МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

Дупляк Лариса Миколаївна

УДК: 616.831 – 005 – 073

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ, ПЕРЕБІГУ
ТА ДІАГНОСТИКИ БАГАТОВОГНИЩЕВИХ УРАЖЕНЬ ГОЛОВНОГО МОЗКУ СУДИННОГО ГЕНЕЗУ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Ткаченко Олена Василівна,

Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології №2, професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділу судинної патології головного мозку

Провідна установа

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків)

Захист відбудеться “27” квітня 2006 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.613.01 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112,
м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “24” березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки у всьому світі відмічається зростання кількості хворих з цереброваскулярною патологією [Міщенко Т.С., 2004; Волошин П.В. зі співавт., 2005]. Провідне місце серед цереброваскулярних хвороб (ЦВХ) займають мозкові інсульти, на які на планеті щорічно хворіє від 5,6 до 6,6 мільйонів людей [Гусев Е.И. с соавт., 2003]. Ця проблема є вельми актуальною для України, де щорічно виявляється 110-130 тисяч інсультів [Волошин П.В., Волошина Н.П., 1998; Мищенко Т.С., 2003; Віничук С.М., 2004]. Смертність від ЦВХ займає друге місце в структурі загальної смертності населення нашої країни [Волошин П.В., Мищенко Т.С. 2002], причому цей показник в Україні в 2,5 рази перевищує відповідні показники західноєвропейських країн [Віничук С.М., 1998]. Серед всіх форм ЦВХ найбільш тяжкими є гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК), які часто закінчуються фатально або призводять до інвалідизації хворих [Боброва В.І., 1998; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2000; Головченко Ю.І. зі співавт., 2001; Григорова І.А., 2003; Поліщук М.Є., 2003].

Повторні інсульти виникають у 30% хворих, що у 9 разів перевищує вірогідність інсульту в загальній популяції; при цьому на протязі першого року повторні гострі ураження розвиваються у 15-26% хворих. Смертність від повторних інсультів досягає 128 випадків на 100000 жителів на рік [Пирадов М.А., 2003]. За даними Віничука С.М. (2004), принаймі один із шести пацієнтів переносить повторний інсульт протягом наступних 5 років, а ризик розвитку повторного інсульту в 15 разів вища ніж первинного.

Введення в клінічну практику методів нейровізуалізації забезпечує можливість прижиттєвої діагностики інфарктів головного мозку, внутрішньомозкових крововиливів та постінсультних кіст [Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Одинак М.М. с соавт., 2003; Труфанов Г.Е. с соавт., 2005].

Однак, на теперішній час недостатньо висвітлені питання особливостей клінічного перебігу та діагностики інфарктів і внутрішньомозкових крововиливів, які виникли на фоні вже існуючих вогнищевих та дифузних уражень головного мозку судинного генезу. Потребують уточнення особливості клінічних проявів, нейровізуальної та патоморфологічної діагностики при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу. Важливим є встановлення кореляційних взаємовідносин клінічних проявів, нейровізуальної семіотики та їх патоморфологічних еквівалентів при зазначених багатовогнищевих ураженнях головного мозку. Таким чином, дослідження клініко-параклінічних особливостей при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу має науково-практичне значення і є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової науково-дослідної теми кафедри неврології № КМАПО ім. П.Л. Шупика „Клініка і діагностика пароксизмальних станів при захворюваннях нервової системи”, № державної реєстрації 0103 U 001033.

Мета дослідження: Оптимізація діагностичної тактики при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу шляхом уточнення патогенетичних механізмів, дослідження клінічних, нейровізуальних особливостей і їх патоморфологічних еквівалентів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості та перебіг багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу.

2. Проаналізувати зміни головного мозку за даними нейровізуальної діагностики у цієї категорії хворих.

3. За даними аутопсійних спостережень визначити патоморфологічні еквіваленти клінічним синдромам при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу.

4. Провести клініко-нейровізуально-патоморфологічні співставлення при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу.

5. На підставі аналізу даних комплексних клінічних, нейровізуальних, лабораторних та патоморфологічних досліджень уточнити принципи діагностики багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу.

Об’єкт дослідження – багатовогнищеві ураження головного мозку судинного генезу.

Предмет дослідження – клінічні, нейровізуальні, патоморфологічні особливості та їх корелятивні взаємовідносини при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу.

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження в динаміці, лабораторне обстеження, інструментальне обстеження (нейровізуальні методи діагностики головного мозку – комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), патоморфологічне дослідження аутопсійного матеріалу з застосуванням гістологічних та гістохімічних методик, статистичні методи обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, базуючись на результатах комплексного клініко-параклінічного дослідження, визначені особливості клінічних проявів, перебігу та діагностики багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу. Виявлені особливості синдромологічних співвідношень при різних клініко-патоморфологічних варіантах багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу. Зокрема, здійснено уточнення клінічних проявів багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу щодо характерної полісиндромності з проявами рухових, чутливих, координаторних, екстрапірамідних, мовних порушень в різних комбінаціях, що можуть супроводжуватись вегетативними розладами та менінгеальним синдромом.

