Міністерство охорони здоровя України

національний медичний університет

імені О.О.Богомольця

Рябцев Олег Вадимович

УДК 616.127 - 005.8 - 053.9 - 085

перебіг та виходи гострого інфаркту міокарда З ЗУБЦЕМ Q У ХВОРИХ ПОХИЛОГО віку ТА ЇХНІ ЗМІНИ в СУЧАСНИХ УМОВАХ ЛІКУВАННЯ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національному медичному університеті

імені О.О.Богомольця

Науковий керівник:

Амосова Катерина Миколаївна, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, завідувач кафедри госпітальної терапії №1, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

Офіційні опоненти:

Стаднюк Леонід Антонович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапії та геріатрії, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України

Лішневська Вікторія Юріївна, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів, завідувач відділення кардіології, Інститут геронтології АМН України

(м. Київ)

Провідна установа:

Інститут кардіології імені акад. М.Д.Стражеска АМН України

Захист дисертації відбудеться 02.03. 2006 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця (01601, м.Київ, б-р Т.Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ,

вул. Зоологічна, 1

Автореферат розісланий 30.01.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08.,

к.мед.н., доцент О.М.Барна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на успіхи в лікуванні гострого інфаркту міокарда (ГІМ), летальність при цій патології залишається досить високою. В цілому вмирає приблизно 30-50% хворих, з них більше половини – на догоспітальному етапі, госпітальна ж летальність становить близько 10%, і ще 5-10% хворих вмирає протягом наступного року (Нетяженко В.З. та співавт., 1997; Амосова К.М., 1998; Дзяк Г.В. та співавт., 1999; Жарінов О.Й., 2002; Коваленко В.М., 2003; Стаднюк Л.А. та співавт., 2003; та ін.). Одним з несприятливих факторів прогнозу є похилий вік (Коркушко О.В. та співавт., 1998; Бабак О.Я. та співавт., 2004; Ghosh S. та співавт., 2002; та ін.). Однак виконані роботи з оцінки впливу цього фактору на перебіг та виходи ГІМ відносяться, в основному, до періоду 1980-х рр., тобто до впровадження у клінічну практику сучасних методів лікування – “агресивних” втручань, а саме, тромболізису, ургентної ангіопластики, та засобів з доведеною ефективністю, насамперед, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) та в-адреноблокаторів (БАБ) (Грицюк О.Й. та співавт., 1979; Малая Л.Т., 1981; Чазов Е.И., 1982; Gunnar R.M., 1990; та ін.). Кількість досліджень по вивченню особливостей ГІМ у осіб похилого віку незначна, вони охоплюють невелику кількість хворих (Сумин А.Н. та співавт., 2003; Paul S.D. та співавт., 1996; Gottlieb S. та співавт., 1997; та ін.). Малочисельними та суперечливими є дані щодо стану кардіогемодинаміки і ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) у хворих з ГІМ старших вікових груп (Александрия Л.Г. та співавт., 2000; Cesari M. та співавт., 2003; та ін.). В той же час, оцінка закономірностей клінічного перебігу, особливостей порушень функціонального стану міокарда та ремоделювання шлуночків у хворих даної вікової категорії є важливою для оптимізації їх лікування, що відкриває нові можливості для попередження та зменшення серйозних ускладнень.

Серед засобів лікування ГІМ з доведеною клінічною ефективністю важливу роль відіграють інгібітори АПФ (дослідження GISSI-3,1992; AIRE, 1993; SAVE, 1994; TRACE, 1995; та ін.). При цьому у дослідженнях, в яких доведено їх здатність зменшувати ремоделювання ЛШ, частоту серцевої недостатності та летальність, особи похилого та старечого віку мало представлені. Відсутні роботи з прямої порівняльної оцінки різних доз інгібіторів АПФ у пацієнтів з ГІМ. Існують окремі дані про їхній вплив на показники нейрогуморальної активації та системного запалення при ішемічній хворобі серця (ІХС) взагалі (Лишневская В.Ю. та співавт., 2001), тоді як при ГІМ ці процеси не є вивченими. Крім того, зважаючи на досягнення останнього десятиліття у вивченні проблем патогенезу гострих коронарних синдромів і участі порушень функціонування ендотелію (Пархоменко А.Н., 2003; Luscher T.F., 2000; та ін.), є важливою оцінка впливу інгібіторів АПФ на стан цієї ланки патогенезу. Подібні роботи у хворих похилого віку практично відсутні.

