ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КОРЕНЮК

ОЛЕНА СЕРГІЇВНА

УДК 616.2-039.4-053.4(477.63)-07:612.017.1+612.014.462.8

КЛІНІЧНІ, МЕТАБОЛІЧНІ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ

СТАНУ ОРГАНІВ ДИХАННЯ У ДІТЕЙ З ПОВТОРНИМИ РЕСПІРАТОРНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

14.01.10 — педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 1999

Дисертація є рукописом.

Роботу виконано в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор

ДУКА КАТЕРИНА ДМИТРІЇВНА

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ Ук-ра-їни завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор

АНДРУЩУК АЛІСА ОПАНАСІВНА

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор

ЧЕРНИШОВА ЛЮДМИЛА ІВАНІВНА

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ Ук-ра-їни

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Український науково-дослідний інститут охорони здоров”я дітей та підлітків МОЗ України (м. Харків), відділ патології підлітків.

Захист дисертації відбудеться "22" червня 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.553.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (адреса: 252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий "21" травня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ________________      КВАШНІНА Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема респіраторної патології дитячого віку протягом останнього десятиліття залишається однією з провідних в педіатрії. Особлива увага приділяється вивченню питань повторної респіраторної захворюваності у дітей. Часті ГРЗ ведуть до сенсибілізації дитячого організму, підвищенню чутливості бронхолегеневої системи до інфекційних агентів, розвитку вторинних імунодефіцитних станів, формуванню хронічної респіраторної патології (Гавалов С. М., 1990; Гасанов А. І., 1990; Кобец Т. В., 1993; Железникова Г.Ф.,1997).

Варіанти клінічного перебігу і можливі наслідки повторних респіраторних захворювань у часто хворіючих дітей залежать від ступеня активності адаптаційно-компенсаторних і захисних механізмів, обумовлених впливом генетичних і зовнішньосередовищних факторів.

В зв’язку з цим перспективним напрямком у вивченні патогенетичних аспектів респіраторної патології є дослідження сурфактантної системи легень (Сиром’ятникова Н.В.,1993; Levis J.,1993; Ривкін А.І.,1994; Хишиктуєв Б.С., 1996). Зміни структурно-функціональних характеристик сурфактанту, обумовлені порушенням метаболізму ліпідів, сприяють виникненню вентиляційних розладів, створюючи умови для рецидування патологічного процесу (Сиром’ятникова Н.В.,1993; Вотякова О.І.,1994; Ривкін А.І.,1994). Особливий інтерес представляє визначення метаболічних маркерів донозологічної фази формування хронічних бронхолегеневих захворювань у дітей (Тященко В.А.,1991).

В даний час загальновизнаним є факт значної активації процесів вільно-радикального окислення під впливом несприятливих факторів зовнішнього середовища (Децина А.Н.,1990; Гришкін І.Г., 1992; Ігнатьєва Г.С.,1994; Больбот Ю.К.,1995; Леженко Г.А.,1996). В патогенезі бронхолегеневих захворювань велике значення придається ослабленню антиоксидантного захисту організму і структурно-функціональним порушенням біомембран (Гольденберг Ю.М.,1991; Афоніна Г.Б.,1992; Сиром’ятникова Н.В.,1993; Масцев К.А.,1994; Жебель В.Н., 1995). Незважаючи на значну кількість робіт, присвячених дослідженню процесів ПОЛ і стану антиоксидантної системи при бронхолегеневих захворюваннях, недостатньо визначена ступінь метаболічних порушень в структурній організації клітинних мембран у дітей з повторними респіраторними захворюваннями. В літературі недостатньо повно відображені

питання вивчення патогенетичних механізмів розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей з точки зору мембранної патології.

Вивчення патогенетичних механізмів рецидування респіраторних захворювань визначило важливу роль імунологічних порушень, які створюють

передумови для формування вторинних імунодефіцитних станів у ЧХД (Андрущук А.А.,1992; Данилов Л.А.,1993; Абатуров О.Є., 1994; Сіренко О.І., 1995; Железникова Г.Ф.,1997).

