МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

„УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ”

ГОРБ-ГАВРИЛЬЧЕНКО іННА ВІКТОРІВНА

УДК: 616.314.17-008.1-02:618.11-089.87]-07-085

ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ, КЛІНІКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ В ЖІНОК ПІСЛЯ ОВАРІОЕКТОМІЇ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України (ректор – доктор медичних наук, професор, академік АМН України, заслужений діяч науки і техніки України Дзяк Георгій Вікторович).

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Мащенко Ігор Сергійович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Тарасенко Лідія Мусіївна, Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, завідувачка кафедри медичної, біологічної та біоорганічної хімії;

- кандидат медичних наук, доцент Мазур Ірина Петрівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Інститут стоматології, кафедра стоматології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Бого-мольця МОЗ України, м. Київ, кафедра терапевтичної стоматології.

Захист відбудеться „ 26 ” вересня 2006 року об 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 у Вищому державному навчальному закладі України „Українська медична стоматологічна академія” за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

Автореферат розісланий „_23_”__серпня_____ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор Т.О. Дев’яткіна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вивчення патогенезу виникнення остеопорозу в альвеолярному відростку у хворих на генералізований пародонтит, запобігання його розвитку – одна з найбільш складних і актуальних проблем сучасної стоматології (Мустафіна Л.М., Герасименко М.Ю., 1999; Поворознюк В.В., Мазур І.П., 2002; Чумакова Ю.Г., 2003; Мащенко І.С., Гудар’ян О.О., 2005; Jeffсoat М.K., Chesneet C.H., 1993; Mohammad A.R. et al., 1994).

У даний час в усьому світі інтенсивно вивчають вплив дефіциту жіночих гормонів на кісткову тканину і процеси кісткового ремоделювання (Юренєва С.В., Сметник В.П., 1995; Богдан А.С., 2001). За наявними в сучасній літературі численними даними, роль статевих гормонів у патогенезі генералізованого пародонтиту останнім часом не підлягає сумніву (Максимовський Ю.М. та співавт., 1991; Вишняк Г.М., 1999). Результати рентгенологічних досліджень вказують на високе поєднання дефіциту естрогенів із дифузним остеопорозом у міжзубних перегородках і альвеолярному відростку, особливо в постмено-паузальному періоді, після ранньої або хірургічної менопаузи (Мощіль А.І., 1991; Хохлова Е.Ю. та співавт., 1995).

Найменш вивченою є проблема лікування остеопоротичного процесу в кісткових структурах пародонта на тлі дефіциту естрогенів. До цього часу не розроблені чіткі показання до призначення замісної гормональної та остеотропної терапії в залежності від стану процесів кісткового ремоделювання в конкретного хворого. Безсумнівно, лише комплексне вивчення вмісту основних біохімічних маркерів може дозволити не тільки визначити інтенсивність кісткового метаболізму, але й встановити, який процес превалює (резорбція або пригнічення кісткоутворення). Тільки за наявності таких відомостей представляється можливість розробити індивідуальну тактику лікування генералізованого пародонтиту в жінок із “виключеною” оваріальною функцією. Не визначена роль і ефективність різних препаратів, що сприяють збільшенню мінеральної насиченості тканин пародонта при дефіциті естрогенів.

У даній роботі здійснена спроба заповнити цей проміжок шляхом одержання інформації про прогресування остеопоротичного процесу в кісткових структурах пародонта, про зміни гормонального спектра в сироватці крові і їх зв'язок з мінеральним обміном та розробити показання й оцінити ефективність застосування остеотропної і замісної гормональної терапії в жінок із хірургічною менопаузою, що страждають на генералізований пародонтит.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової теми кафедр терапевтичної стоматології і стоматології дитячого віку Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка і вдосконалення методів діагностики та етіопатогенетичного лікування запальних захворювань пародонта, карієсу та його ускладнень”, номер державної реєстрації 0100U0023. Автор була безпосереднім виконавцем вказаної теми.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування генералізованого пародонтиту в жінок після тотальної оваріоектомії шляхом диференційованого призначення остеотропних препаратів і препаратів замісної гормональної терапії в залежності від активності остеопорозного процесу в альвеолярному відростку.

Завдання дослідження:

1. Визначити залежність ступеня тяжкості генералізованого пародонтиту від тривалості штучної менопаузи. Оцінити стан кісткових структур пародонта в різний термін після тотальної оваріоектомії.

2. Вивчити маркери кісткового метаболізму в жінок із хірургічною ме-нопаузою, що страждають на генералізований пародонтит.

3. Розробити диференційовані схеми комплексного лікування генералізо-ваного пародонтиту в жінок із виключеною функцією яєчників.

4. Оцінити ефективність диференційованого застосування препаратів при лікуванні генералізованого пародонтиту в жінок після тотальної оваріоектомії.

Об'єкт дослідження – тканини пародонта в жінок, що страждають на генералізований пародонтит, після тотальної оваріоектомії.

Предмет дослідження – маркери кісткового метаболізму і показники кальцій-фосфорного обміну, комплексне лікування генералізованого пародонтиту в жінок із штучною менопаузою препаратами „Кальцій–D3 Нікомед”, „Фосамакс” і замісної гормональної терапії („Прогінова”).

