МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім.С.І.Георгієвського

ТРІШІНА СВІТЛАНА ВАСИЛІВНА

УДК: 616.248: 053.2/.6-546.41:616-003.9+616-092.4+616-08

КАЛЬЦІЙЗАЛЕЖНІ МЕХАНІЗМИ РЕПАРАТИВНИХ ПРОЦЕСІВ І ЇХ

КОРЕКЦІЯ У ДІТЕЙ В ФАЗІ РЕМІСІЇ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сімферополь – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти.

Офіційни опоненти:

доктор медичних наук професор Больбот Юрій Кононович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії №2 і неонатології;

доктор медичних наук професор Дриневський Микола Павлович, Український науково-дослідницький, інститут дитячої курортології і фізіотерапії МОЗ України, керівник відділення прогнозування і координації наукових досліджень;

доктор медичних наук професор Юліш Євген Ісаакович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології.

Захист відбудеться 8 червня 2006 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 08.05.2006р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Смуглов Є.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) залишається в реєстрі проблем сучасної медицини і в педіатрії, зокрема. Незважаючи на успіхи сучасної алергології у вивченні патогенезу і розробки ефективних методів контролю запального процесу, в останні роки відмічається тенденція до росту захворюваності на БА серед дітей, тяжкості її перебігу, інвалідизації і смертності [Фещенко Ю.І., 2003, Чернушенко Е.Ф., 2000, 2003; Ласиця О.І., 2004; Волосовець О.П., 2005; Юліш Є.І., 2005;].

В останні 10 років, все більшу увагу привертає стан бронхолегеневої тканини і процес її репарації при БА [Чучалин О.Г., 2001, 2005; Davies D., 2003; Corax C., 2005]. В багатьох дослідженнях не вдається встановити залежність між вираженістю запалення, гіперреактивністю бронхів і тяжкістю захворювання [Stevenson E.C. e.a., 1997; Warner R.R., 1997]. Показники функції зовнішнього дихання у дітей в фазі ремісії БА неадекватні ступеню патоморфологічних змін слизистої дихальних шляхів, де регенеруючий епітелій спостерігається тільки в 5% випадків [Богатырев О.Ф., 2001; Загорулько О.К., 2002]. Про неспроможність слизистої бронхів свідчить той факт, що алерген, який викликає напад задухи при інгаляційному введенні, не викликає його при надходженні per os [Скипский І.М., 1986]. Сказане вище викликало інтерес до вивчення регенерації бронхолегеневої тканини і способів її активації в умовах патології. Про перспективність стимуляції репаративних процесів свідчать перші позитивні результати використання метаболічної терапії у хворих на БА [Kavukou S., 1998; Ahmad S.,1998; Scheffer I.R.,2001; Uzuner N.,2002].

Одне із провідних місць у виникненні і реалізації патогенетичних механізмів відводиться кальцієвому гомеостазу. Про значення останнього свідчить декларація ВОЗ від 1963 року, яка офіційно вказала на необхідність глибокого вивчення біохімічних, фізіологічних і фізико-хімічних закономірностей метаболізму кальцію, закликає інтенсифікувати наукові доробки з ідентифікації ролі кальцію в організмі. При БА кальцій бере участь у процесах індукції і вивільненні медіаторів алергічних реакцій, бронхоспазмі, функціонуванні залоз, продукуючих бронхіальний секрет. Неймовірно складний і до сьогоднішнього дня до кінця не вивчений механізм транспорту кальцію через клітинну мембрану [Романенко В.Д., 1975; Федосеев Г.Б., 1995; Чучалин О.Г., 2001; Middleton Е., 1980]. В значній мірі цим пояснюється неефективність застосування при БА блокаторів кальцієвих каналів [Квашніна Л.В.і співавт., 2004; Amrani Y., 2002; Desphpande, 2005; Jamal S.A., 2005].

Завдяки застосуванню інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) і ?-агоністів став можливим ефективний контроль БА [Ласица О.И. і співавт., 2004; Горячкина Л.О., 2005; Barnes J., 2005]. Разом з тим випадки видужання як і раніше нечасті. Фаза ремісії, незалежно від тривалості і нівелювання патоморфологічних змін бронхолегеневої тканини, як і раніш, є стадією захворювання, впродовж якої зберігається субклінічна мінімальна активність алергічного запалення [Богатирев О.Ф., 2001]. У цьому зв’язку легені не втрачають ознак locus minoris resistencia, що підтверджується рецидивуванням БА у відповідь на численні тригерні фактори. Необхідно зазначити, що сучасна фаза ремісії має інші біологічні характеристики в зв’язку з еволюцією терапевтичної концепції БА. Більшість досліджень в астмології присвячено фазі загострення цього захворювання, тоді як фаза ремісії вивчалась не так активно і переважно на санаторному етапі реабілітації [Дриневський М.П., 2003, 2005; Каладзе М.М., 2003; Больбот Ю.К., 2005].

Все вищесказане зумовило інтерес до вивчення окремих параметрів кальцієвого гомеостазу в контексті репаративних процесів і можливості їх корекції на експериментальній моделі БА та у дітей з цим захворюванням на етапі реабілітації.

Мета дослідження: встановити особливості окремих параметрів гомеостазу кальцію, активність репаративних реакцій на експериментальній моделі БА і у дітей, котрі страждають цим захворюванням, з наступною розробкою способів їх корекції на етапі реабілітації.