Гострота і актуальність проблеми частих респіраторних захворювань у дітей полягає в недостатній ефективності профілактичних і лікувальних заходів (Мозалевський А.Ф.,1995; Лук’янова О.М.,1996; Сміян І.С.,1997). Незважаючи на різноманітність запропонованих комплексів реабілітації дітей з повторними респіраторними захворюваннями, існуючі програми не завжди враховують індивідуальні особливості перебігу рецидивів ГРЗ, які вимагають диференційованого підходу до проведення лікувально-оздоровчих заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами.

Робота виконана у межах наукової проблеми кафедри пропедевтики дитячих хвороб Дніпропетровської державної медичної академії за темою “Розробка рекомендацій по профілактиці, діагностиці і реабілітації респіраторних захворювань у дітей промислового регіону на основі вивчення закономірностей розвитку і формування гострих, рецидивуючих та хронічних форм хвороби “ (№ державної реєстрації 738568), а також наукової програми “Діти Дніпропетровщини”.

Мета дослідження:

Удосконалити програми реабілітації дітей з частими ГРВІ на основі вивчення клініко-анамнестичних особливостей, стану респіраторної, імунної і антиоксидантної систем та розробити прогностичні критерії для виділення груп ризику по розвитку рецидивуючих респіраторних захворювань.

Завдання дослідження.

-

-

-

-

-

-

-

-

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше в періоді клінічної ремісії у дітей з повторними респіраторними захворюваннями проведено комплексне вивчення імунної, антиоксидантної, сурфактантної систем в сполученні з дослідженням функції зовнішнього дихання.

Вперше в періоді клінічної ремісії у дітей з повторними ГРВІ виявлені зміни в системі “ПОЛ – АОС”, ліпідної структури клітинних мембран та КВП, що підтверджує стійкість метаболічних порушень у цієї групи дітей.

Встановлені у групі дітей з частими ГРВІ кореляційні зв’язки між показниками ПОЛ, ліпідного складу КВП і вентиляційними порушеннями дозволили розглядати виявлені біохімічні зміни як прояв метаболічної дезадаптації респіраторної системи і використати їх в ролі критеріїв ризику з розвитку рецидивуючої респіраторної патології.

Вперше розроблені прогностичні критерії для виділення серед дітей з частими ГРВІ груп ризику з формування рецидивуючого бронхіту і респіраторних алергозів з урахуванням їх метаболічних і функціональних особливостей респіраторної системи. На основі прогностичних таблиць розроблені і впроваджені в практику бланки-вставки в історію розвитку дитини (форма 112/у) для виділення груп ризику з розвитку повторних респіраторних захворювань (ФІБ-1) і формуванню рецидивуючого бронхіту, респіраторних алергозів у ЧХД (ФІБ-2).

Удосконалені програми профілактики повторних респіраторних захворювань у дітей і реабілітації дітей з частими ГРВІ з урахуванням їх індивідуального прогнозу.

Практичне значення отриманих результатів.

Встановлені головні фактори ризику з розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей, що дозволяє виділити на етапі диспансеризації групу дітей підвищеного ризику для проведення цілеспрямованої профілактики.

Проведене комплексне обстеження дітей з повторними респіраторними захворюваннями дозволило визначити прогностичні критерії ризику з формування у ЧХД промислового регіону респіраторних алергозів і рецидивуючого бронхіту.

Удосконалені реабілітаційні комплекси для дітей з повторними респіраторними захворюваннями з застосуванням імуномодуляторів, антиоксидантів і препаратів, які нормализують метаболізм ліпідів, з урахуванням індивідуально-диференційованого підходу у визначенні об’єму лікувально-профілактичних заходів.

Впровадження результатів роботи в практику.

Результати наукових досліджень, які відображені в дисертації, застосовуються в практичній роботі поліклінік 3 ДМКЛ і 5 ДМКЛ, педіатричного і пульмонологічного відділень 2 ДМКЛ, пульмонологічного санаторію м.Дніпропетровська, дитячого відділення і поліклініки м.Приморська Запорізької області, дитячої поліклініки Херсонської обласної лікарні, дитячих поліклінік м.Кременчук Полтавської області, м.Суми.

