МОЗ УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО
Концур Віктор Миколайович
УДК: 616.233-002:616-036.86
прогнозування перебігу хронічних обструктивних
захворювань легень в профілактиці інвалідності
14.01.27 – пульмонологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українському державному НДІ медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України.
Науковий керівник член-кор. АМН України, доктор медичних наук., професор Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою факультетської терапії та ендокринології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ячник Анатолій Іванович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського, провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділення
доктор медичних наук, професор Cвінцицький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2
Провідна установа – Інститут терапії ім. Л. Т. Малої АМН України, відділення пульмонології (м. Харків)
Захист відбудеться “28” листопада 2005 року о “1100” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського (м. Київ, вул. М. Амосова, 10)
Автореферат розісланий “26” жовтня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж. Б.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Зростання захворюваності хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) у всіх індустріально розвинутих країнах, ускладнення перебігу цих захворювань дає підстави віднести їх до актуальних проблем сучасної пульмонології. У середньому 5-15 % дорослого населення в цих країнах мають ХОЗЛ, підтверджене спірометрією. Після встановлення діагнозу ХОЗЛ, 10-літня виживаємість складає 50 % і одна третина хворих помирає від дихальної недостатності (Antу J. M. et al., 2001).
За прогнозами до 2010 р., ХОЗЛ вийдуть на 3 місце серед причин смертності у світі (Hermiz O. et al., 2002). В Україні в 2000 р. зареєстровано 76,6 і в 2001 р. – 68,3 випадків смерті внаслідок захворювань органів дихання на 100 тис. населення, з них ХОЗЛ як причина смерті відзначена відповідно в 52,8 і 46,8 на 100 тис. населення (Ю.І.Фещенко, 2002). Трохи знижені показники смертності внаслідок ХОЗЛ в Україні можуть свідчити про недостатню діагностику цього захворювання і недооцінку ХОЗЛ як причини смерті.
В останнє десятиріччя в світі захворюваність ХОЗЛ виросла на 42 %, в Україні ці показники зросли більше ніж у 1,6 рази – їх питома вага серед вперше зареєстрованих захворювань складає 26,1 % (Фещенко Ю. І., 2003).
ХОЗЛ також призводять до значних соціальних наслідків в суспільстві. За даними прогнозу ВООЗ (2003 р.), ХОЗЛ до 2020 р. посядуть п'яте місце серед причин інвалідності (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2001; 2003).
В Україні рівень первинної інвалідності дорослого і працездатного населення внаслідок хвороб органів дихання за останні 5 років трохи стабілізувався і складав 1,8 – 2,0 на 10 тис. населення. Зменшення інвалідності з кінця 90-х років пояснюється поліпшенням надання допомоги таким хворим, введенням сучасних схем лікування, а також зменшенням звернення пенсіонерів за віком у зв'язку зі скасуванням ряду соціальних пільг. Проте, рівень первинної інвалідності залишається досить високим і зіставимий з таким при гіпертонічній хворобі. В Україні в середньому 2200 чоловік щорічно первинно визнаються інвалідами внаслідок ХОЗЛ (Іпатов А. В., 2002). В теперішній час передбачається, що близько 60 % хворих ХОЗЛ є інвалідами другої групи з тривалістю життя 5,5 років після виявлення захворювання (Маруніч В. В., 2002).
Зростання захворюваності ХОЗЛ, високий рівень інвалідності та смертності вимагає вдосконалення їх діагностики, прогнозування настання та профілактики інвалідності.
З огляду на зазначене, представляється актуальним розробити алгоритм індивідуального прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності при ХОЗЛ на основі загальноприйнятих клініко-функціональних методів обстеження і обгрунтувати методи її профілактики, що й обумовило мету та завдання цього дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в Українському державному НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (Укр.Держ.НДІ МСПІ) як фрагмент планової НДР “Удосконалення критерiїв оцiнки ефективностi реабiлiтацiї iнвалiдiв внаслiдок хронiчних обструктивних захворювань легень і бронхiальної астми та розробка рекомендацiй по її оптимiзацiї з позицiї полiпшення якостi їх життя” (№ держреєстрації 0199U001664, шифр ВН.69.Ін.18).
Мета дослідження – визначення впливу несприятливих чинників на настання та обтяження інвалідності та клініко-статистичне обгрунтування профілактики інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень.
Завдання дослідження:
1.
Розробити інформаційну карту для індивідуального прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень.
2.
Уточнити основні вірогідні ознаки, які визначають ступінь інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень та їх інформативність.
3.
Встановити вплив суми вірогідних чинників, що визначають перебіг захворювання та обмеження життєдіяльності при хронічних обструктивних захворюваннях легень.
4.
Розробити алгоритм обстеження хворих на хронічні обструктивні захворювання легень для визначення групи інвалідності на основі загальноприйнятих методів соціального і клініко-функціонального обстеження.
5.
Розробити алгоритм індивідуального визначення групи інвалідності та можливості її обтяження при хронічних обструктивних захворюваннях легень на основі загальноприйнятих клініко-функціональних методів обстеження.
