ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

СТЬОПУШКІН СЕРГІЙ ПЕТРОВИЧ

УДК 616.62-006.6-089

ОСОБЛИВОСТІ ЦИСТЕКТОМІЇ ЗА ЖИТТЄВИМИ ПОКАЗАННЯМИ

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Стаховський Едуард Олександрович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу пластичної та відновної урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович,

Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач курсу урології;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Сакало Валерій Севастьянович, Інститут урології АМН України,

головний науковий співробітник відділу онкоурології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра урології та нефрології, МОЗ України, м. Одеса

Захист відбудеться “ 17 " жовтня 2006 року о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий “____”__________________2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Л.М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Діагностика та лікування хворих на рак сечового міхура (РСМ) залишається до кінця не вирішеною проблемою. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я, РСМ становить від 3% до 4% в загальній онкологічній захворюваності та від 46 до 72 % серед усіх новоутворень сечової системи [J.L.J. Vriesema, J.A. Witjes, J.A. Schalken, 2002]. Зростання чисельності хворих на РСМ в Україні має особливе значення у зв’язку з аварією на ЧАЕС. За прогнозами тенденція до зростання захворюваності буде зберігатись і до 2007 року та зросте майже на 65% в порівнянні з 1986 р. [Л.П.Павлова, Н.О.Сайдакова, В.А.Приходько, 1999].

Незважаючи на поліпшення якості діагностики, 45-56% хворих звертаються за спеціалізованою медичною допомогою на пізніх стадіях, при чому в 15-90% [R.D.Mills, W.H.Turner, A. Fleischmann et al., 2001] діагностується метастатичне ураження лімфатичних вузлів.

В онкоурології найменш розроблені питання лікування та реабілітації хворих на пізніх стадіях РСМ [Н.О. Сайдакова, Е.О. Стаховський, В.С. Карпенко та ін., 2001]. Результати органозберігаючих операцій залишаються невтішними: частота рецидивування досягає 60-85% з максимумом на протязі першого року, рівень п’ятирічного виживання складає лише 25-45% [G.Steinberg, R.Bahnson, S.Brosman et al., 2000]. Широке використання сучасних комбінованих та комплексних методів лікування не вирішило проблему збереження функціонуючого сечового міхура (СМ) при його раковому захворюванні. Значна частина хворих потребує цистектомії, як істинно радикального методу лікування РСМ [ Amo F. Herranz, Tartajo F. Verdu, J.M. Diez Cordero et al., 2001]. Довгий час стримане відношення хірургів до цієї операції було зумовлено відсутністю надійних способів деривації сечі. Протягом останніх десятиріч кардинально змінилася тактика оперативного лікування завдяки втіленню нових способів заміщення сечового міхура [U.E. Studer, A. Stenzl, W. Mansson, R. Mills, 2000].

Пізня діагностика та органозберігаюча тактика лікування РСМ часто призводять до розвитку ускладнень, загрозливих для життя, або до важкої інвалідизації та соціальної дезадаптації хворих. Пошук шляхів покращення якості життя у хворих з пізніми стадіями раку сечового міхура, ускладненого тяжкою симптоматикою, є актуальною проблемою урології.

Виходячи з вище викладеного слід зазначити, що значна поширеність, незадовільні результати лікування РСМ, відсутність єдиного підходу до оцінки та лікування РСМ та його ускладнень диктують необхідність пошуку нових підходів до лікування ускладнень при місцево-розповсюджених формах РСМ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана як фрагмент комплексної науково-дослідної теми, затвердженої Академією медичних наук України “Підвищити ефективність медико-соціальної реабілітації хворих на рак сечового міхура шляхом оптимізації показань та методів діагностики, розробки нових і вдосконалення існуючих способів трансректального відведення сечі”, № державної реєстрації 0101U000524.

Дисертант є співвиконавцем зазначеного наукового дослідження. Брав безпосередню участь в зборі та обробці первинної документації, аналізі та узагальненні отриманих даних, написанні окремих розділів, формулюванні висновків, наукових положень, практичних рекомендацій. Проведено біоетичну експертизу дисертаційних досліджень.

Мета роботи: підвищити якість лікування хворих на пізніх стадіях раку сечового міхура шляхом вдосконалення показань до цистектомії та визначення ефективності способів відведення сечі.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження: госпіталізовані хворі на рак сечового міхура.

Предмет дослідження: ефективність цистектомії за життєвими показаннями та методів відведення сечі.

Методи дослідження: В роботі використовували загальноклінічні, клініко-лабораторні, рентген-радіологічні, сонографічні, ендоскопічні, морфологічні та інструментальні методи дослідження. Використовували методи описової статистики, побудову таблиць спряженості, аналіз виживання за Капланом-Мейером. Для визначення достовірності відмінності порядкових і інтервальних величин використовували критерії Стьюдента (t) та Фішера (F). Для порівняння виживання в групах за методом Каплана-Мейера використовувался log-rank тест.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що анатомо-функціональні особливості сечовивідних шляхів у хворих, які підлягли цистектомії за життєвими показаннями, характеризуються зменшенням ємкості сечового міхура у 50±7% хворих, наявністю уретерогідронефрозу - у 77±6% та хронічної ниркової недостатності – у 42±6%.

Доведено, що значне погіршення якості життя у хворих на пізніх стадіях РСМ викликано слідуючими його ускладненнями: больовим синдромом, дизурією, сечовою норицею та профузною гематурією.