Особистий вклад дисертанта.

Автором самостійно проведений аналіз поширеності і структури респіраторних захворювань за результатами звітних даних лікувально-профілактичних закладів м.Дніпропетровська за останні 10 років. Самостійно проведене клінічне обстеження всіх хворих.

Автор оволодів основними методиками, необхідними для виконання роботи. Самостійно проводила збір матеріалу для досліджень (кров, КВП). За участю автора розроблений прилад для збирання КВП (патент №18983А). Самостійно проведене функціональне дослідження респіраторної системи у дітей з приміненням приладу “Eton 01”. Дослідження імунологічного статусу, ПОЛ, АОС, ліпідного складу КВП проводилось за участю автора.

Приймала участь в розробці програмного забезпечення статистичного опрацювання даних на персональному комп’ютері “Pentium-S CPU 233”. Статистичний аналіз отриманих результатів, робота з написання і оформлення дисертації виконана самостійно.

Апробація роботи.

Основні положення і результати досліджень дисертаційної роботи обговорені на II Міжнародній конференції “Франція та Україна, науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур” (м.Дніпропетровськ, 1995), 6 Національному конгресі з хвороб органів дихання (м.Новосибірськ, 1996), 7 Національному конгресі з хвороб органів дихання (м.Москва, 1997), I Всеукраїнської конференції “Техногенні ландшафти: аспекти охорони природи, здоров’я людини, екологічної освіти” (м.Кривий Рог, 1996), I Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м.Тернопіль,1997), засіданні Дніпропетровського відділення Асоціації педіатрів України (м.Дніпропетровськ, 1997).

Публікації.

З теми дисертації опубліковано 6 наукових робіт, із них: 3 – в журналах, 2 – в матеріалах і тезисах наукових конгресів і конференцій. В співавторстві (Васильєва Т.Л., Дука К.Д., Ярошевська Т.В.) автором оформлений патент на

винахід “Пристрій для збирання конденсату парів повітря, яке видихають” (№18983А, 1997р.).

Розроблені прогностичні таблиці для виділення груп ризику з розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей і формуванню респіраторних алергозів і рецидивуючого бронхіту у ЧХД, а також реабілітаційні комплекси для дітей з повторними ГРВІ лягли в основу пам’яток для лікарів і впроваджені в практику лікувально-профілактичних закладів 4-х областей України.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація побудована за загальноприйнятим планом для наукових робіт та складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, аналізу результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Робота викладена на 186 сторінках машинописного тексту, включає 26 таблиць, 12 рисунків, 3 додатка, що займають 37 сторінок. Бібліографічний покажчик містить 327 джерел (235 вітчизняних та 92 іноземних), які займають 33 сторінки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 139 дітей віком від 5 до 10 років з повторними респіраторними захворюваннями. З них: 47 дітей з повторними ГРВІ, 41 дитина з рецидивуючим бронхітом і 51 дитина з респіраторним алергозом. Всі діти обстежувались в періоді клінічної ремісії. В групі порівняння обстежено 51 практично здорова дитина відповідного віку.

Проведений аналіз анамнестичних даних методом анкетування батьків і вивчення історій розвитку дітей (форма 112/у). Клінічне обстеження дітей було орієнтовано на виявлення супутної патології, оцінку фізичного розвитку.

Визначення функції зовнішнього дихання проводили методом пневмотахометрії з застосуванням автоматизованої мікропроцесорної системи “Eton 01” (Болгарія), яка дозволяє виявляти порушення бронхіальної прохідності на різних рівнях респіраторного тракту.

