АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

інститут ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АМН УКРАЇНИ

ПОГОРІЛЯК Андрій Йосипович

УДК 617.57-617.58/-001-089.844

ЛІКУВАННЯ ВІДКРИТИХ ПОЄДНАНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ З ТРАВМОЮ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому науково–дослідному інституті травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник – кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Борзих Олександр Володимирович, НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, завідуючий відділом мікрохірургії та відновного лікування;

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Міхневич Олег Едуардович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідуючий відділом патології стопи та складного протезування;

доктор медичних наук, професор Науменко Леонід Юрієвич, завідувач кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Провідна установа –Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України.

Захист відбудется “27” вересня 2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул.Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул.Воровського, 27).

Автореферат розіслано 25.09.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Пошкодження передпліччя серед усіх травм кінцівок зустрічається в 30 - 45% (А.Н. Махсон, 1998.; И.П. Дуданов та ін., 1999.; K.Yokoyama, 2002). Їхня питома вага серед виробничих травм досягає 45% за даними різних авторів (І.Г. Гришин, В.В. Азолов, 1985, О.А. Штутін, 1998, О.В. Борзих із співавт., 2000).

Особливе місце серед ушкоджень передпліччя займають відкриті травми, що супроводжуються пошкодженням кісток, сухожилків, нервів, судин та дефектом тканин у різноманітних їх комбінаціях. Лікування цієї категорії постраждалих є найбільш складним. Це зумовлено не тільки важкістю травми, але й не завжди виправданним вибором тактики та застосуванням неадекватних методів лікування, недостатньою кваліфікацією хірургів, що призводить до збільшення ускладнень та етапів операцій (В.І. Гайович, 1992, С.М. Бєлєнцов, 1999, І.М. Курінний, 2001). Експертиза віддалених результатів лікування таких постраждалих відзначає близько 20% незадовільних наслідків (І.Г. Гришин, В.В. Азолов, 1985, С.Ф. Васильєв із співавт., 1986, Ю.Ю. Колонтай, Л.Ю. Науменко із співавт., 1997). Великий відсоток тих постраждалих, що частково чи цілком втратили працездатність, пояснюється як тяжкістю та характером травми, так і недостатньою розробкою ряду теоретичних і практичних аспектів даної проблеми. У її розв’язанні виділяється ряд напрямків. Це розробка та удосконалення методів комплексного хірургічного лікування відкритих пошкоджень передпліччя, в тому числі удосконалення методів фіксації, відновлення магістральних судин, заміщення первинних дефектів м’яких тканин. Дискусійними залишаються питання радикальності первинної хірургічної обробки ран, обсягу і термінів виконання первинних відновних оперативних втручань, вдосконалення консервативної терапії та методів ранньої функціональної реабілітації. Первинні реконструкції із застосуванням мікрохірургічних методів на верхніх кінцівках є альтернативою ампутаціям при тяжких пошкодженнях передпліччя (С.С. Страфун 1999; Н.А. Корж, 2000; Н.Ф. Дрюк, О.А. Радомський, 2002; О.В. Борзих та ін., 2002; В.Г. Климовицький, 2003). Проведено багато досліджень, присвячених питанням первинної хірургічної обробки відкритих переломів, реплантації, заміщенню дефектів ткани та лікуванню ускладнень (Н.Ф. Дрюк, В.І Гайович, С.С. Страфун, 1998; І.Ю. Мігулева, 1997). Водночас, анатомо-функціональні зміни верхньої кінцівки після тяжких відкритих пошкоджень не можна вважати до кінця вивченими.

Все це визначає медико-соціальну актуальність проблеми удосконалення системи комплексного хірургічного лікування постраждалих з поєднанними пошкодженнями передпліччя.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проведена відповідно до плану науково-дослідних робіт Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробити систему комплексного органозберігаючого лікування відкритих пошкоджень кінцівок, поєднаних з травмою магістральних судин, нервів і дефектами тканин для покращення анатомо-функціональних та експертних результатів”, № державної реєстрації 0100U6365.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з відкритими поєднаними пошкодженнями передпліччя з травмою магістральних судин на основі удосконалення комплексу медичних реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: пацієнти з відкритими поєднаними пошкодженнями передпліччя з травмою магістральних судин, яким проведене оперативне лікування по різних методиках.

Предмет дослідження: відкриті поєднані пошкодження передпліччя з травмою магістральних судин.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні, рентгенологічні, електрофізіологічні, біохімічні, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначені показники порушення магістрального кровообігу у пацієнтів з відкритою поєднаною травмою передпліччя за даними клінічних та інструментальних (реовазографія, електротермометрія, пульсоксиметрія) методів, які дозволяють обгрунтувати показання до відновлення пошкоджених магістральних судин.

На основі ретроспективного аналізу результатів лікування та оцінки об’єктивних критеріїв порушення гемодинаміки, розроблено диференційну тактику лікування хворих з відкритими поєднаними пошкодженнями передпліччя.

Виявлена провідна роль місцевих гемодинамічних порушень у розвитку післяопераційних ускладнень.