Встановлено, що після цистектомії за життєвими показаннями деривація сечі шляхом створення резервуару – ілеонеоцистопластика, операція Майнц II та ілеосигморезервуар, дозволяє покращити функцію верхніх сечовивідних шляхів у 46±8% хворих.

Показано, що цистектомія за життєвими показаннями є ефективним способом усунення тяжкої симптоматики РСМ та підвищує якість життя у 91±5% хворих.

Встановлено, що при місцево-розповсюдженних формах РСМ цистектомія не зупиняє прогресування ракового процесу у 87±5% хворих.

Теоретичне значення одержаних результатів.

Дано визначення цистектомії за життєвими показаннями, яка передбачає усунення тяжкої симптоматики та покращення якості життя. 

Запропоновано термін вимушена цистектомія для операцій, виконання яких продиктовано невпинною кровотечею та прогресуючою анемією.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено в клінічну практику шкали визначення інтенсивності симптомів: дизурії та болю.

Науково обгрунтовані життєві показання до цистектомії у хворих на РСМ: профузна сечоміхурова кровотеча, мікроцист, значний больовий синдром, що сприяє визначенню єдиного підходу до оцінки та лікування ускладнень цього захворювання.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику спосіб ретроградної цистектомії, який дозволяє зменшити ступінь операційного ризику цистектомії: знизити інтраопераційну крововтрату, зменшити вірогідність ушкодження прямої кишки, здухвинних судин та нервових стволів, що покращує результати оперативного лікування хворих на рак сечового міхура.

Розроблено спосіб уретеросигмоанастомозу, який передбачає створення антирефлюксного механізму.

На основі отриманих даних про ефективність способів деривації сечі обґрунтовано доцільність створення резервуару при трансректальному відведенні сечі.

Розроблено критерії оцінки ефективності цистектомії за життєвими показаннями.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувач виконав ретроспективний аналіз історій хворих на пізніх стадіях РСМ, яким у відділі пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України проведено цистектомію за життєвими показаннями з 1995 по 2005 рр., проводив клінічне обстеження та брав участь в оперативному лікуванні (цистектомії за життєвими показаннями) хворих у відділі пластичної та відновної урології Інституту урології та нефрології АМН України. Самостійно проведено аналіз отриманого матеріалу та простежені результати лікування хворих, яким виконано цистектомію на пізніх стадіях РСМ.

Вивчення та аналіз віддалених результатів цистектомії проведено разом з науковим керівником. Розробка схем обстеження та диспансерного нагляду за хворими виконано разом з науковим керівником. Узагальнення отриманих результатів, обгрунтування висновків та практичних рекомендацій проведено разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на: 4-ому Польсько-Українському урологічному симпозіумі (м. Пшемишль, Польша, 2005), VI Всеросійській науково-практичній конференції „Актуальні питання лікування онкоурологічних захворювань” (м. Москва, Російська Федерація, 2005), науково-практичній конференції співробітників Інституту урології (м. Київ, Україна, 2005), засіданні асоціації урологів Київської області (м. Київ, Україна, 2004, 2005), науково-практичній конференції, присвяченій 250-річчю Головного військового клінічного госпіталю МО України (м. Київ, Україна, 2005), ХІ з’їзді онкологів України (м. Судак, Україна, 2006).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 8 друкованих роботах, з них - 3 статті в фахових виданнях, 2 деклараційних патента.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 170 сторінках машинописного тексту та включає вступ, аналітичний огляд літератури за темою, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел та 3 додатки. Робота ілюстрована 28 таблицями та 28 рисунками, список використаних джерел містить 180 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу дисертації покладено результати комплексного клінічного обстеження і оперативного лікування 52 хворих з ускладненим перебігом інвазивного РСМ, яким в період з 1995 по 2005 рік виконано цистектомію за життєвими показаннями з різноманітними методами відведення сечі.

Вік пацієнтів становив від 43 до 80 років, в середньому 59,6±6,8 років. Чоловіків було 48 (92±4%), жінок – 4 (8±4%). Найбільша кількість хворих – 32 (62±6%) знаходилась в активному працездатному віці (41-60 років).

Тривалість захворювання від появи перших симптомів до госпіталізації в спеціалізовану клініку для даної групи хворих склала в середньому 22,5±16,9 міс.

До госпіталізації в клініку 32 (62±7%) хворим були проведені такі оперативні втручання: резекція стінки СМ – 19 (36±7%) пацієнтам; трансуретральна резекція РСМ  – 10 (19±5%); довічна цистостомія – 5 (10±4 %); нефростомія – 1 (2±2%), нефректомія – 2 (4±3%). В жодному з випадків операції не носили радикальний характер. В 6 (12±5%) випадках хворі отримували локальну променеву терапію на проекцію сечового міхура в загальній дозі 60 Гр. 1 хворий отримав системну поліхіміотерапію, та один – внутрі-артеріальну хіміотерапію.

Всім хворим проведено ретельне до- і післяопераційне обстеження. Анамнестичні дані передбачали вивчення скарг, анамнезу життя і захворювання, об’єктивного статусу, та обов’язкове визначення якості життя хворих (QоL).

