АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

КАЛЬОНОВА ІРИНА ВАЛЕНТИНІВНА

УДК 616.711 – 053.7 – 07 – 085

ОСОБЛИВОСТІ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГІЧНИХ СИНДРОМІВ

У ОСІБ ЮНАЦЬКОГО ВІКУ ТА ЇХ ДИНАМІКА ПІД ВПЛИВОМ ЛІКУВАННЯ

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти

МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Клименко Антоніна Володимирівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Козьолкін Олександр Анатолійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб

доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології та голкорефлексотерапії

Захист відбудеться “ 01 ” березня 2006 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

Автореферат розіслано “ 30 січня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, с.н.с. Л.І. Дяченко

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За рекомендацією ВОЗ до числа пріоритетних досліджень, починаючи з 2000 року, віднесено больові синдроми у ділянці тулуба та кінцівок, більшість з яких пов’язані з дегенеративними змінами хребта. Частота розповсюдження, значна втрата працездатності та великі економічні затрати на лікування відзначають вертеброневрологічну патологію як актуальну проблему сучасної медицини.

Так, за даними епідеміологічних досліджень поширеність вертеброневрологічних синдромів (ВНС) серед населення складає від 67 до 95% (Скоромец О.А., 1997; Иванічев Г.О., 1999; Веселовський В.П., 2000; Головченко Ю.І., 2001; Клименко А.В., 2002; Мачерет Є.Л., 2002; Попелянський Я.Ю., 2002; Юрик О.Є., 2002; Comstoc C.P, 1998; Ehrlich G.E., Knaltaev N.G., 1999). За матеріалами експертної комісії ВОЗ (Женева, 1999р) біль у спині є другою за частотою звертання до лікарів після респіраторних захворювань. Причому серед усіх вікових категорій пацієнти працездатного віку страдають найчастіше (Козьолкін О.А., 1996; Волошин П.В., Волошина Н.П., 1999; Кадирова Л.А., 2000; Дзяк Л.А., 2001; Федосєєв С.В., 2000), що обумовлює окрім суто медичного, ще й велике соціально-економічне значення проблеми.

На сьогодні значну увагу привертає швидке зростання кількості хворих юнацького та навіть дитячого віку, страждаючих на вертеброневрологічні больові синдроми (Хвисюк М.І., 1995; Корж О.О., 1999; T.Duggleby,1997; C. Leboeuf, 1998). Але більшість авторів трактує ці синдроми як наслідки суто ортопедичних захворювань (Орлова М.А., 1996; Weiss H.R., 1990; Swischuk L.E. et all, 1998 ), внаслідок чого на цей час для підлітків найбільш розробленими є методи ортопедичної корекції хребта (Вітовський І.А., 1994; Forst R. еt al., 1997). В декількох працях показана роль дегенеративних змін хребта, саме поперекового відділу, на формування ВНС у юнаків (Корж М.О., 1989; Хвисюк М.І., 1995; Михайлов М.К., 1995), йде дискусія о місці міофасціальної дисфункції, уродженої неповноцінності сполучної тканини, психоемоційної сфери у виникненні та формуванні больових ВНС в даному віці (Грицай Н.М., 2000; Морозова О.Г., 2000; Вейн А.М., 2000; Шестопалова Л.Ф., Волошина Н.П. та ін., 2001; Маслова Е.С., 2002; Woolf A.D, Pfleger B., 2003; Leboeuf–Yde C., 2004).

Найбільш дискусійним є необхідність застосування мануальної корекції м’язово-скелетної системи підлітка при лікуванні ВНС. Ряд авторів, аналізуючи частоту ускладнень та рецидивів клінічних проявів захворювання після мануальної корекції, указують на недоцільність широкого впровадження мануальної терапії у цієї групи хворих (Андріанов В.Л. с соавт., 1985; Винокуров В.А., 1995; Mellin G., 1990). Інші

2

автори стверджують, що порушення біомеханіки хребтового стовбуру та сформовані разом з цим атипові моторні паттерни навпаки завжди потребують мануальної корекції незалежно від віку пацієнту (Мерзенюк О.С., 1995; Хайбибулліна Д.Х., 1998; Janda W., 1994; Lewit K. et al., 1999).

Отже, за даними літератури, до сьогодні остаточно не з’ясовані неврологічні аспекти вертеброневрологічних больових синдромів у підлітків та не розроблено комплексний диференційований підхід до їх терапевтичної корекції та профілактики.

Важливість та перспективність проблеми ВНС у підлітків, недостатність розробки лікувально-реабілітаційних та профілактичних заходів зумовлюють актуальність цієї роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідної роботи Запорізької медичної академії післядипломної освіти „Вертеброневрологічна патологія у осіб юнацького віку (особливості перебігу, діагностика та лікування)” (№ держреєстрації 0103U001230).

Мета дослідження – виявити клінічні особливості вертеброневрологічних синдромів у підлітків та розробити ефективні комплексні лікувально-реабілітаційні заходи з диференційованим застосуванням мануальної терапії.

У відповідності з метою були поставлені та вирішені такі задачі:

1. Визначити клінічні особливості вертеброневрологічного статусу у підлітків з вертеброневрологічними больовими синдромами за даними спеціалізованого огляду та виділити групи юнаків з різними варіантами їх перебігу.

