АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

МИХАЙЛОВА ЕМІЛІЯ АУРЕЛІВНА

УДК [616.89:616.379 – 008.64] – 0.53.2/5

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ

ПСИХОПАТОЛОГІЧНИХ РОЗЛАДІВ У ДІТЕЙ

З ТЯЖКОЮ ФОРМОЮ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

14.01.16 - психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Підкоритов Валерій Семенович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії

доктор медичних наук, професор Майоров Олег Юрійович, Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, головний науковий співробітник лабораторії функціональної діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу неврозів та граничних станів, заступник директора з НДР

доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри психіатрії та медичної психології

доктор медичних наук, професор Казакова Світлана Євгенівна, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології

Провідна установа:

Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "19" травня 2006 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46)

Автореферат розіслано "18" квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник |

Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У сучасній медичній та психіатричній науці відзначається неухильний інтерес до психосоматичних концепцій етіології та патогенезу соматичних захворювань (Д.Н. Ісаєв, 2000; О.К. Напреєнко зі співавт., 2001; Ю.Н. Александровський, С.І. Табачников, 2002; А.Б. Смулевич, 2003; В.С. Підкоритов, 2004; Б.В. Михайлов, 2005; Н.О. Марута, 2005).

Класичним проявом психосоматичної патології є цукровий діабет (ЦД), який, за даними ВОЗ (2001), стає дедалі поширенішим захворюванням, набуваючи масштабів глобальної епідемії. До того ж захворювання уражає з часом молодші шари населення, призводячи до зниження й втрати працездатності та завдаючи величезних економічних втрат (D.J. Becker, 1996; В.А. Петеркова, 1997; K. Donaghue, 1998; І.І. Дєдов зі співавт., 2004). Наростання захворюваності ЦД серед дітей та підлітків, висока частота специфічних ускладнень, що в них виникають, викликають занепокоєність і тривогу наукової громадськості всього світу (J.Saukkonen et. al., 1994; D.J. Becker, 1996; К. Sаvola et.al., 1998; І.І. Дєдов зі співавт., 2002). В Україні зареєстровано понад 120 тис. хворих на ЦД 1-го типу, з яких 5 тис. дітей віком до 14 років і близько 4 тис. підлітків від 15 до 18 років (Є.Большова-Зубковська, 2003).

Сучасними дослідженнями доведено мультифакторіальну етіологію захворювання, до того ж визначено роль як спадкових, так і середовищних, зокрема психогенних, чинників (Е.П. Касаткіна, 2000; М.І. Балаболкін, В.М. Кремінська, 2000). Проте роль останніх в етіології та патогенезі ЦД вивчено недостатньо.

Незважаючи на те, що в низці праць аналізуються психосоматичні співвідношення при ЦД, в них, як правило, недооцінюється роль психічного компонента цієї патології (А.М. Вейн, 1998; Ю.А. Александровський, 2000; Д.І. Ісаєв, 2001; М.В. Коркіна, Є.В. Єлфімова, 2003; А.І. Сердюк зі співавт., 2000). Крім того, хоч у найновіших дослідженнях підкреслюється роль системної психобіологічної дезадаптованості людини, психологічний підхід до діагностики, прогнозу й терапії такого безперечно психосоматичного захворювання, як ЦД, поки що залишається поза увагою дослідників (Т.І. Ахмедов зі співавт., 2000; С.І. Влох, 2001; В.Д. Менделевич, С.Л. Соловйова, 2002; Л.Н. Юр’єва, 2002; Б.В. Михайлов, А.І. Сердюк, 2003; В.П. Самохвалов, 2003; В.В. Кришталь, 2004; І.А. Классен, 2004; С.Є. Казакова, Н.В. Ковальова, 2005).

В осіб, які захворіли на інсулінзалежний ЦД у дитячому віці, особливо часто розвивається найчастіше ускладнення цієї патології – ураження мозку (В.М. Трошин зі співавт., 1998; П.Д. Уоткінс, 2000). Тим часом проблему розвитку в дітей хронічної діабетичної енцефалопатії практично не досліджено, що зумовлює відсутність критеріїв ранньої діагностики і адекватного лікування, а це врешті-решт призводить до психічної та соціальної дезадаптації хворих. Напруженість аутоімунних процесів у дитячому віці, фізіологічні особливості організму, що росте, та психологічні риси особистості, що підростає, гормональна перебудова в період статевого дозрівання як чинники, що визначають тяжкість перебігу ЦД й труднощі компенсації, недостатньо враховуються дослідниками й клініцистами.

Нейродіабетологи вирізняють у дітей здебільшого грубі неврологічні розлади (К.Donaghue, 1998; Е.П.Касаткіна, 1999). Психопатологія, клінічні нейрофізіологічні та психологічні кореляти діабетичної енцефалопатії (ДЕП) у переважній більшості випадків не виявляються й не розглядаються.

У сучасній літературі (Б.Н.Маньковський, 1999; М.Н.Єрохіна, 2000; С.В.Котов зі співавт., 2000; С.Б.Шустов зі співавт., 2002) досить відомостей про механізми порушення функціонування ЦНС у хворих на ЦД дорослих. Показано дуже частий розвиток у них афективних і граничних психічних розладів (А.Е.Gold et al., 1994; Є.В.Сурков зі співавт., 2003; В.Д.Менделевич, 2003; А.Б.Смулевич, 2003), а також когнітивного старіння (М.В.Коркіна, Є.В.Єлфімова, 2004). Водночас, попри неослабний інтерес вітчизняних та зарубіжних дослідників до вивчення різних аспектів психічної патології при ЦД у дорослих, у дитячій психіатрії цей напрям залишається одним із найменш розроблених. Лише поодинокі праці вказують на домінування у хворих на ЦД дітей астенічних розладів (С.М.Зелінський, 1995; Д.Н.Ісаєв, 2000); психопатологічні варіанти ДЕП (астенічний, експлозивний та апатичний) визначено лише в дітей із тривалістю захворювання понад 10 років.