Вперше проведено комплексну оцінку співставлення клінічних та нейровізуальних феноменів при різних варіантах багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу (повторне ГПМК ішемічного генезу, повторне ГПМК за геморагічним типом, поєднання геморагічного та ішемічного вогнищ, післяінсультні вогнищеві зміни). Встановлено, що дифузні та вогнищеві зміни головного мозку, зокрема вогнища ішемії, геморагії, псевдокісти, розширення структур шлуночкової системи, зони лейкоареозису мають як спільні риси щодо розвитку персистуючого набряку, так і особливості, які в певній мірі, обумовлюють клінічний перебіг. При повторних ГПМК у випадках, коли нейровізуально величина лейкоареозису переважає величину самих вогнищ, саме вираженість лейкоареозису, так як і ступінь розширення шлуночкової системи, корелюють з тяжкістю клінічних проявів.

Результати аутопсії дозволили одержати додаткові дані про патогенез та морфогенез повторного ГПМК, співставити клінічні прояви з патоморфологічними змінами. Аутопсійні дослідження у померлих хворих з багатовогнищевими ураженнями головного мозку судинного генезу свідчать про наявність не тільки гострих вогнищ, післяінфарктних чи післягематомних псевдокіст, але й значного розширення і часто деформації шлуночкової системи та субарахноїдальних просторів, атрофічних змін речовини мозку, вираженого перивентрикулярного та перифокального набряку, лакунарного синдрому. Патоморфологічно виявлено феномен звивистості ходу не тільки екстра- та інтрацеребральних артерій, але й судин мікроциркуляторного русла з формуванням множинних мікроаневризм, зон венозного повнокрів’я та ішемії, що обумовлює персистуючий набряк речовини мозку.

Вперше, базуючись на вивченні клінічних особливостей, клініко-нейровізуальних, клініко-патоморфологічних та нейровізуально-патоморфологічних співставлень, уточнені патогенетичні механізми розвитку та перебігу багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу, які можуть бути використані в діагностичному та прогностичному аспектах.

Практичне значення отриманих результатів. Використання результатів проведених досліджень дозволяє оптимізувати діагностику багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу. Не зважаючи на анамнестичні дані про первинне ГПМК, у третини таких пацієнтів нейровізуально та патоморфологічно виявлялись ознаки дифузного та вогнищевого ураження речовини головного мозку судинного генезу.

У гострому періоді повторного ГПМК протинабрякова терапія повинна враховувати патогенетичні особливості розвитку персистуючого набряку головного мозку.

Комплекс нейровізуальних феноменів (лейкоареозис, спонгіоз, розширення шлуночкової системи, лакунарний стан, множинні вогнища), які поєднуються з атрофічними змінами головного мозку, опосередковано свідчать про судинний генез захворювання, що може використовуватись в диференційній діагностиці.

Враховуючи патогенетичні особливості набряку головного мозку у хворих з повторними інсультами, необхідно проводити в динаміці нейровізуальне обстеження з метою оцінки ефективності протинабрякової терапії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література, сформульовані основні завдання дослідження, проведено відбір та детальне клініко-неврологічне обстеження 151 хворого (з них – 121 з багатовогнищевими ураженнями головного мозку судинного генезу та 30 паціентів контрольної групи з одновогнищевим ураженням). Особисто проведене оформлення стандартизованих карт, вивчення і аналіз результатів нейровізуальних досліджень (МРТ та КТ головного мозку), морфометричні дослідження
МРТ-зображень з використанням комп’ютерної програми. Автор приймав безпосередню участь у заборі аутопсійного матеріалу (51 випадок) та інтерпретації патоморфологічних змін головного мозку. Автором самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, їх узагальнення і аналіз, сформульовані висновки. Всі розділи дисертації написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження були висвітлені на науково-практичній конференції „Актуальні питання невідкладних станів”, присвяченій 100-річчю з дня заснування Київської станції швидкої медичної допомоги (Київ, 26-27 червня 2002 р.), науково-практичній конференції „Сучасні методи профілактики, діагностики та лікування церебральних ішемій, зумовлених патологією магістральних судин” (Запоріжжя, 12-13 жовтня 2004 р.), міжнародній науково-практичній конференції „Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність та перспективи”, присвяченій 100-річчю кафедри неврології ЛДМУ ім. Д.Галицького (Львів, 26-28 травня 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них
5 статей у виданнях, які рекомендовані ВАК України.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 127 сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, матеріал і методи дослідження, два розділи власних досліджень з трьома підрозділами кожний, аналіз та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, а також списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 9 таблицями та 26 рисунками. Бібліографічний показник містить 203 джерел, з них:
117 – кирилицею, 86 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебував
151 хворий з клінікою ГПМК, які знаходились на обстеженні і лікуванні в клініці неврології на базі Київської міської клінічної лікарні № . Базуючись на клініко-параклінічних даних, було виділено чотири групи уражень головного мозку судинного генезу: I – хворі з повторним ішемічним інфарктом головного мозку
(77 осіб); II – хворі з повторним геморагічним інсультом у формі внутрішньомозкового крововиливу (13 осіб); III – хворі з поєднанням ішемічного інфаркта та внутрішньомозкового крововиливу різної локалізації (10 осіб) і
IV – хворі з множинними післяінфарктними вогнищевими змінами головного мозку, які поступали в стаціонар з клінікою ГПМК (21 особа). 30 хворих склали групу контролю з одновогнищевим ураженням головного мозку ішемічнного типу. Вік хворих був від 49 до 88 років (середній вік – 65,0 ± ,6 років). Чоловіків було 69, жінок – 52.