Проблему складають також побічні ефекти інгібіторів АПФ, насамперед, артеріальна гіпотензія першої дози, підвищення рівня креатиніну, ризик яких зростає з віком (Князькова И.И. та співавт., 2003). Отже, актуальною є оцінка клінічної ефективності, переносимості, впливу на ремоделювання ЛШ та показники системного запалення різних доз інгібіторів АПФ у хворих на ГІМ похилого віку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідницької теми Національного медичного університету імені О.О.Богомольця "Судинна легенева гіпертензія: варіанти клінічного перебігу, зміни морфо-функціонального стану серця, гемокоагуляційного гемостазу, вільнорадикального окислення ліпідів та їх медикаментозна корекція",

№ державної реєстрації - 0102V000794.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є удосконалення лікування хворих на ГІМ з зубцем Q похилого віку шляхом розробки рекомендацій щодо попередження та корекції найбільш розповсюджених у цієї категорії хворих ускладнень і оцінки ефективності використання різних доз інгібітора АПФ спіраприлу.

Для досягнення встановленої мети вирішувались наступні задачі:

1. Визначити особливості клінічного перебігу і найближчі виходи ГІМ з зубцем Q у хворих похилого та старечого віку в порівнянні з такими у пацієнтів середнього віку в сучасних умовах надання їм медичної допомоги, співставивши їх з результатами лікування цієї категорії хворих в тому ж кардіологічному центрі 10 років тому.

2. Оцінити ступінь системного імунного запалення у таких хворих за даними визначення сироваткового вмісту прозапальних, протизапальних цитокінів, функції ендотелію за даними рівня ендотеліну-1 (ЕТ-1) і ендотелій-залежної вазодилатації (ЕЗВД) у першу добу захворювання і визначити зв'язок змін цих показників з систолічною функцією ЛШ та прогнозом.

3. Оцінити та співставити клінічну ефективність та переносимість різних доз інгібітора АПФ пролонгованої дії спіраприлу у комплексній терапії хворих на ГІМ з зубцем Q похилого віку та зміни систолічної функції ЛШ в умовах їх використання.

4. Оцінити та співставити зміни показників ендотеліальної функції та вираженості системного запалення у таких хворих на тлі терапії з включенням різних доз спіраприлу.

5. На основі отриманих результатів розробити рекомендації щодо попередження найбільш розповсюджених у хворих похилого віку ускладнень ГІМ та по оптимізації їхнього лікування з використанням інгібітора АПФ спіраприлу.

Обєкт дослідження: перебіг та виходи первинного ГІМ з зубцем Q у хворих похилого віку.

Предмет дослідження: стан систолічної та діастолічної функцій ЛШ серця, показників системного запалення, ендотеліальної функції судин артеріального русла та виходів захворювання у хворих на ГІМ з зубцем Q похилого віку.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, гематокрит, рівень креатиніну, електролітів, трансаміназ, білірубіну, ЕТ-1, цитокінів – інтерлейкінів 1в (ІЛ-1в), ІЛ-6, ІЛ-10 та туморнекротизуючого фактору- б – ТНФ- б) в сироватці крові; інструментальні – ехокардіографічне (ЕхоКГ), допплер-ЕхоКГ дослідження; статистичні та математичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Внаслідок проведених досліджень:

- вперше проведено ретроспективне порівняння характеру перебігу та основних ускладнень, рівня госпітальної летальності та підходів до лікування хворих, які лікувалися у різні часові проміжки (1984-1985 та 1996-1999 роки) у Центральній міській лікарні м.Києва;

- вперше встановлено суттєву активацію системного імунного запалення у першу добу ГІМ із зубцем Q у хворих похилого та старечого віку і зв'язок її вираженості зі ступенем систолічної дисфункції ЛШ, гострої лівошлуночкової недостатності, а також прогностичне значення у цієї категорії пацієнтів;

- вперше встановлено задовільну переносимість раннього (з першої доби) призначення цій категорії хворих з ГІМ із зубцем Q пролонгованого інгібітора АПФ спіраприлу у різних дозах і дозозалежність його впливу на показники систолічної функції ЛШ до 24-28-ої доби захворювання;

- вперше проведено комплексну оцінку впливу інгібітора АПФ спіраприлу в різних дозах на показники системного запалення за даними рівнів інтерлейкінів та ТНФ-б і стан ендотеліальної функції за даними манжеткової проби та рівнів ендотеліну-1 у хворих похилого віку з ГІМ з зубцем Q.

Практичне значення одержаних результатів. На основі отриманих даних оптимізовано рекомендації щодо лікування хворих з ГІМ із зубцем Q похилого і старечого віку з метою попередження розвитку важких ускладнень і їхньої корекції.

Обґрунтовано більш високу ефективність застосування у лікуванні таких пацієнтів повної терапевтичної дози інгібітора АПФ спіраприлу порівняно з половинною, виходячи з оцінки його впливу на показники кардіогемодинаміки, системного імунного запалення і ендотеліальної функції, і доведено задовільну переносимість.

Запропоновано спосіб прогнозування виходу ГІМ з зубцем Q у пацієнтів похилого і старечого віку, який дозволяє визначити найближчий прогноз захворювання з точністю 85,7% при наявності двох критеріїв (ЕЗВД<6% та рівень ІЛ-6>35 пг/мл).

