АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

ПРИХОДЬКО Вікторія Юріївна

УДК 616.12-008.331. 126.12. 173.1-053

ГЕМОДИНАМІЧНІ МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ ГІПЕРТЕНЗИВНОГО СЕРЦЯ В ПОХИЛОМУ І СТАРЕЧОМУ ВІЦІ

14.01.11. - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України і в Інституті геронтології АМН України, м. Київ

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

ТОКАР Анатолій Володимирович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри терапії і геріатрії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор

СВІЩЕНКО Євгенія Петрівна,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуюча відділом гіпертонічної хвороби

Доктор медичних наук, професор

КОНОПЛЬОВА Лідія Федорівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії №1

Доктор медичних наук, професор

ЖЕБЕЛЬ Вадим Миколайович,

Винницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри терапії медичного факультету №2

Провідна установа Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України, відділ артеріальної

гіпертонії, м. Харків

Захист відбудеться “_26_”__вересня_____2005 року о __10.00___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий “_15__”__липня_______2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І.Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Постаріння населення як глобальне явище другої половини ХХ і початку ХХІ століть поставило перед сучасною охороною здоров’я і медичною наукою ряд нових і складних завдань, зумовлених поширенням хронічної віко-залежної патології. Артеріальна гіпертензія займає при цьому одне з перших місць, породжуючи не тільки медичні, але й соціальні, економічні та інші проблеми, які вимушене вирішувати суспільство, що прагне не тільки подовжити життя людини, але й “додати життя рокам” [Арабидзе Г.Г., 1999; Воробьев А.В., 2000; Ена Л.М., 2002; Кушаковский М.С., 2002; Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002; Оганов Р.Г., 2000; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001; Сіренко Ю.М., 2002; Ambrosioni E., 2001; Bulpitt C., 1999; Hansson L., 2000; Kannel W., 2000; Prisant L., 1999; Zanchetti A., 2002]. Україна стала одним з епіцентрів такого загрозливого процесу [Войтенко В.П., 2004; Коваленко В.М. і співавт., 2001, 2003, 2004]. Слід сказати, що у вирішенні назрілих питань, поряд із судинними катастрофами, пов’язаними із підвищенням артеріального тиску [Кузнецова С.М., 2000; Сіренко Ю.М., 2002; Сидоренко Б.А., 2002; Kannel W., 2000; Kaplan N., 1998, 2003; Staessen J., 2000], постала і проблема браку ресурсів серця у підтримці його довготривалої гіперфункції [Моисеев В.С., 2001; Овчинников А.Т., 2000; Флоря А.Г., 1997].

Дослідження експериментаторів і клініцистів багатьох країн значною мірою зосередились навколо механізмів розвитку так званого “гіпертензивного серця”, методів дослідження цього явища, його значення у довготривалій підтримці діяльності серця та адекватної системної і регіонарної гемодинаміки, строків самого життя хворих з артеріальною гіпертензією [Бобров В.А., Поливода С.Н., 1993; Дядык А.И., 1995; Мартынов А.И., 2001; Поливода С.Н., 2003; Шхвацабая И.К., 1988; Яновский Г.В., 2001; Dahlof B., 1992, 2002; Devereux R., 2001, 2002; Ganau A., 1998; Levy D., 1992; Strauer B., 1981; Tarasi R., 1982]. Постає питання, чи завжди гіпертрофія міокарда як головна риса довготривалої гіперфункції серця є безумовним фактором погіршення його роботи на пізніх етапах онтогенезу; як з цим співвідноситься погляд на можливість і необхідність зворотного розвитку ГЛШ у старих людей. Незважаючи на велику кількість досліджень [Гогин Е.Е., 1997; Дзяк Г.В., 2002; Свищенко Е.П., 2001; Сидоренко Б.А., 1998; Ahmad A., 2003; Dahlof B., Devereux R., 2002; Fagard R., 1997; Messerli F., 1996; Vakili B., 2003], ця проблема потребує подальшого розвитку. Справа в тому, що вже сам процес старіння серцево-судинної системи і супутній йому розвиток атеросклерозу, змінюючи структуру і функцію судинної системи, навіть без вираженої артеріальної гіпертензії, вимагає від серця гіперфункції, причому на протязі багатьох років і, навіть, десятиріч [Коркушко О.В., 1986; Токар А.В., Ена Л.М., 1989; Фролькіс В.В., 1989; Safar M., 1990]. З другого боку, той же процес старіння викликає і специфічні вікові зміни самого серця, його функції, обміну і регуляції [Пауков В.С., 1982; Ступина А.С., 1998; Чазов Е.И., 1992; Pearson A., 1991], які суттєво змінюють його компенсаторні і пристосовні можливості. Безумовно, що приєднання до цього артеріальної гіпертензії ще більш ускладнює і обмежує пристосовні можливості серця при довготривалій гіперфункції. Розвиток компенсаторної гіпертрофії серця у старості можливий не тільки при патології, але і без підвищення артеріального тиску [Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1999; Andren B., 1996; Messerli F., 1998; Pearson A., 1991]. Такий “негіпертензивний” шлях розвитку вікової гіперфункції зумовлює відповідне ставлення до неї, як можливо необхідної, віко-зумовленої пристосовної реакції, що на досить довготривалих відрізках життя людини підтримує необхідну об’ємну швидкість кровообігу, достатнього для енергозабезпечення функціонуючих органів і тканин [Фролькис В.В., 1991; Masoudi F., 2003]. Не висвітлене питання про межу цього, спочатку компенсаторного і пристосовного, а потім і патологічного процесу, після якої виникає необхідність зворотного розвитку гіпертрофії і корекції серцевих функцій. Відповідь на нього слід шукати у системних та регіонарних гемодинамічних механізмах гіперфункції старечого серця, що відтворюють пристосовну до цієї гіперфункції реакцію різних структурно-функціональних відділів серця.