Розроблений комплекс хірургічного лікування при відкритих поєднаних пошкодженнях передпліччя, оснований на первинному відновленні усіх пошкоджених анатомо-функціональних структур з урахуванням ступеня порушення кровообігу і використанням сучасних мікрохірургічних та травматологічних методик, що дає можливість зберегти травмований сегмент, зменшити кількість етапів оперативних втручань і дозволяє максимально відновити функцію травмованої кінцівки.

Виявлені зміни специфічних біохімічних показників крові в ранньому періоді у постраждалих з субкомпенсованим і декомпенсованим ступенем кровообігу, а саме підвищення аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази та креатінінкінази в 3-4 рази, дає підставу вважати їх біохімічними маркерами при цих типах пошкоджень.

Практичне значення отриманих результатів.

Запропоновані критерії оцінки порушення кровообігу дозволяють вирішувати тактичні питання щодо обсягу первинного оперативного втручання та відновлення пошкоджених магістральних судин в залежності від ступеня порушення кровообігу.

Розроблений комплекс хірургічного лікування постраждалих з відкритими поєднаними пошкодженнями передпліччя направлений на повне відновлення пошкоджених структур з урахуванням ступеня порушення кровообігу, дає можливість зберегти травмований сегмент, зменшити кількість етапів оперативних втручань і дозволяє максимально відновити функцію травмованої кінцівки.

Застосування і впровадження розробленого комплексу лікувальних заходів при відкритих поєднаних пошкодженнях передпліччя з травмою магістральних судин дозволило скоротити терміни стаціонарного лікування на 27,3 ліжко-дня, поліпшити анатомо-функціональні результати на 29,8% та знизити вихід даної категорії постраждалих на інвалідність на 22,1%.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений аналіз вітчизняної та іноземної літератури по темі дисертації з визначенням несприятливих факторів лікування та визначив основні напрямки до їх подолання. Виконаний комплекс наукових досліджень. Адекватними методами діагностики обстежено 411 хворих. Результати досліджень проаналізовані. Дисертантом обгрунтуванні показання до відновлення магістральних судин передпліччя. Приймав участь у розробці комплексу медичних реабілітаційних заходів при поєднаній травмі передпліччя, та впровадженню його в практику. Проаналізував найближчі і віддалені результати лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу відділення травми кисті Донецької обласної травматологічної лікарні, відділу термічних уражень і пластичної хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, травматологічних відділень міських лікарень № 9 м.Донецька, №1 м.Макіївка, ОКЛ м.Ужгород.

Матеріали роботи використовуються в педагогічному процесі на кафедрі травматології, ортопедії з курсами екстремальної медицини і клінічної телемедицини факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались на ХІІІ з'їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001), Всеукраїнській науково-практичної конференції “Проблемні питання ортопедії та травматології” (Київ, 2001), на засіданні Донецького обласного наукового товариства травматологів-ортопедів (Донецьк, 2002), науково-практичній конференції “Азовські зорі” (Донецьк, 2003,2005), школі-семінарі з проблем пошкодження верхньої кінцівки (Святогорськ, 2002).

Публікації матеріалів. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт у провідних наукових фахових виданнях, 1 навчальний посібник, 1 методичні рекомендації, 1 авторське право на твір, отримано деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку літератури, додатку. Робота викладена на 180 сторінках машинописного тексту, містить 37 таблиць, 22 малюнка, 4 схеми. Список літератури містить 129 джерел вітчизняних авторів та з країн СНД і 69 іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обгрунтовано актуальність теми, сформульовано мету та задачі дослідження, окреслено ступінь наукових положень, які виносяться на захист, їх наукову новизну та практичну значимість отриманих результатів, особистий внесок автора, а також наведено відомості щодо апробації дисертації та кількості публікацій.

У першому розділі проведений аналіз сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури засвідчив, що, незважаючи на певні успіхи та досягнення сучасної травматології, дискусійними залишаються питання радикальності первинної хірургічної обробки ран, обсягу і термінів виконання первинних оперативних втручань при поєднанних пошкодженнях передпліччя. Недостатньо вивчена динаміка відновлення кровообігу у травмованому сегменті, відсутні обгрунтовані рекомендації по термінах, обсягу виконання хірургічних заходів при різних ступенях порушення кровообігу. Традиційні методи лікування – етапне відновлення пошкодженних анатомічних структур, застосування не завжди виправданої тактики, виконання оперативних втручань без використання сучасних мікрохірургічних методик відновлення нервів, судин, пластики первинних дефектів тканин призводить до значного збільшення етапів лікування та винекненню небажаних ускладнень, погіршенню анатомо-функціональних результатів.

У другому розділі наведено результати хірургічного лікування 411 постраждалих з відкритими поєднаними пошкодженнями передпліччя і їх наслідками, які лікувалися у відділі мікрохірургії і відновного лікування наслідків травм НДІ травматології і ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького в період з 1987 по 2004 рр., та аналіз медичної документації обласної травматологічної лікарні і обласної травматологічної МСЕК.

У роботі використані результати лікування 234 постраждалих з відкритими поєднаними пошкодженнями передпліччя, які склали першу (основну) групу, і 177 пацієнтів з наслідками поєднаних травм передпліччя, що війшли у другу (контрольну) групу. Пацієнтам першої групи виконувалося первинне відновне лікування в умовах нашої клініки. Потерпілим другої групи на попередніх етапах виконувалися оперативні втручання в інших лікувальних установах.