Впровадження результатів у практику. Практичні рекомендації, що базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені в практику роботи відділень кардіологічного (в тому числі кардіореанімаційного) профілю Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно було розроблено методику обстежень, обстежено клінічно та ехокардіографічно всіх хворих в динаміці спостереження і осіб групи порівняння, проведено збір ретроспективного матеріалу, виконано патентно-інформаційний пошук, результати якого представлено в розділі „Огляд літератури”, проаналізовано результати досліджень та проведено їх статистичну обробку, на основі чого підготовлені до друку всі наукові статті у фахових виданнях, підготовлена до захисту дана дисертація. Пошукачем не використовувалися ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені доповідями та тезами на об’єднаному пленумі правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність – сучасний стан проблеми” 2002 р., м. Київ; на пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень” 2003 р., м. Київ, на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю від дня народження члена-кореспондента АМН СРСР, професора О.Й.Грицюка і 25-річчю Київського міського центру кардіології і ревматології 21 листопада 2003 року; на засіданні Робочої Групи Європейського кардіологічного товариства Acute Cardiac Care, 17-20 жовтня 2004 року, Рим, Італія.

Дисертацію апробовано на спільному засіданні апробаційної ради „Загальні питання терапії” (протокол № 80 від 5 травня 2005 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових статей у зареєстрованих ВАК України фахових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 196 сторінках друкованого тексту, проілюстровано 28 таблицями, 19 рисунками і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 3 розділів та їх обговорення, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 327 літературних найменувань, з яких 90 робіт кирилицею та 237 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Робота базується на обстеженні 2512 хворих з ГІМ з зубцем Q, з них 2392 спостерігалися ретроспективно, 120 – проспективно. Ретроспективний аналіз клінічного перебігу ГІМ проведено у двох періодах – 1984-1985 рр. (І період – 803 пацієнти) і 1996-1999 рр. (ІІ період – 1589 хворих). Ці пацієнти склали 100% госпіталізованих у вказаний термін. В обох періодах серед хворих на ГІМ переважали чоловіки, але у ІІ періоді їх кількість достовірно зросла порівняно з І (58,2% та 53,1%, р<0,05).

Діагноз ГІМ з елевацією сегмента ST і його рецидиву встановлювали у відповідності до критеріїв Європейського товариства кардіологів (2003) та ACC/АНА (1990, 1999) на основі клінічних, електрокардіографічних і ензимологічних даних.

В залежності від віку пацієнтів було розділено на групи у відповідності до рекомендацій ВООЗ (1963), Ленінградського (1962) та Міжнародного (Київ, 1963) симпозіумів з питань геронтології: А – до 60 років (середній вік), Б – 60-74 роки (похилий вік), В – 75 років і старші (старечий вік).

За порівнюваної кількості чоловіків і жінок серед хворих з ГІМ з зубцем Q в обох періодах, у групі А превалювали чоловіки (74,7% і 25,3%, р<0,01). При цьому в ІІ періоді, порівняно з І, їх кількість була достовірно вищою (відповідно 83,2% і 74,7%, р<0,05). Серед хворих групи Б І періоду відмінностей за статтю не було (р>0,05), у ІІ періоді переважали жінки (45,7% і 54,3%, р<0,05), що пов’язане з загальною тенденцією до збільшення питомої ваги жінок серед населення старших вікових груп за останні 7-10 років (Безруков В.В., 2002; Aronov W.S. та співавт., 2002; та ін.). Серед пацієнтів групи В переважали жінки (у І періоді – 59,8% порівняно з 40,2% чоловіків; у ІІ періоді – 61,0% порівняно з 39,0% чоловіків; обидва р<0,05).

За локалізацією ГІМ у двох періодах відмінності між групами А та Б між частотою передньої та задньої локалізації були відсутніми (всі р>0,05). Серед пацієнтів старечого віку достовірно частіше (р<0,05) зустрічалися передньозадні ГІМ.

У відповідності до діючих у різні періоди рекомендацій, лікування хворих у І та ІІ періодах включало нітрати (всі хворі), аспірин (відповідно у 94,2 та 96,3% хворих, р<0,05), нефракціонований чи низькомолекулярні гепарини (48,4 та 60,1%, р<0,01), БАБ (34,3 та 74,8%, р<0,01), інгібітори АПФ (12,1 та 88,6%, р<0,01), тромболітичну терапію (1,2 та 8,9%, р<0,01). Отже, у ІІ періоді, порівняно з І, зросла частота використання тромболітичної терапії (у 7,4 рази), гепарину (у 1,2 рази), БАБ (у 2,2 рази), інгібіторів АПФ (у 7,3 рази) – препаратів, які за даними багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень здатні покращувати прогноз таких пацієнтів. Знизилася частота використання антагоністів кальцію (з 43,0% до 12,1%), застосування яких у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ та/або ГЛШН погіршує прогноз (Gottlieb S. та співавт., 1997; Benderly M., 1997; та ін.).

