МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

ФОРОСТЯНА ОЛЕНА ВІКТОРІВНА

УДК 618.36-06-084:618.5-06

ПРОФІЛАКТИКА АКУШЕРСЬКИХ ТА ПЕРИНАТАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК З ПЛАЦЕНТАРНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ПРИ ПОПЕРЕДНІЙ ГЕСТАЦІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Романенко Тамара Григорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Корнацька Алла Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків

доктор медичних наук, професор

Гнатко Олена Петрівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, зав. кафедри акушерства та гінекології №2

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_7_”_квітня_ 2006 року о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_6_” __березня __2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Сільченко В.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема плацентарної недостатності (ПН) є однією з найактуальніших в сучасному акушерстві (А.Г. Коломійцева, 2000; В.М. Запорожан та співавт., 1999). Не дивлячись на те, що багато наукових колективів нашої країни і за кордоном працюють над рішенням даної проблеми, частота порушень в системі мати-плацента-плід росте з року в рік і на сьогодняшній день досягає 60-70% (Л.Г. Маркін та співавт., 2000; В.К. Чайка и соавт., 2001). Серед основних причин такої негативної тенденції виділяють збільшення частоти соматичної захворюваності, зростання інфекцій, що передаються статевим шляхом, несприятливий вплив виробничих і екологічних чинників, погіршення матеріально-технічного забезпечення родопомічних установ і ін. (Н.М. Рожковська, 1999; Т.А. Стокалюк и соавт., 2000).

На сьогоднішній день особливу групу високого ризику складають жінки, що повторно народжують, у яких при першій гестації мали місце різні акушерські і перинатальні ускладнення (А.А. Зелинский и соавт., 2001; В.Н. Серов, 2002). Число таких жінок збільшується, а конкретні лікувально-профілактичні методики для них відсутні або носять загальноприйнятий і фрагментарний характер.

Не дивлячись на численні наукові дослідження по проблемі ПН, багато питань залишаються до кінця не вирішеними. На нашу думку, в першу чергу це торкається розробки критеріїв профілактики акушерської і перинатальної патології у жінок з плацентарною недостатністю при попередній гестації. Це свідчить про необхідність проведення подальших наукових розробок, спрямованих на вдосконалення лікувально-діагностичної допомоги вагітним з дезадаптаційними змінами в системі мати-плацента-плід.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101 U007154.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження явилося зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з плацентарною недостатністю при попередній гестації на підставі вивчення клініко-ехографічних особливостей, функціонального стану вегетативної нервової системи, психоемоційного статусу, вмісту гормонів і плацентарних білків, а також мікробіологічних особливостей і удосконалення лікувально-профілак-тичних заходів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Обєкт дослідження – акушерська і перинатальна патологія у жінок з плацентарною недостатністю при попередній гестації.

Предмет дослідження – особливості преморбідного фону, перебіг вагітності та пологів, функціональний стан фетоплацентарного комплексу, вегетативної нервової системи, психоемоційного статусу і мікробіоценозу статевих шляхів.

Методи дослідження – клінічні, ендокринологічні, біохімічні, функціональні, мікробіологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено особливості преморбідного фону, перебігу вагітності і пологів, а також перинатальні наслідки розродження у жінок з ПН різного генезу при попередній гестації. Вперше вивчено клініко-функціональні особливості (частота, терміни і причини розвитку) повторних порушень в системі мати-плацента-плід.

Вперше показано роль порушень психоемоційного статусу і змін функціонального стану вегетативної нервової системи в генезі повторної ПН. Вперше встановлено взаємозв'язок між клінічними особливостями перебігу вагітності і пологів, станом психоемоційного статусу, функціональним станом вегетативної нервової системи та фетоплацентарного комплексу, а також змінами мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з ПН при попередній гестації. Це дозволило розширити наявні дані про механізм формування і розвитку акушерської і перинатальної патології у жінок з ПН при попередній гестації, а також науково обгрунтувати необхідність використання диференційованого підходу для проведення лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні фактори ризику розвитку акушерської і перинатальної патології у жінок з ПН при попередній гестації, які необхідно використовувати для прогнозування і ранньої діагностики основних ускладнень вагітності. Показано, що розвиток акушерської і перинатальної патології у жінок з ПН при попередній гестації відбувається на фоні виражених змін психоемоційного статусу і функціонального стану вегетативної нервової системи. Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з ПН при попередній гестації на підставі диференційованого підходу для проведення лікувально-профілактичних заходів.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2002 по 2005 рр. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 вагітних, 100 з яких з ПН при попередній гестації. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з ПН при попередній гестації на підставі диференційованого підходу для проведення лікувально-профілактичних заходів. Статистична обробка отриманих даних проведено винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на засіданні останнього пленуму акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень, 2005), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень, 2005), а також на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Київської області (жовтень, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робот, з яких 5 у журналах, затверджених переліком ВАК України, причому 4 роботи самостійні.

Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, глави методів лікування і дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і покажчика літератури, що включає 188 кирилікою і 67 латинікою. Робота ілюстрована 59 таблицями і 14 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з метою та задачами даного наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 150 жінок, з яких: контрольна група – 50 акушерськи та соматично здорових повторнородящих, розроджених через природні пологові шляхи; І група – 50 жінок з ПН при попередній гестації, проведених за загальноприйнятими реабілітаційними та лікувально-профілактичними заходами; ІІ група – 50 жінок з ПН при попередній гестації, проведених за запропонованою нами методикою.

Загальноприйняті реабілітаційні та лікувально-профілактичні рекомендації проводились згідно з рекомендаціями (В.Н. Серов, 2002) та включали в себе такі моменти: комплексне обстеження жінок на етапі планування сімї з медико-генетичним скрінінгом, функціональним, імунологічним та ендокринологічним обстеженням; додаткове обстеження терапевтом, окулістом та невропатологом до і в процесі всього гестаційного періоду; профілактика акушерських та перинатальних ускладнень з урахуванням факторів ризику.

Запропонована нами лікувально-профілактична методика носила диференційований характер з урахуванням причин ПН при попередній гестації:

1. При ПН ендокринного генезу (екстрагенітальна патологія, фонова неплідність ендокринного генезу) використовували такі препарати: мілдронат і Магвіт-В-6 в загальноприйнятому дозуванні в такі терміни гестації: 10-14 тиж.; 20-24 тиж. і 30-34 тиж.

2. При ПН інфекційно-запального генезу (хронічні запальні захворювання генітальної і екстрагенітальної локалізації; інтраамніальне інфікування) використовували такі препарати: холівер і канефрон-Н в загальноприйнятому дозуванні і мікожинакс для корекції мікробіоценозу статевих шляхів в такі терміни гестації: 10-14 тиж., 20-24 тиж. і 30-34 тиж.

3. При поєднанні вищеописаних термінів варіантів ПН використовували всі вищеописані препарати в ті ж терміни вагітності.

Додатково до вищеописаних лікувально-профілактичних методик була використана консультація перинатального психолога і при необхідності специфічна психотерапія. Питання про використання гормональної корекції (утрожестан, дуфастон) вирішувалося індивідуально під контролем основних ендокринологічних показників.

Для проведення досліджень була розроблена спеціальна карта, до якої були занесені основні особливості преморбідного фону, причини ПН при попередній гестації, дані про клінічний перебіг вагітності, пологів, стану новонароджених, післяпологового та неонатального періодів. Дані цих змін карт заносились до компютера та оброблювались за допомогою програми “Excеll”.

Ехографічні дослідження проводились на апараті „Toshiba” (Японія). Кардіотокографічне дослідження проводилось на апараті „Біомедика” (Італія) непрямим способом. Для оцінки функціонального стану плода вивчали його біофізичний профіль (БФП), використовуючи методику A.M.Vintzileos в модифікації Є.М. Віхляєвої та співавт. (1990). Доплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі „мати-плацента-плід” проводили на тому ж ультразвуковом апараті, що дозволяє одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі і частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку, при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності і систоло-діастолічне відношення (А.Н.Стрижаков и соавт., 2002).

У всіх 150 обстежених жінок досліджувався вміст в периферичній крові деяких гормонів: естріолу (Е3); плацентарного лактогену (ПЛ); кортизолу (К); дегідроепіанандростерон-сульфату (ДГЕА-С); тестостерону (Т); 17-оксипрогестерону (17-ОП) і плацентарних білків: плацентарний б-1 мікроглобулін (ПАМГ-1 або РР12); б-2 мікроглобулін фертильності (АМГФ або РР14); трофічний в-глікопротеїд (ТБГ або SP1) та тестостеронестрадіолзв’язуючий глобулін (SSBG). Визначення гормонів та плацентарних білків проводилось як радіоімунологічним, так і імуноферментним аналізом за загальноприйнятими методиками (В.Н. Серов, 2002).

Оцінка вегетативного статусу вагітних відбувалася після реєстрації 100 послідовних інтервалів R-R у 2 відведенні ЕКГ і розрахунку за допомогою комп'ютерної програми „математичний аналіз серцевого ритму” основних показників кардіоінтервалографії. Для оцінки психоемоційного статусу використовували шкалу-опитувальник стану вагітної та породіллі (В.Н. Серов и соавт., 1997; В.И. Кулаков и соавт., 1998).

