МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

ДУБОВИЙ ВЛАДИСЛАВ АНДРІЙОВИЧ

УДК 616.351-089.87-089.168

ШЛЯХИ ПОКРАЩАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ НИЗЬКИХ РЕЗЕКЦІЙ ПРЯМОЇ КИШКИ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті

ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Пойда Олександр Іванович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович,

Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри хірургічних хвороб;

доктор медичних наук, доцент

Башеєв Володимир Харитонович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, професор кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування.

Провідна установа

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 19.04.2007 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 05.03.2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки суттєво змінились підходи до вибору оперативних втручань у хворих на рак дистального відділу прямої кишки, а саме, частота виконання сфінктерозберігальних операцій збільшилась з 60 до 80–95% (Г.И. Воробьев, 2000; Г.В. Бондар, 2006; P. Hohenberger, 2001; V.W. Fazio, 2001; C.J.H. Van de Velde, 2003).

Дані літератури свідчать, що подібні втручання за радикалізмом не поступаються екстирпації прямої кишки і не погіршують показники 5–річної виживаності. В той же час, внаслідок збереження всіх компонентів замикального апарату прямої кишки, такі операції більш фізіологічні в порівнянні з екстирпацією прямої кишки (Г.В. Бондар, 2002; D. Bennett, 1976; W.D. Wong, 2001; N.J. Kafka, 2001). Проте, завершення оперативного втручання формуванням низького анастомозу часто супроводжується несприятливими функціональними наслідками, які клінічно проявляються частим, багаторазовим і тривалим випорожненням кишечника з попередніми імперативними позивами на дефекацію, нетриманням калу різного ступеня. В світовій літературі цей симптомокомплекс визначають як "синдром передньої низької резекції" (СПНР) прямої кишки (Т.С. Одарюк., 2000; P.B. Paty, 1994). Наслідком цих функціональних розладів є тяжкі моральні й фізичні страждання, які виключають хворих з активного трудового і суспільного життя, що, у свою чергу, істотно погіршує якість їх життя.

Зазначене зумовлює необхідність розробки нових і вдосконалення існуючих видів сфінктерозберігальних операцій, позбавлених недоліків, притаманних стандартним втручанням. Одним з варіантів вирішення проблеми функціональних розладів після виконання стандартних сфінктерозберігальних операцій є застосування резервуарних анастомозів, найбільш поширеним з яких є тазовий J–подібний товстокишковий резервуар з двох петель зведеної ободової кишки (F. Lasorthes, R. Pare, 1986). Як свідчать результати численних функціональних досліджень, створення такої резервуарної конструкції дозволило достовірно знизити частоту виникнення СПНР, зменшити тривалість періоду реабілітації пацієнтів після оперативного втручання (И.А. Тихонов, 2002; M.R.B. Keighley, 2001; G.G.Delaini, 2005).

Проте, є недоліки, пов'язані з формуванням цієї резервуарної конструкції: збільшення тривалості оперативного втручання, його технічна складність, необхідність накладення дивертивної колостоми та її подальше закриття, відсутність стандартизації показань до створення J–подібного резервуара, висока частота незадовільних віддалених функціональних результатів. Виходячи з цих міркувань, сьогодні накладення “прямих” колоректальних та колоанальних анастомозів є операцією, яку найчастіше виконують (Б.М. Даценко, 2003; Н.А. Яицкий, 2004; J. Hida, 2004).

В літературі наведені поодинокі відомості про спроби використання консервативних методів корекції СПНР. Найбільш ефективним з них є біофідбек–тренінг (БФБ), проте, його методи різноманітні, дотепер не визначені строки застосування, результати лікування суперечливі (В.Л. Ривкин, 2001; Y.H. Ho, 1997; J.M. Jorge, 2003).

Таким чином, профілактика та лікування СПНР є актуальною проблемою сучасної колопроктології, яка потребує наукового і практичного вирішення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково–дослідної роботи кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця "Удосконалення нових технологій реконструктивно–відновних операцій на шлунково–кишковому тракті, обґрунтування необхідності їх впровадження", період виконання 2002–2004 рр. (номер Державної реєстрації 01.02.12.04.19, шифр роботи ВК.21.00.0057.99; УДК 616.33/34–089.844–089).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є покращання функціональних результатів сфінктерозберігальних резекцій прямої кишки шляхом удосконалення методів їх виконання, розробки нової лікувальної програми у післяопераційному періоді.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Вивчити причини незадовільних функціональних результатів сфінктерозберігальних операцій.