Однією з ведучих ланок патогенезу відкритих поєданних пошкоджень передпліччя є стан регіонарного кровообігу. Розподіл постраждалих на підгрупи нами здійснений залежно від порушення кровообігу (рис. 1). В першу підгрупу включили хворих з компенсованим кровообігом при пошкодженні однієї магістральної артерії (68,9%). Другу підгрупу склали постраждалі з субкомпенсованим кровообігом і пошкодженням двох магістральних судин (22,1%). В третю підгрупу включили пацієнтів з декомпенсованим кровообігом при повних та неповних відчленуваннях передпліччя (9%).

Рис.1.Розподіл хворих на групи та підгрупи

Розподіл хворих за статевою та віковою ознаками показує, що найбільша питома вага ушкоджень припадає на найбільш працездатний вік від 20 до 60 років (77,1%). У більшій мірі до важких ушкоджень передпліччя схильні чоловіки (71,8%), що пов'язано з характером їх професійної і побутової діяльності, участю у фізичній роботі та деякими іншими статево-соціальними особливостями. Питома вага дітей і підлітків (11,7%), а також пацієнтів старших вікових груп значно нижча. Ця тенденція особливо виявляється серед чоловічої частини вибірки, де диференціація видів діяльності в залежності від віку носить більш постійний характер. У цілому ж аналіз статево-вікової структури досліджуваної нами групи відповідає даним, що наводяться іншими дослідниками, і підтверджує високий ступінь медико-соціальної значимості розглянутої проблеми.

Нами проведений аналіз механогенезу поєднанних пошкоджень передпліччя. Поранення гострими ріжучими предметами виявлені в 197 (47,9%) потерпілих, поранення електричною пилкою - в 67 (16,3%), роздавлювання машинами, механізмами, конструкціями - в 30 (7,3%), вогнепальні поранення - в 11 (2,7%), травма від ударів важких предметів 68 (16,5%), попадання кінцівки в обертаючі механізми - в 38 (9,3%). Згідно цим даним, трохи менше половини пошкоджень (42,1%) виникають внаслідок впливу травмуючих агентів, які мають велику кінетичну енергію, що призводить до значного обсягу і довжини травматизації тканин і є передумовою несприятливих анатомо-функціональних результатів. У той же час 47,9% пошкоджень наносяться гострими ріжучими і рублячими предметами, без утворення значної зони пошкодження тканин. Більш, ніж у половині випадків (54,9%), пошкодження зазнають дистальні відділи передпліччя, де компактно розташовані анатомо-функціональні структури обумовлюють поєднаний характер травми і визначають підвищені вимоги до виконання хірургічних втручань

Обстеження хворих з поєднаними пошкодженнями передпліччя включали об'єктивне дослідження (загальний огляд, пальпація, аускультація), спеціальні інструментальні методи, рентгенологічне дослідження. Стан периферичного крообігу вивчався засобами електротермометрії, реовазографії, допплерометрії, пульсоксиметрії. Вивчалися закономірності біохімічних порушень, що сприяли правильному розумінню компенсаторних механізмів в організмі та розробці підходів до медикаментозного лікування при даному виді травми.

Для визначення функції кисті у нашій роботі ми використали схему, запропоновану Волковою А.М. (1991). Основу схеми складають загальноприйняті тести оцінки функції і іннервації найбільш важливих клінічних, неврологічних і функціональних показників. Всі показники розділені на 4 групи:

1.

2.

3.

4.

Оцінка результатів лікування проводилася за індексом, що складається в балах за загальною сумою оцінок десяти показників, що входять у схему.

Оцінку інтегральної функції кисті здійснювали згідно системи, яка прийнята Американською асоціацією хірургів кисті в модифікації Курінного І.М. із співавт. (1991).

Отримані результати оброблені варіаційними методами математичної статистики з використанням пакету прикладних програм Microsoft Office7.

У третьому розділі нами уточнені та оптимізовані діагностичні критерії комплексної клінічної оцінки стану кровообігу у передпліччі та кисті при поєднанних пошкодженнях з травмою маістральних судин (табл.1).

Таблиця1

Критерії клінічної діагностики порушень кровообігу в передпліччі та кисті

Критерії | Стан кровообігу

Компенсований | Субкомпенсований | Декомпенсований

Артеріальний | Венозний | Змішаний | Артеріальний | Венозний | Змішаний

Колір шкіри | Помірно блідий | Значна блідість | Помірно синюшний | Блідо- синюшний | Блідий | Синюшний | Мраморний

Капілярна відповідь | Помірно уповільнена | Уповільнена | Уповільнена | Уповільнена | Значно уповільнена або не визначається | Значно прискорена | Не визначається

Кровотеча з переферичного краю рани | Помірно знижена | Знижена | Значно прискорена | Знижена | Відсутня | Значно прискорена | Відсутня

Напруга тканин | Помірно знижена | Знижена | Збільшена | Знижена | Відсутня | Значно збільшена | Відсутня

Для об’єктивізації клінічних даних виявлення ступеня порушення кровообігу при відкритих поєднанних пошкодженнях передпліччя в комплексі діагностичних міроприємств пацієнтам 1 групи використовували інструментальні методи дослідження.