Проведено імунологічне обстеження, яке включало дослідження клітинної, гуморальної і фагоцитарної ланок імунітету. Вміст сироваткових імуноглобулінів основних класів А. М, G визначали методом радіальної дифузії на агарі за G.Manchini (1965). Показники клітинного імунітету оцінювались методами спонтанного (Є-РУК) і комплементарного (М-РУК) розеткоутворення за M.Jondal et al. (1977) в модифікації А.Н.Чередєєва і співавт. з урахуванням ступеня авидності за B.Elliot, J.Haskil (1973). Ідентифікація “активних” Т-лімфоцитів (Єа-РУК) проводилась а R.Smith et al. (1975). Субпопуляції Т-лімфоцитів визначали в тесті розеткоутворення за S.Limatibul (1978). Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали в тесті відновлення нітросинього тетразолію (Б.С.Нагоєв, 1981). В тесті з латексом підраховували фагоцитарну активність (процент фагоцитуючих клітин) – ФА і фагоцитарне

число (середнє число часток, що поглинулись, на один фагоцит) – ФЧ (С.Г.Потапова , 1977).

Стан процесів ліпопероксидації оцінювали за показниками продуктів ПОЛ в мембрані еритроцитів. Рівень гідроперекисів ліпідів оприділяли за методикою Романової Л.А. і співавт.(1977), МДА за методом Гончарено М.С. і співавт. (1985). Активність ферментативної ланки антиоксидантної системи визначали за методиками: каталази – за Beutler E. (1975); глутатіон-пероксидази – за Grass R.T. et Beutler E. в модифікації R.Olinesen, S.Nita (1973); глутатіон-редуктази – за Юсуповою Л.Б. (1989); СОД – за Nishikimi N. et al. (1972). Визначення рівня відновленого глутатіона в мембрані еритроцитів проводили відповідно до методики Beutler E.et al. (1963).

Ліпідний спектр мембрани еритроцитів вивчали методом тонкошарової хроматографії на силикагелі з наступною денситометрією фракцій (М.Шаршунова і співавт., 1980). Фракції фосфоліпідів мембран еритроцитів також оприділялись хроматометричним методом.

Стан сурфактантної системи легень оцінювали за даними ліпідного складу КВП. Збірання конденсату проводили за методикою Г.І.Сидоренко і співавт. (1981). В ході роботи над дисертацією був модифікований пристрій для збірання конденсату парів видихуваного повітря (патент №18983А). В КВП фотометричним методом визначали загальні ліпіди за допомогою біотесту фіpми "Lachema" (Чехословаччина). Методом тонкошарової хроматографії на силикагелі з наступною денситометрією проводили розподіл ліпідів на фракції. Склад фосфоліпідної фракції визначався за тією ж методикою.

Отримані результати оброблені методом варіаційної статистики (Гублер Є.В., 1990) з приміненням критерія Стьюдента, кореляційного аналізу. При складанні прогностичних таблиць примінявся послідовний аналіз Вальда з врахуванням інформаційної міри Кульбака. Статистичне опрацювання даних проводилось на персональному комп’ютері “Pentium-S CPU 233” за розробленою програмою.

Результати досліджень і їх обговорення.

Аналіз анамнестичних даних установив важливу роль ряду факторів у формуванні частої респіраторної захворюваності у дітей. Виявлено, що у 34,5% дітей з повторними респіраторними захворюваннями була наявна сімейна схильність до бронхолегеневих і алергічних захворювань. У 60,4% матерів обстежених дітей вагітність протікала з ускладненнями в різних комбінаціях. Найбільш часто відмічались гестози 1-ої і 2-ої половини вагітності. Значний відсоток жінок (25,9%) під час вагітності перенесли ГРЗ, що могло мати суттєвий вплив на формування імунної системи плоду. Важливим пусковим фактором в розвитку респіраторної патології у 42,4% дітей була перенесена асфіксія перинатального періоду.

Серед постнатальних медико-соціальних факторів, які сприяють розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей, виділені раннє штучне і змішане вигодовування (63,3% дітей), захворюваність ГРВІ на першому році життя ( 67% дітей ), прояви ексудативно - катарального діатезу ( 59% дітей ),

дисбактеріозу кишковика (22,3% дітей), харчової і медикаментозної алергії (47,4 % дітей). Особливу роль у формуванні частої респіраторної захворюваності грали такі соціально-гігієнічні фактори, як незадовільні житлово-побутові умови (у 33,1% дітей) і пасивне паління (71,2% дітей).