Мікробіологічні та вірусологічні дослідження проводились за загальноприйнятою методикою з оцінкою стану мікробіоценозу статевих шляхів (Э.К. Айламазян, 2000).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (1999) з використанням компютера “Pentium-IУ”. Достовірність відміни пари середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Одержані нами результати свідчать, що середній вік обстежених пацієнток склав 30,1±2,4 років без достовірних відмінностей по групах (р>0,05). Всі обстежені жінки були повторновагітні, а проміжок між попередньою і теперішньою часовою гестацією склав 3,9±0,3 років.

Останніми роками вагітність і пологи у жінок з акушерськими і перинатальними ускладненнями в анамнезі є предметом досліджень (Е.М. Вихляева, 1983; Г.М. Бурдули и соавт., 1997). Одержані нами результати свідчать, що найчастіше окрім ПН мала місце анемія вагітних (І група – 58,0% та ІІ група – 60,0%) і респіраторна вірусна інфекція (І група – 28,0% та ІІ група – 30,0%). Декілька рідше зустрічались загроза переривання (І група – 20,0% і ІІ – 22,0%); прееклампсія (І група – 18,0% і ІІ – 20,0%) і ранні гестози (І група – 16,0% і ІІ – 18,0%).

Ми вважали за доцільне вивчити основні особливості перенесеної ПН при попередній гестації. Так, при оцінці термінів розвитку нами встановлено, що частіше за все це ускладнення розвивалося в 29-32 тиж. гестації (І група – 40,0% і ІІ - 42,0%); дещо рідше – в 24-28 тиж. (І група – 38,0% і ІІ – 40,0%) і після 33 тиж. (І група – 22,0% і ІІ – 18,0% відповідно). Аналізуючи ступінь компенсації ПН слід вказати, що в обох групах частіше зустрічалася компенсована форма (І група – 50,0% і ІІ – 54,0%), хоча рівні субкомпенсованої (І група – 38,0% і ІІ – 36,0%) і декомпенсованих форм (І група – 12,0% і ІІ – 10,0%) були достатньо високими. При оцінці основних причин перенесеної ПН нами встановлено переважання інфекційно-запального генезу (І група – 48,0% і ІІ – 46,0%) і фонової ендокринопатії (І група – 36,0% і ІІ – 34,0%) в порівнянні з поєднаним генезом (І група – 16,0% і ІІ – 20,0% відповідно).

Розродження жінок з високим перинатальним ризиком завжди викликає певний інтерес в наукових дослідженнях (А.Г. Коломійцева та співавт., 1990; В.М. Запорожан та співавт., 1999). Так, безпосередньо при розродженні частіше всього відмічені різні аномалії пологової діяльності (І група – 40,0% та ІІ група – 42,0%) і дистрес плода (І група – 28,0% і ІІ – 26,0%). Частота передчасних пологів склала 12,0% в І і 10,0% - відповідно в ІІ групі, а серед основних причин мали місце два варіанти: передчасний розрив плодових оболонок і активна пологова діяльність.

Особливий інтерес представляють перинатальні результати розродження. При цьому, відзначені висока частота затримки внутрішньоутробного розвитку (І група – 30,0% і ІІ – 28,0%); асфіксії різного ступеня тяжкості (І група – 26,0% і ІІ – 24,0%) і недоношеності (І група – 12,0% і ІІ – 10,0%). Набагато рідше мало місце інтраамніальне інфікування (І група – 10,0% і ІІ – 12,0%). Перинатальні втрати склали 80,0‰ в І групі і 100,0‰ – в ІІ групі. Серед основних причин можна було виділити респіраторний дистрес-синдром на фоні глибокої недоношеності (6 з 9 випадків – 66,7%) і пологовий травматизм (3 з 9 випадків – 33,3%).

У відповідності з поставленою метою і завданнями на даному етапі ми провели оцінку перебігу вагітності і пологів у пацієнток з ПН при попередній гестації на фоні використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів.

Так, серед основних особливостей І половини вагітності слід вказати на діагностику первинної ПН в 6,0% випадків. На наш погляд ці аспекти свідчать про недостатнє обстеження жінок з ПН при попередній гестації на етапі планування сімї. З решти моментів клінічного перебігу І половини вагітності можна виділити суттєвий рівень ранніх гестозів (24,0%); загрози переривання (20,0%); респіраторної вірусної інфекції (12,0%); бактеріального вагінозу (20,0%) та анемії (14,0%). Як слідство вищеперерахованих особливостей вагітність у жінок І групи була перервана в ранні терміни в 4,0% спостережень: мимовільні викидні на фоні загрози переривання вагітності, тобто, після 20 тижнів І група жінок склала вже 48 пацієнток.

