МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЧУМАК

Максим Миколайович

УДК- 616.+16.4-001.5-001.6-089

ХIРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ВИРОСТКОВОГО ВІДРОСТКУ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ З ВИВИХОМ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Маланчук Владислав Олександрович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,

кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії з курсом імплантології,

завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Процик Володимир Семенович,

відділ пухлин голови та шиї та модифікуючих методів лікування

Інституту онкології АМН України,

керівник

доктор медичних наук, професор

Малевич Олег Євгенович,

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра хірургічної стоматології,

Захист дисертації відбудеться “ 6 ” вересня 2007 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (03057, Київ-57, вул.. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (01057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розіслано “ 3 ” серпня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Остапко О.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останній час спостерігається зростання кількості переломів кісток щелепно-лицевої ділянки (Л.В. Харьков 2006; О.Є. Малевич, Marker P., Nielsen A., 2000), які складають до 15,2% від усіх переломів кісток тіла. До 79,7% від загальної кількості пошкоджень кісток лицевого черепу, складають переломи нижньої щелепи. Особливо складними є пошкодження гілки нижньої щелепи (ГНЩ) на ділянці основи та власне виросткового відростку нижньої щелепи (ВВНЩ), що зустрічаються у хворих в 21-24% випадків від загальної кількості пошкоджень нижньої щелепи. (В.И Куцевляк, Е.Н. Рябоконь, И.Н. Матрос-Таранец 2001; Tullio A., 2000).

Серед переломів ВВНЩ найбільш складними в лікуванні є переломи з вивихом, які стають причиною виникнення ряду функціональних, морфологічних та естетичних змін – порушень оклюзії та артикуляції, порушень в СНЩС, асиметрії обличчя, порушення соціальної адаптації та важко позначаються на психічному стані хворого.

Повноцінне передопераційне планування можливе лише за умови високоінформативного обстеження хворого, бо недостатній об'єм обстежень не дає достатньої інформації щодо просторового положення фрагментів та оточуючих анатомічних структур, стану всіх елементів суглобу, що, в свою чергу, може привести до помилок в лікуванні. На сьогодні стають доступними такі високоінформативні та об’єктивні методи обстеження хворого, як КТ, комп’ютерна трьохвимірна реконструкція черепу та м’яких тканин, магнітнорезонансна томографія тощо, які дозволяють оцінити картину пошкодження будь-якої ділянки кісткового скелету, просторове зміщення фрагментів, стан м’язів та інші зміни, в тому числі - перелом ВВНЩ з вивихом (В.С. Проник, Е.Н. Рябоконь 2001; Miyamoto H., H. Sakashita, D. F. Wilson, A.N. Goss., 2000 та інші).

Досвід багатьох авторів свідчить про те, що в лікуванні переломів ВВНЩ з вивихом ефективним методом є хірургічний. Найбільш розповсюдженими способами хірургічного лікування перелому ВВНЩ з вивихом, є: репозиція та остеосинтез ВВНЩ в рані; видалення з рани фрагменту ВВНЩ з наступною його репозицією та фіксацією - реплантацією (В.А. Малишев, В.М. Безруков, 1972); реплантація ВВНЩ після додаткової резекції заднього краю ГНЩ; реплантація ВВНЩ після додаткової резекції заднього краю ГНЩ, однак з переміщенням кісткового блоку вверх для відновлення довжини ГНЩ (А.А. Жилонов та співавт., 1986; Ф. Т. Темерханов, Н. Б. Юрмазов 1998, та інші); видалення ВВНЩ та кісткова пластика (Н. А. Плотников, 1979, та інші); видалення ВВНЩ та імплантація штучних суглобів - титанових, сапфірових (В.И. Куцевляк, Е.Н. Рябоконь, 2001, та інші).

Втім, питання лікування переломів ВВНЩ з вивихом не є вирішеним остаточно, бо не всі вони сприяють ранньому відновленню функції і анатомічної форми НЩ внаслідок складності анатомічної будови та функції травмованої ділянки, невідповідності способу хірургічного лікування до анатомічних та функціональних особливостей травмованої ділянки.

Велика частота виникнення післяопераційних функціональних та естетичних порушень при переломах у цієї групи хворих вимагають впровадження більш досконалих методів діагностики, розробки нових, біологічно обґрунтованих методів хірургічного лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової теми кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії з курсом імплантології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: “Клініко-біологічне обґрунтування операцій в щелепно-лицевій ділянці та шиї”, номер державної реєстрації, ОУ 2010787, УДК 616.716.8+617.52/.537-089. Дисертант виконував окремі фрагменти в зазначеній темі.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є покращення ефективності лікування хворих з переломами ВВНЩ з вивихом шляхом вдосконалення техніки хірургічного втручання на основі розробки та застосування біологічно обґрунтованих методик репозиції та фіксації фрагментів нижньої щелепи.

Для досягнення мети були поставленні наступні завдання:

1. Вивчити частоту та результати лікування хворих з переломами ВВНЩ з вивихом за матеріалами клініки хірургічної стоматології НМУ за 1985 – 2004 роки.

2. Визначити оптимальний по інформативності та доступності об’єм необхідних методів обстеження при переломах ВВНЩ з вивихом.