Лікування ГЛШН у І та ІІ періодах включало діуретики (відповідно 86,2% і 97,1%, р>0,05), нітрати внутрішньовенно (100%), симпатоміметики (68,2% та 95,5%, p<0,01), а саме, допамін і добутамін (останній – переважно в II періоді), серцеві глікозиди (98,0% і 13,9%, p<0,01), інгібітори АПФ (див. вище), штучну вентиляцію легенів – за показаннями. При атріо-вентрикулярних (АВ) блокадах II ступеня типу Мобітц II та III ступеня використовували тимчасову електрокардіостимуляцію в обох періодах (в I – у 29,1% хворих, в II – у 71,8%, p<0,01). Для лікування порушень ритму в I періоді застосовували антиаритмічні препарати, насамперед, новокаїнамід (85,5%) і лідокаїн (41,5% пацієнтів), у II – аміодарон (в 74,4% випадків) та БАБ. Лідокаїн, у відповідності до рекомендацій, що існували, в I періоді використовували з профілактичною метою.

Середня тривалість перебування пацієнта у клініці склала у І періоді 30,1±1,3 доби, у ІІ – 25,6±1,2 (р<0,05). У закордонних клініках вона становила в середньому 12,6±5,3 дні (Naegeli B. та співавт.1995).

Проспективно спостерігали 120 хворих з первинним ГІМ з зубцем Q, госпіталізованих в першу добу захворювання, віком 60-84 роки (в середньому 69,0±1,2 р.), з них – 67 (55,8%) чоловіків. Критерії включення – ГЛШН не вище ІІ класу за T.Killip-J.Kimbal (1969) при надходженні, АВ блокада не вище І ступеня, гіпертонічна хвороба (ГХ) не вище ІІ стадії. В дослідження не включали хворих з цукровим діабетом (ЦД), що потребував медикаментозної терапії, хронічною нирковою та печінковою недостатністю, супутніми захворюваннями, здатними обтяжувати перебіг ГІМ.

Всім пацієнтам проводили загальноприйняту стандартизовану терапію з застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (80-160 мг/добу), гепарину чи еноксапарину, БАБ (метопрололу у середній дозі 61,4±2,1 мг/добу), нітратів. Тромболітичну терапію проведено 11 хворим (9,2%). До лікування ГЛШН ІІ класу додатково включали діуретики, безперервну добову інфузію нітрогліцерину. Для корекції порушень ритму використовували аміодарон, БАБ, лідокаїн.

В лікуванні всіх хворих використовували інгібітор АПФ – спіраприл (квадроприл – AWD), що призначали 1 раз на добу. В залежності від дози препарату пацієнтів методом випадкового вибору, незалежно від вихідного рівня артеріального тиску (АТ), розподілили на дві групи: І – 60 хворих, що отримували “малу” дозу спіраприлу (3 мг/добу), ІІ – 60 хворих, які приймали повну терапевтичну дозу (6 мг/добу). На початку дослідження систолічний АТ у пацієнтів обстежених груп становив не менше 100 мм рт. ст. У першу добу ГІМ всім хворим призначали однакову дозу спіраприлу (3 мг/добу). Хворі І та ІІ груп були порівнюваними за віком, статтю, розповсюдженістю ГХ та ЦД, локалізацією ГІМ, частотою ГЛШН ІІ класу на час включення.

Аналіз безпечності спіраприлу проводили шляхом контролю лабораторних показників (рівні креатиніну, білірубіну, калію та натрію в сироватці крові) в динаміці лікування (на 1-у, 3-ю та 24-28-у добу).

У відповідності з метою дослідження, крім загальноклінічного обстеження, оцінювали систолічну та діастолічну функції шлуночків серця та їх ремоделювання за допомогою двомірної допплер-ЕхоКГ на апараті Philips SD 800 в спокої датчиками 2,5 чи 3,5 МГц в положенні хворого лежачи на лівому боці та на спині за загальноприйнятою методикою (H.Feigenbaum,1993) у першу та 24-28-у добу лікування.

Для оцінки показників морфо-функціонального стану ЛШ використаний лівий парастернальний доступ по поздовжній вісі серця. Визначали товщину міжшлуночкової перегородки, задньої стінки ЛШ, передньо-задній розмір лівого передсердя, за Simpson – кінцево-діастолічний, кінцево-систолічний, ударний та хвилинний об’єми, приведені до одиниці площі поверхні тіла (КДІ, КСІ, УІ та СІ, мл/м2), фракцію викиду ЛШ (ФВ), передньо-задній розмір правого шлуночка в парастернальному доступі, діаметр нижньої порожнистої вени при спокійному диханні. Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО, дин/с х см5) розраховували за загальноприйнятою формулою.