Структурно-функціональні зміни серця в умовах гіперфункції спрямовані на підтримку кровообігу у життєво важливих ділянках, зокрема церебральній. Мозковий кровообіг з віком і при розвитку серцево-судинної патології (артеріальна гіпертензія, інсульт) починає більше залежати від системної гемодинаміки [Верещагин Н.В., 1997; Винничук С.М., 1987; Гераскина Л.А. и соавт., 2001; Гогин Е.Е., 1997, 2002; Сидоренко Г.И., 2001; Фонякин А.В., 2002; Широков Е.А., 1997; Bartko D., 1996], що також вимагає від серця більших зусиль по підтримці об’ємного кровопотоку. Але зв’язок між церебральним кровообігом і функціональним станом серця в умовах його довготривалої гіперфункції у людей похилого і старечого віку залишається не вивченим. Все вищевикладене і зумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу було виконано в рамках наукової тематики кафедри терапії і геріатрії КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України та держбюджетних науково-дослідних робіт відділу клінічної та епідеміологічної кардіології Інституту геронтології АМН України: “Функціональний стан серця, показники системної та інтракардіальної гемодинаміки та деяких видів обміну у хворих похилого і старечого віку з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю під впливом сучасних засобів фармакотерапії”, яка виконувалась в рамках Президентської програми “Здоров'я людей похилого віку”, № держреєстрації 0199UO00512, шифр ДП-25.7 (автор – відповідальний виконавець); “Оптимізація лікування артеріальної гіпертензії у хворих старших вікових груп з урахуванням особливостей фармакокінетики ліків та даних фармакоекономічного аналізу”, яка виконується в рамках Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні (1999-2010 р.р.), № держреєстрації 0103UO01053, шифр ДП-25.3 (автор – співвиконавець); “Механізми розвитку та шляхи корекції систолічної та діастолічної дисфункції серця у осіб старшого віку з нормальним і підвищеним рівнем артеріального тиску”, № держреєстрації 0199U000645, шифр 00.62.99 (автор – відповідальний виконавець); “Вікові особливості розвитку недостатності серця при різних формах його гіперфункції (перенавантаження та пошкодження)”, № держреєстрації 0196UO013112, шифр ОК.92.12.107 (автор – відповідальний виконавець). Ця НДР була нагороджена дипломом з відзнакою АМН України як найкраща робота по внутрішнім хворобам за 1998 рік.

Мета дослідження. На підставі вивчення вікових, системних та регіонарних гемодинамічних і регуляторних чинників розвитку різних типів гіпертрофії лівого шлуночка, особливостей перебудови інтракардіальної гемодинаміки та зв’язку рівня артеріального тиску і ГЛШ з темпами старіння з’ясувати вікові особливості формування гіпертензивного серця при ГХ і ІСГ, зокрема ускладнених ГПМК; встановити його роль у підтримці адекватного системного і церебрального кровообігу; науково обґрунтувати та удосконалити можливості антигіпертензивної терапії залежно від віку хворих, вихідного гемодинамічного фону та фармакологічних особливостей препарату.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Об’єкт дослідження: практично здорові люди у віці 20-96 років, хворі на гіпертонічну хворобу у віці 45-89 років, особи з ізольованою систолічною гіпертензією у віці 60-97 років та хворі, що перенесли гостре порушення мозкового кровообігу при різному рівні АТ.

Предмет дослідження: системна, регіонарна (церебральна) та інтракардіальна гемодинаміка, функціональний стан серця, стан артеріальних судин великого діаметру еластичного і м’язового типу, вегетативна регуляція серцевого ритму, окислювально-антиоксидантні процеси, біологічний вік у здорових людей і хворих на ГХ та осіб з ІСГ (в тому числі ускладнених ГПМК) похилого та старечого віку.