3. Вивчити особливості анатомії та топографії ГНЩ, СНЩС та оточуючих її анатомічних структур, їх основні та можливі альтернативні шляхи кровопостачання.

4. Розробити біологічно обґрунтовані способи хірургічного лікування переломів ВВНЩ з вивихом з врахуванням особливостей локального кровообігу.

5. Оцінити клінічну ефективність лікування переломів ВВНЩ з вивихом запропонованими способами.

Об’єкт дослідження. Хворі з переломом ВВНЩ з вивихом.

Предмети дослідження. Анатомія та топографічна анатомія ГНЩ та оточуючих її м’яких тканин, їхні шляхи кровопостачання. Способи лікування переломів ВВНЩ з вивихом та їх ефективність.

Методи дослідження: загальноклінічні для оцінки загального стану пацієнта та наявності порушення цілісності кісткової тканини щелепно-лицевої ділянки; рентгенологічні (КТ, КТ з трьохвимірною реконструкцією, ортопантомографія) для визначення ефективності лікування та виявлення загальносоматичної патології у хворих з переломами ВВНЩ з вивихом; анатомічні для вивчення особливостей анатомії та топографії ГНЩ, СНЩС та оточуючих їх анатомічних структур, їх основні та можливі альтернативні шляхи кровопостачання; статистичні (визначено величини: відносної частоти, густини частоти, густини відносної частоти. Враховуючи те, що обсяг вибірки невеликий (n ? 30), стандартизована різниця між вибіркою та генеральною середньою має розподіл Стьюдента, тому для оцінки результатів використано змінені формули) для узагальнення та обробки отриманих данних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено варіабельність діаметрів та топографії живильних отворів НЩ, простежено варіанти ходу та галуження частини артерій, які пов’язані з цими отворами.

Вперше, на основі отриманих результатів анатомічних досліджень, запропоновано схему поділу НЩ на ділянки, яка за допомогою обмеженої кількості простих термінів дозволяє детально вказати локалізацію анатомічних утворень (які мають відношення до м’язів, судин та нервів) НЩ незалежно від мінливості їх форми.

Розроблено біологічно обґрунтовані оперативні способи лікування переломів ВВНЩ з вивихом (Декл. пат. України № 49554А; Декл. пат. України № 49570А), направлені на зменшення операційної травми кістки і м’яких тканин, частоти післяопераційних ускладнень, покращення функціональних результатів в лікуванні хворих з переломами ВВНЩ з вивихом.

Практичне значення одержаних результатів.

Полягає в тому, що розроблена схема поділу нижньої щелепи на ділянки допомагає точно вказати локалізацію того чи іншого анатомічного утворення нижньої щелепи, адекватно сформулювати діагноз.

Виявлені особливості кровопостачання нижньої щелепи дозволяють спланувати будь-яке оперативне втручання на нижній щелепі зі збереженням її судин, покращити таким чином умови репаративної регенерації, а відтак і лікування.

Розроблені оперативні способи лікування переломів ВВНЩ з вивихом (Декл. пат. України № 49554А; Декл. пат. України № 49570А), які враховують особливості кровопостачання нижньої щелепи, що дозволяє зменшити операційну травму і частоту післяопераційних ускладнень.

Результати дослідження впровадженні у роботу щелепно-лицевого відділення №2 КМКЛ № 12. Основні положення дисертації впроваджені в навчальний процес кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії з курсом імплантології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Сумісно з науковим керівником сформульовано план дослідження, його мету, висновки та практичні рекомендації. Всі результати анатомічних досліджень отримані автором спільно з науковим керівником та співробітниками кафедри хірургічної стоматології та нормальної анатомії НМУ (завідувач кафедри – д.м.н., професор І.І. Бобрик, з 2004р. – д.м.н., професор В.Г. Черкасов). Набір клінічного матеріалу, проведення клінічних досліджень, аналіз, оцінка та статистична обробка результатів дослідження; оформлення дисертаційної роботи проведено автором особисто. Автор брав участь в операціях в якості асистента та оператора. Основний текст дисертації та наукових робіт написаний автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертаційної роботи доповідались на засіданнях кафедри хірургічної стоматології НМУ імені О.О. Богомольця, засіданнях лікарів ЩЛВ №2 КМКЛ №12. Основні результати по анатомічним дослідженням дисертації були представлені в матеріалах конференцій: ”Морфогенез та патологія кісткової системи в умовах промислового регіону” 11-13 квітня 2005 р. Луганськ.

Публікації. Матеріали дисертаційної роботи опубліковані в 7 друкованих працях: 3 статті у виданнях рекомендованих ВАК України та 2 тезах. Пріоритетність розробок підтверджена 2 деклараційними патентами України (№ 49554А; № 49570А).

Структура та обсяг дисертації. Загальний обсяг роботи становить 178 сторінок принтерного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків. Список джерел містить 203 назву, з них 138 – авторів країн СНД і 65 – зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 93 малюнками, 23 таблицями. Основний текст роботи викладено на 165 сторінках комп’ютерного тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Проведено аналіз історій хвороб 12 хворих які знаходились в 1985 – 2000 році на лікуванні в щелепно-лицевому відділенні Київської клінічної лікарні №2 ім. М.І. Калініна (клінічній базі кафедри хірургічної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця до 2000 р.) з діагнозом: перелом ВВНЩ з вивихом.