2. Опрацювати підходи до вибору оптимальних типів анастомозів за низької і наднизької резекції прямої кишки.

3. Вивчити та провести порівняльний аналіз накопичувальної та евакуаторної функцій резервуарних і нерезервуарних низьких колоректальних і колоанальних анастомозів в різні строки після операції.

4. Оцінити та порівняти функціональний стан замикального апарату прямої кишки при формуванні неоректуму в різні строки після операції.

5. Розробити неінвазивні методи післяопераційної корекції СПНР прямої кишки.

6. Оцінити якість життя пацієнтів після сфінктерозберігальних операцій з різними типами анастомозів.

7. Здійснити порівняльну оцінку ефективності запропонованої лікувальної програми.

Об’єкт дослідження: хворі на резектабельний рак дистального відділу прямої кишки.

Предмет дослідження: стаплерні, компресійні та безшовні анастомози, резервуарні та безрезервуарні анастомози. Функціональні результати лікування СПНР. Медична, соціальна реабілітація та якість життя хворих після низької та наднизької резекцій прямої кишки.

Методи дослідження: комплексне проктологічне обстеження, ректороманоскопія, рентгенологічне дослідження (іригоскопія, тривалість товстокишкового транзиту); ендоскопічне (езофагогастродуоденофіброскопія, колонофіброскопія); комп'ютерна пневмокінезометрія (балоно–дилятаційний тест); оцінка якості життя та ступеня інконтиненції за бальною шкалою FISI; статистичний аналіз отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вивчений функціональний стан неоректуму у хворих, яким накладені різні типи анастомозів; проведено комплексну оцінку резервуарно–накопичувальної, моторно–евакуаторної функцій неоректуму, змін замикального апарату після низької та наднизької резекції прямої кишки з використанням вітчизняного аналізатора моторної активності порожнистих органів "Ягуар–2".

Доведені переваги інтраопераційної корекції функції неоректуму шляхом формування резервуарних конструкцій під час виконання сфінктерозберігальних операцій у хворих на рак дистального відділу прямої кишки.

Науково обгрунтовано застосування оригінального типу резервуарної колоректальної конструкції для попередження СПНР прямої кишки (деклараційний патент України № 8718).

Доведена необхідність застосування БФБ для неінвазивного післяопераційного лікування СПНР у хворих на рак дистального відділу прямої кишки.

Розроблені оригінальні методики біофідбек–терапії для післяопераційного лікування СПНР (деклараційні патенти України № 8720 та 14751).

Практичне значення отриманих результатів. Визначені функціональні характеристики СПНР у хворих на рак дистального відділу прямої кишки, запропоновані методи їх профілактики й лікування.

Доведено, що формування резервуарних колоректальних та колоанальних анастомозів за низької та наднизької резекції прямої кишки дозволяє уникнути негативних функціональних наслідків, які позначають як СПНР, що зумовлене втратою резервуарно–накопичувальної та моторно–евакуаторної функцій видаленої ампули прямої кишки.

Запропонований новий тип резервуарного латеро–термінального анастомозу, який забезпечує ефективне попередження СПНР прямої кишки, скорочує термін реабілітації до 3 міс.

Розроблені показання та протипоказання до вибору різних типів колоректальних і колоанальних анастомозів з метою хірургічної корекції СПНР прямої кишки.

Запропоновані два оригінальні методи біофідбек–терапії (змінним та постійним тиском) для неінвазивного післяопераційного лікування СПНР у хворих на рак дистального відділу прямої кишки.

Застосування розробленої лікувальної тактики дозволило скоротити тривалість періоду реабілітації пацієнтів після операції до 4–5 міс, без додаткового лікування цей період був на 7–8 міс довше.