Проведений статистичний аналіз Вальда з урахуванням інформативності кожної виявленої ознаки дозволив виділити найбільш значимі фактори ризику у формуванні повторних респіраторних захворювань у дітей: асфіксію новонародженого, раннє штучне чи змішане вигодовування, ГРВІ на першому році життя, прояви ексудативно-катарального діатезу, перенесені бронхіти і пневмонії, наявність харчової і медикаментозної алергії, незадовільні житлово-побутові умови, пасивне паління.

Клінічне обстеження дітей, проведене в періоді ремісії захворювання, виявило наявність вогнищ хронічної інфекції у вигляді хронічного тонзиліту (у 84,9% дітей), часто в комбінації з аденоїдними вегетаціями (у 25,2% дітей). Хронічна патологія ЛОР-органів у 82% випадків комбінувалась з регіонарною лімфаденопатією. У дітей обстежених груп також відмічались гіперплазія щитовидної залози I-II ступеня (в 40,3% випадків), прояви атопічного дерматиту (15,8%), функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту (25,2%), порушення сердечно-судинної системи у вигляді наявності функціонального систолічного шуму і приглушеності тонів (48,2%), відхилення у фізичному розвитку з перевагою пониженої трофіки і явищ дисморфізму.

Спільність клініко-анамнестичних даних у дітей з повторними ГРВІ, дітей з рецидивуючим бронхітом і хворих респіраторними алергозами створює певні труднощі в диференціюванні діагнозів в групі ЧХД на ранніх етапах захворювання при відсутності маніфестної клініки.

Проведені дослідження функції зовнішнього дихання виявили у 19,3% дітей з повторними ГРВІ порушення обструктивного типу, а у 12,9% дітей цієї групи – зниження пикової та об’ємних швідкостей видоху, що дозволило виділити групу ризику з розвитку бронхообструктивних станів. Зниження функціональних можливостей бронхолегеневої системи у дітей, часто хворіючих ГРВІ, можна розглядати як прояв зриву компенсаторних механізмів і використовувати в ролі прогностично несприятливого критерія формування респіраторних алергозів.

Вивчення імунного статусу дітей з повторними ГРВІ показало достовірне зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (47,491,39%, p<0,001), пре-В-лімфоцитів (9,47 0,82%, p<0,01), збільшення рівня “нульових” клітин (42,831,89%, p<0,001). Важливою характеристикою клітинної ланки імунітету дітей з повторними респіраторними захворюваннями було значне зниження їх рецепторної активності, в результаті чого спостерігалось збільшення частки малорецепторної фракції і зниження відносної кількості середньо- і багаторецепторної фракцій Т-лімфоцитів (p<0,001).

Згідно наших спостережень у дітей, часто хворіючих ГРВІ, відмічалась напруженість функціонування фагоцитарної ланки імунітету. Виявлене достовірне підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів (p<0,001) на фоні

високих показників НСТ-тесту (p<0,002), що, очевидно, зв’язане з наявністю у більшості обстежених дітей вогнищ хронічної інфекції.

Гуморальний імунітет дітей з повторними ГРВІ характеризувався значним зниженням рівня Ig G (7,340,69 г/л, p<0,001) і підвищенням показників Ig M (1,050,07 г/л, p<0,001).

Абсолютні і відносні показники імунного статусу у дітей з рецидивуючим бронхітом і респіраторними алергозами мали аналогічні кількісні зміни. Однак, треба відмітити, що стан імунної системи у дітей цих груп характеризувався не так змінами кількісних показників, як дисбалансом її компонентів. Звертає на себе увагу порушення структурної організації імунної системи у появі високого ступеня зв’язаності її компонентів, найбільш виражена в групі дітей з респіраторними алергозами.

Проведений кореляційний аналіз виявив наявність зв’язків між рецепторною активністю Т-лімфоцитів і показниками ліпідної структури клітинних мембран. Встановлено, що важливу роль в порушенні авидності Т-лімфоцитів грають фосфоліпіди. Зниження кількості ФТХ і ФТС на фоні підвищеного вмісту ЛФТХ і фосфатидних кислот оприділяє зменьшення фракції високоафінних Т-лімфоцитів.