У деяких працях (М.Kovacs et al., 2003; М.В.Хайтович зі співавт., 2004) вказується на серйозні психологічні проблеми в дітей, хворих на ЦД. Проте в літературі відсутні дані щодо взаємодії психогенних, соматогенних й особистісних чинників у разі розвитку психопатології у дітей залежно від тривалості захворювання та специфічних діабетичних ускладнень. Мало вивчено нейрофізіологічні характеристики порушень емоційно-афективної сфери дітей, не розроблено нейрофізіологічні діагностичні й прогностичні критерії перебігу психопатології при ЦД; не існує алгоритму прогнозу та психопрофілактики соціальної недостатності хворої на ЦД дитини.

Суттєвою прогалиною в розробці проблеми ЦД у дітей є відсутність концептуального системного підходу до терапії ДЕП та її основних психопатологічних варіантів, що робить проблематичною медико-психологічну й соціальну реабілітацію дітей та підлітків із цим тяжким довічним захворюванням.

Усе сказане визначає велику наукову, практичну й соціальну вагомість розглядуваної проблеми. Розробка й впровадження в клінічну практику принципово нових медичних технологій на основі інтегрального підходу до оцінювання психосоматичної патології у дітей із ЦД дасть змогу по-новому підійти до рішення завдань їх медико-соціального супроводу й збереження якості психічного й соціального функціонування в умовах хронічної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота виконувалася в Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України (ІОЗДП АМНУ) в межах таких комплексних НДР: „Прогноз формування ускладнень цукрового діабету та їх профілактика в дітей і підлітків (номер держ. реєстрації 0198U002552, шифр ІН.19.14.0044.98, 1998-2001 рр.), „Дослідити клініко-патогенетичні особливості перебігу цукрового діабету в сполученні з тиреоїдною патологією у дітей та підлітків для підвищення ефективності їх лікування” (номер держ. реєстрації 0102U002288, АМН 10/02, 2001-2004 рр.).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – розробити систему комплексної медико-психологічної та соціальної реабілітації дітей із тяжкою формою ЦД на основі вивчення закономірностей формування психопатологічних розладів при даній патології.

Для реалізації поставленої мети було визначено такі завдання:

1. Дослідити клініко-психопатологічні прояви психічних розладів у дітей залежно від віку маніфестації ЦД та тривалості захворювання.

2. Визначити психологічні особливості дітей із ЦД на основі вивчення інтелектуально-пізнавальної, мотиваційно-потрібнісної та емоційної сфери особистості .

3. Вивчити роль нейрофізіологічних, соматоневрологічних та імуногенетичних чинників у формуванні психопатології у дітей із ЦД тяжкої форми у клініко-віковому аспекті.

4. Встановити закономірності формування психічних розладів й визначити структуру психопатологічних розладів у дітей залежно від тривалості захворювання на ЦД.

5. Вирізнити критерії ранньої діагностики психопатологічних розладів і розробити прогноз їх перебігу у дітей, хворих на тяжку форму ЦД.

6. Розробити концептуальну модель терапії психічних розладів у дітей, хворих на ЦД, на основі системного підходу до їх дослідження.

7. Розробити систему диференційованої медико-психологічної і соціальної реабілітації та алгоритм психопрофілактики соціальної недостатності у дітей та підлітків із ЦД.

Об’єкт дослідження – психопатологічні розлади у дітей, хворих на ЦД у тяжкій формі.

Предмет дослідження – клініко-психопатологічні, психологічні, нейрофізіологічні, соматоневрологічні, імуногенетичні показники; діагностика, прогноз, реабілітація хворих дітей.

Методи дослідження – для досягнення поставленої мети в роботі використано клініко-психопатологічні, патопсихологічні, соціопсихологічні, нейрофізіологічні, імуногенетичні, біохімічні методи дослідження. Для обробки результатів досліджень застосовувалися методи математичної статистики (параметричний, непараметричний, факторний, кореляційний, регресійний, кластерний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше науково обгрунтовано роль психологічних, нейрофізіологічних, соматоневротичних, імуногенетичних чинників у формуванні психопатологічних розладів у дітей із тяжкою формою цукрового діабету.

Здобуто нові дані про частоту, структуру і тяжкість клініко-психопатологічних порушень у дітей із різною тривалістю ендокринного захворювання у віковому аспекті. Систематизовано психічні розлади при тяжкій формі ЦД на симптоматичному, синдромологічному та нозологічному рівні. Доведено, що ДЕП у дітей формується на ранніх етапах захворювання на ЦД. Визначено типологію психопатологічних варіантів ДЕП залежно від віку дитини та стажу ЦД. Уперше знайдено закономірності формування клінічних неспецифічних корелятів ЕЕГ патернів залежно від віку дитини в період маніфестації ЦД і тривалості ендокринного захворювання. У межах дослідження на основі виокремлених симптомокомплексів розроблено математичну модель, що може бути високоінформативним інструментом діагностики ДЕП у ранньому віці.

Уперше визначено патопсихологічні особливості розладів пам’яті, уваги й працездатності у хворих дітей залежно від тривалості захворювання на ЦД. Доведено, що клінічне оформлення мінімальної мозкової дисфункції у дітей із тяжкою формою ЦД відбувається шляхом наростання ригідного й астенічного симптомокомплексів, зниження реактивності в динаміці захворювання, що характеризує прогредієнтність ДЕП у дитячому віці. Виокремлено домінуючі особистісні симптомокомплекси залежно від тривалості ЦД і визначено їхню роль в адаптації дитини в умовах хронічної хвороби. Визначено суттєві зміни структури агресивних реакцій, провідних тенденцій мотиваційно-потрібнісної сфери у дітей в процесі хронічної хвороби. Уперше встановлено критерії особистісної самоідентифікації і параметри суб’єктивного переживання тяжкої форми ЦД у дітей у віковому аспекті, які необхідно враховувати, розробляючи програми медико-психологічної допомоги.

