Міністерство охорони здоров’я України

Харківський державний медичний університет

АРТЬОМОВ ЮРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.33-002.44:617-089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНУ ВИРАЗКУ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2007

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І.Георгієвського

Науковий консультант:

член-кор АМНУ, заслужений діяч науки і техніки України,

лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор

Лупальцов Володимир Іванович, Харківський державний медичний

університет, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Офіційні опоненти:

лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор

Полінкевич Броніслав Станіславович, Національна медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор

кафедри хірургії та трансплантології

доктор медичних наук, професор

Березницький Яків Соломонович, Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії і хірургії інтернів

заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

Хворостов Євген Дмитрович, Харківський національний університет

ім. В.М. Каразіна, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України

Захист відбудеться “26”березня 2007 р. в 13.30 годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.02 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, г. Харків, пр.Леніна, 4, т.707-73-27

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, г. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий “26” квітня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н., доцент А.І.Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки є надзвичайно поширеним захворюванням - в індустріально розвинутих країнах світу на неї хворіє від 6 до 10% дорослого населення. В Україні, за статистичними даними, на диспансерному обліку з приводу ВХ знаходяться щорічно біля 1 млн. осіб. З урахуванням хронічного рецидивуючого характеру захворювання, схильності до розвитку важких ускладнень майже в 40% хворих, а також того факту, що на цю хворобу страждають в основному особи найбільш працездатного віку, проблема лікування ВХ є досить актуальною як в медичному, так і в соціальному аспектах (Я.С. Березницький зі співавт., 2005;; В.Ф.Саєнко зі співавт., 2002, A.Sauvanet та ін., 2002).

В останні десять років на фоні тенденції до підвищення ефективності лікування гастродуоденальних виразок консервативними засобами значно зменшилась кількість планових оперативних утручань при неускладненій ВХ й, навпаки, зріс відсоток операцій з приводу важких її ускладнень - профузної кровотечі, стенозу, перфорації, а також малігнізації (Бойко В.В. и соавт., 2004, Рыбачков В.В., Дряженков И.Г.,2005; Черноусов А.Ф. и соавт, 2006.)

Розроблені з метою покращення результатів хірургічного лікування виразкової хвороби органозберігаючі операції, в основі яких лежать різні види ваготомії, мають безперечні переваги у порівнянні з резекційними способами, але також не позбавлені недоліків (Ширинов З.Н. и соавт., 2005). Зберігається висока частота рецидивів виразок, виникнення діареї та інших порушень функції травлення, які поєднуються поняттям "постваготомні розлади" (Шалимов О.О.,1978; М.І.Кузін, 2001).

Складність патогенезу й значна варіабельність патоморфологічних і патофізіологічних змін з боку шлунково-кишкового тракту при виразковій хворобі визначає необхідність подальшого відпрацювання принципів індивідуалізованого підходу до вибору методу не тільки основного втручання, але й необхідних додаткових його елементів (Жерлов Т.К., 2003 и соавт., Короткий В.М и соавт, 2004).

юТому подальше вивчення факторів, що сприяють розвитку ускладнень після хірургічного лікування гастродуоденальних виразок, виявлення яких в доопераційному періоді, під час операції або передбачання їх розвитку в ранньому післяопераційному періоді може значно покращити не тільки результати оперативних утручань, але й якість життя цього контингенту хворих, є актуальним. Саме такий принцип індивідуального вибору методу та обсягу утручання може покращити результати лікування виразкової хвороби й значно скоротити або зменшити ступінь порушень функції шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до теми НДР Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського "Ускладнення гострих хірургічних захворювань та травм органів черевної порожнини" № державної реєстрації 0196U014108.

Мета й задачі дослідження. Метою дослідження є вивчення причин незадовільних результатів хірургічного лікування хворих на гастродуоденальну виразку, з'ясування механізмів розвитку післяопераційних ускладнень і на їх основі обґрунтування вибору оптимальних способів оперативних утручань і принципів коригуючої терапії.

Для досягнення поставленої мети дослідження необхідно було вирішити такі задачі:

1. На катамнестичному й клінічному матеріалах хірургічних клінік Криму й даних літератури вивчити основні причини ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень у хворих, які оперовані з приводу гастродуоденальної виразки.

2. Розробити програму рентгенологічних досліджень, спрямовану на виявлення анатомо-фізіологічних змін з боку кардії, шлунка й дванадцятипалої кишки у хворих на гастродуоденальну виразку.

3. Визначити оптимальні індивідуалізовані методи корекції моторно-евакуаторних порушень при оперативному лікуванні виразкової хвороби.

4. Провести моніторинг динаміки цитобіохімічних показників крові хворих на гастродуоденальну виразку до й після органозберігаючих операцій із застосуванням різних видів ваготомії.

5. На основі більш повного передопераційного обстеження патофізіологічно обгрунтувати індивідуальні показання до застосування резекційних методів, стовбурової ваготомії з економною резекцією шлунка або пілоропластикою, селективної проксимальної ваготомії в ізольованому вигляді, а також у сполученні її з вирізуванням виразки із пілоро- або дуоденопластикою.

6. У порівняльному аспекті вивчити кислотопродуктивну й моторно-евакуаторну функцію шлунка, ДПК і кишечнику після різних видів ваготомій і дренуючих шлунок операцій.