Методи дослідження: загальноклінічні (опитування, огляд, заповнення клінічної карти), добове моніторування АТ; ехокардіографія – для визначення показників системної та інтракардіальної гемодинаміки, функціонального стану серця; доплерографія периферичних і церебральних судин – для визначення швидкісних показників кровопотоку; ультразвукове дослідження комплексу “інтіма-медіа” загальної сонної артерії; артеріоп’єзографія – для визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі по артеріальним судинам; електрокардіографія; варіаційна пульсографія – для оцінки вегетативної регуляції ритму серця; біохімічні методи – для визначення ліпідного спектру крові, показників ПОЛ; визначення біологічного віку – для вивчення темпів старіння досліджених людей; вплив антигіпертензивної терапії.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше доведено, що механізми формування і прояви гіпертензивного і старечого серця є спільними: вікове підвищення АТ, Ео та зміни добового профілю АТ і його варіабельності створюють умови для довготривалої гіперфункції серця в процесі старіння, що реалізується у збільшенні з віком ММ ЛШ (r=0.42, P<0.05), зменшенні його скоротливої здатності (r= -0.46, P<0.05), дилятації лівого передсердя (r=0.48, P<0.05) і зростанні кількості ГЛШ (до 42%). Показано, що на відміну від АГ, старінню притаманна тенденція до концентричного ремоделювання ЛШ.

Вперше досліджені особливості реакції серця у здорових людей похилого і старечого віку на антиортостатичну пробу в залежності від типу ГЛШ: концентричній ГЛШ притаманна більша напруженість діяльності серця, а ексцентричній ГЛШ – початкові прояви систолічної дисфункції. Показано, що наявність прихованої систолічної дисфункції частіше спостерігається у літніх людей з “високим нормальним” АТ і помірним розширенням ЛШ.

Вперше показано, що у здорових людей похилого і старечого віку при збільшенні пульсаторності і зменшенні швидкості церебрального кровопотоку спостерігаються більш тісні зв’язки між показниками системної гемодинаміки, структурно-функціонального стану серця та церебрального кровообігу, що вказує на послаблення з віком ауторегуляторних гемодинамічних механізмів останнього. Вперше виявлені вікові особливості зв’язку ГЛШ із станом церебральної гемодинаміки у здорових людей: в середньому віці наявність ГЛШ асоціюється із зменшенням швидкості кровопотоку у СМА (на 30%), а в похилому і старечому, навпаки, ГЛШ пов’язана із прискоренням кровопотоку у СМА і вертебро-базилярної зони.

Виявлено, що при ГХ і ІСГ в пізньому онтогенезі збільшується кількість ГЛШ, головним чином, ексцентричного типу, що призводить до збільшення частоти високостресових форм ГЛШ. Доведено, що майже у половини хворих з АГ похилого і старечого віку функціональні навантаження (фізичні та об’ємні гемодинамічні) виявляють явища систолічної дисфункції, поява яких найбільш вірогідна при високостресових ГЛШ. При цьому антиортостатична проба в діагностиці латентної систолічної дисфункції у старих людей має таку ж інформативність як і проба з фізичним навантаженням.

Вперше встановлено, що при АГ з’являються ще більш вагомі залежності між церебральним і системним кровообігом, ніж у здорових людей: при ГХ мозкова гемодинаміка більше пов'язана із судинними компонентами АТ (ДАТ, ЗПСО), а при ІСГ - з показниками серцевого викиду та еластичного опору артерій (ХОК, САТ, ПАТ, Ео). Наявність ГЛШ, зокрема концентричного типу, при АГ пов'язана з гіршим станом інтракраніальної гемодинаміки.

Вперше доведено, що АГ по-різному впливає на темп старіння людини в різних вікових групах: у хворих середнього віку більш прискорюючи, ніж в похилому і старечому віці. Наявність ГЛШ асоціюється з більшим темпом старіння у здорових людей середнього віку і хворих з АГ середнього і похилого віку, що дозволяє вважати ГЛШ незалежним від АТ асоційованим фактором прискореного старіння. При цьому при ГХ більша роль належить концентричному, а при ІСГ ексцентричному типу ГЛШ.

Вперше встановлено, що в похилому і старечому віці у хворих на інсульт спостерігається більш тісна залежність мозкового кровопотоку від пропульсивної діяльності серця і гемодинамічної структури АГ (порівняно з хворими з АГ без інсульту). Вперше показано, що перебудова гемодинаміки по гіперкінетичному типу впливає на стан церебрального кровообігу: збільшує кровопотік у ЗСА і ВСА, а при АГ, крім того, і в СМА. Але підтримка мозкового кровопотоку за рахунок гіперкінетичної реакції серця у цих хворих відбувається на грані його функціональних можливостей, про що свідчить зростання кількості ексцентричних ГЛШ з систолічною дисфункцією.

Вперше показано, що в пізньому онтогенезі зворотний розвиток ГЛШ під впливом антигіпертензивних препаратів не завжди супроводжується покращенням функціонального стану серця. При зменшенні відносної товщини стінок ЛШ нижче 0,37 ум.од. погіршується переносимість об’ємного гемодинамічного навантаження з початковими проявами систолічної дисфункції.

Доведено, що ефективність антигіпертензивної терапії у хворих з АГ різного віку пов'язана не тільки з фармакологічною специфікою препаратів, але і з вихідним гемодинамічним фоном, на якому проявляється їх дія. В пізньому онтогенезі останній відіграє більшу роль у клінічній ефективності дії препарату. На підставі цього удосконалені підходи до призначення антигіпертензивних препаратів у хворих з АГ в пізньому онтогенезі з різними типами ГЛШ.