2. Вивчити рентгенографічні та нейровізуалізаційні КТ- та МРТ показники, визначити роль функціональних та структурних порушень хребта у формуванні вертеброневрологічних синдромів у підлітків.

3. Визначити характер вегетативних розладів, стан церебральної гемодинаміки у підлітків з вертеброневрологічними синдромами.

4. Розробити диференційовані лікувально-реабілітаційні програми та систему профілактичних заходів при різних вертеброневрологічних синдромах у юнаків.

5. Вивчити роль диференційованої мануальної терапії у лікуванні та реабілітації підлітків з вертеброневрологічними синдромами.

6. Оцінити ефективність та віддалені результати проведення комплексних лікувально-реабілітаційних та профілактичних програм з використанням міофасціальних методик мануальної терапії.

3

Об’єкт дослідження: вертеброневрологічні синдроми у підлітків з дегенеративною патологією хребта.

Предмет дослідження: клінічні, вертеброневрологічні показники, нейровізуалізаційні та нейрофункціональні дані у підлітків з вертеброневрологічними синдромами.

Методи дослідження: клінічне, спеціалізоване вертеброневрологічне обстеження, інструментальні: рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ), магнитно-резонансна томографія (МРТ), ультразвукова доплерографія (УЗДГ), реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалографія (ЕЕГ); статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше на основі сучасного комплексного обстеження 206 хворих визначені особливості вертеброневрологічного статусу у підлітків з вертеброневрологічними больовими синдромами. Показано, що в цьому віці вертеброневрологічні порушення мають переважно функціональний характер, та проявляються здебільш як рефлекторні нейром’язові синдроми.

Встановлено, що клінічні особливості перебігу ВНС залежали насамперед від стану м’язового корсету, наявності елементів міофасціальної дисфункції, функціонального стану вегетативної нервової системи підлітка. Висвітлена роль супутніх хребтових, тазових, стопних деформацій у розвитку ВНС у юнаків. Показана патогенетична роль функціональних блокад хребцевих рухових сегментів на формування вертеброневрологічного синдрому в даному віці.

На основі показників нейровізуалізаційних методів дослідження систематизовані функціональні та структурні зміни хребтових сегментів при ВНС в юнацькому віці, показана роль дегенеративних процесів у розвитку даних синдромів.

Науково обґрунтована доцільність застосування та ефективність диференційованої міофасціальної мануальної терапії у складі комплексних програм реабілітації, розширені показання до її застосування в юнацькому віці.

Практичне значення одержаних результатів. Результати досліджень стали підставою для розробки диференційованого підходу до терапії вертеброневрологічних синдромів у юнаків. В залежності від типу клінічного перебігу ВНС розроблені схеми з чіткою послідовністю лікувально-реабілітаційних заходів для підлітків з нейром’язовими, нейросудинними, нейродистрофічними та корінцевими синдромами.

Запропонована система двох етапної реабілітації вертеброневрологічної патології у юнаків переважно нефармакологічної спрямованості, обґрунтовані принципи реабілітації цієї категорії хворих.

4

Показана доцільність впровадження диференційованих програм в умовах спеціалізованого підліткового центру лікування і реабілітації вертеброневрологічних хворих.

Визначена роль диференційованої мануальної терапії та індивідуальної кінезотерапії в системі комплексної реабілітації; з’ясовані показання та протипоказання до диференційованого застосування мануальної терапії у підлітків при різних вертеброневрологічних синдромах.

Визначені типові клінічні характеристики дозволять покращити ранню діагностику ВНС у підлітків.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи неврологічного відділення 9-ої клінічної лікарні м. Запоріжжя, відділення вертеброневрології та консультативної поліклініки Запорізької обласної клінічної лікарні, Запорізького обласного лікувально-фізкультурного диспансеру, студентських профілакторіїв м. Запоріжжя.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі при підготовці лікарів-інтернів і підвищенні кваліфікації лікарів неврологів на кафедрі нервових хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, визначено актуальність теми дослідження, планування теми та завдань дослідження. Автор особисто проводила відбір тематичних хворих, їх клініко-вертеброневрологічне обстеження, безпосередньо брала участь в інструментальному дослідженні. Автор самостійно лікувала хворих згідно з власно розробленими схемами. Автором здійснений статистичний аналіз результатів, формування висновків та впровадження практичних рекомендацій, самостійно написані усі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на підсумкових науково-практичних конференціях ЗМАПО (Запоріжжя, 2001 – 2004), засіданнях обласного наукового неврологічного товариства (Запоріжжя, 2001 – 2003), на обласній науково-практичній конференції лікарів-неврологів „Проблеми сучасної вертеброневрології” (Запоріжжя, 2002), обласній науково-практичній конференції „Інтегративна медицина та охорона здоров’я” (Запоріжжя, 2002), Всеукраїнській конференції молодих вчених (Харків, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, 6 з них – у виданнях, ліцензованих ВАК України. Отримано деклараційний патент на винахід „Спосіб лікування рефлекторних вертеброневрологічних синдромів у підлітків” за № 62564. Зареєстровано 2 раціоналізаторських пропозиції.