Методи дослідження – клінічні і лабораторні методи обстеження жінок із хірургічною менопаузою і здорових жінок-донорів для оцінки ефективності проведеного лікування, статистичні методи для визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати дослідження роблять внесок у поглиблення сучасних досліджень про негативний вплив тотальної оваріоектомії в жінок на клініко-рентгенологічний прояв генералізованого пародонтиту. Встановлені нові факти, які підтверджують, що тяжкість захворювання, прогресування запально-деструктивного процесу в пародонті залежать від тривалості штучної менопаузи. При цьому вперше показано, що інтенсифікація резорбції в альвеолярному відростку різко зростає через 3 роки і досягає максимальної активності через 5 і більше років після тотальної оваріоектомії.

Вперше проведені багатопланові дослідження кісткового метаболізму в жінок на тлі дефіциту статевих гормонів дозволили виявити причини формування вогнищ остеопорозу в альвеолярному відростку різної активності. Встановлено, що підвищення процесів резорбції на тлі збереження функції кісткоутворення приводить до появи малоактивного остеопоротичного процесу, при посиленні процесів резорбції і зниженні кісткоутворення – активного перебігу остеопорозного процесу.

Доведена необхідність використання в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту в жінок після тотальної оваріоектомії замісної гормональної терапії в комбінації з диференційованим, в залежності від активності остеопоротичного процесу, призначенням остеотропних препаратів.

Уперше, на підставі даних порівняльного аналізу, ефективності різних препаратів у лікуванні генералізованого пародонтиту в жінок із штучною менопаузою, розроблені диференційовані схеми лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на усунення вогнищ остеопоротичного процесу різної інтенсивності в альвеолярному відростку.

Практичне значення одержаних результатів полягає в розробці чітких показань до призначення остеотропної і замісної гормональної терапії жінкам після тотальної оваріоектомії, що страждають на генералізований пародонтит.

Доведено, що при наявності малоактивних вогнищ остеопорозного процесу в кісткових структурах пародонта жінкам після тотальної оваріоектомії достатнім є призначення остеотропного препарата („Кальцій –D3 Нікомед”). При активному перебігу остеопорозного процесу в альвеолярному відростку патогенетично обґрунтованим є застосування препаратів замісної гормональної терапії в комплексі з остеотропним й антирезорбтивним препаратами („Фосамакс” і „Кальцій –D3 Нікомед”).

Розроблені показання і схеми лікування генералізованого пародонтиту в жінок після тотальної оваріоектомії впроваджені в клінічну практику стоматологічних поліклінік м. Дніпропетровська, м. Синельникове і м. Жовті Води Дніпропетровської області.

Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедри терапевтичної стоматології і кафедри стоматології дитячого віку та стоматології інтернів Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, яке виконано на базі кафедри терапевтичної стоматології (зав. кафедрою – заслужений діяч науки і техніки, д.мед.н., професор І.С.Мащенко) та центральної науково-дослідної лабораторії (зав. лабораторією – д.мед.н., професор О.Л.Дроздов) Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Дисертантом самостійно проведені патентний пошук, аналіз вітчизняної і зарубіжної літератури по темі дисертації, набір контингенту хворих, лікувальні заходи і всі клінічні спостереження, проведені статистичний аналіз і узагальнення отриманих результатів, сформульовані наукові висновки та практичні рекомендації.

За участю наукового керівника визначений вибір напрямку дослідження, сформульовані мета і завдання, підібрані остеотропні препарати (замісна гормональна терапія призначалася лікарем гінекологом-ендокринологом).

У наукових статтях, що опубліковані в співавторстві, дисертантом самостійно проведені клінічні і лабораторні дослідження, лікувальні заходи, аналіз і узагальнення результатів дослідження, написання статей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи були повідомлені на міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої стоматології та ортодонтії” (Одеса, 2005), на міжвузівській конференції молодих учених (Харків, 2006), VI Міжнародній конференції студентів та молодих вчених „Новини і перспективи медичної науки” (Дніпропетровськ, 2006), на сумісному засіданні кафедр стоматологічного профілю Дніпропетровської державної медичної академії (2005), а також на засіданні апробаційної ради №2 „Стоматологія” Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” (Полтава, 2006).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 8 наукових працях, з них 5 статей у журналах, ліцензованих ВАК України (4 самостійно), 1 – у збірнику наукових праць, двоє тез конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису об'єктів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку літератури. Дисертація ілюстрована 18 таблицями і 14 рисунками. Список літератури складають 280 найменувань, з них 147 вітчизняних і 133 зарубіжних джерел. Загальний обсяг дисертації становить 155 сторінок, основний текст дисертації викладений на 110 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти і методи дослідження. Відповідно до завдань дослідження робота проводилася в три етапи. На першому етапі, для визначення активності остеопоротичного процесу в альвеолярному відростку, проведене обстеження тканин пародонта у 108 жінок після оваріоектомії (основна група) і у 25 жінок з нормальною оваріальною функцією (група співставлення), що страждають на генералізований пародонтит (вік хворих – від 30 до 50 років). У групи дослідження не включали осіб із тяжкою загальносоматичною патологією.

Клінічне обстеження пацієнтів проводили за загальноприйнятою схемою, що включає аналіз скарг хворих, збір анамнезу, огляд, об'єктивні дані. Для оцінки стану тканин пародонта використовували індекси і проби: індекс гігієни за методом Green-Vermilliona (1964), пародонтальний індекс Russel A.L. (1956), індекс кровотечі за H.R.Muhlemain (1971), пробу Шиллєра - Писарєва (1989), папілярно-маргінально-альвеолярний індекс C.Parma (1960). Стан кісткової тканини пародонта оцінювали за ортопантомограмами, під 4-кратним збільшенням, з наступним визначенням індексу активності остеопорозу (Мащенко І.С. і співавт., 2002).