При дослідженні ПОЛ і антиоксидантної системи (табл.1) у дітей з повторними респіраторними захворюваннями відмічена висока активність процесів ліпопероксидації, яка супроводжувалась накопиченням продуктів ПОЛ (МДА, p<0,001). Стан АОС характеризувався дисбалансом її ферментативної ланки, який проявився в пригніченні активності глутатіон-пероксидази і тенденції до зниження активності каталази на фоні високої активності глутатіон-редуктази і СОД. У хворих респіраторними алергозами, незважаючи на підвищений вміст продуктів ПОЛ, практично не проходило активації антиоксидантних ферментів, що свідчило про виражене пригнічення антиоксидантного захисту і послаблення контролюючої функції АОС рівня продуктів ПОЛ. Відсутність нормалізації рівноваги в системі “ПОЛ - АОС” у дітей з повторними ГРВІ навіть в періоді клінічної ремісії можна розцінити як прогностично несприятливу ознаку затяжного перебігу запалення і можливого рецидування патологічного процесу.

При вивченні ліпідного складу мембран еритроцитів у дітей з повторними респіраторними захворюваннями виявлені порушення у співвідношенні основних фракцій за рахунок зниження частки вільного холестерину і підвищення ефірів холестерину. Нами не встановлено достовірних різниць показників відносного вмісту фосфоліпідів в біомембранах у дітей з повторними ГРВІ в порівнянні з контрольною групою. Однак, при оцінці якісного складу фосфоліпідої фракції мембран еритроцитів виявлене зниження кількості фосфогліцеридів (ФТХ, p<0,001 і ФТЕА, p<0,001) на фоні підвищення рівней ЛФТХ (p<0,001) і фосфатидних кислот (p<0,001).

Виражені порушення метаболізму ліпідів у дітей з повторними респіраторними захворюваннями підтвердили і результати дослідження ліпідного складу КВП (табл.2).

На фоні підвищеної експірації загальних ліпідів у дітей з обстежених груп встановлено достовірне зниження фосфоліпідів (p<0,001) і підвищення рівня фракцій ефірів холестерину (p<0,001), тригліцеридів (p<0,02) і НЕЖК (p<0,001), що дозволило зробити висновок про нестабільність сурфактантної системи легень.

Проведений в групі дітей з респіраторними алергозами аналіз якісного складу фосфоліпідів КВП виявив значне зниження рівня ФТХ і ФТЕА при одночасному підвищенні відносної кількості ЛФТХ і фосфатидних кислот, що свідчить про посилений розпад фосфогліцеридів, які визначають поверхнево-активні властивості легеневого сурфактанту.

Встановлені у дітей з повторними респіраторними захворюваннями кореляційні зв’язки між показниками ліпідної структури КВП і функцією зовнішнього дихання дозволили припустити, що метаболічні зрушення в ліпідному складі КВП, які зберігаються в ремісії захворювання, в більшості визначають ступінь вентиляційних розладів.

Результати проведених досліджень підтверджують необхідність і обгрунтованість включення в реабілітаційні комплекси дітей з повторними респіраторними захворюваннями антиоксидантів і препаратів, які нормализують ліпідний метаболізм, з метою профілактики рецидивів респіраторних захворювань. Велике значення надається санації вогнищ хронічної інфекції з застосуванням різноманітних схем консервативної терапії. Враховуючи важливу роль імунологічних порушень у формуванні рецидивуючої респіраторної патології у дітей, рекомендується примінення адаптогенів і імуномодуляторів рослинного походження. При вираженому дисбалансі імунної системи обгрунтоване призначення препаратів тимусу. Вибір заходів реабілітаційних комплексів для дітей, часто хворіючих ГРВІ, залежить від клінічних особливостей перебігу основного захворювання, супутної патології і результатів додаткового обстеження. Катамнестичні дослідження дітей, які отримали реабілітаційні комплекси відповідно до створеної нами програми, показали їх високу ефективність в покращенні стану здоров’я ЧХД і зниженні частоти рецидивів респіраторних захворювань на 25-30%.