У 46 хворих повторне ГПМК за ішемічним типом виникло у лівому каротидному басейні, з них у 40 осіб – у басейні лівої середньої мозкової артерії (СМА), у 6 осіб – у басейні лівої передньої мозкової артерії (ПМА). У 21 пацієнта вогнища локалізувались в руслі правої внутрішньої сонної артерії, з них у
18 хворих – у руслі правої СМА, у 3 – правої ПМА. Вертебро-базілярна локалізація процесу відмічена в 10 спостереженнях. З 13 пацієнтів з повторним геморагічним інсультом у 7 хворих вогнище крововиливу локалізувалось в лівій півкулі головного мозку, у 6 хворих – в правій півкулі.

З 10 хворих з поєднанням ішемічного інсульту та внутрішньомозкового крововиливу у 8 пацієнтів вогнища локалізувались в одній із півкуль, а у
2 випадках – в протилежних півкулях.

Одностороннє ураження головного мозку спостерігалось у 5 пацієнтів з
21 випадку множинних післяінфарктних псевдокіст, а в решті випадків – псевдокісти верифікувались в обох півкулях головного мозку.

Основною причиною захворювання була артеріальна гіпертензія у поєднанні з атеросклерозом, що констатовано у 74,3% пацієнтів з багатовогнищевими ураженнями головного мозку судинного генезу проти 34,7% в групі контролю.

Обстеження проводили за єдиною програмою з використанням формалізованих карт. Клініко-неврологічне обстеження включало ретельне вивчення анамнезу, особливостей розвитку інсульту, наявність раніше перенесених інсультів, терміну госпіталізації та початку лікування. Детально аналізувався соматичний та неврологічний статус хворих на момент госпіталізації. Брали до уваги наявність супутніх захворювань. У процесі лікування постійно здійснювали контроль за системним артеріальним тиском. Всім хворим проводили загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові, зокрема на глюкозу, печінкові та ниркові проби, загальний холестерин, ліпопротеїни, гематокрит, показники коагулограми. Проводилась електрокардіографія, досліджувалось очне дно. Для уточнення характеру процесу застосовувались додаткові методи обстеження: люмбальна пункція, ехоенцефалоскопія, за показаннями – ультразвукова транскраніальна доплерографія. Лікворологічне дослідження здійснювали протягом першої доби після розвитку захворювання.
У разі погіршення стану хворого, наростання вогнищевих симптомів, появи чи збільшення вираженості менінгеальних знаків, люмбальну пункцію проводили повторно.

Для об’єктивної оцінки неврологічного дефіциту застосовувались сучасні неврологічні шкали. Визначення ступеня пригнічення свідомості у обстежених хворих проводили за шкалою Глазго. Вираженість неврологічних розладів оцінювали за шкалою NIH (National Institute of Health) [Adams H.P., Biller J., 1989].

В якості нейровізуальних методів обстеження використані МРТ, КТ головного мозку та ехоенцефалоскопія. На магнітно-резонансних томограмах, окрім виявлення кількості, локалізації та розмірів вогнищ, визначали ширину тіл, передніх та задніх рогів бокових шлуночків, субарахноїдальних просторів з двох сторін, а також розміри зон лейкоареозису у випадку його наявності. Вказані підрахунки проводились в трьох проекціях – аксіальній, фронтальній та сагітальній. При цьому лінійні розміри структур шлуночкової системи, лейкоареозису та субарахноїдального простору головного мозку визначались в аксіальній проекції в тих зрізах, де вони були максимально вираженими.

МРТ дослідження головного мозку виконувалось на апараті „Simens Siphoni” з напругою поля 0,27 Тл та „Simens Concenr” з напругою 1,5 Тл.

КТ дослідження головного мозку виконувалось на апараті „General Electric”. Ехоенцефалоскопія виконувалась на апараті „Ехоенцефалоскоп 12”.

В якості матеріалу дослідження використані також результати 44 аутопсій випадків хворих, які померли в неврологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні № , з встановленим клінічно та підтвердженим на секції діагнозом повторного ГПМК (з них у 31 осіб було діагностовано повторний інфаркт у поєднанні з післяінсультними вогнищевими змінами; у 4 випадках встановлено поєднання внутрішньомозкового крововиливу з післяінсультними вогнищевими змінами; у 3 випадках верифіковані одночасно ішемічний інфаркт та вогнище внутрішньомозкового крововиливу). У 6 померлих хворих з клінічними проявами повторного ГПМК на секції діагностовано множинні післяінсультні вогнищеві зміни. В якості патоморфологічного контролю використані результати аутопсійного дослідження 7 випадків смерті хворих з одновогнищевим ішемічним інфарктом головного мозку.

Патоморфологічний діагноз ЦВХ грунтувався на виявленні макро- та мікроскопічних ознак даної патології згідно Міжнародної класифікації хвороб
10-го перегляду. Для оглядового гістологічного дослідження використовували забарвлення гематоксиліном і еозином та пікрофуксином за ван Гізон. Застосовано ряд гістохімічних методик (ШИК – реакції з контролем a-амілазою слини,
Пікро-Малорі, забарвлення толуїдиновим синім при рН = 2,7 та 6,7 і суданом чорним “В”). Наявність фібрину в судинах та периваскулярно виявляли за допомогою методики MSB [Bancroft J.D. et al., 1990]. Гістологічні препарати вивчали з використанням мікроскопа Olympus BX 51, цифрової камери Olympus C4040Z та програмного забезпечення Olympus DP-Soft.