7. Дослідити вплив виду дренуючої шлунок операції або анастомозу на моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту й наступну компенсацію процесів травлення після ваготомії.

8. Провести порівняльну оцінку ефективності різних видів ваготомії й дренуючих шлунок операцій з урахуванням комплексного аналізу ближніх та віддалених результатів операції.

9. Розробити алгоритм патогенетично обґрунтованих заходів, спрямованих на ранню профілактику та лікування післяопераційних ускладнень, у тому числі моторно-евакуаторних розладів шлунково-кишкового тракту після ваготомій і резекції шлунка.

Об’єкт дослідження – виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження - хірургічне лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки з застосуванням органозберігаючих операцій і резекції шлунка.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, рентгенологічні (контрастна рентгеноскопія ШКТ, комп’ютерна томографія), інструментальні (електрогастрографія, дуоденоманометрія фіброезофагогастродуоденоскопія), морфологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. На великому клінічному матеріалі досліджені причини, які сприяють розвитку ускладнень після ваготомії та резекції шлунка.

Уперше визначена роль порушень дуоденальної прохідності у виникненні та розвитку моторно-евакуаторних розладів після ваготомії.

На основі розроблених нових та удосконалених існуючих методів оцінки результатів органозберігаючих операцій і резекції шлунка доведено, що вибір методу оперативного лікування повинен здійснюватися індивідуально з урахуванням усього комплексу патоморфологічних і патофізіологічних особливостей перебігу захворювання. Установлено, що на результати хірургічного втручання впливає не тільки правильно вибраний вид основного методу операції, але й засобів, що його доповнюють.

Показано, що вимушене, у результаті накладання гастроентероанастомозу, вилучення з травлення дванадцятипалої кишки або розтин воротаря при пілоропластиці має негативний вплив на процеси компенсації шлунково-кишкового травлення.

При лікуванні функціональних розладів моторно-евакуаторної функції шлунка й дванадцятипалої кишки після ваготомії розроблений і впроваджений у практику ефективний метод індуктотермофорезу с бензогексонієм.

Показано, що селективна проксимальна ваготомія в ізольованому вигляді а також з вирізуванням виразки, при її патофізіологічній обґрунтованості, є ефективним методом хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, рідко супроводжується різними розладами травлення й характеризується мінімальною післяопераційною летальністю. Застосування СПВ(із) частіше за все можливе тільки при неускладненому перебігу виразкової хвороби, тому вона зазвичай показана у відносно ранні періоди від початку хвороби, до виникнення різних ускладнень.

Запропоновано алгоритм комплексного етапного лікування, який містить індивідуальну консервативну терапію, патогенетично обґрунтований вибір методу основної операції й коригуючих засобів, післяопераційне медикаментозне і, бажано, санаторне лікування.

Практична значущість отриманих результатів. Для вибору оптимального методу оперативного лікування у хворих на виразкову хворобу шлунка й дванадцятипалої кишки запропоновано програму комплексного обстеження, яка містить обов’язкове вивчення функціонального стану верхнього відділу травного тракту з аналізом даних клінічного, рентгенологічного й ендоскопічного досліджень, а також стану секреторної й моторно-евакуаторної функції шлунка і ДПК.

Запропонований та впроваджений у практику метод лікування післяваготомних функціональних моторно-евакуаторних розладів шлунка та дванадцятипалої кишки з використанням індуктотермофорезу з бензогексонієм (Св. про реєстрацію авторського права на твір №12918 від 28.04.05).

Запропонований алгоритм досліджень ДПК, який дозволяє при підозрі на наявність супутніх виразковій хворобі порушень дуоденальної прохідності провести диференційну діагностику між функціональними та органічними формами ПДП з клініко-рентгенологічною оцінкою стадії даних порушень (Св. про реєстрацію авторського права на твір №12917 від 28.04.05).

Запропонований та впроваджений у клінічну практику індивідуальний підхід до вибору методу основного та додаткових утручань у хворих на гастродуоденальну виразку, який спрямований на усунення виявлених до операції функціональних і морфологічних змін верхніх відділів травного тракту.

Основні положення дисертації впроваджені в роботу хірургічних відділень Республіканської клінічної лікарні ім. М.А. Семашко, Сімферопольської центральної клінічної лікарні, Міських клінічних лікарень №6 та №7 м. Сімферополь та Сакської ЦРЛ.