На другому етапі нашої роботи для дослідження показників кальцій-фосфорного обміну обстежено 108 жінок після оваріоектомії і 20 жінок з інтактним пародонтом (контрольна група). У залежності від активності остеопорозу жінки після оваріоектомії були розділені на три групи: I група – 32 жінки з малоактивними вогнищами остеопорозу (індекс активності остеопорозу до 7 балів); II група – 31 жінка із середньоактивними вогнищами остеопорозу (індекс активності остеопорозу від 7 до 13 балів); III група – 45 жінок з активними вогнищами остеопорозу (індекс активності остеопорозу понад 13 балів).

Досліджували параметри загального й іонізованого кальцію, неорганічного фосфору в сироватці крові на біохімічному аналізаторі “Huma Laser 2000” (Німеччина) з використанням наборів фірми “Hoospiten Diagnostics” (Швейцарія), виражали в ммоль/л. Рівень екскреції фосфору визначали по відновленню фосфорно-молібденової кислоти, кальцію – колориметричним методом із застосуванням мурексиду (Калмишніков В.С., 2003).

Вміст кальцитоніну, соматотропіну, паратгормону й остеокальцину в сироватці крові визначали радіоімунологічним методом із використанням тест – наборів фірми “Cis bio international” (Франція).

Екскрецію оксипроліну визначали колориметричним методом на по-передньо гідролізованих зразках сечі за методикою Крель О.О. і Фурцевої Л.Н. (1968).

Для апробації запропонованих лікувальних комплексів на третьому етапі нашої роботи було сформовано три групи. I група – 32 жінки з малоактивними вогнищами остеопорозу; II і III групи склали 76 жінок із середньоактивними й активними вогнищами остеопорозу. Всі пацієнти одержували традиційне лікування генералізованого пародонтиту, що включало: видалення місцевих шкідливих факторів, антисептичну обробку 0,02% розчином хлоргексидину біглюконату з наступними аплікаціями “Парагеля” під індивідуально виго-товлені капи. Додатково пацієнтам I групи призначали „Кальцій-D3 Нікомед”; пацієнтам II групи – „Фосамакс” і „Кальцій-D3 Нікомед”; III групи – „Фосамакс”, „Кальцій-D3 Нікомед” і препарат замісної гормональної терапії „Прогінова”. Результати дослідження. Проведені клінічні дослідження дозволили установити, що прогресування запально-деструктивного процесу в пародонті неухильно збільшується в залежності від тривалості хірургічної менопаузи. У жінок після тотальної оваріоектомії до 3 років переважно діагностувся І ступінь тяжкості генералізованого пародонтиту (65% випадків), навпаки, в жінок із тривалою хірургічною менопаузою, понад 5 років, ІІІ ступінь тяжкості генералізованого пародонтиту реєструвалася в 50% обстежуваних; ІІ ступінь - у38,9% осіб; І ступінь – лише в 11,1% осіб, що спостерігалися (рис. 1).

Рис. 1. Залежність ступеня тяжкості генералізованого пародонтиту від тривалості хірургічної менопаузи.

Проведений аналіз стану тканин пародонта виявив погіршення всіх показників зі збільшенням тривалості хірургічної менопаузи (табл.1).

Зі збільшенням тривалості хірургічної менопаузи наростали показники індексу активності остеопорозу (табл.2).

На початкових етапах досліджень показники індексу активності остеопорозу в жінок основної групи і групи співставлення не мали достовірних розбіжностей: 6,27 ± 0,90 бала і 5,25 ± 1,10 бала (Р>0,05). Через 18 місяців показники даного індексу в жінок основної групи збільшилися більш ніж у 2 рази (12,51 ± 0,80 бала, Р < 0,05), у групі співставлення параметри індексу змінилися незначно (6,41 ± 1,40 бала, Р < 0,05). Представлені дані переконливо свідчать, що у віддалений термін після оваріоектомії в жінок, хворих на генералізований пародонтит, розвиваються і формуються більш тяжкі остеопоротичні зміни в кісткових структурах пародонта, ніж у жінок з такою ж патологією пародонта, але з нормальною оваріальною функцією.

З урахуванням отриманої інформації жінки, після тотальної оваріоектомії, що страждають на генералізований пародонтит, були розділені на 3 групи в залежності від активності остеопоротичного процесу.

Аналіз лабораторних досліджень показав, що з наростанням активності остеопоротичного процесу в жінок після оваріоектомії відзначалися гіпокальціємія (рівні іонізованого кальцію в пацієнтів I, II і III груп становили 1,04±0,01 ммоль/л, 0,92±0,02 ммоль/л, 0,85±0,02 ммоль/л, відповідно, і вірогід-

Таблиця 1

Індекси стану тканин пародонта в залежності від тривалості

хірургічної менопаузи (M±m)

Тривалість хірургічної менопаузи | Індекси стану тканин пародонта

гігієнічний індекс Green-Vermilli-ona (бали) | СРITN (бали) | РМА

( %) | індекс кровото-чивості

(бали) | пародон-тальний індекс (бали) | проба Шиллєра-Писарєва (бали)

1-3 роки

(n=40) | 1,62

0,08* | 1,99

0,20 | 38,6

14,2* | 1,49

0,20 | 1,04

0,20* | 1,6

0,3

4-5 років

(n=32) | 2,20

0,08* | 3,62

0,45* | 65,7

10,3* | 2,10

0,10* | 4,22

0,30* | 2,3

0,2*

Понад 5 років

(n=36) | 2,47

0,06* | 3,89

0,10* | 78,8

10,6* | 2,80

0,20* | 6,55

0,60* | 2,8

0,2*

Група співставлення (n=25) | 2,00

0,10 | 0,94

0,20 | 54,1

12,2 | 1,52

0,20 | 2,85

0,30 | 1,7

0,2

Примітки:

1. * Р 0,05 – вірогідно відносно осіб групи співставлення;

2. n – кількість пацієнтів.