Задачі дослідження:

1. Провести морфологічну і гістохімічну оцінку особливостей репарації і наявність відкладень кальцію в бронхолегеневій тканині на експериментальній моделі бронхіальної астми і аутопсійному матеріалі, а також виявити характер їх динамиці на тлі лікування ніфедипіном і оротатом калію.

2. Вивчити рівень кальцію в біологічних середовищах (кров, слина, сеча, конденсат видихаємого повітря і лімфоцити) у дітей в фазі ремісії бронхіальної астми.

3. Визначити фосфоліпідний склад крові і конденсата видихаємого повітря (КВП) і виявити можливості його корекції оротатом калію у дітей, котрі страждають на бронхіальну астму, в динаміці санаторного лікування.

4. Дослідити рівень креатинурії, креатинкіназної активності та окремі показники фібропластичного процесу у дітей, які страждають інтермітуючою і персистуючою формою бронхіальної астми на етапі реабілітації.

5. Виявить окремі маркери апоптозу у хворих на бронхіальну астму в процесі відновлювального лікування в фазі ремисії цього захворювання.

6. Встановити вплив верапамілу (блокатора потенціалзалежних кальцієвих каналів) і низькочастотного магнітного поля, що володіє кальційблокуючим ефектом, на окремі параметри концентрації кальцію в біологічних рідинах (кров, слина, сеча) і в лімфоцитах периферичної крові у дітей, хворих на бронхіальну астму, в процесі реабілітаційного лікування.

7. Оцінити характер впливу стимулятора репарації – оротату калію (ОК) на процес апоптозу і показники концентрації кальцію в біологічних середовищах у дітей, хворіючих на бронхіальну астму, в динаміці санаторного лікування.

8. Вивчити особливості репаративного процесу у дітей у фазі ремісії бронхіальной астми на санаторному етапі реабілітації в динаміці лікування пентоксифіліном і кардонатом.

9. Вивчити маркери репарації, показники кальцієвого гомеостазу і можливості їх корекції у дітей з бронхіальной астмой, котрі отримували інгаляційні кортикостероїди.

Об’єкт дослідження - діти, хворі на БА і лабораторні тварини з модельованною БА.

Предмет дослідження – бронхолегенева тканина, кров, слина, сеча, КВП, лімфоцити периферичної крові.

Методи дослідження: комплекс загальноклінічних, функціональних, біохімічних, морфологічних, імунологічних, хроматографічних і статистичних методів.

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Вперше на експериментальній моделі БА (альбумін-індукована БА у морських свинок) виявлено протекторний ефект блокаторів потенціалзалежних кальцієвих каналів і препарату репарантної дії – оротату калію.

2. Вперше в умовах моделювання БА і аутопсійному матеріалі виявлено феномен кальційфілаксії в паренхімі легені (відкладення солей кальцію).

3. Вперше виявлено побічну дію блокаторів кальцієвих каналів короткої дії дигідропірідінової групи (ніфедипін) інгібувати рух війок, знижуючи ефективність мукоціліарного кліренса.

4. Вперше у дітей при загостренні і в фазі ремісії БА встановлено низьку активність креатинкінази крові, що є однією із причин креатинурії, яка спостерігається при цьому захворюванні .

5. Вперше обгрунтовано ефективність магнітотерапії полями низької частоти як кальційблокуючого фактора у дітей, хворіючих на БА на санаторному етапі реабілітації.

6. Вперше на етапі санаторно-курортного лікування запропоновано комплекс реабілітації у дітей з БА, в який окрім традиційних методів були включені стимулятори репарації (оротат калію, кардонат, пентоксифілін).