6.
Удосконалити методику об`єктивного визначення групи інвалідності у МСЕК з урахуванням всіх несприятливих чинників для хворих на хронічні обструктивні захворювання легень.
Об’єкт дослідження: хронічні обструктивні захворювання легень.
Предмет дослідження: основні чинники інвалідності та алгоритм індивідуальної діагностики та прогнозування динаміки інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень.
Методи дослідження: для виявлення основних несприятливих чинників настання та обтяження інвалідності використовувались анамнез, клінічні і функціональні методи.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше розроблена інформаційна система для індивідуального прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень за даними загальноприйнятих методів клініко-функціонального обстеження.
Встановлені основні чинники, які вірогідно визначають ступінь обмеження життєдіяльності та її обтяження при хронічних обструктивних захворюваннях легень.
Визначений вплив суми прогностично несприятливих чинників на настання та обтяження інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень.
Розроблено алгоритм індивідуальної діагностики та прогнозування динаміки інвалідності за допомогою послідовного аналізу А. Вальда при хронічних обструктивних захворюваннях легень на основі загальноприйнятих клініко-функціональних методів обстеження.
Практичне значення отриманих результатів
Розроблена система дає можливість удосконалити методику огляду хворих у МСЕК для більш об’єктивного визначення групи інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень на основі загальноприйнятих клініко-функціональних методів обстеження. Уточнені основні прогностично несприятливі чинники, які призводять до інвалідності та її обтяження при хронічних обструктивних захворюваннях легень. Розрахунок суми прогностично вірогідних чинників дозволяє практичним лікарям прогнозувати ризик настання та обтяження інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень і дати рекомендації хворим щодо її профілактики. Розроблена методика прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень впроваджена в роботу терапевтичних відділень Дніпропетровських міських клінічних лікарень № 6 і № 7, терапевтичного відділення і відділення реабілітації клініки Укр.Держ.НДІ МСПІ та МСЕК України. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри медико-соціальної експертизи факультету удосконалення лікарів Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України. За матеріалами дисертації опубліковані методичні рекомендації „Прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень із метою профілактики інвалідності та реабілітації хворих” (Дніпропетровськ 2004 р.).
Особистий внесок здобувача
Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор проаналізував літературні джерела за період з 1990 до 2004 рр. Вклад автора в отримані результати складається з виділення найбільш важливих несприятливих чинників, які впливають на настання та обтяження інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень, на основі загальноприйнятих методів клініко-функціонального обстеження цього контингенту хворих, розробки алгоритму індивідуальної діагностики та прогнозування динаміки інвалідності за методом послідовного аналізу А. Вальда, самостійного проведення клінічних та функціональних досліджень (в тому числі, дослідження функції зовнішнього дихання, визначення толерантності до фізичного навантаження за даними 6-ти хвилиного прогулянкового тесту), аналізу та узагальнення результатів дослідження, статистичної обробки отриманих даних. Оформлення автореферату та дисертаційної роботи здійснені самостійно.
Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на VII Міжнародній конференцiї "Францiя та Україна, науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур” (м. Дніпропетровськ, 2001), на ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 75-річчю Укр.Держ.НДІ МСПІ “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів” (м. Дніпропетровськ, 2001), на науково-практичній конференції Укр.Держ.НДІ МСПІ “Сучасні проблеми МСЕ і реабілітації хворих та інвалідів внаслідок серцево-судинних захворювань” (м. Дніпропетровськ, 2002), на 12 Національному конгресі по хворобах органів дихання (м. Москва, 2002), на науково-практичній конференції з міжнародною участю Укр.Держ.НДІ МСПІ „Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і реабілітації інвалідів” (м. Дніпропетровськ, 2005).
Публікації
за матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі 4 статті в профільних журналах, що входять до переліку ВАК України, із них 2 самостійні, 8 робіт у збірках матеріалів та тез науково практичних конференцій.
Обсяг та структура дисертації
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису клінічної характеристики хворих та методів дослідження, двох розділів власних досліджень та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку літературних джерел.
Дисертація викладена на 129 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 20 таблицями та 5 рисунками. Бібліографія викладена на 23 сторінках, містить 228 джерел.
ОСНОВНИЙ Зміст
Матеріали та методи дослідження. Об'єктом дослiдження була сукупність хворих та інвалідів внаслідок ХОЗЛ, які знаходились на обстеженні в терапевтичному відділенні клініки Укр.Держ.НДІ медико-соціальних проблем інвалідності.
В клініці інституту обстежено 192 хворих на ХОЗЛ в віці від 19 до 63 років, середній вік (49,2±0,68) роки, з тривалістю захворювання від 1 до 40 років, в середньому (13,4±0,63) років, серед них не визнані інвалідами 48 (25,0 %) хворих, інвалідами ІІІ групи визнані 77 (40,1 %) та інвалідами ІІ групи 67 (34,9 %).