Для оцінки інтенсивності симптомів нами розроблено наступні шкали. Ступінь дизурії визначали на підставі сумарної оцінки таких симптомів: почащення сечовипуску, ніктурія та нетримання сечі за допомогою розробленого нами опитувальника. В залежності від кількості балів ступінь дизурії може складати від І ст. (легка дизурія) до 5 ст. (нестерпна дизурія). Ступінь больового синдрому визначали в залежності від інтенсивності болю та потреби у знеболюючих ліках за 1-5 бальною шкалою: від 1 (незначний біль) до 5 (нестерпний біль, що вимагає вживання наркотичних анальгетиків). Запитання по оцінці якості життя градуювали від 1 (дуже погано) до 7 (відмінно). Від вірного визначення загального стану хворого залежить прогноз захворювання, вибір методу лікування, та, іноді, саме життя хворого. Тому для оцінки стану хворого ми використали індекс Карнофського.

Крім вивчення скарг, анамнестичних даних, загально-клінічного дослідження, обов’язково виконували ультразвукове (УЗД) та рентгенологічне дослідження, уретроцистоскопію з біопсією, комп’ютерну томографію (КТ) або магніто-резонансну томографію (МРТ), морфологічне дослідження.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили на персональному комп’ютері Pentium IV з використанням програмного забезпечення SPSS, 12 версія.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Основною метою проведення обстеження є встановлення стадії захворювання, анатомо-функціональних змін з боку сечовивідних шляхів, діагностика метастазування та змін гомеостазу, що викликані ускладненнями РСМ.

У хворих спостерігались типові прояви РСМ, однак в процесі прогресії захворювання та рецидивування, кількісна та якісна вираженість симптомів дещо змінювалась. Резистентна до консервативної терапії гематурія, як ведучий синдром, мав місце у 36 (69±6%) хворих. Вона мала постійний характер, а у 28 випадках ускладнювалась частковою (21) або повною (7) тампонадою сечового міхура. У 7 хворих профузна гематурія призвела до тяжкої анемії та нестабільності гемодинамічних показників.

У 10 (19±5%) пацієнтів інфільтративний ріст РСМ та багаточисельні попередні операції на сечовому міхурі призвели до значного зменшення його ємкості (мікроциста). Постійні поклики до сечовипускання та нетримання сечі (дизурія 5 ст.) призвело до їх інвалідизації та повної соціальної дезадаптації.

Больовий синдром різної інтенсивності був присутнім у 38 (73±6%) пацієнтів. В більшості випадків біль в надлобковій ділянці супроводжувалась дизуричними проявами та гематурією. У 6 (12±5%) хворих головним проявом захворювання був саме нестерпний біль у надлонній ділянці, промежині та пахвині (5 балів) внаслідок місцевого розповсюдження пухлини, який малоефективно лікувався знеболюючими препаратами. Наявність надлобкової сечової нориці у 5 чоловіків та міхурово-піхвової нориці у 3 жінок критично знижувало якість їх життя, яке вони розцінювали як „нестерпне”.

Перед оперативним втручанням 16 (31±6%) хворих цієї групи розцінили рівень якості свого життя (QoL) як „погано” (QoL=2), а в 36 (69±6%) випадках – як „нестерпно” (QoL=1), що було зумовлено виниклими ускладненнями протікання РСМ. В середньому QoL до операції становив 1,3±0,43.

Проведення лабораторних досліджень дозволяють виявити зміни гомеостазу, викликані ускладненнями РСМ. Аналіз основних показників крові показав, що відхилення від норми спостерігалось у 52 (100%) хворих. Так у 27 (52±7%) хворих діагностована постгеморагічна анемія середнього ступеню важкості (еритроцити (Er) 3,0-4,0х1012/л; гемоглобін (Hb) 80-112г/л), а ще у 7 (13±5%) – важкого ступеню (Еr<3,0х1012/л; Нb<80г/л). Підвищення рівня креатиніну плазми крові (більше 0,14 ммоль/л) виявлено у 10 (19±5%) хворих, причиною чого був двобічний УГН або УГН єдиної нирки, який ускладнився ХНН.

Для оцінки загального стану хворого, в залежності від тяжкості симптомів захворювання та спроможності хворим виконувати ту чи іншу діяльність, ми визначали індекс Карнофського. Нами було встановлено, що більш ніж 40% хворих на пізніх стадіях РСМ були повністю неспроможні виконувати звичайну діяльність та працювати внаслідок впливу раку та його ускладнень на організм.

В результаті сонографічного та рентгенологічного обстеження УГН діагностований у 40 (77±6%) хворих, при чому в 14 (24±7%) випадках він був двобічним, в 1(2±2%) випадку – єдиної нирки. УГН з втратою функції однієї з нирок констатовано у 12 (23±6%) хворих. Порушення функції нирок при УГН було показанням до проведення динамiчної нефросцинтiграфiї у 21 (40±7%) хворого та радіоізотопної ренографіі (РРГ) у 12 (23±6%). У 22±6%) хворих діагностована ХНН, з них латентна стадія – в 12 (23±6%) випадках, компенсована – в 10 (19±5%).

За даними цистографії, зниження ємкості СМ (<100мл) виявлено у 26 (50±7%) хворих, з них у 10 (19±5%) діагностовано мікроцист. В 5±4%) випадках наявність цистостоми вимагало виконання антеградної цистографії. У 3 (6±3%) хворих з мікроцистами мав місце міхурово-сечовідний рефлюкс.

Велике інформативне значення в діагностиці РСМ відіграє уретроцистоскопія з постійним зрошенням. Дане обстеження було проведене 42 (81±5%) хворим і мало за мету визначити локалізацію, кількість та розмір пухлин, ступінь втягнення в пухлинний процес його шийки та простатичної частини уретри; а також дозволяє виконати біопсію пухлини для морфологічної верифікації.