Уперше в підлітків із ЦД проведено об’єктивну кількісну оцінку динаміки функціонального стану півкуль головного мозку на основі спектрально-когерентного аналізу ЕЕГ в умовах моделювання гострого емоційного "стресу очікування". Визначено викривлену реакцію структур лімбіко-ретикулярного комплексу на емоційний стрес.

Як результат проведених досліджень і багатовимірного статистичного аналізу вперше отримано докази значущості імуногенетичних маркерів ДЕП у дітей – носіїв антигенів HLA – DR5, DR7 та гаплотипів DR2DR3, DR3DR4, DR3DR7, DR5DR7; виявлено позитивний зв’язок між цими показниками та афективними розладами при ЦД в дитячому віці. Уперше сформульовано гіпотезу психопрофілактики соціальної недостатності й обгрунтовано клінічний напрям психіатричної реабілітації в дитячій діабетології.

Науково обґрунтовано й розроблено стандарти діагностики та прогнозу формування психоневрологічних ускладнень у дітей із тяжкою формою ЦД, концептуальність та принципи лікування психопатологічних розладів з використанням нейропротекторів та психокорекційних заходів.

Обґрунтовано необхідність системи інноваційного забезпечення діагностики ДЕП та її психопатологічних варіантів у дітей із тяжкою формою ЦД, прогнозування психоневрологічних ускладнень, лікування й психіатричної реабілітації цієї категорії хворих (комплекс цільових винаходів №2255А, №3518А, №3633А, №3639А).

Практична значущість отриманих результатів. Запропоновано комп’ютерну діагностичну систему "Діагностичний комплекс спостереження ускладнень цукрового діабету у дітей і підлітків" (пат. України №3639А та №2255) для визначення клініко-психопатологічних варіантів ДЕП, яку можуть використовувати як у дослідницькій діяльності, так і в клінічній практиці лікарі різних спеціальностей (дитячий психіатр, невролог, ендокринолог). Упровадження в практику діагностичного алгоритму ДЕП дає змогу розв’язати проблему первинної і вторинної профілактики психічних та неврологічних розладів у дітей, хворих на ЦД (пат. України №3639). Розроблений алгоритм прогнозу психопатології у хворих на ЦД дітей, ефективність якого становить 80%, значною мірою підвищить рівень виявлення чинників ризику прогресування стійкої психопатології ДЕП у дітей, хворих на ЦД (пат. України №3518). Розроблено нову модель терапії психопатологічних розладів у дітей (пат. України №3633), хворих на ЦД, комплекс методів диференційованої соціопсихологічної корекції розладів адаптації у дітей із ЦД (когнітивно-поведінкова, сімейна психотерапія, арт-терапія, психоосвітні програми). Розроблено й впроваджено в клінічну практику програму медико-психологічного супроводу дитини з довічним ендокринним захворюванням.

Впровадження результатів дослідження. Основні результати проведених досліджень впроваджено в роботу клініки й консультативної поліклініки Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, психоневрологічних диспансерів м. Харкова, м. Запоріжжя, м. Бердянська, м. Євпаторії та в навчальний процес на кафедрі підліткової медицини, кафедрі клінічної інформатики та інформаційної технології в управлінні охороною здоров’я Харківської медичної академії післядипломної освіти і на факультеті фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.М. Каразіна. За матеріалами дисертації опубліковано 3 методичних рекомендацій і 29 нововведень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях: „Реформування психіатричної допомоги у світлі закону „Про психіатричну допомогу” (Харків, 2000); „Проблеми дитячої інвалідності” (Харків, 2000); „Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів” (Дніпропетровськ, 2000); Всеросійській конференції з міжнародною участю „Физиология развития человека” (Москва, 2000); VI з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001); „Нові технології в медицині” (Харків, 2001); конгресі педіатрів із міжнародною участю „Дитина і суспільство: проблеми здоров’я, виховання та освіти” (Київ, 2001); „Актуальні проблеми й напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2002, 2004); Науково-практичній конференції з міжнародною участю „Медична реабілітація в педіатрії” (Євпаторія, 2002, 2003); „Актуальні проблеми організації медичного забезпечення дітей та підлітків” (Харків, 2002); „Комп’ютерна медицина” (Харків, 2003); „Сучасна технологія збереження й зміцнення здоров’я дітей, підлітків та молоді” (Вінниця, 2003); VІ та VІІ міжнародних українсько-баварських симпозіумах (Євпаторія, 2003; Дніпропетровськ, 2005); науковому симпозіумі „Невротичні розлади у дітей та підлітків: патогенез, клініка і реабілітація” (Харків, 2003); ІІІ з’їзді медичних генетиків України (Львів, 2002); ІХ міжнародному конгресі „Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы” (Анталія, Туреччина, 2003); ХІІ міжнародній науково-практичній конференції „Экология человека в постчернобыльский период” (Мінськ, 2004); міжнародній науковій конференції „Каразинські природознавчі студії” (Харків, 2004); конференції „Здорова дитина: здоровій дитині – здорове оточення” (Чернівці, 2004); на науково-практичних конференціях „Нові можливості лікування й реабілітації дітей з органічними ушкодженнями головного мозку”, „Нові підходи до діагностики та лікування пароксизмальних станів у дітей” (Харків, 2004, 2005), „Сучасні технології профілактики та лікування психічних, поведінкових та нервових розладів” (Луганськ, 2005), „Сучасні проблеми ендокринологічної допомоги дітям” (Харків, 2003-2005).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 39 друкованих праць, у тому числі 4 монографії, 28 статей у журналах, затверджених ВАК України (з них 14 самостійних), 4 патенти, решта – в матеріалах зїздів, симпозіумів, конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Основний текст, викладений на 300 стор. машинопису, включає вступ, оглядовий розділ, 8 розділів власних досліджень, узагальнення здобутих результатів, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, три додатки. Роботу ілюстровано 74 таблицями та 40 рисунками. Бібліографічний список містить 599 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика хворих. Відповідно до мети та завдань роботи з позиції мультидисциплінарного підходу, суцільним та лонгітудинальним методом було обстежено 285 дітей віком від 3 до 18 років, хворих на ЦД у тяжкій формі, які перебували на лікуванні в клініці Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України (м. Харків) протягом 2000 – 2005 років. Дітей віком до пубертатного періоду було 126, після пубертату (підлітків) – 159. Серед обстежуваних було 150 дівчаток і 135 хлопчиків. Тривалість захворювання з моменту його маніфестації до 7 років складала в середньому 2,5 року, з моменту маніфестації до 15 років – у середньому 5,5 року. Залежно від тривалості ЦД серед дітей було виокремлено три групи: першу з них склали 90 дітей із тривалістю захворювання до 1 року, другу - 102 дитини з тривалістю захворювання від 1 до 5 років, до третьої групи ввійшли 93 пацієнти з тривалістю захворювання від 5 років і більше. Обстеження дітей проводилося з урахуванням віку та статевого диморфізму, віку маніфестації та тривалості перебігу ЦД.