Практичне значення одержаних результатів

Встановлено, що наявність ГЛШ у практично здорових людей в пізньому онтогенезі супроводжується погіршенням реакції серця на об'ємне гемодинамічне навантаження: при концентричній ГЛШ скоротливість ЛШ збільшується при прискоренні ЧСС, а при ексцентричній ГЛШ з’являються ознаки дисфункції серця. На підставі цього можна виділити групу ризику навіть серед здорових людей похилого і старечого віку.

Показано, що функціональна проба (АОП) виявляють приховану систолічну дисфункцію у 12% здорових людей похилого і старечого віку переважно з високим нормальним АТ і ексцентричним ремоделюванням ЛШ, що дозволяє рекомендувати АОП як спосіб діагностики систолічної дисфункції.

Виявлені фактори, які передують розвитку АГ у осіб похилого віку: "високий нормальний" рівень АТ, Ео більший за 129 кПа/м7, КФР більший за 100 г·см/с. При наявності цих факторів слід починати профілактичні заходи розвитку АГ.

Доведено, що наявність ГЛШ концентричного типу при ГХ і ІСГ у хворих похилого і старечого віку асоціюється з погіршенням кровопотоку в СМА.

Враховуючи пряму залежність між швидкісними показниками церебрального кровопотоку і рівнем АТ у хворих, що перенесли інсульт на тлі АГ, при призначенні їм антигіпертензивної терапії слід моніторувати стан мозкової гемодинаміки для запобігання його погіршення при зменшенні рівня АТ.

На підставі аналізу впливу антигіпертензивних препаратів (еналаприлу, фозиноприлу, ірбесартану, індапаміду, небівололу) сформульовані диференційні підходи до їх застосування в залежності від вихідного гемодинамічного фону і структурно-функціонального стану серця. Доведена необхідність моніторування зворотного розвитку ГЛШ у хворих старших вікових груп шляхом проведення АОП: зменшення ІР нижче 0,37 ум.од. є недоцільним, тому що при АОП супроводжується явищами прихованої систолічної дисфункції.

Отримані дані впроваджені в лекційний курс кафедри терапії і геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, в лікувально-профілактичну роботу Українського Національного медико-соціального центру (с.Циблі, Переяслав-Хмельницький р-н, Київська область), ЦРП Оболонського району м. Києва, ЦРП Подільского району м. Києва, клінічної лікарні №15 Подільского району м. Києва, поліклініки №1 Дніпровського району м. Києва, медичного центру Національного Авіаційного Університету, клінічного санаторія “Перемога” Міністерства праці і соціальної політики України (м. Київ), санаторія "Карпати" профспілок України (Закарпатська область), Шпитьківської дільничої лікарні Києво-Святошинського району Київської області, що підтверджено актами впровадження. Дані щодо ефективності і показання до застосування антигіпертензивних засобів – ірбесартана, еналаприла малеата з гідрохлор-тіазидом, амлодипіна, фозиноприла та небіволола у хворих похилого і старечого віку віддзеркалені в інформаційних листах Інституту геронтології АМН України.

Особистий внесок здобувача полягає у визначенні актуаль-ності роботи, самостійно проведеному огляді і аналізі літератури та встановленні обсягу досліджень, згідно з яким відібрано тематичних хворих у поліклініці та клінічних відділах Інституту геронтології АМН України. Автором особисто здійс-нено моніторинг клінічного стану пацієнтів під час лікування та обстеження і довготривалого спостереження. Автор особисто виконував дослідження методами ехокардіографії (у спокої та під час проб з навантаженням), електрокардіографії, артеріоп’єзографії, варіаційної пульсографії з оцінкою вегетативної регуляції серцевого ритму, добового моніторування АТ, ультразвукове дослідження судин шиї, дослідження і розрахунок біологічного віку обстежених осіб. Транскраніальна доплерографія виконувалась сумісно із співробітниками відділу реабілітації неврологічних хворих Інституту геронтології Т.Ю.Романюк та О.А.Слівак. Статистична обробка даних, аналіз та тлумачення отриманих результатів проведені особисто автором. Проби по виявленню чутливості судин до ендотеліальних релаксуючих факторів виконувались при допомозі лікаря відділення функціональної діагностики Інституту геронтології І.Є.Лєвєнко. Обробка та аналіз одержаних результатів виконані особисто автором. Визначення показників перекисного окислення ліпідів в клінічній і біохімічній лабораторії Інституту геронтології проводилось лікарем - старшим лаборантом І.Г.Лєвіною. Науковий аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, формулювання основних положень, висновків і практичних рекомендацій, впровадження їх у клінічну практику та відоб-раження в опублікованих працях виконані автором самостійно. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації при написанні докторської не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були подані і обговорені на засіданн-ях клінічного сектору Інституту геронтології АМН України (Київ, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002), VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), ІІІ Конгресі геронтол-огів і геріатрів України (Київ, 2000), І Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті В.В.Фролькіса (Київ, 2000), науково-практичній конференції “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновлювальне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001), ІІІ Українській конференції молодих вчених (Київ, 2002), ІV Міжнародному симпозіумі “Вікові особливості церебральної та кардіальної патології: патогенез, діагностика, лікування та реабілітація” (Судак, 2002), науковій конференц-ії “Артеріальна гіпертензія і асоційована судинна патологія (геріатричні аспекти)” (Київ, 2002), регіонарній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2004), І науково-практичній конференції з міжнародною участю “Викладання актуальних питань геронтології у підготовці спеціалістів для системи медичної і соціальної допомоги людям літнього віку” (Київ, 2004). Апробацію результатів дисертації проведено 13.09.2004 на сумісному засіданні кафедри терапії і геріатрії КМАПО ім. П.Л.Шупика і Наукової ради сектору клінічної геронтології і геріатрії Інституту геронтології АМН України (протокол засідання №10).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 57 робіт, у тому числі 29 статей в наукових журналах, з них 26 у журналах, затверджених ВАК України, та 28 у вигляді тез доповідей, серед яких 2 в матеріалах закордонних видань. За матеріалами дисертації видано також 1 методичні рекомендації та 5 інформаційних листів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 554 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів власних досліджень, викладених у 5 розділах, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 581 джерело, з них 290 кирилицею і 291 латиницею. Дисертація містить 171 таблицю.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження.

