрованих кислот та іонів амонію. Згідно з існуючими літературними даними, зниження кислотовидільної функції нирок належить до дуже чутливих показників канальцевої дисфункції [Ратнер М.Я., 1991]. Результати наших досліджень підтверджують ці дані. Так, при ЦД типу 1 найнижчі показники ЕТ.К. (22,5±3,54 ммоль/добу, р<0,05) порівняно з контрольною групою (35,2±2,68 ммоль/добу) встановлено нами в осіб 1 підгрупи, тобто при нормоальбумінурії, а при ЦД типу 2 зниження ЕТ.К. вірогідно виражене та надто значне виявлено в осіб 3 підгрупи з протеїнурією (9,47±2,7 ммоль/добу, р<0,05).

Таблиця 1

Показники дослідження МАУ, 2 –МГ і ферментів у підгрупах хворих на ЦД (М±m).

Групи | ЦД типу 1 | ЦД типу 2 | Кон-

троль

n=10

1 під-

група

n=21 | 2 під-

група

n=21 | 3 під-

група

n=5 | 1 під-

група

n=23 | 2 під-

група

n=15 | 3 під-

група

n=5

МАУ,

мкг/мл | 10,4

1,4 * | 89,5

13,1 * | 311,0

25,9 * | 11,1

1,5 * | 69,0

13,8 * | 340,0

25,7 * | 10,63,0

2 –МГ крові,

мкг/мл | 2,1±

0,2 | 2,2±

0,2 | 4,3±

1,9* | 2,5±

0,2 | 3,3±

0,7 | 2,7±

0,2* | 1,40,1

2 –МГ сечі,

мкг/мл | 0,22±

0,1 | 0,26±

0,1 | 0,29±

0,2 * | 0,26±

0,1 | 0,29±

0,1# | 0,5±

0,3* | 0,07

0,1

НАГ,

нмоль/(с•л) | 28,16±

2,9# | 21,44±

1,7* | 35,26±

5,3* | 25,08±

1,9# | 34,48±

3,9# | 33,04±

3,6* | 11,20 0,5 | в-?Л,

МЕ Sigma/ ml | 99,5±

9,7# | 66,0±

10,8* | 93,6±

18,2* | 111,6±

10,7# | 140,4±

17,4# | 96±

21,5* | 37,5 ±

3,4 | ГГТ,

нмоль/(с•л) | 592,5±

62,1* | 811,6±

107,7* | 458,8±

111,7* | 612,3±

75,6 | 899,9±

142,4* | 782,0±

149,5* | 237,5 ±

3,7

ЛФ,

нмоль/(с•л) | 189,8±

43,9 | 229,1±

50,2 | 161,0±

43,2* | 316,4±

64,9* | 161,9±

18,7* | 176,4±

30,8* | 90,1 16,8 | ЛДГ,

нмоль/(с•л) | 592,5±

62,1 | 811,6±

107,7 | 458,8±

111,7 | 431,8±

87,0* | 482,7±

122,7 | 532,4±

207,8 | 280,4 28,6 |

Примітка: 1. *Р<0,05 у порівнянні з контрольною групою

2. # Р<0,001 у порівнянні з контрольною групою

Такі розходження показників залежно від типу діабету нами виявлені тільки стосовно ЕТ.К.. Можливо, раннє зниження ЕТ.К. при ЦД типу 1 є пов'язаним з патогенетичними особливостями цього типу, зокрема, схильності до кетоацидозу, що відсутня в осіб з ЦД типу 2. Можливо, кетоацидоз на ранніх стадіях ДН призодить до виснаження кислотовидільної функції нирок. Слід відзначити, що саме в 1 підгрупі хворих на ЦД типу 1 виявлено тісний кореляційний позитивний зв'язок між тривалістю ЦД і ЕТ.К. (r=+0,83, р<0,001).

Стосовно секреції амонію із сечею, то, на відміну від ЕТ.К., ця функція канальців, згідно з нашими даними, є найбільш стійкою при ЦД обох типів: залишається нормальною в 1 (35,91±4,61 ммоль/добу) і у 2 (39,61±4,26 ммоль/добу) підгрупах при ЦД типу 1 порівняно з контролем (34,30±2,70 ммоль/добу) і значно знижується у хворих 3 підгрупи (19,80±3,68 ммоль/добу). При ЦД типу 2 у 1 і 2 підгрупах навіть підвищується (40,80±4,70 ммоль/добу) і значно знижується у хворих 3 підгрупи з макроальбумінурією (16,70±0,80 ммоль/добу). Таким чином, ЕТ.К. може бути використаною як маркер початкової стадії діабетичного ураження нирок, а свідчить про важке ураження канальцевого епітелію і тому є прогностично несприятливою ознакою. Виявлено кореляційні зв'язки між і вмістом 2 – мікроглобуліну в крові (r=-0,8, р<0,001), що підтверджує значення показників 2 – мікроглобуліну в крові в комплексній оцінці тубуло-гломерулярной дисфункції, і між і вмістом 2 – мікроглобуліну в сечі (r=-0,8, р<0,001), що підкреслює паралельне порушення здатності канальців до реабсорбції та кислотовиділення. У 2 і в 3 підгрупі було виявлено залежність між рівнем амонію і МАУ, відповідно: (r = +0,54, р< 0,05), (r =- 0,94, р< 0,05), що в 2 підгрупі супроводжується компенсаторним підвищенням екскреції амонію на даній стадії. У 3 підгрупі виявлена негативна кореляція із протеїнурією (r=-0,5, р<0,001), що є ознакою і наслідком склерозування клубочків і прогресування тубуло-інтерстиційного фіброзу. На підставі вищеназваних результатів дослідження можна дійти висновоку про те, що в частини хворих (40%) на ЦД типу 1 знижений амоніогенез на початкових стадіях ДН у 1 і 2 підгрупах.

