Довбиш Михайло Афанасійович

УДК: 616.62-007.274+616.61-002]

-092:616-008.844]-08

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОРУШЕНЬ ЛІМФАТИЧНОЇ СИСТЕМИ ПРИ ОБСТРУКЦІЇ ВЕРХНІХ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ І ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

(клініко - експериментальне дослідження)

14. 01. 06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертація є рукопис.

Роботу виконано у Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор

Бачурін Віктор Іванович

Запорізький державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри урології;

доктор медичних наук, професор

Волошин Микола Анатолійович

Запорізький державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри анатомії людини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Черненко Василь Васильович, Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу сечокам’яної хвороби;

доктор медичних наук, професор, Пєпєнін Володимир Розумнікович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології;

доктор медичних наук, професор, Ухаль Михайло Івано вич, Одеський державний медичний Університет МОЗ України, професор кафедри урології та нефрології.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького, кафедра урології МОЗ України, м. Донецьк

Захист відбудеться “ 21 ” лютого 2006 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26. 615. 01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053 м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053 м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий:“ 19 ” січня 2006 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

ст. н. співробітник, канд. мед. наук Л. М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними ВООЗ, в економічно розвинутих країнах в структурі захворюваності населення хвороби органів сечостатевої системи займають 7-е місце, складаючи 5 – 6% [Арустамов Д. Л. та ін., 2004; Stamm W. E. tt al., 2001]. Перше місце займають інфекції сечових шляхів, які зустрічаються у 25 – 35% людей середнього віку [Лоран О. Б., 2004]. Незважаючи на досягнення вітчизняної урології поширеність хвороб сечостатевої системи в Україні на сьогодні збільшується, перше місце серед них займають запальні процеси нирок, кількість хворих на які досягає 1 млн осіб [Возіанов О. Ф. та ін., 2005]. Друге місце по частоті займає сечокам’яна хвороба, захворюваність на яку достигла 12% і продовжує підвищуватись [Возіанов О. Ф. та ін., 2005; Nikkila M. T. et al., 2003]. В зв’язку з цим, збільшилась питома вага обструктивних запальних захворювань нирок до 91,8%, а частота гнійних форм пієлонефриту - до 30 - 80% [Касимов М. М., 1997; Саричев Л. П., 2000; Черненко В. В. та ін., 2003; Ухаль М. І. та ін., 2005; Возіанов О. Ф. та ін., 2001, 2005; Bultitude М. et al., 2004; Cam K. et al., 2004]. Актуальність проблеми лікування хворих на гострі пієлонефрити, які виникли внаслідок обструкції верхніх сечових шляхів, загострюється тим, що майже у 50% випадків гострі ураження нирок закінчуються нефректоміями, а летальність становить понад 20% і продовжує зростати [Возіанов О. Ф. та ін., 1999, 2005; Саричев Л. П., 1999; Возіанов О. Ф., Люлько О. В., 2001; Гузенко В. М. та ін., 2004; Challacombe B. et al., 2004; Chani K. et al., 2004].

Питання лікування захворювань нирок розглядаються з позиції патогенетичної ролі порушення пасажу сечі, порушень гемомікроциркуляції та імунного стану, присутності інфекції [Зеляк М. В., 1997; Капшитар Ю. Г., 2001; Люлько О. В. та ін., 2003; Пепенин В. Р та ін., 2005;. Chung К. L. et al., 2004]. Незважаючи на це, у 40% випадків гостра обструкція верхніх сечових шляхів ускладнюється гострим та у 53% - хронічним пієлонефритом [Саричев Л. П., 2000; Пасєчніков С. П. та ін., 2003].

В патогенезі гострої обструкції верхніх сечових шляхів та розвитку гнійно-запальних ускладнень, одночасно з порушеннями гемо- та уродинаміки виникає набряк нирки, внаслідок якого розвивається динамічна недостатність лімфатичної системи [Тиктинский О. Л., 1996; Возіанов О. Ф., Люлько О. В., 2001]. Компенсаторні реакції лімфатичного русла нирки з формуванням анастомозів та перикапсулярних лімфатичних капілярів [Возіанов О. Ф., Люлько О. В., 2001; Хламанова Л. И. та ін, 2001], відкриттям резервних лімфокапілярів не завжди достатні. Запальні захворювання нирок приводять до формування в просвіті лімфатичних капілярів глибок фібрина та мікролітів, що сприяє розвитку резорбційної недостатності лімфатичних судин [Бородин Ю. И., 2005], порушенню функції нирки та виведенню із вогнища запалення продуктів обміну речовин, бактерій, токсинів [Возіанов О. Ф., Люлько О. В., 2001, 2003; Тиктинський О. Л. та ін., 1996, 2000].

Патогенетичне значення порушень відтоку лімфи від нирки в розвитку запальних захворювань нирок при гострій обструкції верхніх сечових шляхів на сьогодні вивчені недостатньо. Не розроблені способи поліпшення лімфодинаміки нирки при обструкції верхніх сечових шляхів, а при оперативних втручаннях не розроблені способи збереження лімфатичного русла нирки для відновлення відтоку лімфи, тому є актуальним вивчення патогенетичного значення порушення відтоку лімфи від нирки та розробка хірургічних і медикаментозних методів відновлення лімфодинаміки для підвищення ефективності лікування хворих на гостру обструкцію верхніх сечових шляхів та їх гнійно-запальні ускладнення.