З метою уточнення розмірів, глибини інвазії та метастатичного розповсюдження РСМ 47 (90±4%) хворим була виконана КТ та 10 (19±5%) – МРТ. Загалом в 45 (96±3%) випадках було підтверджено наявність пухлинного процесу в СМ. У 2 (4±3%) хворих з інфільтруючим ростом пухлини та розвитком мікроцисту було виявлено лише потовщення та ущільнення стінок сечового міхура, що могло свідчити не тільки про РСМ, а також і про запалення сечового міхура, обумовлене інтерстиціальним цистітом чи туберкульозом.

Проведене комплексне обстеження хворих: УЗД, екскреторна урографія з низхідною цистографією, цистоуретроскопія, КТ чи МРТ, дозволили встановити анатомо-функціональні зміни в сечовивідних шляхах та визначити наступні стадії РСМ: Т2N0М0 – у 7 (13±5%) хворих; Т2N1М0 – у 3 (6±3%) ; T3N0М0 – у 9 (19±5%); T3N1М0 – у 3 (6±3%); T3N2М0 – у 5 (10±4 %); T4N0М0 – у 10 (19±5%); T4N1М0 – у 8 (15±5%); та T4N2М0 – у 7±5%) пацієнтів.

Хворі поступали у клініку у важкому стані. Важкість загального стану хворих була зумовлена раковим захворюванням та наслідками його ускладнень: постгеморагічною анемією, ХНН, виснаженням хворих внаслідок нестерпної дизурії та больового синдрому. Наявність різноманітної супутньої патології, серед якої превалювала патологія серцево-судинної системи, поглиблювало важкість стану хворих. Згідно класифікації Американської спілки анестезіологів (ASA) стан 7 хворих напередодні операції був розцінений як ASA IІ, стан решти пацієнтів – як ASA III-IV.

Клінічна картина розповсюдженого РСМ, профузна гематурія, некореговані дизурічні розлади, УГН, ХНН та інші ускладнення, що викликали загрозливий для життя стан та значне зниження якості життя хворих, обумовили вибір методу лікування для цієї групи хворих на користь цистектомії.

Виходячи з власного клінічного матеріалу, життєвими показаннями до цистектомії вважаємо профузну сечоміхурову кровотечу, мікроцист, виражений больовий синдром.

Всім хворим даної категорії була виконана операція за життєвими показаннями – цистектомія. В 7 випадках тривала сечоміхурова кровотеча, ускладнена порушенням уродинаміки та повною тампонадою сечового міхура, призвела до анемії важкого ступеню (Нb<80г/л, Еr<3,0х1012 /л), що несло безпосередню загрозу життю хворого. Дана ситуація диктувала необхідність виконання операції з метою збереження життя хворого – вимушеної цистектомії.

Передбачаючи можливі шляхи розповсюдження РСМ, цистектомія включала видалення cечового міхура з паравезикальною клітковиною, передміхуровою залозою з простатичним відділом уретри, сім’яних пухирців (у чоловіків), матки з придатками та передньою стінкою піхви (у жінок), парієтальної очеревини, що вкриває сечовий міхур та виконання тазової лімфаденектомії.

У 26 хворих цистектомія виконувалась за розробленою в нашій клініці оригінальною методикою, яка полягала в поєднанні попереднього лігування верхніх сечоміхурових артерій та дорсомедіальних (нижніх) судинних ніжок сечового міхура з ретроградним видаленням передміхурової залози, сім’яних міхурців та сечового міхура. Вона заключалася в наступному: під час виконання тазової лімфаденектомії виділяли внутрішні здухвинні артерії нище відходження верхніх сідничних артерій, знаходили верхні сечоміхурові артерії, перев’язували та пересікали їх на цьому рівні. Наступним етапом, після перетину лобково-простатичних зв’язок, було мобілізувати передню поверхню передміхурової залози, її верхівку та задню уретру. Уретру перетинали в ділянці верхівки простати. Цю маніпуляцію виконували при наявності катетера Фолея, встановленого в СМ перед початком операції. Після розтину переднього півкола уретри, перетинали катетер Фолея. Його кінець виводили в рану і накладали затискач. Тягнучи за катетер в краніальному напрямі, розтинали заднє півколо уретри і частково тупим, частково гострим шляхом мобілізували задню поверхню передміхурової залози та сім’яні міхурці. Після виділення сім’яних міхурців поряд з шийкою сечового міхура виділялись, лігувались та перетинались дорсомедіальні (нижні) ніжки сечового міхура. Таким чином, досягається максимально раннє перекриття головних артеріо-венозних колекторів СМ. Його подальше виділення продовжується у ретроградному напрямку. Верхівка СМ видаляється разом з парієтальною очеревиною, яка його покриває.

Методика розробленої в клініці модифікації ретроградної цистектомії дозволяє максимально знизити інтраопераційну крововтрату (в середньому 585±216 мл), зменшити вірогідність ушкодження прямої кишки, здухвинних судин та судиннонервових пучків, що забезпечують іннервацію зовнішнього сфінктера уретри та кавернозних тіл. Сукупність всіх позитивних ефектів використання ретроградної цистектомії призводить до покращення результатів оперативного лікування хворих на РСМ, що дозволяє зберегти життя або покращити його якість у хворих на пізніх стадіях РСМ.