но відрізнялися від контролю (1,25±0,04 ммоль/л, Р<0,05), а також спостерігалися гіперкальційурія (3,23±0,08 ммоль/л, 5,03±0,2 ммоль/л, 8,27±0,2 ммоль/л, проти 2,1±0,02 ммоль/л у контрольній групі, Р<0,05) і гіперфосфатурія (20,8±2,1 ммоль/л, 22,3±2,0 ммоль/л, 27,5±2,0 ммоль/л проти 18,5±1,2 ммоль/л, Р<0,05). Гіперфосфатемія виявлена тільки в пацієнтів з активним остео-поротичним процесом (1,40±0,04 ммоль/л проти 1,3±0,01 ммоль/л, Р<0,05).

Рівень екскреції оксипроліну був підвищений у пацієнтів всіх трьох груп (0,83±0,02 ммоль/л; 1,36±0,04 ммоль/л; 2,40±0,04 ммоль/л) і вірогідно відрізнявся від контролю (0,54±0,02 ммоль/л, Р<0,05). Рівень остеокальцину сироватки крові знижувався тільки в пацієнтів II і III груп (16,31,2 МО г/л і 14,10,9 МО г/л, відповідно), у жінок I групи його показники становили 20,21,1 МО г/л, що вірогідно не відрізнялося від контролю (20,91,4 МО г/л, Р>0,05).

Аналіз показників кальційтропних гормонів вказував на зниження вмісту кальцитоніну (14,10,4 пг/мл; 11,30,3 пг/мл; 8,10,4 пг/мл проти 18,20,7 пг/мл у контрольній групі, Р<0,05) і підвищення секреції паратгормону (24,91,4 пг/мл; 28,70,5 пг/мл; 39,20,7 пг/мл проти 16,90,9 пг/мл, Р<0,05 ). Рівень соматотропіну у пацієнтів І, ІІ, та ІІІ груп спостереження знижувався (2,40,2 пг/мл; 1,30,2 пг/мл; 0,70,04 пг/мл проти 3,60,6 пг/мл у контрольній, Р<0,05).

Таблиця 2

Динамічна оцінка стану кісткової тканини пародонта в жінок

після оваріоектомії і з нормальної оваріальною функцією, хворих

на генералізований пародонтит (M±m)

Групи

обстежуваних | Активність остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці (в балах)

Початковий

рівень | Через

6 місяців | Через

12 місяців | Через

18 місяців | Через

2 роки

Основна

(n=108) | 6,27 ± 0,90 | 7,52±0,80* | 8,92±0,90* | 12,51±0,80* | 14,98±0,90*

Група співставлення (n=25) | 5,25 ± 1,10 | 5,74±1,00 | 6,41±1,40 | 6,72±1,10 | 6,99±1,20

Примітки:

1. * Р 0,05 – вірогідно стосовно осіб групи співставлення ;

2. n – кількість пацієнтів.

Виниклі в результаті дефіциту естрогенів гормональні порушення приводять до формування в альвеолярному відростку вогнищ остеопорозу різної активності.

Проведені лабораторні дослідження дозволили встановити, що при наявності малоактивних вогнищ остеопорозу в кісткових структурах пародонта відзначається перевага резорбції над активністю процесів кісткоутворення, що документується збільшенням екскреції кальцію, фосфору й оксипроліну з сечею при нормальній концентрації остеокальцину в сироватці крові. При середній активності остеопорозного процесу в альвеолярному відростку, на тлі високого рівня резорбції кісткової тканини (достовірне і виражене збільшення екскреції кальцію, фосфору й оксипроліну), відзначається деяке порушення процесів формування кісткової тканини, про що свідчать параметри остеокальцину. Причиною формування активних вогнищ остеопорозу в кісткових структурах пародонта є як зниження інтенсифікації процесів кісткового формування, так і значне підвищення резорбтивного процесу в кісткових структурах пародонта (істотне збільшення екскреції кальцію і фосфору, посилення екскреції оксипроліну відносно екскреції креатиніну).

Встановлені механізми формування вогнищ остеопорозу різної активності стали обґрунтуванням представленої схеми комплексного лікування генералізованого пародонтиту.

У результаті проведеного лікування ремісія в тканинах пародонта відзначена у 90,7% хворих, поліпшення – у 9,3% хворих основної групи. З них у I групі ремісія відзначалася у 90,6% випадків, у II групі – у 86,8% хворих , у III – у 94,7% осіб, що підтверджувалося позитивною динамікою пародонтальних індексів і проб (табл.3).

Таблиця 3

Індексна оцінка стану тканин пародонта в жінок після оваріоектомії і хворих на генералізований пародонтит до і після лікування (M±m)

Групи хворих | Показники

гігієнічний індекс Green-Vermilliona (бали) | проба Шиллєра-Писарєва (бали) | РМА

( %) | індекс кровото-чивості (бали) | пародон-тальний індекс (бали)

І

(n=32) | до лікування | 1,71 0,08 | 1,80 0,30 | 41,601,40 | 1,50 0,30 | 2,14 0,50

після лікування | 1,110,07* | 0,200,02* | 0,600,02* | 0,20 0,02* | 0,60 0,02*

ІІ

(n=38) | до лікування | 2,51 0,04 | 2,60 0,30 | 78,7010,6 | 2,60 0,03 | 4,600,70

після лікування | 1,310,05* | 0,900,02* | 19,101,70* | 0,300,02* | 1,20 0,08*

ІІІ

(n=38) |

до лікування | 2,4 6 0,06 | 2,70 0,20 | 77,9010,8 | 2,80 0,40 | 4,900,70

після лікування | 1,120,05* | 0,20,02* | 0,200,02* | 0,20 0,02* | 0,430,02*

Примітки:

1. * Р 0,05 – вірогідно стосовно показників до лікування;

2. n – кількість пацієнтів.