Методи досліджень. Основним методологічним принципом вивчення проблеми був системний підхід з урахуванням співвідношення медико-біологічних, соціально-психологічних, середовищних чинників та вікової періодизації переважного реагування в дитячо-підлітковому віці (В.В. Ковальов, 1985; Н.Є. Буторіна, 2001). Було використано клініко-психопатологічний, клініко-динамічний, клініко-анамнестичний методи обстеження. В основу вивчення клініко-психопатологічних феноменів покладено діагностичну технологію МКБ-10, що включає: а) синдромальні, клінічні варіабельні, специфічні для кожної діагностичної рубрики прояви; б) структурований характер клінічних досліджень та інтерпретацію виявлених симптомів; в) пріоритетність клініко-психопатологічного методу діагностики; г) багатоосьову діагностику з використанням не тільки клінічного діагнозу, але й параметрів загальної життєдіяльності та контекстуальності чинників навколишнього середовища, способу життя дитини, які впливають на патогенез і перебіг захворювання; діагностичний алгоритм, що спирається на логіку стандартизованих клінічних оцінок (В.А. Абрамов, 2004; В.С. Підкоритов, 2004).

Поряд із клінічними методами використовували методики для оцінювання інтелектуально-пізнавальної сфери: тест Тулуз-П’єрона, що дає змогу визначити наявність і тип мінімальної мозкової дисфункції (ММД) (Л.А. Ясюкова, 1997); пробу на запам’ятовування „10 слів”; для дослідження інтелектуальної продуктивності застосовували два варіанти тесту Равена (шкала прогресивних матриць) – дитячий та підлітковий (М. Вольф, 2004). Дослідження особливостей мотиваційно-потрібнісної сфери проводилося за допомогою методу колірних виборів (МКВ) – адаптований варіант колірного тесту Люшера (Luscher Farbwaht test, 1948). Особистісні відмінності виявляли за допомогою опитувальника Кеттела (дитячий варіант опитувальника SPQ, адаптований 1985 р. в Ленінградському науково-дослідному психоневрологічному інституті), та підлітковий варіант (HSPQ, модифікований А.Ю. Панасюком, 1976). Структуру агресивних реакцій і загальний індекс агресивності визначали методом А. Басса-Даркі (1957). Відмінності особистісної структури і систему відносин дітей оцінювали за допомогою проективних рисункових стандартних тестів: „Дім-дерево-людина” (Дж. Бук, 2000), „Кінетичний рисунок родини” (К. Маховер, 1996), „Автопортрет” (Г.М.Назлоян, 2001). Для діагностики специфіки внутрішньої картини хвороби було використано проективний тест „Я і моя хвороба” (А.Л. Венгер, 2003). Визначаючи тип особистісного реагування на хворобу та самоідентифікацію пацієнтів, вирізняли змістовно-графічні критерії ставлення до ЦД: тло рисунка, співвідношення „Я і моя хвороба”, опосередковане зображення хвороби, переважання в рисунку елементів, які характеризують атмосферу відчуттів, вражень. У дослідженні використовували соціопсихологічне інтерв’ювання та структуроване анкетування дітей і підлітків, хворих на ЦД, та їхніх батьків.

Дослідження соматоневрологічного стану хворих на ЦД дітей включало синдромологічну й нозологічну оцінку, в тому числі несприятливих медико-біологічних чинників. Діабетичну енцефалопатію було верифікована клінічно й підтверджено даними неврологічного, нейрофізіологічного, рентгенографічного, ехоенцефалографічного обстеження. Наявність специфічних діабетичних ускладнень визначалася на підставі об’єктивного обстеження пацієнтів методами функціональної діагностики: ультразвукового дослідження, електрокардіографії, фонокардіоскопії, реовазографії, реоенцефалографії (РЕГ) (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкін, 2002). Мікроциркуляторні порушення виявляли методом капіляроскопії згідно з методичними рекомендаціями А.С.Єфимова (1989) з урахуванням вікових особливостей дітей. Електроенцефалографічне (ЕЕГ) дослідження проводилося відповідно до протоколу міжнародної федерації клінічної нейрофізіології (IFCN). Для оцінювання ступеня тяжкості дисфункції мозку ЕЕГ патерни умовно поділили на три категорії – І, ІІ і ІІІ, що відповідають легкому, середньому й тяжкому ступеневі дисфункції мозку.