Індивідуально-диференційований підхід до диспансеризації і реабілітації дітей з повторними ГРВІ повинен здійснюватися на основі своєчасно проведеного аналізу клініко-анамнестичних даних хворого. Розроблені нами прогностичні таблиці дозволяють не тільки припустити можливість розвитку повторних респіраторних захворювань у певного контингенту дітей, виділити групи ризику з формування рецидивуючої респіраторної патології в групі ЧХД, але і проводити патогенетічно обгрунтовані лікувально-профілактичні заходи. Сучасне прогнозування розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей допоможє організувати роботу дільничого лікаря-педіатра на новій науковій основі, попередити збільшення групи ЧХД.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

грудного вигодовування, підвищення резистентності організму, усунення факторів сенсибілізації і оздоровлення мікроекологічного клімату дитини.

1.

1.

1.

1.

Реабілітаційні комплекси для дітей з повторними ГРВІ повинні мати киснево-вітамінну пінку (1 стак. в день, протягом 2-3 тижнів), антиоксидантні препарати (вітаміни А, Е; каротинове масло чи масло шипшини по 1 ч.л.-1 д.л. в день в залежності від віку, протягом 2-3 тижнів). Для нормалізації метаболічних порушень ліпідних структур біомембран показані препарати, які поліпшують ліпідний обмін і сприяють відновленню фосфоліпідної фракції (метионін, глутамінова кислота). Дітям, яким загрожує формування респіраторних алергозів, рекомендується призначення есенціале-форте (по 1 капс. 1-3 рази в день залежно від віку).

З урахуванням виявлених імунологічних порушень рекомедовані адаптогени і імуномодулятори рослинного походження (настій ехинацеї з розрахунку 1 крап./рік життя, протягом 2-3 тижнів). При значному дисбалансі імунної системи показане інтраназальне застосування тимогену з розрахунку 3-5 мкг/кг 5-7-денним курсом.

Курси реабілітаційних заходів доцільно проводити в передепідемичному періоді, періоді реконвалесценції після ГРЗ, а також з метою адаптації в дитячому дошкільному закладі чи школі.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

АНОТАЦІЯ

Коренюк О.С. Клінічні, метаболічні і функціональні особливості стану органів дихання у дітей з повторними респіраторними захворюваннями. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. Київ, 1999.

Представлені результати дослідження імунної, антиоксидантної, респіраторної систем у дітей з повторними респіраторними захворюваннями (повторні ГРВІ, рецидивуючі бронхіти, респіраторні алергози). Вивчені особливості ліпідної структури клітинних мембран і конденсату видихуваного повітря. Встановлено вплив метаболічних порушень в сурфактантній системі на стан функції зовнішнього дихання. Визначені провідні фактори ризику з формування рецидивуючої респіраторної патології в групі ЧХД. Розроблені прогностичні таблиці для виділення груп ризику. Запропоновані реабілітаційні комплекси для дітей з повторними респіраторними захворюваннями.

Ключові слова: повторні респіраторні захворювання, метаболізм ліпідів, антиоксидантна система, сурфактантна система, імунітет, прогноз, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

Коренюк Е.С. Клинические, метаболические и функциональные особенности состояния органов дыхания у детей с повторными респираторными заболеваниями. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 1998.

В работе представлены результаты исследования иммунной, антиоксидантной, респираторной систем у детей с повторными респираторными заболеваниями (повторные ОРВИ, рецидивирующие бронхиты, респираторные аллергозы).

Изучение функции внешнего дыхания проводили методом пневмотахометрии с применением автоматизированной микропроцессорной системы “Этон 01”, позволяющей определять пиковую и объемные скорости выдоха.

Состояние процессов липопероксидации оценивали по накоплению продуктов ПОЛ в мембране эритроцитов – гидроперекисей липидов и МДА. Активность антиоксидантной системы определяли по показателям ферментативного звена: каталазы, глутатион-редуктазы, глутатион-пероксидазы, супероксиддисмутазы, уровню восстановленного глутатиона.