Комплексне обстеження, яке проводилось індивідуально кожному хворому, включало збір скарг, вивчення анамнезу хвороби і життя, об’єктивного статусу хворих та допоміжних методів обстеження. Ступінь вираженості симптомів ХОЗЛ оцінювали по бальній шкалі симптомів, яка включає наступні показники: задишку (5 балів), кашель (3 бали), виділення харкотиння (3 бали), колір харкотиння (3 бали). Функцію зовнішнього дихання оцінювали за допомогою показників спірографії (аналізувались такi спiрографiчнi показники вентиляцiйної функцiї легень, як: життєва ємнiсть легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємнiсть легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху (ОФВ1) за 1 секунду. Про рiвень порушення прохiдностi бронхiв робили висновки за показниками кривої форсованого видиху: пiковою об'ємною швидкiстю (ПОШ), максимальними об'ємними швидкостями (МОШ) при видиху 25 %, 50 % та 75 % форсованої життєвої ємностi легень, середнiми об'ємними швидкостями (СОШ) при видосi 25-75 % та 75-85 % форсованої життєвої ємності легень. Всі показники враховувались у % від належних величин, розрахованих за Кнудсоном (1983). Стан серцево-судинної системи оцінювали за допомогою ехокардіографії (аналізувались основні кардіометричні та гемодинамічні показники: ударний об'єм лівого шлуночка (УО), хвилинний об'єм лівого шлуночка (ХО), систолічний індекс лівого шлуночка (СІ), діаметр лівого шлуночка в діастолу (Дd), діаметр лівого шлуночка в систолу (Дs), товщина міокарда лівого шлуночка (Тм), діаметр міжшлункової перетинки (ДМШП), діаметр правого шлуночка (ДПШ), кiнцевий дiастолiчний об'єм лівого шлуночка (КДО), кiнцевий систотолiчний об'єм лівого шлуночка (КСО), фракцiя викиду лівого шлуночка (ФВ), індекс правого шлуночка (ІПШ), загальний периферійний опір судин (ЗПОС). З метою визначення толерантності до фізичного навантаження проводили 6-хвилинний прогулянковий тест (при проведені прогулянкового тесту підраховувалась дистанція в метрах, яку долав хворий протягом 6 хвилин у спонтанному темпі, або час ходьби, якщо пацієнт зупинявся до закінчення часу проведення проби.
Стадію ХОЗЛ визначали за класификацією, затвердженою наказом МОЗ України № 499 від 28.10. 2003 р.
Ступінь обмеження життєдіяльності визначали індивідуально кожному хворому на основі інструкції № 183 від 07.04.2004 року про встановлення груп інвалідності.
Всi отриманi данi пiдданi статистичнiй обробцi методом варiацiйної статистики, кореляційного аналізу та дисперсійного аналізу. Для визначення сили та напрямку кореляційного зв’язку між ознаками використовували метод рангової кореляції Спірмена.
Для визначення прогнозу обмеження життєдіяльності у хворих на ХОЗЛ ми скористалися методом послідовного аналізу Вальда А. та алгоритмами застосування Гублера Е. В., Генкина А. А., розробленими на основі теорем теорії ймовірностей і формулі Байеса, що випливає з них.
Крім того, обраховували інформативність признаку, для того щоб орієнтуватися, яка з ознак несе в собі найбільшу інформацію, що необхідна для прийнятя або відхиленя рішення. Інформативність обраховували за формулою Кульбака.
Процедура послідовного аналізу Вальда полягає в послідовному підсумковуванні діагностичних коефіцієнтів. Вивчалися тільки загальноприйняті клініко-функціональні показники, які вірогідно впливають на настання та обтяження інвалідності. Це дозволило обмежити їхню кількість і полегшувало лікарю розрахунок ризику настання та обтяження інвалідності у хворих на ХОЗЛ.
Отримана в результаті обстеження інформація оброблялась на комп’ютері типу IBM PC на основі мікропроцесорів Celeron-300 з використанням пакету ліцензійних прикладних програм (Excel 97 та Statistiсa v.5.5)
Результати власних досліджень та їх обговорення. Виділені найбільш важливі несприятливі чинники, які впливають на настання інвалідності при ХОЗЛ, на основі загальноприйнятих методів клініко-функціонального обстеження цього контингенту хворих.
Проведений аналіз показав, що в переважній більшості (81,3 %) випадків інвалідами внаслідок ХОЗЛ стають чоловіки з вірогідністю р<0,01, що, на наш погляд, є відображенням того, що вони частіше, ніж жінки, зловживають тютюнопалінням, а також виконують важку роботу в несприятливих умовах праці. Слід відзначити, що на ступінь обмеження життєдіяльності особливо впливає стаж паління більше 20 пачко/років (р<0,01).
Вік хворих достовірно впливає на ступінь обмеження життєдіяльності. Інваліди у 88,6 % випадків частіше були віком більше 50 років (р<0,01). Вірогідно впливає також тривалість захворювання. У інвалідів вона була більше 10 років (р<0,05).