Результати дослідження впроваджені у практику роботи Українського колопроктологічного центру, використовуються в курсі лекцій і практичних занять на кафедрі факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником визначено тему дисертаційної роботи і на підставі самостійно проведеного інформаційно–патентного пошуку та аналізу наукової літератури за темою сформульовані мета і завдання дослідження.

Здобувачем самостійно розроблено методику обстеження хворих, проведені клінічні і функціональні дослідження усіх хворих. Всі оперативні втручання у пацієнтів дослідної групи та більшість операцій у пацієнтів контрольної групи здійснені автором.

Дисертантом розроблений і впроваджений новий тип латеро–термінального колоректального резервуарного анастомозу.

Розроблені оригінальні методи формування низьких колоректальних компресійних (деклараційний патент України № 38570) та стаплерних (деклараційний патент України № 8721) анастомозів.

Здобувачем запропоновані та опрацьовані методи неінвазивного післяопераційного лікування СПНР прямої кишки.

Дисертантом проведений статистичний аналіз результатів дослідження, самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, забезпечено її впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації викладені й обговорені на: VII Міжнародному конгресі колопроктологів (Каунас, 2002); XLVIII підсумковій науково–практичній конференції (Тернопіль, 2005); II Міжнародній науково–практичній конференції (Прага, 2005); Всеукраїнській хірургічній науково–практичній та навчально–методичній конференції з міжнародною участю "II Скліфосовські читання" (Полтава, 2006); XI з'їзді онкологів України (Судак, 2006); засіданні осередку Асоціації хірургів Києва та Київської області (Київ, 2006); II з'їзді колопроктологів України за міжнародною участю (Львів, 2006).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 11 наукових праць, у тому числі 6 – у вигляді статей у профільних наукових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України (з них 3 – без співавторів); 5 – у збірниках наукових праць, тезах доповідей на конференціях і з’їздах; одержані 5 патентів України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, результатів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 255 посилань, у тому числі 80 – вітчизняних авторів та країн СНД, 175 – зарубіжних авторів, а також трьох додатків. Дисертаційна робота викладена на 186 сторінках друкованого тексту, містить 40 таблиць та 35 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежені 135 хворих, яким виконані сфінктерозберігальні операції (СЗО) з приводу раку дистального відділу прямої кишки II та III стадії з формуванням колоректальних чи колоанальних анастомозів. Всі хворі оперовані в період з 1996 до 2005 р. в Українському колопроктологічному центрі (КМКЛ №18), клініці кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Дослідження розподілене на два етапи. На першому етапі, в період з 1996 по 2000 р., проведений аналіз результатів лікування пацієнтів, яким накладені низькі колоректальні та колоанальні терміно–термінальні анастомози (ТТА), сформовані шляхом зведення (у 15 хворих) і за допомогою зшивальних апаратів (у 30 хворих). Апаратні анастомози були двох типів: компресійні – створені з використанням апарата АКА–2 (у 15 хворих) та стаплерні – з використанням апаратів Ethicon Endo–Surgery, ILS, CDH 29/33 мм (у 15 хворих). Зазначені підгрупи включені до контрольної групи (n=45).

Проведений аналіз клінічних ознак захворювання, даних комп’ютерної пневмокінезометрії та рентгенологічних досліджень. Аналіз отриманих результатів дозволив оцінити наслідки СЗО з формуванням ТТА, повноту медичної та соціальної реабілітації хворих та встановити, що в усіх хворих після виконання зазначених операцій виникає СПНР прямої кишки зі стійкими характерними змінами функції неоректуму.

Наступним етапом дослідження було визначення адекватних методів профілактики СПНР, опрацювання нових методів хірургічної корекції та післяопераційного лікування хворих з використанням різних методик БФБ–тренінгу. Запропоновані методи використані на другому етапі дослідження у 2000 – 2005 р. (дослідна група, 90 хворих), яке проведене у двох напрямках.

1. Хірургічна корекція порушень функції неоректуму шляхом формування резервуарних колоректальних та колоанальних анастомозів після СЗО (у 30 хворих). Використовували два види резервуарних конструкцій: у 15 хворих – ручні "J–pouch" латеро–термінальні анастомози з дистальним міжкишковим сполученням довжиною 5–7 см (J–ЛТА), у 15 – латеро–термінальні стаплерні анастомози без дистального міжкишкового сполучення (ЛТА) з антиперистальтичним відрізком кишки довжиною 5–6 см. У пацієнтів, включених до групи J–ЛТА конструкція вимикалась з пасажу за допомогою дивертивної трансверзостоми, яку закривали через 2–3 міс.