7. Вперше показано доцільність і необхідність застосування засобів, стимулюючих процеси репарації дітям, які отримують підтримуючу терапію ІКС у фазі ремісії БА.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження дозволяють визначити ступінь активності репаративних процесів у дітей в фазі ремісії БА, використовуючи неінвазивні тести (рівень кальцію і фракцій фосфоліпідів в КВП, активність мітохондріальних ферментів лімфоцитів), а також рекомендувати корекцію виявлених порушень препаратами з метаболічним ефектом (кардонат, оротат калію, пентоксифілін), особливо у дітей, котрі отримували ІКС.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обстеження проведено в рамках комплексних тем Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України “Ефективність лікування поширених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації” (№ державної реєстрації 0102U006362, шифр теми 02/10).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в Республіканській дитячій клінічній лікарні (м.Сімферополь), 1-й міській дитячій клінічній лікарні (м.Сімферополь), в санаторіях: “Волна” м. Феодосія, “ім.Т.Г. Шевченка” м. Євпаторія, “Беларуссія” м. Ялта.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана на кафедрі педіатрії і фізіотерапії ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (завідувач кафедри – доктор медичних наук, професор М.М.Каладзе) на базах Республіканської дитячої клінічної лікарні (м.Сімферополь), 1-ї міської дитячої клінічної лікарні (м.Сімферополь), в санаторіях: “Волна” м.Феодосія, “ім.Т.Г.Шевченка” м.Євпаторія, “Беларуссия” м.Ялта. Самостійно проведено інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми, визначені напрямки дослідження. Самостійно в повному об’ємі виконані клінічні і функціональні обстеження і розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів. Під керівництвом автора і при безпосередній її участі виконана експериментальна модель БА і корекція на морських свинках. Вирізка, обробка і інтерпретація морфологічного матеріалу, включаючи підготовку матеріалу до електронно-мікроскопічного обстеження виконані разом з доцентом кафедри патологічної анатомії КДМУ ім. С.І.Георгієвського к.м.н. Т.Г.Філоненко (зав.кафедри –доктор медичних наук, професор О.К.Загорулько). Статистична обробка результатів обстеження, її інтерпретація, висновки і практичні рекомендації сформульовані самостійно. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були представлені на: 15 конгресі із захворювань органів дихання (Франція, квітень 1996 р.); 1 з’їзді алергологів України (Київ,2002); III з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003); щорічних наукових читаннях –“День науки” (м.Сімферополь, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005); II, III, IY, Y, YI Республіканських Конгресах курортологів і фізіотерапевтів “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии” (м.Євпаторія, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения” (м.Євпаторія, 2004, 2005); 3-й республіканській науково-практичній конференції “Респираторные заболевания и аллергия” (м.Євпаторія, 11-12 травня, 2006); щорічних наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту “Acta Evpatorica” (м.Євпаторія 2003, 2004, 2005); республіканській науково-практичній конференції, присвяченій ювілею санаторію “Смарагдовий” (2003); ІІ з’їзді Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів і курортологів, науково-практичній конференції з міжнародною участю “Лечебные физические факторы и здоровье человека”, присвяченій 75 - річчю Українського НДІ медичної реабілітації і курортології, 170 - річчю курорта Куяльник (Одеса, 28 - 29 травня 2003); міжнародній науково-практичній конференції “Україна наукова, 2003” (Дніпропетровськ, 16 - 20 червня 2003); II - й Міжнародній науково - практичній конференції „Динаміка наукових досліджень 2003” (Дніпропетровськ, 2003); Всеукраїнському симпозіумі педіатрів (Тернопіль, квітень, 2004); конференції “Проблемы медико - социальной реабилитаци детей - инвалидов” (м.Євпаторія, 2005); YII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 47 наукових праць, в тому числі 30 у виданнях, ліцензованих ВАК України, із них самостійних публікацій – 18, статей у співавторстві – 12, в матеріалах наукових конференцій і конгресів – 17 праць.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 308 сторінках комп’ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів обстеження, характеристики обстежених хворих, експериментальної частини, власних досліджень, аналізу і обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури (283 видань вітчизняних і авторів країн СНД і 195 іноземних авторів). Робота ілюстрована 39 таблицями, 4 рисунками і 31 фотографією, із яких – 7 електронних мікрофотографій препаратів тканин легенів.

ОсновнИй зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. У фазі ремісії БА були обстежені 280 хворих дітей. Ступінь тяжкості визначали перед початком спостереження і лікування. Переважали діти з БА легкого ступеня тяжкості (інтермітуючою і легкою персистуючою) – 187 (66,8%) дітей, діти з БА середнього ступеня тяжкості становили – 76 (27,1%) і тяжкий перебіг фази ремісії БА був представлений 17 хворими дітьми (6,1%).

Крім того, під спостереженням знаходилась група хворих дітей у фазі загострення БА (46 дітей). Питома вага інтермітуючої БА в цьому контингенті хворих становила 39,1% (18 дітей). Персистуюча форма БА спостерігалась у 28 дітей. У 13 (28,3%) діагностували легкий ступінь тяжкості, у 15 (32,6%) – середньотяжкий перебіг хвороби. Із них хлопчиків було 20 (43,5%), дівчаток – 26 (56,5%). Межі вікового діапазону – від 6 до 14 років.

Обтяжену спадковість виявили у 194 (59,5%) дітей. Алергічні захворювання, які були у батьків обстежуваних дітей, за структурою були наступними: БА у 42 (21,6%), харчова і (або) медикаментозна алергія у 67 (34,5%), алергічний дерматит у 21 (12,8%), поліноз у 48 (24,7%) інші алергічні захворювання – у 16 (8,2%). Наявність БА у родичів другого ступеня спорідненості було зафіксовано у 3 (11,6%) дітей.

Обтяжений акушерський анамнез був у 238 (73,0%) матерів. Найбільш часто зустрічались наступні порушення гестації і пологової діяльності: у 71 жінки (29,8%) спостерігався ускладнений перебіг пологів (слабкість пологової діяльності, стрімкі пологи, кесаревий розтин), у 54 (22,7%) – загроза переривання вагітності, у 69 (28,9%) – гестози I або II половини вагітності, у 20 (8,7%) – передчасні пологи. Інші порушення вагітності відмічались у 24 (9,9%) жінок.

Народились в стані асфіксії – 52 (15,95%) дітей, із внутрішньоутробною гіпотрофією – 29 (8,9%). В анамнезі у 175 (53,7%) дітей були відомості на перенесені перинатальні пошкодження центральної нервової системи. Раннє штучне вигодовування (впродовж першого триместра життя) отримували 114 (34,9%) дітей.

Несприятливі житлово-побутові умови (вологе приміщення, наявність у будинку тварин) мали місце у 136 (41,7%) дітей з БА. Вплив екопатогенів (мешкання в промисловій зоні, близкість автотрас тощо) відмічали у 208 (63,8%) обстежених дітей. Епізоди пасивного тютюнопаління мали 26 дітей (7,9%).

Позитивні алергічні проби спостерігались у 218 хворих дітей. Аналіз шкірних алергологічних проб з найбільш поширеними алергенами показав, що перше місце займали різні побутові алергени – у 164 (75,2%) дітей. Найбільш часто в складі поліалергії виявлялась сенсибілізація до домашнього пилу – у 110 (50,4%) і бібліотечного пилу – у 22 (10,1%) обстежених дітей. На другому місці за частотою – харчові алергени – 69 (31,6%). На третьому – пилкові алергени амброзії і лободи – 38 (17,4%) і 2 (0,9%) відповідно.