Основні наукові положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургічного профілю Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснений патентний пошук і аналіз літератури, обґрунтовані мета й задачі, визначена програма наукових досліджень. Дисертант брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні хворих Автором виконана більшість оперативних утручань у хворих, представлених у дослідженні. Ним самостійно проводився аналіз отриманих результатів, впровад-ження рекомендацій відповідно до основних положень і висновків дисертації, оформлена дисертаційна робота. У опублікованих роботах дисертантові належить розробка концепції, збір і узагальнення клінічного матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертації були повідомлені й обговорені на Республіканській науково-практичній конференції "Вибрані питання невідкладної хірургії органів травлення (Харків,1990); науково-практичній конференції хірургів, присвяченій 175-літтю заснування Херсонської обласної лікарні (Херсон,1994); конференції "Актуальні питання хірургічної гастроентерології" (Харків,1994); Республіканській науково-практичній конференції хірургів та терапевтів Криму (Сімферополь-Керчь,1995); науково-практичній конференції "Проблеми, досягнення й перспективи розвитку медико-біологічних наук та практичної охорони здоров'я" (Сімферополь,1995); науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Алушта, 2001); науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів "Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів" (Київ, 2006); засіданнях наукового товариства хірургів Криму (2004, 2005); засіданнях асоціації рентгенологів і радіологів Криму (2005, 2006); сумісних засіданнях кафедр шпитальної, факультетської, загальної хірургії і кафедри променевої діагностики і променевої терапії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (2004,2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 27 наукових праць, з них 20 - в виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 тез доповідей в збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, отримано 2 свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір,

Структура и об’єм дисертації. Дисертація викладена на 353 сторінках машинописного тексту й складається з введення, огляду літератури, розділу характеристики методик і обсягу досліджень, 3-х розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Список літератури містить 574 джерел (369 вітчизняних і 205 зарубіжних авторів). Дисертація ілюстрована 59 таблицями і 29 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. В основу даної роботи покладені результати лікування 426 хворих на виразкову хворобу шлунка та ДПК у клініках кафедри шпитальної хірургії №2, кафедри шпитальної хірургії №1 і кафедри променевої діагностики й променевої терапії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, що розташовані на базі Республіканської клінічної лікарні ім. М.А. Семашко та Сімферопольської центральної клінічної лікарні

Більшу частину хворих склали особи чоловічої статі – 388 (89,1%) і тільки 38 (10,9%) – жіночої. 89,6% пацієнтів знаходились у найбільш працездатному віці (від 20 до 60 років). У 98 хворих (23%) виразковий процес локалізувався в різних відділах шлунка, а у 328 (77%) пацієнтів – у дванадцятипалій кишці, у 9 хворих на дуоденальну виразку виявлена сполучена локалізація. У 50 випадках (11,7%) тривалість виразкового анамнезу складала до 3-х років, у 240 (56,3%) - від 3-х до 10 років і у 136 (31,9%) - більше 10 років(табл.1)

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за тривалістю захворювання та локалізацією виразкового процесу

Тривалість

захворювання | Локалізація виразкового процесу | Усього

шлунок | дванадцятипала кишка

До 3-х років | 10 | 40 | 50

Від 3 до 5 років | 20 | 102 | 122

Від 6 до 10 років | 19 | 99 | 118

Від 11 до 15 років | 13 | 53 | 66

Від 16 до 20 років | 18 | 19 | 37

Більш 20 років | 18 | 15 | 33

Усього | 98 | 328 | 426

Неускладнений перебіг ВХ спостерігався у 234 (45,7%) хворих (85 (36,3%) з виразкою шлунка, 149 (63,7%) - з дуоденальною виразкою). Майже у половини хворих виразкова хвороба перебігала в ускладнених формах: стенозування вихідного відділу шлунка (14,9%), пенетрація (10,9%), кровотечі в анамнезі (9,6%), перфорації в анамнезі (7,0%). У більшості обстежених хворих мав місце типовий виразковий анамнез і скарги: біль в епігастрії різного характеру (88,6%), печія й відрижка (69,6%), нудота й блювання (63,7%), відчуття тяжкості в епігастральної ділянці (37,0%).

Вивчення клінічних аналізів крові та сечі, біохімічних показників крові проводилось за стандартними уніфікованими методиками, прийнятими в клінічних лабораторіях України. Активність комплексу дегідрогеназ (СДГ, ЛДГ) визначали за М.А. Борисовою,1999., кількісна оцінка активності ферментів в кожному випадку здійснювалась в умовних одиницях за формулою Astaldi-Verga. Протеолітичну активність крові вивчали за вибірковим цитолізом органоїдів на момент надходження хворого в стаціонар і на 3-ю, 5-у, 7-у, 10-у-12-у добу після операції та в віддалений термін - через 6 та 12 міс.

Забір шлункового соку та дослідження продукції хлористоводневої кислоти проводились з визначенням рівня базальної секреції та після проведення максимального гістамінового тесту (0,4 мг солянокислого гістаміну на 10 кг ваги тіла пацієнта). Повноту ваготомії оцінювали за інсуліновим тестом Холландера. Якщо після введення інсуліну продукція хлористоводневої кислоти виростала на 2-5 ммоль/год, ваготомію вважали неповною, але адекватною, а при дебіті кислоти вище 5 ммоль/год ваготомію признавали неповною і неадекватною.

Ендоскопічне дослідження проводилось фіброгастродуоденоскопом "Olimpas", під час якого у більшості хворих виконували прицільну біопсію з наступними гістологічними дослідженням зі забарвленням препаратів гематоксілин-еозіном, за Ван-Гизоном та ШІК-реакцією

Моторно-евакуаторна функція шлунково-кишкового тракту вивчалась за допомогою електрогастрографії, дуоденоманометрії й комплексу рентгенологічних досліджень. ЕГГ проводилась за допомогою апарата ЕГС–4м. Визначались такі показники: частота коливань за 1 хв., середній біопотенціал в мВ, максимальний біопотенціал, мінімальний біопотенціал і різниця потенціалів в мВ. За вихідний рівень брались передопераційні показники. Виділяли три типи моторики шлунка: нормокінетичний (середній біопотенціал 0,2-0,3 мВ. з частотою 2,8 -3,0 коливань за хв.); гіперкінетичний (середній біопотенціал вище 0,4-0,5 мВ з частотою 3,1-3,5коливань за хв.); гіпокінетичний (середній біопотенціал нижче 0,2 мВ з частотою, меншою 3 коливань за хв.).