Білатеральна тазова лімфаденектомія, яка є невід’ємною частиною радикальної цистектомії, була виконана 41 (79±6%) хворим даної групи. В ділянці загальної здухвинної артерії збільшені лімфатичні вузли були видалені в 2 випадках. Слід зазначити, що у 18 (34±6%) хворих з незбільшеними лімфатичними вузлами було встановлено наявність в них ракових кліток. Цей факт вказує на необхідність видалення лімфатичних вузлів, навіть при відсутності ознак їх ураження. У 7 хворих, яким виконувалась вимушена цистектомія на фоні анемії важкого ступеню (Нb<80г/л, Еr<3,0х1012 /л), та 1 хворого з масивною інтраопераційною кровотечею білатеральна тазова лімфаденектомія не виконувалась. Ще у 3-х хворих мало місце метастатичне ураження лімфовузлів проксимальніше біфуркації здухвинних артерій, що вказує на розповсюдження метастатичного процесу та недоцільність тазової лімфаденектомії.

Операційний матеріал, отриманий при цистектомії, підлягав макро- і мікроскопічному дослідженню. Метою його було підтвердження встановленого діагнозу, уточнення стадії захворювання, глибини інвазії пухлини, поширення на сусідні органи та тканини, ураження лімфатичних вузлів.

При патогістологічному аналізі помірнодиференційований уротеліальний рак СМ (G2) мав місце у 10 (19±5%), низько- та недиференційований рак (G3-4) – у 38 (73±6%) хворих. В 4 (8±4%) випадках підтверджено наявність плоскоклітинного РСМ. Достовірних розбіжностей у встановленні глибини інвазії за даними клінічного та патоморфологічного дослідження виявлено не було, що свідчить про достатні можливості комплексного клінічного обстеження з використанням сучасних методів дослідження (КТ, МРТ, біопсії) у встановленні місцевої розповсюдженості пухлинного процесу. При гістологічному дослідженні лімфатичних вузлів метастази в регіональні лімфатичні вузли (розташовані нижче біфуркації загальних здухвинних артерій) було виявлено у 45 хворих (87±5%).

У 6 (12±5%) хворих під час виконання цистектомії виникли інтраопераційні ускладнення: пошкодження прямої кишки, профузна кровотеча із пресакрального венозного сплетіння, надсічення n.obturatorius, пошкодження зовнішньої здухвинної артерії – по 1 випадку, та пошкодження зовнішньої здухвинної вени в 2 випадках. Всі інтраопераційні ускладнення виникли у хворих, яким до цистектомії були проведені операції на сечовому міхурі, або проведений курс променевої терапії.

Виходячи з власного досвіду, ми визначили наступні особливості цистектомії за життєвими показаннями:

- важкий початковий стан хворих внаслідок наявності майже у всіх хворих анемії, ХНН, різноманітної супутньої патології;

- ретроградне видалення сечового міхура дає можливість знизити інтраопераційну крововтрату, зменшити вірогідність ушкодження прямої кишки, здухвинних судин та нервових стволів;

- при інвазивному РСМ, ускладненому тяжкою симптоматикою, в 87±5% випадків до ракового процесу залучаються лімфатичні вузли;

- метастатичне ураження лімфатичних вузлів проксимальніше біфуркації здухвинних артерій вказує на розповсюдження метастатичного процесу та недоцільність лімфаденектомії.

Виконання цистектомії тісно пов’язане з важливим та суперечливим розділом практичної урології – проблемою деривації сечі. Хворим на ускладнений РСМ в нашій клініці були вибрані наступні методи відведення сечі: 5 (12±5%) хворим виконано трансуретральне відведення сечі з формуванням ортотопічного сечового міхура за методикою “Double-U”, 23 (44±7%) хворим деривацію сечі в товстий кишковик проводили з формуванням резервуару, серед них: уретероілеосигмоанастомоз виконано 7 (17±6%) хворим, та 16 (31±6%) – трансректальну деривацію сечі проводили за методикою Майнц II. Прямий уретеросигмоанастомоз без формування кондуїту використаний у 23 (44±7%) пацієнтів на пізніх стадіях РСМ.

4 хворим з розширеними сечоводами > 1 см було виконано уретеросигмоанастомоз за розробленою в нашій клініці оригінальною методикою, яка полягає в додатковом  моделюванні  термінальної частини сечоводу шляхом створення  двох каналів, проведенні сечоводу під вісцеральною очеревиною брижейки симоподібної кишки та створенні уретеросигмоанастомозу шляхом вивороту дистального кінця сечоводу до інтрауретерального шва,  формуючи вічко двох каналів сечоводу.

Одному хворому з важким фізичним станом та нестабільною гемодинамікою внаслідок масивної інтраопераційної крововтрати була виконана двобічна уретерокутанеостомія.

Виходячи з нашого особистого клінічного досвіду, показаннями до використання простих способів відведення сечі (прямого уретеросигмоанастомозу, уретерокутанеостомії) після цистектомії у хворих на РСМ вважаємо:

-

-

-

Незважаючи на проведення інтенсивної терапії та ретельний догляд за хворими, в ранньому післяопераційному періоді виникло ряд ускладнень.

Найчастіше після цистектомії відмічалась анемія - у 43 (83±5%) пацієнтів, що було зумовлено початковою анемією та крововтратою під час операції, що визначало необхідність трансфузії еритроцитарної маси для всіх хворих, як під час операції, так і в ранньому післяопераційному періоді.