Показники діастолічної функції ЛШ визначали при аналізі трансмітрального кровотоку. За допомогою вмонтованого в пристрій мікропроцесора за загальноприйнятими методиками (Коритніков К.І. та співавт., 1993; Bullock C.P. та співавт., 1995) визначали максимальні швидкості раннього (Е) та пізнього (А) діастолічного наповнення. Розраховували їхнє співвідношення (Ve/Va). Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT) вимірювали в постійно-хвильовому режимі. Тип діастолічної дисфункції визначали за R.A.Nishimura, A.J.Tajik (1994) з модифікацією для вікових категорій Damas J.K. та співавт. (2001).

Контроль рівня АТ протягом першої доби проводили кожні 2 години (за необхідності – частіше).

Для дослідження характеристики плечової артерії методом дуплексного ультразвукового сканування датчиком 7,5 МГц на апараті Philips SD 800 за методикою D.Celermajer та співавт. (1992) проводили пробу з реактивною гіперемією після накладання манжети впродовж 5 хв. (ЕЗВД) і після 10-хвилинного відпочинку – з нітрогліцерином (ендотелійнезалежна вазодилатація – ЕНВД – через 3-5 хв.) в основних групах (по 15 пацієнтів) і групи порівняння на 2-5-у добу ГІМ на початку лікування і на 24-28-у добу. Враховували вихідний діаметр судини (dвих.), ступінь розширення судини. Реєстрували макимальну швидкість кровотоку (Vmax), швидкість ретроградної хвилі (Vmin), усереднену за часом швидкість (Vtсер). Індекс пульсації розраховували за формулою РІ=(Vmax-Vmin)/Vtсер. Реєстрували вихідний індекс пульсації (РІ1), після проведення проби з окклюзією (РІ2) та нітрогліцерином (РІ3). ЕНВД оцінювали на 3-й та 5-й хвилинах шляхом реєстрації приросту діаметру судини.

Визначення рівнів ІЛ-1в, ІЛ-6, ТНФ-б, ІЛ-10 та ЕТ-1 проводили у 40 хворих (по 20 з кожної групи лікування) за допомогою тест-системи виробництва ООО “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург, Росія) у день госпіталізації та на 24-28-у добу. Вимірювання проводили на імуноферментному фотометрі SUNRISE (виробництва фірми “TECAN”, Австрія). Ці дослідження проводили на кафедрі клінічної імунології та алергології Національного медичного університету імені Данила Галицького (м. Львів) під керівництвом д.мед.н., проф. В.В.Чоп'як.

Нормативні величини показників отримано при обстеженні 40 практично здорових осіб віком в середньому 69,1±2,6 роки, порівнюваних за статтю з обстеженими хворими.

Для статистичної оцінки отриманих результатів використано критерії Колмогорова-Смірнова та Вілкоксона. Достовірність розбіжностей між середніми величинами оцінювали за допомогою довірчого коефіцієнта Стьюдента (t) та непараметричних критеріїв. Для оцінки ступеня взаємозв’язку між парами незалежних ознак використовували коефіцієнт вибіркової кореляції Пірсона (r). Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою програми Statistica for Windows 5.1 (StatSoft, Inc.). Інформативність діагностичних та прогностичних ознак оцінювали шляхом визначення чутливості, специфічності та передбачуваної цінності за загальноприйнятими формулами.

Результати дослідження. Серед хворих на ГІМ з зубцем Q у віці 60 років і старших в обох періодах була більшою частка жінок. ГХ мала місце у 31,5% пацієнтів І періоду, що достовірно рідше, ніж у ІІ – 40,3% (р<0,05), що, вірогідно, пов’язане зі збільшенням її частоти у популяції. Частота ГХ серед жінок порівняно з чоловіками була більшою, незалежно від віку і періоду (р<0,05). Це відповідає даним інших дослідників (Bueno H., 1995; Hasdai D., 2002). Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) та постійна форма миготливої аритмії (МА) у анамнезі в обох періодах в цілому зустрічалося однаково часто (р>0,05). ЦД 2 типу частіше відмічали у ІІ періоді, ніж у І, як у хворих в цілому – відповідно у 16,2 та 6,8% пацієнтів (р<0,05), так і у всіх вікових групах, що, вірогідно, пов’язане зі збільшенням захворюваності на ЦД у популяції (Abbud Z.A., 1995; Emmet K.R., 1998).

В той же час встановлено, що у ІІ періоді у хворих на ГІМ з зубцем Q похилого віку, порівняно з середнім, частіше відмічали ГХ (44,2% проти 30,5%), ГПМК (10,0% проти 6,0%), ЦД 2 типу (18,9% проти 11,3%), постійну форму МА (7,2% проти 2,6%) (всі р<0,05), що здатні обтяжувати перебіг ГІМ. У хворих старечого віку частота цих факторів ризику не відрізнялася від такої у похилому віці (р>0,05).