Зв’язок з науковими роботи програмами, планами та темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедр урології, анатомії людини, топографічної анатомії та оперативної хірургії Запорізького державного медичного університету і є складовою частиною НДР: ”Вивчити в клініці та експерименті особливості перебігу обструктивного гострого та хронічного пієлонефрита протягом медикаментозної та лімфостимулюючої терапії” № держреєстрації 0198 U 002591, яка виконувалась протягом 1998 – 2003 років. Автор був відповідальним виконавцем.

Мета і завдання дослідження:– встановити патогенетичне значення порушень лімфатичної системи та лімфодинаміки в розвитку запальних захворювань нирки при обструкції верхніх сечових шляхів і розробити способи хірургічного втручання для підвищення ефективності лікування.

1. Розробити експериментальну модель пієлонефрита при гострому та хронічному порушенні відтоку лімфи від нирки і вивчити характер морфологічних змін в нирці.

2. Вивчити в експерименті функціональний стан нирки на фоні регіонарного лімфостазу.

3. Вивчити в експерименті стан лімфодинаміки при порушенні відтоку лімфи від нирки та впродовж регіонарної лімфостимуляції.

4. В експерименті вивчити активність цитоплазматичних і лізосомальних ферментів та рівень глікозаміногліканів сечі при порушенні відтока лімфи від нирки.

5. Вивчити особливості загальної та регіонарної лімфодинаміки в нирках у хворих з гострою обструкцією верхніх сечових шляхів та запальними захворюваннями нирок.

6. Встановити динаміку активності цитоплазматичних, лізосомальних ферментів і рівень глікозаміногліканів сечі у хворих на гостру обструкцію верхніх сечових шляхів та гострий пієлонефрит впродовж лімфостимулюючої терапії.

7. Розробити спосіб операції хірургічного втручання шляхом капсулотомії зі збереженням поверхневої лімфатичної системи фіброзної капсули нирки у хворих на гострий гнійний пієлонефрит.

8. Розробити спосіб регіонарної лімфостимулюючої терапії при оперативних втручаннях на нирці у хворих на гострий серозний пієлонефрит.

9. Розробити спосіб лікування гострої обструкції верхніх сечових шляхів з використанням лімфостимулюючої терапії.

10. Вивчити функціональний стан нирки та показники імунітету у хворих на гостру обструкцію верхніх сечових шляхів, гострий пієлонефрит і ефективність застосування хірургічного способу лікування зі збереженням лімфатичних судин фіброзної капсули та лімфостимулюючої терапії.

Об’єкт дослідження –патогенез, діагностика та лікування хворих з обструкцією верхніх сечових шляхів та запальними захворюваннями нирок.

Предмет дослідження – стан лімфодинаміки у хворих з патологією нирок та способи хірургічного і медикаментозного лікування.

Методи дослідження. Для дослідження стану хворих використовувались загально-клінічні дослідження крові та сечі, мікробіологічні методи, біохімічні дослідження: креатинін, електроліти, білірубін сироватки крові, зсідна та антизсідна системи крові, імунологічні дослідження, ультразвукові, рентгенологічні та радіологічні методи, комп’ютерна томографії, в експерименті застосовували морфологічні дослідження (анатомічні, макрометрічні, гістохімічні, світломікроскопічні).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлена патогенетична значущість порушення відтоку лімфи в розвитку запального процесу нирки, некротичного папіліту та розроблена експериментальна модель пієлонефриту, головним чинником якого є порушення відтоку лімфи від нирки. В експерименті показана провідна роль змін відтоку лімфи від нирки в розвитку сполучної тканини навколо кровоносних судин паренхіми з облітерацією внутрішньоорганних лімфатичних судин та формуванні склерозу нирки. Доведено, що лігування лімфатичних судин нирки призводить до розвитку в ділянці воріт нирки фіброзно-склеротичного процесу (педункуліт), який є додатковим екстраренальним чинником погіршення лімфодинаміки. Встановлено, що у експериментальних тварин на фоні лімфостазу та внутрішньовенного введення культури бактерій порушується азотовидільна, водовидільна та електролітовидільна функції нирки, що супроводжується підвищенням активності маркерів деструкції – цитоплазматичних, лізосомальних ферментів і рівня глікозаміногліканів сечі. Вперше розроблена експериментальна модель піонефрозу, головним чинником якого є поєднане хронічне порушення відтоку лімфи та пасажу сечі від нирки в умовах інфікування.

Доведено, що у хворих з гострою обструкцією верхніх сечових шляхів та запальними ускладненнями порушуються загальна та регіонарна лімфодинаміка нирки. Вперше показано, що препарати з лімфостимулюючою властивістю у хворих з гострою обструкцією верхніх сечових шляхів і запальними захворюваннями підвищують загальну та регіонарну лімфодинаміку нирки. Розроблено новий методичний підхід до хірургічного лікування гнійних форм пієлонефриту зі збереженням поверхневої лімфатичної системи фіброзної капсули нирки, що дозволило зберегти анатомо-фізіологічну цілісність нирки, покращити функціональний стан і лімфодинаміку нирки та зменшити інтоксикацію організму хворого. Доведено, що хірургічне втручання зі збереженням поверхневої лімфатичної системи фіброзної капсули нирки та лімфостимулююча терапія дозволили підвищити показники імунітету хворих, що позитивно вплинуло на ефективність лікування.