Для досягнення поставленої мети та вирішення задач дослідження проведено вивчення анатомічного матеріалу на базі кафедри нормальної анатомії НМУ імені О.О. Богомольця. Досліджено 61 НЩ паспортизованих мацерованих препаратів черепа людини. Оглянуто кіркову речовину щелепи через лупу з 2,5 кратним збільшенням та виміряно дротяними зондами діаметром 0,3, 0,5, 0,6, 0,7, 1,0 мм та лінійкою анатомічні утвори НЩ. Результати запротокольовано в схематичних малюнках НЩ з вказанням діаметру та розташування живильних отворів. Складені таблиці, в яких відображено кількість отворів, їх діаметр, місце та сторона розташування на НЩ. Визначено напрямки живильних каналів в різних місцях НЩ. Дані про розміри та кількісні співвідношення отворів різних ділянок 61 НЩ оброблено статистично.

Визначали величини: відносної частоти, густини частоти, густини відносної частоти живильних отворів НЩ, які представлені у вигляді гістограм. Враховуючи те, що обсяг вибірки невеликий (n ? 30), стандартизована різниця між вибіркою та генеральною середньою має не нормальний, а розподіл Стьюдента, тому для оцінки результатів ми використали змінені формули. Обчислювали загальну площу отворів в кожній з ділянок НЩ.

Було досліджено 7 вологих препаратів голів людей віком від 40 до 70 років (5 чоловічої та 2 жіночої статі) методом ін’єкції судин латексом, препарування, корозії, просвітлення. Виконано 40 фотографій анатомічних препаратів.

По матеріалам клініки кафедри хірургічної стоматології НМУ (1985-2004) із загальної кількості переломів НЩ переломи ВВНЩ складають 19%, а переломи ВВНЩ з вивихом - 17% від кількості переломів ВВНЩ.

На основі отриманих нових анатомічних даних розроблені нові методи хірургічного лікування перелому ВВНЩ з вивихом (Декл. пат. України № 49554А та № 49570А),

Стаціонарно проліковано 32 хворих з одно -, та двобічними переломами нижньої щелепи втому числі ВВНЩ з вивихом, які знаходились в щелепно-лицевому відділенні №2 Київської міської клінічної лікарні №12 - клінічній базі кафедри хірургічної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з 2000 р.

При поступленні в клініку всім хворим після огляду та постановки діагнозу проводилась фіксація уламків НЩ в ортогнатичному прикусі за допомогою назубних металевих шин та обов’язкове лабораторне обстеження в динаміці.

Для порівняння ефективності методик оперативних втручань, в залежності від техніки проведення репозиції та її травматичності, включені в клінічну частину роботи хворі були розділені на 3 клінічні групи. Першу групу (21 хворий, у 18 з яких прослідковано результати лікування через 1 рік) склали пацієнти яким, під час оперативного втручання репозиція уламків проведена класичною методикою, а фіксація - запропонованою нами методикою (Декл. пат. України № 49554А).

Другу групу (5 хворих), склали пацієнти, у яких репозиція проводилась з вертикальною остеотомією ГНЩ за запропонованою нами методикою (Декл. пат. України № 49570А), а в третій (6 хворих), репозиція проводилась з вертикальною остеотомією ГНЩ та реплантацією всіх або одного з фрагментів, в тому числі і остеотомованого.

Хворим по показанням призначались внутрішньом'язово антибіотики (цефалоспоринового ряду або лінкозаміди) курсом 7 – 10 діб. По віку, механізму травми, строкам поступлення в клініку, об’єму проведеного медикаментозного лікування хворі першої, другої та третьої групи були порівнювані, що дозволило порівнювати результати в залежності від особливостей проведеного хірургічного лікування. Критеріями для порівняння віддалених результатів лікування служили клінічні та рентгенологічні данні, отримані в строки не менше як 1 рік.

Методи клінічного дослідження використовували для діагностики та оцінки процесу загоєння перелому. Проводили при необхідності консультації невропатолога, нейрохірурга, оторінолярінголога, терапевта та інших спеціалістів. Всім хворим, що звертались з травмою НЩ, проводили рентгенографію лицевого черепа в прямій та боковій проекції, панорамну рентгенографію. При недостатній інформативності рентгенографії лицевого черепа в прямій та боковій проекції нами була використана КТ зі створенням цифрової трьохвимірної моделі. В післяопераційному періоді проводили динамічне рентгенологічне спостереження для контролю положення фрагментів та стану кісткової тканини після проведеного лікування. Рентгенологічне обстеження пацієнтів в строки від 1 до 6 років проводили на цифровому ортопантомографі з візуалізацією СНЩС в положенні відкритого та закритого рота по стандартній методиці, закладеній в програмному забезпеченні апарата.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз історій хвороб 12 хворих які знаходились в 1985 – 2000 році на лікуванні в щелепно-лицевому відділенні Київської клінічної лікарні №23 ім. М.І. Калініна показав, що 8 хворих були оперовані під загальним знеболенням; їм проведено операції:

- 4 репозиції після реплантації та фіксація cпицею,

- 3 репозиції в рані з фіксацією: cпицею, позаротовим апаратом,

- 1 раз проведено конділектомію ГНЩ.