Для оцінювання функціонального стану півкуль і його динаміки в умовах гострого емоційного стресу проводився поглиблений комп’ютерний аналіз ЕЕГ з виокремленням домінуючого ритму, відносної спектральної потужності, асиметрії спектральної потужності (О.Ю.Майоров, 2000). Моделювався гострий емоційний „стрес очікування” венепункції (за Б.М.Федоровим, 1986). Для реєстрації ЕЕГ і поглибленого спектрально-когерентного аналізу ЕЕГ застосовувалася комп’ютерна система Neuro Reseacher2003. Ступінь компенсації вуглеводного обміну оцінювали як клінічно, так і за показниками глікемії, добової глікозурії, рівнем глікозилованого гемоглобіну (HbA1), що визначали методом іонообмінної хроматографії Human (Glycohemoglobin HbA1-Test). Рівень глюкози визначали глюкозооксидазним (уніфікованим) методом (ТОВ „Генезис”, м.Світловодськ). Уніфікованими методами досліджували вміст у плазмі крові хворих загального холестерину за S.Ilca (1962), в-ліпопротеїдів – за M.Burstein, J.Samaille (1968).

Для оцінювання імуногенетичного статусу вивчали частотний розподіл антигенів системи HLА ІІ класу (DR-локусу) при ДЕП у дітей із тяжкою формою ЦД. Отримуючи антигени ІІ класу, використовували пролонгований мікролімфоцитотоксичний тест (P.J.Terasaki et al., 1967). Було вивчено 8 специфічностей локусу DR.

Здобуті результати досліджень оброблено методами математичної статистики (параметричний, непараметричний) з використанням факторного, кореляційного, регресійного, кластерного аналізу. Для оцінювання імовірності наявності психопатологічного симптомокомплексу ДЕП застосовувався метод математичного моделювання із використанням поліномів Жегалкіна (Р.Ягер, 1986). Інформативність ознак, суттєвих у прогресуванні психопатологічних розладів, визначали за формулою Кульбака. Таблицю прогнозу складено за допомогою секвенціального аналізу Вальда. Математична обробка даних проводилася за допомогою програм FoxPro та STATGRAPHICS Plus 5.0, Statistica 6.0, SPSS 13.0.

Результати досліджень та їх узагальнення. Проведені у дітей та підлітків, хворих на ЦД тяжкої форми, клініко-психопатологічні дослідження дали змогу визначити основні психопатологічні симптоми й синдроми та психічні розлади при даному захворюванні.

У процесі вивчення сприйняття й оцінювання дітьми окремих симптомів хвороби (методом інтерв’ювання) виявлено, що в більшості хворих мали місце різні прояви астенії: почуття втоми після фізичного навантаження (57,7%); підвищена психічна стомлюваність (73,63%), дратівливість (48,26%), підвищена чутливість (68,96%). У переважної більшості хворих спостерігалися емоційна нестійкість (92,4%); тривога (76,1%), зниження фону настрою (71,2%), відзначалися також апатія (31,4%), дисфорія (30,8%), нудьга, сум (21,0%), суїцидні думки й тенденції (8,0%). Нерідкими були нав’язливі дії (23,9%), дисморфофобії (18,3%). Рухові порушення – істеричний тремор (2,9%), паралічі (0,7%), демонстративність поведінки (6,9%) спостерігалися лише в дівчаток-підлітків; надмірна фіксованість на власному здоров’ї становила 22,2%, порушення сну – 33,5%.

Різні фобії – страх гіпоглікемії (80,0%), страх померти (21,1%), побоювання щодо думок оточення про хворобу (42,0%), страх розвитку тяжких ускладнень (7,0%) (сліпоти, діабетичної стопи) – вірогідно частіше відзначалися в дітей у період маніфестації захворювання (p<0,05). У всіх дітей молодшого віку гіпоглікемічні стани супроводжувалися занепокоєнням, метушливістю, тривожністю, вегетативними реакціями, що значною мірою утруднювало диференційну діагностику справжнього гіпоглікемічного стану й перешкоджало застосуванню адекватної терапії.

Хворі скаржилися на головний біль (64,0%), запаморочення (44,6%), болі в ділянці очних яблук (27,1%), неприємні відчуття в ділянці серця (35,1%), порушення ритму дихання (21,1%), м’язову слабкість (39,9%), неприємні відчуття (44,8%) і болі в ногах (36,8%). Зниження пам’яті і концентрації уваги виявлялося лише під час активного опитування хворих (35,1% і 68,0% відповідно).

Залежно від тяжкості і тривалості ЦД астенічні розлади у обстежених, незалежно від віку, мали низку відмінностей. У першій групі хворих (із тривалістю захворювання до року) у структурі астенічних розладів переважали психічна втомлюваність (81,1±4,1%), психічна (93,3±2,6%) та соматична (86,7±3,6%) гіперстезія. У другій групі (з тривалістю ЦД від одного до 5 років) спостерігалося вірогідне (р<0,001) зменшення цих явищ (43,1±4,9; 48,0±4,9 та 46,1±4,9% відповідно). У дітей третьої групи (зі стажем хвороби понад 5 років) у структурі астенічних розладів домінували психічна (96,7±1,9%), фізична (87,1±3,5%) втомлюваність та дратлива слабкість (63,4±4,9%). Виснажуваність психічних процесів включала зниження концентрації уваги і пам’яті, емоційні порушення і також варіювала залежно від тривалості основного захворювання.