Практична цінність роботи. Запропоновано спосіб лікування хворих з гострою обструкцією верхніх сечових шляхів, що ускладнилась нирковою колікою, розроблені показання та протипоказання для його застосування і встановлені особливості клініки та функціонального стану нирки при гострій обструкції верхніх сечових шляхів та запальних захворюваннях нирок під час лімфостимулюючої терапії. Розроблено спосіб хірургічного лікування гострого гнійного пієлонефриту шляхом капсулотомії зі збереженням поверхневої лімфатичної системи фіброзної капсули нирки і наступним дренуванням утвореної підкапсульної щілини для підвищення ефективності лікування, визначені показання та протипоказання до його застосування. Розроблено спосіб регіонарної лімфостимуляції при хірургічному лікуванні гострого пієлонефриту, який дозволяє швидше зупинити перебіг запального процесу в нирці та зменшити кількість ускладнень, визначені показання та протипоказання для запропонованого способу. Вперше розроблено спосіб дослідження загальної та регіонарної лімфодинаміки нирки за допомогою лімфотропних барвників. Розроблені нові експериментальні моделі пієлонефриту та піонефрозу для моделювання в практиці експериментальної медицини при вивченні патології нирки.

За матеріалами дисертації видано три інформаційних листа: „Метод хірургічного лікування гострого гнійного пієлонефрита”, „Корекція основних показників гомеостазу хворих на гострий калькульозний пієлонефрит в післяопераційному періоді в залежності від стадії запального процесу”, „Метод купірування ниркової коліки при гострих обструкціях верхніх сечових шляхів”, які впроваджені в урологічних відділеннях - Донецького клінічного об’єднання, Одеської обласної клінічної лікарні, Луганської обласної клінічної лікарні, Кіровоградської обласної лікарні, Полтавської обласної лікарні, 10-ї міської лікарні м. Дніпропетровськ, міської лікарні м. Броди Львівської області, Запорізької обласної клінічної лікарні, міської лікарні м. Артемівськ Донецької області, Коцюбинської ЦРБ Чернігівської області, міської лікарні м. Нова Каховка та м. Білозірка і Дніпровської районної лікарні Херсонської області, міської клінічної лікарні екстреної і скорої медичної допомоги та КУ Медсанчастини “Запоріжсталь” і ”Дніпроспецсталь” м. Запоріжжя. Отримані результати впроваджено в науковий та навчальний процес на кафедрах анатомії людини Вінницького медичного університету та Київського Національного медичного університету; на кафедрах урології Кримського медичного університету ім. С. І. Георгієвського та Харківської медичної академії післядипломної освіти; в навчальний процес Запорізького державного медичного університету та Дніпропетровської державної медичної академії, та в цикл лекцій для лікарів – курсантів Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з науковими консультантами сформулював мету та завдання дисертації. Здобувач самостійно розробив методологічну базу клінічної та експериментальної частини роботи, створив експериментальні моделі захворювань нирок, які виникають внаслідок порушення лімфовідтоку від нирки в умовах інфікування, особисто виконав експериментальні дослідження, самостійно опрацювував дані літератури, зібрав клінічний матеріал та провів аналіз отриманих результатів. Самостійно зробив висновки та практичні рекомендації. Провів експеримент на кафедрі топографічної анатомії та оперативної хірургії разом із завідувачем кафедри професором Карзовим М. В., якому автор щиро вдячний. Самостійно обгрунтував, виконав, запровадив в практику оперативні втручання за розробленим способом хірургічного втручання при гнійно-деструктивних процесах в нирках. Розробив та запровадив в практику спосіб регіонарної лімфостимуляції при лікуванні запалення нирок та при гострій обструкції верхніх сечових шляхів. З науковими консультантами провів морфологічні огляди експериментальних препаратів та інтерпретацію наукових положень, наведених в роботі. Самостійно провів статистичну обробку отриманих результатів і написав всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації та впровадження в практику. Основні положення дисертації були оприлюднені на науково-практичній конференції “Актуальні питання морфогенезу та регенерації” в м. Луганськ 10-11 червня 2000; науково-практичній конференції по триазоліну в м. Запоріжжі, 2002; спільному засіданні Запорізької та Дніпропетровської філії Асоціації урологів України в жовтні 2002-2003 в м. Запоріжжі; науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи наукових досліджень в морфології та патології”, м. м. Миргород, Полтава, 25 – 26 березня, 2003; Міжнародному Конгресі “Розвиток в морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В. М. Шевкуненка про індивідуальну мінливість будови тіла людини”, м. Полтава, 23 – 24 травня, 2003; Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю Буковинської державної медичної академії, “Актуальні питання урології” в м. Чернівці 16 – 17 жовтня 2003; науково-практичній конференції морфологів “Роль імунної, ендокринної та нервової систем у процесах морфогенезу і регенерації”, м. Запоріжжя, 19 – 20 вересня 2003; науково-практичній конференції “Актуальні питання урології” в м. Чернівці 16-17 жовтня 2003; конференції, присвяченій 75-річчю з дня народження заслуженого діяча вищої школи України, доктора медичних наук, професора Ю. Н Шаповалова, 3 – 5 листопада 2004 в м. Сімферополь; спільному засіданні Дніпропетровської та Запорізької філії Асоціації урологів України в жовтні 2005 в м. Дніпропетровськ.