Також одними з частих були ускладнення гнійно-септичного характеру: нагноєння післяопераційної рани - 9±6%) та уросепсіс - 1 (2±2%) випадках. З метою профілактики гнійно-запальних процесів, обумовлених кишковою мікрофлорою, з 1997 року з метою профілактики розвитку гнійно-септичних ускладнень 48 (92±4%) хворим антимікробну терапію антибіотиком цефалоспоринового ряду ІІІ покоління та метронідазолом розпочинали за 30 хвилин до початку операції, що забезпечувало проведення оперативного втручання на фоні високих концентрацій антибактеріальних препаратів в сироватці крові та тканинах організму.

В післяопераційному періоді на фоні ХНН, анемії, дренованих верхніх сечовивідних шляхах у 1 хворого загострення пієлонефриту привело до розвитку уросепсісу, прогресування ХНН. Незважаючи на інтенсивну терапію, при наростанні анемії та явищ серцево-судинної недостатності, цей хворий помер на 7 добу після операції.

Ускладнення з боку серцево-судинної системи спостерігались у 5 (10±4%) хворих, з них в двох випадках (4±3%) ранній післяопераційний період ускладнився тромбоемболією легеневої артерії, що зумовило смерть хворих.

Бронхопневмонія в ранньому післяопераційному періоді діагностована у 6 (12±5%) пацієнтів, що було зумовлено тривалим часом штучної вентиляції легень під час операції й тривалим перебуванням пацієнта в кліностазі після операції (протягом 5-7 діб).

Парез кишечника більше 5 - 6 діб у 5 (10±4%) хворих в післяопераційному періоді потребував додаткових лікувальних заходів: повторне встановлення назогастрального зонду, додаткове введення холінестеразних препаратів.

Неспроможність сечоводно-кишкового анастомозу було відмічено у 1 (2±2%) хворого. В даному випадку повторне оперативне втручання не виконувалось, так як сечова нориця самостійно загоїлась після видалення уретерального стенту. Дане ускладнення виникло через неадекватну функцію уретерального дренажа. В одному випадку у хворого на 10 добу після проведення цистектомії за життєвими показаннями, уретеросигмоанастомозу, поперекової пластики сигмоподібної кишки діагностовано неспроможність шва сигмоподібної кишки і каловий перитоніт. Це потребувало повторного оперативного втручання – сигмостомії, дренування сечоводів, черевної порожнини та порожнини малого тазу. У іншого хворого на 11 добу після виконання цистектомії, ілеонеоцистопластики за методикою “Double-U” виникла неспроможність шва анастомозу клубової кишки, неспроможність шва артифіціального сечового міхура (АСМ) з формуванням тонкокишкової та сечоміхурової нориць. Це викликало необхідність повторного оперативного втручання – резекції клубової кишки, накладання ілеотрансверзоанастомозу, ушивання рани АСМ, дренування черевної порожнини та порожнини малого тазу.

Післяопераційна летальність становила 6±3%.

Віддалені результати цистектомії за життєвими показаннями вивчені у 42 (81±5%) хворих в термін від 3 місяців до 6 років. Диспансерне спостереження виконувалось за наступною схемою, основною особливістю якої є більш часте проведення обстежень з використанням рентгенологічних методів: екскреторна урографія проводилась 1 раз на квартал на протязі першого року, в подальшому 1 раз на півроку. Радіологічне обстеження нирок, КТ чи МРТ використовували через 3 та 6 місяців після операції, з подальшим проведенням кожних 6 місяців. Розроблена нами схема диспансерного спостереження дозволила проводити більш диференційований підхід до строків обстеження, динамічного нагляду та своєчасного корегування лікувально-профілактичних заходів.

Віддалені результати оцінювали шляхом порівняльного аналізу результатів обстеження до та після операції. Проведене комплексне обстеження верхніх сечовивідних шляхів з використанням УЗД, екскреторної урографії, РРГ, динамічної нефросцинтіграфії, КТ чи МРТ дозволило у 24 (57±8%) хворих діагностувати УГН, у 7 (16±6%) з них - двобічний. У 13 (31±7%) хворих констатована ХНН. Визначено, що у 17 (46±8%) пацієнтів ступінь ектазії зменшився в порівнянні з доопераційним. Разом з тим, у 4 (8±4%) хворих з незміненим до операції сечоводом, яким виконано цистектомію з прямим уретеросигмоанастомозом, виявлено ретенційні зміни, зумовлені рефлюксом або стриктурою анастомозу, про що свідчить високий відсоток ускладнень віддаленого періоду у хворих з прямим уретеросигмоанастомозом: загострення пієлонефриту у 9 (50±12%) хворих, прогресування ХНН - 7 (39±11%), розвиток метаболічного ацидозу - 8 (44±11%).

Порівняльний аналіз виявлених змін верхніх сечовивідних шляхів до- та після операції засвідчили зменшення кількості УГН після оперативного втручання, але статистично достовірні зміни (c2 = 4,3; р <0,05 ) відмічено тільки для групи з трансректальною деривацією сечі з формуванням резервуару. Наведені дані свідчать, що ефективними способами деривації сечі після цистектомії є ті, що передбачають створення резервуару – ілеонеоцистопластика, операція Майнц II, ілеосигморезервуар. Уретеросигмоанастомоз супроводжується важкими ускладненнями у віддаленому післяопераційному періоді, тому показання до цього способу відведення сечі повинні бути обмежені.

Найкращу суб’єктивну оцінку (самим хворим) результату лікування дає індекс якості життя (QоL). Оцінюючи індекс якості життя хворих через 3 місяці після цистектомії за життєвими показаннями, нами отримані наступні результати: 38 (91±5%) хворих після виконання цистектомії відмічали значне покращення якості свого життя. Середній показник QоL через 3 місяці після операції становив 4,6±1,3 балів, що статистично достовірно краще ніж в доопераційний період – 1,3±0,43 (р<0,001).

