ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ

МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІВАНІНА ІННА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: [616.33 - 002 + 616.342 - 002] - 053.5 - 084: 616.89

ПСИХОСОМАТИЧНІ АСПЕКТИ РОЗВИТКУ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНЕ

ОБГРУНТУВАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ ТА

ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО

ШКІЛЬНОГО ВІКУ

14.01.10— педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України (м. Полтава)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Крючко Тетяна Олександрівна, Вищій державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, завідуюча кафедри госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Мороз Олексій Дмитрович, Інститут педіатрії, акушерства

та гінекології АМН України (м. Київ), головний науковий

співробітник відділення медичних проблем здорової дитини

та преморбідних станів

доктор медичних наук, професор

Бурлай Валентин Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри педіатрії №4

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра дитячих та підліткових захворювань

Захист дисертації відбудеться " 30 " травня 2006 року о 15.00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство та гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий " 26 " квітня 2006 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зменшення частки здорових дітей у популяції останнім часом викликає занепокоєння науковців. Так, серед дітей молодшого шкільного віку їх кількість складає 12,7%, а серед підлітків - 5,3% (Ю.А. Маковкіна, Л.В Квашніна, 2004). Зростання частоти хронічних соматичних хвороб серед дітей та підлітків вимагає розробки алгоритмів діагностики преморбідних станів на підставі вивчення факторів ризику та обґрунтування ефективних профілактичних комплексів (О.М. Лук'янова, 2004).

Поширеність гастроентерологічних хвороб серед дітей останніми роками в Україні не зменшується, а навпаки, має тенденцію до зростання. Захворюваність дітей (0—14 років) на хвороби органів травлення зросла в 2004 році, у порівнянні з 1990 роком, на 57,1% (з 33,8 до 53,1 випадків на 1000 дітей). Поширеність захворювань даного класу серед дітей за цей період збільшилася на 61,1% (з 85,7 до 138,1 випадків на 1000 дітей) (М.Ф. Денисова, 2004). Це свідчить про недостатню ефективність запроваджуваних заходів щодо запобігання розвитку хронічної гастродуоденальної патології у дітей.

Незважаючи на відкриття Helicobacter pylori, визначення його провідної ролі у формуванні хронічних гастродуоденальних хвороб, застосування нових схем та методів лікування, захворюваність на ХГ, ХГД та виразкову хворобу в світі не зменшується (Кіmіа А., Zahavі І., Shapiro R., 2000; Майданник В.Г., 2005). Натомість усе більше науковців указують на те, що характерною рисою гастроентерологічної, зокрема гастродуоденальної, патології є її соціально-біологічна, психосоматична обумовленість (Ю.Ф. Антропов, 2000; Ю.М. Степанов, 2003; М.В. Хайтович, В.Г. Майданник, 2003; Д.Н. Исаев, 2005).

Незважаючи на численні публікації про роль психологічних особливостей організму у виникненні хвороби, психологічні реакції та психосоціальні корені хронічних хвороб (О.Ю. Дубченко, 2005; И.Г. Малкина-Пых, 2005; Я.М. Рутгайзер, 1997; Ю.Ф. Антропов, 2000), сучасна педіатрія однобоко базується на соматичному підході. Ігнорування психосоматичних аспектів патогенезу хвороби призводить до запрограмованої неефективності застосованих лікувальних і профілактичних заходів, тому проблема створення ефективної системи запобігання розвитку хронічних гастродуоденальних хвороб у дітей досі залишається невирішеною і потребує розв'язання.

Зв'язок роботи з планом науково-дослідних робіт. Дана робота була фрагментами НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України: “Скринінг-оцінка, прогнозування та рання профілактика порушень здоров'я у дітей шкільного віку” (2002-2005 рр.), номер держреєстрації 01.03U000666, УДК 616-053.5-036-084 та “Вивчити особливості функціонального стану органів травлення у здорових дітей молодшого шкільного віку у період адаптації до систематичного навчання та розробити заходи щодо профілактики його порушень” (2005-2008 рр.), номер держреєстрації 01.01U000253, УДК 612.31-053:613.955:371.7:616-003.96-084. Дана робота також є фрагментом сумісної науково-дослідної роботи з Дитячою клінічною лікарнею № 9 Подільського району м. Києва “Психодіагностика та психологічна реабілітація дітей із хронічними захворюваннями органів травлення” (2005 р.)

Мета дослідження: підвищення ефективності заходів профілактики та лікування хронічних хвороб гастродуоденальної зони у дітей молодшого шкільного віку з урахуванням взаємозв'язків між індивідуально-психологічними особливостями та основними ланками патогенезу хвороби.

Для досягнення зазначеної мети передбачено вирішення таких завдань:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: психосоматичні аспекти розвитку ХГ та ХГД у дітей.

Предмет дослідження: перебіг ХГ та ХГД у дітей.

Методи дослідження: клінічні, психодіагностичні, інструментальні, морфологічні, біохімічні, статистично-математичні.

Наукова новизна роботи. На підставі проведеного мультифакторного катамнестичного аналізу проаналізовані та систематизовані складові механізми розвитку ХГДЗ у дітей, визначені закономірності перебігу хвороби у дітей шкільного віку. Уперше встановлено особистісні особливості дітей з ХГ та ХГД: високий нейротизм, наявність алекcитимії, висока тривожність, перешкодно-домінантний тип реакції на фрустраційні ситуації інтропунітивної спрямованості, стримані агресивні та автоагресивні реакції, субдепресія.