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедри урології, загальної хірургії, анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії Запорізького державного медичного університету, кафедри урології Запорізької медичної академії післядипломної освіти 30. 05. 2005 року.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 30 наукових праць, з них 22 – у фахових наукових виданнях, що входять до переліку ВАК України (18 – без співавторів) та отримано 5 Патентів України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, восьми розділів (огляд літератури, клінічна характеристика хворих, матеріали та методи дослідження, п’ять розділів особистих досліджень), аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота викладена на 365 сторінках і включає 83 таблиці, 60 рисунків. Бібліографічний показчик включає 417 джерел, серед яких 278 - вітчизняних та країн СНД і 139 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 453 пацієнта з обструкцією верхніх сечових шляхів (ОВСШ) у віці від 17 до 77 років (середній вік 47 ± 7), які знаходились в 1996 - 2005 роках на лікуванні в клініці урології Запорізького медичного університету на базі міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги в м. Запоріжжі. Чоловіків було 208 (45,9%), жінок – 245 (54,1%). Розподіл хворих з гострою обструкцією верхніх сечових шляхів, в залежності від нозологічної одиниці та віку, представлено в табл. 1. Сечокам’яна хвороба (СКХ) виявлена у 335 випадках (74%), вади розвитку сечових шляхів спостерігались у 52 пацієнтів (11%), доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) була у 25 осіб (6%) і у 23 (5%) хворих спостерігався нефроптоз. У 18 (4%) випадках причиною обструкції сечових шляхів була вагітність.

При госпіталізації всі 453 пацієнта з обструкцією верхніх сечових шляхів (табл. 2) в залежності від наявності та характеру ускладнення були розділені на три групи. В першу групу ввійшло 232 хворих (51%) з нападом ниркової коліки (НК), в другу групу - 158 пацієнтів (35%) на гострий серозний пієлонефрит (ГСП), а 63 хворих (14%) на гострий гнійний пієлонефрит (ГГП)

Таблиця 1

Розподіл хворих з обструкцією верхніх сечових шляхів в залежності від віку та нозологічної одиниці

Нозологічна

одиниця | Кількість хворих та їх вік (у роках) | Всього

До 20 | 20 - 44 | 44 - 59 | 60 – 74 | > 75

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

СКХ | 42 | 9 | 82 | 18 | 109 | 24 | 73 | 16 | 29 | 6,4 | 335 | 74

Вади | 12 | 2,6 | 12 | 2,6 | 16 | 3,5 | 9 | 2 | 3 | 0,7 | 52 | 11

Нефроптоз | 6 | 1,3 | 10 | 2,2 | 6 | 1,3 | 1 | 0,2 | - | - | 23 | 5

ДГПЗ | - | - | - | - | 4 | 0,9 | 15 | 3,3 | 6 | 1,3 | 25 | 6

Інші | 5 | 1 | 12 | 2,6 | 1 | 0,2 | - | - | - | - | 18 | 4

склали третю групу. Кожна група хворих, в залежності від характеру медикаментозного лікування та оперативного втручання, були розділені на основну підгрупу в якій призначали різні види лімфостимулюючої терапії та виконували оперативне втручання зі збереженням лімфатичних судин, та контрольну підгрупу, хворі якої отримували традиційне медикаментозне та хірургічне лікування.

В першій групі пацієнтів з НК 126 осіб склали основну підгрупу, яким застосовували загальну лімфостимулюючу терапію, а 106 хворих, які лікувались загальноприйнятими методами медикаментозної терапії склали контрольну підгрупу. В другій групі, до основної підгрупи ввійшли 82 пацієнта на ГСП, які отримували загальну та регіонарну лімфостимулюючу терапію, а 76 хворих склали контрольну підгрупу, яким призначали традиційні методи лікування. В третій групі хворих, основну підгрупу склали 34 пацієнта, у яких оперативне втручання виконувалось за розробленим

Таблиця 2

Розподіл хворих з обструкцією верхніх сечових шляхів на групи в залежності від характера ускладнення та методу лікування

Нозолгічна

одиниця | Хворі з нирковою

колікою – перша

група (n - 232) | Хворі на гострий

серозний

пієлонефрит –

друга група (n - 158) | Хворі на гострий

гнійний пієлонефрит-

третя група (n - 63)