5

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 161 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Роботу ілюстровано 38 рисунками та 22 таблицями. Список літератури містить 224 джерела, з яких 145 – вітчизняних та країн СНД та 79 – іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і задач було обстежено 206 хворих з ВНС на базі студентського вертеброневрологічного реабілітаційного центру профілакторію Запорізького державного університету в віці від 14 до 18 років, серед них 109 юнаків та 97 дівчат. Середній вік склав 16, 9+ 0,5 років. З дослідження виключалися пацієнти, які мали патологію з супровідними деформаціями хребта (дитячий церебральний параліч, міопатії, ідіопатичний сколіоз, туберкульозний спондиліт, компресійні переломи хребта в анамнезі).

Програма дослідження включала клініко-неврологічне обстеження за єдиною загальноприйнятою схемою та мануальне обстеження з визначенням коефіцієнтів вертебродинаміки хребта, рухомості хребтових рухових сегментів (ХРС), виявленням активних та латентних тригерних точок, оцінкою загального стану м’язів. Наявність та ступінь функціональних блоків (ФБ) оцінювали за 5-баловою шкалою А. Стоддарда (1969). Візуальна та кінестична оцінка рухового стереотипу проводилась за класифікацією К. Левіта (1999).

Для об'єктивізації больового синдрому та контролю ефективності лікування використано критерії І.П. Антонова (1982), а також візуальну аналогову шкалу (ВАШ) болі, опитувальник Освестрі. Обробка результатів містила в собі оцінку індексу відповідей (ODI).

Оцінку структурно-функціональних змін хребта проводили за допомогою рентгенографії хребта з використанням двох стандартних укладань та спондилографії з функціональними навантаженнями на стаціонарному рентгенівському апараті "Проскан" (фірми "Рентгенпром"). Візуалізація структурних змін хребта проводилася за допомогою КТ “Somatom DR-G” (Siemens) і МРТ “Magnaviev” (“Instrumentarium”, Фінляндія).

Для об’єктивізації стану церебральної гемодинаміки використовувалася УЗДГ на приладі “Сономед 324/М” (“Спектромед”, Росія) і РЕГ на реографічному комплексі “Reocom”. Церебральна

6

нейродинаміка вивчалася за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ- комплекс “Bioscript BST1”, Німеччина).

Вивчення стану вегетативної нервової системи відбувалося за даними вегетативного тонусу, який визначався на підставі стандартизованих схем, що включали оцінку суб’єктивних та об’єктивних симптомів у балах (Вейн О.М., 1999).

За виявленими ВНС хворі були розподілені на чотири клінічних групи: пацієнти з рефлекторними нейром’язовими ВНС – 131; рефлекторними нейросудинними – 43; рефлекторними нейродистрофічними – 14; корінцевими – 18 хворих, які отримували лікування за розробленими схемами з застосуванням міофасціальної мануальної терапії (ММТ). Контроль стали 38 хворих репрезентативних за віком і статтю, які отримували лікування за стандартизованими схемами.

Результати дослідження було статистично оброблено із застосуванням параметричного критерію Стюдента на основі довірительних інтервалів (р<0,05, p<0,001) за допомогою пакета прикладного програмного забезпечення Microsoft Office.

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно з класифікацією захворювань периферичної нервової системи (І.П. Антонов, 1985) у 91% хворих (188 осіб) виявлено рефлекторні ВНС, у 9% (18) – корінцеві ВНС. Рефлекторні синдроми склали: цервікалгія – 32%, цервікобрахіалгія – 5%, цервікокраніалгія – 13%, торакалгія – 13%, синдром передньої грудної стінки – 1%, синдром задньої грудної стінки – 3%, люмбалгія – 18%, люмбоішіалгія – 8% хворих. За рівнем ураження ВНС шийної локалізації – 51% (106), грудної – 16% (33), поперекової – 33% (67 осіб) хворих.

Звертає на себе увагу той факт, що на момент обстеження в нашій клініці тривалість захворювання в більшості підлітків склала не менш двох років (71 %). Причому, тільки 11% хворих регулярно лікувалися з приводу даної патології, 27 % зверталося по медичною допомогу спорадично, і, нарешті, 62 % практично ніде не спостерігалися і не лікувалися.

Основними провокуючими факторами виникнення ВНС у підлітків є – фізичне навантаження (24%), психоемоційні перевантаження (19 %), статична напруга (16%), переохолодження (14 %), а також сполучення зазначених факторів (20 %).

Кількісна оцінка інтенсивності болю показала наявність больового синдрому 1 ступеню у 54%, 2 – у 32%, 3 – у 12% та 4ступеню – у 2% хворих. Середній показник ВАШ болі у підлітків склав 31,7+6,1, індекс відповідей згідно з опитувальником Освестрі склав 51,3+9,4%. Приведені дані свідчать про переважно підгострий плин ВНС у молодому віці. Різниця між показниками ВАШ болю й індексом відповідей за опитувальником

7

Осверсті, зв'язана скоріше з емоційною нестабільністю до сприйняття больового відчуття, чим із дійсною виразністю його в момент дослідження, і вказує на перехід до хронічної фази патологічного процесу.

Цей висновок підтверджується фактом виявлення порушень з боку вегетативних функцій у 67% досліджених хворих, з яких 73% при ВНС шийної локалізації. Переважали порушення надсегментарного рівня у виді психовегетативного синдрому (93%). У вегетативній сфері це виявлялось у перманентних порушеннях в серцево-судинній (24%), гастроінтестінальній (17%), дихальній (15%), сечостатевій (12%) сферах. Виразність вегетативних симптомів за суб’єктивними критеріями дорівнювала 28,2+4,5 (р<0,01), що перевищує верхню межу норми в 1,9 рази; за об’єктивними вегетативними показниками – 31,7+5,3 (р<0,01), що перевищує верхню межу норми в 1,2 рази.