Особливостями клінічного перебігу ГІМ з зубцем Q у хворих похилого і старечого віку, порівняно з більш молодими пацієнтами, в ІІ періоді була більша частота ускладнень захворювання: помірної ГЛШН (28,4% у хворих старечого віку проти 22,1% – середнього, р<0,05) та кардіогенного шоку (12,6% – похилого віку, 7,4% – середнього, р<0,05), АВ блокади ІІ ступеня (11,1% - старечого віку, 7,2% – похилого віку, 2,6% – середнього, всі р<0,05), гострої аневризми ЛШ (30,8% - старечого віку, 8,0% – похилого віку, 12,0% – середнього, всі р<0,05) і рецидиву ГІМ (8,6% – похилого віку, 3,8% – середнього, всі р<0,05) за однакової частоти первинних потенційно фатальних шлуночкових аритмій.

При цьому, однак, у пацієнтів групи ІІВ порівняно з ІІБ рідше відмічали кардіогенний шок і рецидив ГІМ (відповідно 7,6% проти 12,6% і 3,4% проти 8,6%, всі р<0,05). У І періоді достовірні відмінності у частоті кардіогенного шоку між групами Б та В були відсутніми (р>0,05), в той час, як вірогідність рецидиву ГІМ зменшувалася з віком (ІВ – 2,1%, ІБ – 6,9%, р<0,05).

В ІІ періоді в цілому зареєстровано більшу кількість ГЛШН ІІ класу і гострої аневризми ЛШ, що, вірогідно, пов'язано з покращенням діагностики, оскільки частота ГЛШН ІІІ-ІV класів не змінилася. Широке застосування антикоагулянтної терапії, БАБ та інгібіторів АПФ сприяло зменшенню частоти рецидивів ГІМ, однак тільки в групі ІІА (3,8% порівняно з 8,6% у ІА, р<0,05). Отримані результати обумовлюють доречність більш широкого застосування методів реперфузії міокарду у хворих похилого віку з метою зменшення вірогідності гострої CH і формування гострої аневризми ЛШ.

Госпітальна летальність у ІІ періоді була достовірно нижчою порівняно з І (відповідно 20,9 та 29,0%, р<0,05). Вищий її рівень у нашому дослідженні, порівняно зі статистичними даними щодо ГІМ в цілому по Україні (10-15%) (Дзяк Г.В., 1999; Жарінов О.Й. та співавт., 2003), обумовлений виключенням з аналізу хворих з низьким ступенем ризику (ГІМ без зубця Q), а також випадків пізньої (після 24 годин) госпіталізації і повторних ГІМ. Зниження госпітальної летальності у ІІ періоді у порівнянні з І відмічено в усіх вікових групах (всі р<0,05, рис. 1).

Рис. 1. Госпітальна летальність хворих на ГІМ з зубцем Q в залежності від віку в двох періодах.

Примітки:

1. * - р<0,05 порівняно з хворими групи А свого періоду;

2. # - р<0,05 порівняно з хворими групи Б свого періоду.

Достовірні відмінності у частоті таких причин смерті, як рецидив ГІМ та розрив міокарду ЛШ між групами та періодами, однак, відсутні (всі р>0,05).

У проспективній частині дослідження при проведенні аналізу частоти основних ускладнень ГІМ на тлі включення в лікування спіраприлу у пацієнтів обох груп відмінностей не було (всі р>0,05).

Відмічено задовільну переносимість препарату в обох групах у 1-у, 3-ю і 24-28-у добу в цілому і при аналізі індивідуальних показників за даними середнього систолічного АТ (у І групі відповідно 124,7±9,5; 125,9±10,1; 135,1±9,0 мм рт.ст.; у ІІ – 123,9±7,9; 119,9±6,8; 131,1±9,6 мм рт.ст, всі р>0,05), креатиніну (у І групі відповідно 92,4±3,5; 88,7±4,3; 91,8±5,1 ммоль/л; у ІІ – 90,1±4,8; 90,2±5,3; 89,4±4,9 ммоль/л, всі р>0,05), білірубіну, натрію і калію (у І групі відповідно 4,4±0,2; 4,8±0,2; 4,8±0,3 ммоль/л; у ІІ – 4,6±0,3; 4,7±0,3; 5,0±0,4 ммоль/л, всі р>0,05).

У хворих похилого віку з ГІМ передньої локалізації (n=78) включення в лікування спіраприлу з першої доби сприяє покращенню систолічної функції ЛШ до 24-28-ої доби (за зменшенням КСІ та зростанням ФВ і відсутністю змін КДІ) тільки при використанні повної терапевтичної дози (6 мг/добу). Позитивний ефект був лише частково пов'язаний зі зменшенням постнавантаження ЛШ (ЗПСО), оскільки у підгрупі хворих ІІ групи з задньою локалізацією ГІМ, у котрих при застосуванні повної дози спіраприлу ЗПСО знизився в такому ж ступені, як і при передній (відповідно у 1,3 та 1,35 рази), суттєві зміни КСІ та ФВ були відсутніми (р>0,05).