Виходячи з поставлених завдань, підбиралися хворі з АГ і контрольна група практично здорових осіб у віковому діапазоні від 20 до 97 років. Загалом було обстежено 1032 особи, з яких 228 (віком від 20 до 96 років) - практично здорові (КГ), 263 - хворі на гіпертонічну хворобу у віці від 45 до 89 років, 422 - особи із ізольованою систолічною гіпертензією у віці від 60 до 97 років. Поряд з цим обстежено 119 осіб 45-89 років, які перенесли в минулому (від 1 до 4 років тому) гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК). Більша частина цих хворих на час обстеження мали АГ (73 осіб), а у інших спостерігався нормальний АТ (46 осіб). Більшість хворих перенесли ГПМК в басейні лівої середньої мозкової артерії (до 80%). Для порівняльного аналізу обстежені були розподілені на вікові групи: 20-59 років – умовно молодий (20-44 роки) і звичайно приймаємий за середній (45-59 років) вік та 3 вікові групи, які всесоюзною проблемною комісією “Геронтологія і геріатрія” МОЗ СРСР (Ленінград, 1962) були віднесені до похилого (60-74 роки), старечого (75-89 років) віку та довгожителів (90 і більше років).

Після загального клінічного обстеження і вимірювання АТ методом М.С.Короткова, яке проводилось на 3-4 день перебування хворого у клініці, обстеженим особам у максимально наближених до основного обміну умовах (натще серце, після попереднього відпочинку у стані повного спокою, у лежачому положенні) проводились спеціальні дослідження. Реєстрація ЕКГ здійснювалась на апараті Mingograf (“Elema”, Швеція) та Megacart (“Siemens”, Німеччина, версія 4.8) в 12 стандартних відведеннях. При запису ЕКГ на апараті Megacart автоматично визначалась тривалість і дисперсія інтервалу QT і наявність пізніх потенціалів шлуночків (при аналізі впливу метаболічної терапії). Артеріоп’єзографія з визначенням ШРПХ по судинам еластичного (аорта, загальна сонна і стегнова артерія) і м’язового типу (артерії верхньої та нижньої кінцівки з реєстрацією сфігмограми на променевій артерії і задній артерії стопи) проводилась на апараті Mingograf (“Elema”, Швеція). Для визначення ШРПХ по еластичним судинам (Се) одночасно записувались дані від датчиків з загальної сонної і стегнової артерій. Для визначення ШРПХ по м’язовим судинам верхньої кінцівки (См1) виконувався запис на загальній сонній і променевій артерії. Для розрахунку ШРПХ по м’язовим артеріям нижньої кінцівки одночасно записувалась сфігмограма на стегновій і задній артерії стопи. Довжина виміряного шляху ділилась на час затримки пульсової хвилі на відповідній ділянці [Савицкий Н.Н., 1974]. Стан тонусу вегетативної нервової системи визначався методом варіаційної пуль-сографії, що включав реєстрацію 250 послідовних R-R інтервалів електрокардіограми на апараті Mingograf (“Elema”, Швеція), з’єднаному через аналого-цифровий перетворювач з персональним комп’ютером Pentium II. Масиви R-R інтервалів оброблялися методом спектрального аналізу на PC Pentium II за методикою Р.М.Баєвського (1984).