Аналіз даних вертеброневрологічного огляду дозволив виділити дві групи факторів, що лежать в основі розвитку ВСН у підлітковому віці. За нашими даними до основних факторів відносяться порушення статури та ходи (у 83% обстежених). Серед них деформації шийного відділу хребта в різних площинах – 40%; грудного відділу – 15%; поперекового – 26% хворих. Тазові деформації (блокада крижових суглобів, скручений таз, косий таз) у 56%; синдром різновисокості ніг у 28%; стопная патологія (плоскостопість, варусная і вальгусная установка стіп, деформація стіп) виявлена нами в 31 % хворих. Порушення біомеханіки хребта згідно з класифікацією Я.Ю. Попелянського (1981) склало: 1ступеню – у 47%, 2 – у 19%, 3 – у 4% обстежених. Функціональні блокади ХРС виявлені у 69% обстежених, з яких 91% скали блокади в області краніоцервікального, шийно-грудного, грудопоперекового і попереково-крижового переходів. Ознаки локальної гіпермобільності ХРС виявлено у 47% обстежених.

За даними мануального тестування у 100% обстежених підлітків виявлено порушення в м’язовій системі. Серед них пальпаторна болючість м’язів (89%), підвищення м'язового тонусу (74%), гіпотонічні і гіпотрофічні зміни в м'язах (19%), наявність зон специфічного м'язового ущільнення (67%), наявність активних тригерних точок (34%). У 85% випадків вражались паравертебральна мускулатура, трапецевидний м'яз, великі грудні м'язи, м'яз, що піднімає лопатку, грушоподібний м'яз, сідничні м'язи і м'язи передньої черевної стінки.

Подібні м'язові порушення свідчать про те, що у підлітків на тлі рефлекторних м'язово-тонічних синдромів, ускладнюючи їхній плин, розвиваються міофасціальні болючі синдроми. Основну роль у їхньому розвитку грає позна перенапруга м'язів в антифізіологічних положеннях і

8

неправильний руховий стереотип, властиві для сучасної молоді та найчастіше зв'язані з особливостями навчальної діяльності.

Корінцеві синдроми у підлітків в 100% випадків були виявлені при локалізації патологічного процесу в поперековому відділі хребта. Частота ураження окремих корінців склала: корінець L5 – 53%, S1 – 27%, L4 – 23% (сполучалося у всіх хворих з поразкою корінця L5). Характерною рисою клінічного плину корінцевих синдромів у підлітків є виражені рефлекторно-тонічні прояви поряд з ознаками порушення функції корінця.

Наявність та характер структурних змін хребта оцінено за допомогою рентгеноспонділографії (табл. 1).

Таблиця 1

Частота і характер рентгенологічних порушень у підлітків з різними ВНС

Рентгенологічна ознака | Шийні ВНС

n=106 | Грудні ВНС

n=33 | Поперекові ВНС n=67 | Контроль

n=38 | абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | Хребтові деформації в різних площинах | 82 | 39,8 | 29 | 14,1 | 51 | 24,8 | 31 | 81,6 | Зсув тіл хребців (у т.ч.

сходові), нестабільність ПДС | 77 | 37,4 | 2 | 1,0 | 19 | 9,2 | 14 | 36,9 | Зниження висоти межхребцевих проміжків | 24 | 11,7 | 15 | 7,3 | 37 | 17,9 | 16 | 42,1

Нерівність замикаючих пластинок | 29 | 14,1 | 22 | 10,7 | 47 | 22,8 | 17 | 44,7 | Наявність крайових кісткових

розростань | 19 | 9,2 | 6 | 2,9 | 15 | 7,3 | 8 | 21,0 | Скошеність кутів тіл хребців | 25 | 12,1 | 5 | 2,4 | 14 | 6,8 | 7 | 18,4 | Ознаки деформуючого

спондильозу, спондилоартрозу | 10 | 4,9 | 6 | 2,9 | 15 | 7,3 | 5 | 13,1 | Грижі Шморля | -- | -- | 14 | 6,8 | 8 | 3,9 | 3 | 7,9 | Аномалії розвитку | -- | -- | -- | -- | 18 | 8,7 | 4 | 10,5 |

Таким чином, в рентгенологічній картині при ВНС у підлітків переважають функціональні рентгенологічні ознаки: хребтові деформації, зсув тіл хребців, нестабільність ХРС, що відповідає клінічній картині захворювання з перевагою рефлекторних нейром'язових синдромів. Згідно з класифікацією Д. Зекєра (1986) дегенеративні зміни 1ї стадії було виявлено у 56 %, 2ї – у 24 %, 3ї – у 6 % обстежених підлітків відповідно.

Дані нейровізуалізаційних методів дослідження представлені в табл. 2.