Низький освітній рівень вірогідно впливав на обмеження життєдіяльності (р<0,01) і затрудняв раціональне працевлаштування, інваліди значно частіше (88,9 %) не працювали (р<0,01). До захворювання інваліди частіше виконували тяжку фізичну роботу в несприятливих умовах (р<0,01).
Як правило, поява та посилення клінічних ознак ХОЗЛ має певний прогностичний вплив на ступінь обмеження життєдіяльності у хворих на ХОЗЛ: помірна (80,2 ± 3,87) % та виражена (97,1 ± 2,90) % задишка з вірогідністю р<0,01, наявність помірного (73,3 ± 4,11) % та тяжкого (98,6 ± 4,41) % кашлю з вірогідністю р<0,01, виділення незначної (67,5 ± 5,34) % та великої (88,6 ± 3,38) % кількості харкотиння з вірогідністю р<0,01, а також виділення гнійного (87,4 ± 3,27) % харкотиння з вірогідністю р<0,01 впливали на встановлення групи інвалідності.
Серед функціональних критеріїв для оцінки ступеня обмеження життєдіяльності у хворих на ХОЗЛ найбільшу інформативність мають показники спірографії, ехокардіографії та толерантності до фізичного навантаження. Найбільш вірогідним критерієм є показник ОФВ1. Величина його менше 50 % від належної в 97,4 % випадків стала причиною встановлення групи інвалідності (р<0,01). Як правило, поява ускладнень ХОЗЛ у вигляді легеневого серця супроводжувалась дилатацією правого шлуночка. В 92,1 % випадків встановлена група інвалідності, якщо діаметр правого шлуночка був більшим за 3,2 см (р<0,01).
Встановлена також закономірність зниження толерантності до фізичного навантаження у пацієнтів з ХОЗЛ за даними 6-хвилинного прогулянкового тесту (ІІІ функціональний клас вірогідно частіше зустрічається у інвалідів, (р<0,01).
Вищенаведений аналіз матеріалу дав можливість визначити основні вірогідні чинники, які впливають на обмеження життєдіяльності у хворих на ХОЗЛ.
Нами розроблена діагностична таблиця прогнозування настання інвалідності у хворих на ХОЗЛ (табл. 1).
Таблиця 1
Таблиця прогнозування настання інвалідності у хворих на ХОЗЛ
Ознаки | Діагностичний
коефіцієнт | Сума інформативності ознаки
(СІО)
Прогулянковий тест | I ФК | 10 | 4,77
II ФК | -4
III ФК | -7
ОФВ1 | > 70 % | 5 | 4,25
50-70 % | -2
< 50 % | -11
Задишка | Легка | 5 | 2,10
Помірна | -1
Виражена | -10
Освіта | Вища | 7 | 1,91
Середня | 0
Початкова | -7
Вік | до 50 років | 4 | 1,72
>50 років | -4
Робота | Працює | 4 | 1,62
Не працює | -4
Характер роботи | Розумова | 6 | 1,50
Фізична | -2
Кількість харкотиння | Немає | 5 | 1,25
Мало | 2
Багато | -4
Характер харкотиння | Слизове | 3 | 1,19
Гнійне | -4
Розмір правого шлуночка | <3,2 см | 1 | 1,04
>3,2 см | -7
Паління (пачко\років) | Не палять | 2 | 0,87
До 10 | 1
11-20 | -1
Більше 20 | -4
Кашель | Легкий | 3 | 0,67
Помірний | 0
Тяжкий | -5
Стать | Чоловіча | -2 | 0,66
Жіноча | 4
Як видно з представленої таблиці 1, найбільш інформативними ознаками є: 6-хвилинний прогулянковий тест (СІО – 4,77), ОФВ1 (СІО – 4,25), серцева недостатність (СІО – 3,72), наявність задишки (СІО – 2,10), освітній рівень (СІО – 1,91), вік хворих (СІО – 1,72), участь у трудовій діяльності (СІО – 1,62), характер роботи, що виконується (СІО – 1,50), наявність харкотиння (СІО – 1,25), характер харкотиння (СІО – 1,19), наявність дилатації правого шлуночка (СІО – 1,04), тривалість та інтенсивність паління (СІО – 0,87), наявність кашлю (СІО – 0,67), стать хворих (СІО – 0,66).
При прогнозуванні ризику настання інвалідності у хворих на ХОЗЛ підраховувалась сума діагностичних коефіцієнтів (СДК) прогностично несприятливих чинників у всій сукупності обстежених. Негативна СДК свідчила про наявність ознак інвалідності у хворих на ХОЗЛ, а позитивна СДК, – що у хворих ознак інвалідності не спостерігається.
Залежність частоти настання інвалідності від величини СДК у хворих на ХОЗЛ представлена на рис. 1.
Рис. 1. Залежність частоти настання інвалідності від величини СДК у хворих на ХОЗЛ
Як видно з рисунка 1, при СДК > +20 ризик настання інвалідності відсутній, при коливанні СДК від 11 до 20 – незначний (18,8 %), при СДК від 0 до 10 – помірний (36,8 %), в тих випадках коли СДК була від –10 до 0 – значний (82,1 %), при СДК від –20 до –11 – високий (94,6 %), а якщо СДК < -20 ризик максимальний (100 %).