Одержані нові дані, які розширюють уявлення про патогенетичні особливості формування ХГДЗ у дітей, а саме - роль соціально-біологічних факторів (спадковості, особливостей перебігу анте-, інтра- та постнатального періоду, порушень режиму та характеру харчування, особливостей сімейної ситуації), фізичного розвитку, його гармонійності, фізичної адаптованості, конституційного типу, порушень вегетативного гомеостазу, процесів вільнорадикального окиснення, індивідуально-психологічних особливостей організму.

Уперше показаний взаємозв'язок типологічних особливостей вищої нервової діяльності з рівнем вільнорадикального окиснення та з особливостями вегетативного гомеостазу дітей, хворих на ХГ та ХГД.

Уперше виявлено патогенетичний взаємозв'язок макросомального типу конституції з підвищеною кислотоутворювальною функцією, мікросомального типу - із недостатнім розвитком слизового бар'єру шлунка дитини.

На підставі визначених закономірностей створено систему прогнозування ризику формування ХГДЗ у практично здорових дітей шкільного віку.

Вперше запропоновано та патогенетично обґрунтовано програму профілактичних заходів дітям із групи ризику формування ХГДЗ з використанням психотерапевтичної корекції та застосуванням, за показаннями, ноотропних препаратів.

Вперше доведено високу ефективність застосування психотерапевтичних технологій у комплексному лікуванні Нр-асоційованого ХГД у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволили встановити, що критичним періодом для розвитку ХГДЗ є вік 8-9 років, що обумовлює необхідність проведення профілактичних заходів дітям групи ризику розвитку ХГ та ХГД саме в цей період.

Для визначення ступеня ризику формування ХГДЗ у дитини була розроблена “Формалізована таблиця прогнозування розвитку ХГДЗ у дітей”.

Для проведення профілактичних заходів дітям групи високого ризику формування ХГДЗ розроблено та впроваджено в практику тренінг для групової психотерапії дітей молодшого шкільного віку, обґрунтована доцільність включення в схеми профілактики, за показаннями, фармакотерапії ноотропними засобами.

Обґрунтована доцільність застосування дітям із хронічною гастродуоденальною патологією та впроваджені в клінічну практику методи психодіагностики й етапної психокорекції з використанням арт-терапевтичних технологій, гештальт-підходу, сімейного психологічного консультування.

Результати досліджень упроваджені у практику дитячих лікарень мм. Харкова, Тернополя, Полтави, Києва. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр педіатричного профілю Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача у розробку наукових результатів, що виносяться на захист. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням. Дисертантом особисто здійснено інформаційний пошук, узагальнені дані наукової літератури, визначено мету та завдання, розроблена поетапна методологія та обрано обсяг дослідження. Особисто розроблені карти спостереження для дітей та анкети для батьків, проведено аналіз медичної документації, клінічне обстеження, інтерпретація отриманих показників. Дисертант брала участь в проведенні інструментальних обстежень хворих, у розробці та проведенні психодіагностичного дослідження, психокорекційних занять із дітьми групи ризику та хворими на ХГД.

Методологія психодіагностичного дослідження та психокорекційних занять були розроблені спільно з викладачем кафедри психології та педагогіки Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Тамаковою Т.А., психологом загальноосвітньої школи №17 м. Полтави Савісько О.А. та асистентом кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Української медичної стоматологічної академії, к.мед.н. Смоліним Г.С.

За допомогою стандартних комп'ютерних програм автором особисто систематизовано та статистично оброблено одержані дані, самостійно проведено узагальнення результатів, спільно з керівником сформульовані висновки та практичні рекомендації. Підготовлені до друку наукові праці, виступи, проведено впровадження наукових розробок у практику лікувально-профілактичних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на: 58 науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання реабілітації дітей та підлітків” (Одеса, 2005), Науково-практичній конференції “Сучасні фармакотерапевтичні підходи в дитячій психіатрії” (Харків, 2005), Підсумковій науковій конференції молодих учених “Медична наука-2005” (Полтава, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт: 5 статей у профільних медичних журналах та збірниках, 7 тезових робіт у збірниках матеріалів конференцій. Отримано позитивне рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель по заявці № u2006 01943 від 23.02.2006.

Обсяг роботи. Дисертація викладена на 203 сторінках тексту, обсяг основного тексту складає 176 сторінок і охоплює вступ, аналітичний огляд літератури, характеристику матеріалів та методів дослідження, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 39 таблицями та 39 рисунками. Список літературних джерел налічує 280 найменування, що займає 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведені клінічні спостереження 134 дітей з ХГ (64 дитини) та ХГД (70 дітей) віком від 8 до 15 років, що перебували на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні (106 дітей) та в гастроентерологічному відділенні №5 Дитячої міської лікарні №9 м. Києва (28 дітей), та 241 дитина - учні загальноосвітньої школи №17 м. Полтави (195 практично здорових і 46 дітей молодшого шкільного віку з групи високого ризику розвитку ХГДЗ). Діагнози “хронічний гастрит” та “хронічний гастродуоденіт” установлювалися згідно з рекомендованими критеріями діагностики хронічних захворювань гастродуоденальної зони в дітей (О.М. Лук'янова, 2000; С.С. Казак, 2003; Ю.В. Бєлоусов, 2004).