9

Таблиця 2

КТ і МРТ ознаки ураження хребта у підлітків

Характер змін на КТ

і МРТ | Шийний відділ n=12 | Грудний відділ n=6 | Поперековий

відділ n=49 | Всього

n=67

Вузькість хребетного каналу | 11 | 11

Гіпертрофія задньої подовжньої зв’язки | 12 | 12

Гіпертрофія жовтої зв’язки | 8 | 8

Ознаки дегенерації дисків | 4 | 2 | 26 | 32

Протрузїї дисків

З них з компресією дурального мішка | 2 | 29

15 | 31

15

Сполучена поразка 2-х і більш дисків | 17 | 17

Таким чином протрузії дисків виявлено у 59% підлітків, обстежених томографічним методом, з поперековими ВНС, і у 16% з шийними ВНС. Це свідчить про те, що неврологічні зміни шийного остеохондрозу в основному залежать не від грижових випинань, а від зміни кісткових структур, що прилягають безпосередньо до каналу хребетних артерій, задньому шийному симпатичному стовбуру, що обумовлює характерне судинно-вегетативно-вісцеральне офарблення шийних синдромів. Неврологічні прояви дегенеративної патології поперекового відділу хребта в більшому ступені обумовлені змінами самого диска. Особливу роль у проявах остеохондрозу поперекового відділу грає діаметр хребетного каналу і розмір перідурального простору, заповненого пухкою жировою клітковиною і венозними хребетними сплетіннями, що впливає на величину резервних просторів спинномозкового каналу і його компенсаторні можливості.

Клінічна картина ВНС шийної локалізації поєднувалась з порушенням церебральної гемодинаміки, що обумовило виявлення саме в цьому відділі 76% від усіх нейросудинних синдромів. При аналізі даних 79 УЗДГ встановлено наступні доплерографічні показники у хворих з шийними ВНС:

-

-

-

-

Особливістю гемодинамічних порушень, виявлених на РЕГ, стало вповільнення венозного відтоку з порожнини черепа (100%), асиметрія кровонаповнення, підвищення тонусу мозкових судин переважно в системі

10

хребетних артерій (69%), які посилювалися з переходом процесу в хронічну фазу.

Церебральна нейродинаміка у хворих з ВНС характеризувалась активацією десинхронізуючих систем головного мозку, що свідчило про фізіологічну активацію, яка посилювалась з наявністю нейросудинних та нейродистрофічних змін.

За даними комплексного обстеження ми розподілили хворих в залежності від виду ВНС на клінічні групи з переважно нейром’язовими (64%), нейросудинними (21%) та нейродистрофічними (6%) проявами (табл. 3).

Таблиця 3

Розподіл підлітків на клінічні групи по виду ВНС

Клінічна група | Рефлекторний синдром |

Корінцевий

синдром |

Всього | нейро м’язовий | нейро

судинний | нейродис-

трофічний | ВНС шийної локалізації | 71 | 32 | 3 | -- | 106 | ВНС грудної локалізації | 25 | 3 | 5 | -- | 33 | ВНС поперекової локалізації | 35 | 8 | 6 | 18 | 67 | Всього | 131 | 43 | 14 | 18 | 206

Ці клінічні групи стали основою для проведення лікувальних заходів і розробки диференційованих реабілітаційних програм.

Диференційоване лікування ВНС у підлітків. Ми розробили та впровадили 2-х етапну систему реабілітації підлітків з ВНС дегенеративної патології хребта: І етап – лікувально-реабілітаційний (до 2 тижнів), проводитися на базі спеціалізованого центра реабілітації підлітків з ВНС; ІІ етап – реабілітаційно-профілактичний, включає санаторне лікування в період до 3 місяців після закінчення першого етапу. Хворим з різко вираженим больовим синдромом (4%) проводилися додаткові лікувальні заходи з широким застосуванням фармакотерапії (парентеральне введення аналгезуючих сумішей, нестероїдних протизапальних препаратів), внутрішньом'язові аналгезуючі блокади в умовах денного стаціонару студентського профілакторію.

Основна задача першого етапу - якнайбільше рання активізація пацієнта та перехід до реабілітаційних заходів другого етапу. На першому етапі ми використовували: фармакотерапію (пероральний прийом нестероїдних протизапальних препаратів – діклофенак, моваліс, німесулід, доларен), місцеве застосування мазей, тракцію хребта (ручну або власною вагою), фізіотерапію, лазеротерапію та лазеропунктуру, ММТ.

11

Основна задача другого етапу – досягнення повного регресу неврологічних симптомів, нормалізація біомеханіки хребтового стовбуру, укріплення м’язового корсету хребта. Комплекс лікувальних дій включав виключно нефармакологічні заходи: масаж, ММТ, фізіотерапію, лікувальну фізкультуру, індивідуальну кінезотерапію, бальнеотерапію, грязелікування, механотерапію, гідрокінезотерапію.

ММТ являлась ведучим засобом в розроблених нами лікувально-реабілітаційних комплексах (ЛРК) та складалась виключно з м’яких мануальних методик: релаксаційно-діагностичної пальпації, постізометричної релаксації м’язів (ПІРМ) та постреципрокної релаксації м’язів (ПРР), міофасціального релізу, м’язово-енергетичних технік, і, найчастіше, їх сполучень. В основу мануальних комплексів були покладені прийоми, описані К. Левітом та його школою (1995), прийоми, розроблені та модифіковані кафедрою неврології ЗМАПО, а саме А.В. Клименко (1986 – 1999), О.А. Козьолкіним (1991 – 2004), нові міофасціальні методики (Гринман, 1989; СкоромецА.А., 2001).