Встановивши найбільш інформативні ознаки, які впливають на настання інвалідності при ХОЗЛ, нам здалося цікавим виділення найбільш важливих несприятливих чинників, які впливають на обтяження інвалідності.
Нами розроблена діагностична таблиця прогнозування обтяження інвалідності у хворих на ХОЗЛ (табл. 2).
Таблиця 2
Таблиця прогнозування обтяження інвалідності у хворих на ХОЗЛ
Ознаки | Діагностичний
коефіцієнт | Сума інформативності ознаки
Робота | Працює | +7 | 2,12
Не працює | -3
ОФВ1 | > 50% | +4 | 1,55
< 50% | -3
Індекс паління (пачко\роки) | Не палять | +3 | 1,47
До 10 | +6
11-20 | +2
Більше 20 | -5
Прогулянковий тест | II ФК | +2 | 1,29
III ФК | -6
Вік | до 50 років | +5 | 0,88
>50 років | -2
Задишка | Легка | +5 | 0,75
Помірна | 0
Виражена | -3
Стать | Чоловіча | -1 | 0,53
Жіноча | +5
Кількість харкотиння | Немає | +3 | 0,51
Мало | +2
Багато | -2
Скорочувальна здатність міокарду | Задовільна | +1 | 0,51
Знижена | -3
Розмір правого шлуночка | <3,2 см | +1 | 0,45
>3,2 см | -2
Кашель | Легкий | +4 | 0,30
Помірний | 0
Тяжкий | -2
Як видно з таблиці 2, найбільш інформативними є: участь в трудовій діяльності (СІО – 2,12), ОФВ1 (СІО – 1,55), тривалість та інтенсивність паління (СІО – 1,47), 6-хвилинний прогулянковий тест (СІО – 1,29), вік хворих (СІО – 0,88), наявність задишки (СІО – 0,75), стать хворих (СІО – 0,53), виділення харкотиння (СІО – 0,51), наявність дилатації правого шлуночка (СІО – 0,45), наявність кашлю (СІО – 0,31).
Залежність частоти обтяження інвалідності від величини СДК у хворих на ХОЗЛ представлена на рис. 2.
Рис. 2. Залежність частоти обтяження інвалідності від величини СДК у хворих на ХОЗЛ
Як видно з рисунку 2, при СДК > +20 ризик обтяження інвалідності з ІІІ до ІІ групи відсутній, при коливанні СДК від 11 до 20 – незначний (10,8 %), при СДК від 0 до 10 – помірний (36,7 %), в тих випадках коли СДК була від –10 до 0 – значний (67,5 %), при СДК від –20 до –11 – високий (88,9 %), а якщо СДК < -20 ризик максимальний (100 %).
Розрахунок суми діагностичних коефіцієнтів дав можливість розділити хворих з ХОЗЛ на 4 групи:
-
з мінімальним ризиком настання інвалідності (СДК більше +20),
-
з незначним ризиком настання інвалідності (СДК від +11 до +20),
-
з середнім ризиком настання інвалідності (СДК від +10 до –10),
-
з високим ризиком настання інвалідності (СДК менше –11).
В залежності від ризику настання інвалідності у хворих на ХОЗЛ запропоновані індивідуальні програми реабілітації, які включають медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, імунологічну та психологічну реабілітацію, дієтотерапію та рекомендації по працевлаштуванню. Ці дані викладені в методичних рекомендаціях для лікарів МСЕК та лікувально-профілактичних закладів „Прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень із метою профілактики інвалідності та реабілітації хворих” (Дніпропетровськ 2004 р.).
Висновки
У дисертації вивчені основні прогностично несприятливі чинники, які призводять до інвалідності та її обтяження при хронічних обструктивних захворюваннях легень. Запропоновані діагностичні таблиці прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності у хворих ХОЗЛ, визначено рівні ризику настання інвалідності, що дозволяє оцінити індивідуальний ризик інвалідізації при ХОЗЛ. В залежності від ризику настання інвалідності пропонується проводити програми профілактики інвалідізації та реабілітації інвалідів внаслідок ХОЗЛ.
1.
На основі оцінки показників найбільш уживаних клініко-лабораторних критеріїв (зниження толерантності до фізичного навантаження, стадія ХОЗЛ (ОФВ1), недостатність кровообігу, тривалість та інтенсивність паління, освіта, вік, стать, участь у трудовій діяльності, характер виконуваної роботи, симптоми ХОЗЛ розроблена інформаційна система, яка дає можливість індивідуального прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень.
2.
Зниження толерантності до фізичного навантаження, стадія ХОЗЛ (ОФВ1), недостатність кровообігу, тривалість та інтенсивність паління, освіта, вік, стать, участь у трудовій діяльності, характер виконуваної роботи, симптоми ХОЗЛ (задишка, кашель, наявність та характер харкотиння) є несприятливими чинниками, які обумовлюють настання та обтяження інвалідності у хворих на ХОЗЛ.