Незалежно від дози, лікування з включенням спіраприлу при ГІМ передньої локалізації сприяло зменшенню діастолічної дисфункції за типом порушеного розслаблення, який мав місце у більшості хворих. Про це свідчила позитивна динаміка показника Ve/Va трансмітрального кровотоку. Цей ефект був відсутнім у хворих з заднім ГІМ.

У обстежених хворих похилого віку у 1-шу добу відмічали значне підвищення сироваткових рівнів прозапальних IЛ-1в (691,3±61,1 пг/мл порівняно з 28,9±2,1 пг/мл у нормі, р<0,01), IЛ-6 (44,0±3,9 пг/мл порівняно з 2,07±0,12 пг/мл у нормі, р<0,01), ТНФ-б (161,6±12,2 пг/мл порівняно з 28,0±1,3 пг/мл у нормі, р<0,01) та зниження протизапального IЛ-10 (0,94±0,06 пг/мл порівняно з 10,6±0,9 пг/мл у нормі, р<0,01).

Наші дані частково відповідають даним Guillen I. та співавт. (1995) про підвищення рівня прозапального цитокіну IЛ-1в у хворих на ГІМ в цілому.

Вірогідно, підвищення прозапальних цитокінів у хворих з ГІМ з зубцем Q пов`язане з асептичним запаленням у вогнищі некрозу і циркуляторною гіпоксією в умовах ГЛШН у частини пацієнтів, на користь чого можуть свідчити вищий рівень IЛ-1в та IЛ-6 у хворих з переднім ГІМ порівняно з заднім (р<0,05) та підвищені рівні IЛ-1в, IЛ-6 і ТНФ-б у хворих з ГЛШН ІІ класу порівняно з пацієнтами без клінічних ознак такої (відповідно, 811,6±56,4 та 519,3±30,7 пг/мл, р<0,05; 58,1±3,7 та 30,7±1,8 пг/мл, р<0,01; 173,0±9,1 та 147,4±8,3 пг/мл, р<0,05).

Лікування з включенням спіраприлу мало протизапальний дозозалежний вплив, оскільки у ІІ групі пацієнтів була більш значна позитивна динаміка всіх згаданих показників порівняно з такими у хворих І групи (рис.2, 3). Однак, навіть у хворих ІІ групи нормалізації сироваткового вмісту жодного з показників не відбулося (порівняно зі здоровими особами всі р<0,05).

Рис. 2. Динаміка середніх величин рівня ТНФ-б у хворих на ГІМ І та ІІ груп.

Примітки: * - р<0,05 порівняно з контрольною групою;

** - р<0,01 порівняно з контрольною групою;

# - р<0,05 порівняно з показниками І групи.

Рис. 3. Динаміка середніх величин рівня ІЛ-1в у хворих на ГІМ І та ІІ груп.

Примітки: 1. ** - р<0,01 порівняно з контрольною групою;

2. # - р<0,05 порівняно з показниками І групи.

Серед обстежених хворих І і ІІ груп у 1-шу добу захворювання сироватковий рівень ЕТ-1 був достовірно вищим за нормальний показник (всі р<0,01). За даними А.Н.Шелест (2002) саме у гострому періоді ГІМ рівень ЕТ-1 є вищим порівняно зі здоровими особами та пацієнтами зі стабільною чи нестабільною стенокардією. Його підвищення у обстежених нами хворих могло бути частково пов`язаним з вихідним атеросклеротичним ураженням коронарних артерій та ГХ. Про це може непрямо свідчити наявність прямого зв`язку середньої сили між рівнем ЕТ-1 та супутньою ГХ (r=0,56; р<0,05).

На тлі лікування в обох групах відмічене достовірне зменшення рівнів ЕТ-1 порівняно з вихідними: у І – з 24,8 до 20,1 пг/мл, тобто на 18,9% (р<0,05), у ІІ – з 21,0 до 13,9 пг/мл, тобто на 33,8% (р<0,01). На кінець спостереження рівень ЕТ-1 на тлі застосування повної терапевтичної дози спіраприлу став на 44,6% нижчим порівняно з таким у хворих, які приймали “малу” дозу препарату (р<0,01).

Підтвердженням порушення ендотеліальної функції у пацієнтів з ГІМ є вихідне зменшення ЕЗВД порівняно зі здоровими: у І групі з 13,6±0,8% до 5,6±0,4%, тобто на 58,8%; у ІІ – до 6,1±0,4%, тобто на 55,1% (обидва р<0,05) без розбіжностей між групами (р>0,05). Значно зниженою була і ЕНВД (р<0,05) без достовірних відмінностей між І та ІІ групами на початку спостереження (р>0,05). Це можна пояснити розвитком толерантності до нітрогліцерину внаслідок його неодноразового прийому та лікування нітратами як до ГІМ, так і в госпітальному періоді. Враховуючи однакові (р>0,05) показники вихідного діаметру плечової артерії в обох групах, пацієнти були порівнюваними. На тлі лікування у хворих ІІ групи відмічено достовірне покращення ЕЗВД (збільшення порівняно з вихідним рівнем у 2,1 рази, р<0,05). Достовірна динаміка показника у І групі була відсутньою (р>0,05).