У процесі вивчення структури афективних порушень у дітей із ЦД відзначалися домінуюча тривога (100%) й емоційна лабільність (100%), зниження настрою – у 80,0±4,2% хворих першої групи, частота цих проявів вірогідно зменшувалася (р<0,001) у другій групі. У хворих другої і третьої груп, на відміну від першої, виявлялися дисфорія, що наростала (23,5±4,2 і 63,4±4,9%), смуток (14,7±3,5 і 48,4±5,2%), суїцидні думки і тенденції (6,9±2,5 і 17,2±2,7%). Суїцидна поведінка у дівчаток-підлітків (7,8±2,7%) виявлялася навмисним перевищенням доз інсуліну, тривалою відмовою від інсулінотерапії, аутопорізами. У хлопчиків-підлітків (19,2±7,1%) суїцидна поведінка мала демонстративний характер. У хворих третьої групи були виражені симптоми ідеомоторної і моторної загальмованості (63,4±4,9%) та апатії (75,3±4,5%), що свідчать про органічну депресію.

Обсесивно-компульсивні розлади проявлялися у вигляді нав’язливих дій і визначені у 27,8±4,7% у першій, у 32,3±4,6% у другій і вірогідно рідше – у 11,8±3,3% - у третій групі хворих. Дисморфофобії реєструвалися в підлітків другої (20,6±4,0%) і вірогідно частіше у третій групі, тобто частота їх зростала в міру збільшення тривалості ЦД (34,4±4,9%, р<0,01). Дисоціативні розлади (демонстративність поведінки – 6,9±2,5%, рухові порушення – 4,9±2,1% та пароксизмальні прояви – 2,9±1,7%) спостерігалися лише в дівчаток-підлітків другої групи (тривалість захворювання від одного до 5 років). Частота іпохондричних розладів – фіксованості на власному здоров’ї (відповідно по групах – 3,3±1,9; 11,8±3,2 та 51,6±5,2%) та сенестопатії (53,3±5,3; 26,5±4,4 та 12,9±3,5%) мала зворотну залежність від тривалості хвороби. У 1/3 хворих, незалежно від тривалості ЦД, було виявлено дисомнічні розлади (підвищена рухлива активність уві сні, феномен „неспокійних ніг”, говоріння уві сні, бруксизм).

Зі збільшенням тривалості захворювання на ЦД зростає частота соматовегетативних та неврологічних симптомів: головного болю (відповідно по групах – 10,0±3,8; 25,5±4,3 та 51,4±5,6% обстежених), запаморочення (10,0±3,8; 19,0±4,0 та 40,0±5,4%); м’язової слабкості (9,0±3,7; 19,6±4,0 та 40,0±5,4%). Частота порушення чутливості у вигляді парестезії та дизестезії також вірогідно збільшувалася із зростанням стажу захворювання (12,2±4,1; 44,14,9; 48,6±5,6% відповідно). Таку саму динаміку мало і зниження чутливості (0%, 2,0±1,4 та 37,1±5,4% відповідно). Больові розлади досить часто реєструвалися в дітей у період маніфестації захворювання на ЦД у тяжкій формі та в період захворювання 5 років і більше (60,0±6,3%; 19,64,0%; 50,0±5,1% відповідно).

Аналіз синдромальної характеристики психопатологічних розладів у обстежених дітей показав домінування церебрастенічного (92,9%) і депресивного (72,6%) синдромів. Рідше реєструвалися обсесивно-тривожний (36,0%) і фобічний (30,2%) синдроми. Сполучення синдромів – церебрастенічного, депресивного й тривожного було виявлено в 77,2% випадків. При цьому вираженість церебрастенічного та депресивного синдромів суттєво розрізнялася залежно від низки чинників – тяжкості захворювання, тривалості ЦД, віку дитини, модальності психосоціальних стресорів. Так, із рис.1 виходить, що коли в першій групі хворих церебрастенічний синдром має місце переважно у разі клінічного варіанта тяжкості ЦД – 66,7±5,1% (клінічно виражений 23,8±4,6%, субклінічний 9,5±3,2%), то у хворих другої групи домінував субклінічний варіант (68,5±4,8%); вірогідно рідше реєструвалися варіанти, що відповідають клінічній і вираженій клінічній тяжкості захворювання (20,6±4,2 і 10,8±3,2% відповідно). У третій групі хворих (з тривалістю ЦД понад 5 років) вірогідно наростає тяжкість церебрастенічного синдрому (58,4±5,2%) і знижується кількість дітей із субклінічним варіантом цього прояву (4,5±2,2%).

Рис.1. Характеристика тяжкості церебрастенічного синдрому (субклінічний, клінічний і виражений клінічний) залежно від тривалості захворювання на ЦД: а – перша; б – друга; в – третя група обстежених

Наведені дані свідчать про те, що незадовільний рівень компенсації, лабільний, тяжкий перебіг ЦД зумовлює розвиток вираженої соматоцереброгенної астенії, яка трансформується в цереброгенну астенію вже у перший рік захворювання. Субклінічний варіант перебігу церебрастенічного синдрому у дітей та підлітків зберігається тривалий період і зворотного розвитку не має.

Динаміка депресивного синдрому, його частота і вираженість також залежать від тривалості захворювання: відзначаються висока питома вага депресивної симптоматики в момент маніфестації ЦД (85,6%), вірогідне зниження цього показника протягом наступних 5 років (40,2%) і зростання (до 95,6%) у разі подальшого збільшення тривалості захворювання (рис.2).

Рис.2. Характеристика тяжкості депресивного синдрому (субклінічний, клінічний і виражений клінічний) залежно від тривалості захворювання:

а – перша, б – друга, в – третя група обстежених

Було визначено неоднорідність клінічної картини даного афективного розладу залежно від віку дитини і тривалості ЦД. Депресивний синдром у дітей характеризувався нестійкістю фону настрою, плаксивістю, негативізмом, метушливістю, полярною поведінкою – гіпердинамічно-адинамічною, у підлітків – зниженням настрою, тривогою, дисфорією.