2. Післяопераційне неінвазивне біофідбек–лікування хворих, у яких вже сформовані ТТА (у 60 хворих). Цю групу хворих розподілено на дві підгрупи за способами виконання БФБ–тренінгу. До першої підгрупи (БФБ–1) включені 45 пацієнтів, у яких застосовували пневмостимуляцію за допомогою апарата "Ягуар–2" шляхом періодичної зміни тиску у балоні, введеному в пряму кишку, який роздували з частотою 6–8 коливань за 1 хв тривалістю 30–40 хв протягом 1 тиж. В другу підгрупу (БФБ–2) включені 15 пацієнтів, яким проводили БФБ–тренінг шляхом постійного тиску у балоні, введеному в пряму кишку, тривалістю 120–180 хв за добу і наповненого повітрям до відчуття стійкого позиву до дефекації, протягом 10–12 діб.

Групи були репрезентативні за віком хворих, статтю, стадією та гістологічною формою пухлини.

Вік пацієнтів дослідної групи у середньому (60,7±7,9) року, контрольної групи – (60,6±8,1) року. Кількість пацієнтів працездатного віку були дещо більшими в контрольній групі, ніж у дослідній (відповідно 44,5 та 43,3%); вік працездатних пацієнтів контрольної групи у середньому (53,3±6,1) року, дослідної – (52,9±6,3) року (Р<0,05).

В обох групах переважали пацієнти з II–III стадіями захворювання (табл. 1), в тому числі у 95,6% – в контрольній та у 94,4% – в дослідній, майже у 20% пацієнтів виявлені метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах (у 17,8% – в контрольній, у 22,2% – в дослідній групі).

Таблиця 1

Розподіл хворих за стадією пухлини

Стадія

пухлини | TNM | Частота виявлення в групах

контрольній | дослідній

абс. | % | абс. | %

I | T1-2N0M0 | 2 | 4,4 | 5 | 5,6

II | T3-4N0M0 | 35 | 77,8 | 65 | 72,2

III | T1-4N1–2M0 | 8 | 17,8 | 20 | 22,2

Разом | 45 | 100 | 90 | 100

Переважаючим гістологічним типом пухлини в контрольній групі – у 35 (77,8%) хворих, в дослідній – у 69 (76,7%) була аденокарцинома середнього ступеня диференціювання клітинних елементів. Відстань нижньої межі пухлини від лінії Хілтона становила від 5 до 8 см.

Комбіноване та комплексне лікування хворих проводили із застосуванням передопераційної променевої терапії та ад’ювантної хіміотерапії за показаннями відповідно до стандартних онкологічних протоколів.

Всі операції виконували за умови ретельного дотримання сучасних онкологічних принципів: високе лігування нижніх брижових артерії та вени, з кровопостачанням неоректуму з середньої товстокишкової артерії, апікальна лімфодисекція, мобілізація лівого згину ободової кишки, тотальна мезоректумектомія (ТМЕ), збереження нервових стовбурів. Пацієнтам, у яких пухлина локалізована в середньоампулярному відділі прямої кишки формівали: або безшовний ТТА із зведенням товстокишкового трансплантату на промежину, або при можливості фіксувати куксу кишки на штоку зшивального апарата, після пересічення прямої кишки накладали компресійний чи стаплерний ТТА або стаплерний ЛТА. За локалізації процесу в нижньоампулярному відділі, тільки за відсутності технічних можливостей застосування зшивального апарата (демукозація каналу відхідника) накладали ручні J–ЛТА з дистальним міжкишковим сполученням. Післяопераційних ускладнень з боку створених контрукцій не було, всі пацієнти живі.