Встановлено, що при компенсованому кровообігу з пошкодженням однієї артерії передпліччя температурний градієнт шкірної термоасиметрії не перебільшував 0,78 °С. Однак у випадках коли мав місце дефект тканин (10%),цей показник зростав до 1 – 1,5°С. Показники пульсоксиметрії становили 92 – 94% SpO2 . При ультразвуковій допплерометрії (модель LG10) виявлено незначне зниження звукового сигналу. При реовазографії виявлено зниження реографічного індексу до 0,57 ± 0,02.

При субкомпенсованному кровообігу і ушкодженні двох магістральних артерій показники були слідуючі: температурний градієнт шкірної термоасиметрії не перебільшував 2,47°С, показники пульсоксиметра становили 88 – 90% SpO2, при ультразвуковій допплерометрії виявлено значне зниження звукового сигналу, при реовазографії виявлено зниження реографічного індексу до 0,48 ± 0,02.

При декомпесованій стадії кровообігу у пацієнтів з неповним відчленуванням передпліччя температурний градієнт шкірної термоасиметрії становив 4,15°С, показники пульсоксиметра знижалися до 85% SpO2, при ультразвуковій допплерометрії виявляється відсутній звуковий сигнал, при реовазографії виявлено зниження реографічного індексу до 0,32 ± 0,02.

На основі проведених клінічних та інструментальних методів дослідження ступеня порушення кровообігу визначено показання до відновлення магістральних судин:

-

-

-

-

Проведений аналіз метаболічних процесів в гострому періоді травми у пацієнтів основної групи свідчить про більш виражений і пролонгований характер відновних процесів у групі з субкомпенсованим і декомпенсованим кровотоком. Збільшення показників АЛТ, АСТ і креатинінкінази в 3–4 рази дає підставу вважати їх біохімічними маркерами важкості пошкодження м’язової тканини у цієї категорії постраждалих.

У четвертому розділі описано тактику та методи лікування хворих з поєднанним пошкодженням передпліччя з травмою магістральних судин. Застосування сучасних мікрохірургічних та травматологічних методик дозволяє значно розширити показання до виконання первинних органозберігаючих та відновних операцій, основними задачами яких є збереження верхньої кінцівки як повноцінного в анатомо-функціональному відношенні органу, профілактика раньової інфекції, первинне відновлення усіх пошкоджених функціонально значимих анатомічних структур.

Основні фактори, що враховувались в комплексній оцінці при поєднаних пошкодженнях передпліччя: час, що пройшов з моменту травми, локалізація та характер пошкодження, ступінь порушення кровообігу, супутні захворювання, дані клінічних та інструментальних методів дослідження.

Розроблений комплекс хірургічного лікування включає в себе: діагностику пошкоджень, проведення передопераційної підготовки, анестезіологічне забезпечення, радикальну первинну хірургічну обробку з відновленням усіх пошкоджених анатомо-функціональних структур, визначення порушення кровообігу з обов’язковим його відновленням при суб- і декомпенсованій стадії, заміщення первинних дефектів тканин пластичними методами із використанням мікрохірургічних методик.

Одним з основних факторів, що впливають на заживлення рани, та характер регенерації тканин є ступінь порушення регіонарного кровообігу, у звязку з чим нами розроблені схеми оперативних втручань (схема 1-3). |

Компенсований кровообіг

Показники:

SpО2 – до 92%; | Показання до відновлення магістральної судини | Пошкодження однієї магістральної артерії

Термоасиметрія до 1,50;

Допплерометрія – незначне зниження;

Реографічний індекс до 0,55

Характер травми:

Пошкодження

м’яких тканин більше ? діаметра

передпліччя

Рівень пошкодження

В/3, с/3, н/3

Схема 1. Показання до відновлення судин при компенсованому кровообігу |

Субкомпенсований кровообіг

Пошкодження двох магістральних артерій

Показання до відновлення

Показники: | магістральної судини

SpО2 – до 90%;

Термоасиметрія до 2-30;

Допплерометрія – помірне зниження;

Реографічний індекс до 0,48 | Характер травми: пошкодження м’яких тканин до і більш ?

діаметра передпліччя

Рівень пошкодження

В/3, с/3, н/3

Схема 2. Показання до відновлення судин при субкомпенсованому кровообігу

Відновлення магістрального кровообігу в комплексі оперативного лікування виконувалося нами у 115 випадках. У 15 випадках відновлення магістрального кровообігу було повязано з відчленуваннями передпліччя. Рішення про реплантацію приймали з урахуванням найбільш важливих об’єктивних і суб’єктивних факторів. При оцінці стану пошкодженої кінцівки основними критеріями були: рівень відчленування; час, що пройшов з моменту травми; характер травми; ступінь додаткових пошкоджень; правильність транспортування і консервації.