Для визначення ролі медико-біологічних, соціальних, психосоматичних факторів у виникненні патології системи травлення проводилося опитування батьків і дитини методом фіксованого інтерв'ю та анкетування.

Стан СОШ та ДПК оцінювали за даними езофагогастродуоденоскопії, яку проводили за допомогою фіброскопу Оlympus СLЕ-10. Дослідження біоптатів СОШ проводилося за допомогою мікроскопії у прохідному світлі (мікроскоп Сагl Zeiss “Ахіоstаr”, збільшення об'єктів - ?10, ?20, ?40, ?100) морфологічним (пофарбування гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном), гістохімічним (ШИК-реакція), цитологічним (пофарбування за Гімзе) методами. Наявність Нр підтверджувалась експрес-методом -біопсійним уреазним тестом.

Функціональний стан кислотоутворювальної функції шлунка вивчали за допомогою внутрішньошлункової рН-метрії за Є.Ю.Лінаром та методом фракційного зондування.

Оцінка фізичного розвитку передбачала вимірювання маси тіла дитини, зросту, об'єму грудної клітки. Отримані величини ваги тіла та зросту порівнювались із нормативними за центильними таблицями (Л.В. Квашнина, 2004). Визначався рівень фізичного розвитку за зростом та масою тіла. Розраховували індекс гармонійності морфологічного розвитку (С.А. Пушкарев, 1983):

де L – довжина тіла, см; P – вага тіла, кг; T - окружність грудної клітки, см; К – коефіцієнт гетерохронності розвитку.

На підставі отриманих показників функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем обчислювали адаптаційний потенціал (АП), індекс Руфьє, індекс Робінсона.

АП серцево-судинної системи обчислювали за формулою (Р.М. Баевский, 1997): (0,011-ЧСС + 0,014·АТс + 0,08·АТд + 0,014·вік + 0,009·маса тіла + 0,009·зріст) - 0,27.

Обчислювали індекс Руфьє: (4 · (ЧСС спокою за 15' + ЧСС за перші 15' першої хвилини відпочинку + ЧСС за останні 15' першої хвилини відпочинку)-200)/10.

Індекс Робінсона обчислювали за формулою: (ЧСС· АДс)/100.

Вегетативний статус оцінювали за допомогою методу кардіоінтервалографії (А.М. Вейн, 2000; Н.А. Белоконь, Н.Б. Кубергер, 1987). Вегетативну реактивність визначали за допомогою ортопроби (КОП).

Рівень ПОЛ оцінювали за вмістом МДА у крові до та після інкубації; дієнових кон'югатів у сироватці, визначали перекисну резистентність еритроцитів. Активність АОЗ оцінювали за вмістом СОД, церулоплазміну, каталази (І.П. Кайдашев, 2003).

Типологічні особливості ВНД визначали за методикою Г.Айзенка. Особистісні особливості вивчали за багатофакторним опитувальником Кеттела (дитячий варіант), особистісну тривожність - за Дж.Тейлором у модифікації Г. Норакідзе, ознаки депресії - за шкалою Зунгі-Балашової, реакції агресії та ворожості - за Бассом-Даркі. Наявність алекситимії визначали за Торонтською шкалою алекситимії (ТАS). Стереотип емоційного реагування вивчали за проективною методикою С. Розенцвейга. Наявність афективних розладів та міжособистісних конфліктів підтверджували тестами: Люшера, Рене-Жиля, “Малюнком людини”, “Малюнком сім'ї” та “Малюнком неіснуючої істоти”, тестом “Незакінчені речення” за Саксом-Сіднеєм. Для оцінки когнітивної сфери досліджували показники уваги та пам'яті. Рівень стійкості, продуктивності, точності та переключення уваги визначали за допомогою коректурної проби. Слухову, моторну та зорову пам'ять досліджували за допомогою тесту 10 слів.

Отримані результати досліджень обробляли за допомогою варіаційно-статистичного аналізу. Взаємозв'язок показників виявляли за допомогою кореляційного аналізу. Для оцінки значимості кореляційних зв'язків обчислювали t-критерій та порівнювали його розрахункове значення з критичним. Достовірність відмінностей оцінювали за критерієм Ст'юдента, визнаючи їх такими при р < 0,05 (С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич, 2000). Обчислення проводили на персональному комп'ютері із використанням програм “Місrosoft Ехсеl 2003” та “SPSS for Windows. Releasе 12.0”.

Для оцінки вкладу кожного виявленого фактору в розвиток ХГДЗ використали послідовний аналіз Вальда (Е.В. Гублер, 1990). Нами були обчислені діагностичні коефіцієнти, їх критичні суми, створена прогностична таблиця для встановлення ступеня ризику формування в дитини ХГДЗ і апробована на 227 практично здорових дітях, учнях молодших класів загальноосвітньої школи №17 м. Полтави.

Діти молодшого шкільного віку, віднесені до групи високого ризику розвитку ХГДЗ, також були поділені на підгрупи: в першій підгрупі діти отримували комплекс профілактичних заходів (26 дітей), тоді як у другій групі (20 дітей) корекція не проводилась.