При рентгенологічному дослідженні (рентгенологічний діагностичний апарат ТУР-800-3) вивчалась конфігурація стравохідно-шлункового переходу та шлунка, тонус, тип і час евакуації із шлунка, характер перистальтичних скорочень анатомічних відділів шлунка та дванадцятипалої кишки, стан рельєфу слизової оболонки. У процесі обстеження використовувались розроблені нами компоненти стандартизованого дослідження шлунка: орієнтована рентгеноскопія органів грудної й черевної порожнини; пряма горизонтальна проекція на животі після 1-2 ковтків барієвої суміші, що дозволяє вивчити рельєф слизової оболонки шлунка, пряма передня проекція у вертикальному положенні після прийому повної порції контрасту для візуалізації стравоходу, кардії, контурів шлунка та ДПК; пряма горизонтальна проекція в положенні на спині з подвійним контрастуванням для отримання зображення тіла, антрального відділу шлунка й воротаря; бокова вертикальна проекція при тугому наповнені, яка відображає верхній відділ шлунка, передню й задню його стінки. Запропонована методика дозволяє за допомогою серії рентгенограм фіксувати всі відділи шлунка й дванадцятипалої кишки, скорочує час обстеження, зменшує променеве навантаження й зберігає діагностичну ефективність дослідження.

Важливе значення приділялось оцінці моторно-евакуаторної функції ДПК до і після оперативного втручання (при збереженні дуоденального шляху пасажу). До прямих рентгенологічних ознак ПДП відносили: затримку евакуації з ДПК більш ніж 40 сек., розширення її просвіту більше 4 см.; послаблення моторики зі зниженням тонусу кишки; наявність антиперистальтичних крупномаятникоподібних рухів; спастичні скорочення кишки з прискореною евакуацією (менше 40 сек.); проекція дуоденоеюнального переходу вище L3 хребця. Для диференційної діагностики функціональних і органічних форм ПДП проводили релаксаційну дуоденографію за Г.І.Варновицьким і В.В.Виноградовим (1967). У 52 пацієнтів для уточнення діагнозу виконана комп’ютерна томографія дослідження проводились на томографі “Соматон” фірми “Simens”, як контраст використовувся йодамін

Поряд з рентгенологічними дослідженнями для оцінки стану моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки використовували метод "прямої відкритої дуоденоманометрії". Натщесерце в нижній горизонтальний відділ дуоденум уводили зонд (під контролем рентгеноскопії). До зовнішнього кінця зонду приєднували канюлю із системою апарата Вальдмана, нульова відмітка якого встановлювалась на рівні середини відстані між грудиною та хребтом. Зонд заповнювали ізотонічним розчином натрію хлориду, потім манометрична трубка приєднувалась до колби Маріотта. Ураховуючи перистальтичні скорочення кишки та дихальні рухи за величину внутрішньодуоденального тиску бралася нижня точка осциляції, цей показник брався за вихідний.

Для обробки цифрові дані вносилися в базу даних з використанням стандартного пакета Microsoft Office (MS Access) з обчисленням показників описової статистики (MS Excel). Подальша статистична обробка здійснювалася з використанням критерію Стьюдента.

Результати і їх обговорення Усім госпіталізованим хворим до і після лікування проводилось комплексне обстеження. При доопераційному дослідженні моторно-евакуаторной функції ШКТ при виразковій хворобі шлунка в основному переважав нормокінетичний (44,4%) і гіпокінетичний тип ЕГГ (42,0% хворих). Гіперкінетичний характер виявлено лише у 13,6% обстежених. При дуоденальних виразках переважали хворі з гіперкінетичним типом ЕГГ (52,1%), нормокінетичний виявлено у 35,4%, гіпокінетичний - у 12,5% пацієнтів. У середньому за даними ЕГГ моторна активність шлунка при дуоденальних виразках мала достовірну тенденцію до гіперкінезії. Одночасно виявлений зв’язок характеру моторики з тривалістю виразкового анамнезу: зі збільшенням тривалості виразкового анамнезу при дуоденальних виразках явища гіперкінезії шлунка змінюються пригніченням його моторної активності.

У випадках розвитку стенозу пілородуоденальної зони моторика шлунка мала характерні зміни. Стадія компенсації супроводжувалась активізацією електричної активності з "тиноподібними" високоамплітудними коливаннями при середньому потенціалі не менше 0,43 мВ. У стадії субкомпенсації високоамплітудні коливання змінюються періодами низьких хвиль без порушення ритму із середнім потенціалом близько 0,36 мВ, а стадія декомпенсації характеризувалась низькими коливаннями з середнім потенціалом близько 0,2 мВ, тобто наступало виснаження моторної активності шлунка.