На підставі аналізу репрезентативності порівнюваних груп оцінювали ефективність застосування запропонованих методів. Вивчені функціональні можливості створеного неоректуму та сфінктерного апарату з використанням методу комп’ютерної пневмокінезометрії з аналізом показників: ємність неоректуму та тиск в ньому при первинному та максимально переносному позивах, його пластичний тонус, піддатливість стінки кишки, тонус сфінктера. Проведене анкетування, під час якого оцінювали ступінь інконтиненції та якість життя пацієнтів. Дослідження проведене в строки 3, 6, 9 та 12 міс, далі – через кожні 6 міс до двох років після операції. За період спостереження локальних рецидивів захворювання не виявлено.

Результати дослідження та їх обговорення. В ранні строки (1–2 міс) після операції всі пацієнти, незалежно від типу анастомозу, за винятком тих, яким накладали стому, відзначали всі ознаки СПНР прямої кишки з нерегулярними та нічними випорожненнями. Аналізуючи цей період, слід відзначити, що були порушені всі складові прямокишково–анальної функції: слабкість сфінктера як внаслідок операції, так і прямого ятрогенного впливу під час маніпулювання апаратом; наслідком ТМЕ були зміна кута розташування неоректуму та дискоординація діяльності м’язів таза; спостерігали сенсорні розлади зведеної кишки через денервацію.

Через 3 міс після операції відзначали чіткі функціональні розбіжності залежно від типу створеної конструкції (табл. 2).

Треба особливо наголосити, що в контрольній групі динаміка адаптаційно–пристосовних процессів була подібною в усіх підгрупах, проте, через відсутність фібротичних змін та стриктури анастомозу в підгрупі хворих, у яких накладені стаплерні анастомози, показники в усі строки були кращими на 10–15%.

Наявність дистального передсфінктерного товстокишкового резервуара дозволяла зменшити інтралюмінарний тиск завдяки збільшенню ємності неоректуму, що, насамперед, реалізується імперативними позивами до дефекації, а тому і частотою випорожнення та інконтиненцією. При цьому у 53,3% хворих, у яких сформований ТТА, частота випорожнення перевищувала 5 разів за добу в перші 3 міс, у 33,3% – через 6 міс, а з резервуарними анастомозами – 3–4 дефекації в ранні строки після операції з подальшою номалізацією – в группі з ЛТА та рідше 1 разу на добу – в групі з J–ЛТА.

Інконтиненція характеризувалась, як правило, нетриманням газів та рідкого вмісту кишечнику, що, насамперед, свідчило про функціональні розлади у сфінктерному апараті, а не про його анатомічні пошкодження.

В перші 3 місяці після операції у пацієнтів обох груп відзначене зниження тиску в каналі відхідника на рівні внутрішнього сфінктера (в ділянці високого тиску). В групі хворих, у яких сформовані резервуарні анастомози, він був на 40–42% нижчий за норму. Найбільш значні відхилення від норми спостерігали в контрольній групі з ТТА – від (16,5±1,6) мм рт. ст. в підгрупі із зведенням до (28,4±4,7) мм рт. ст. в підгрупі з стаплерними анастомозами. В дослідній групі тиск в каналі відхідника нормалізувався через 1 рік після операції, в контрольній – через 1,5 року.

Таблиця 2

Динаміка змін резервуарно–накопичувальної та моторно–евакуаторної функцій неоректуму

Показник | Групи | Величина показника у строки, міс (M±m)

3 | 6 | 12 | 18

Частота випорожнення, разів за добу* | ТТА** | 6,9±1,6 | 4,0±1,4 | 2,6±1,2 | 2,0±1,1

J–ЛТА*** | 2,2±0,9 | 1,8±0,7 | 0,9±0,4 | 0,8±0,2

ЛТА | 3,5±0,9 | 2,2±0,7 | 1,7±0,6 | 1,3±0,5

Кількість пацієнтів, у яких спостерігали імперативні позиви, % | ТТА | 97,8 | 88,9 | 55,6 | 44,5

J–ЛТА*** | 26,7 | 20,0 | 0 | 0

ЛТА | 46,7 | 40,0 | 6,7 | 0

Частота інконтиненції, % | ТТА | 100 | 71,1 | 40,0 | 26,7

J–ЛТА*** | 46,7 | 6,7 | 0 | 0

ЛТА | 20 | 13,3 | 0 | 0

Вираженість інконтиненції, балів* | ТТА | 3,9±0,7 | 3,0±1,1 | 2,4±0,9 | 1,5±0,7

J–ЛТА*** | 1,3±0,6 | 0,9±0,7 | 0 | 0

ЛТА | 1,5±0,5 | 1,2±0,6 | 0 | 0

Примітка: * – різниця показників достовірна у порівнянні з такою в групі ТТА (Р < 0,05);

** – тут і далі представлені середні показники контрольної групи;

*** – тут і далі представлені показники після закриття

протектувальної колостоми.