Високі рівні загального IgЕ відмічались у 61,2% хворих дітей, обстежених за цим імунологічним параметром. Середній показник становив 96,5 ± 4,2 МЕ/мл при нормі до 50 МЕ/мл, що свідчило про атопічний генез захворювання.

Аналіз тригерів показав, що у 202 (62%) хворих дітей часто зустрічались інфекційні причини загострення (ГРВІ, загострення хронічних ЛОР захворювань). Інгаляційні алергени виступали в якості тригерів у 152 (46,6%) дітей: контакт з пилом – у 132 (65,5%), із шерстю тварин – у 24 (11%), з полютантами – у 40 (18,3%).

Іританти оточуючого середовища: (різькі запахи, тютюновий дим тощо) провокували бронхоспазм у 68 (20,8%) дітей. Зміни метеоумов погіршували стан – у 123 (37,7%) дітей, фізичне навантаження – у 80 (24,5%) дітей, стрес – у 52 (15,9%) хворих дітей.

У 64,7% хворих дітей зустрічалась патологія ЛОР органів: алергічна риносинусопатія, аденоїдні вегетації, викривлення носової перегородки з порушенням носового дихання, хронічний тонзиліт, наявність яких, безперечно, була обтяженим фактором клінічного перебігу БА.

За контролем симптомів БА і функціональним станом визначали період ремісії (від 3 до 6 місяців після останнього загострення). На амбулаторно-поліклінічному етапі лікування було обстежено – 102 дитини, на етапі санаторно-курортної реабілітації – 178 дітей з БА. Таким чином, всі діти були обстежені в ремісії на етапі реабілітації в динаміці (до і після лікування).

Базисну терапію, відповідно ступеню загострення і перебігу, отримували 130 (39,9%) дітей на амбулаторно-поліклінічному етапі лікування.

Порівняльний аналіз єффективности застосування блокатора потенціал-залежних кальцієвих каналів, ОК, пентоксифіліна, кардоната и магнітотерапії, заснованний на динамиці показників кліничних, лабораторних та інструментальних методов дослідження (табл.1) свідчив про різну ефективность проводимого лікування. Необхідно відмитить, що у всіх випадках спостерігалась тенденція к нормалізації показників.

Наіменша позитивна динамика відмичалась у хворих дітей, лікувавшихся верапамілом. Більш виражене поліпшення у дітей, страждающих на БА, реєструвалось у разі застосування пентоксіфіліну і короткохвильової МТ. Ще більш переконливі результати були отримани у дітей, яким проводилась терапія оротатом калію і кардонатом.

Таблиця 1

Динамика оокремих показників клініко-інструментального дослідження у дітей в фазі реміссії БА в процесі терапії антагоністами кальцію, препаратами метаболічної дії і магнітним полем низької частоти (%)

Препарат | Сухі хріпы, удлинение видоха | Эозинофилия |

Данные пикфлоуметрии

v ОФВ1 | Вариабельность показателей

Верапаміл

до лікування

після лікування |

6,1

4,8 |

8,9

6,3 |

24,2

11,3 |

22,1

18,4

Оротат калію

до лікування

після лікування |

6,3

2,1 |

8,5

1,2 |

22,8

5,8 |

19,4

3,4

Пентоксифілін

до лікування

після лікування |

6,2

3,7 |

8,3

4,7 |

20,3

6,2 |

18,4

8,6

Кардонат

до лікування

після лікування |

6,4

3,0 |

8,8

2,1 |

20,1

5,4 |

20,6

4,1

Магнитотерапія

до лікування

після лікування |

6,2

3,4 |

8,4

4,8 |

19,8

14,6 |

18,7

12,1

Для проведення порівняльного аналізу в клінічних дослідженнях було сформована відповідна кількість контрольних груп. Першу склали 60 практично здорових дітей обох статей віком від 6 до 14 років. Дві контрольні групи з персистуючою БА легкого перебігу включали в себе 42 хворих дитини (по 20 і 22 відповідно). Контрольних груп із середньотяжким перебігом персистуючої БА було 4. Число хворих дітей в них становило 75 (18, 21, 20 і 16 відповідно).

В експериментальних дослідженнях використовувались морфологічні (електронна і світлова мікроскопія), гістохімічні методи. Матеріал був отриманий від 20 статево зрілих морських свинок з масою тіла від 500 до 700 грамів із віварію Кримського державного медичного університету.

Контрольну групу становили 5 здорових тварин. За основу взята методика моделювання бронхіальної астми за J.J. de Bie і співавт. (2000).

Наявність кальцію в тканині легенів визначали гістохімічно методом Косса Р., 1969.

На предмет наявності кальцію був досліджений також аутопсійний матеріал хворих на БА, які загинули в астматичному статусі (3 людини), хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ) (4 людини) і двох практично здорових осіб, які загинули від причин, не зв’язаних із захворюваннями бронхолегеневої і серцево-судинної систем (норма). Аутопсійний матеріал був наданий республіканською судово-медичною експертизою м.Сімферополя.

Оцінка патологічних змін і верифікація кальцієвих відкладень в легеневій тканині проводилась за допомогою світлового мікроскопа.

Електронна мікроскопія проводили після забарвлення за Рейнольдсом тонких зрізів 30-60 нм, які проглядались і фотографувались на електронному мікроскопі ПЕМ – 100 (Україна).