З метою дослідження ефективності поєднання схем ерадикації з психотерапевтичним лікуванням серед дітей із ХГД були виділені підгрупи: перша - діти, що отримували комплексну терапію - базисну (ерадикація за схемою: колоїдний вісмуту субцитрат 40 мг/кг/добу в 4 прийоми протягом 4 тижнів, метронідазол 40 мг/кг/добу в 2 прийоми та амоксицилін дозою 25 мг/кг/добу в 3 прийоми протягом 7 днів) та етапну психокорекцію (28 дітей), друга - діти, що отримували лише базисну терапію (30 дітей). Ураховуючи високі показники кислотопродукції (О.М. Лук'янова, 2000) 10 дітям першої підгрупи та 12 дітям другої підгрупи призначали антисекреторні препарати - пірензепін по 25 мг 2 рази в день, 3 тижні. За наявності моторних порушень, які проявлялись у вигляді дуоденогастрального рефлюксу, 4 хворим першої підгрупи та 5 хворим другої підгрупи призначався домперидон дозою 2,5 мг/кг маси тіла 3 рази в день, 7 днів (Ю.В. Бєлоусов, 2004).

Психокорекція проводилася хворим першої підгрупи у вигляді групових та індивідуальних занять як на стаціонарному, так і надалі на амбулаторному етапі протягом 6 місяців 2 рази в тиждень. Застосовувалися переважно технології арт-терапії з гештальт-підходом, тілесно-орієнтованої гештальт-терапії. З батьками дітей проводились індивідуальні консультації, застосовувались арт-терапевтичні техніки в парі з дитиною.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі ендоскопічного та гістологічного обстеження діагноз ХГ був установлений 64 дітям (47,8%), ХГД - 70 (52,2%). Майже в половини - 55 дітей (41%) була виявлена збережена кислотоутворювальна функція шлунка, у 54 (40,3%) - підвищена, у 25 - (18,7%) - знижена. Використовуючи гістологічні методи дослідження, встановлено, що в обстежених дітей інфікованість Helicobacter pylori складає 61,3%.

Встановлено, що небезпечним щодо формування ХГ та ХГД у дітей є вік 8-9 років, причому частіше хворіють дівчатка. Спадкова обтяженість на ХГДЗ у дітей із ХГ та ХГД достовірно вища, ніж у групі контролю (70,1% проти 15,9%).

У структурі анте- й інтранатальних факторів найбільшу питому вагу в основній групі (діти з ХГДЗ) склала патологія вагітності (64,2%) та пологів (76,1%). Діти основної групи достовірно частіше вигодовувалися штучно (36,6% проти 15,9%), у більшості на першому році життя спостерігались диспептичні прояви: зригування (46,3%), закрепи (26,1%), метеоризм (24,6%), проноси (11,2%). У раціоні харчування дітей із ХГ, ХГД переважали круп'яні продукти та вироби з борошна (49,3% проти 21,5%), які є висококалорійними, але не забезпечують організм дитини незамінними амінокислотами, мікроелементами, вітамінами. З іншого боку, практично здорові обстежені діти значно частіше вживали молочні, кисломолочні (29,7% проти 16,4%) та фруктово-овочеві продукти (13,8% проти 2,2%).

З підвищеною частотою в сім'ях дітей із ХГ та ХГД зустрічалися тютюнопаління (55,2% проти 28,7%) і надмірне вживання алкоголю (7,5% проти 2,6%). У більшості дітей із ХГДЗ батьки проживають окремо (розлучені або працюють в іншій місцевості) (60,5% проти 34,4% у групі практично здорових дітей). Серед інших факторів ризику спостерігалися додаткове навчальне навантаження (57,5% проти 30,3%), внутрішньосімейні конфлікти (58,2% проти 12,3%): найчастіше - конфлікти з батьками (53% проти 21,5% у групі порівняння), братами чи сестрами (30,6% проти 23,1%, р<0,05), що створює, тривале психоемоційне напруження в дитини.

За результатами визначення домінуючого стилю виховання зафіксовано переважання прихованої гіпопротекції та домінуючої гіперпротекції, що створює умови для соціальної дезадаптації дитини.

Дисгармонійність розвитку, що достовірно частіше спостерігалась у дітей із ХГДЗ, у дівчаток була обумовлена макросомальною спрямованістю фізичного розвитку, а в хлопчиків - переважно мікросомальною.

Встановлено фізичну дезадаптованість дітей із ХГДЗ (в стадії загострення) порівняно з практично здоровими дітьми.

Вегетативний гомеостаз дітей із хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони обстеженого контингенту характеризувався переважанням ваготонії та гіперсимпатикотонічною реактивністю.

Дія патогенних факторів “запускає” ланцюг реакцій в організмі, викликаючи зміни у ВНС та нейроендокринній системі, активуючи універсальний механізм стресорного ушкодження органів - ПОЛ. Відображенням високого ступеня активності процесів ПОЛ у дітей із ХГДЗ стало підвищення порівняно з контрольною групою вмісту вторинних продуктів: у 2,8 рази концентрації ТБК-активних продуктів до інкубації та в 2,3 рази - ТБК-активних продуктів після інкубації. У 2 рази вищим у дітей із ХГ та ХГД був показник приросту ТБК-активних продуктів. У той же час в основній групі не спостерігалось достовірних змін рівня первинних продуктів активації ПОЛ дієнових кон'югатів. Було зареєстровано зниження активності СОД (в 1,3 рази) в крові хворих порівняно з контрольною групою. Така тенденція, можливо, пов'язана з виснаженням механізмів антирадикального захисту.

Виявлено достовірне підвищення рівня церулоплазміну в групі дітей із ХГ та ХГД порівняно з контрольною групою: 344,24±68,92 проти 178,04±63,09, (р<0,05). Виявлені зміни можна пояснити стимуляцією синтезу вторинних ферментів АОЗ - церулоплазміну - в умовах активації ПОЛ.