При дослідженні показників кальцій-фосфорного обміну і маркерів кісткового метаболізму після проведеного лікування спостерігалася тенденція до нормалізації всіх показників. Рівні загального й іонізованого кальцію в сироватці крові у пацієнтів першої групи становили 2,270,03 ммоль/л і 1,25±0,02 ммоль/л; у ІІ групі - 2,210,02 ммоль/л і 1,25±0,02 ммоль/л, і в ІІІ - 2,220,02 ммоль/л і 1,25±0,02 ммоль/л, відповідно, що не відрізнялося від таких у контрольній групі (2,200,03 ммоль/л і 1,250,04 ммоль/л, відповідно, Р>0,05). Відзначалося достовірне зниження екскреції кальцію і фосфору із сечею у осіб І, ІІ й ІІІ груп спостереження, їхні показники відповідали нормальним значенням: кальцію – 2,09±0,04 ммоль/л, 2,11±0,03 ммоль/л і 2,10±0,02 ммоль/л, фосфору – 18,4 2,1 ммоль/л, 18,6 2,3 ммоль/л, 18,5 2,2 ммоль/л, відповідно, (Р>0,05). Рівні неорганічного фосфору в жінок першої, другої і третьої груп не мали достовірних розходжень із показником контрольної групи і, відповідно, становили 1,29±0,02 ммоль/л, 1,30±0,02 ммоль/л і 1,31±0,02 ммоль/л (Р>0,05).

На фоні проведеної диференційованої фармакотерапії, паралельно з нормалізацією показників кальцію і фосфору, в жінок, що страждають на генера-лізований пародонтит, після тотальної оваріоектомії, спостерігалося достовірне підвищення показників кальцитоніну і соматотропіну. Зворотна реакція спостерігалася з боку паратгормону (рис.2).

Рис.2. Рівень кальційтропних гормонів після проведеного лікування генералізованого пародонтиту в жінок із хірургічною менопаузою.

Про зменшення кісткової резорбції свідчило зниження показників оксипроліну. В пацієнтів першої і третьої груп його показники знизилися у 2 і в 4 рази, відповідно, і склали 0,560,02 МО г/л і 0,580,03 МО г/л і вірогідно від контролю не відрізнялися (0,540,02 МО г/л, Р>0,05). У жінок другої групи хоча і спостерігалося зниження екскреції оксипроліну до 0,620,04 МЕ г/л, однак його значення все ж таки перевищували показники контрольної групи (Р<0,05).

Проведене лікування сприяло підвищенню процесів кісткоутворення, про що свідчать зміни показників остеокальцину. Їхнє підвищення спостерігалося в пацієнтів усіх трьох груп (18,20,7 МО г/л – в І групі, 18,11,1 МО г/л – у II, 19,91,3 МО г/л – у III групі) порівняно з такими до лікування.

Віддалені результати терапії показали, що через 6 місяців клініко- рентгенологічна стабілізація наступила у 94,4% хворих, рецидив захворювання – у 5,6 %, через 12-18 місяців – у 72,5 % і 27,5 % пацієнтів, відповідно.

Позитивні результати лікування через 6 місяців спостерігалися у хворих І групи у 93,75 % випадків, у II групі – у 89,5 % , у III групі – у 100%, а через 12-18 місяців вони спостерігалися в І групі – у 76,7%, в II групі – у 41,7%, в III групі – у 86,8 % осіб .

Про зменшення активності остеопорозного процесу в кісткових структурах пародонта свідчить позитивна динаміка індексу остеопорозного процесу. Через 6 місяців після лікування показники даного індексу в жінок І групи становили 4,210,50 проти 6,27±0,90 бала до лікування (Р<0,05), через 12-18 місяців – 4,530,7 бала. У жінок III групи вже через 6 місяців індекс активності остеопорозу знизився майже в 2 рази і становив у середньому 7,320,17 бала (у порівнянні з 13,64±0,18 до лікування, Р<0,05), а через 12-18 місяців – у 3 рази, і становив 4,820,17 бала. У хворих II групи через 6 місяців індекс знизився до 8,210,14 бала (проти 13,55±0,17 до лікування, Р<0,05), а через 12-18 місяців підвищився до 9,100,15 бала.

Рівні загального й іонізованого кальцію в сироватці крові через 12-18 місяців у пацієнтів I групи склали 2,230,04 ммоль/л і 1,220,06 ммоль/л, відповідно, і вірогідно від контролю не відрізнялися (Р>0,05). Спостерігалася деяка гіперкальціурія (2,270,05 ммоль/л проти 2,10,02 ммоль/л у контрольній групі, Р<0,05).

У ці строки вміст фосфору в сироватці крові і його екскреція із сечею залишалися в межах норми (1,300,04 ммоль/л і 18,81,5 ммоль/л, відповідно).