Вивчення вікової специфіки синдромів показало, що у дітей молодшого віку (3-7 років) церебрастенічний синдром у всіх цих хворих сполучався з фобіями, реакцією активного протесту й фізичною агресивністю. Обсесивно-тривожний синдром у дітей та підлітків вірогідно частіше відзначався в міру збільшення тривалості ЦД (22,2±4,4% у першій; 27,5±4,0% у другій; 52,7±5,2% у третій групах), тоді як фобічний вірогідно частіше спостерігався в період маніфестації захворювання (47,8±5,3% у першій; 15,7±3,6% у другій; 29,0±4,7% у третій групах). Узагальнені дані клініко-психопатологічного обстеження наведені в табл.1.

Тривалість захворювання на ЦД до року виявилася суттєвою у формуванні невротичних розладів. У структурі невротичних розладів у хворих у період маніфестації ЦД і упродовж першого року хвороби визначено розвиток гострої реакції на стрес (F43.0), посттравматичний стресовий розлад (F43.20) та розлад адаптації з переважанням порушення поведінки (F44.24) в порівнянні з другою та третьою групами обстежених. Пролонгована депресивна реакція (F43.21), дисоціативні розлади (F44.7), розлад адаптації з переважанням порушення поведінки (F44.24) у хворих другої групи поодинокі.

Таблиця 1

Характеристика психопатологічних розладів у дітей та підлітків,

хворих на цукровий діабет

Клінічна характеристика ЦД | Астенічний (емоційно-лабільний) органічний розлад,

F06.6 |

Афективні розлади,

F32.0, F34.1 |

Невротичні

розлади,

F40-48

n | %±m | n | %±m | n | %±m

Тривалість ЦД

від періоду маніфестації до року, n=90 | 24 | 264,7* | 14 | 15,63,8* | 90 | 100,00,0*

від року до 5 років, n=102 | 50 | 49,04,9* | 10 | 10,73,1* | 25 | 24,54,3*

5 років і більше, n=93 | 74 | 79,54,2 | 89 | 95,62,1 | 75 | 80,64,1

Рівень компенсації HbAlc незадовільний (%), (9,70,9) | 80 | 54,38,4 | 52 | 46,49,6 | 120 | 63,47,6

Випадки діабетичного кетоацидозу протягом ЦД | 129 | 87,22,7 | 89 | 77,73,9 | 148 | 80,42,9

Тяжкі гіпоглікемії | 132 | 89,22,6 | 87 | 76,93,9 | 151 | 82,12,8

Діабетичні коми в анамнезі | 77 | 52,04,1*** | 26 | 23,04,1*** | 37 | 20,14,4***

Дистальна нейропатія | 29 | 19,64,0*** | 67 | 60,06,3*** | 128 | 67,45,6***

Периферична вегетативна недостатність | 52 | 35,13,9** | 59 | 53,04,7*** | 51 | 27,03,2***

Виразкові дефекти стіп | 3 | 2,01,2 | 3 | 2,61,5 | 3 | 1,60,9

Ретинопатія | 12 | 8,12,2*** | 7 | 6,22,3*** | 60 | 31,63,4***

Супутня аутоімунна патологія

аутоімунний тиреоїдит | 6 | 4,11,6*** | 39 | 34,54,5*** | 16 | 8,72,0***

зоб | 77 | 52,04,1*** | 30 | 26,54,2*** | 32 | 17,42,8***

Примітка. ** – p<0,05; *** – p<0,001.

У міру перебігу захворювання понад 5 років вірогідно частіше (p<0,001), ніж у хворих першої і другої груп, виявлено пролонговану депресивну реакцію (F43.2), (20,4%) та неврастенію (F48.0), (8,6%).

При тривалості захворювання від одного до 5 років формувалися астенічний органічні розлади. Доволі часто серед хворих було визначено незадовільний рівень компенсації (Нb Alc – 9,70,9%), випадки кетоацидозу й тяжких гіпоглікемічних станів, що відбиває лабільний, тяжкий перебіг ЦД. Вірогідно частіше (p<0,001) у групі хворих з астенічними органічними розладами зареєстровано діабетичні коми в анамнезі в порівнянні з хворими з афективними й невротичними розладами.

Із перебігом ЦД (p<0,001) з’являються неврологічні ознаки ЦД – дистальна полінейропатія, що порушує емоційний гомеостаз дитини. У формуванні афективної патології суттєвою виявилися супутня патологія – аутоімунний тиреоїдит, а для формування астенічного органічного розладу – дифузний зоб (p<0,001). Простежено зв’язок (p1,3<0,001) наявності HLA фенотипу DR2DR5, DR2DR4, DR5DR7 та формування афективного розладу.

Для з’ясування впливу окремих складових кожного з патогенних чинників на формування психопатологічних розладів нами було розраховано середні показники обтяженості хворих ендогенно-біологічними, екзогенно-біологічними та психосоціальними чинниками. Виявилося, що серед генетичних чинників психопатологічна спадковість спостерігається в 15,1% випадків. Спадкову обтяженість ЦД виявлено у 28,7% хворих. Середній показник обтяженості генетичними чинниками ризику склав 2,4%. Серед біологічних чинників патологія вагітності мала місце у 55,0% матерів; патологія пологів – у 58,6%. Залишкові явища раннього органічного ураження головного мозку виявлено у 52,3% обстежених дітей, невропатія в анамнезі – у 34,4%, інфекційні захворювання (більше двох) – у 60,2%. Черепно-мозкові травми були у 6,7% хворих, операції під наркозом – у 17,8%, нейроінфекції – у 1,4%, тяжкі інтоксикації – у 1,7% дітей. У середньому припадало 2,0 церебрально-органічних чинники ризику на одного хворого на ЦД.