Показники процесів ПОЛ, що відбивають ступінь тяжкості стресу, можуть бути своєрідними маркерами емоційного стану піддослідних, оскільки психічне напруження та тривога є облігатними компонентами стрес-реакцій, що підтверджується даними нашого дослідження. Так, встановлено кореляцію між особистісною тривожністю дитини та інтенсивністю процесів ПОЛ, яка підтверджується кореляційним зв'язком середньої сили між кількістю балів, набраною дитиною за шкалою особистісної тривожності Дж. Тейлора, та концентрацією ТБК-активних продуктів до інкубації (г=0,39), після інкубації (г=0,4), а також приростом ТБК-активних продуктів (r=0,55).

Аналізуючи результати дослідження типологічних особливостей ВНД у дітей з ХГ та ХГД, встановлено переважання типів з високим нейротизмом (емоційною лабільністю) - меланхолічного та холеричного - над типами з низьким нейротизмом - флегматичним та сангвінічним. Так, співвідношення дітей із високим та низьким рівнем нейротизму в групі хворих складає 76,5% проти 23,5%, а в групі здорових дітей - 53,1% проти 46,9%, р<0,05. У середньому, в досліджуваній групі показник нейротизму складав 14,97±0,54 балів проти 12,5±0,50 балів у групі порівняння (р<0,05), що можна трактувати як типологічно обумовлену схильність до емоційної нестабільності, тривожності.

Дослідженням показників ПОЛ у дітей із ХГ, ХГД виявлено, що в групі дітей із високою емоційною нестабільністю достовірно вищим був показник ТБК-активних продуктів до інкубації (6,30±1,52 мкмоль/л проти 5,59±0,66 мкмоль/л, р<0,05), після інкубації (14,85±1,72 мкмоль/л проти 8,23±0,54 мкмоль/л, р<0,05), а також приріст ТБК-активних продуктів (8,55±1,27 мкмоль/л, проти 2,64±0,12 мкмоль/л, р<0,05). Було виявлене достовірне зниження перекисної резистентності еритроцитів у дітей із високим нейротизмом у порівнянні з контрольною групою (1,04±0,23% проти 2,12±0,54%, р<0,05). Крім відхилень показників ПОЛ, у дітей обох підгруп мало місце пригнічення ферментів АОЗ у крові, яке виражалось у достовірному зниженні активності СОД (р<0,05). Вміст церулоплазміну в крові був достовірно вищим у хворих із низьким нейротизмом (300,46±56,20 мг/л проти 441,50±58,10 мг/л, р<0,05). В умовах активації ПОЛ відбувається стимуляція синтезу церулоплазміну, більш виражена в дітей із низьким нейротизмом, що можна розцінити як кращу адаптивну здатність до стресогенних впливів.

Аналізуючи стан вегетативної реактивності залежно від типологічних особливостей ВНД, можна зазначити, що дітям із високим нейротизмом притаманна гіперсимпатикотонічна реактивність (г=0,68, р<0,05).

На підставі аналізу результатів тесту Дж.Тейлора в модифікації Г.Норакідзе тривожними були визнані майже дві третини дітей із ХГДЗ - 58,8% проти 33,3% у групі порівняння (р<0,05). Зростання особистісної тривожності веде до змін вегетативно-гуморальної регуляції, підвищуючи вірогідність зриву адаптивних процесів у дітей.

Результати проведення тесту малюнкової фрустрації С. Розенцвейга доводять, що діти із ХГ, ХГД характеризувалися відмінними від практично здорових дітей поведінковими стереотипами, які можна трактувати як дезадаптивні. Так, в дітей із ХГДЗ порівняно із практично здоровими дітьми виявлена недостатня адаптація до соціального оточення (GCR - показник соціальної адаптації у групі дітей із ХГДЗ склав 29,5% проти 64,8 % у групі порівняння, р<0,05). Стереотипом емоційного реагування дітей із ХГДЗ можна вважати реакцію перешкодно-домінантного типу інтропунітивної спрямованості на відміну від практично здорових дітей, у яких найчастіше відмічалась імпунітивна реакція з фіксацією на задоволення потреби. Таким чином, стереотип емоційного реагування дитини з ХГДЗ відрізняється більшою вірогідністю виникнення тривоги у дитини в ситуаціях фрустрації.

При дослідженні реакцій агресії та ворожості (за даними тесту Басса-Даркі) в дітей із ХГДЗ було виявлено переважання таких реакцій агресії як образа (5,2 проти 3,0 балів у контрольній групі), відчуття провини (6,3 проти 4,1 балів) та, водночас, достовірне зниження рівня фізичної (4,3 проти 6,8 балів) і вербальної агресії (4,0 проти 7,7 балів). Наші дані підтверджують думку деяких авторів (И.Г. Малкина-Пых, 2005; Д.Н. Исаев, 2004), що зміни діяльності ЦНС, які відбуваються при утриманні дитиною агресії сприяють накопиченню афективного збудження та напруженню вегетативної регуляції, що може призводити до порушення вегетативної регуляції, виникнення функціональних, а згодом і органічних змін у внутрішніх органах.

Досліджуючи показники пам'яті, встановили серед дітей молодшої групи з ХГДЗ нижчі рівні слухової та моторно-слухової пам'яті порівняно з практично здоровими дітьми (р<0,05).