Основна підгрупа | Контроль-

на підгрупа | Основна

підгрупаКонтроль-

на підгрупаОсновна

підгрупаКонтроль-

на підгрупаабс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | %

СКХ

Вади

Нефроптоз

ДГПЗ

Інші | 104

12

8

-

2 | 82,5

9,5

6,4

-

1,6 | 86

12

8

-

- | 81,1

11,3

7,6

-

- | 49

14

4

10

5 | 59,8

17

4,9

12,2

6,1 | 46

11

3

12

4 | 60,5

14,5

4,0

15,6

5,4 | 26

2

-

2

4 | 76

6

6

12 | 23

2

-

1

3 | 80

7

-

3

10

Всього | 126 | 100 | 106 | 100 | 82 | 100 | 76 | 100 | 34 | 100 | 29 | 100

методом шляхом капсулотомії зі збереженням лімфатичних судин фіброзної капсули нирки та застосовувалась загальна і регіонарна лімфостимулююча терапія, а контрольну підгрупу - 29 хворих, котрим проводилось хірургічне втручання та медикаментозна терапія загальноприйнятими способами. Загальна лімфостимуляція базувалась на підвищенні гідродинамічного тиску в системі мікроциркуляції зі зміщенням рівноваги “фільтрація-реабсорбція” в бік збільшення фільтрації. Хворим призначали медикаментозні препарати, які [Буянов В. М. та ін., 1991; Кунгурцев В. В. та ін., 2000; Левин Ю. М., 2002] впливають на всі ланки лімфоутворення та лімфодинаміки: а) для підвищення гідродинамічного тиску крові при швидкості введення 4,5 мл/хв (85-90 крапель за хв) - ізотонічний розчин хлориду натрію (18 мл/кг), розчин Рінгера (18 мл/кг), полііонний розчин реосорбілакту (6 – 7 мл/кг; б) осмоактивні препарати: 5 – 10% розчин глюкози (2,6 г/кг); в) препарати, які впливають на систему гемостазу та реологічну здатність крові (антикоагулянти, дезагреганти, фібринолітики) – реополіглюкін внутрішньовенно (6,5 мл/кг), трентал 100 мг, компламін по 2 мл 3 рази або солкосеріл по 2 мл 3 рази на добу, гепарин 5000 три рази або фраксіпарин по 0,3 мл на добу підшкірно, 1% розчин тропафену по 2 мл внутрішньом’язово 2 рази на добу; г) препарати, які активують скорочення лімфатичних судин та рух лімфи – 0,05% розчин прозерину по 1 мл 2 – 3 рази на добу підшкірно або пітуїтрин 5 одиниць (1 мл) 3 рази на добу внутрішньом’язово, даларгін по 1 мг на 1 мл ізотонічного розчину внутрішньом’язово 2 рази на добу; д) перорально хворим з НК, ГСП та ГГП, які включені до основної підгрупи, призначали лімфоваскулопротектори - ендотелон-150 по 1 пігулці три рази на добу 10 діб або детралекс по 1 пігулці три рази на добу 10 діб. Крім цього, пацієнтам з НК основної підгрупи на слизову оболонку інтраназально призначали 3 краплі адіуретину 2 рази на добу протягом 4 – 5 днів (Патент України 60635 А).

Регіонарна лімфостимуляція (Патент України 60636 А) хворим на ГСП та ГГП основної підгрупи, які були оперовані, виконувалась через капілярний дренаж, встановлений під фіброзну капсулу нирки та в клітковину судинної ніжки по передній поверхні. Після операції протягом 5 – 6-и діб під фіброзну капсулу вводили 5 тисяч одиниць гепарину або 16 одиниць лідази на 2 мл 0,25% розчину новокаїну. В клітковину судинної ніжки по дренажу вводили протягом 5–6-и діб даларгін по 1 мг на 5 мл 0,25% розчину новокаїна або на ізотонічному розчині хлориду натрію. Із фізіотерапевтичних методів для лімфостимуляції хворим основних груп з НК, ГСП та ГГП застосовували масаж нижніх кінцівок та тулуба, електромагнітні поля надвисоких частот дециметрового діапазону на нирку за допомогою апаратів “Волна-2” або “Ромашка” (потужність поля до 10Вт, експозиція 10 хвилин, діаметр випромінювача 40 – 100 мм) та ультразвукове опромінення нирки за допомогою апарата УЗТ-101 (лабільна методика 8 – 10 хв, потужність 0,4 вт/см2).

Оперативне втручання хворим на ГГП основної підгрупи виконувалось за розробленим нами способом шляхом капсулотомії зі збереженням поверхневого лімфатичного русла фіброзної капсули нирки та дренуванням утвореної підкапсульної щілини (Патент України 57376 А).

Протипоказаннями для загальної лімфостимулюючої терапії були гіпертонічні кризи, серцеві хвороби з недостатністю кровообігу в стадії декомпенсації, недостатність печінки, злоякісні новоутворення та активна форма туберкульозу. Для регіонарної лімфостимулюючої терапії протипоказаннями були виражена гіпотензія та вагітність. Для розробленого способу оперативного втручання при гнійних формах пієлонефриту протипоказань не було. При застосуванні фізіотерапевтичних методів протипоказаннями були підвищена кровоточивість, інсульт, гіпертермія вище 400.

З метою профілактики пієлонефриту хворим на НК основної підгрупи призначали фурамаг по 50 мг три рази на добу протягом 10-и діб та внутрішньом’язово з ренопротекторною [Геруш О. В., 2003] метою вводили 2 мл тіотриазоліну 2,5%-го розчин 2 рази на добу протягом 10-и діб, а в контрольній підгрупі – фуразолідон по 0,1 три рази.