3.
Виявлений вплив сукупності несприятливих чинників на настання інвалідності при ХОЗЛ. Встановлено, що при СДК > 20 ризик настання інвалідності відсутній, при коливанні СДК від 11 до 20 – незначний (18,8 %), при СДК від 0 до 10 – помірний (36,8 %), в тих випадках, коли СДК була від –10 до 0, – значний (82,1 %), при СДК від –20 до –11 – високий (94,6 %), а якщо СДК < -20, ризик максимальний (100 %).
4.
Скарги (за шкалою симптомів ХОЗЛ), анамнез (освіта, участь у трудовій діяльності, характер виконуваної роботи, тривалість та інтенсивність паління), показники спірографії (ОФВ1), ехокардіографії (діаметр правого шлуночка), толерантності до фізичного навантаження (тест 6-хвилинної ходьби) є чинниками, що вірогідно впливають на встановлення групи інвалідності, на основі яких розроблений алгоритм обстеження хворих на ХОЗЛ для визначення групи інвалідності.
5.
Розроблено алгоритм індивідуального прогнозування обтяження інвалідності при ХОЗЛ на основі загальноприйнятих клініко-функціональних методів обстеження. Встановлено, що при СДК > 20 ризик обтяження інвалідності відсутній, при коливанні СДК від 11 до 20 – незначний (10,8 %), при СДК від 0 до 10 – помірний (36,7 %), в тих випадках, коли СДК була від –10 до 0, – значний (67,6 %), при СДК від –20 до –11 – високий (88,9 %), а якщо СДК < -20, ризик максимальний (100%).
6.
Якість медико-соціальної експертизи при ХОЗЛ підвищується за умови використання удосконалених критеріїв обмеження життєдіяльності, які розроблені на основі індивідуального прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності, що дозволяє стандартизувати систему огляду хворих у МСЕК і дозволяє зменшити кількість помилок при огляді хворих з цією патологією.
7.
Ступінь індивідуального ризику настання та обтяження інвалідності при ХОЗЛ та обгрунтування методів її профілактики, які включають медичні, соціальні, психологічні та професійні аспекти можуть бути визначені на основі розрахунку суми діагностичних коефіцієнтів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Обов’язковий перелік необхідних досліджень перед направленням на МСЕК у хворих ХОЗЛ з метою визначення ризику настання та обтяження інвалідності повинні включати дані клініко-інструментального обстеження: скарги (задишка, кашель, виділення харкотиння, характер харкотиння), анамнез (освіта, участь у трудовій діяльності, характер виконуваної роботи, тривалість та інтенсивність паління), спірографія (ОФВ1), ехокардіографія (діаметр правого шлуночка), визначення толерантності до фізичного навантаження (тест 6-хвилинної ходьби), що скорочує час та зменшує затрати на обстеження цього контингенту хворих.
Лікарям лікувально-профілактичних закладів та МСЕК для більш об’єктивного визначення ступення обмеження життєдіяльності при хронічних обструктивних захворюваннях легень доцільно використовувати запропоновану методику прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності, яку представлено в таблицях 1 (стор. 7) і 2 (стор. 9).
Розрахунок суми діагностичних коефіцієнтів дозволить практичним лікарям та лікарям МСЕК прогнозувати ризик настання інвалідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень:
- мінімальний ризик настання інвалідності (СДК більше +20),
- незначний ризик настання інвалідності (СДК від +11 до +20),
- середній ризик настання інвалідності (СДК від +10 до –10),
- високий ризик настання інвалідності (СДК менше –11),
та провести дифіренційовані заходи щодо її профілактики і реабілітації хворих в залежності від ризику настання інвалідності.
Список опублікованих праць за темою дисертації
1.
Концур В.Н. Стан фізичної активності у хворих та інвалідів внаслідок хронічного обструктивного бронхіту // Український пульмонологічний журнал. – № 2. – 2002.– С.21-23.
2.
Концур В.М. Оцінка ефективності лікування інвалідів унаслідок хронічного обструктивного бронхіту // Медичні перспективи.–№ 1.– 2002.– С.128-131.
3.
Прогнозування настання інвалідності у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень / Перцева Т.О., Паніна С.С., Концур В.М., Ігумнова Т.С. // Медичні перспективи. – № 3. Т IX. – 2004. – С.55–59. Проведено клінічне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка статті до друку.
4.
Перцева Т.О., Паніна С.С., Концур В.М. Медико-соціальні аспекти інвалідності при хронічному обструктивному бронхіті / Український пульмонологічний журнал. – №4. – 2004. – С.12-15. Проведено аналіз наукової літератури, підготовку статті до друку.
5.
Табакокурение и состояние кардиореспираторной системы у больных и инвалидов вследствие хронического обструктивного бронхита / Панина
С.С., Нудьга Н.П., Гондуленко Н.А., Концур В.Н. // Медико-соціальна експертиза та реабілітація інвалідів: Міжвідомчий збірник. – Вип. 32. –Дніпропетровськ: Пороги, 2003. – С.189-193. Проведено аналіз матеріалу.