Незважаючи на те, що за шкалою депресії В.Зунгі в модифікації Т.Н.Балашової субдепресивні явища були виявлені лише в 6 хворих основної групи, середній бал за шкалою депресії в дітей із хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони в порівнянні з практично здоровими дітьми був достовірно вищим (39,9±1,02 балів проти 22,4±1,01, р<0,05), хоча ознак клінічно вираженої депресії у даного контингенту хворих не спостерігалось.

При клініко-психологічному обстежені дітей на підставі ТАS та враховуючи загальноприйняті критерії алекситимії алекситимічними були визнані 68,6% дітей проти 16,7% у групі порівняння (р<0,05). Дві третини алекситимічних дітей в обох групах складали хлопчики, що узгоджується з думкою інших авторів про схильність до алекситимії осіб чоловічої статі. Нездатність алекситимічних суб'єктів регулювати та модулювати афект на неокортикальному рівні може проявитись посиленням фізіологічних реакцій на стресові ситуації, створюючи умови для розвитку психосоматичних захворювань. Загальновизнано, що проявами алекситимії є утруднення у визначенні та описанні власних відчуттів, утруднення у розрізненні між почуттям та тілесним відчуттям, знижена здатність до символізації, більша зосередженість на подіях, ніж на внутрішніх переживаннях. Тому виявлені під час досліджень зміни психоемоційного стану дітей з ХГДЗ ми підтверджували проективними методами.

Ураховуючи перелічені чинники ризику, на підставі проведеного математичного аналізу нами була складена “Формалізована таблиця прогнозування розвитку хронічних захворювань гастродуоденальної зони в дітей”.

Для вдосконалення відомих заходів профілактики ХГДЗ була запропонована профілактична програма, яка складалася з психокорекційних занять, психологічного консультування батьків, за показаннями - фармакотерапії, а також рекомендацій щодо підвищення фізичної адаптації, нормалізації режиму і характеру харчування. Психокорекційний тренінг передбачав проведення занять 1 раз у тиждень протягом 6 місяців, спрямованих на психодіагностику, подолання стану емоційного дискомфорту, корекцію тривожності, зняття емоційної напруженості, освоєння нових моделей поведінки. Під час проведення занять використовували найбільш рекомендовані та ефективні в дитячому віці техніки психотерапії: арт-терапія з гештальт-підходом, ігрова терапія, музикотерапія. На думку Д.М Ісаєва (1996), психотерапія за допомогою малювання - найбільш ефективний метод у дітей від 4 до 11 років. Творчість як одна з форм сублімації дозволяє усвідомити та відреагувати соціально прийнятним способом інстинктивні імпульси й емоційні стани.

Необхідною умовою профілактичної програми ми вважали диференційований підхід. Тому за умови наявності гіпердинамічного синдрому, а також із метою покращення концентрації уваги, пам'яті, зниження тривожності, емоційної лабільності, корекції вегетативних зрушень 16 дітям групи високого ризику розвитку ХГДЗ у комплексі з психотерапевтичним тренінгом призначався ноофен (фенібут) дозою 125 мг 3 рази на день протягом 4 тижнів.

Після проведення профілактичної програми у дітей групи високого ризику (n=26) було виявлене достовірне, порівняно із дітьми, батьки яких відмовились від проведення профілактичних заходів, зниження клінічних проявів синдрому дезадаптації (гіпердинамічного синдрому, астеновегетативного, соматовегетативного). Унаслідок проведення профілактичних заходів у дітей групи високого ризику відбулася нормалізація вихідного вегетативного тонусу: якщо в групі до корекції переважали діти з ваготонією (46,15%) та симпатикотонією (46,15%), то після корекції питома вага дітей з ваготонією зменшилася (26,92%) за рахунок збільшення кількості дітей з ейтонією (7,69% до корекції проти 26,92% після корекції). Питома вага дітей із гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю зменшилася в 2,5 рази за рахунок збільшення кількості дітей з нормотонічною вегетативною реактивністю.

Установлено, що при застосуванні фенібуту у дітей групи ризику відбулося зниження активності ПОЛ, яке проявлялося зниженням приросту ТБК-активних продуктів у процесі інкубації. Такий ефект фенібуту можна пояснити тим, що відновлення нормального функціонування психоемоційної сфери дитини (зокрема зниження тривожності) перериває патологічне замкнене коло: психоемоційні порушення зміни у вегетативній нервовій та ендокринній системах - соматичні розлади - психоемоційні порушення. У той же час ми спостерігали достовірне зниження каталазного індексу та СОД - субстрат залежних ферментів системи АОЗ. Зазначені зміни в цьому контексті можна пояснити зменшенням інтенсивності їх синтезу за механізмом негативного зворотного зв'язку внаслідок зменшення кількості субстрату. Пригнічення процесів ПОЛ проявлялося також підвищенням перекисної резистентності еритроцитів у 1,3 рази, що свідчить про відновлення стійкості мембранних структур клітин організму (р<0,05).

Дослідження стану афективно-когнітивної сфери наприкінці терміну спостереження виявило позитивні зміни, в першу чергу - зменшення особистісної тривожності. Якщо до лікування в дітей із групи ризику розвитку ХГДЗ переважав перешкодно-домінантний тип реагування, то після корекції тип реакцій на фрустраційну ситуацію змінився: частіше зустрічалася реакція з фіксацією на задоволення потреби (р<0,05).