У ІІ половині гестації частота різних акушерських та перинатальних ускладнень була на порядок вище порівняно з І половиною вагітності. При цьому, найчастіше мали місце два основних ускладнення: анемія вагітних (58,3%) та вторинна ПН (54,2%). В структурі цих ускладнень переважали анемія ІІ ст. та затримка внутрішньоутробного розвитку плода за асиметричним варіантом. Крім того, тут можна виділити суттєву питому вагу бактеріального вагінозу (31,3%); прееклампсії (20,8%) та наявність клінічної симптоматики загрози передчасних пологів (20,8%). Дуже показовим тут є той факт, що частота передчасних пологів склала 12,5% серед жінок І групи, причому, в основному, вагітність перервалася в терміни 28-32 тиж. на фоні передчасного розриву плодових оболонок, що підтверджує думку ряду дослідників (Л.Б. Маркін та співавт., 2000; Т. Пестрикова и соавт., 2004) про високу частоту недоношування у жінок з функціональними порушеннями в системі мати-плацента-плід.

Відповідно до поставленого наукового завдання ми вважали за доцільне більш детально зупинитися на термінах розвитку і структурі ступеня вираженості повторної ПН в І групі. Згідно отриманим нами результатам в кожному другому випадку (50,0%) ПН розвивалася в 24-28 тиж. вагітності, а в кожному третьому (30,8%) – відповідно в 29-32 тиж., а після 33 тиж. гестації – в кожному п'ятому спостереженні (19,2%). При аналізі ступеня вираженості ПН за даними ехографічних і доплерометричних досліджень є видимим високий рівень субкомпенсованих (30,8%) і декомпенсованих форм (11,5%). В решті наглядів мала місце компенсована форма ПН (57,7%). Серед різних причин ПН можна виділити незначне переважання інфекційно-запального (38,5%) і поєднаного генезу (34,6%) в порівнянні з фоновою ендокринопатією (26,9%). Одержані результати дозволяють укласти, що повторна ПН при подальшій вагітності розвивається достатньо часто, а причини частіше мають поєднаний генез, що викликає істотні труднощі при проведенні лікувально-профілактичних заходів.

Тактика ведення вагітності у жінок з ПН при попередній гестації проводилася за загальноприйнятими моментами у пацієнток з високим акушерським і перинатальним ризиком (Н.М. Рожковська, 1999; В.Н. Серов, 2002), що, на нашу думку, не дозволяє повністю відобразити всі аспекти наукового питання, що вивчається.

Так, основними ускладненнями клінічного перебігу пологів у жінок з ПН при попередній гестації були: передчасний розрив плодових оболонок (43,8%); дистрес плода (45,7%) та аномалії пологової діяльності (41,3%). Крім того, в даній групі відмічено поодинокі випадки (по 4,2%) передчасного відшарування плаценти, дистоції плечиків та клінічно вузького тазу. Як слідство такої високої питомої ваги різних акушерських ускладнень стала висока частота кесаревих розтинів – 31,3%. В структурі показань до абдомінального розродження переважали крім неспроможності рубця на матці (23,3%) гострий дистрес плода (40,0%) та аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції (36,7%).

Аналізуючи перинатальні наслідки розродження необхідно відмітити високий рівень середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених (20,8%); затримки внутрішньоутробного розвитку (31,3%) та явних ознак інтраамніального інфікування (10,4%). Перинатальні втрати серед жінок І групи склали 63,0‰ (3 випадки), з яких поодинокі випадки тяжкої пневмопатії на фоні глибокої недоношеності; гострої інтранатальної асфіксії та природженого менінгоенцефаліту. З основних аспектів постнатальної захворюваності можна виділити значну питому вагу постгіпоксичної енцефалопатії (26,7%) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (13,3%). Одержані результати підтверджують думку провідних неонатологів (В.Н. Серов и соавт., 1997) про високу частоту перинатальної патології у жінок з акушерськими ускладненнями при попередній гестації.

Отже, як показали результати даного розділу наукової роботи, жінки з ПН при попередній гестації недостатньо підготовлені на етапі планування сімї, а ведення вагітності та пологів у них щодо загальноприйнятих моментів не дозволяє суттєво знизити рівень акушерської і перинатальної патології, що розвивається. На наш погляд, серйозні труднощі виникають з боку вегетативної нервової системи, що відповідає за психоемоційну напругу як до, так і під час вагітності.

Останніми роками в літературі (Г.М. Бурдули и соавт., 1997; Т.Н. Демина и соавт., 2000) велика думка відводиться стану психоемоційного статусу. Згідно одержаним нами результатам відзначено, що 48,0% жінок скаржилися на погіршення пам'яті, кмітливості і уваги; 34,0% - наголошували на фізичному і психологічному дискомфорті; 30,0% - мали психотравмуючі ситуації до і під час справжньої вагітності; 30,0% - випробовували турботу за стан свого здоров'я; 24,0% - побоювалися за результат пологів, здоров'я майбутньої дитини і труднощів, пов'язаних з доглядом за новонародженим; 22,0% - указували на зниження настрою і відчуття пригніченості; 22,0% - турбували матеріальне і соціальне положення, а також відносини з родичами; 18,0% - наголошували на проявах напруженості; 14,0% - наголошували на різних порушеннях сну і 10,0% - відчували відчуття паніки, страху і відчаю.