Напад НК у хворих основної та контрольної підгрупи купірували внутрішньовенним введенням 5 мл баралгіну або 2 мл 50% аналгіну та 2 мл но-шпи, а внутрішньом’язово вводили 1 мл кеталонгу. Хворим на ГСП та ГГП основної та контрольної підгруп призначали однотипне антибактеріальне лікування препаратами широкого спектра згідно чутливості мікрофлори.

В контрольних підгрупах хворі з НК, ГСП та ГГП отримували традиційну інфузійну терапію: внутрішньовенно (швидкість 60 крапель за хв) протягом 3-5 діб щоденно вводили 5% глюкозу 500 - 1000 мл з інсуліном, корглюкон 1 мл, рибоксин 10 мл, розчин Рінгера 500 мл, гемодез 400 мл. При оперативних втручаннях у пацієнтів з ГСП виконували видалення конкремента, дренування миски та заочеревинного простору, а у випадках гнійного пієлонефриту додатково проводили декапсуляцію нирки та видалення гнійника. Із фізіотерапевтичних методів застосовували ампліпульс на проекцію сечовода, діадинамічні токи протягом 10-и діб за загальною методикою.

У пацієнтів основної та контрольної підгрупи з НК найчастіше причиною обструкції сечоводу була сечокам’яна (СКХ) хвороба відповідно у 82,5% та 81,1% випадків. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) проводилась 144-м (62,2%) пацієнтам, екстракція каменів із сечовода петльою виконана у 18-и (7,7%) хворих. Найбільш частим клінічним проявом НК були приступоподібний біль (100%), іррадіація болю по сечоводу (81,7%), еритроцитурія (78,6%), рухове збудження (74,6) та порушення сечовиділення (63,5%).

Серед хворих на ГСП основної підгрупи, що виник внаслідок ОВСШ, оперативні втручання проведені 56-и пацієнтам (68%), а в контрольній підгрупі прооперовано 49 (64%). Характер оперативних втручань хворим на ГСП представлено в табл. 3. При розвитку ГГП у хворих основної підгрупи (34 особи) причиною запалення нирки у 26-и (76%) випадках була СКХ, а в контрольній підгрупі - у 23-х (80%). Всі пацієнти з ГГП основної та контрольної підгруп були оперовані (табл. 3). Серед хворих на гострий гнійний пієлонефрит основної групи нефректомія виконана у 2-х пацієнтів (5,9%), а в контрольній підгрупі при традиційному лікуванні - у 9-и випадках (31%), що вірогідно (?2= 5,24; р = 0,0022) більше, ніж при традиційному лікуванні.

Використовували загально-клінічні дослідження крові та сечі, біохімічні дослідження: креатинін, електроліти та білірубін сироватки крові, зсідна та антизсідна система крові, мікробіологічний метод дослідження сечі, ультразвукове та рентген-радіологічне дослідження нирок, комп’ютерну томографію органів заочеревинного простору, морфологічні дослідження. При вивченні функції нирки досліджували сумарний рівень креатиніну крові, клубочкову фільтрацію та кліренс ендогенного креатиніну в пробі Реберга-Тареєва, а після операції для визначення клубочкової фільтрації та кліренсу ендогенного креатиніну використовували сечу з нефро- або пієлостоми ураженої нирки. При радіоізотопній ренографії обчислювали термін максимальної секреції (Тмакс) і термін напіввиведення (Т?) нирок в хвилинах. В імунологічних дослідженнях визначали показники неспецифічної резистентності, клітинного (“активні” Т-лімфоцити - ЕА-РОК та В-лімфоцити-ЕАС-РОК, субпопуляціїї Т-лімфоцитів CD3+, CD4+,CD8+,CD16+, CD20+) та гуморального імунітету (Ig A, M, G).

При УЗД визначали довжину, ширину, товщину нирки, товщину паренхіми, об’єм нирки та індекс “одиниці” (С. В. Капустин и соавт., 1998; А. И. Дергачев, 2003). Комп’ютерну томографію

Таблиця 3

Кількість та характер оперативних втручань при гострому серозному та гнійному пієлонефриті

Назва операції | ГСП | ГГП

Основна

підгрупа

(n – 56) | Контрольна

підгрупа

(n – 56) | Основна

підгрупа

(n – 56) | Контрольна

підгрупа

(n – 56)

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Пієлолітотомія | 10 | 18 | 9 | 18 | 2 | 5,9 | 2 | 6,9