Функціональні переваги резервуарних конструкцій підтверджені результатами спеціальних досліджень. Відчуття пацієнтами первинного та максимально переносного позиву чітко характеризує резервуарні можливості неоректуму, які клінічно проявляються зазначеними порушеннями. Високий інтралюмінарний тиск за відносно малого об'єму заповнення кишки зумовлений стійким гіпертонусом неоректуму, значним зниженням пластичних властивостей денервованої кишки. Динаміка показників з часом мала тенденцію до нормалізації, проте, після накладення ТТА вони ніколи не досягали норми через первинну різницю функціональних властивостей прямої та сигмоподібної ободової кишки.

При застосуванні резервуарних конструкцій деякі функціональні показники у строки до 6 міс після операції були подібні до таких у нормі, а згодом в групі J–ЛТА – навіть нижчі, що клінічно проявлялось схильністю цих пацієнтів до констипації, що потребувало застосування допоміжних механічних або фармакологічних засобів нормалізації дефекації (табл. 3).

Таблиця 3

Показники балоно–дилатаційного тесту неоректуму після СЗО*

Показник | Групи | Величина показника в строки, міс (M±m)

3 | 6 | 12 | 18

Об'єм первинного позиву, мл | ТТА | 43,6±2,8 | 50,0±4,9 | 64,0±5,3 | 80,3±2,4

J–ЛТА | 93,1±5,1 | 103,0±7,5 | 105,3±13,0 | 115,3±19,0

ЛТА | 70,5±1,8 | 74,3±3,5 | 84,7±5,7 | 99,7±7,0

Тиск первинного позиву, мм рт. ст. | ТТА | 74,9±3,7 | 61,3±2,8 | 57,9±2,4 | 53,3±2,4

J–ЛТА | 51,7±2,3 | 47,3±2,4 | 43,3±2,9 | 42,3±2,4

ЛТА | 28,7±2,1 | 27,3±2,4 | 25,6±1,7 | 25,3±1,2

Об'єм максимально переносного позиву, мл | ТТА | 81,4±1,9 | 93,8±1,2 | 111,6±3,3 | 144,9±4,8

J–ЛТА | 135,3±8,6 | 167,3±6,6 | 227,3±21 | 246,7±12,1

ЛТА | 122,7±5,6 | 136,7±11 | 198,7±4,8 | 203,3±12,1

Тиск максимально переносного позиву, мм рт. ст. | ТТА | 103,8±4,3 | 95,1±4,3 | 92,9±3,3 | 82,9±2,4

J–ЛТА | 74,7±1,2 | 70,3±1,2 | 59,3±2,4 | 53,3±2,3

ЛТА | 81,3±2,1 | 74,0±1,9 | 69,3±2,4 | 63,7±2,1

Показник пластичності, мл/мм рт. ст. | ТТА | 0,6±0,1 | 0,8±0,1 | 1,1±0,1 | 1,5±0,1

J–ЛТА | 3,2±0,4 | 3,8±0,4 | 4,1±0,6 | 4,6±0,8

ЛТА | 1,4±0,1 | 1,6±0,1 | 2,0±0,2 | 2,4±0,2

Піддатливість кишки,

мл/мм рт. ст. | ТТА | 1,3±0,4 | 1,4±0,3 | 1,5±0,2 | 2,2±0,4

J–ЛТА | 1,0±0,2 | 1,5±0,2 | 3,7±1,0 | 4,7±1,0

ЛТА | 1,8±0,2 | 2,4±0,5 | 4,4±0,5 | 5,0±1,1

Примітка: * – різниця показників достовірна у порівнянні з такою в групі ТТА (Р < 0,05),

те ж у табл. 5, 6.