Отримані результати клінічних, нейровізуальних та патоморфологічних досліджень проаналізовані та співставлені між собою в контрольній та чотирьох клінічних групах. Оцінювали частоту та види неврологічних синдромів, нейровізуальні зміни кори, білої речовини, субароахноїдальних просторів, шлуночкової системи, перивентрикульної зони, вогнищ судинного ураження та їх перифокальної зони, стовбура мозку та мозочка. Виявлені зміни співставляли з патоморфологічною картиною головного мозку при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу.

Статистична обробка результатів дослідження проведена з використанням методів варіаційної статистики для персонального комп’ютера з використанням пакетів аналізу даних „STATISTICA” для роботи з електронними таблицями Microsoft Excel [Гойко О.В., 2004].

Результати дослідження та їх обговорення. Базуючись на результатах неврологічного обстеження 151 хворого з гострим судинним ураженням головного мозку в кожній з чотирьох клінічних груп пацієнтів з багатовогнищевими ураженнями головного мозку судинного генезу та в контрольній групі, проаналізували частоту неврологічних синдромів та їх поєднання.

Отримані дані свідчать про певну різницю зустрічаємості та поєднаності синдромів між клінічними групами та групою контролю, а також про різницю в показниках в основних клінічних групах. Підтверджено, що при повторних інфарктах головного мозку неврологічні розлади більш виражені у порівнянні з такими при первинних одновогнищевих інфарктах.

В групі контролю найбільш часто зустрічались рухові (80,0%), чутливі (86,6%) та мовні порушення (60,0%). Неврологічний дефіцит у хворих контрольної групи складав в середньому 11 балів за шкалою NIH.

При повторному ішемічному інфаркті головного мозку, поряд з руховими (83,1%), чутливими (89,6%), мовними (59,7%) та координаторними (40,3%) порушеннями, реєструвались також менінгеальний (36,4%) і псевдобульбарний (33,8%) синдроми та вегетативні розлади (32,5%).

Поряд з цим, у 66,2% хворих виявилось поєднання рухових і координаторних розладів, у 51,9% – мовних і екстрапірамідних, у 68,8% – мовних і координаторних, у 80,5% – чутливих і мовних та у 55,8% – рухових і вегетативних. Неврологічний дефіцит у цій групі складав в середньому 15 балів за шкалою NIH.

При повторному геморагічному інсульті у 92,3% хворих констатували рухові, у 100% – чутливі, у 46,1% – мовні розлади, менінгеальний симптомокомплекс – у 53,8% та епілептичні напади – у 30,7%. Неврологічний дефіцит у хворих цієї групи складав в середньому 19 балів за шкалою NIH.

При поєднанні ішемічного інфаркта та внутрішньомозкового крововиливу найбільш частими неврологічними розладами були рухові (90,0%), мовні (100,0%) та координаторні (60,0%), а також псевдобульбарний синдром (70,0%). Поряд з руховими і чутливими розладами (52,4%) та чутливими і мовними розладами (52,4%), виявлялись наступні поєднання неврологічних синдромів: рухові і псевдобульбарні (33,3%) та мовні і екстрапірамідні (38,1%). Неврологічний дефіцит у цій групі складав в середньому 17 балів за шкалою NIH.

При множинних післяінфарктних вогнищевих змінах часто виявлялись чутливі (90,5%), мовні (52,4%) порушення, а також псевдобульбарний синдром (38,1%). Неврологічний дефіцит у хворих цієї групи складав в середньому 8 балів за шкалою NIH.

У контрольній групі досить часто констатували поєднання рухових і чутливих розладів (60,0%), а також чутливих і мовних (50,0%).

Клініко-параклінічні співставлення при повторних інфарктах головного мозку. Порівнюючи дані неврологічного обстеження хворих контрольної групи з результатами нейровізуальних (МРТ, КТ) та патоморфологічних досліджень пацієнтів першої клінічної групи, встановлено, що клінічно, окрім рухових, чутливих і мовних порушень, часто діагностувався менінгеальний симптомокомплекс (36,4%) та псевдобульбарний синдром (33,8%), а на МРТ головного мозку виявлялись дифузні та вогнищеві зміни головного мозку у вигляді розширення шлуночкової системи, особливо передніх рогів (справа – 11,30 ± ,73 мм, зліва – 11,10 ± ,90 мм при відповідних показниках у контрольній групі – 9,55 ± ,70 (p<0,05); 9,73 ± ,97 мм (p<0,05), лейкоареозису (6,90 ± ,77 мм при 4,80 ± ,75 мм у контрольній групі (p<0,05), розширення субарахноїдальних конвекситальних просторів, наявності перивентрикулярних та субкортикальних псевдокіст, що свідчить про набряк речовини мозку та його оболонок.

Чутливі розлади відмічені у хворих як котрольної (86,6%), так і першої клінічної групи (89,6%). Цей синдром за частотою виявлення посідав друге місце серед вогнищевих симптомів і майже завжди супроводжував рухові розлади.

Вегетативні розлади виявлялись у 32,5% хворих першої клінічної групи, що пов’язано з подразненням лімбіко-ретикулярних структур внаслідок дифузного набряку речовини мозку та оболонок.