6.
Pulmonary, central, cerebral and peripherel haemodynamics in patients with COPD / L.K.Suleyeva, O.A. Kharchenko, S.S.Panina, V.N.Kontzur, L.I.Shantyr, N.V.Fandiy // The Eur. Respir. J.: Abstracts.- X ЕRS Annual Congress, World Congress on Lung Health.-Florence, Italy, August 30-September 3.-2000.-[707]. Проведено обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка тез до друку.
7.
Результаты корреляционного анализа показателей функции внешнего дыхания и толерантности к физической нагрузке при хроническом бронхите / Л.К.Сулеева, В.Н.Концур, С.С.Панина, О.В.Мироевская, Н.Б.Лутова // VII Міжнародна конференція “Франція та Україна, науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур”: Матеріали. – Т.2. – Дніпропетровськ: Видавництво Дніпропетровського університету, 2001. – С.31-32. Проведено 6-MWD, дослідження ФЗД, аналіз матеріалу, підготовка до друку.
8.
Вопросы вторичной профилактики инвалидности вследствие хронических обструктивных заболеваний легких / Г.Н.Маловичко, Л.К.Сулеева, С.С.Панина, В.Н.Концур, Н.А.Гондуленко, И.В.Кардашевская // Республиканская научно-практическая конференция “Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни”.– 19-20 апреля 2001: Материалы научных трудов.– С.81-82. Проведено аналіз та узагальнення результатів, підготовка тез до друку.
9.
Анализ некоторых причин инвалидности больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.Н.Маловичко, С.С.Панина, В.Н.Концур, Т.С.Игумнова, И.В.Кардашевская, О.П.Хомко // V Міжнародна науково-практична конференція “Наука і освіта – 2002”. – Дніпропетровськ – Житомир – Донецьк, 5 – 7 березня 2002 року: Матеріали. – Т5. – Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2002. – С. 26-27. Проведено аналіз матеріалу.
10.
Корреляционные взаимосвязи показателей прогулочного теста, одышки и качества жизни у больных хроническим обструктивным бронхитом / Л.К.Сулеева, С.С.Панина, В.Н.Концур, Т.Л.Васильева // Пульмонология. – Приложение, 2002. – 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.– Москва, 11-15 ноября, 2002г.: Сб. резюме. – XX. 14. – C. 140. Проведено 6-MWD, дослідження ФЗД, аналіз матеріалу, підготовка тез до друку.
11.
Panina S.S., Kontzur V.N. Prognosis signs of disability in patients with COPD // Eur. Resp. J.– 14-th ERS Annual Congress. – Glasgow, Scotland, September 4-8, 2004.– P 4023. Проведено аналіз матеріалу, підготовка тез до друку.
12.
Прогностична значимість деяких функціональних методів обстеження для оцінки обмеження життєдіяльності у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень / В.М. Концур, С.С. Паніна, Т.С. Ігумнова, Т.І. Сьомкіна // Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і реабілітації інвалідів: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності / За редакцією А.В. Іпатова. – Дніпропетровськ: Пороги, 2005. – С.124-125. Проведено обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка тез до друку.
Анотація
Концур В. М. Прогнозування перебігу хронічних обструктивних захворювань легень в профілактиці інвалідності. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія. – Інститут фтизіатрії і пульмонології ім Ф. Г. Яновського АМН України, Київ, 2005.
У дисертації викладені матеріали клініко-функціональних досліджень 192 хворих на хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), серед них не визнані інвалідами 48 хворих, інвалідами ІІІ групи визнані 77 та інвалідами ІІ групи – 67. Проведено статистичний аналіз матеріалу з використанням послідовного аналізу А. Вальда.
Уточнені основні прогностично несприятливі чинники, які призводять до інвалідності та її обтяження при ХОЗЛ. Запропоновані діагностичні таблиці прогнозування ризику настання та обтяження інвалідності у хворих ХОЗЛ на основі загальноприйнятих клініко-функціональних методів обстеження. Визначено чотири рівні ризику настання інвалідності на основі розрахунку суми прогностичних коефіцієнтів, що дозволяє оцінити індивідуальний ризик інвалідізації при ХОЗЛ. В залежності від ризику настання інвалідності необхідно проводити програми профілактики інвалідізації та реабілітації інвалідів внаслідок ХОЗЛ, які включають медичні, соціальні, психологічні та професійні аспекти. Запропоновано додатковий обсяг обстеження хворих ХОЗЛ з найбільш інформативними критеріями ризику настання та обтяження інвалідності.
Ключові слова: ХОЗЛ, прогнозування інвалідності, профілактика, реабілітація.
Annotation
Kontzur V. N. Prognosis of chronic obstructive pulmonary diseases course in the prophylaxis of disability. – Manuscript.
Thesis for degree of a candidate of medical sciences in speciality 14.01.27 – Pulmonology. The Institute of Phthisiology and Pulmonology named by F. G. Yanovsky, AMS of Ukraine, Kyiv, 2005.