На підставі комплексного обстеження хворих і виявлених при цьому порушень моторно-евакуаторної функції ДПК нами були розмежовані стадії ПДП, які враховують функціональні форми (гіперкінетичні, гіпокінетичні, атонічні) й органічні (стадія компенсації, субкомпенсації, декомпенсації). Розмежування стадій ПДП достатньо просте і зручне для практичного застосування, відображає найбільш поширені форми ПДП і дозволяє планувати необхідні лікувальні заходи. Серед 371 хворого, що цілеспрямовано обстежені на цю патологію, у 287 (77,4%) ПДП не виявлено, у 84 (22,6%) мали місце різні форми порушень, з них у 55 (14,8%) - функціонального ґенезу: гіперкінезія у 28 (7,5%), гіпокінезія у 16 (4,3%) і атонія - у 11 (3,0%). При відсутності ПДП інтрадуоденальний тиск склав 80-120 мм вод. ст., а у хворих на виразкову хворобу з гіпертонусом дуоденум - коливався від 120 до 180 мм вод. ст., а при гіперкінезії або атонії - перевищував 180 мм вод. ст. У 29 випадках (7,8%) діагностовано органічні форми ПДП: в стадії компенсації у 15 (4,0%), субкомпенсації - у 9 (2,4%) і декомпенсації - у 5 (1,4%) пацієнтів. Органічні форми ПДП частіше спостерігались у хворих з довготривалою виразковою хворобою ДПК на тлі перипроцесу в ділянці дванадцятипалої кишки.

Передопераційне ендоскопічне дослідження виконане в 416 хворих. У більшості випадків виявлені поодинокі виразкові дефекти в шлунка або ДПК, які розцінені як хронічні виразки; у 49 хворих (10,7%) виразки мали характер гострого запалення, а у 37 (8,2%) хворих виразка була в стадії рубцювання. У більш, ніж у половини обстежених мали місце явища гастриту або дуоденіту різної форми й ступеня виявленняі. При морфологічних дослідженнях біоптатів частіше всього виявлялись хронічний поверхневий, хронічний гіпертрофічний або атрофічний гастрити. При шлункових виразках переважали гіпертрофічні хронічні гастрити. З боку слизової оболонки дванадцятипалої кишки переважали хронічний поверхневий і хронічний атрофічний дуоденіти.

Усі хворі були прооперовані. СтВ з резекцією шлунка виконували при гіперсекреції в I і II фазах, при гіперсекреції в II-й фазі при нормо- або гіпоацидності в I-й. При відсутності ПДП анастомоз накладався за Б-I. При стенозі пілородуоденальної зони з гіпотонією дуоденум, при вираженій запальній інфільтрації в ділінці дванадцятипалої кишки, яка не дозволяла виконати пілоропластику, анастомоз виконувався за Б-II. СтВ+ПП виконували при високому оперативному ризику, при неускладненому перебігу виразкової хвороби з гіпер- або нормоцидністю в I-й фазі; у хворих з нестійким типом вищої нервової діяльності особливо в жінок. СПВ(із) застосовували при пілородуоденальних виразках, якщо секреція не перевищувала 60 ммоль/год і були відсутні грубі морфологічні зміни в антрально-пілоричному відділі і дуоденум, які перешкоджали виділенню гілок нерву Латарже, а також при збереженні нормальної моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки. Протипоказанням до СПВ(із) вважали випадки гіперсекреції в I і II фазах; сполучення виразок шлунка й ДПК; стан після зашивання перфоративних виразок або масивної кровотечі, пенетрація виразки; наявність дуодено-гастрального рефлюксу й рефлюкс-гастриту; наявність ПДП або запальної деформації малого чіпця. СПВ+ПП з вирізуванням виразки застосовували при стенозі в ділінці воротаря. СПВ+ДП з вирізуванням виразки за методом Мікуліча або Фіннея використовували при стриктурах нижче цибулини дванадцятипалої кишки. При наявності високого стояння дуоденоєюнального переходу з явищами порушень моторики ДПК, СПВ доповнювалась операцією Стронга-Вітебського. Резекцію шлунка за Б-I виконували у випадках хронічної виразки шлунка або ДПК з нормальною або пониженою секрецією при збереженій моторно-евакуаторній функції шлунка й ДПК. При високій секреції проводили резекцію 3/4 шлунка за Б-II. Цей же метод використали у випадках наявності ПДП, які не піддаються надійній оперативній корекції (виражені форми гіпотонії або атонії дуоденум). Переважна більшість операцій за Б-II виконані в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.

Для проведення порівняльного аналізу результатів не тільки основного методу операції, але й впливу на них додаткових чинників, наприклад таких, як вид анастомозу, вид дренуючої операції, хворі були розподіленні на групи залежно від типу проведеного оперативного втручання. До першої групи ввійшли пацієнти, яким проведена резекції шлунка: проксимальна(2) або за методом Більрот-I (29) та Більрот-ІІ(55), до другій групи – хворі, яким проведена двобічна СтВ з економною резекцією шлунка(79) або пилоропластикою (58), до третьої –хворі, яким виконана СПВ в ізольованому вигляді (98), СПВ з вирізуванням виразки з пілоро- (38) або дуоденопластикою(52).