Через 12 місяців після оперативного лікування оцінку індексу якості життя проведено 26 хворим, що пройшли контрольне обстеження. 18 (69±6%) хворих оцінили стан свого здоров’я як позитивний. 6 (23±6%) хворих відмічали змішані почуття. Через 12 місяців після операції 92±5% хворих не суперечили б такому ж лікуванню знову.

На даний час відсутні єдині принципи оцінки результатів лікування хворих на рак сечового міхура. В зв’язку з цим стандартизовану оцінку віддалених результатів проводили шляхом порівняльного аналізу результатів обстеження до і після операції. Для цього була розроблена трьохбальна система оцінки віддалених результатів, які визначалась як: добрі, задовільні, незадовільні. Обов’язковою умовою оцінки результату було врахування таких критеріїв: наявність стабілізації або прогресування ракового процесу, збереження або відновлення функції нирок і сечовивідних шляхів, оцінка якості життя хворого.

Виходячи з власного досвіду, стверджуємо, що об’єктивну оцінку ефективності цистектомії за життєвими показаннями можна провести тільки на підставі комплексного обстеження хворого фахівцем високої кваліфікації, здатним вирішувати одночасно онкологічні, урологічні і нефрологічні задачі.

В перші 3 місяці після цистектомії позитивний результат (добрий, задовільний) був отриманий у 38 (91±5%) хворих. Незадовільний результат констатований у 4 (10±5%) хворих, що було обумовлено наявністю уретерокутанеостом у 1 пацієнта, пролонгацією основного захворювання у 2 хворих, та наростанням ретенційних змін в верхніх сечових шляхах з прогресуванням ХНН у 1 хворого з прямим уретеросигмоанастомозом.

Через 12 місяців після цистектомії добрий результат був отриманий у 13 (50±10%) хворих. Збільшення відносної кількості задовільних результатів (42±10%) було зумовлено повною непрацездатністю 6 хворих в зв’язку з прогресуванням ракового процесу (3 хворих) та ХНН (3 хворих) на фоні задовільної якості життя. В цілому, позитивний результат отриманий більш ніж у 90% хворих.

На основі власного клінічного матеріалу аналіз канцерспецифічного виживання проведено у 37 хворих, яким в період з 1995 по 2005 рр. виконано цистектомію за життєвими показаннями. Загалом медіана виживання для даної групи хворих склала 14 міс., рівень 3-річного виживання склав 32%, 5-річного – 21%. Однофакторний аналіз впливу прогностичних факторів на канцерспецифичне виживання хворих після цистектомії не показав суттєвої різниці виживання хворих в залежності від стадії місцевого розповсюдження пухлини (Т) (р=0,22). З іншого боку, висока ступінь клітинної атипії пухлини (G3) (р<0,05) та наявність метастатичного ураження регіональних лімфовузлів (N+) (р<0,05) визначені несприятливими факторами прогнозу для хворих на РСМ.

Таким чином, наш клінічний досвід свідчить, що пізня діагностика та тривала органозберігаюча тактика лікування РСМ часто призводять до розвитку ускладнень, загрозливих для життя або до важкої інвалідизації та соціальної дезадаптації хворих. Цистектомія за життєвими показаннями виконується з метою збереження життя та покращення його якості шляхом усунення тяжкої симптоматики.

Впровадження діагностичних скрінінгових програм, покращення ранньої діагностики, визначення єдиного підходу до оцінки та терапії РСМ сприяє розвитку спадкоємності в лікуванні цього важкого захворювання та його ускладнень. Максимальне скорочення шляху пацієнта від перших проявів хвороби до отримання високоспеціалізованої допомоги дозволяє запобігти подальшому розповсюдженню пухлини та радикально вилікувати хворого.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена актуальна наукова задача - підвищення якості лікування хворих на пізніх стадіях раку сечового міхура шляхом наукового обґрунтування життєвих показань до цистектомії та визначення ефективності методів деривації сечі, що сприяє визначенню єдиного підходу до оцінки та лікування ускладнень цього захворювання і має соціальне значення, оскільки розробка оптимальної лікувальної тактики для хворих з тяжкими ускладненнями інвазивного раку сечового міхура забезпечиує створення найбільш сприятливих фізичних, психічних і соціальних умов їх життя.

1. Симптоми, які загрожують життю хворого або роблять його нестерпним в 62±6% виникають внаслідок неадекватної тактики лікування раку сечового міхура.

2. Сечоміхурова кровотеча, ускладнена порушенням уродинаміки, тампонадою сечового міхура та анемією важкого ступеню (Нb<80г/л, Еr<3,0х1012 /л) є показанням до вимушеної цистектомії при інвазивних стадіях раку сечового міхура.

3. Дизурія, яка зумовлена мікроцистом, виражений больовий синдром або сечова нориця є результатом агресивних форм раку сечового міхура або невдалого його лікування та призводять до значного погіршення якості життя хворого (1,3±0,43).

4. При інвазивному РСМ, ускладненому тяжкою симптоматикою, у 87±5% випадках до ракового процесу залучаються лімфатичні вузли.

5. Цистектомія є ефективним способом усунення тяжкої симптоматики РСМ. Ретроградне видалення сечового міхура дає можливість знизити інтраопераційну крововтрату до 585±216 мл, зменшити вірогідність ушкодження прямої кишки, здухвинних судин та нервових стволів.