Ми проводили ММТ у підлітків в первинно ураженому та віддаленому рухових регіонах, починаючи з корекції функціональних порушень нижніх кінцівок, таза, поступово просуваючись до первинно ураженої зони. На першому етапі лікування сеанси ММТ призначались через день, в підгострій стадії 1-2 рази на тиждень. У разі згладжування клінічної симптоматики можливо розширення кола допустимих прийомів. Кількість процедур визначалась ефективністю лікувального процесу, в середньому від 4 до 8 сеансів на курс тривалістю 25-30 хвилин. Проведення ММТ закінчували вправами індивідуальної кінезотерапії.

Підліткам з рефлекторними нейром’язовими синдромами запропоновано наступний ЛРК: внутрішньом’язова блокада міофасціальних тригерних зон (МТЗ) дрібними дозами фармпрепаратів (1 мл 2,5% суспензії гідрокортизону, В12, 2 мл 2% розчину новокаїну, Traumeel С 2,2 мл) – точечно-сегментарний масаж (тривалість процедури 15-20 хвилин, кількість сеансів 7-10) – м’язова тракція (ручна тракція на сферичному столі або тракція власною вагою на похилій площині з можливою зміною кута нахилу, тривалість процедури 10 хвилин, кількість сеансів 7-10) – ММТ, ПІРМ на уражених м’язах (по 5-7 прийомів в направленні ФБ або на даному м’язі, 7-10 сеансів) – фізіотерапевтичні процедури (діадинамічні та синусоїдальні струми по загальноприйнятій методиці).

Пацієнтам з нейросудинним синдромом рекомендуємо наступну схему ЛРК: масаж – м’язова тракція – ПІРМ – через 1 годину відпочинку лазеротерапія (паравертебрально на спинномозкові ганглії, тривалість експозиції 1-3 хвилини на кожну зону, кількість сеансів 8-12 щоденно) або

12

електрофорез на комірцеву зону (з 1% нікотиновою кислотою, 1% еуфіліном, 3% сірчанокислою магнезією, 3% бромідом натрію). У цієї групи хворих, при наявності стійких та виразних вегетативних реакцій потрібно використовувати найбільш ощадні прийоми ММТ, особливо на шийному відділу хребта. До лікування пацієнтів з нейросудинним синдромом необхідно підключати вазотропні препарати (кавінтон, танакан, ерготамінові препарати), венотоніки, седативні засоби в звичайних для цього віку дозах.

При нейродистрофічному синдромі запропоновано наступний ЛРК: м’язова релаксація (протягом 30 хвилин) – точковий масаж – лазеротерапія – після 1-єї години відпочинку фізіотерапевтичні процедури (фонофорез з гідрокортизоном, діадинамічні струми, магнітотерапія, індуктотермія) – через 3-4 години ММТ (ПІРМ, міофасціальний реліз). При даній формі ВНС ефективним є додаткове застосування голкорефлексотерапії стандартних біоактивних точок, внутрішньом’язові блокади МТЗ. Тракційна терапія у цих хворих не застосовувалась, щоб не спровокувати розвиток класичної суглобової форми захворювання.

Хворі з корінцевими синдромами потребують насамперед спокою і медикаментозного лікування (засоби, що перешкоджають набряку, судинні засоби, нестероїдні протизапальні препарати, вітаміни групи В) в умовах неврологічного стаціонару. У підгостром періоді зі зменшенням інтенсивності болючих відчуттів і збільшенням обсягу безболісних рухів доцільне проведення наступного ЛРК: м’язова релаксація – масаж – м’язова тракція – ММТ – тривалий відпочинок – фізіотерапевтичні процедури у другій половині дня (електрофорез, фонофорез, магнітотерапія). Гарний ефект дає призначення лазеротерапії на тригерні зони, особливо при супутніх вегето-судинних проявах захворювання. Проведення ММТ обмежується прийомами на рівні ураженого корінця.

Дотримання запропонованих ЛРК з застосуванням ММТ дозволило значно поліпшити ефективність окремих медичних процедур та результат лікування в цілому: значне покращення – у 152 (74%) підлітків, покращення – у 48 (23%), стабільний стан – у 3 (1,5%), погіршення також у 3 (1,5%) хворих. Позитивна динаміка основних ВНС спостерігалась в усіх клінічних групах (таблиця 4).

Найкращі результати отримані в групі рефлекторних нейром’язових ВНС, де клінічні прояви куповані у всіх хворих (р<0,05 тут і далі по відношенню до контролю). Менша ступінь клінічної ремісії отримана при лікуванні рефлекторних нейросудинних синдромів, але у всіх випадках нам вдалось усунути вегетативно-судинні прояви, які зникали разом з основним ВНС (р<0,05) .

13

Найбільш складними для лікування виявились множинні нейродистрофічні процеси в м’яких тканинах та виразні дистрофічні зміни хребта, які перешкоджали повному відновленню функціональній рухомості в хребтових сегментах, а також корінцеві синдроми (р<0,05). Погіршення стану хворих у 3-х випадках (1,5 %) було зв’язано з соматичною декомпенсацією.