Вивчення інтракардіальної гемодинаміки виконувалося методом ехокардіографії в М-режимі (з контролем у двомірному режимі) на апараті "Technicare" (“Johnson & Johnson”, США) та апараті Versa-Pro (“Siemens”, Німеччина) датчиками 3,5 МГц за методикою [Feigenbaum H., 1993]. Визначались: товщина стінок ЛШ, кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний розміри ЛШ, розмір ЛП в діастолу та систолу, діаметр гирла аорти, швидкість скорочення та швидкість розслаблення (Vr) задньої стінки ЛШ, час вигнання (ЧВ) крові із ЛШ. Розраховувались показники, що характеризують інтракардіальну гемодинаміку: кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми за формулою Teicholz (1972), відповідні індекси в перерахунку на площу поверхні тіла та індекс лівого передсердя (ІЛП). Розраховувалась маса міокарда (ММ) ЛШ як “Penn-cube” за формулою Devereux [Devereux R., 1977] та її індекс (ІММ). Визначалось також масо-об’ємне відношення ЛШ (М/О) та показник ремоделювання (ІР) – відносна товщина стінки ЛШ. На підставі отриманих даних розраховувались показники системної гемодинаміки: ударний (УО) та хвилинний (ХОК) об’єми крові, відповідні їм індекси, загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), загальний еластичний опір артеріальних судин (Ео), об’ємна (ОШВ) та лінійна (ЛШК) швидкості викиду. Розраховувались також показники, що харатеризують скоротливу функцію серця: фракція викиду (ФВ), швидкість циркулярного скорочення ЛШ (Vcf), систолічне потовщення МШП та ЗС. Визначались кінцево-систолічна (КСН) та кінцево-діастолічна напруга (КДН) міокарда [Wagner S., 1991]. Для оцінки роботи серця розраховувались показник: загальної роботи серця (А серця), кінетичний фактор роботи (КФР), потужність ЛШ і витрати їм енергії на 1 л ХОК [Савицкий Н.Н., 1974; Витрук С.К., 1990]. Для оцінки діастолічної функції серця розраховувались індекс систолічного спорожнення ЛП і фракція передньо-заднього скорочення ЛП. Тип геометрії ЛШ співвідносився із ІР: якщо він перевищував 0,45 визначалась концентрична ГЛШ або концентричне ремоделювання, якщо був менше 0,45 – ексцентрична ГЛШ або ексцентричне ремоделювання [Ganau A., 1998]. За критерій наявності ГЛШ приймався ІММ більший 110 г/м2 у жінок і більший 134 г/м2 у чоловіків [Devereux R. et al., 1984; Abergel E. et al., 1995]. Наявність дилятації ЛШ оцінювали за даними індексу КДР: якщо він був більшим 3,2 см/м2 у жінок і 3,1 см/м2 у чоловіків [Savage D., 1987]. Поряд з концентричною і ексцентричною ГЛШ при співвідношенні товщини МШП і ЗС більше 1,3 згідно [Strauer B., 1981] визначався ірегулярний тип ГЛШ. Вибірково, виходячи з мети досліджень, певним групам обстежених з різними типами ГЛШ проводилась ЕхоКГ під час функціональних проб (велоергометрія (ВЕМ) у стандартному режимі та антиортостатична проба). Проба з фізичним навантаженням виконувалась шляхом ВЕМ з навантаженням 25 Вт протягом 5 хвилин [Стаднюк Л.А., 1990]. Вона була досить інформативною з погляду на виявлення латентної систолічної дисфункції ЛШ, але у геріатричних хворих мала певні обмеження: часті захворювання суглобів з їх функціональною неспроможністю, облітеруючи захворювання судин нижніх кінцівок, швидка втома, що вимагала припинення проби. Тому у осіб похилого і старечого віку нами використовувалась антиортостатична проба (АОП) з пасивним підняттям ніг під кутом 45° (підйом нижнього кінця функціонального ліжка) [Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К., 1990], яка, на думку дослідників, призводила до схожих змін гемодинаміки і проявів латентної систолічної дисфункції. При розподілі обстежених за типами гемодинаміки до еукінетичних типів відносили випадки, що знаходились в межах М+у, ?е М – середнє значення СІ у практично здорових людей відповідної вікової групи, у – ?тандартне відхилення. Значення, що перевищували М+? відносились до гіперкінетичних, а ті, що були меншими за М-? – до гіпокінетичних [Токарь А.В., Ена Л.М., 1989].

Церебральна гемодинаміка досліджувалась методом ультразвукової доплеро-гра-фії на апараті Logidop-5 (“Kranzbuhler”, Німеччина) за допомогою датчиків 8 МГц ( для екстра-краніальних судин) та 2 МГц (для інтракраніальних судин). Визначали слідуючи по-каз-ники церебральної гемодинаміки: лінійні швидкості кровопотоку (ЛШК) в систолу та діастолу в загальній сонній артерії (ЗСА), внутрішній сонній артерії (ВСА), сифоні внут-ріш-ньої сонної артерії, середній мозковій артерії (СМА), задній мозковій артерії (ЗМА), хребцевій артерії (ХА), базилярній артерії (БА), надблоковій артерії (НА), відпо-від-ні індекси циркуляторного опору судин (RI) та індекси пульсації (PI), які характе-ри-зують тонус та еластичні властивості судин, а також визначилися коефіцієнти (наяв-ність) асиметрії кровопотоку у всіх перерахованих басейнах [Борисенко В.В. и соавт., 1988; Митьков В.В., 1998; Шахнович А.Р., 1996]. На апараті Versa-Pro (“Siemens”, Німеччина) датчиком 7,5 МГц визначалась товщина комплексу “інтіма-медія” в загальній сонній артерії. Вимірювання здійснювалось по задній стінці судини при поперековому скануванні проксімальніше місця біфуркації в трьох місцях на відстані 0,5 см з визначенням середньої величини [Никитин Ю.М., 1998].