Липидный спектр мембраны эритроцитов и конденсата выдыхаемого воздуха изучали методом тонкослойной хроматографии на силикагеле с последующей денситометрией фракций.

Иммунологическое обследование включало исследование клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета методами радиальной диффузии на агаре, спонтанного и комплементарного розеткообразования.

Проведенные исследования выявили у детей с повторными респираторными заболеваниями ряд метаболических изменений в липидной структуре клеточных мембран и конденсата выдыхаемого воздуха в виде нарушения соотношения основных фракций, преимущественно фосфолипидной. У детей всех обседованных групп наблюдалось снижение уровня ФТХ и ФТЭА на фоне повышенного количества ЛФТХ и фосфатидных кислот.

Изучены особенности антиоксидантной системы у детей с повторными респираторными заболеваниями. Установлено, что у детей с повторными ОРВИ и детей с рецидивирующим бронхитом в фазе клинической ремисии сохраняется стойкий дисбаланс антиоксидантних ферментов, характеризующийся снижением активности глутатион-пероксидазы и повышением активности глутатион-редуктазы. У больных с респираторными аллергозами отмечалась диссоциация показателей активности процессов липопероксидации и ферментативного звена АОС – накопление продуктов ПОЛ не сопровождалось активацией антиоксидантных ферментов.

В ходе работы установлено влияние метаболических нарушений в сурфактантной системе легких на состояние функции внешнего дыхания. Нестабильное состояние сурфактантной системы, обусловленное дисбалансом основных липидных фракций КВВ в результате усиленного распада фосфолипидов, способствует развитию вентиляционных расстройств и создает предпосылки для хронизации патологического процесса.

Установленные в группе детей с частыми ОРВИ корреляционные связи между показателями ПОЛ, липидного состава КВВ и вентиляционными нарушениями позволили рассматривать выявленные биохимические изменения как проявление метаболической дезадаптации респираторной системы и использовать их в роли критериев риска по развитию рецидивирующей респираторной патологии.

Изучение иммунного статуса детей с повторными респираторными заболеваниями показало достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов, пре-В-лимфоцитов, увеличение уровня “нулевых” клеток. Важной характеристикой клеточного звена иммунитета было значительное снижение рецепторной активности Т-лимфоцитов.

Определены ведущие факторы риска по формированию рецидивирующей респираторной патологии в группе часто болеющих детей. В качестве пусковых в развитии метаболических нарушений организма выделены асфиксия новорожденного, раннее искусственное вскармливание, аномалии конституции.

Разработаны прогностические таблицы для выделения групп риска по развитию повторных респираторных заболеваний у детей, а также рецидивирующих респираторных заболеваний среди часто болеющих детей.

На основании выявленных изменений в респираторной, антиоксидантной и иммунной системах предложены реабилитационные комплексы для детей с повторными респираторными заболеваниями.

Ключевые слова: повторные респираторные заболевания, метаболизм липидов, антиоксидантная система, сурфактантная система, иммунитет, прогноз, реабилитация.

SUMMARY

Korenjuk E.S. Clinical, metabolic and functional features of the status of respiratory organs in children with recurrent respiratory diseases. – Manuscript.

Dissertation for the Degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.10 – pediatrics. The Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology (Academy of Medical Sciences of Ukraine). Кiev, 1999.

The work presents the results of research of the immunity, antioxidant and respiratory systems in children with recurrent respiratory diseases (recurrent acute respiratory diseases, recurrent bronchitis, respiratory allergosis). The features of lipid’s structure of cellular membrane and condense of expiratory air were studied. Influence of metabolic violations in surfactant system to state of external respiratory function was established. The main factors of risk for development of recurrent respiratory diseases were founded. The prognosis tables for determination of children to group risk were worked out. The complexes of rehabilitation of children with recurrent respiratory diseases were proposed.

Keywords: recurrent respiratory diseases, lipid’s metabolism, antioxidant system, surfactant system, immunity, prognosis, rehabilitation.