На основі загально клінічного обстеження хворих, динаміки кислотопродуктивної функції шлунка, дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка, ДПК і тонкого кишечнику, ендоскопічних і морфологічних досліджень слизової шлунка й ДПК проводилась оцінка результатів і наслідків оперативних утручань. За початкові значення брались передопераційні показники.

Динаміку змін продукції хлористоводневої кислоти прослідковано в кожній групі оперованих хворих. Після резекції шлунка за Б-I і Б-II виникало значне пригнічення секреції в обох фазах шлункової секреції, але незначно переважало пригнічення МПКг, яке носило стабільний характер і у віддалений період після операції.

Базальна продукція кислоти (БПК) після операції за Б-I на етапах дослідження складала від 37,7% до 43,3%(p<0,001), доопераційного рівня, після операції за Б-II – від 35,1% до 42,1% (p<0,001), але суттєвої різниці між групами не було. У порівнянні з БПК ступінь зниження МПКг був більш значним: після Б-I МПКг знижувалось до 28,0%-34,6%, а після Б-II - до 27,2%-30,0% вихідних значень (р<0,001). Лише у 4-х хворих після операції за Б-II протягом 1-5 років після операції було виявлене зростання секреції за рахунок БПК з наступним рецидивом виразкової хвороби (утворення пептичних виразок ГЕА).

Аналіз клінічних даних, показників ЕГГ і результатів рентгенологічних досліджень показав, що після всіх видів операцій, особливо в ранній період, виникає пригнічення моторно-евакуаторної функції шлунка і ДПК. За даними ЕГГ, на 8-у-10-у добу після операції за Б-I частота знизилась з 2,64+0,08 коливань/хв до 2,37+0,02 коливань/хв (p<0,001), а після резекції за Б-II - з 2,78+0,11 коливань/хв до 2,52+0,04 коливань/хв (p<0,05), причому ступінь зменшення ритму після операції за Б-I мав більш виражений характер, ніж після втручання за Б-II (p<0,001). Одночасно достовірно зменшувався середній і максимальний потенціали, а також їх різниця. Після резекції шлунка за Б-I у 6 (19,4%) хворих виникли явища гастростазу в той час, після операції за Б-II найбільш частим ускладненням був анастомозит (12,7%), а гастростаз констатований лише у 1 хворого (1,8%).

Відповідно в ранньому післяопераційному періоді при ЕГГ переважно реєструвались гіпокінетичні типи моторики шлунка, причому частіше після резекції за Б-I (у 87% випадків), ніж після Б-II (76% спостережень). Через 6-12 місяців спостерігалася виражена тенденція до відновлення показників ЕГГ до вихідного рівня. У більш пізні терміни показники ЕГГ вже суттєво не відрізнялись від доопераційних.

Результати ЕГГ-досліджень підтверджуються рентгенологічними даними: після операції за Б-I тонус культі шлунка знизився у 82,6% хворих, послаблення перистальтики наступило у 87% і сповільнення евакуації - у 82,6% пацієнтів. В ті ж терміни (8-10 доба після операції) при анастомозі за Б-II тонус шлунка понизився у 69,6% хворих, послаблення перистальтики - у 60,9%, а уповільнення евакуації зі шлунка - у 63,0%. Через 6-12 місяців після операції відмічена тенденція до поновлення вказаних функцій більш виразної після резекції за Б-II, коли тонус нормалізувався у 48,4% оперованих, перистальтика - у 38,8% і швидкість евакуації у 51,6% хворих. проти 26,З%, 26,3%, 26,3% хворих відповідно при Б-I. У більш пізні строки продовжувалось поновлення тонусу й нормалізація перистальтики у хворих, які перенесли резекцію шлунка. Разом з цим, після операцій за Б-II через 1-5 років у 44,4% оперованих евакуація зі шлунка через гастроентероанастомоз мала прискорений характер і залишалась такою в 40% пацієнтів через 5 років після втручання.

ДС розвився після операції за Б-I у 3-х із 25 обстежених пацієнтів (12,0%). У всіх спостереженнях перебіг ДС був легким, а перші прояви виникли в період від 1 до 3 років після втручання. Серед 36 обстежених хворих після резекції шлунка за Б-II розвиток ДС було констатовано в 6 випадках (16,7%), причому у 2-х хворих він почав проявлятися уже протягом першого року після оперативного втручання. У 3-х - у період від 1 до 3-х років і в одному спостереженні більше 5 років. Серед зазаначених 6 випадків у 2-х з них перебіг ДС був у легкій формі, у 3-х – середньої тяжкості, а в 1 пацієнта в тяжкій. При легкій формі ДС лікування хворих обмежувалась дотриманням режиму харчування і дієти. При середньо-тяжкій формі ДС хворі періодично проходили стаціонарне консервативне лікування. Лише у випадку тяжкої форми ДС через 3 роки після резекції за Б-II була проведена реконструктивна операція – редуоденізація.

Шлунково-стравохідний рефлюкс після операції за Б-I виявлено в період 6-12 місяців у 9,5% випадках і в 6,6% через 1-5 років. У ті ж терміни після операції за Б-II зазначений рефлюкс відмічено, відповідно, у 10,8% і 10,0% обстежених хворих. Клінічно при шлунково-стравохідному рефлюксі виявлені помірні явища езофагіту, які зменшувались при дотриманні режиму харчування та прийомі лужних мінеральних вод.