Відбиралась кров із вени ліктьового згину для подальших біохімічних досліджень (показників ліпідного та електролітного обміну, продуктів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи, коагулограми, вуглеводного обміну). Біохімічне дослідження крові поряд з визначенням рівнів креатиніна, сечовини, глюкози, поєднувалося з дослідженням рівня загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і ЛПВЩ, тригліцеридів (ТГ) показників перекисного оксилення ліпідів (ПОЛ), NO в плазмі та еритроцитах. Вміст холестерину і ТГ визначали із застосуванням наборів “Біотест” фірми “Лахема” (Словаччина). Стан перекисного окислювання ліпідів вивчали за змістом кінцевого продукту - МДА по реакції утворення забарвленого триметилового комплексу з тіобарбітуровою кислотою в кислому середовищі при високій температурі у плазмі і модифікованій методиці в еритроцитах [Гаврилов В.Б., 1987]. Активність антиоксидантної системи організму оцінювали за активністю антиоксидантних ферментів в крові - КАТ в плазмі і еритроцитах по зменшенню кількості H2O2 у розчині після інкубації в оптимальних умовах [Королюк М.А. и соавт., 1988] і СОД в еритроцитах на основі здатності гальмувати реакцію аутоокислення адреналіну в лужном середовищі [Mistra H., Fridovich I., 1972; Алехина С.М. и соавт., 2003]. Стабільні метаболіти окису азоту визначались за методикою аналізу нітратів і нітритів з реактивом Грисса [Ольбинская Л.И. и соавт., 1998]. Вивчення показників електролітного обміну проводилось на полум’яному фото-мет-рі та аналізаторі. В плазмі крові визначали концентрацію калію, натрію, кальцію і хло-ру, в еритроцитах - калію і натрію.

Добове моніторування АТ (ДМАТ) здійснювали за допомогою апаратів ABPM (“Meditech”, Угорщина) та АВР (“Солвейг”, Україна) за стандартним протоколом. В денний час (6.00-22.00) АТ вимірювався кожні 15 хвилин, а у нічний час (22.00-6.00) – кожні 30 хвилин. Шляхом статистичного аналізу записів отримані: середньодобовий, середньоденний і середньонічний САТ, ДАТ, ПАТ і АТ середній, добовий індекс (ДІ) САТ і ДАТ, часовий індекс САТ і ДАТ, варіабельність САТ і ДАТ за даними стандартного відхилення, які оцінювались згідно рекомендацій [Сіренко Ю.М. і співавт., 2002].

Дослідження судинної реактивності проводилось на апараті Versa-Pro (“Siemens”, Німеччина) датчиком 7,5 МГц. Локація плечової артерії здійснювалась на 2-10 см вище ліктьового згину. Діаметр плечової артерії вимірювали на межі між середнім та адвентиціальним шаром судинної стінки 3 рази з визначенням середнього значення [Celermajer D., 1992]. Поряд з цим, вимірювалась ЛШК в систолу з визначенням середньої по 3 комплексам. До початку дослідження пацієнт знаходився у положенні лежачи на спині в стані спокою протягом 10 хвилин. Стан реактивної гіперемії досягався шляхом перетискання плечової артерії манжетою тонометра з тиском на 50 мм рт. ст. вище вихідного рівня САТ протягом 3 хвилин з наступним різким зняттям манжети і вимірюванням діаметру артерії і ЛШК на висоті реактивної гіперемії [Никитин Ю.М., 1998].

В цей же або наступний день (але до призначення антигіпертензивної терапії хворим з АГ) більшості досліджених проводилось визначення біологічного віку (БВ) по методиці, розробленій в Інституті геронтології АМН СРСР [Войтенко В.П., Токарь А.В. и соавт., 1990]. Визначалися основні параметри, що входять у формулу біологічного віку людини: САТ, ДАТ, ПАТ, календарний вік, зріст, вага, затримка подиху на вдиху і видиху, життєва ємність легень, самооцінка здоров’я, тест Векслера, гострота слуху, статичне балансування, ШРПХ.

Отримані результати оброблялися на персональному комп'ютері Pentium II із ви-ко-ристанням пакета програм Excel for Windows 98 та Statistics 5.0. Розраховували середні величини, їх середні похибки та достовірний 95% інтервал. Проводився кореляційний і регресійний аналіз. Достовірність відмінностей оцінювали параметричним (за допомогою t-критерію Стьюдента для окремих і парних вибірок) та непараметричним методами (критерій Вілкоксона).