Декомпенсований кровообіг (відчленування сегмента кінцівки) | Відновна операція

Фактор

Показана | Протипоказана

Загальний стан

хворого

Задовільний, стабільний | Нестабільне, серцево-судинна недостатність, шок

Вік

До 55 років | Більше 55 років

Строки ішемії тканин (з урахуванням охолодження)

в залежності від рівня пошкодження | в/3 до 10 годин

с/3-н/3 до 12 годин | Перевищення допустимих термінів

Характер травми

З невеликою зоною пошкодження тканин | Тракційні відчленування з численними пошкодженнями сегмента

Психологічний настрій пацієнта

Готовність до тривалого лікування | Неготовність до тривалого лікування

Схема 3. Показання до відновлення судин при декомпенсованому кровообігу

Нами оптимізована послідовність етапів відновлення пошкоджених структур:

1 етап – первинна хірургічна обробка, ідентифікація і маркування пошкоджених анатомічних структур;

2 етап – остеосинтез – повинен забезпечувати максимальну стабільність при мінімальній травматичності виконання. При реплантаціях виконували в 2 етапи: а) попередній – стрижнями або спицями;

б) кінцевий – апаратами зовнішньої фіксації;

3 етап – відновлення магістральногго кровообігу;

4 етап – відновлення сухожилків та мязів;

5 етап – відновлення нервових стовбурів;

6 етап – відновлення шкіри. При наявності дефектів мяких тканин виконували їх пластичне заміщення: при поверхневих дефектах – пластика місцевими тканинами або вільна шкірна пластика; при глибоких дефектах використовували васкуляризовані клапті з осьовим кровотоком.

Функціональні результати лікування в значній мірі визначалися правильним веденням пацієнта в ранньому післяопераційному періоді, основними задачами якого були: профілактика судинних та інфекційних ускладнень, забезпечення стабільності показників центральної і регіонарної гемодінаміки. Медикаментозна терапія призначалася у вигляді препаратів, що покращували мікроциркуляцію та реологічні властивості крові (трентал, курантил, реополіглюкін, но-шпа, клексан), протинабрякові препарати ( L-лізин, контрикал), препарати, що поліпшують метаболізм тканин (актовегін, солкосерил) та відновлення нервових стовбурів (прозерин, нейровітал, вітаміни групи В). Для попередження інфекційних ускладнень використовували антибіотики широкого спектру дії. Місцеве лікування рани проводили з використанням гідрофільних мазей (левоміколь, офлокаін, мірамістин). Функціональна реабілітація розділена на етапи: 1 етап (гострий період) – суворий постільний режим протягом 3 –5 днів, функціональна укладка кінцівки, клініко-інструментальний моніторинг стану кровотоку, фізіотерапія: магнітотерапія – для попередження післяопераційного набряку, поліпшення трофіки тканин, зняття больового синдрому (20-25 хв кожний день, 10 сеансів), діодинамічні токи на область передпліччя – при больовому синдромі (5-6 сеансів по 10 хвилин), світлолікування лампою “Біоптрон” – прискорює репаративні процеси в тканинах, зменшує набряк, зменшує відсоток гнійно-запальних процесів (10-12 сеансів по 10-15 хвилин). 2 етап - починаючи з 7-8 доби дозована пасивно-активна мобілізація сухожилок, яка дозволяє мінімально навантажувати зони швів та робить можливість профілактики розвитку рубцевого блоку і формування змішаних контрактур. Фізіотерапія: продовження курсу першого етапу.

3 етап (функціональний) – після зняття імобілізації – дозовані навантаження на згинання та розгинання, помірне силове навантаження. Щодобові кінезотерапевтичні процедури не менше 4-5 годин. Фізіотерапія: електрофорез протеолітичними ферментами; ультразвук з гідрокортизоном; парафінові або озокеритові аплікації; масаж кисті та передпліччя; електростимуляція м’язів кисті та передпліччя.

Заключний етап включав адаптацію до побутових навантажень, працетерапію, лікування в умовах спеціалізованого санаторію.

У п’ятому розділі вивчені результати лікування 177 пацієнтів другої групи, що знаходилися на попередніх етапах в інших лікувальних закладах, та проведена порівняльна оцінка результатів лікування в I та II групах. Паціентам другої групи виконувалося лікування за традиційними методиками. Нами виявлені помилки, припущені при виконанні первинних оперативних втручань. Ми розподілили їх на діагностичні, тактичні, техничні. По мірі зростання важкості травми зростала і кількість помилок. Так, у першій підгрупі діагностичних помилок було 48,8% (56 пацієнтів), тактичних 74,4% (93 пацієнта), технічних 34,4% (43 пацієнта). У другій підгрупі діагностичних помилок було 50% (18 пацієнтів), тактичних 61,1% (22 пацієнта), технічних 52,7% (19 пацієнтів). В третій підгрупі у всіх 16 пацієнтів були виявлені різні помилки. Діагностичні помилки були зумовлені недостатніми клінічними та інструментальними дослідженнями. Тактичні – виникали головним чином внаслідок відмови від виконання первинних реконструктивних втручань. Технічні – виникали при спробі відновлення пошкоджених анатомічних структур. Помилки, які були припущені на попередніх етапах лікування, призвели до розвитку небажаних ускладнень. Нами виявлені негативні наслідки, які найчастіше зустрічалися при лікуванні цих пацієнтів:

-

-

-

-

-

Незначна кількість добрих результатів лікування (6,8%), відсутність єдиного тактичного підходу до відновного лікування, відсутність системи комплексної реабілітації, відсутність показань до відновлення магістрального кровообігу - все це свідчило про необхідність подальшого вдосконалення методів хірургічного лікування застарілих поєднаних пошкоджень передпліччя з травмою магістральних судин.