Окрім вищеперерахованих особливостей слід зазначити той факт, що в І групі виявлено 12,0% жінок з межовими психічними розладами (істеричний невроз, невроз нав'язливих станів, астеноневротичні, іпохондричні і субдепресивні порушення). В повсякденному житті пацієнтки прагнули щадного режиму, обмеження або уникнення навантажень. В процесі обстеження виявлено, що розвитку неврозу передували психотравмуючі ситуації і стреси (екстрагенітальні захворювання, небажана вагітність, розлучення, перинатальні втрати при попередніх пологах і страх перед майбутніми, психотравмуюча обстановка в сім'ї і на роботі, фінансові і побутові труднощі).

Серед різних функціональних методів досліджень вегетативної нервової системи перевага віддається кардіоінтервалографії (В.Є. Дашкевич та співавт., 1997). Одержані дані свідчать, що ще до вагітності у жінок І групи до 20 тиж. вагітності відмічались підвищення тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що виражалось у достовірному зниженні таких показників, як коефіцієнт варіації (контрольна група – 6,90,58 та І група – 5,310,31; p<0,05); середньо-квадратичне відхилення (контрольна група – 0,070,01 та І група – 0,040,01; p<0,05) та варіаційний розмах (контрольна група – 0,300,03 та І група – 0,190,01; p<0,05). Крім того, простежується тенденція до домінування симпатичних впливів на синусовий ритм, що виявлялося більш високими рівнями показників активності процесів регуляції (контрольна група – 48,523,81 та І група – 58,722,81; p<0,05); вегетативного показника ритму (контрольна група – 5,380,41 та І група – 7,320,61; p<0,05); індексу вегетативної рівноваги (контрольна група – 210,4122,43 та І група – 261,5218,93; p<0,05) та індексу напруги (контрольна група – 122,8310,84 та І група – 149,7311,52; p<0,05).

Порівняно з цим, після 20 тижнів встановлені вище розходження носили менш виражений характер. Це підтверджується достовірно більш високими значеннями індексу вегетативної рівноваги (контрольна група – 324,3339,72 та І група – 418,7818,84; p<0,05); вегетативного показника ритму (контрольна група – 235,4221,53 та І група – 305,8118,72; p<0,05). Одержані дані свідчать про активацію адренергічних механізмів регуляції серцевої діяльності та переважанні підвищеного тонусу симпатичної нервової системи. Також, тут можна виділити певну спрямованість адаптаційних реакцій, повязаних з підвищенням активності центрального контуру регуляції серцевої діяльності.

Отже, регуляція серцевого ритму у жінок з ПН при попередній гестації відбувається в умовах автономного контуру, який контролює нормальну роботу серця та вегетативної нервової системи. Надалі, виникає виражена напруга регуляторних механізмів, що проявляється централізацією керування серцевої діяльності та різким підвищенням активності симпатичної нервової системи. На заключному етапі вплив центрального контуру значно зменшується та знову формується патофункціональна вегетативна рівновага.

Ендокринні зміни, що розвиваються в організмі вагітної, створюють основу гомеостазу, забезпечують мобілізацію численних пристосувальних реакцій, необхідних для фізіологічного перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також для нормального антенатального розвитку плода і постнатальної адаптації новонародженого (О.С. Данилова, 2001).

Знання особливостей гормональних змін при нормальному й ускладненому перебігу вагітності дозволяє не тільки запобігати можливі ускладнення гестаційного періоду, діагностувати внутрішньоутробний стан плода, але і прогнозувати стан новонародженого (Л.Б. Маркін та співавт., 2000).

Ми вважали за доцільне з’ясувати характер гормональних змін, що відбуваються в динаміці гестаційного періоду у жінок з ПН при попередній гестації. При цьому, у системі мати-плацента-плід ми вивчали ті показники, що, за даними літератури, є найважливішими критеріями її функціонування (Т. Пестрикова и соавт., 2004).

Аналізуючи динаміку виробітки ПЛ у жінок обох груп ми відзначили лінійний підйом цього гормону в міру прогресування гестаційного процесу з вищим значенням у 36 тижнів і наступним спадом до 40 тижнів вагітності. Однак середні значення цього гормону протягом усього періоду спостереження були нижче цифр, характерних для контрольної групи. Так, найвираженіші розходження між групами мали місце в 16-20 тиж. (контрольна група – 1288,7±112,7 нмоль/л і І – 409,3±31,4 нмоль/л; р<0,01), а в інший термін установлені розходження носили менш виражений характер (р<0,05).