У пацієнток ІІ групи через 12-18 місяців після лікування на тлі незначної кальціємії (загальний кальцій крові - 2,170,05 ммоль/л, іонізований кальцій - 1,170,07 ммоль/л) спостерігалися виражена кальціурія (3,360,08 ммоль/л, Р<0,05) і фосфатурія (20,21,7 ммоль/л, Р<0,05). Показники неорганічного фосфору в сироватці крові вірогідно не відрізнялися від контролю (1,300,09 ммоль/л, Р>0,05).

У хворих ІІІ групи рівні загального й іонізованого кальцію, неорганічного фосфору залишалися в межах норми (2,200,08 ммоль/л, 1,240,04 ммоль/л і 1,320,06 ммоль/л, відповідно). Спостерігалося незначне підвищення рівнів кальцію і фосфору в сечі до 2,59 0,09 ммоль/л і 19,21,4 ммоль/л, відповідно, порівняно з контролем, Р<0,05.

Аналіз параметрів кальційтропних гормонів показав, що найбільш наближеними до контролю були показники пацієнтів ІІІ групи. Рівень кальцитоніну в даних хворих становив 17,80,9 пг/мл (18,20,7 пг/мл в осіб контрольної групи, Р>0,05), паратгормону 17,41,3 пг/мл (16,90,9 пг/мл, Р>0,05), соматотропіну 3,40,6 пг/мл (3,60,6 пг/мл, Р>0,05). У жінок І й ІІ груп спостерігалося деяке зниження кальцитоніну і соматотропіну (16,90,4 пг/мл і 15,50,7 пг/мл – кальцитонін, 2,90,8 пг/мл і 2,70,5 пг/мл – соматотропін, Р0,05), і підвищення рівня паратгормону (до 18,51,6 пг/мл і 22,31,8 пг/мл, відповідно), що вірогідно відрізнялося від контролю (Р0,05).

При аналізі показників маркерів кісткового метаболізму ми виявляли достовірне підвищення рівня остеокальцину в сироватці крові в жінок ІІІ групи (19,41,1 МО г/л) і порівняно невисокі параметри оксипроліну в сечі (0,720,02 МО г/л). У І групі екскреція оксипроліну підвищувалася незначно (0,620,03 МО г/л, Р>0,05), а показники остеокальцину не відрізнялися від контролю (18,20,8 МО г/л, Р>0,05). У ІІ групі дані показники становили: остеокальцин – 16,91,4 МО г/л, оксипролін - 0,920,05 МО г/л і вірогідно відрізнялися від контролю (18,30,8 МО г/л і 0,540,02 МО г/л, відповідно, Р<0,05).

Проведені дослідження показали, що в жінок із малоактивними вогнищами остеопорозного процесу в кісткових структурах пародонта доцільне застосування „Кальцій-D3 Нікомеду”. На нашу думку, цього препарату досить, щоб знизити підвищену резорбцію кісткової тканини на тлі нормальних процесів кісткоутворення. При середній і високій активності остеопорозного процесу в кісткових структурах пародонта в жінок після тотальної оваріоектомії необхідно застосовувати комбінацію препаратів „Кальцій-D3 Нікомед”, „Фосамакс” і препарат замісної гормональної терапії „Прогінова”.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі – підвищення ефективності лікування генералізованого пародонтиту в жінок після оваріоектомії шляхом диференційованого призначення остеотропних препаратів та замісної гормональної терапії, в залежності від активності остеопорозного процесу в альвеолярному відростку.

1. Тривалість штучної менопаузи негативно впливає на клініко-рентгенологічний прояв генералізованого пародонтиту. У жінок після тотальної оваріоектомії активність остеопоротичного процесу в міжзубних альвеолярних перегородках у меншій мірі залежить від клінічного прояву і тяжкості генералізованого пародонтиту, а в більшій мірі – від термінів хірургічної менопаузи. Вогнища остеопорозу низькою активності частіше реєструються в перший рік після оваріоектомії (у 87,5% випадків), у строки 3-5 років превалює середня активність остеопоротичного процесу (у 60,4% випадків), у терміни, які перевищують 5 і більше років, – висока активність (у 65,7% випадків).

2. У терміни до трьох років після оваріоектомії має місце негативний баланс кальцію (зниження рівня іонізованого кальцію в сироватці крові на 16,8%, підвищення екскреції кальцію з сечею на 53,8%), підвищений вміст оксипроліну в сечі (на 53,7%), на тлі малопорушеної функції кісткоутворення (за рівнем остеокальцину), це сприяє виникненню малоактивних вогнищ остеопорозу в міжзубних альвеолярних перегородках. У більш пізній термін після оваріоектомії факторами підвищеного ризику є поява вогнищ середньої і високої активності, що виникають на тлі посилення процесів резорбції і значного зниження процесів формування кістки, за умови високих рівнів паратгормону (39,50±0,70 пг/мл) і низьких – кальцитоніну (8,10±0,40 пг/мл) і соматотропіну (0,70±0,04 пг/мл) у сироватці крові.

3. Жінок із штучною менопаузою, що страждають на генералізований пародонтит, необхідно розподіляти на групи в залежності від індексу активності остеопорозного процесу. У першу групу рекомендовано включати пацієнтів із низькою активністю остеопорозного процесу (індекс активності остеопорозу <7 балів); у другу – із середньою активністю остеопорозного процесу (індекс остеопорозного процесу 7-<13 балів); у третю – із високою активністю (індекс активності остеопорозу >13 балів). Розроблено диференційовані схеми комплексного лікування генералізованого пародонтиту в жінок із хірургічною менопаузою в залежності від активності остеопоротичного процесу в альвеолярному відростку.