Ми розробили тактику хірургічного лікування цих хворих, яка базується на наступних принципах:

1.Виконання повторних оперативних втручань найближчим часом після травми.

2.Обсяг і кількість етапів залежить від важкості, характеру, рівня пошкодження, стану травмованої кінцівки, наявності контрактур суглобів.

3.Одноетапне відновлення пошкоджених нервів, сухожиль.

4.При наявності рубцевих дефектів шкіри і м'яких тканин, несправжніх суглобів на першому етапі виконували операції по заміщенню дефекту м'яких тканин та остеосинтезу кісток передпліччя.

5.Відновлення магістральних судин доцільно у випадках порушення магістрального кровообігу і можливого ризику декомпенсації кровообігу після реконструктивних втручань.

6.При виражених стійких нейрогенних деформаціях - коригуючі ортопедичні операції, направлені на компенсацію рухових порушень.

Проведені інструментальні електрофізіологічні дослідження були направлені на діагностику стану регіонарного кровообігу і показники відновлення нервових стовбурів в передпліччі і кисті. Вони дозволили оцінити ефективність методів лікування, що застосовуються. Для цього були використані такі методи, як реовазографія, хронаксиметрія. Вивчення стану регіонарного кровообігу при різних варіантах поєданих пошкоджень передпліччя в ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів І групи свідчать про прямий взаємозвязок ступеня гемодинамічних розладів і важкості клінічної картини ураження. Найбільш виражені місцеві гемодинамічні зміни визначалися в групах с субкомпенсованим і декомпенсованим кровотоком, що потребувало відновлення магістральних судин. Стан регіонарного кровотоку після 1-ї доби характеризувався такими змінами: підвищення об’ємного кровотоку та артеріального і венозного тонусу носило рефлекторний характер, рівень мікроциркуляції істотно знижувався (найбільш виражені зміни – в третій підгрупі). На 3 - 5 добу розвивалися найбільш несприятливі умови регіонарного кровообігу. Різко знижувався об’ємний кровоток в кінцівці. Знижувався артеріальний і підвищувався венозний тонус. У хворих 3-ї підгрупи визначалося різке погіршення венозного відтоку і умов мікроциркуляції, що співпадало з максимумом наростання набряку тканин. До кінця 14 – 18 доби в 1-2 підгрупах виявлялася тенденція до нормалізації гемодинамічних параметрів, в 3 підгрупі зберігався підвищений венозний тонус, утримувався низький рівень обємного кровотоку і мікроциркуляції, які нормалізувалися до кінця 2-3 місяця.

Вивчення показників реовазографії у пацієнтів ІІ групи показало, що процеси відновлення регіонарного кровообігу відбувалися значно довше і мали суттєві відмінності від показників І групи, що було повязано з наявністю рубцевих та нейротрофічних змін в тканинах після первинно виконаних оперативних втручань (табл.2).

Таблиця 2

Показники реографічного індексу у пацієнтів першої та другої груп

Підгрупи

хворих | RІ індекс у хворих І групи | RІ індекс у хворих ІІ групи | RІ здорової кінцівки

М ± m | М ± m | М ± m

1 | 0,76 ± 0,04* | 0,57 ± 0,02 | 0,86 ± 0,11

2 | 0,63 ± 0,03* | 0,48 ± 0,02 | 0,84 ± 0,1

3 | 0,44 ± 0,02 | 0,32 ± 0,01 | 0,85 ± 0,11

Примітка. *- р<0,05 в порівнянні зі станом до операції

Для оцінки якості відновлення нервових стовбурів ми вивчали порівняльні характеристики хронаксиметрії. Обстеження проводилися в післяопераційному періоді через 1 місяць і через півроку після операції. Основним критерієм оцінки був коефіцієнт асиметрії. Доведено, що найбільш якістно відновлення нервових стовбурів проходить у хворих, яким було виконано первинно-відновне оперативне втручання з урахуванням ступеня порушення кровообігу (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка відновлення нервових стовбурів

Термін обстеження | Показники коефіцієнта асиметрії

Серединний нерв | Ліктьовий нерв

Первинне відновлення | Пізнє відновлення | Первинне відновлення | Пізнє відновлення

1 місяць | 40%±6,9 | 58%±8,3 | 38% ±6,5 | 50%±7,8

6 місяців | 22%±3,4 | 28%±4,6 | 21%±3,5 | 26%±5

Проведені дослідження дозволили отримати якісні і кількісні результати про зміни нейромязового і судинного апарату пошкодженого сегмента. Їх динаміка на різних етапах лікування показала позитивні відмінності при використанні первинних реконструктивних оперативних втручань в порівнянні з етапним відновленням. Це виявилося в більш швидкому і повному відновленні регіонального кровообігу. Нами виявлено більш якісну і швидку регенерацію нервових стовбурів після відновлення магістральних судин.