Висока частота виявлення мнестичного зниження (94,8%), рухових (83,1%), чутливих (89,6%) синдромів та мовних порушень (59,7%) у хворих першої клінічної групи зумовлене тим, що ГПМК за ішемічним типом виникло на фоні існуючих дифузних та вогнищевих змін головного мозку судинного генезу у формі дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ) атеросклеротичного або гіпертензивн-ого генезу в клінічно значущих зонах мозку. Відмічена наявність епілептичних нападів (9,1%) та психічних розладів (14,3%).

Виявлені розбіжності в неврологічній симптоматиці пов’язані з тим, що при повторних інфарктах головного мозку об’єм функціонально активних зон мозку зменшується у порівнянні з контрольною групою, спостерігається атрофія мозку з розширенням шлуночкової системи та наявністю післяінфарктних псевдокіст,
а набряк речовини мозку більш виражений.

Отже, у хворих з повторним ішемічним інсультом у порівнянні з пацієнтами з одновогнищевими ураженнями спостерігається достовірно (р<0,05) більш частий розвиток менінгеального і екстрапірамідного синдромів та психічних розладів,
а також відзначається тенденція до збільшення частоти бульбарного синдрому, що може бути пов’язано з більш вираженим набряком головного мозку і сумацією неврологічного дефіциту.

Клініко-патоморфологічне співставлення вказує на наявність при повторних інфарктах значних змін екстра- і інтрацеребральних судин як артеріальної, так і венозної ланки, розширення структур шлуночкової системи, атрофічних змін білої і сірої речовини з формуванням перифокальних (як в зоні гострого вознища, так і навколо післяінсультних псевдокіст та перивентрикулярно) зон набряку.

Клініко-параклінічне співставлення при повторних геморагічних інсультах. Висока частота виявлення рухових (92,3%), чутливих (100%) розладів, менінгеального синдрому (53,8%) та епілептичних нападів (30,7%) у хворих другої клінічної групи зумовлене тим, що у цих пацієнтів розвивається: виражений набряк речовини і оболонок мозку (ширина субарахноїдального простору складає 7,10 ± ,57 мм при відповідному показнику у контрольній групі – 4,80 ± ,45 мм (p<0,05), збільшення розмірів бокових шлуночків мозку (ширина переднього рогу складала відповідно: справа – 12,60 ± ,50 мм, зліва – 12,80 ± ,73 мм при аналогічних показниках в контрольній групі – справа – 9,55 ± ,70 мм (p<0,05); зліва – 9,73 ± ,97 мм (p<0,05), дислокація серединних структур, проникнення крові в лікворну систему, а локалізація гематом в моторних зонах мозку є досить частою.

При повторних геморагічних інсультах виявлена пряма залежність між размірами гематоми і ступенем порушення свідомості у зв’язку зі швидко прогресуючим набряком головного мозку. Крововиливи діаметром 3-4 см вже супроводжувались розладами свідомості та розвитком глибокого неврологічного дефіциту. Окрім об’єму гематоми, на вираженість дефіциту впливає також супроводжуючий її перифокальний набряк, прорив крові в шлуночкову систему і гостра оклюзійна гідроцефалія.

Клініко-патоморфологічні співставлення у цій групі вказують на наявність вираженого перифокального набряку навколо післяінсультних вогнищ, а також перивентрикулярно. В стінках артерій як в ділянці ГПМК, так і у віддалених зонах спостерігаються фібриноїдні зміни з пристінковим тромбоутворенням, особливо у місцях локалізації мікроаневризм. Навколо вен та венулярних судин мікроциркуляторного русла в інтактних зонах мозку спотерігалось утворення дрібних периваскулярних крововиливів.

Клініко-параклінічні співставлення при поєднанні ішемічного та геморагічного вогнищ. Виявлена висока частота мовних (100%), рухових (90,0%), чутливих (90,0%) розладів та менінгеального (90,0%) і псевдобульбарного (70,0%) синдромів в третій клінічній групі зумовлена тим, що в результаті поєднання внутрішньомозкової гематоми та ішемічного інфаркта, виникає велика сумарна зона ураження, значний набряк речовини мозку та його оболонок (ширина субарахноїдального простору складає 6,30 ± ,34 мм при відповідному показнику у контрольній групі –4,80 ± ,45 мм (p<0,05). Має значення також те, що такі поєднані форми ГПМК виникають, як правило, на фоні існуючих дифузних та вогнищевих змін головного мозку судинного генезу.

Результати нейровізуального обстеження пацієнтів цієї клінічної групи свідчить, що шлуночкова система, особливо бокові шлуночки, змінюються (ширина переднього рогу складала 12,90 ± ,50 мм при відповідному показнику у контрольній групі – 9,55 ± ,70 мм (p<0,05); заднього рогу – 16,60 ± ,26 мм проти 12,50 ± ,97 мм (p<0,05). Ішемічні вогнища на томограмах часто зливаються з рогом бокового шлуночка, геморагічні вогнища викликають деформацію шлуночка на боці ураження і призводять до зміщення серединних структур. Неврологічні прояви при поєднанні ішемічного та геморагічного вогнищ проявляються більш багатим спектром синдромів у порівнянні з контрольною групою в зв’язку з тим, що у даному випадку виникає деформація шлуночкової системи зі зміщенням та дислокацією головного мозку та ураженням стовбура,
а також наявністю вираженого феномену лейкоареозису (справа – 8,0 ± ,70 мм, зліва – 6,90 ± ,40 мм при відповідних показниках у контрольній групі – 5,0 ± ,46 (p<0,05); зліва – 4,80 ± ,75 мм (p<0,05).