Отримана з історій хвороб інформація вочевидь свідчить про неповну адекватність проведеного лікування, пов’язану з використанням зазначених методик, бо вони:

- не відновлюють повністю анатомічну форму нижньої щелепи

- травматичні, повністю порушують кровообіг фрагментів кістки

- не забезпечують стабільної фіксації реплантованих фрагментів

- призводять до утворення дефектів ГНЩ після лікування.

В 4-х випадках хворим проводилось ортопедичне лікування переломів ВВНЩ з вивихом, що було зумовлено в одному випадку випискою пацієнта за порушення режиму, а в 3 випадках - відмовою пацієнтів від хірургічного лікування.

Визначені недоліки стали підставою для пошуку нових, більш ефективних методів лікування, додаткового вивчення топографічної анатомії, зокрема кровообігу, травмованої зони.

Під час роботи було виявлено історично сформовану термінологічну різноманітність в назвах елементів анатомії кістки НЩ тому для однозначності було використано український стандарт міжнародної анатомічної номенклатури та розроблено схему анатомічного поділу нижньої щелепи, яка дозволяє розмежувати нижню щелепу на окремі ділянки й конкретизувати розташування її анатомічних утворень. Виходячи з топографії різних утворень НЩ (отвори, борозни та інше), які мають відношення до м’язів, судин та нервів, нами було запропоновано схему поділу НЩ за допомогою 7 ліній, що проведені через чіткі орієнтири на цій кістці. Ці орієнтири були вибрані в зв’язку з їх анатомічною стабільністю та легкістю виявлення їх рентгенологічно, візуально та пальпаторно.

Лінія А проведена через найнижчу точку вирізки НЩ, паралельно нижньому краю НЩ. Ця лінія відділяє вінцевий та ВВНЩ від іншої частини ГНЩ.

Лінія B проходить по тілу НЩ через отвір НЩ паралельно лінії A та нижньому краю НЩ. Лінія E проходить через отвір НЩ паралельно дотичній до заднього краю НЩ (Рис. 1, 2).

Лінія C проходить через підборідний отвір паралельно нижньому краю НЩ та відділяє основу НЩ від її коміркової частини.

Лінія F проходить через підборідний отвір перпендикулярно нижньому краю НЩ.

Лінія G - серединна вертикальна лінія що розділяє НЩ на праву та ліву половини (Рис.3, 4). Лінія D проходить по лінії, що з’єднує замолярну ямку та точку перетину лінії E з нижнім

краєм НЩ (Рис. 1, 2, 3, 4).

Лінія D відокремлює ТНЩ від ГНЩ. Лінії В та Е обмежують частину ГНЩ, а лінії F та С частину ТНЩ де проходить нижньощелепний канал.

Таким чином, за допомогою зазначених ліній, НЩ була розділена на десять парних (правих та лівих) ділянок. Кожна з двох гілок НЩ складається з шести, а кожна з двох половин ТНЩ - з чотирьох ділянок.

Рис. 1. Зовнішня поверхня НЩ. Вид збоку. Рис. 2. Внутрішня поверхня ГНЩ Вид збоку.

Рис. 3. Зовнішня поверхня НЩ. Вид спереду. Рис. 4. Внутрішня поверхня ТНЩ. Вид ззаду.

ГНЩ складається з верхньо-задньої, середньо-задньої, нижньо-задньої, верхньо-передньої, середньо-передньої, та нижньо-передньої ділянок. При цьому верхньо-задня ділянка ГНЩ представлена ВВНЩ, а на її внутрішній поверхні міститься крилоподібна ямка. На внутрішній поверхні нижньо-задньої ділянки ГНЩ розташована крилоподібна горбистість. Зовнішні поверхні цієї ділянки та нижньо-передньої ділянки ГНЩ містять жувальну горбистість. На внутрішній поверхні нижньо-передньої ділянки ГНЩ розташована щелепно-під’язикова борозна. Середньо-передня ділянка ГНЩ на внутрішній поверхні містить нижньощелепний валок. Верхньо-передня ділянка ГНЩ відповідає вінцевому відростку НЩ.

ТНЩ складається з чотирьох ділянок: верхньо-задньої, нижньо-заднбої, верхньо-передньої та нижньо-передньої. Нижньо-задня ділянка ТНЩ на внутрішній поверхні містить піднижньощелепну ямку. На внутрішній поверхні верхньо-задньої ділянки ТНЩ знаходиться щелепно – під’язикова лінія. Нижньо-передня ділянка ТНЩ на внутрішній поверхні містить двочеревцеву ямку, а на зовнішній поверхні ТНЩ підборідний горбок. На внутрішній поверхні верхньо-передньої ділянки ТНЩ розташована під’язикова ямка.

Запропонована нами схема поділу нижньої щелепи на ділянки, на відміну від попередніх, за даними анатомів, є об’єктивною та може використовуватись в нормальній і патологічній анатомії, а також в практичній і теоретичній медицині.