Викоростані імунологічні і біохімічні методи були наступні: цитозольний кальцій ідентифікуввали атомно-абсорбційним спектрометричним методом; кальцій в біологічних середовищах з використанням тест-наборів фірми “Лахема”; активність ІЛ-1 (Gery G. і співавт., 1981); активність ІЛ-2 (Vos C., Libert W., 1984); активність ІЛ-4 фотометрично за допомогою набору реагентів Pro Con (Росія); рецептор СД-95 антигена методом ІФА з моноклональними антитілами із стандартизованих тест-наборів (виробництва ІмБіо “Н.Новгород”); активність фагоцитозу скриніг-тестом; ліпідні фракції крові і КВП методом тонкошарової хроматографії; креатинкіназа крові тест-набором фірми “Лахема”; концентрація фібронектину в плазмі крові методом твердофазного ІФА; визначення рухової активності миготливого епітелію бронхів за методом Шаніної Н.А. із співавт., (1986); цитохімічне визначення мітохондріальних ферментів в клітинах крові за А.G. Everson Pearse (1957) в модификації Нарциссова Р.П. (1986). Цитохімічне виявлення активності мітохондріальних ферментів здійснювали наборами реактивів фірми ОООМНПК “Хімтехмаш”, ДержНДІ “ІРЕА”.

Одержані результати були оброблені з використанням методу описової статистики з визначенням середнього значення (М), стандартної помилки середнього значення (М), стандартної помилки середнього (m) і непараметричної статистики з використанням методів оцінювання гіпотез (U тест Мана-уітні, парний критерій Вілкоксона). Обчислення проводили за допомогою програмного продукта “Statistika for Windows - 6.0” (StartSoft, США).

Результати досліджень та їх обговорення. У лабораторних тварин, яким проводили лікування ніфедипіном, на відміну від контрольної групи свинок дистрофічні і деструктивні процеси в епітелію були менш виражені. Виявляється осередкова регенерація миготливого епітелію, хоча у більшості клітин порушено звичне розташування війок. Різний їх кут нахилу спостерігається на всіх досліджуваних ділянках. Як і раніше зберігаються ділянки заміщення війок цитоплазматичними виростами неправильної форми. Мітохондрії розташовуються по всій цитоплазмі, переважно в апікальній частині. Одні клітини мають електроннощільний матрикс і чітко розташовані кристи, нші – набряклі, з низькою електронною щільністю і дискомплексацією крист. Канальці ендоплазматичної мережі незначно розширені. Порушення в клітинах Клара схожі зі змінами в контрольній групі. В просвітах бронхіол виявляються спіраловидні утворення, слиз, десквамовані епітеліальні клітини, еритроцити. Зберігається і гіпертрофія міоцитів м’язової стінки бронхів з добре розвинутими органелами. Можна відмітити, що кількість знайдених клітин запалення дещо менша, особливо еозинофілів, а кількість клітин у стані дистрофії збережена.

У тварин, які отримували оротат калію, морфологічні зміни мали чітко виражену тенденцію до зменшення запальної інфільтрації слизистої оболонки дрібних бронхів і бронхіол, а також набряку м’язових елементів і базальної мембрани. В просвіті капілярів і артеріол знаходились одиничні еозинофіли. В термінальних бронхіолах практично була відсутня слиз; миготливий епітелій збережено на великому простору. В останньому спостерігались більш виражені репаративні процеси, втрачених війок було помітно менше, хоча нормалізація ультраструктури при проведенні лікування оротатом калію остаточно завершена не була. В деяких клітинах було порушено розташування війок, як і раніше різним залишався їх кут нахилу до клітинної поверхні. Ядра були розташовані на різних рівнях з конденсацією хроматину по периферії ядерної мембрани і перинукленарно. Практично у всіх клітинах епітелію мітохондрії мали овальну форму, електроннощільно з чітко вираженими кристами і знаходились в стані функціональної активності. В клітинах Клара відмічались незначні порушення ультраструктури, які проявлялись у вигляді невеликого інтрацелюлярного набряку. На апікальній поверхні клітин Клара розташовувались множинні цитоплазматичні випинання, які виконували функцію війок. Ядра багатьох із них були з фестончатими краями і конденсацією хроматину на периферії.

Звертало увагу зменшення кількості келихоподібних клітин з невеликим числом секреторних гранул, що розташовувались навколо ядра. Зберігалась гіпертрофія гладком’язових клітин.

Вивчення функціонуючих мікропрепаратів показало, що інкубація із хлоридом кальцію в концентрації 10 -7 ммоль/л не мала впливу на характер руху війок; в концентрації 10-4 ммоль/л уповільнювала потупальний і ундулюючий рух війок. При концентрації 10-2 ммоль/л окремі війки змінювали напрямок руху в діаметрально протилежну сторону.

Розчин блокатора потенціалзалежних кальцієвих каналів ніфедипіну використовувався в двох концентраціях – 10-3 і 10-4 г/л. В процесі дослідження було відмічено, що в обох випадках після інкубації “щіткового” фрагмента з вищевказаними кальцієвими блокаторами відбувалось гальмування рухової активності війчастого апарата миготливого епітелію бронхів. Більш вираженою інгібіція биття війок була при інкубації з ніфедипіном в більш високій концентрації.