Клініко-патоморфологічні співставлення в цій групі свідчить про значну деформацію структур шлуночкової системи, наявність вираженої зони набряку навколо ішемічного вогнища та перивентрикулярно, суттєвих дифузних порушень мікроциркуляції.

Клініко-параклінічні співставлення при множинних псевдокістах судинного генезу. Висока частота виявлення мнестичного зниження (100,0%), чутливих (90,5%), координаторних (57,1%) та рухових (47,6%) розладів, а також псевдобульбарного синдрому (38,1%) у хворих четвертої клінічної групи пов’язана з наявністю двобічних дифузних та вогнищевих змін речовини головного мозку, переважно перивентрикулярних, підкоркових зон, моста та мозочка. У хворих цієї групи нейровізуально та патоморфологічно виявлялись ознаки атрофії головного мозку. При МРТ дослідженні зареєстровано розширення передніх і, особливо, задніх рогів бокових шлуночків; поперечні розміри останніх склали: справа – 14,00 ± ,52 мм, зліва – 14,60 ± ,51 мм; відмічено явище лейкоареозису з лінійними розмірами: справа – 5,90 ± ,56 мм, зліва – 6,00 ± ,65 мм. Середній розмір післяінсультніх псевдокіст склав 5,70 ± ,75 мм. При наявності невеликих за розмірами післяінфарктних чи післягематомних псевдокіст, які локалізуються в глибинних структурах, також реєструвався набряк головного мозку та його оболонок.

Виявлені розбіжності в неврологічній симптоматиці хворих четвертої клінічної групи у порівнянні з контрольною групою зумовлені тим, що в головному мозку множинні післяінфарктні чи післягематомні псевдокісти локалізуються в обох півкулях, часто перивентрикулярно та у підкорковій зоні, стовбурі та мозочку. При МРТ розміри псевдокіст, як правило, невеликі
(в середньому – 5,7 ± ,75 мм), тому рухові розлади виражені значно менше ніж в контрольній групі (35,3 ± ,82 мм). Більша частота виявлення менінгеального синдрома в контрольній групі пояснюється тим, що середні розміри вогнищ ГПМК разом з перифокальним набряком значно переважають середні розміри псевдокіст та зони набряку навколо них.

Аналіз результатів обстеження хворих всіх чотирьох клінічних груп свідчить про певні закономірності при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу.

У хворих, які поступали в стаціонар з клінікою ГПМК і анамнестично не вказували на раніше перенесені епізоди гострих церебральних дисгемій, при нейровізуалізації у 32,1% випадків виявлялись ознаки дифузного та вогнищевого ураження речовини головного мозку судинного генезу у вигляді післяінсультних псевдокіст, лакун та розрідження білої речовини перивентрикулярної зони мозку з його атрофією. Аналогічні зміни виявлялись також у 25,3% випадків аутопсій з клінічним діагнозом первинного ГПМК. Тобто, навіть за відсутності анамнестичних даних щодо перенесених у минулому ГПМК, не можна виключати їх наявність.

Клінічне та наукове значення досліджених клініко-нейровізуальних та нейровізуально-патоморфологічних корелятивних співвідношень полягає в уточненні патогенетичних механізмів виникнення та розвитку багатовогнищевих судинних уражень головного мозку.

Встановлено, що тривало існуюча ДЕ, особливо після перенесених ГПМК, призводить до розвитку в головному мозку атрофічних процесів, в результаті чого перебудовується судинна система, змінюючи свою гістоархітектоніку та будову стінок. Судини набувають звивистого ходу, так як зменшення об’єму мозку призводить до деформації їх стінок. Вогнищеве повнокрів’я чередується з зонами ішемії. Атрофічні зміни виникають в головному мозку, здебільшого, не дифузно і рівномірно, а вогнищево. Тому в одних ділянках мозку кровоносних судин стає більше ніж в інших. Це є один із механізмів хронізації порушення мозкового кровообігу, що має відповідні клінічні прояви, які пов’язані з ураженням певних зон головного мозку.

Звернули на себе увагу зміни інтрацеребральних артерій при багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу. Їх звивистість, окрім склерозування та гіалінозу стінок, обумовлена атрофічними процесами в головному мозку, в результаті чого судини певної довжини мають розміщуватись в меншому об’ємі тканини мозку у порівнянні з попередніми умовами функціонування. Встановлено, що звивистість судин може досягати такого ступеня, що на поперечних зрізах по ходу артерій в препараті виявляються замість одного просвіту судини кілька (відбувається утворення клубків судин). Ці зміни,
а також артеріальна гіпертензія, що їх супроводжує, призводять до утворення множинних мікроаневризм інтрацеребральних артерій і виникають умови для легкого надриву або розриву судин. Тобто, можливий тип ГПМК та його клінічний перебіг, в певній мірі, пов’язаний з наявними патоморфологічними змінами. Описана звивистість судин стосується і венозної системи головного мозку, що створює умови для порушення відтоку крові від мозку. В результаті в головному мозку виникає венозне повнокрів’я, виражене дифузно або вогнищево.

При повторних ГПМК в головному мозку виявляється велика кількість редукованих судин з облітерацією просвітів за рахунок розростання сполучної тканини на ділянках тромбозу чи обтуруючої емболії.