4. Як адекватна терапія хворим із малоактивними вогнищами остеопорозу у програмі комплексного лікування захворювання рекомендується використання остеотропної монотерапії („Кальцій-D3 Нікомед”); при наявності вогнищ середньої і високої інтенсивності - комбінації замісної гормональної терапії (“Прогінова”) із призначенням остеотропного („Кальцій-D3 Нікомед”) і антирезорбтивного („Фосамакс”) засобів.

5. Своєчасне прогнозування і диференційований підхід до оцінки активності остеопоротичного процесу в міжзубних альвеолярних перегородках в жінок із штучною менопаузою, здійснення в них розробленої схеми комплексного лікування генералізованого пародонтиту дозволяє усунути запальний процес у ясенних тканинах більш ніж у 90% випадків і домогтися стійкої, протягом 18 місяців, клініко-рентгенологічної стабілізації процесу у тканинах пародонта у 86,8 % хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У різні терміни після тотальної оваріоектомії в кісткових структурах пародонта формуються остеопорозні вогнища низької, середньої і високої активності. Дослідження індексу активності остеопорозу на ранніх етапах після оваріоектомії дозволяє розрахувати індивідуальний ризик розвитку остеопорозного процесу і прогресування резорбції кісткової тканини. Мінімальна активність процесів резорбції кісткової тканини виявляється при оцінці 6 балів, середня – від 7 до 13 балів, максимальна – з оцінкою понад 13 балів.

2. Для визначення інтенсивності остеопорозного процесу й, у подальшо-му, тактики диференційованого лікування генералізованого пародонтиту показане дослідження рівнів кальцію, фосфору, остеокальцину й оксипроліну.

3. Жінкам після тотальної оваріоектомії, що страждають на генера-лізований пародонтит, з малоактивними вогнищами остеопорозу в кісткових структурах пародонта, додатково до традиційної схеми лікування генералізованого пародонтиту необхідно включати остеотропні препарати. Рекомендовано застосовувати препарат „Кальцій – D3 Нікомед” по 2 таблетки в день, протягом 6 місяців.

4. При наявності середньоактивних і активних вогнищ остеопорозу в альвеолярному відростку в жінок після тотальної оваріоектомії доцільне застосування остеотропних і антирезорбтивних препаратів („Кальцій – D3 Нікомед” по 2 таблетки в день, протягом 6 місяців, і „Фосамакс” по 10 мг у день 6 місяців) у комплексі із замісною гормональною терапією („Прогінова” по 1 драже в день протягом 21 дня з 7-10-денними перервами, курс лікування 1 рік).

СПИСОК ДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мащенко І.С., Горб І.В. Роль гормональних змін у розвитку остеопорозу альвеолярної кістки у хворих на генералізований пародонтит // Вісник стома-тології.- 2001.- №2.- С.19-20. Автором самостійно проведені аналіз та узагальнення діагностичних даних, написана робота та підготовлена до друку.

2. Горб-Гаврильченко І.В. Активність остеопорозу кісткової тканини пародонта жінок з гіпоестрогенемією, хворих на генералізований пародонтит // Новини стоматології.- 2002.- №1(30). - С.58-59.

3. Горб-Гаврильченко И.В. Эффективность применения заместительной гормональной терапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита у женщин после овариоэктомии // Вісник стоматології.- 2003.- №1 (38).- С.55-57.

4. Мащенко І.С., Горб-Гаврильченко І.В., Хвиць О.М. Вплив Кальцій-D3 Нікомеду на кальцій-фосфорний обмін та стан тканин пародонта в жінок після оваріоектомії // Медичні перспективи.- 2003.- Т.VIII, №3, Ч.2. - С.12-15. Автором самостійно проведені лікувально-діагностичні заходи в жінок після тотальної оваріоектомії, хворих на генералізований пародонтит, узагальнення результатів дослідження, написання статті.

5. Мащенко И.С., Горб-Гаврильченко И.В. Эффективность применения остеотропной и заместительной гормональной терапии у женщин после тотальной овариоэктомии, страдающих генерализованным пародонтитом, в зависимости от активности остеопорозного процесса в костных структурах пародонта // Вісник стоматології.- 2005.- №3 (48).- С.26-29. Автором самостійно проведені клінічні та лабораторні дослідження в жінок, хворих на генералізований пародонтит. У динаміці вивчена ефективність остеотропних препаратів в комплексі із замісною гормональною терапією при лікуванні генералізованого пародонтиту в жінок після тотальної оваріоектомії. Проведено аналіз і узагальнення результатів, написана стаття.

6. Горб-Гаврильченко И.В. Влияние заместительной гормональной терапии на формирование системного остеопороза у женщин, перенесших овариоэктомию и страдающих генерализованным пародонтитом // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии / Сб. научных трудов. – Вып. 6. – Харьков. – 2003.- С. 6-8.

7. Горб-Гаврильченко И.В. Особенности клинического проявления патогенеза и лечения генерализованного пародонтита у женщин с искусственной менопаузой // Зб. міжвузівської конф. молодих вчених. „Медицина третього тисячоліття.” – Харків, 2006. – С.165-166.

8. Горб-Гаврильченко И.В. Особенности патогенеза и лечения генерализованного пародонтита у женщин после овариоэктомии // Матеріали VI Міжнар. конф. студентів та молодих вчених „Новини і перспективи медичної науки”. – Дніпропетровськ, 2006. – С.100.

АНОТАЦІЯ

Горб-Гаврильченко І.В. Особливості розвитку, клініки та лікування генералізованого пародонтиту в жінок після оваріоектомії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.22 – стоматологія. Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна акдемія” МОЗ України, Полтава, 2006.