6. Ефективними способами деривації сечі після цистектомії є ті, що передбачають створення резервуару – ілеонеоцистопластика, операція Майнц II, ілеосигморезервуар. Уретеросигмоанастомоз супроводжується тяжкими ускладненнями віддаленого післяопераційного періоду у 50±12%, тому показання до цього способу відведення сечі повинні бути обмежені.

7. Цистектомія за життєвими показаннями виконується з метою збереження життя та покращення його якості шляхом усунення тяжкої симптоматики.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Радикальну цистектомію у хворих на рак сечового міхура потрібно виконувати на ранніх стадіях захворювання, одразу після визначення інвазивності пухлини.

2. Життєвими показаннями до цистектомії у хворих на РСМ є: профузна сечоміхурова кровотеча, мікроцист, виражений больовий синдром.

3. Цистектомію доцільно виконувати в ретроградному напрямку з попереднім лігуванням верхніх сечоміхурових артерій та дорсо-медіальних (нижніх) ніжок сечового міхура.

4. Вибір способу відведення сечі після цистектомії має базуватися на визначенні стадії захворювання, загального статусу хворого, та наявності патології кишечнику або уретри. Доцільно застосовувати способи деривації сечі, які передбачають створення резервуару.

5. Диспансерне спостереження за хворими після цистектомії має проводитись централізовано з урахуванням стадії ракового процесу, виявлених анатомо-функціональних змін сечовивідних шляхів та якості життя.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Э.А. Стаховський, П.С. Вукалович, О.А. Войленко, С.П. Стёпушкин. Показания и особенности цистэктомии при раке мочевого пузыря// Архив клинической и экспериментальной медицины.- 2005.- Том 14.- № 1.- С.107-110.

2. Е.О.Стаховський, П.С. Вукалович, С.П. Стьопушкін, О.А. Войленко, О.Е. Стаховський. Цистектомія за життєвими показаннями// Урологія.- 2005.- №4.- С.35-38.

3. С.В. Головко, С.П. Стьопушкін. Особливості цистектомії у хворих на пізніх стадіях раку сечового міхура// Сучасні аспекти військової медицини.- К., 2005.- Випуск 10.- С. 129-133.

4. С.П. Стёпушкин, О.А. Войленко, Э.А. Стаховский. Спасительная цистэктомия// Материалы 6-ой Всеросийской конференции с участием стран СНГ(4-5 октября 2005г.).- Москва, 2005.- С. 64-65.

5. S. Styopushkin, M. Starceva, O. Voilenko, E. Stakhovsky. Salvage cystectomy// Advanced in clinical and experimental medicine.- 2005.- Vol.- 14.- N. 4.- P. 143-145.

6. С.П. Стьопушкін, М.С. Старцева, П.М. Вукалович, Е.О. Стаховський Доцільність цистектомії при тяжких ускладненнях раку сечового міхура// Матеріали ХІ З’їзду онкологів України (29 травня- 2 червня 2006р.).- Судак, 2006.- С. 219.

7. Пат. № 10614 U, Україна, МПК7 А61В 17/00. Спосіб ретроградної цистектомії /Е.О.Стаховський, С.П.Стьопушкін, О.А.Войленко; № u200505020;. 27.05.2005; Опубл.15.11.2005. Бюл. № 11.- 2с.

8. Пат. № 14062 U, Україна, МПК7 А61В 17/00. Спосіб уретеросигмо-анастомозу з антирефлюксним захистом /Е.О.Стаховський, С.П.Стьопушкін, О.А.Войленко, О.Е.Стаховський; № u200509540; 10.10.2005; Опубл.17.04.2006. Бюл. № 4.- 2с.

А Н О Т А Ц І Я

Стьопушкін С.П. Особливості цистектомії за життєвими показаннями.– Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена вивченню клініко-анатомо-функціональних особливостей сечовивідних шляхів у хворих з ускладненим перебігом раку сечового міхура, вдосконаленню життєвих показань до цистектомії та визначенню ефективності способів відведення сечі. В роботі проведено аналіз комплексного обстеження та лікування 52 хворих з тяжкими ускладненнями раку сечового міхура (профузна гематурія, мікроцист, больовий синдром), яким була виконана цистектомія за життєвими показаннями з різноманітними методами відведення сечі: уретерокутанеостомія – 1, уретеросигмоанастомоз – 23, уретероілеосигмоанастомоз – 7, операція Майнц II – 16, ілеонеоцистопластика – 5. Проаналізовано вплив симптоматики занедбаного раку сечового міхура на якість життя хворих, визначені особливості вимушеної цистектомії. Визначена доцільність цистектомії при тяжких ускладненнях раку сечового міхура, та проведена оцінка ефективності способів відведення сечі. Розроблено схему диспансерного спостереження за хворими, яким виконано цистектомію за життєвими показаннями. Розроблені критерії оцінки віддалених результатів цистектомії за життєвими показаннями.

Ключові слова: рак сечового міхура, радикальна цистектомія, деривація сечі, якість життя.

А Н Н О Т А Ц И Я

Стёпушкин С.П. Особенности цистэктомии по жизненным показаниям.– Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена изучению клинико-анатомо-функциональных особенностей мочевыводящих путей у больных с осложнённым раком мочевого пузыря, оптимизации жизненных показаний к цистэктомии, и определению эффективности способов деривации мочи. Работа основана на результатах комплексного обследования и оперативного лечения