Пієлолітотомія + нефростомія | 4 | 7 | 3 | 6 | 16 | 47 | 9 | 31

Пієлотомія + нефростомія | 6 | 10,7 | 4 | 8 | 6 | 17,6 | 3 | 10,3

Нефректомія | - | - | - | - | 2 | 5,9 | 9 | 31

Пієлолітостомія | 18 | 32 | 14 | 29 | 2 | 5,9 | 2 | 6,9

Уретеролітотомія | 12 | 21,4 | 13 | 26,5 | - | - | - | -

Уретеролітотомія +пієлостомія | 6 | 10,7 | 6 | 12,2 | 6 | 17,6 | 4 | 13,8

Декапсуляція | - | - | - | - | - | - | 29 | 29

Капсулотомія | - | - | - | - | 34 | 34 | - | -

проводили на томографі V покоління “Siemens Espiral-Helical”, а літотрипсію - на апараті “Storz Medical” Modulith SLK (Швейцарія) та контролем ультразвуковим сканером “Aloka SSD 1400”. Для контролю ефективності лікування та рівня інтоксикації розраховували лейкоцитарний показник (О. Ф. Возіанов, С. П. Пасєчніков та ін., 2000). Ступінь бактеріурії оцінювали: сумнівна бактеріурія (104 в 1 мл), критична (5104 мікробів), патологічна (>105 бактерій в 1 мл). Загальний аналіз сечі досліджували до лікування, через 7 і 14 діб, а пробу за Нечипоренком - після видалення дренажів (15-21 доба). Добрим вважався результат лікування – в сечі 4–5 лейкоцитів в полі зору, 2 тисячі лейкоцитів в 1мл, сумнівна бактеріурія; задовільним – в сечі 25 лейкоцитів в полі зору, 10 тисяч лейкоцитів в 1мл, бактеріурія критична; незадовільний – в сечі більше 25 лейкоцитів в полі зору, більше 25 тисяч лейкоцитів в 1 мл, патологічна.

В клініці у хворих та в експерименті у кролів визначали активність ферментів сечі - мембранного фермента -глутамілтрансферази (GGT, EC 2. 3. 2. 2) за допомогою набору реактивів фірми “Boehringer Mannheim”, цитозольної лейцинамінопептидази (LAP, EC 3. 4. 11. 1) - набір фірми “Human”, лізосомального ензима N–ацетіл--D-глюкозамінідази (НАГ) і його термостабільного ізофермента НАГ В (реактиви фірми “Sigma”). Для характеристики активності запального процеса в нирках та активності розвитку склеротичних процесів досліджували глікозаміноглікани (ГАГ) в сечі кролів та у хворих.

Стан ниркової регіонарної лімфодинаміки в клініці у хворих та в експерименті у кролів вивчали під час операції: під фіброзну капсулу нирки вводили 0,3 мл лімфотропного барвника (в експерименті кролям - 0,2 мл). Визначали діаметр фарбування та його площу (S = r2, де S – площа, r – радіус фарбування, - 3,14) і термін елімінації барвника [Роенко А. Н. та ін., 1991; Кунгурцев В. В. та ін.,1996]. Оцінювали стан лімфодинаміки в нирці по швидкості резорбціі за хвилину: реєстрували діаметр зони фарбування до- та через 10 хвилин після введення барвника і за різницею радіусів розраховували швидкість резорбціі за хв. Для визначення регіонарної лімфостимулюючої дії за 5 хвилин до введення барвника під фіброзну капсулу нирки вводився гепарин, лідаза та терилітин - реєстрували діаметр зони фарбування до- та через 10 хвилин після введення барвника і за різницею радіусів розраховували швидкість резорбціі. Стан загальної лімфодинаміки у хворих вивчали шляхом інтрадермального [Роенко А. Н. та ін., 1991; Кунгурцев В. В. та ін.,1996] введення 0,025 мл 0,4% розчину барвника на передній поверхні передпліччя. Визначали діаметр зони фарбування через 60 та 90 хвилин і за різницею радіусів розраховували швидкість резорбціі барвника за одну хв, розраховували площу фарбування та визначали термін елімінації барвника. За норму прийняті показники 25 здорових осіб.

Експериментальне дослідження проведено на 75-и статевозрілих кролях вагою 2,5 – 3,2 кг, породи Шиншила. Всі кролі розподілені на 6 груп. 26-и кролям (1-а група) - лігували відвідні лімфатичні судини ніжки лівої нирки. Із експерименту тварин виводили через 2, 5, 7, 14, 30 та 60 діб шляхом перетину аорти під тіопенталовим наркозом. При виведенні кролів із експерименту цієї та інших груп із вени лівої та контрлатеральної нирки брали кров для визначення вмісту креатиніну, калію, натрію, загального білка в сироватці крові. За норму вважали показники сироватки крові 6 інтактних тварин. У 19-и кролів (2-а група) через 2-і доби після лігування лімфатичних судин лівої нирки в вену вуха вводили культуру E. Coli, виділену від хворого пієлонефритом (200 тис. м. т. на 1 кг), що приводило до розвитку гострого запалення нирки [Патент України 31042 А]. У 15-и кролів (третя група) через 60 діб після лігування лімфатичних судин лівої нирки в вену вуха вводили культуру E. Coli в тій же дозі. У 9-и кролів (4-а група) через 60 діб після лігування лімфатичних судин лівої нирки проводилось лігування сечоводу в верхній третині за методикою B. Kaijaser (1978) і одночасно в вену вуха вводили культуру E. Coli, що призводило до розвитку піонефрозу [Патент України 55080 А]. В зв’язку з можливими патологічним змінами внутрішніх органів у кролів, після внутрішньовенного введення культури бактерій в якості контролю була виділена п’ята група - контрлатеральні нирки кролів перших чотирьох груп, шоста група - нирки 6-и інтактних кролів, була контролем.