При оцінці отриманих результатів лікування у пацієнтів основної та контрольної груп з поєданими пошкодженнями передпліччя з травмами магістральних судин в якості критеріїв ефективності запропонованих методик використовували порівняльний аналіз найближчих та віддалених результатів. Враховували кількість та види післяопераційних ускладнень, віддалені анатомо-функціональні наслідки лікування. Найближчі результати оцінювали за характером заживлення рани, наявності інфекційних ускладнень, приживлення кінцівок після відновлення магістрального кровообігу. Первинне загоєння ран у пацієнтів першої групи досягнуто у 91,4% випадків, тоді, як у пацієнтів другої групи – 57,6% випадків. Найближчі результати відновних операцій на судинах у пацієнів першої групи оцінювали по відновленню кровообігу. Позитивний результат досягнуто у 99,1% випадків. Кількісний аналіз найближчих результатів при реплантаціях передпліччя показав, що приживлення відчленованого сегменту досягнуто у 14 із 15 випадків (93,3%). Оцінку віддалених результатів у групах проводили за схемою, запропонованою Волковою А.М. (1991). У першій групі (182 пацієнта) отримано відмінних результатів у 28,6% (52 пацієнта), добрих 57,7% (105), задовільних 13,2% (24), незадовільних 0,5% (1). У другій групі (177) отримано відмінних результатів у 9,7% (12), добрих 46,8% (58), задовільних 43,5% (54).

Беручи до уваги множинний і поєднаний характер пошкоджень передпліччя, значний інтерес для нас представляло вивчення інтегрального показника функції кисті (ІПФК), який обчислювали за методом американської Асоціації хірургів кисті в модифікації Курінного І.М. (1991). У хворих 1 групи середні показники ІПКФ становили 52,3 ± 2,4% і змінювалися в залежності від важкості травми. При найбільш важких пошкодженнях в 3 підгрупі знижувалися до 29,8 ± 3,5%. Післяопераційні показники ІПФК у хворих 1 групи, яким виконували радикальну ПХО з первинною реконструкцією пошкоджених структур, поліпшувалися в середньому на 28,2% і становили 80,5 ± 4,6%. Найкращі показники були отримані у пацієнтів 1 підгрупи і відповідали відмінному результату лікування. Найбільший рівень зниження ІПФК спостерігався у пацієнтів ІІ групи 3-ї підгрупи. До операції він становив 12,4±3,6%, після реконструктивних операцій він зростав до 52,4±7,3%. У пацієнтів 1 і 2 підгруп показники ІПФК до операції становили 27,4±13,2% і 31,2±7,4% відповідно, після виконання реконструктивних операцій збільшувалися до 67,3±5,2% і 76,4±7,3% відповідно. Нами виявлена закономірність, при якій у пацієнтів із застарілими поєднанними пошкодженнями на рівні передпліччя (1 підгрупа), після виконання одноетапних реконструктивно-відновних операцій, ІПФК був найбільшим і становив, в середньому, 38,7±4,2%. У той же час у пацієнтів, яким оперативне лікування виконувалося в два і більше етапів (2 підгрупа), ІПФК зменшувався, в середньому, до 21,2±3,7%.

Середні терміни перебування в стаціонарі у пацієнтів 1 групи становили 21,4±3,1 ліжко-дні. Загальні терміни реабілітації даної категорії хворих складали від 2,2 до 8 місяців від дня операції, в залежності від важкості пошкодження і проведеного функціонально-відновного лікування. Стійка втрата працездатності з подальшим виходом на інвалідність встановлена у 14,1% пацієнтів. Вона зумовлювалася важкістю травми і ускладненнями, що виникали після лікування.

У пацієнтів 2 групи середні терміни перебування в стаціонарі становили 48,7 ± 3,2 ліжко-дні. Загальні терміни реабілітації цієї категорії хворих складали від 3,4 місяців до 1,2 року від дня операції, в залежності від важкості і рівня пошкодження, об'єму виконання первинних і повторних реконструктивних операцій, проведеного фізіофункціонального лікування. Стійка втрата працездатності з подальшим виходом на інвалідність встановлена у 36,2% пацієнтів.

Таким чином, запропонований нами комплекс первинно-відновних оперативних втручань з урахуванням ступеня порушення магістрального кровообігу дозволив нам зберегти кінцівку у 20 (8,55%) випадках при декомпенсованому кровообігу, добитися первинного загоєння ран в 91,4%, отримати 28,6% відмінних результатів, 57,7% хороших результатів, на 27,3 ліжко-дні скоротити середні терміни стаціонарного лікування, поліпшити анатомо-функціональні результати на 29,8%, знизити вихід даної категорії постраждалих на інвалідність на 22%.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4

5

6

Практичні рекомендації

Показники порушення магістрального кровообігу у пацієнтів з відкритою поєднаною травмою передпліччя за даними клінічних та інструментальних (реовазографія, електротермометрія, пульсоксиметрія) методів, доцільно застосовувати при обгрунтуванні показань до відновлення пошкоджених магістральних судин.