Проведено комплексне дослідження стану тканин пародонта в 108 жінок після тотальної оваріоектомії та 25 жінок із нормальною оваріальною функцією. Встановлено, що активність остеопорозного процесу в альвеолярному відростку зростає в терміни через 3 роки, а особливо – через 5 років після оваріоектоміїї.

Доведено, що в жінок, хворих на генералізований пародонтит, після тотальної оваріоектомії формуються малоактивні, середньоактивні та активні вогнища остеопорозу в альвеолярнму відростку, та встановлені причини їх формування.

Розроблені диференційовані схеми комплексного лікування генералізованого пародонтиту на фоні хірургічної менопаузи, в залежності від активності остеопорозного процесу в альвеолярному відростку. Встановлено, що жінкам, хворим на генералізований пародонтит, після тотальної оваріоектомії, з малоактивним остеопорозним процесом у кісткових структурах пародонта показана монотерапія остеотропним препаратом „Кальцій-D3 Нікомед”, при наявності в міжзубних альвеолярних перегородках вогнищ середньої та високої активності додатково до остеотропної терапії патогенетично обґрунтоване застосування замісної гормональної терапії („Прогінова”) та „Фосамаксу”.

Ключові слова: генералізований пародонтит, оваріоектомія, остеопороз, лікування.

АННОТАЦИЯ

Горб-Гаврильченко И.В. Особенности развития, клиники и лечения генерализованного пародонтита у женщин после овариоэктомии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. Высшее государственное учебное заведение Украины “Украинская медицинская стоматологическая академия” МЗ Украины, Полтава, 2006.

Работа посвящена изучению причин развития в альвеолярном отростке остеопорозного процесса различной активности у женщин, страдающих генера-лизованным пародонтитом после овариоэктомии, разработке новых подходов в лечении заболевания с учетом превалирующих патогенетических факторов.

Использованы клинические, рентгенологические и лабораторные методы исследования.

Обследовано 108 женщин после тотальной овариоэктомии (I группа – 32 женщины с малоактивными очагами остеопороза, II группа – со среднеактивными очагами, III группа – с активными очагами), 25 женщин, страдающих генерализованным пародонтитом, но с нормальной овариальной функцией, 20 женщин – с интактным пародонтом.

Выявлено, что длительность искусственной менопаузы оказывает негативное влияние на клинические проявления генерализованного пародонтита, прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса неуклонно увеличивается в зависимости от длительности искусственной менопаузы. Активность остеопорозного процесса в альвеолярной кости возрастает в сроки через три года и, особенно, через пять лет после овариоэктомии. В отдаленные сроки после овариоэктомии у женщин, больных генерализованным пародонтитом, развиваются и формируются более тяжелые остеопоротические изменения в костных структурах пародонта, чем у женщин с такой же патологией пародонта, но с нормальной овариальной функцией.

Анализ результатов биохимических исследований позволил установить, что при малоактивном остеопоротическом процессе в альвеолярном отростке у женщин с искусственной менопаузой преимущественно имело место нарушение кальций-фосфорного обмена и содержания оксипролина в моче на фоне неизмененного уровня маркера костеобразования - остеокальцина. При средней активности остеопорозного процесса в костных структурах пародонта установлено как нарушение костеобразования, так и повышение процессов резорбции, что подтверждалось снижением содержания остеокальцина в сыворотке крови и повышенной экскрецией кальция, фосфора и оксипролина с мочой. При наличии активных очагов остеопорозного процесса в межзубных альвеолярных перегородках отмечались глубокие нарушения со стороны кальций-фосфорного обмена и содержания оксипролина, а также значительное угнетение костеобразования.

Полученные данные явились основанием для разработки схемы дифферен-цированного комплексного лечения генерализованного пародонтита у женщин с искусственной менопаузой с использованием остеотропного, антирезорбтивного препаратов и заместительной гормонотерапии.

Для больных с малоактивными очагами остеопороза в костных структурах пародонта, у которых процессы костеобразования находятся на физиологическом уровне, а процессы резорбции в альвеолярном отростке повышены незначительно, патогенетически обоснованным явилось применение ”Кальций –D3 Никомеда”.

При наличии среднеактивных и активных очагов остеопороза в костных структурах пародонта целесообразным является назначение „Кальций –D3 Никомеда”, „Фосамакса” и препарата заместительной гормональной терапии – „Прогинова”.

Дифференцированный подход в лечении генерализованного пародонтита у женщин после овариоэктомии, с учетом активности остеопоротического процесса в альвеолярном отростке, позволил добиться стойкой клинико-рентгенологической стабилизации у 86,8 % больных.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, овариоэктомия, остеопороз, лечение.

SUMMARY

Gorb-Gavrilchehko I. Features of development, clinic and treatment of generalized parodontitis at the women after ovariоektomy. - Manuscript.

Dissertation for a scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality – 14.02.22 - stomatology. The Higher State Educational Establishment of Ukraina “Ukrainian Medical Stomatologikal Academy” Health Ministry of Ukraine, Poltava, 2006.

The complex research of a condition of fabrics of parodontis at 108 women after total ovariоektomy and 25 women with normal ovariоektomied function is carried out. It is established, that the activity of process of osteoporosis in alveolar bone grows in terms through 3, and in particular in 5 years after ovariоektomy.

It is proved, that at the women after total ovariоektomy, patients on generalized parodontitis, are formed small active, middle active and active fires of osteoporosis in alveolar bone and it is established the reasons of their formation.

Are developed differentiationally circuits of complex treatment of generalized parodontitis on a background surgical menopause, depending on activity of process of osteoporosis in alveolar bone. It is established, that to the women after