Динаміка змін реакцій агресії та ворожості у дітей характеризувалась достовірним зниженням показників образи і відчуття провини. У процесі лікування рівень непрямої агресії в обстежених дітей знизився, а прямої - підвищився, що свідчило про усвідомлення та реалізацію дітьми в процесі психокорекції утримання своєї агресії, що в даному контексті можна розглядати як позитивне явище.

Позитивна динаміка показників уваги та пам'яті в дітей групи високого ризику з гіпердинамічним синдромом (психотерапія+ноофен) пояснюється протигіпоксичними та протиамнестичними властивостями препарату.

Отже, запропонована програма профілактичних заходів виявилася досить ефективною, про що свідчать дані катамнестичного спостереження: протягом двох років на ХГДЗ захворіла лише одна дитина (3,9%), тоді як серед дітей, які не брали участі в програмі, захворіли 4 дитини (20%, р<0,05).

З огляду на патогенетичну спрямованість психотерапевтичних методів лікування дітям із ХГД на прикладі хелікобактер-асоційованого було запропоновано комплексне лікування: традиційна ерадикаційна терапія з етапною психокорекцією (на стаціонарному та амбулаторному етапі з використанням методів арт-терапії, гештальт-терапії).

У результаті проведеного комплексного лікування в дітей 1 групи (традиційна терапія+етапна психокорекція) больовий синдром зникав на 3-4 доби раніше, ніж у дітей 2 групи (традиційна терапія), диспептичний - на 4-5 діб. Тривалість астеновегетативного синдрому (слабкість, втомлюваність, головний біль, порушення сну, зниження працездатності, запаморочення голови) складала 8,5+1,2 діб у дітей, що відвідували психокорекційні заняття, проти 13,5±2,6 серед дітей, які отримували лише традиційне лікування (р<0,05).

Вже під час стаціонарного лікування в дітей 1 групи (традиційна терапія+етапна психокорекція) знизилась тривожність. У динаміці лікування більшість дітей, що отримували психотерапевтичну допомогу, змінили спрямованість та тип реагування: наприкінці терміну спостереження переважала імпунітивна спрямованість реакцій та необхідно-наполегливий тип реагування, що свідчить про більшу стресостійкість таких дітей.

Позитивним наслідком застосування психотерапевтичних методів лікування виявилося зменшення медикаментозного навантаження на дитину під час стаціонарного лікування в основному за рахунок симптоматичних заходів (спазмолітичних засобів, антацидів). Стійкість досягнутих успіхів під час психотерапії корелювала з її тривалістю.

Проведені дослідження свідчать про детермінуючу роль особистісних характеристик, зокрема афективних порушень та психосоціальних факторів, у формуванні ХГДЗ, що обумовлює необхідність включення психокорегуючих заходів у схеми профілактики та лікування.

Розроблені рекомендації щодо профілактики і реабілітації ХГ та ХГД у дітей дозволять зменшити захворюваність дитячого населення на ХГДЗ, запобігти ускладненням клінічного перебігу і рецидивуванню.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та запропоновані практичні напрямки вирішення наукового завдання – підвищення ефективності заходів профілактики та лікування хронічних хвороб гастродуоденальної зони у дітей з урахуванням взаємозв’язків між індивідуально-психологічними особливостями та основними ланками патогенезу хвороби.

1. Характерними індивідуально-психологічними особливостями дітей із ХГ та ХГД являються: високий нейротизм (76,5%), алекситимія (68,6%), висока тривожність (58,8%), перешкодно-домінантний тип реакцій на фрустраційні ситуації (60,4%) з імпунітивною спрямованістю (50%), втримання агресивних реакцій (66,7%) та автоагресивні реакції (78,6%).

2. Установлено патогенетичні взаємозв’язки емоційної лабільності дитини з гіперсимпатикотонією (r=0,68), з активністю процесів вільнорадикального окиснення, зокрема приростом ТБК-активних продуктів у процесі інкубації (r=0,35), а також із тривожністю (r=0,34). Встановлено кореляцію між особистісною тривожністю дитини та інтенсивністю процесів ПОЛ, яка підтверджується кореляційним зв’язком середньої сили між кількістю балів, набраною дитиною за шкалою особистісної тривожності Дж. Тейлора, та концентрацією ТБК-активних продуктів до інкубації (r=0,39), після інкубації (r=0,4), а також приростом ТБК-активних продуктів (r=0,55). Ослаблення захисної функції СОШ внаслідок зменшення продукції глікопротеїдів слизу, виявлене в дітей із хронічними гастродуоденальними захворюваннями мікросомального типу (r=-0,33), та підвищена кислотоутворювальна функція шлунка в дітей макросомального типу (r=0,41) відображають участь різних патогенетичних ланок у розвитку ХГ і ХГД.

3. Основні фактори ризику формування ХГ і ХГД в дітей такі: спадковий (70,1%); психосоціальний (відхилення у вихованні (80,6%), неповна сім’я (60,5%), підвищене навчальне навантаження (57,5%), недостатня адаптація до соціального оточення (70,5%), внутрішньосімейні конфлікти з батьками (53%); перинатальні фактори: патологія пологів (76,1%) та вагітності (64,2%); аліментарний (72,4%).

4. На підставі виявлених факторів ризику та патогенетичних механізмів розвитку ХГДЗ запропонована система прогнозування ступеня ризику формування ХГ і ХГД в здорових дітей молодшого шкільного віку, застосування якої дозволяє своєчасно проводити профілактичні заходи.