Виявлені клінічні особливості при багатовогнищевих судинних ураженнях головного мозку пов’язані як зі структурними змінами судинної системи головного мозку, так і з існуванням постійного набряку головного мозку, особливо тих структур, що межують з лікворною системою – перивентрикулярних зон, поверхневих відділів кори, що межують з субарахноїдальним простором, перифокально навколо псевдоківст, заповнених рідиною, периваскулярно навколо судин, де сформовані лакуни. Виникнення повторних гострих вогнищ ураження призводить до швидкого розвитку масивного перифокального набряку. При цьому одночасно посилюється і набряк зазначених структур, що проявляється в збільшенні просторів навколо судин (периваскулярний набряк), появою просторів навколо нервових клітин (перицелюлярний набряк), розволокнення пучків білої речовини з появою просторів, заповнених рідиною (спонгіоз). Феномен спонгіозу особливо характерний для перивентрикулярних зон головного мозку, також спостерігається в білій речовині мозку та поблизу псевдокіст.

Таким чином, уточнено один із механізмів розвитку вираженого набряку головного мозку при повторних ГПМК, яке проявляється відповідними клініко-параклінічними феноменами.

Звивистість ходу кровоносних судин (артерій, вен, судин мікроциркуляторного русла), особливо характерна для білої речовини головного мозку, вірогідно за рахунок більш вираженої її атрофії при судинних процесах. Одним із показників ступеня атрофії білої речовини є об’єм розширення шлуночкової системи мозку, особливо бокових шлуночків, в результаті чого шлуночкова система займає місце білої речовини.

При багатовогнищевих ураженнях головного мозку в білій речовині виявляються лакуни та виражений периваскулярний набряк у формі криблюр. Лакуни мають зовнішню капсулу, яка відділяє цей простір від тканини мозку;
в їх порожнині, або поблизу часто виявляється редукована дрібна артерія. Стінка лакуни представлена тонкою гліально-волокнистою зоною. Її формування зумовлює неможливість спадання лакун при усуненні порушень гемодинаміки. Лакуни по ходу судин можуть з’єднуватись з субарахноїдальним простором, вони стають пов’язаними з ліквороносними шляхами. Власне периваскулярний набряк, або криблюри, формуються за рахунок гідростатичного відсунення тканин мозку перифокально від судини.

Широке використання методів нейровізуалізації привело до того, що термін „лакуна” став використовуватись нейрорентгенологами для опису різних дрібних порожнин головного мозку. При подальшому патоморфологічному дослідження, співставляючи дані із змінами, описаними на КТ та МРТ головного мозку, виявлено, що подекуди за лакуни приймались організовані дрібні інфаркти або геморагії, а також розширені периваскулярні простори, які можуть бути і криблюрами.

При багатовогнищевих ураженнях головного мозку судинного генезу персистуючий набряк мозку більш чи менш виражений, як правило, завжди реєструється перивентрикулярно, зумовлюючи феномен лейкоареозису, що виявляється нейровізуальними методами. На аксіальних магнітно-резонансних томограмах цей феномен особливо візуалізується на ділянці полюсів задніх і передніх рогів бокових шлуночків мозку, що зумовлено архітектонікою білої речовини. На ділянці тіл волокна ідуть паралельно стінці, а в зоні полюсів передніх і, особливо, задніх рогів волокна втрачають тангенціальний напрямок, тому лікворна гіпертензія призводить до їх розшарування саме в цих зонах.

Наявність лейкоареозису означає високу ступінь „в’ялості” білої речовини, що зумовлює при повторних геморагічних інсультах високу вірогідність прориву крові в шлуночкову систему мозку. При інфарктах головного мозку виникаюча перифокальна зона набряку зливається з існуючою зоною лейкоареозису, що зумовлює на магнітно-резонансних томограмах появу феномену злиття зони вогнища зі структурами шлуночкової системи мозку.

Вираженість лейкоареозису, що проявляється гіподенсними зонами на КТ та зниженням сигналу на МРТ головного мозку, так як і ступінь розширення шлуночкової системи, корелюють з тяжкістю клінічних проявів; причому прогноз пов'язаний з ступенем вираженості лейкоареозису. При повторних ГПМК нейровізуально величина лейкоареозису здебільшого переважає величину самих вогнищ.

У хворих з нейровізуально виявленим різко вираженим набряком поверхневих відділів кори мозку, включаючи глибокі зони борозн, в разі смерті, у в усіх випадках набряк підтверджувався патоморфологічно. Паралельно спостерігається набряк оболонок головного моку і розширення субарахноїдального простору. Вказані зміни супроводжуються клінічними синдромами дезорієнтації, неадекватності хворих, гальмуванням психічних процесів.

Структурні зміни судин з розвитком їх звивистості, появою великої кількості мікроаневризм, ділянок венозного повнокрів’я, порушення відтоку ліквору призводять до шунтування крові в поверхневих відділах мозку як конвекситальних, так і базальних, що може лежати в основі частого виникнення гематом або інфарктів з геморагічним компонентом в корі мозку.