За даними літератури було припущено, що НЩ кровопостачається не лише гілками нижньої альвеолярної артерії, а й гілками інших артерій. В роботі ми виходили з таких поглядів:

1) при неоднозначності думок на значення тієї чи іншої артерії в кровопостачанні НЩ в нормі, потрібно надавати значення будь-якій артерії НЩ при її захворюванні, особливо при травматичній фрагментації НЩ;

2) для збереження цілісності цих артерій необхідно знати їх топографічну анатомію, в якій найбільш важливими є місця входу цих артерій в НЩ, тобто, розташування живильних отворів та пов’язаних з ними живильних каналів;

3) не можна стверджувати те, що живильні отвори пов’язані лише з артеріями, адже в них можуть міститись й інші анатомічні утворення, і в першу чергу - вени, нерви, лімфатичні судини з різноманітними варіантами поєднання, однак, ці утворення також мають певне значення в забезпеченні життєдіяльності НЩ, а тому й травмування їх також небажане.

Як свідчать відомі данні, знання розташування живильних отворів на поверхні НЩ недостатньо вивчене, а клінічно це є важливим питанням, тому для підтвердження значення “живильних” отворів щелепи доцільно виявити кровоносні судини, які пов’язані з ними.

В середньому на кожній ділянці 61 нижньої щелепи отворів було 160, середній розмір отвору 0,31 мм (довірчий інтервал (0,272; 0,348) мм, стандартна похибка вибірки 0,019 мм).

Отримавши статистично достовірні данні про середній розмір отвору та маючи кількість їх в кожній з ділянок, вирахували площу отворів кожної з ділянок гілок 61 НЩ (Рис. 6).

Рис. 6. Розподіл площі живильних отворів по ділянкам гілки НЩ.

1 - внутрішня, верхньо-задня; 2 - внутрішня, середньо-задня;

3 - внутрішня, нижньо-задня; 4 - внутрішня, нижньо-передня;

5 - внутрішня, середньо-передня; 6 - внутрішня, верхньо-передня;

7 - зовнішня, верхньо-задня;

8 - зовнішня середньо-, нижньо-задня та нижньо-передня;

9 - зовнішня, верхньо- та середньо-передня;

10 - середня площа отворів НЩ.

Отримані результати анатомічних досліджень вказують, що:

- живильні отвори частіше локалізуються на внутрішній поверхні ГНЩ, чим на її зовнішній поверхні;

- можна стверджувати, що не лише на кожній з ділянок ГНЩ, а на одній і тій же ділянці справа чи зліва, живильні отвори зустрічаються з різною частотою, що пов’язано з функціональною та анатомічною асиметрією організму людини;

- підтверджують участь, не тільки нижньої альвеолярної, й інших артерій в кровопостачанні ГНЩ.

В подальшому, відповідно до запропонованої схеми, ми розподілили виділені ділянки на такі, що містять отвори, та ділянки, на яких отвори були відсутні (таб. 1).

Таблиця 1

Співвідношення поверхонь ділянок гілки НЩ, що містять живильні отвори та без них.

№ поверхні ділянки НЩ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | Отвори є справа і зліва, % | 70 | 70 | 67 | 62 | 84 | 20 | 29 | 27 | 32 | 22 | 12 | 7 | Отвори відсутні справа і зліва, % | 25 | 8 | 16 | 20 | 5 | 68 | 52 | 62 | 57 | 64 | 79 | 87 | Отвори є зліва, відсутні справа, % | 3 | 7 | 11 | 11 | 2 | 4 | 5 | 7 | 5 | 7 | 6 | 2 | Отвори є справа, відсутні зліва, % | 2 | 15 | 6 | 7 | 9 | 8 | 14 | 4 | 6 | 7 | 3 | 4

Примітка. Поверхні ділянок НЩ: №1 – внутрішня поверхня верхньо-задньої, №2 - середньо-задньої, №3 - нижньо-задньої, №4 - нижньо-передньої, ділянки, №5 - середньо-передньої, №6 - верхньо-передньої, а №7 – зовнішня поверхня верхньо-задньої, №8 - середньо-задньої, №9 - нижньо-задньої, №10 - нижньо-передньої, ділянки, №11 - середньо-передньої, №12 - верхньо-передньої ділянки ГНЩ.

Спираючись на вчення про варіаційну анатомію та колатеральне кровопостачання інтереси клініки обумовлюють пошук шляхів збереження кровопостачання при оперативних втручаннях на нижній щелепі, і, зокрема, ГНЩ.

Узагальнивши отриману інформацію про те, що живильні отвори входять переважно на внутрішній поверхні та визначивши місця їх типової локалізації і особливості анатомії ГНЩ, було розглянуто варіанти остеотомій, що проходять перпендикулярно до сагітальної площини ГНЩ та створено схематичний малюнок локалізації живильних отворів внутрішньої поверхні ГНЩ та ліній типових остеотомій, що проходять перпендикулярно до її сагітальної площини. Він був використаний нами при плануванні оперативних втручань на ГНЩ, зокрема при лікуванні обстежених хворих з переломами ВВНЩ з вивихом (Рис. 7).

Рис. 7. Схематичний малюнок локалізації живильних отворів внутрішньої поверхні ГНЩ та ліній типових остеотомій, що проходять перпендикулярно до її сагітальної площини.

Зони:

· заштриховано - локалізація живильних отворів внутрішньої поверхні ГНЩ з врахуванням ходу нижньощелепного каналу.

· (З), (С), (Р), (Ж), (Б) - адекватні щодо кровопостачання для проведення ліній остеотомій.