Використання запропонованого комплексу хірургічного лікування при відкритих поєднаних пошкодженнях передпліччя, основаного на первинному відновленні усіх пошкоджених анатомо-функціональних структур з урахуванням ступеня порушення кровообігу і використанням сучасних мікрохірургічних та травматологічних методик дає можливість зберегти травмований сегмент, зменшити кількість етапів оперативних втручань і дозволяє максимально відновити функцію травмованої кінцівки.

Ранню рухову реабілітацію слід проводити за методикою активно-пасивної мобілізації, що дозволяє скоротити тривалість та покращити результати лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Борзых А.В., Труфанов И.М., Погориляк А.И.. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей при замещении обширных дефектов верхней конечности// Ортопедия, травматология и протезирование. – 1997. – №3. – С.86-87.

Здобувач провів збір матеріалу та аналіз отриманих даних, сформулював висновки.

2. Борзых А.В., Погориляк А.И., Труфанов И.М., Варин В.В.. Органосберегающее лечение тяжелых открытых повреждений верхней конечности, сочетанных с травмой сосудов, нервов и дефектом тканей // Травма. 2000 – Том 1, №2. - С.177-181.

Дисертант визначив показання до заміщення дефектів тканин на передпліччі.

3. Погориляк А.И., Труфанов И.М., Варин В.В., Борзых Н.А. Наш опыт реплантационной хирургии // Травма. Здоров`я, - 2000.- Т.1, №1.-С.77-79.

Проведено аналіз лікування хворих з відчленуваннями верхньої кінцівки, сформульовані висновки щодо цієї групи постраждалих.

4. Климовицкий В.Г., Борзых А.В., Труфанов И.М., Варин В.В., Погориляк А.И.. Организация микрохирургической службы в Донбассе // Вісник ортопедії травматології та протезування. – 2001. – №4. – С.71-73.

Приймав участь у створенні інформаційного листа з показаннями до відновних операцій при відчленуванні кінцівок.

5. Борзых А.В., Климовицкий В.Г., Труфанов И.М., Погориляк А.И., Варин В.В.. Наш опыт лечения больных с обширными дефектами тканей плеча с применением микрохирургической техники.// Вісник ортопедії травматології та протезування. – 2001. – №1. – С.112-113.

Дисертант провів аналіз результатів лікування в різних групах хворих.

6. Рушай А.К., Борзых А.В., Труфанов И.М., Погориляк А.Й., Варин В.В. Реплантация или ампутация при тяжелых открытых повреждениях конечностей?// Травма. - 2001. – Том 2, №1. – С.93-95.

Здобувач брав участь у розробці показань до ампутацій при важких відкритих пошкодженнях кінцівок.

7. Кравченко А.В., Борзых А.В., Погориляк А.Й., Варин В.В., Кирьякулова Т.Г.. Современный подход к медикаментозному обеспечению микрохирургических операций в травматологии и ортопедии// Травма. - 2001. – Том 2, №2. – С.213-215.

Дисертант визначив сучасний підхід до медикаментозного лікування пошкодження судин.

8. Борзых А.В., Труфанов И.М., Донченко Л.И., Варин В.В., Погориляк А.Й.. Состояние иммунитета в остром периоде траавмы у пострадавших с открытыми осложненными повреждениями конечностей// Травма. – 2001. – Том 3, №3. – С.243-246.

Здобувач провів аналіз результатів дослідження іммунітета у різних группах пацієнтів з відкритими ускладненими пошкодженнями кінцівок.

9. Борзых А.В., Труфанов И.М., Варин В.В., Погориляк А.Й., Пастернак В.В.. Концептуальный подход к выбору метода остеосинтеза при реплантации конечностей и их сегментов // Травма. - 2001. – Том 3, №2. – С.127-132.

Здобувач брав участь в розробці основних видів остеосинтезу при реплантаціях кінцівок.

10. Климовицький В.Г., Борзих А.В., Труфанов І.М., Погоріляк А.І., Варін В.В. Органосберігаюче лікування тяжких відкритих пошкоджень кінцівок і їх наслідків, поєднаних з травмою магістральних судин, нервів та дефектом тканин: Методичні рекомендації. – Донецьк, 2001. - 12с.

Дисертант провів аналіз лікування хворих, визначив найбільш типові помилки в лікуванні, сформулював основні принципи лікування наслідків даної категорії травм.

11. Погориляк А.Й., Борзых А.В., Труфанов И.М., Варин В.В., Кравченко А.В.. Наш опыт лечения пострадавших с травмами предплечья, сопровождающимися повреждением магистральных сосудов // Травма. – 2002. – Том 3, №4. – С.441-443.

Дисертантом визначені показання до відновленя магістральних судин передпліччя.

12. Борзих О.В., Труфанов І.М., Варін В.В., Погоріляк А.Й. Особливості остеосинтезу при реплантаціях кінцівок та їх сегментів // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка – Київ, 2002 - випуск 11, книга 1. - С. 328 – 333.

Здобувач провів аналіз результатів лікування при різних видах остеосинтезу.

13. Климовицький В.Г., Поляченко Ю.В., Борзих О.В., Труфанов І.М., Погоріляк А.І., Варін В.В., Донченко Л.І., Шевченко В.Т, Оксимець