Достовірної динаміки показників ЕНВД в обох групах як через 3, так і через 5 хвилин не спостерігали. Це узгоджується з відсутністю змін РІ1 і РІ3 (всі р>0,05). В той же час РІ2 в обох групах на 24-28-му добу прийому препарату достовірно збільшився (у І групі – у 1,4 рази, у ІІ – 1,5 рази, всі р<0,05) і наблизився до такого у здорових осіб (р>0,05).

Таким чином, у пацієнтів з ГІМ з зубцем Q похилого віку у 1-у добу захворювання має місце виражена дисфункція ендотелію за даними ЕТ-1 та ЕЗВД. Лікування таких пацієнтів з включенням інгібітора АПФ спіраприлу у повній терапевтичній дозі порівняно з „малою” спричинює більш значний нормалізуючий вплив на стан ендотеліальної функції за даними змін ЕТ-1 і ЕЗВД.

Висновки

В дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальної наукової задачі – розробки рекомендацій щодо оптимізації лікування хворих похилого та старечого віку на ГІМ з зубцем Q шляхом попередження та корекції найбільш розповсюджених у цієї категорії хворих ускладнень і використання інгібітора АПФ пролонгованої дії спіраприлу з 1-ої доби захворювання.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Практичні рекомендації

1. У хворих на ГІМ з зубцем Q старечого віку, яких відрізняє від хворих середнього віку більша частота помірної ГЛШН, гострої аневризми ЛШ і розриву міокарда, доцільно приділяти більшу увагу швидкому досягненню повних терапевтичних доз інгібіторів АПФ.

2. З урахуванням більш значного коригуючого впливу повної терапевтичної дози спіраприлу (6 мг/добу), порівняно з половинною, на показники систолічної функції ЛШ, вираженість системного імунного запалення і порушення ендотеліальної функції та її доброї переносимості при ранньому (з 1-ої доби) призначенні, цій дозі спіраприлу слід надавати перевагу в лікуванні ГІМ з зубцем Q у хворих похилого і старечого віку без вираженої ГЛШН, печінкової та ниркової недостатності. Терапію доцільно розпочинати з пробної дози (3 мг/добу) з переходом через добу на прийом 6 мг/добу під контролем рівня АТ.

список опублікованих праць за темою дисертації

1. Рябцев О.В. Функція ендотелію у літніх хворих на гострий інфаркт міокарда з зубцем Q і її зміни в процесі лікування з уведенням різних доз інгібітору ангіотензинперетворювального ферменту // Серце і судини. – 2004. - №4. – С.56-61. (Самостійно проведене лікування та клінічне обстеження хворих, проведено функціональні проби хворим основних груп та групи порівняння, визначені рівні кореляції між показниками центральної геодинаміки та функціонального стану ендотелію, проведено статистичну обробку отриманих даних та підготовлено статтю до друку).

2. Амосова Е.Н., Прудкий И.В., Рожко А.А., Кудлай В.Д., Андреещева И.С., Рябцев О.В. Течение и исходы инфаркта миокарда с зубцом Q у больных пожилого возраста // Проблемы старения и долголетия. – 2001. – т.10, №3. – С.245-253. (Приймав участь у зборі та аналізі ретроспективного матеріалу, провів аналіз та статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

3. Амосова К.М., Кубко А.Ю., Карел Н.О., Рябцев О.В. Вплив супутньої артеріальної гіпертензії на перебіг та найближчі наслідки гострого інфаркту міокарда з зубцем Q // Серце і судини. – 2003. - №4. – С.40-46. (Провів збір та аналіз ретроспективного матеріалу, аналіз та статистичну обробку даних, приймав участь у підготовці статті до друку).

4. Амосова Е.Н., Рябцев О.В., Прудкий И.В., Атаманенко О.А., Кудлай В.Д. Современные тенденции в изменении течения и ближайших исходов инфаркта миокарда с зубцом Q в зависимости от возраста // Укр. кардіол. журнал. – 2004. - №1. – С.49-54. (Самостійно проаналізував дані доступної літератури щодо лікування таких хворих і порівняв їх з отриманими нами результатами у пацієнтів, які лікувалися у Центральній міській клінічній лікарні м. Києва. Підготував статтю до друку).

5. Амосова Е.Н., Рябцев О.В., Карел Н.А. Влияние разных доз спираприла на показатели систолической и диастолической функций левого желудочка у больных пожилого возраста с острым инфарктом миокарда