The thesis presents materials of clinical and functional investigations of 192 patients with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD), among them 48 patients were not classified as invalids, 77 patients have the ІІІ group of disability and 67 patients – ІІ group. The statistical analysis has been performed with the successive Vald’ analysis.
The basic prognostic unfavorable factors leading to disability and increasing of disability severity under COPD were specified. Diagnostic tables of risk prognosis of disability and increasing in COPD patients are proposed on the basis of the generally accepted clinical and functional methods of examination.
Four levels of disability risk have been determined on the basis of calculation of sum prognostic coefficients, which allows to estimate the individual risk of disability under the COPD. The choice of the program of disability prophylaxis and rehabilitation of invalids with COPD that include medical, social, psychological and professional aspects depends on the disability risk. Additional methods of examination COPD patients with the most informing criteria of coming risk and increasing of disability severity were recommended.
Key words: COPD, prognosis of disability, prophylaxis, rehabilitation.
Аннотация
Концур В. Н. Прогнозирование течения хронических обструктивных заболеваний легких для профилактики инвалидности. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология. – Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновського АМН Украины, Киев, 2005.
В диссертации изложены материалы клинико-функционального обследования 192 больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) в возрасте от 19 до 63 лет, средний возраст (49,2±0,68) лет, с длительностью заболевания от 1 до 63 лет, в среднем (13,4±0,63) лет, среди них не признанны инвалидами 48 больных, инвалидами ІІІ группы признаны 77 и инвалидами ІІ группы – 67.
Комплексное обследование, проводимое индивидуально каждому больному, включало жалобы, изучение анамнеза болезни и жизни, объективного статуса больных и дополнительных методов исследования. Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью показателей спирографии. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали с помощью эхокардиографии. С целью определения толерантности к физической нагрузке проводили 6-минутный прогулочный тест. Проведен статистический анализ материала с использованием последовательного анализа А. Вальда с алгоритмами Е. В. Гублера и А. А. Генкина, разработанными на основании теорем теории вероятности и формулы Байеса, выходящей из них. Кроме того вычисляли информативность признака для того, чтобы ориентироваться какой из признаков несет в себе информацию, необходимую для принятия или отклонения решения. Информативность вычисляли по формуле Кульбака.
Уточнены основные прогностически неблагоприятные факторы, приводящие к инвалидности при ХОЗЛ. Наиболее информативными факторами являются: 6-минутный прогулочный тест (сумма информативности признака (СИП) – 4,77), ОФВ1 (СИП – 4,25), недостаточность кровообращения (СИП – 3,72), наличие одышки (СИП – 2,10), образование (СИП – 1,91), возраст больных (СИП – 1,72), участие в трудовой деятельности (СИП – 1,62), характер выполняемой роботы (СИП – 1,50), наличие мокроты (СИП – 1,25), характер мокроты (СИП – 1,19), наличие дилатации правого желудочка (СИП – 1,04), длительность и интенсивность курения (СИП – 0,87), наличие кашля (СИП – 0,67), пол больных (СИП – 0,66).
Выделены основные прогностически неблагоприятные факторы, приводящие к утяжелению инвалидности при ХОЗЛ. Наиболее информативными факторами являются: участие в трудовой деятельности (СИП – 2,12), ОФВ1 (СИП – 1,55), длительность и интенсивность курения (СИП – 1,47), 6-минутный прогулочный тест (СИП – 1,29), возраст больных (СИП – 0,88), наличие одышки (СИП – 0,75), пол больных (СИП – 0,53), выделение мокроты (СИП – 0,51), наличие дилятации правого желудочка (СИП – 0,45), наличие кашля (СИП – 0,31).
Предложены диагностические таблицы прогнозирования риска наступления и утяжеления инвалидности у больных ХОЗЛ на основании общепринятых клинико-функциональных методов исследования.
Определено четыре уровня риска наступления и утяжеления инвалидности на основании расчета суммы диагностических коэффициентов (СДК), что позволяет оценить индивидуальный риск инвалидизации при ХОЗЛ: минимальный риск наступления инвалидности (СДК более +20), незначительный риск наступления инвалидности (СДК от +11 до +20), средний риск наступления инвалидности (СДК от +10 до –10), высокий риск наступления инвалидности (СДК менее –11).
В зависимости от риска наступления инвалидности необходимо проводить программы профилактики инвалидизации и реабилитации инвалидов вследствие ХОЗЛ, включающие медицинские, социальные, психологические и профессиональные аспекты.
Предложен обязательный объем обследования больных ХОЗЛ с наиболее информативными критериями риска наступления и утяжеления инвалидности. У больных ХОЗЛ для определения группы инвалидности обязательными методами исследования являются: спирография (ОФВ1), эхокардиография (ДПЖ), определение толерантности к физической нагрузке (6-минутный прогулочный тест), а также жалобы, анамнез болезни и жизни, объективный статус больных, достоверно отображающие ограничение жизнедеятельности.
Ключевые слова: ХОЗЛ, прогнозирование инвалидности, профилактика, реабилитация.