Серед психосоціальних чинників ризику переважали: низький матеріальний рівень забезпечення сім’ї (59,2%), порушення взаємин у системі „мати-дитина” (55,1%), неправильні типи виховання (53,6%), конфліктність у сім’ї (51,9%), інвалідність одного з батьків (18,6%). Серед причин, що безпосередньо провокують маніфестацію психосоматичного захворювання у дітей, було виявлено шокові стресові розлади (50,5%); тяжкі інфекційні хвороби (19,6%); оперативне втручання (5,6%); тяжкі пневмонії (9,8%); гострі отруєння (2,1%). Коефіцієнт детермінації генетичними чинниками склав 2,4; церебрально-органічними – 2,0; психосоціальними – 4,5. Загальний показник обтяженості чинниками ризику склав 8,9, що значною мірою перевищує популяційні дані (Ю.Ф.Антропов, С.В.Бельмер, 2004).

У процесі детального вивчення мікросоціальних чинників встановлено, що тригером емоційної патології у хворих на ЦД дітей та підлітків є: відсутність емпатії до хворої дитини, чинники психологічної травматизації у зв’язку з хворобою, недостатній психологічний супровід дитини в системі „Життя з діабетом”. У процесі аналізу ставлення батьків до хворої дитини в родині і визначення їхньої ролі у психосоціальній адаптації хворої дитини було встановлено, що в сім’ях дітей вірогідно частіше, ніж у підлітків, мали місце гіперпротективний (ригідний) (34,9±4,3% проти 10,7±2,5%, р<0,001) та ригідно-раціоналістичний (9,8±3,6% проти 5,6±1,8%, р<0,001) типи ставлення. У родинах підлітків виявлялися інші типи викривленого ставлення – конфліктний (25,7±3,5%, р<0,001), симбіотичний (14,4±2,8%, р<0,001), емоційно-відчужений (13,2±2,7%, р<0,001). У формуванні психопатології та неврологічних ускладнень у дітей найсуттєвішими виявилися: гіперпротективні типи з ригідною переоцінкою тяжкості стану хворого; ригідні з повною відсутністю опіки дитини з довічним захворюванням, у підлітків – симбіотичний, коли хвороба повністю заперечувалася і батьками, і підлітком.

Вивчення психосоціальних чинників, що формують психологічне ставлення дитини до своєї хвороби, і психічних розладів невротичного регістру дало змогу визначити, що модальність психосоціальних стресорів мала низку відмінностей залежно від віку хворого. У дітей вірогідно частіше, ніж у підлітків, було зареєстровано факторний стресор – неприйняття щоденної багаторазової інсулінотерапії (67,5±4,2 проти 13,2±2,7%, р<0,001), тривожність та депресивність матері дитини (54,8±3,9 проти 8,2±2,2%, р<0,001). Больова характеристика хвороби була істотнішою для дітей, ніж для підлітків (відповідно 69,0±4,1 і 50,9±3,9%, р<0,05), а такі психосоціальні чинники, як соціальна значущість хвороби, – для підлітків (61,0±3,9% проти 0%). Тяжкі діабетичні ускладнення (64,1% проти 0%), вплив хвороби на сферу розваг та інтересів (49,7±3,9% проти 3,9±1,7%), вплив хвороби на взаємодію з однолітками (46,5±3,9% проти 9,5±2,6%) вірогідно частіше реєструвалися у підлітків (р<0,001). Для дітей і підлітків із тяжкою формою ЦД були характерні специфічні психосоціальні чинники стресу, зумовлені особливостями перебігу хвороби.

У структурі діабетичних ускладнень високу питому вагу мали неврологічні розлади: неврологічний дефіцит у вигляді моно- і поліфокальної краніальної нейропатії (20,0 і 72,0% відповідно) – зорового, окорухового, блокоподібного, трійчастого, відвідного нервів. Лікворну гіпертензію різного ступеня тяжкості було зареєстровано у 80,0% випадків. Минуща диплопія відзначалася у 30,0% хворих дітей. У 56,0% обстежених мала місце діабетична полінейропатія. Периферичну вегетативну недостатність (ПВН) визначено у 57,2% хворих. Найчастішими клінічними проявами ПВН були серцево-судинні порушення (феномен „фіксованого пульсу” – 57,2%, безсимптомні гіпоглікемії – 30,1%); вазомоторні прояви (гіпо- та ангідроз – 29,5 і 14,4% відповідно); гастроінтестинальні розлади (гастропарез – 11,9%, діабетична ентеропатія – 9,1%). Розлади мікроциркуляції відзначалися у 79,2% хворих. Під час проведення реоенцефалографії у 75% підлітків було виявлено ознаки церебральної дистонії: нерегулярність хвиль, змішаний гіпер-гіпотонічний тип дистонії. У 65,5% обстежених діагностовано венозну недостатність різного ступеня тяжкості, у 70% – сполучення ознак утруднення венозного відтоку з гіпотонією вен.

Клініко-нейрофізіологічне дослідження дало змогу визначити, що в дітей та підлітків, хворих на ЦД, патологічний тип ЕЕГ феноменов відзначається вірогідно частіше за нормальні показники ЕЕГ (97,4% і 2,6±0,9% відповідно, р<0,001). За ступенем тяжкості патологічні патерни ЕЕГ мали клінічні кореляти І (17,8±2,3%), ІІ (72,6±2,7%) і ІІІ (7,0±1,6%) категорій. Незалежно від віку дитини з ДЕП та її психопатологічного варіанта найчастіше реєструвалися патологічні патерни ЕЕГ ІІ категорії (у препубертаті – 77,3±3,8%, у пубертаті – 67,6±3,8%). При цьому досить високу питому вагу дисфункції мозку середньої тяжкості було виявлено як у дівчаток (78,5±3,6%), так і в хлопчиків (66,2±4,2%); не мали суттєвих відмінностей за віком зміни й нейрофізіологічних показників ІІІ категорії (7,8±2,3% у дівчаток, 6,1±2,1% у хлопчиків). Проте у дітей молодшого віку (3-7 років) пароксизмальна активність головного мозку