Паралелізм, що існує між тяжкістю страждання плода і вмістом естрогенів, дає можливість вважати, що кількісне визначення вмісту естрогенів у матері під час вагітності відображає стан плода і дозволяє визначити страждання, що починається або виражене страждання. Отримані нами результати свідчать про достовірне зниження вмісту Е3 у І групі в порівнянні з контрольною в усі досліджувані терміни, причому в однаковій мірі (р<0,05). Така динаміка зміни концентрації гормону свідчить про явне зниження власних резервних можливостей фетоплацентарного комплексу в жінок з ПН при попередній гестації протягом усієї вагітності в порівнянні з контрольною групою.

У механізмах імунологічної резистентності організму матері до семіалогенного плода важливу роль грають синтезовані плацентою білки. Володіючи могутньою імуносупресивною активністю, ці білки беруть участь у пригніченні трансплацентарної реакції матері, забезпечуючи розвиток імунологічної толерантності вагітної жінки до генетично чужорідного плода. В даний час показана висока діагностична цінність деяких з них: SР1; РР12 і РР14. Будучи маркерами як материнської (РР12 і РР14), так і плодової (SР1) частин плаценти, вони дозволяють оцінювати взаємини у фетоплацентарній системі, проводити ранню діагностику гестаційних ускладнень і виявляти внутрішньоутробне страждання плода.

При аналізі рівню SР1, що є маркером плодової частини плаценти, під час вагітності відзначалося достовірне зниження таких у групі жінок з ПН при попередній гестації у порівнянні з контрольною групою. Загальна тенденція збільшення рівня SР1 по мірі прогресування вагітності зберігалася, однак цифрові значення даного показника не досягали рівнів, характерних для контрольної групи.

РР12 є маркером материнської частини плаценти, і основна секреція його відбувається в амніотичну рідину, тоді як сироватка крові характеризується монотонно низькими його значеннями протягом усього періоду гестації (В.Н. Серов, 2002). Концентрація РР12 у групі жінок з ПН при попередній гестації була в межах 32,0-50,0 нг/мл в терміни від 20 до 40 тижнів вагітності. Отже, вміст РР12 в основній групі в 2-3 рази перевищував його рівень, характерний для контрольної групи. Крива динаміки РР12 у групі жінок І групи мала „зубцюватий” вигляд, при якому підйоми рівнів білка (28, 36 тижнів), змінювалися наступним спадом (в 32, 40 тижнів).

РР14, як і РР12, є маркером материнської частини плаценти. Динаміка РР14 протягом усього періоду спостереження в обох групах має тенденцію до зниження в міру збільшення терміну вагітності.

Отже, комплексне визначення гормонів і плацентарних білків дозволило скласти цілісне уявлення про особливості ендокринних взаємин в динаміці вагітності у жінок з ПН при попередній гестації і виявити найточніші критерії, що дозволяють оцінити внутрішньоутробний стан плода і прогнозувати перинатальні наслідки розродження.

У зв'язку з високою частотою серед початкових причин ПН інфекційно-запальних процесів ми вважали за доцільне представити оцінку стану мікробіоценозу статевих шляхів, що є достатньо інформативним (В.К. Чайка, 1998).

Як свідчать результати проведених досліджень щодо вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів в 16-20 тиж. у жінок контрольної групи переважали три види мікроорганізмів (лактобацили - 96,0%; біфідобактерії - 74,0% і молочнокислі стрептококи - 60,0%) на фоні невисокого рівня різноманітних штамів (золотавого і епідермального) стафілококів (20,0%). В порівнянні з цим у жінок з ПН при попередній гестації відзначене незначне зниження кількості лактобацил (80,0%); біфідобактерій (62,0%) і молочнокислих стрептококів (40,0%) при одночасному рості штамів стафілокока (40,0% - переважно золотавого) і появі невисокої частоти хламідій (12,0%); кандид (12,0%); ешерихій (10,0%); протея (8,0%); уреаплазм (6,0%) і мікоплазм (4,0%).

До 28-32 тижнів вагітності стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок контрольної групи носив аналогічний характер. У жінок з ПН при попередній гестації відзначене поступове зниження кількості лактобацил (до 46,0%); біфідобактерій (38,0%) і молочнокислих стрептококів (28,0%) на фоні зростанню кількості штамів стафілококів (62,0%) і, практично, аналогічного рівня інших мікроорганізмів, діагностованих на попередньому етапі досліджень.

Напередодні розродження стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з ПН при попередній гестації характеризувався низьким рівнем лактобацил (48,0%); біфідобактерій (40,0%) і молочнокислих стрептококів (30,0%) на фоні одночасного зростання кількості штамів стафілококів (80,0%) і перерахованих вище мікроорганізмів.