Отже, співставлення клінічних, нейровізуальних та патоморфологічних змін при повторних ГПМК свідчить про те, що як навколо гострого вогнища, так і в зоні післяінсультних вогнищевих змін, формується широка зона набряку та селективного некрозу нейронів; значний дифузний набряк речовини мозку спостерігається не тільки в зоні вогнищ, але й у віддалених інтактних ділянках білої речовини, що клінічно обумовлює розвиток більш вираженого неврологічного дефіциту у порівнянні з первинними одновогнищевими ураженнями.

При множинних невеликих за розмірами ураженнях головного мозку судинного генезу перивентрикулярний набряк речовини переважає над перифокальним навколо гострих вогнищ та псевдокіст.

Незалежно від локалізації повторного інфаркта головного мозку неврологічна симптоматика у переважній більшості випадків є стереотипною: переважають рухові, чутливі та мовні порушення, мнестичне зниження, що зумовлено втратою функцій нейроцитів не тільки у зоні ураження, але й на відстані у зв’язку з їх пошкодженням та набряком.

Таким чином, проведене комплексне клініко-параклінічне дослідження, яке включало аналіз даних клінічних, клініко-нейровізуальних, клініко-патоморфологічних та нейровізуально-патоморфологічних співставлень, дозволило визначити особливості клінічних проявів, перебігу та діагностики багатовогнищевих судинних уражень головного мозку, а також уточнити патогенетичні механізми їх розвитку, що має практичне значення.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведено узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової задачі оптимізації діагностичної тактики при багатовогнещевих ураженнях головного мозку судинного генезу шляхом уточнення патогенетичних механізмів, визначення клінічних і нейровізуальних особливостей і їх патоморфологічних еквівалентів.

2. Для багатовогнищевих уражень головного мозку судинного генезу характерна полісиндромність з проявами рухових, чутливих, координаторних, екстрапірамідних, мовних порушень в різних комбінаціях, які супроводжуються менінгеальним синдромом та вегетативними розладами. Не всі вогнища, виявлені нейровізуальними методами (МРТ, КТ) мають клінічні прояви при обстежені хворих.

3. Вираженість лейкоариозису, що проявляється гіподенсними зонами на КТ та зниженням сигналу на МРТ головного мозку, так як і ступінь розширення шлуночкової системи, корелюють з тяжкістю клінічних проявів; причому прогноз пов'язаний з ступенем вираженості лейкоареозису. При повторних ГПМК нейровізуально величина лейкоареозису здебільшого переважає величину самих вогнищ.

4. Аутопсійні дослідження у померлих хворих з багатовогнищевими ураженнями головного мозку судинного генезу свідчать про наявність не тільки гострих вогнищ, післяінфарктних чи післягематомних псевдокіст, але й значного розширення і часто деформації шлуночкової системи та субарахноїдальних просторів, атрофічних змін речовини мозку, вираженого перивентрикулярного та перифокального набряку, лакунарного синдрому.

5. В головному мозку при багатовогнищевих ураженнях судинного генезу патоморфологічно виявлений феномен звивистості ходу не тільки екстра- та інтрацеребральних артерій, але й судин мікроциркуляторного русла з формуванням множинних мікроаневризм, зон венозного повнокрів’я та ішемії, що обумовлює персистуючий набряк речовини мозку.

6. Не зважаючи на анамнестично вказані дані про первинне ГПМК у хворих при нейровізуалізації (у 32,1% пацієнтів) та патоморфологічно (у 25,3% випадків) виявлялись ознаки дифузного та вогнищевого ураження речовини головного мозку судинного генезу у вигляді післяінсультних псевдокіст, лакун та розрідження білої речовини перивентрикулярної зони мозку з його атрофією.

7. Співставлення клінічних, нейровізуальних та патоморфологічних змін при повторних гострих порушеннях мозкового кровообігу свідчить, що вогнищева неврологічна симптоматика, перебіг та виходи інфарктів головного мозку, здатність до відновлення втрачених функцій залежать не тільки від величини та локалізації вогнищ, але й від ступеня попередніх дифузних і вогнищевих змін головного мозку.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ткаченко О.В., Дупляк Л.М. Синдромологічні прояви ішемічних інсультів у хворих з декількома вогнищами судинного ураження головного мозку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2002. – Вип. . – Кн. 3. – С. . (Здобувачем самостійно проведений набір і аналіз клінічного матеріалу, виконані статистичні розрахунки, сформульовані висновки).

2. Адаптаційно-компенсаторні властивості організму при цереброваскулярній патології / А.Ю.Руденко, Л.В.Корженевський, О.В.Ткаченко, У.Б.Лущик, А.З.Коваль, В.Д.Малий, О.В.Новікова, В.В.Оржешковський, Л.М.Башкірова, Л.М.Дупляк, Л.Г.Шуляк // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2003. – Вип. . – Кн. 1. – С. . (Здобувачем самостійно проведені набір, аналіз та співставлення результатів клінічних і нейровізуальних обстежень хворих з багатовогнищевими ураженнями головного мозку судинного генезу).

3. Дупляк Л.М., Гичка С.Г., Ткаченко О.В. Патоморфологічні зміни головного мозку при повторному ішемічному інфаркті // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2004. – Вип. . – Кн. 3. – С. . (Здобувач здійснила підбір аутопсійних випадків, приймала участь в наборі та опрацюванні патоморфологічних даних, написанні статті, самостійно сформулювала висновки).

4. Дупляк Л.М. Клініко-діагностичні особливості повторних ішемічних уражень головного мозку // Збірник наукових праць „Актуальні питання медичної науки та практики” Запорізької медичної