Дуодено-гастральний рефлюкс після операції за Більрот-I виник у 4-х пацієнтів, у даних хворих він поєднувався з помірно вираженими явищами гіпотонії ДПК. Рецидив виразкової хвороби після операцій за Б-I діагностований у 2-х хворих (8,0%). через 3 та 5 років після операції. Після операції за Б-II рецидив виразкової хвороби виявлено у 4-х (11,1%) - у одного виразка локалізувалась у ділянці малої кривизни культі шлунка, у 3-х сформувалась пептична виразка ГЕА. Усі хворі на рецидивні виразки були оперовані. При пептичних виразках анастомозів виконана двобічна СтВ, при виразці в шлунка - ререзекція. Одному пацієнту виконана гастректомія через наявність раку культі шлунка, що виявлений через 3 роки після резекції за Б-II.

У період від 1 до 5 років після резекції шлунка за Б-I і Б-II зменшилась кількість хворих з нормальною структурою слизової шлунка: у першому випадку з 44,0% до 33,3%, у другому – з 46,7% до 20,0%. Збільшилась частота атрофічних форм: при операції за Б-I з 12,0 до 40,1%, а після Б-II – з 13,3 до 43,4% за рахунок скорочення числа гіпертрофічних гастритів з 24,0 до 13,3% в першому випадку, і з 17,8 до 10,0% - у другому. Наведені данні свідчать про те, що класична резекція шлунка супроводжується посиленням атрофічних процесів у слизовій оболонці шлунка.

Після стовбурової ваготомії з резекцією шлунка (СтВ+рез) або після СтВ+ПП (II група хворих) також відмічено пригнічення БПК і МПКг. Безпосередньо після СтВ+рез, БПК знизилась у середньому до 12,5+0,71% від початкового значення, а через 6-12 міс. вона складала 14,5+0,91%, тобто протягом 1-го року суттєво не мінялась у порівнянні з раннім післяопераційним періодом, а через 1-5 років відмічалось помірне, але достовірне підвищення БПК що до показників 1-го року. У цілому ж, суттєвої різниці в динаміці БПК між хворими після СтВ+рез і СтВ+ПП не виявлено.

У результаті СтВ в обох групах хворих проходило й значне пригнічення МПКг за всіма термінами спостереженя(p<0,001), однак після СтВ+рез ступінь пригнічення був майже в 2 рази вищим, ніж після СтВ+ПП. Так, показники МПКг після СтВ+рез через 8-10 діб, 12 міс, 1-5 років, та 5 років складали 15,3%-10,9%-12,3%-14,8%, а після СтВ+ПП - 26, 7%-24,3%-30,6%-27,5% від початкового рівня відповідно.

При стовбуровій ваготомії з резекцією шлунка або СтВ+ПП наступало пригнічення біоелектричної активності шлунка, при цьому зміни показників ЕГГ в обох групах носили однотипний характер. Безпосередньо після СтВ+рез частота знизилась з 2,75+0,04 до 2,58+0,07 коливань/хв. (р<0,05), а після СтВ+ПП - з 2,98+0,06 до 2,64+0,08 коливань/хв (р<0,001). За ступенем пригнічення біоелектричної активності шлунка та її тривалості суттєвої різниці між цими двома видами операцій не виявлено. Через 6-12 місяців у всіх хворих показники ЕГГ мали чітку тенденцію до відновлення. Тому зміни міоелектричної активності шлунка в основному обумовлені впливом стовбурової ваготомії, а не видом операцій, які її доповнюють.

Безпосередньо після операції у 90% хворих з СтВ+рез і 88% - з СтВ+ПП. відмічений гіпокінетичний тип моторики шлунка: Через 6-12 місяців у 22% хворих після резекції й у 28% після ПП відновився нормокінетичний тип моторики, а у 8% і 12% пацієнтів він набув гіперкінетичного характеру. В період від 1 до 5 років нормокінезія констатована, відповідно, у 44% і 41% хворих, а через 5 років - у 45 і 42% оперованих. Але практично в половини пацієнтів обох груп у віддаленому періоді зберігався гіпокінетичний тип моторики (46% і 47%). Разом з тим у пізні терміни після операції значно зменшилась відсоткова кількість гіперкінетичних форм моторики в порівнянні з передопераційними показниками. Так, якщо до операції гіперкінетичний тип моторики в групі хворих з СтВ+рез складав 24%, а в групі СтВ+ПП - 38%, то після втручання їх кількість у віддаленому періоді склала, відповідно, 10 і 12%, тобто, можна зробити висновок, що СтВ сворює тормозний ефект на моторику шлунка при гіперкінезії.

Відновлення перистальтики після СтВ+ПП було більш активним, ніж після СтВ+рез. Безпосередньо після операції СтВ+ПП швидкість евакуації із шлунка в 38 хворих (88,4%) уповільнювалась і тільки у 5 (11,6%) хворих залишалась у межах норми. Через 6-12 місяців нормальна перистальтика відновилась у 16 (45,9%) хворих, а у 18 (51,4%) залишалась повільною. У термін понад 5 років у 80% хворих швидкість евакуації із шлунка була нормальною Що в ці строки після СтВ+рез прискорений тип евакуації мав місце у 26,7% обстежених (в основному при анастомозі за Б-II).