Після видалення нирки визначали її масу, довжину, ширину, товщину та розраховували індекс відносної маси в процентах. Шматочки нирки фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації і заливали в суміш воск-каучук-парафін. Зрізи фарбували гематоксиліном і еозином. Вміст нейтральних глікопротеїдів визначали за допомогою реакції Шиф-періодної кислоти. Кількість глікогена досліджували після постановки ферментативного контролю з амілазою. Глікозаміноглікани в тканинах визначали фарбуванням альціановим синім при рН 2,7. Присутність гіалуронової кислоти виявляли після попередньої обробки зрізів в розчині гіалуронідази.

Колагенові волокна виявляли фарбуванням препаратів за методом ван Гізона. Інтенсивність їх фарбування оціювали напівкількісно за 4- бальною шкалою. Фарбування в яскраво-червоний колір оцінювали на 4+, фарбування середнього ступеня оцінювали на 3+, помірне фарбування колагенових волокон в рожевий колір оцінювали на 2+ і фарбування в блідо-рожевий колір – 1+. Для виявлення сумарної кількості білка проводили фарбування зрізів за Даніелі в модификації М. Г. Шубича. Лімфатичні судини фіброзної капсули визначали шляхом імпрегнації нітратом срібла за В. В. Купріяновим, лімфатичні судини в паренхімі нирки виявляли шляхом імпрегнації за Лейдлоу та методом ін’єкції та індикації лімфатичних судин оранжевим кадмієм за А. А. Сушко. Мікроскопію проводили при збільшенні мікроскопа об. 40, ок. 7 і об. 90, ок. 7.

Одержані результати дослідження опрацьовані на персональному комп’ютері Pentium 2 параметричними методами варіаційної статистики за допомогою статистичних програмних пакетів Excel XP (Microsoft Corp., США) і Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Імовірність безпомилкового прогнозу (р) визначали з використанням критерія Стьюдента (t) та критерія хі-квадрат (?2) Пірсона. При р < 0,05 розбіжності вважали статистично вірогідними.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. Дослідження складалось із трьох етапів. На першому етапі в експерименті вивчались морфологічні зміни в нирці після лігування її лімфатичних судин в ділянці воріт. На 2-у етапі вивчали морфологічні зміни в нирці, що виникають після (а) внутрішньовенного введення культури E. Coli на фоні дво- та 60-добового лімфостазу і з наступним (б) лігуванням сечовода. На третьому етапі були розроблені хірургічний метод лікування гострого гнійного пієлонефриту, метод загальної та регіонарної лімфостимуляції і застосування їх при гострій обструкції верхніх сечових шляхів та гострому пієлонефриті.

У кролів першої групи після лігування лімфатичних судин індекс відносної маси експериментальної лівої нирки на 2-у і до 14-ї доби вірогідно збільшується у 1,2 - 1,7 рази. До 60-ї доби індекс відносної маси нирки зменшувався і рівнявся масі інтактної нирки, що пов’язано з компенсаторним зростанням відтоку лімфи через поверхневу сітку лімфатичної системи фіброзної капсули.

З другої доби вірогідно зменшується регіонарна швидкість резорбції та збільшується термін елімінації лімфотропного барвника з під фіброзної капсули нирки. Незважаючи на пластичність та високі регенеративні властивості лімфатичної системи показники регіонарної лімфодинаміки нирки не відновлюються протягом 60-и діб спостереження, що співпадає з даними К. Л. Лазарева та ін., (1998) та Б. П. Терещука (2004). При регіонарній лімфостимуляції за допомогою гепарина, лідази або терилітина під фіброзну капсулу нирки покращуються показники регіонарної лімфодинаміки - вірогідно збільшується швидкість резорбції та скорочується термін елімінації барвника.

Через дві і 30 діб фіброзна капсула експериментальної нирки спаяна з жировим тілом, легко відшаровується від нирки. Вона набрякла і потовщена (104,88,9 мкм, р < 0,001) порівняно з капсулою інтактної нирки (30,94,3 мкм). Набряк розповсюджується на паранефральну клітковину, що в меншій мірі спостерігається і через 60 діб. В цей термін набряк фіброзної капсули зменшується (76,38,7 мкм, р < 0,001) порівняно з нормою, але повністю не зникає. Потовщення капсули обумовлено набряком та розширенням її лімфатичних судин і відображає збільшення відтоку лімфи через поверхневу лімфатичну мережу фіброзної капсули як компенсаторно-адаптаційний механізм в перерозподілі лімфи між глибокою та поверхневою лімфатичними системами нирки.

На другу та 5-у добу спостерігається порушення гемодинаміки нирки. Ниркові тільця кірки збільшені в об’ємі, судинні клубочки зменшені в діаметрі. Збільшується просвіт порожнини капсули нефронів. Судини середнього калібру розширені, переповнені кров’ю, в судинах мікроциркуляторного русла стаз еритроцитів. Перисудинні щілини та лімфатичні судини навколо кровоносних судин розширені. Особливо це помітно навколо дугових артерій, на межі кірки та мозкової речовини, яка є зоною анатомічного розташування лімфатичних судин. Просвіт деяких проксимальних канальців не