Поєднання ліній остеотомій визначених зон дає можливість виконання практично будь-якої остеотомії з описаних в літературі. Наприклад, лінія зони (С) що поєднується з (Б) – вертикальну, лінія зони (З) що поєднується з (Ж) – горизонтальну і т. д..

Враховуючи варіанти локалізації живильних отворів, бажано не проводити остеотомії в межах одної зони, а проводити остеотомію таким чином, щоб кожен з фрагментів НЩ містив інтактні м’які тканини, топографічно пов’язані з живильними отворами. Максимальне включення зони (Ч) в остеотомовані фрагменти дозволяє мінімалізувати порушення кровопостачання. Теоретично та клінічно підтверджено велику вірогідність успіху при проведені лінії остеотомії в зоні (Р), незважаючи на невеликі розміри фрагменту що утворюється. Зону (Ч), що відповідає каналу НЩ з судинно-нервовим пучком не включено в зони можливих остеотомій, бо втручання, проведені в зоні каналу НЩ з судинно-нервовим пучком, вимагають особливої оперативної техніки.

Важливим є питання формування при остеотоміях різноманітних за формою, невеликого розміру (в межах 1 см?) “ретенційних пунктів”. В таких випадках слід враховувати напрямок та тип розгалуження внутрішньокісткових судин та дотримуватись правил пластичного формування клаптів, звертати увагу на коефіцієнт “ширина/довжина” клаптя-кісткового ретенційного пункту. Створення “ретенційних пунктів” невеликих розмірів з порушенням їх трофіки є допустимим за умови збереження їх механічних властивостей та кровопостачання.

Відомо що, етап побудови діагнозу та його обґрунтування є завершенням складного діагностичного процесу виявлення та синтезу симптомів хвороби, проте встановлення факту перелому ВВНЩ з вивихом в окремих випадках є складною. Досить часто класичної рентгенографії НЩ в двох проекціях не достатньо, так як їх інформативність в таких випадках обмежена. Інформативним, більш доступними та зручним для візуалізації змін кісток лицевого черепу є метод комп’ютерної томографії зі створенням трьохвимірних цифрових моделей. Він дозволяє якнайкраще уявити просторове положення фрагментів та добре доповнює томографічні зрізи в різних площинах, що дозволяє об’єктивно оцінити морфологічні зміни травмованої ділянки.

Значні можливості МРТ, особливо для візуалізації м’яких тканин, його біологічні переваги нівелюються його недостатньою доступністю для використання в повсякденній практиці.

Добре зарекомендував себе в оцінці результатів лікування метод томографії обох СНЩС при відкритому та закритому роті на сучасних цифрових ортопантомографах, бо дає можливість оцінити не лише рентгенологічну анатомію, а частково і функцію суглобу.

При переломі ВВНЩ з вивихом, доцільно репонувати та фіксувати уламки за загальноприйнятою методикою або запропонованою нами методикою остеосинтезу (Д. п. № 49554А). Запропонована методика остеосинтезу передбачає після типового підщелепного доступу проведення репозиції фрагментів НЩ, аналіз форми ГНЩ, проведення уявної осі для проведення спиці Кіршнера, утворення вздовж уявної осі канавки розпилом зовнішньої кортикальної пластинки ГНЩ, так щоб канавка не доходила до нижнього краю НЩ та ранової поверхні перелому ГНЩ, чим забезпечують зоровий контроль над спицею Кіршнера. Спицю проводять внутрішньокістково через нижній край, по канавці під контролем ока, виводячи через ранову поверхню перелому НЩ, а її кінець вводять в фрагмент ВВНЩ, фіксують його (Рис. 8). За цією методикою оперовано 16 хворих, починаючи з 2000 року.

В разі невдачі при тривалих спробах репозиції зміщеного досередини фрагменту ВВНЩ ми переходили до методики що передбачає додаткову остеотомію гілки НЩ (Д. п. України № 49570А). Після типового підщелепного доступу та створення канавки проводять вертикальну остеотомію, так, щоб не пошкодити канал НЩ, судини та нерви, з можливими модифікаціями в вигляді “сходинок” орієнтованих назад чи вперед. Остеотомований фрагмент ГНЩ відводять, створюючи доступ до фрагменту ВВНЩ. Проводять репозицію фрагментів НЩ. Фіксацію фрагментованої ГНЩ проводять спицею Кіршнера та дротяними швами кістки (Рис. 9). За цією методикою оперовано 5 хворих, починаючи з 2001 року.

1. 2.

3. 4.

Рис. 9. Схема способу лікування перелому ВВНЩ з медіальним вивихом (Д. п. України № 49570А).

1 – м'язова живляча “ніжка”, 2 – зміщений медіально фрагмент ВВНЩ, 3 – канавка для проведення спиці Кіршнера, 4 –лінія остеотомії, 5 – отвір для дротяного шва кістки, 6 – канал для проведення спиці Кіршнера, 7 – частково візуалізований зміщений медіально фрагмент ВВНЩ, 8 – зміщений остеотомований фрагмент ГНЩ, 9 – репонований фрагмент ВВНЩ, 10 – проведена по каналу та канавці спиця Кіршнера, 11 – дротяний шов кістки, 12 - репонований остеотомований фрагмент

Методикою оперовано 5 хворих з 2001 року.