Гістохімічне дослідження аутопсійного матеріалу свідчило про неідентичність характеру відкладення кальцію в бронхолегеневій тканині при БА і ХОЗЛ. Так, при ХОЗЛ в більшій частині паренхіми легені включення мікроконгломератів солей кальцію при забарвденні за Косса були відсутні. Відмічались одиничні острівки вказаних включень. На користь того, що це наслідок хронічної обструктивної патології легенів свідчив гістохімічний аналіз аутопсійного матеріалу здорових осіб: відсутність включень мікроконгломератів солей кальцію в паренхімі легені, в тому числі в бронхі середнього калібра.

Відсутність кальцієвих відкладень в нормі підтверджувалось і на експериментальній моделі БА, виконаній на морських свинках. Включення мікроконгломератів солей кальцію в паренхімі легені реєструвалось у цих же тварин через 60 днів після сенсибілізації.

Лікування піддослідних тварин суттєво змінювало гістологічну картину. Зокрема, в гістохімічних препаратах свинок, які отримували курс оротату калію, відмічалось зменшення мікроконгломератів солей кальцію в паренхімі легені (відносне зниження розмірів більшості включень – аж до пилевидного характеру).

У тварин, що лікувалися ніфедипіном, динаміка була ще більш виразна – практична відсутність включень мікроконгломератів солей кальцію.

Результати дослідження окремих показників кальцієвого гомеостазу у дітей, проведені на етапі реабілітації, показували, що рівень кальцію в крові і слині не змінюється. Вірогідне збільшення в сечі концентрації кальцію по закінченню лікування спостерігалось тільки у дітей з тяжким перебігом персистуючої БА (табл. ).

Таблиця 2

Вміст кальцію в біологічних середовищах у хворих на персистуючу БА в фазі ремісії на етапі реабілітації (М±m)

Ступінь тяжкості персистуючої БА | Біологічні середовища | кров (ммоль/л) | слюна (ммоль/л) | сеча

(ммоль/л/доб) | лімфоцити

10-7 (мкг/кл) | КВП

(ммоль/л) | Легкий

(n=26)

до лікування | 2,43±0,04 |

1,36±0,04 |

3,49±0,23 |

4,45±0,31* |

0,219±0,010*

після лікування | 2,51±0,06

1,38±0,05

4,23±0,18*1

4,18±0,28*

0,198±0,008*1

Середньотяжкий

(n=22)

до лікування | 2,61±0,08

1,46,09

4,68±0,19*

4,76±0,34*

0,225,010* |

після лікування | 2,44±0,04

1,54±0,09*

4,14±0,211

4,25±0,28*

0,211±0,007*

Тяжкий

(n=17)

До лікування | 2,65±0,05

1,34,08

4,33,22

5,06±0,33*

0,346,030* |

Після лікування | 2,57±0,06

1,42±0,05

5,16±0,20*1

4,37±0,35*

0,254±0,011*1

Норма (=20) | 2,51±0,06 | 1,30±0,05 | 3,68±0,17 | 3,56±0,31 | 0,176±0,006 | Примітки: * - вірогідність відмінностей порівняно з нормою (р<0,05);

1 - вірогідність відмінностей відносно вихідного рівня (р<0,05).

Аналіз показників вмісту цитозольного кальцію у дітей в фазі ремісії БА свідчив, що концентрація цього катіона в лімфоцитах була підвищена незалежно від форми захворювання.

Підвищений вміст кальцію в КВП при БА був своєрідним біохімічним маркером. Так, у дітей, хворих з інтермітуючою БА, до початку лікування рівень кальцію в КВП становив 0,199 ± 0,013 ммоль/л, що вірогідно вище норми. При виписці із санаторію концентрація кальцію в КВП у цих хворих знижувалась до норми. Фаза ремісії персистуючої форми БА у дітей характеризувалась високою концентрацією кальцію в КВП незалежно від ступеня тяжкості хвороби і термінів дослідження.

На початку реабілітації рівень іонізованого кальцію в слині становив 0,60 ± 0,07 ммоль/л при нормі 0,73 ± 0,08 ммоль/л. Отримана відмінність при статистичному аналізі кваліфікувалась як невірогідна (р1 > 0,05). Вважаючи на біологічне рівняння : Сазаг = Са2+ + Сабілково-зв’язаний + Санеорганічний, можна обчислити у хворих дітей частку білково-зв’язаного кальцію. В слині при первинному обстеженні цей показник становив 0,70 ± 0,07 ммоль/л при нормі 0,57 ± 0,04 ммоль/л (р<0,05). Концентрація іонізованого кальцію в сечі до початку лікування також як і в слині не виходила за межі фізіологічного діапазону. Дослідження, проведені по закінченню реабілітаційого курсу, не дозволяли говорити про будь-яку динаміку вищевказаних параметрів. Що стосується рівня зв’язаного кальцію в сечі, то його питома вага при виписці зростала до 2,68 ± 0,13 ммоль/л (р1 < 0,05).

Проведеними дослідженнями було виявлено, що інкубація нейтрофілів периферичної крові здорових дітей з ніфедипіном, що блокує кальцієві канали, призводило до зменшення числа фагоцитуючих клітин і їх поглинальної активності. Так, ФІ і ФЧ становили відповідно 65,60 ± 1,35%, і 4,40 ± 0,16, що на 6% (р1 < 0,001) і 1,0 (р1 < 0,001) менш, ніж норма. У дітей, хворих на персистуючу БА середньої важкості, після інкубації з ніфедипіном показники ФІ і ФЧ, на відміну від здорових дітей, не зазнали статистично вірогідних змін, залишившись практично на колишньому рівні. Більш динамічними виявились показники фагоцитозу у хворих на БА в фазі ремісії. Вихідно низькі цифри ФІ незалежно від тяжкості хвороби вірогідно зросли після інкубації крові з ніфедипіном. Аналіз поглинальної здатності нейтрофілів показав, що в присутності ніфедипіну остання зросла відносно низького рівня до фізіологічного діапазону у дітей із середньотяжким перебігом персистуючої БА.