При ЦД типу 1 встановлено наростання рН сечі у всіх підгрупах, що свідчить про раннє і стабільне порушення екскреції іонів водню. При ЦД 1 типу в 1 підгрупі рівень рН сечі в середньому становив 6,19±0,12 (у контрольній групі: 5,58±0,23). При ЦД типу 2 в 1 підгрупі рН сечі складала 6,0±0,18 і прогресувала в міру наростання МАУ, достовірне підвищення рН сечі відзначено тільки в 3 підгрупі (аналогічно з показниками). Виявлено кореляційний позитивний зв’язок між віком хворих (r=+0,61, р<0,001) і рН сечі у хворих 3 підгрупи, що підтверджує дані про важкий перебіг канальцевих дисфункций в осіб літнього віку. Підтвердженням наявності зворотнього тубуло-гломерулярного зв`язку може слугувати виявлена нами висока позитивна кореляційна взаємозалежність між МАУ і рН сечі (r=+0,92, р<0,001), що підтверджує взаємозалежність канальцевих уражень.

Певне значення для оцінки клубочкових і канальцевих дисфункцій має динамічна екскреторна внутрішньовенна реносцинтиграфія. Так, при ЦД типу 1 максимальний час накопичення радіопрепарату в нирці (Tmax) є меншим в лівій нирці в 1 і 2 підгрупі відповідно: (3,33±0,1 хв) (3,55 ± 0,4 хв), що свідчить про більш високу ШКФ. Період напіввиведення радіопрепарату з нирки (Т ?) є більшим у правій нирці в 1 підгрупі (20,5±0,5 хв), що свідчить про порушення видільної функції нирок на ранній стадії. У хворих на ЦД типу 2 у лівій нирці Tmax має тенденцію до зниження в 2 підгрупі (2,0±1,0 хв) і збільшення в 3 підгрупі (9,66±4,8 хв) та збільшення в правій нирці в 2 і 3 підгрупах відповідно (6,67± 3,0 хв) і (6,77± 2,2 хв). Т ? має тенденцію до збільшення в 2 і 3 підгрупах лівої нирки відповідно (18,33±3,76 хв) і (21,0± 2,0 хв) і в 3 підгрупі в правій нирці (18,89 ± 2,62). При ЦД типу 2 відзначена тенденція до значного зниження ефективного ниркового плазмотоку (ЕНП) у 2 підгрупі в обох нирках. Збільшення Тmax у 1 підгрупі при ЦД типу 1 свідчить про наявність гіперфільтрації в клубочках, а подовження Т ? у 3 підгрупі – про зниження видільної функції правої нирки. При ЦД типу 2 подовження Т ? і тенденція до зниження ЕНП відзначено уже в 2 підгрупі, що свідчить про більш ранні порушення функції нирок і ЕНП при цьому типі діабету. Відзначено позитивну кореляційну залежність між Tmax і МАУ в 1 підгрупі (r=+0,41, р<0,05), що свідчить про роль гіперфільтрації в розвитку МАУ. У 3 підгрупі ця взаємозалежність стає негативною (r=-0,41, р<0,05), що зумовлено, можливо, зниженням ШКФ на макроальбумінуричній стадії ДН. Виявлено тісний негативний кореляційний зв'язок Тmax лівої і правої нирки і СКФ (r=-0,9, р<0,05 і r=-0,99, р<0,05) відповідно.

На підставі даних, отриманих при проведенні екскреторної реносцинтиграфії (показників Tmax, Т ?), можна дійти висновку про наявність тенденції до зниження секреторної функції нирок у хворих на ЦД 1 і 2 типів у 2 і 3 підгрупах.

Таким чином, проведені дослідження дозволили досягти поставленої мети: доведено розвиток ушкодження епітелію ниркових канальців різного характеру і ступеня (збільшення активності лізосомальних ферментів НАГ і ?-ГЛ, мембранних- ЛФ і ГГТ і цитоплазменого - ЛДГ) на ранній, доальбумінуричній стадії розвитку ДН, що призводить до порушення функцій канальців (зниження реабсорбції за результатами дослідження вмісту 2 – мікроглобуліну в крові і сечі) і кислотовидільної функції нирок (зниження ЕТ.К., , зростання рН сечі).

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі вирішено актуальну задачу сучасної медичної науки: на підставі вивчення ферментурії, екскреції 2 – мікроглобуліну, дослідження кислотовидільної функції нирок удосконалено діагностику ДН на домікроальбумінуричній стадії її розвитку, встановлено значення тубуло-інтерстиціального компоненту у прогресуванні діабетичного ураження нирок.