Отримані результати мікробіологічних досліджень указують на істотну роль цих факторів в генезі ПН, а також про необхідність включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів препаратів, що сприяють нормалізації мікробіоценозу статевих шляхів в динаміці гестаційного періоду.

Таким чином, як свідчать дані першого етапу проведених наукових досліджень, за наявності ПН при попередній гестації розвиваються порушення в системі мати-плацента-плід поєднаного генезу (порушення мікроциркуляції, ендокринна недостатність і значний рівень мікробного обсіменіння), основні ехографічні прояви якої починаються з 16-20 тиж. і прогресивно наростають аж до розродження. Високий рівень перинатальної патології обумовлений, в першу чергу, порушеннями в системі „мати-плацента-плід”, що обумовлює істотну частоту різноманітних акушерських ускладнень і оперативного розродження. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що свідчить про необхідність їх удосконалення.

Аналізуючи клінічну ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів необхідно наголосити на відсутності випадків алергічних реакцій і індивідуального несприйняття лікарських засобів, що рекомендуються. При цьому, по 1 схемі (мілдронат і Магвіт В-6) було проведено 34,0% пацієнток ІІ групи; по 2 схемі (холівер і канефрон-Н) – 46,0% і по поєднаній схемі – 20,0% жінок.

Серед суттєвих відмінностей в І половині вагітності необхідно відмітити суттєве зниження в ІІ групі частоти раннього токсикозу (з 24,0% в І групі до 10,0% в ІІ групі); загрози переривання вагітності (з 20,0% в І групі до 10,0% в ІІ групі); анемії вагітних (з 14,0% в І групі до 8,0% в ІІ групі) та бактеріального вагінозу (з 20,0% в І до 6,0% в ІІ групі). Ці відмінності, на наш погляд, можна повязати з лікувально-профілактичними заходами, що проводяться під час даної вагітності. Перервана вагітність в ранні терміни в ІІ групі була відсутня, при тому, що в І групі даний показник склав 4,0%.

Аналізуючи основні клінічні аспекти ІІ половини вагітності слід вказати на значне зниження рівня прееклампсії (з 20,8% в І групі до 8,0% в ІІ групі); вторинної ПН (І група – 54,2% та ІІ група – 20,0%); бактеріального вагінозу (31,3% - в І групі та 10,0% в ІІ групі); та загрози передчасних пологів (20,8% в І групі та 12,0% в ІІ групі). При оцінці термінів розвитку ПН встановлено явне переважання в ІІ групі показника після 33 тиж. (50,0%), а аналізуючи структуру ступеня компенсації можна вказати на відсутність випадків декомпенсації і переважно компенсовану форму (90,0%). Серед основних причин ПН в ІІ групі було рівне співвідношення фонової ендокринопатії (40,0%) і інфекційного-запального генезу (40,0%). Ці відмінності, на нашу думку, можна повязати з диференційованим підходом до профілактики основних акушерських ускладнень, що використовуються у жінок ІІ групи.

Як свідчать одержані результати, частота основних ускладнень в пологах у жінок ІІ групи була суттєво нижче. Так, слід відмітити значне зменшення рівня передчасного розриву плодових оболонок (І група – 43,8% та ІІ група – 26,0%); дистресу плода (І група – 45,8% та ІІ група – 20,0%); аномалій пологової діяльності (І група – 39,6% та ІІ група- 20,0%) і передчасних пологів (І група - 12,5% і ІІ – 4,0%). Крім того, можна відмітити зниження питомої ваги передчасного відшарування плаценти (І група – 4,2% та ІІ група – 2,0%) та відсутність випадків клінічно вузького тазу та дистоції плечиків тільки в ІІ групі. Як слідство цього, частота кесарева розтину в ІІ групі знизилась до 12,0% порівняно з 31,3% в І групі. Однак структура показань була без суттєвих відмінностей: дистрес плода і неефективне лікування аномалій пологової діяльності.

При оцінці перинатальних наслідків розродження, в першу чергу слід виділити той факт, що перинатальні втрати в ІІ групі склали всього лише 20,0‰ (один випадок гострої асфіксії на фоні передчасного відшарування плаценти), в той час як при загальноприйнятій методиці даний показник склав 63,0‰. Дуже важливим моментом є значне зменшення частоти передчасних пологів (І група – 12,5% та ІІ група – 4,0%); середньо-тяжких форм асфіксії (І група – 20,8% та ІІ група – 6,0%) та макроскопічних ознак інтраамніального інфікування (І група – 10,4% та ІІ група – 4,0%). З основних аспектів постнатальної захворюваності слід вказати на зниження частоти постгіпоксичної енцефалопатії (І група – 26,7% та ІІ група – 8,2%) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група – 13,3% та ІІ група – 4,1%).