5. Застосована комплексна профілактична програма із включенням засобів психо- та фармакотерапії (арт-терапія, гештальт-терапія, ноотропні препарати на прикладі фенібуту) в дітей групи високого ризику формування ХГДЗ виявилася достатньо ефективною: протягом двох років на ХГДЗ захворіла лише одна дитина (3,9%), тоді як серед дітей, які не брали участі в програмі, захворіли 4 дитини (20%, р0,05) за рахунок зникнення проявів синдрому дезадаптації, нормалізації показників вегетативного гомеостазу, встановлення рівноваги між процесами ПОЛ та АОЗ, відновлення порушень афективно-когнітивної сфери.

6. Включення в комплексну терапію дітей із ХГД (на прикладі хелікобактер-асоційованого) психотерапевтичних методів лікування (арт-терапія, гештальт-терапія) дозволило скоротити тривалість больового, диспептичного та астеновегетативного синдромів, термін перебування хворого в стаціонарі, покращити її психоемоційний стан, адаптацію до психологічних подразників, збільшити тривалість ремісії та запобігти можливим рецидивам хвороби, що дозволяє рекомендувати її для комплексного лікування ХГДЗ у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасного проведення профілактичних заходів рекомендується визначати ступінь ризику формування ХГДЗ за допомогою “Формалізованої таблиці прогнозування розвитку ХГДЗ в дітей”.

Якщо сума балів менша, ніж -30 балів, дитина належить до групи мінімального ризику формування ХГДЗ, якщо від -30 до 0 балів – до групи середнього ризику, якщо більше 0 – до високого.

2. Діти з мінімальним ступенем ризику формування ХГДЗ не потребують спостереження фахівців (педіатра та психолога) та проведення профілактичних заходів; із середнім - потребують лише динамічного спостереження педіатра та психолога; із високим ступенем ризику - потребують проведення програми профілактичних заходів: психокорекція афективних порушень у дитини, корекція поведінки оточення (психологічне консультування батьків, членів родини, учителів), фармакотерапія (за показаннями) ноотропними препаратами, лікування вегетативних дисфункцій, відновлення прооксидантно-антиоксидантної рівноваги, підвищення фізичної адаптованості, нормалізація режиму і характеру харчування.

3. В роботу дитячої гастроентерологічної служби на всіх етапах (стаціонар, поліклініка, реабілітація) рекомендується включати наступні методи діагностики стану психоемоційної сфери: тест Г. Айзенка, адаптований для дитячого віку О. Шмельовим; тест Дж. Тейлора у модифікації Г.Норакідзе; тест Басса-Даркі; Торонтську шкалу алекситимії; проективний тест малюнкової фрустрації С.Розенцвейга; шкалу депресії В.Зунгі в модифікації Т.Балашової. Наявність афективних розладів та міжособистісних конфліктів рекомендується підтверджувати тестами: Люшера, Рене-Жиля, “Малюнком людини”, “Малюнком сім’ї”, “Малюнком неіснуючої істоти”, тестом “Незакінчені речення” за Саксом-Сіднеєм. В комплексне лікування дітей з ХГДЗ необхідно включати методи психотерапевтичного лікування: арт-терапія, гештальт-терапія. Для проведення консультативної роботи необхідно залучати фахівців-психологів і психотерапевтів.

4. Для підвищення ефективності профілактичної програми дітям із групи високого ризику формування ХГДЗ з гіпердинамічним синдромом, високою тривожністю та гіперсимпатикотонією рекомендовано вживати ноотропні препарати із симпатиколітичною активністю, зокрема ноофен дозою 125 мг 3 рази за день протягом 4 тижнів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Іваніна І.В. Фактори ризику розвитку хронічних гастродуоденальних захворювань у дітей // Проблеми екології та медицини. - 2004. - Т. 8, № 5-6. - С. 6-10 (співавт. Крючко Т.О., Голева С.М.) – клінічне, анамнестичне дослідження, статистична обробка даних.

2. Крючко Т.О., Іваніна І.В. Психотерапевтичні аспекти лікування та реабілітації дітей з хронічними гастритами та гастродуоденітами // Современная педиатрия.-2005.-Т.8, №3.-С. 86-89 (співавт. Крючко Т.О.) - розробка принципів лікування, набір матеріалу, статистична обробка даних.

3. Іваніна І.В. Вплив типологічних особливостей на стан прооксидантно- антиоксидантної системи та вегетативної регуляції у дітей з хронічними гастродуоденальними захворюваннями // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 14. - Кн.2. - Київ, 2005. - С. 173-178 (співавт. Шпехт Т.В., Голева С.М.) - аналіз і обробка матеріалу.

4. Іваніна І.В. Сучасні аспекти розвитку хронічного гастриту, гастродуоденіту у дітей шкільного віку // Тези 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 28-31 жовтня 2003р.).- С. 106.

5. Иванина И.В. Индивидуально-психологические особенности детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны // Матеріали 11 з'їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (7-10 грудня 2004 р., Київ). - С. 195 (співавт. - Гладкая А.Н.) - набір матеріалу, статистична обробка даних, підготовка до друку.

6. Іваніна І.В. Можливості фізичної та психічної адаптації і корекція її порушень у дітей з хронічним гастритом, гастродуоденітом в залежності від фази захворювання // Матеріали Всеукраїнської