Показники комп'ютерної пневмокінезометрії в усіх хворих корелювали з характерними відхиленнями від норми, які спостерігали під час рентгенологічного дослідження. В ранні строки (до 3 міс) після операції у пацієнтів усіх груп спостерігали значний гіпертонус лівої половини ободової кишки, що є ознакою порушень функціонування її сегментів після протяжної денервації. В усіх хворих, яким створювали резервуарні конструкції, за даними рентгенологічного дослідження виявляли чітке передсфінктерне розширення неоректуму, яке тісно корелювало з частотою випорожнення та рівнем континенції. При цьому значно зменшувався гіпертонус лівої половини ободової кишки, що корелювало з самопочуттям пацієнтів та функціональними особливостями неоректуму.

Ще однією характерною ознакою адаптаційного періоду була наявність підвищеної резервуарності правої половини ободової кишки, що проявлялося значним уповільненням часу товстокишкового транзиту. Так, при вираженому СПНР прямої кишки тривалість транзиту вмісту по товстій кишці збільшувалася на 50% у порівнянні з такою в нормі. Відповідно до зменшення вираженості ознак цього синдрому пасаж по товстій кишці з часом нормалізувався в групі ТТА, в групі ЛТА – не відрізнявся від норми вже в ранні строки. J–ЛТА в строки 6–18 міс – характеризувався затримкою контрастної речовини в лівій половині ободової кишки та резервуарі, що корелювало з особливостями дефекації, проявлялося порушенням моторно–евакуаторної функції неоректуму. Дані додаткових методів дослідження стану неоректуму після операції в основному корелювали з самооцінкою пацієнтів під час анкетування (табл. 4).

Таблиця 4

Самооцінка стану здоров'я пацієнтів після СЗО

Стан здоров'я | Групи | Частота виявлення,%

в строки, міс

3 | 6 | 12 | 18

Незадовільний | ТТА | 80 | 44,4 | 17,8 | 8,9

J–ЛТА | 13,3–––

ЛТА | 13,3–––

Задовільний | ТТА | 20 | 48,9 | 48,9 | 48,9

J–ЛТА | 86,7 | 20 | 26,7 | 33,3

ЛТА | 86,7 | 53,3 | 20 | 6,7

Хороший | ТТА– | 6,7 | 33,3 | 42,2

J–ЛТА– | 80 | 73,3 | 66,7

ЛТА– | 46,7 | 80 | 93,3

Результати проведеного анкетування свідчили, що негативні прояви СПНР найбільше турбують пацієнтів, у яких сформовані прямі анастомози. Пацієнти, яким накладені резервуарні анастомози, в основному оцінювали свій стан як "хороший" або "задовільний", а всі пацієнти працездатного віку через 3–4 міс після операції повернулись до звичайного способу життя, роботи за спеціальністю. При цьому пацієнтам, у яких сформовані ТТА, встановлено інвалідність, оскільки вони не могли працювати в повному обсязі.

З метою корекції післяопераційних порушень функції неоректуму у хворих дослідної групи, яким накладені ТТА, в строки від 6 до 10 тиж після операції проведені сеанси БФБ–тренінгу. Вже під час лікування всі хворі відзначали поліпшення самопочуття: знижувалась частота випорожнення, воно ставало більш контрольованим, зменшувалась вираженість інконтиненції.

Більш функціонально прийнятними були позитивні зміни у хворих, яким накладені стаплерні анастомози (табл. 5), проте, і у пацієнтів, яким формували безшовні та компресійні анастомози, також спостерігали значне поліпшення стану після БФБ–лікування.