295 хворих з АГ віком 45-89 років були обстежені до та після курсів гіпотензивної та метаболічної терапії (протягом від 3-4 тижнів до 12 тижнів). Перші 3-4 тижні хворі знаходились на стаціонарному лікуванні. В подальшому для контролю терапії їх викликали в клініку на кілька днів для проведення досліджень. При цьому використалися такі антигіпертензивні препарати: фозиноприл (“Моноприл” Bristol-Mayer Squibb, США, реєстраційний № Р.06.99/00676) у 15 осіб протягом 12 тижнів в середній дозі 22,5 мг; еналаприл (“Едніт”, Гедеон Ріхтер, Угорщина, реєстраційний № П-0647) у 32 осіб протягом 12 тижнів в середній дозі 17,5 мг; еналаприл у фіксованій комбінації з гідрохлортіазидом (“Енап HL”, KRKA, Словенія, реєстраційний № П.03.01/02857) у 42 осіб протягом 12 тижнів в дозі 15 мг еналаприла і 18,75 мг гідрохлортіазида; ірбесартан (“Апровель”, Sanofi-Synthelabo, Франція – Великобританія, реєстраційний № 3371) у 18 осіб протягом 12 тижнів в дозі 300 мг; небіволол (“Небілет”, Berlin-Chemie, Німеччина, реєстраційний № 3683) у 15 осіб протягом 12 тижнів в дозі 5 мг; індапамід (“Арифон”, Servier, Франція, реєстраційний № П.01.99/00189; “Аріфон-ретард”, Servier, Франція, реєстраційний № P.05.99/00556) у 24 осіб протягом 12 тижнів в середній дозі 2,5 мг і у 15 осіб протягом 4 тижнів в дозі 1,5 мг; амлодипін (“Норваск”, Pfizer, Бельгія, реєстраційний № 2128) у 20 осіб протягом 4 тижнів в середній дозі 7,5 мг. Хворим похилого віку з дисциркуляторною енцефалопатією і явищами прихованої систолічної дисфункції призначалась метаболічна терапія триметазидином (“Предуктал”, Servier, Франція, реєстраційний № П-0829) у 15 осіб протягом 4 тижнів в добовій дозі 60 мг і актовегіном (“Актовегін-драже”, Nycomed, Австрія, реєстраційний № П.07.99/00898) у 15 осіб протягом 4 тижнів в добовій дозі 600 мг.

Результати дослідження та їх обговорення.

Проведені дослідження показали, що у практично здорових людей з віком підвищується, головним чином, систолічний АТ (r=0.53, P<0.05), фіксуючись на межі восьмого – дев’ятого десятиліть на рівні величин високого нормального (у 20,5% осіб похилого і 30,3% - старечого віку) та часто межової ІСГ (відповідно у 12% і 15,2%). Вік впливає на добовий ритм АТ – в старечому віці помітно збільшується кількість over-dipper’ів по САТ (33%) і ДАТ (50%). З віком також збільшується різниця між середніми величинами клінічного одноразового виміру АТ та даними середніх величин ДМАТ, що віддзеркалює, судячи з усього, збільшення з віком величин відомого гемодинамічного феномену – “гемодинамічного удару”, зумовленого склеротичними змінами судин [Токарь А.В., Ена Л.М., 1989; Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002; Benetos A., 1991; O’Rourke M., 1993]. Підтвердженням цього є виявлені зміни загального периферичного судинного опору, головним чином, за рахунок його пасивного компонента – загального еластичного опору. З віком Ео зростає майже вдвічі (з 141,2+6,2 до 264,0+38,0 кПа/м7), навіть в межах нормального АТ. Відображенням цих процесів є і переважне збільшення у людей похилого і старечого віку ШРПХ, перш за все, по артеріям еластичного типу (до 9,97+0,21 м/с в похилому віці, 10,69+0,19 м/с в старечому віці і до 11,24+0,21 м/с у довгожителів). ШРПХ позитивно корелює з віком обстежених (r=0.62, P<0.05), що відображує прогресуюче з віком збільшення жорсткості артеріальних судин. Останнє проявляється поступовою “систолізацією” тиску з віком і збільшенням ПАТ (r=0.48, P<0.05). Виявлено позитивний кореляційний зв’язок між ШРПХ по артеріях еластичного типу і САТ (r=0.58, P<0.05), а також ПАТ (r=0.64, P<0.05). Серцевий викид з віком зменшується, або має безсумнівну тенденцію до цього (r= -0.46), що певною мірою стримує навантаження на серце у здорових людей. При цьому витрати енергії міокардом ЛШ на 1 л ХОК з віком не змінюються при помітному достовірному зменшенні частки роботи по прискоренню руху стовпа крові (КФР) (r= -0.56), що свідчить про відносну економічність роботи серця у здорових людей в пізньому онтогенезі, що і є запорукою їх тривалого життя. Однак, загалом це не попереджає розвиток гіперфункції серця, у відповідь на яку поступово розвивається ГЛШ, частота якої зростає з 22% в середньому віці до 41% в похилому. ІММ також позитивно корелює з віком (r=0.42, P<0.05). При цьому спостерігається тенденція до концентричного ремоделювання ЛШ: М/О та ІР позитивно корелюють з віком (відповідно r=0.61, P<0.05 та r=0.58, P<0.05). Але в старечому віці приріст частоти ГЛШ обмежується і