Дослідження моторно-евакуаторної функції ДПК показало, що після СтВ+рез СтВ+ПП гіпотонія дуоденум за даними егг та рентгенологічними даними відмічається досить часто, але не завжди супроводжується вираженою клінічною симптоматикою. Так, після СтВ+рез з анастомозом за Б-I в ранні терміни виражені явища атонії ДПК виникли у 2-х хворих (11,1%), а після СтВ+ПП у 5 з 51 пацієнта (9,8%). У ці ж терміни явища гіпокінезії ДПК після СтВ+ПП у 80% оперованих, а після СтВ+рез за Б-I – у 77,8%. Через 6 до 12 місяців після ПП у 46% моторно-евакуаторна функція кишки нормалізувалась, а через 1-5 років у - 67,0% пацієнтів. Вагусна денервація ДПК зі зниженням її моторики й певним уповільненням дуоденального пасажу без сумніву здійснює тормозний вплив і на шлункову евакуацію. При накладанні ж ГЕА (операція за Б-II) навіть при пониженій моториці шлунка може призводити до прискорення евакуації і швидкого пасажу по тонкому кишечнику. Порівняльна оцінка впливу виду дренуючої операції на швидкість транзиту барію по кишечнику, яка проведена в період від 1 до 5 років після СтВ, показала, що після економної резекції з анастомозом за Б-II у 25% оперованих транзит барію був значно прискорений. Після СтВ+рез і анастомозом за Б-I або СтВ+ПП прискорений пасаж був виявлений, відповідно, лише у 7,7% і 4,0%. Таким чином, вилучення ДПК з пасажу їжі призводить не тільки до прискореної евакуації з культі шлунка, але й швидкому транзиту вмісту по тонкому кишечнику, що може створювати передумови для розвитку післяваготомної діареї та ДС.

Морфологічні дослідження показали, що після СтВ з дренуючими шлунок операціями змінювалось, у порівнянні з вихідними даними, співвідношення хворих за характером запалення в стінці шлунка та дванадцятипалої кишки. З нормальною структурою слизової оболонки шлунка кількість хворих зменшилась з 46,3 до 29,4%, ДПК - з 42,6 до 33,3%. Разом з цим збільшилось число хронічних поверхневих гастритів - з 22,2 до 29,4%, а також хронічних атрофічних гастритів - з 11,1 до 31,4%, але значно зменшилась частота виявлення гіпертрофічних гастритів - з 16,7 до 3,9%. Зміни в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки після СтВ характеризувались наявністю атрофічного та субатрофічного дуоденіту з переважним ураженням ворсин. Паралельно зменшилась кількість дифузних дуоденітів з 7,4 до 2,4% і повністю були відсутні ерозивні ураження дуоденум.

Після СПВ (III група хворих ) незалежно від типу дренуючої операції або її відсутності в однаковому ступені наступало пригнічення базальної й максимальної продукції хлористоводневої кислоти й різниці між ними не виявлено. Так, після СПВ(із) БПК на етапах спостереження була в межах 22,3-24,5% початкового рівня (p<0,001), а МПКг складала 18,8-22,6% (p<0,001). Аналогічне пригнічення секреції спостерігалось у групі хворих після СПВ+ПП і СПВ+ДП. Статистично значимої різниці не виявлено, але при індивідуальному аналізі кожного з 186 випадків СПВ у 15 (8,2%) із оперованих хворих вже безпосередньо після операції (8-а-10-а доба) було виявлено недостатнє зниження БПК і МПКг. У цій групі пацієнтів середні показники БПК і МПКг склали, відповідно, 4,3+0,8 ммоль/год або 44,8% і 14,2+1,4 ммоль/год або 46,7% рівня доопераційної секреції.

У період від 6-12 місяців після операції при обстеженні 14-ти у 8 інсуліновий тест був позитивним, у 6 - негативним. При позитивному тесті у 4-х хворих ваготомія була розцінена як неповна, але адекватна, а у 4-х інших пацієнтів - як неповна й неадекватна. Через 1-5 років у 4-х хворих з неадекватною ваготомією був виявлений рецидив виразкової хвороби, у 4-х інших хворих з неповною, але адекватною ваготомією рецидивів не було. З 4-х випадків рецидивів, 3 з них виникли після СПВ(із) і в 1 спостережені - після СПВ+ДП. Крім зазначених випадків, ще у 2-х хворих рецидив виник після операції СПВ+ПП. Причиною його розвитку, на нашу думку, є виражений дуодено-гастральний рефлюкс на фоні гіпотонічної форми ПДП.

У порівняльному аналізі результатів СтВ і СПВ виявлено, по-перше, що після СтВ зменшення БПК більш значне, ніж після СПВ. Ці данні отримані при порівнянні рівня БПК після СтВ+ПП і СПВ+ПП (різниця достовірна, p<0,001 і p<0,05). По-друге, після СтВ+ПП, на відміну від СПВ+ПП базальна секреція зменшується в більшому ступені, ніж МПКг (p<0,001 до <0,05). Коли ж СтВ доповнюється