З використанням ТСХ виявилось, що у дітей, котрі страждали інтермітуючою формою БА, фосфоліпідний спектр крові відповідав нормі, оскільки порівняння показників до санаторного лікування і після нього не дозволяло виявити статистично вірогідних відмінностей. При персистуючій БА середньотяжкого перебігу в крові знижувався вміст НЛ до 17,54 ± 0,86 % при нормі 21,80 ± 1,04 % (р < 0,05). Помірно підвищувались відносно норми Х і його ефіри, а також Фин.

Після лікування в санаторії у хворих дітей відмічалось збільшення в крові НЛ. До нормальних величин відновлювались й інші первинно змінені фракції фосфоліпідів: Х – 7,93 ± 0,32 %; ЕХ – 11,92 ± 0,40 %; Фин – 5,44 ± 0,35 %.

Для дітей, які хворіли на інтермітуючу БА, у фазі ремісії було характерно стійке зниження рівня Х і Фх в КВП на фоні високих цифр НЛ. При легкому перебігу персистуючої БА у дітей в фазі ремісії цього захворювання спостерігалось підвищення концентрації НЛ і нормалізація Фин в процесі санаторного лікування. У дітей з персистуючою формою БА середнього ступеня тяжкості відмічалось стабільне зниження вмісту Фгл і Фх на тлі збільшення НЛ в КВП. Тяжкий перебіг персистуючої БА в фазі ремісії у дітей характеризувався стійким зниженням Фин і нормалізацією вихідно низькою концентрації Ех в КВП під впливом санаторного лікування.

Аналіз показників креатину і креатиніну в сироватці крові і добовій сечі, вивчаємих в контексті адекватності енергетичного забезпечення процесу репарації, свідчив, що у дітей, хворих на БА, високий рівень креатинурії в фазі загострення хвороби. Величина цього показника (табл.3) виявилась більше, ніж в 2 рази вище у дітей з інтермітуючим перебігом БА (р < 0,01) і більше, ніж в 3,5 рази у дітей з персистуючою формою хвороби (р < 0,001). Причому в останньому випадку підвищений рівень елімінації креатину із сечою зберігався і в дебюті ремісії. Схожа динаміка спостерігалась і при вивченні концентрації креатину в сироватці крові у дітей з персистуючим варіантом перебігу БА. Під впливом санаторного лікування рівень КУ і креатинемії у хворих дітей знижувався до нормальних величин. Дослідження КК свідчило, що активність цього фермента суттєво пригнічувалась в фазі загострення БА, незалежно від варіанту перебігу хвороби. Найбільш низький показник 0,210 ± 0,008 мккат/л спостерігався у хворих із персистуючою формою БА в фазі загострення (р < 0,001). Вказане раніше підвищення внутрішньоклітинного кальцію зміщувало активність КК в бік наростання швидкості витрату КрФ для ресинтезу АТФ з наступною деградацією клітини.

Невід’ємною частиною регенерації є фібропластичний процес, в якому одна із головних ролей відводиться ФН. У хворих дітей вміст цього глікопротеїну був знижений навіть у фазі ремісії, що реєструвалось при первинному обстеженні на санаторному етапі реабілітації – 313,7 ± 9,2 мкг/мл (р < 0,05). При виписці цей показник вже відповідав нормі (р > 0,05). Концентрація ФГ у дітей, хворіючих на БА, не виходила за межі фізіологічних коливань (3,4 ± 0,2 г/л і 3,45 ± 0,15 г/л при надходженні і виписці відповідно). Це свідчило про те, що фібриноутворення в процесі алергічного запалення при БА не був надмірно активним. Більш динамічним був показник активності кров’яного АП. При надходженні його рівень виявився нижче норми. Цей факт вказує на пригнічення фібринолітичного потенціалу крові у дітей навіть у фазі ремісії БА, оскільки саме АП є головним ступенем каскаду активації ефекторного ферменту – плазміну.

Репарація залежить від такого кальційзалежного феномену як апоптоз, непрямими маркерами якого є інтерлейкіни і Fas/CD95. Одержані дані свідчили, що рівень ІЛ-1 в крові у дітей з інтермітуючою формою БА в фазі ремісії хвороби не відрізнялась від показників контрольної групи і не зазнавала будь-яких змін по закінченні реабілітації. Було встановлено, що активність ІЛ-2 знижувалась незалежно від форми БА у досліджуваного контингенту дітей. Так, при інтермітуючій формі захворювання цей показник становив 158,4 ± 7,5 од/мл (р < 0,05), при персистуючому перебігу БА – 148,3 ± 7,2 од/мл, що також на 34,8 од/мл нижче норми (р < 0,01). При повторному дослідженні активності ІЛ-2 після лікування суттєва динаміка відмічалась тільки у дітей, котрі страждали на інтермітуючу БА. При персистуючій БА величина заключного показника, як і раніше, знаходилась поза меж фізіологічних коливань (р < 0,05). Рівень ІЛ-4 в сироватці крові у дітей, котрі страждали на БА, в фазі ремісії залежили від форми хвороби і проводимого лікування. Так, у дітей при інтермітуючому варіанті клінічного перебігу хвороби на початку реабілітації цей показник збільшився до 52,6 ± 3,0 пкг/мл. У дітей із персистуючим перебігом БА вміст цього лімфокіну виявився більш високим – 80,6 ± 3,8 пкг/мл (р < 0,001). При повторному обстеженні нормалізація рівня ІЛ-4 відбулась тільки у дітей з інтермітуючою формою БА. Аналіз експресії на лімфоцитах Fas/CD95 у хворих дітей свідчив, що число CD95- позитивних клітин в фазі ремісії БА не виходило за межі фізіологічного діапазону.