Таблиця 4

Результати комплексного лікування підлітків основної групи з ВНС

Клінічний

синдром | Значне

покращення | Покра-

щення | Стабільний

стан | Погір-

шення |

Всього | Рефлекторний

нейром’язовий | 112

85,5% | 19

14,5% |

-- |

-- | 131

100% | Рефлекторний

нейросудинний | 31

70,5% | 11

25,0% | 2

4,5% |

-- | 44

100% | Рефлекторний нейродистрофічний | 3

23,1% | 9

69,2% |

-- | 1

0,7% | 13

100% | Корінцевий | 6

33,3% | 9

50,0% | 1

5,6% | 2

11,1% | 18

100% | Всього | 152

73,8% | 48

23,3% | 3

1,5% | 3

1,5% | 206

100% |

Позитивна динаміка больового синдрому після лікування виявлена у хворих обох груп (р<0,05), через рік спостереження лише у хворих основної групи (р<0,05). Повністю купіровано больовий синдром у 62%, знижена інтенсивність у 34% хворих.

Важливішим показником успішності ЛРК є регрес виразності хребтових деформацій, що свідчить про укріплення м’язового корсету та формування адекватного рухового стереотипу. Його досягнуто: відновлення нормальної конфігурації хребта з 14% до 41%, зменшення ступеню сколіозу у 22% (р<0,05). Позитивні зміни з’являлись у більшості підлітків після 5-6 сеансу ММТ, а по закінченні ЛРК досягнутий стан стабілізувався на строк не менш 6-8 місяців при умові виконання підлітком призначеної кінезотерапії.

Порушений об’єм рухів в ХРС повністю відновлено у 107 (52%) та досягнуто зросту у 48 хворих (23%) (р<0,05). У всіх випадках збереженого обмеження рухомості пацієнти відмічали значне покращення якості рухів.

Зменшення показників патологічної рухомості в ХРС після лікування визначено у 10% хворих (р<0,05) , у віддаленому періоді спостереження у 26% підлітків, регулярно виконуючих вправи кінезотерапії.

14

Повна нормалізація м’язового тонусу досягнута у 42%, зниження болючості, зменшення ступеня м’язового синдрому у 48% підлітків (р<0,05) .

Зникнення ФБ визначено у 83% хворих (р<0,05) наприкінці ЛРК, але у 20% блокування швидко поновлювалось внаслідок постурального м’язового дисбалансу підтримуваного атиповим руховим стереотипом.

Відзначалась позитивна динаміка психоемоційної сфери та вегетативного стану: ступінь виразності синдрому вегетативної дистонії після курсу лікування достовірно (р<0,01) знизилась як за суб’єктивними (17,4+4,8) так і за об’єктивними (27,3+5,6) показниками та простежувалась тенденція до установлення вегетативної рівноваги.

Також виявлені позитивні зрушення показників нейрофункціональних методів дослідження, які свідчать про покращення гемодинаміки, вегетативно-судинної забезпеченості, нормалізації корково-стовбурових відношень, зниження патологічної аферентації (р<0,01).

Результати лікування хворих контрольної групи, яким призначалась загальноприйнята реабілітація (широке застосування фармакотерапії, класичного масажу, фізіотерапевтичних процедур в умовах поліклініки без диференційованого підбору та дотримання послідовності заходів) виявились достовірно гіршими (р<0,05) в усіх клінічних групах (рис. 1).

Середні строки лікування хворих основної групи склали 9-10 днів, в контрольній групі 14-15 днів.

15

Вивчення динаміки віддалених результатів комплексного лікування по даним кумулятивного аналізу виявило їх поступове зниження по роках спостереження у хворих обох груп від вихідного рівня (рис. 2).

В період до 2 років позитивні результати лікування збереглися лише у 22% хворих контрольної групи. Натомість в основній групі вони залишилися достатньо високими (75%).

Частота рецидивів за період катамнезу була в 2,5 рази менше, а тривалість ремісії в 2,1 рази більше у хворих основної групи (р>0,01).

Отже, включення до складу ЛРК диференційованої ММТ та індивідуальної кінезотерапії, спрямованих, в першу чергу, на зміцнення м’язового корсету, дає позитивний клінічний ефект, у виді нормалізації рухового стереотипу, вегетативного статусу та м’язового балансу підлітка. Нормалізація функціонального стану локомоторного апарату призводе до сповільнення дегенеративних змін хребта, попереджує розвиток вторинних неврологічних порушень, подальше прогресування захворювання.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яка полягає у вивченні неврологічних особливостей дегенеративної патології хребта юнацького віку, шляхом оцінки клінічних даних вертеброневрологічного огляду, інструментальних методів дослідження, і на цій підставі розроблена двохетапна система диференційованих лікувально-реабілітаційних заходів.

2. Вертеброневрологічні синдроми в підлітковому віці мають переважно функціональний характер, що клінічно проявляється у виді рефлекторних синдромів (91%), серед них: 67% – нейром’язові, 21%–

16

нейросудинні, 6% - нейродистрофічні. Корінцеві синдроми спостерігались у 9% випадків. За рівнем ураження вертеброневрологічні синдроми шийної локалізації склали 51% (106), грудної – 16% (33), поперекової – 33% (67 осіб) хворих.