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є результати додаткових функціональних, ендокринологічних, біохімічних і мікробіологічних методів досліджень.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, розродження жінок з ПН при попередній гестації супроводжується високою частотою перинатальної патології внаслідок значного рівня порушень в системі „мати-плацента-плід”, причому поєднаного генезу. З огляду на недостатню ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів нами запропонована нова методика корекції ПН у жінок цієї групи. Отримані клінічні, функціональні, лабораторні, мікробіологічні і вірусологічні результати підтверджують високу ефективність даної методики, що дає нам право рекомендувати для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

1. Жінки з плацентарною недостатністю при попередній гестації складають групу високого ризику щодо розвитку повторних порушень в системі мати-плацента-плід (54,2%); анемії вагітних (58,3%); загрози невиношування і недоношування (40,8%) та прееклампсії (20,8%). Повторна ПН частіше розвивається до 32 тиж. (80,8%); різного генезу (інфекційно-запальний – 38,5%; поєднаний – 34,6% і ендокринопатія – 26,9%) з переважанням суб- (30,8%) і декомпенсованих форм (11,5%).

2. Розродження жінок з ПН при попередній гестації супроводжується високим рівнем передчасних пологів (12,5%); дистресу плода (45,7%); передчасного розриву плодових оболонок (43,8%) і різних аномалій пологової діяльності (41,3%), що приводить до значної частоти абдомінального розродження (31,3%).

3. Перинатальні результати розродження жінок з ПН при попередній гестації характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода (31,3%); середньо-тяжких форм асфіксії (20,8%) і інтраамніального інфікування (10,4%) при сумарних перинатальних втратах 63,0‰.

4. Зміни психоемоційного статусу жінок з ПН при попередній гестації супроводжуються погіршенням пам'яті, кмітливості і уваги (48,0%); фізичним і психологічним дискомфортом (34,0%); психотравмуючими ситуаціями під час справжньої вагітності (30,0%); турботою за стан свого здоров'я (30,0%); побоюванням за результат пологів, здоров'я майбутньої дитини і труднощів, пов'язаних з доглядом за новонародженим (24,0%); зниженням настрою і відчуттям пригніченості (22,0%); турботою за матеріальне і соціальне положення, а також за відносини з родичами (22,0%); проявами напруженості (18,0%); різними порушеннями сну (14,0%) і відчуттями відчуття паніки, страху і відчаю (10,0%).

5. Зміни з боку вегетативної нервової системи у жінок з ПН при попередній гестації відбуваються в умовах автономного контуру, який контролює нормальну роботу серця та вегетативної нервової системи. Надалі, виникає виражена напруга регуляторних механізмів, що проявляється централізацією керування серцевої діяльності та різким підвищенням активності симпатичної нервової системи, а на заключному етапі вплив центрального контуру значно зменшується та знову формується патофункціональна вегетативна рівновага.

6. Розвиток повторної ПН у жінок з даною патологією при попередній гестації відбувається на фоні змін ендокринологічного статусу (зниження рівня ПЛ і Е3) і вмісту плацентарних білків (збільшення рівня РР12 при одночасному зменшенні SР1 і РР14).

7. Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів у жінок з ПН при попередній гестації дозволяє істотно понизити частоту акушерських (повторної ПН в 2,7 рази; невиношування і недоношування – в 3,1 рази; дистресу плода в 2,3 рази; аномалій пологової діяльності в 2,0 рази) і перинатальних ускладнень (затримки внутрішньоутробного розвитку плода в 2,7 рази; середньо-тяжких форм асфіксії в 3,5 рази; інтраамніального інфікування в 2,6 рази і перинатальних втрат в 3,1 рази); нормалізувати стан психоемоційного статусу, вегетативної нервової системи і попередити ендокринологічні, дисметаболічні і мікробіологічні порушення.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ПН при попередній гестації необхідно враховувати причини порушень в системі мать-плацента-плід і застосовувати наступні методики:

1. При ПН ендокринного генезу (екстрагенітальна патологія, фонова неплідність ендокринного генезу) використовувати:

- мілдронат і Магвіт-В в загальнотерапевтичних дозуваннях в наступні терміни гестації: 10-14 тиж.; 20-24 тиж. і 30-34 тиж.

2. При ПН інфекційно-запального генезу (хронічні запальні захворювання генітальної і екстрагенітальної локалізації; інтраамніальне інфікування) використовувати:

- холівер і канефрон-Н в загальнотерапевтичних дозуваннях і мікожинакс інтравагінально в наступні терміни гестації: 10-14 тиж., 20-24 тиж. і 30-34 тиж.

3. При поєднанні вищеописаних варіантів ПН використовували всі вищеописані препарати в тіж терміни вагітності.

Додатково