Таблица 3

Динамика косвенних маркеров репаративного процес а у дітей в фазі ремісії БА на етапе реабілітації

Показники | Норма

(n=20) | Интермиттуюча БА | Персистуюча БА

(середньотяжка)

до лікування

(n=17) |

після лікування

(n=14) | до лікування

(n=18) | після лікування

(n=16)

Фібронектин

(мкг/мл) | 368,6±10,1 | 348,4±11,1 |

353,4±10,4 | 313,7±9,2* | 350,7±10,2

Активаторна активність крові (%) | 100,00,10 | 94,20,05 | 95,70,20

82,70,60* | 93,30,10

ІЛ-2 (од/мл) | 178,1±8,5 | 158,4±7,5* | 169,3±8,1 | 148,3±7,2* | 159,1±5,8*

ІЛ-4 (пг/мл) | 42,3±1,8 | 52,6±3,0* | 46,2±3,1 | 80,6±3,8* | 60,4±3,5*?

Креатин сечи

г/доб | 0,126±0,050 | 0,149±0,080 | 0,141±0,070 | 0,274±0,090* | 0,155 ±0,060

Креатинкіназа

мккат/л | 0,480±0,015 | 0,390±0,011 | 0,510±0,013 | 0,360±0,012 | 0,540±0,011

Примітки: * - вірогідність відмінностей порівняно з нормою (р<0,05);

1 - вірогідність відмінностей відносно вихідного рівня (р<0,05).

Корекція репаративних процесів у дітей в фазі ремісії БА проводилась препаратами метаболічної дії (оротат калію, пентоксифілін, кардонат). Вплив на кальцієві реакції в клінічних дослідженнях здійснювалось верапамілом і МТНЧ, що володіє певним кальційблокуючим ефектом.

Вивчення фосфоліпідного спектра крові під впливом ОК у дітей з легким перебігом персистуючої БА не дозволив виявити будь-яких суттєвих змін. На відміну від легкого перебігу персистуючої БА при середньотяжкому перебігу БА у дітей, які отримували ОК, спостерігалось вірогідне зниження в крові рівня Х. Аналогічний характер носила і динаміка Сф і ЖК. Обстеження, проведене після курсу лікування ОК, показало, що у хворих на інтермітуючу БА дітей відмічалось виразне збільшення в КВП концентрації НЛ, ЕХ і зниження Фх. Динаміка показників фосфоліпідного спектра КВП у дітей з персистуючою формою БА виявилась не суттєвою.

В процесі лікування ОК більш лабільними виявились цифри вмісту кальцію в слині і сечі. У дітей з легким і середньотяжким перебігом персистуючої БА рівень кальцію в слині вірогідно зростав.

Ступінь збільшення концентрації кальцію в сечі під впливом ОК була також суттєва. При легкому перебігу БА цей показник досягав 5,53 ± 0,24 ммоль/л, що вірогідно більше показника групи здорових дітей (р1 < 0,001). При середньотяжкому перебігу БА цифри і їх статистичні характеристики були такі ж. Разом з тим необхідно відмітити одну немаловажну деталь: вищевказані зміни відбувалися все-таки в діапазоні фізіологічних коливань концентрації кальцію в сечі, який, як відомо, досить широкий. Вивчення впливу ОК на концентрацію кальцію в КВП свідчило про те, що цей препарат володіє певним модулюючим ефектом. Підтверджується це тим, що як у дітей з легким перебігом, так і у дітей із середньотяжким перебігом персистуючої БА підвищений рівень кальцію в КВП по закінченні лікування нормалізовався і становив відповідно 0,182 ± 0,007 ммоль/л і 0,184 ± 0,009 ммоль/л (р1 > 0,05).

Менш вражаючими були результати застосування блокатора потенціалзалежних кальцієвих каналів. Його ефективність оцінювалась за динамікою активності мітохондріальних ферментів і показників кальцієвого гомеостазу. В процесі лікування верапамілом активність ЛДГ у дітей з легким перебігом персистуючої БА зберігалась в межах фізіологічних коливань у всі терміни дослідження. Вихідно знижена активність СДГ зростала відносно вихідного рівня, але отриманий показник – 20,14 ± 0,81, як і раніше, не досягала меж фізіологічних коливань (р1 < 0,05). Аналізуючи у досліджуваних хворих дітей рівень кальцію в КВП і цитозолі, можна говорити про відсутність суттєвого впливу на них верапамілу.

Під впливом МТ з використанням магнітного поля низької частоти вміст кальцію в лімфоцитах вірогідгно знижувався відносно вихідного рівня. Одержаний показник 4,36 ± 0,15·10-7 мкг/кл на 0,43 10-7 мкг/кл був менше, ніж величина, виявлена при надходженні (р2 < 0,01). Разом з тим, потрібно зазначити, що ця динаміка відбувалась в діапазоні коливань, які перевищували норму, оскільки відмінність порівняно з нормою вірогідна (р1 <