3. В основі формування клінічних особливостей вертеброневрологічних синдромів у юнаків лежать статико-динамічні зміни в виді порушення статури та ходи (83%), функціональних блокад хребтових рухових сегментів (69%), порушення в м’язовій системі (100%), які формують розвиток неоптимального рухового стереотипу. Порушення статури та ходи представлені: деформації хребта – 81%, тазові деформації – 56%, синдром різновисокості ніг – 28%, патологія стоп – 31% хворих. На тлі м'язово-тонічних порушень у підлітків розвиваються міофасціальні больові синдроми, які потребують патогенетичної корекції.

4. У пацієнтів юнацького віку одним з основних провокуючих факторів розвитку вертеброневрологічного синдрому, окрім фізичного навантаження (24%), є психоемоційний фактор(19 %).

5. У підлітків з вертеброневрологічними синдромами було виявлено високу частоту вегетативних порушень (67%), які потребують додаткової медикаментозної корекції: на сегментарному рівні це проявлялось судинно-алгічними розладами (15%); на надсегментарному рівні психовегетативним синдромом (93%); у вегетативній сфері вегето-соматичними порушеннями в серцево-судинній (24%), гастроінтестінальній (17%), дихальній (15%), сечостатевій (12%) сферах.

6. В рентгенологічній картині хребта у підлітків з вертеброневрологічними синдромами переважають функціональні рентгенологічні ознаки: хребтові деформації, зсув тіл хребців, нестабільність ХРС, що відповідає клінічній картині захворювання. За даними нейровізуалізаційних методів дослідження ознаки дегенерації виявляються насамперед при поперековій локалізації захворювання (81%). Найчастішими КТ і МРТ проявами при рефлекторних синдромах були гіпергідратація та протрузія диска, при корінцевих синдромах – кила диску та вузькість хребетного каналу.

7. Клінічна картина вертеброневрологічних синдромів шийної локалізації поєднується у підлітків з порушенням церебральної гемодинаміки функціонального характеру у вигляді венозної дисгемії в системі хребетних артерій, асиметрії кровотоку, одностороннього або двостороннього вазоспазму в хребетних артеріях. При довготривалій наявності ознак вертеброневрологічних порушень виявлені гемодинамічні розлади можуть служити підставою для розвитку стійкої гемодинамічної дисциркуляції.

17

8. Включення до складу лікувально-реабілітаційних комплексів диференційованої міофасціальної мануальної терапії та індивідуальної кінезотерапії сприяє нормалізації функціонального стану локомоторного апарату, призводе до сповільнення дегенеративних процесів, попереджує розвиток вторинних неврологічних порушень, що забезпечує практичне одужання у 73% та покращення у 23% хворих, та підвищує в 1,6 рази (р<0,05) ефективність лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Підліткам з профілактичною метою необхідно проводити планові скринінгові обстеження з застосуванням вертеброневрологічного огляду, при необхідності інструментальних методів для виявлення ранніх неврологічних проявів дегенеративної патології хребта.

2. Підліткам з рефлекторними нейром’язовими синдромами пропонується наступний ЛРК: внутрішньом’язова блокада МТЗ дрібними дозами гормонів та анестетиків – точечно-сегментарний масаж – м’язова тракція – комплекс міофасціальної мануальної терапії, ПІРМ на уражених м’язах – фізіотерапевтичні процедури .

3. Підліткам з нейросудинними синдромами впроваджується такий ЛРК: масаж – м’язова тракція – постізометрична релаксація м’язів – через 1 годину відпочинку лазеротерапія (паравертебрально на спинномозкові ганглії) або електрофорез на комірцеву зону. До лікування пацієнтів з нейросудинним синдромом необхідно підключати вазотропні препарати (кавінтон, танакан, ерготамінові препарати), венотоніки в звичайних для цього віку дозах.

4. При нейродистрофічному синдромі у підлітків застосовується наступний ЛРК: м’язова релаксація (протягом 30 хвилин) – точечний масаж – лазеротерапія – після 1-ї години відпочинку фізіотерапевтичні процедури (фонофорез з гідрокортизоном, діадинамічні струми, магнітотерапія, індуктотермія) – через 3-4 години комплекс міофасціальної мануальної терапії, ПІРМ, міофасціальний реліз.

5. Підліткам з корінцевими синдромами необхідно застосовувати медикаментозну корекцію в умовах неврологічного стаціонару або стаціонару на дому (парентеральне застосування засобів, що перешкоджають набряку, судинних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів, вітамінів групи В, симптоматичної терапії). У підгострому періоді зі зменшенням інтенсивності больових відчуттів і збільшенням обсягу безболісних рухів доцільне проведення наступного ЛРК: м’язова релаксація – масаж – м’язова тракція – міофасціальна мануальна терапія на

18

рівні ураженого корінця – тривалий відпочинок – фізіотерапевтичні процедури у другій половині дня.

6. Комплексна реабілітація кожного підлітка повинна бути індивідуальною та включати мануальну корекцію та активну кінезотерапію. Корекція повинна проводитись одночасно в усіх нейром’язових регіонах, та бути спрямованою на регуляцію м’язового тонусу, рухового стереотипу, нормалізацію психоемоційного стану та вегетативного гомеостазу пацієнта. Найбільш виправдано в підлітковому віці використання м’яких методик диференційованої міофасціальної мануальної терапії.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клименко А.В., Калёнова И.В. Особенности вертеброневрологического статуса у лиц юношеского возраста // Запорожский медицинский журнал. – 2001. - №3. – С. 40-42.

(Кальонова І.В. особисто провела вертеброневрологічне та інструментальне