Важливо зазначити що проводити репозицію без чіткого зорового контролю в глибині рани небезпечно в зв’язку зі складною анатомічною будовою цієї ділянки.

Обстеження 29 пацієнтів (3 пацієнти з 1 групи на огляд не з’явились) проводили в строки не менш як 1 рік після проведеної операції показало що, кількість хворих в групах різна: в № 1 – 18 чоловік, № 2 – 6 та № 3 – 5. Для того, щоб дані в клінічних групах були співставними, потрібно привести результати лікування по відношенню до одного пацієнта (Рис. 10, 11).

Рис. 10. Кількість патологічних симптомів з розрахунку на 1 постраждалого з переломом

ВВНЩ з вивихом через 1 рік після операції (фізікальне обстеження).

Сходинкоподібне відкривання рота та наявність шумів у СНЩС переважало у пацієнтів №1 клінічної групи. Ці симптоми характеризують повний і неповний звичний вивих суглобового диску, що самочинно вправляється, вивих головки НЩ й може бути пов’язаний як зі змінами кісткової тканини (форми та розмірів гілки нижньої щелепи),
так і зі змінами мязів – дисфункціональними порушеннями, рубцевими змінами суглобового диску, інтра- та екстракапсулярних звязок, які і є в певній мірі патогенетично повязаними, що можна прослідкувати клінічно. Симптоми ускладненого відкривання рота та порушень бокових рухів характеризують зменшення рухомості НЩ у всіх площинах. Вказані симптоми переважають у пацієнтів №3 клінічної групи, як в абсолютних так і відносних цифрах. Такі функціональні порушення можуть бути пов’язані як зі змінами кісткової тканини (форми та розмірів ГНЩ), так й з змінами мязів, суглобового диску й звязок - переважно рубцевими змінами цих утворень. Відсутність множинного контакту між зубами виявлено у пацієнтів №1 групи в формі відкритого прикусу. Причиною цих змін в одному з випадків стало недотримання строків іммобілізації і відсутність повної репозиції фрагментів.

Рис. 11. Кількість патологічних симптомів з розрахунку на 1 постраждалого з переломом

ВВНЩ з вивихом через 1 рік після операції (рентгенологічне обстеження).

Середня кількість симптомів згідно даних фізікального обстеження – 1,55, а за даними рентгенологічного обстеження – 2,04 на одного обстеженого. За даними фізікального обстеження їх кількість найбільша в перший групі, а за даними рентгенологічного обстеження у хворих третьої групи. Кількість симптомів в другий групі порівняно з першою групою за даними фізікального обстеження зменшилась на 1,39 в розрахунку на кожну людину, або на 62,5%, за даними рентгенологічного обстеження – відповідно на 0,11, або на 10%. Кількість симптомів в третій групі порівняно з другою групою за даними фізікального обстеження збільшилась на 0,77 в розрахунку на кожну людину, або на 92%, за даними рентгенологічного обстеження – відповідно на 3,01, або на 305,41%. Кількість симптомів в третій групі порівняно з першою групою за даними фізікального обстеження зменьшилась на 0,62 в розрахунку на кожну людину, або на 28%, а за даними рентгенологічного обстеження – збільшилась відповідно на 2,89, або на 260%.

Найскладнішу категорію складали пацієнти клінічної групи №3, у яких в післяопераційному періоді спостерігалися випадки рентгенологічних симптомів переважання процесів деструкції кісткової тканини над її утворенням, які з приєднанням патогенної мікрофлори набували за перебігом форми хронічних гнійно-запальних процесів. Такі процеси були пов’язані, насамперед, з наявністю фрагментів кістки з повністю порушеним кровопостачанням, наявністю на кістці фіксуючих металевих модулів великої площі, які перешкоджають контакту кістки з окістям та м’якими тканинами. Це є особливо несприятливим, коли модулі розташовані на реплантаті. При цьому, принциповим є місце розташування резорбції. В залежності від локалізації резорбції кістки це може стати причиною резорбтивного перелому, вкорочення довжини ГНЩ, а в деяких випадках - практично не впливати на функцію НЩ. Рентгенологічно у пацієнтів спостерігались звичні передні вивихи НЩ, що самочинно вправляються.

Таким чином, нами виявлено невідповідність між рентгенологічними змінами, функціональними порушеннями та скаргами хворого. Висока відносна частота функціональних порушень в клінічній групі №1 (серед симптомів, що характеризують підвищену рухливість в СНЩС) в поєднанні з невисокою відносною частотою рентгенологічних змін кісткової тканини вказує на те, що ці післяопераційні ускладнення пов’язані з змінами переважно некісткових елементів суглобу.

Висока відносна частота рентгенологічних змін кісткової тканини в клінічній групі №3 в поєднанні з високою відносною частотою функціональних порушень (серед симптомів, що характеризують зменшення рухливості в СНЩС) вказують на те, що ці післяопераційні ускладнення пов’язані з змінами некісткових елементів суглобу в поєднанні з змінами кісткової тканини. Лише в клінічній групі №3 в порівнянні з іншими виявлені гнійно-запальні ускладнення, виражені процеси резорбції кісткової тканини.