2. У хворих на ЦД типу 1 і 2 виявлено підвищення вмісту 2 – мікроглобуліну в сечі та крові на домікроальбумінуричній стадії діабетичної нефропатії, що свідчить про раннє тубуло-гломерулярне ураження нефронів.

3. У хворих на ЦД типу 1 і 2 на домікроальбумінуричній стадії виявлено підвищення вмісту N-ацетил--D-глюкозамінідази, -глюкуронідази, -глутамілтрансферази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази, що свідчить про розвиток тубулоінтерстиційних ушкоджень на допротеїнуричному етапі діабетичної нефропатії.

4. У всіх хворих на ЦД типу 1 на домікроальбумінуричній стадії виявлене зниження ЕТ.К. У 60 % хворих на ЦД типу 2 на стадії МАУ й у 73,3% хворих на протеїнуричній стадії встановлено підвищення ЕТ.К. На початкових стадіях ДН у 40% хворих на ЦД 1 типу відзначається зниження амоніогенезу. При ЦД типу 2 на цій же стадії підвищується.

5. При проведенні екскреторної реносцинтиграфії виявлено зниження секреторної функції нирок у хворих на ЦД типів 1 і 2 на стадії МАУ.

6. Тяжкість тубулярних дисфункцій при ДН не залежить від типу ЦД, прямо корелює з віком хворих (r =+0,52, р< 0,001) і тривалістю ЦД (r =+0,67) (р< 0,05). Тубулярні дисфункції позитивно корелюють із клубочковою фільтрацією на стадії МАУ(r = +0,42, р< 0,001) і негативно корелюють на протеїнуричній стадії (r = - 0,66, р< 0,05), що свідчить про раннє їхнє залучення і визначальну роль у прогресуванні патологічного процесу в нирках.

7. Виникнення ферментурії і збільшення екскреції 2 – мікроглобуліну із сечею є найбільш значущими ранніми прогностично несприятливими маркерами, які свідчать про ушкодження тубуло - інтерстиційних структур нирок, що пришвидшує прогресування ХНН у хворих на діабетичну нефропатію.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасного виявлення ураження нирок та його ступеня при цукровому діабеті типів 1 і 2 слід здійснювати моніторинг ферментурії: підвищення екскреції із сечею НАГ і ?-ГЛ свідчить про ураження лізосомальних структур, ЛФ та ГГТ – ворсинчастої облямівки епітелію, ЛДГ – некротичні зміни у канальцях.

2. Для оцінки ранніх порушень функціонального стану канальців нирок при початкових стадіях ДН рекомендується визначення екскреції 2 – мікроглобуліну, титрованих кислот та амонію.

3. В якості критеріїв прогресування ДН необхідно враховувати наступні показники: вік хворих, тривалість ЦД, активність ферментів у сечі. Збільшення цих показників є ознакою несприятливого найближчого і віддаленого прогнозу.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Семидоцька Ж. Д., Чернякова І. О., Гребцова К. О., Перерва Л. А., Березовський О. Є. Перебіг діабетичної нефропатії в умовах терапії енамом і фрагміном // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. пр. – К., 2001.- Вип.6.-С.86-89. (Дисертант проводила обстеження хворих та статистичну обробку даних, їх аналіз, брала участь в формулюванні висновків ).

2. Семидоцкая Ж. Д., Чернякова И. А., Красовская Е. А. и др. Парциальные функции почек у больных диабетической нефропатией // Експериментальна і клінічна медицина.-2002.-№1-С. 54-56. (Дисертант проводила розподілення хворих на групи, статистичну обробку даних та їх аналіз).

3. Семидоцька Ж. Д., Красовська К. О., Березовський О. Є. Канальцеві дисфункції при діабетичній нефропатії // Актуальні проблеми нефрології.- 2003.-Вип.8.-С.149-155. (Дисертант проводила обстеження хворих, статистичну обробку даних, їх аналіз та підготовку статті до друку).

4. Березовський О. Є., Красовська К. О., Алексєєнко Р. В. Діабетична нефропатія: нові підходи до діагностики та лікування // Актуальні проблеми нефрології.- 2003.-Вип.9.-С.191-195. (Дисертант проводила обстеження хворих, статистичну обробку даних, їх аналіз, робила висновки).

5. Красовская Е. А. Канальцевые дисфункции при диабетической нефропатии // Експериментальна і клінічна медицина.-2005.-№1-С. 64-68. (Дисертант проводила обстеження хворих та статистичну обробку даних, їх аналіз, зробила висновки, підготовку статті до друку).

6. Деклараційний патент на корисну модель ”Спосіб прогнозування хронічної ниркової недостатності у хворих на цукровий діабет ”, (Семидоцька Ж. Д., Красовська К. О.), реєстраційний номер заявки: 20040504045, дата подання 27.05.2004р., прийняття рішення 4.11.2004р.

7. Семидоцкая Ж. Д., Красовская Е. А. К вопросу о канальцевых дисфункциях при