Таким чином, результати досліджень в трьох клінічних групах свідчать про те, що перелом ВВНЩ з вивихом є багатогранною складною травмою, а в лікуванні хворих необхідно застосовувати функціонально та анатомічно обґрунтовані методи не лише відносно нормалізації стану кісткових, але й мякотканинних елементів СНЩС суглобу.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуальної наукової і практичної проблеми стоматології і щелепно-лицевої хірургії – підвищенню ефективності комплексного лікування переломів ВВНЩ з вивихом шляхом вдосконалення діагностики, анатомічного обґрунтування техніки оперативних втручань направлених на зменшення їх травматичності та кількості післяопераційних ускладнень.

1. Аналіз історій хвороб за період 1985 до 2004рр пацієнтів з переломами нижньої щелепи свідчить, що в лікуванні переломів виросткового відростку нижньої щелепи з вивихом переважали хірургічні методи (конділектомія, реплантація), які не відповідають сучасним принципам лікування переломів, бо не забезпечують анатомічності та фізіологічності втручань.

2. При переломах виросткового відростку нижньої щелепи, особливо з вивихом, в передопераційному плануванні оптимальним, з погляду інформативності та доступності, є КТ, а для оцінки результатів лікування - цифрова ортопантомографія.

3. Вивчення особливостей анатомічної будови гілки нижньої щелепи показало наявність основних зон переважного розташування отворів живильних артерій, (які знаходяться на внутрішній поверхні ГНЩ в крилоподібній ямці, на однойменній горбистості, нижньощелепному підвищенні), що дозволяє розділити гілку нижньої щелепи на 6 топографо-анатомічних зон та обирати оптимальний напрямок остеотомій гілки нижньої щелепи, що забезпечує зниження травматичності оперативних втручань.

4. Розроблені методи хірургічного лікування переломів виросткового відростку нижньої щелепи з вивихом (Д.п. України №495554А та 49570А) є анатомічно обґрунтованими, дозволяють знизити травмування тканин, зберегти цілісність живильних артерій гілки нижньої щелепи та забезпечити адекватний огляд операційного поля.

5. Відомі методи лікування переломів виросткового відростку нижньої щелепи з вивихом дають різні результати щодо частоти післяопераційних функціональних порушень (класичний остеосинтез – у 47,6%; реплантація – у 34,33%, запропоновані нами остеопластичні методики - у 18,02%) та рентгенологічних змін гілки щелепи (реплантація – у 65,35% спостережень, класичний остеосинтез – у 18% ; остеопластичні запропоновані нами - у 16,33%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для характеристики перелому ВВНЩ з вивихом потрібно вказувати переважне зміщення малого фрагменту в одній з трьох (“декартових”) площин, при цьому користуватись термінами “вивих” та “неповний вивих” й розміщувати їх в кінці діагнозу, наприклад: “травматичний перелом шийки ВВНЩ з медіальним вивихом головки щелепи”.

2. Для опису локалізації того чи іншого анатомічного утворення НЩ доцільно користуватись розробленою схемою її анатомічного поділу.

3. З метою покращення результатів лікування доцільно використовувати мінімально травматичні - біологічно обґрунтовані запропоновані нами способи лікування переломів ВВНЩ з вивихом (Декл. пат. України № 49554А та № 49570А).

4. Необхідно проводити реконструктивно-відновні операції на гілці нижньої щелепи з урахуванням зон розташування її судин для вибору оптимальних ліній остеотомії її кортикальної пластинки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маланчук В.О. Воловар О.С. Чумак М.М. Рімша О.Є. Способ хирургического лечения перелома с вывихом мыщелкового отростка нижней челюсти //Вісник стоматології. – 2003.- №2. - С. 32-35. Здобувачу належить аналіз наукової літератури, його узагальнення, аналіз клінічної ситуації.

2. Черкасов В.Г. Маланчук В.О. Бобрик І.І. Чумак М.М. Ігнатіщев М.Р. Андрієнко О.П. Анатомические предпосылки разделения нижней челюсти на сегменты //Український морфологічний альманах. – 2005. - №1. - С.95-96. Здобувачу належить аналіз наукової літератури, його узагальнення, аналіз та участь в розробці схеми анатомічного поділу нижньої щелепи.

3. Маланчук В.О. Бобрик І.І. Чумак М.М. Ігнатіщев М.Р. Схема анатомического деления нижней челюсти //Современная стоматология. – 2005. - №1. - С.93-94. Здобувачу належить аналіз наукової літератури, його узагальнення, аналіз та участь в розробці схеми анатомічного поділу нижньої щелепи.

4. V. O. Malanchuk, O. S. Volovar, O.E. Rymsha, М.М. Chumak, D.J. Yatcenko. Nanjas osteoplastinio atstatymo ir fragmentu fiksacijos metodas po zandicaulio luzio su zan dikauliniu sanaziw isnirimu //Stomatoloja. – 2002. - IV Tomas, 2. - Р. 44.

5. V. O. Malanchuk, O. S. Volovar, O.E. Rymsha, М.М. Chumak, D.J. Yatcenko. A new method for surgical treatment of fractures of the condylar processes of the mandible //Int. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2003. .- 32 (Supplement 1): S14.

6. Деклар. патент України № 49554А Спосіб хірургічного лікування перелому суглобового