Таблиця 5

Динаміка змін резервуарно–накопичувальної та моторно–евакуаторної функцій неоректуму у пацієнтів, яким накладені стаплерні анастомози

Показник | Групи | Величина показника у строки, міс (M±m)

3 | 6 | 12

Частота випорожнення,

разів за добу | Контрольна | 5,5±1,7 | 4,5±1,7 | 3,2±1,0

БФБ–1 | 3,7±0,7 | 2,9±0,5 | 2,4±0,4

БФБ–2 | 4,2±0,4 | 3,5±0,7 | 2,6±0,5

Кількість пацієнтів, у яких виявлені імперативні позиви, % | Контрольна | 93,3 | 73,3 | 46,7

БФБ–1 | 60,0 | 46,7 | 13,3

БФБ–2 | 66,6 | 53,3 | 20,0

Частота інконтиненції, % | Контрольна | 100 | 46,7 | 40,0

БФБ–1 | 66,7 | 26,7 | 13,3

БФБ–2 | 73,3 | 33,3 | 20,0

Вираженість інконтиненції, балів | Контрольна | 3,4±0,7 | 2,5±1,1 | 2,1±0,9

БФБ–1 | 2,8±0,7 | 1,5±0,5 | 1,1±0,7

БФБ–2 | 3,1±0,8 | 1,7±0,5 | 1,4±0,6

Характерною ознакою раннього адаптаційного періоду з вираженими проявами СПНР було уповільнення транзиту вмісту по товстій кишці з компенсаторним підвищенням резервуарності правої половини ободової кишки, які фіксували за даними рентгеноконтрастного дослідження травного каналу. Тому ми вважали за доцільне призначення осмотичних послаблювальних засобів в середньо–терапевтичних дозах. Для цього застосовували вітчизняний препарат лактувіт (реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/2518/01/01) по 10 мл двічі на добу. В перші 1–2 доби від початку прийому лактувіту відзначали часті випорожнення (до 6–8 разів за добу), в подальшому на тлі сеансів БФБ–тренінгу їх частота нормалізувалася.

За даними пневмокінезографії в період до БФБ–лікування, а в контрольній групі – і в подальшому відзначений високий інтралюмінарний тиск за невеликого об'єму заповнення кишки, що зумовлене стійким гіпертонусом неоректуму, значним зниженням пластичних властивостей денервованої кишки. По закінченні лікування показники у хворих дослідної групи наближались до таких після формування резервуарних анастомозів в ці строки. Особливо слід відзначити стійкість ефекту БФБ: через 3–9 міс показники функціонального стану неоректуму не погіршувались, а, навпаки, мали тенденцію до нормалізації (табл.6).

Таблиця 6

Показники балоно–дилатаційного тесту неоректуму у пацієнтів, яким накладені стаплерні анастомози

Показник | Групи | Величина показника у строки, міс (M±m)

3 | 6 | 12

Об'єм первинного позиву, мл | Контрольна | 52,2±2,8 | 57,3±4,9 | 67,7±5,3

БФБ–1 | 68,7±4,5 | 77,4±1,2 | 83,3±5,5

БФБ–2 | 64,3±4,3 | 71,0±1,9 | 81,7±2,3

Тиск первинного позиву, мм рт. ст. | Контрольна | 75,4±3,7 | 60,3±2,8 | 57,3±2,4

БФБ–1 | 52,3±2,4 | 48,3±2,3 | 45,3±3,3

БФБ–2 | 58,3±2,3 | 51,7±2,3 | 46,7±4,7

Об'єм максимально переносного позиву, мл | Контрольна | 91,0±1,9 | 105,3±1,2 | 121,3±3,3

БФБ–1 | 118,7±6,0 | 129,3±6,6 | 144,0±7,7

БФБ–2 | 109,3±7,6 | 123,3±4,6 | 141,3±10,5

Тиск максимально переносного позиву, мм рт. ст. | Контрольна | 102,7±4,3 | 92,7±4,3 | 91,3±3,3

БФБ–1 | 83,7±2,1 | 76,0±1,9 | 67,7±3,0

БФБ–2 | 86,3±2,1 | 77,3±2,4 | 71,7±4,5

Показник пластичності, мл/мм рт. ст. | Контрольна | 0,7±0,1 | 1,0±0,1 | 1,2±0,1

БФБ–1 | 1,3±0,1 | 1,6±0,1 | 1,8±0,2

БФБ–2 | 1,1±0,1 | 1,4±0,1 | 1,8±0,2

Піддатливість кишки,

мл/мм рт. ст. | Контрольна | 1,5±0,4 | 1,5±0,3 | 1,6±0,2

БФБ–1 | 1,7±0,3 | 2,1±0,4 | 2,8±0,7

БФБ–2 | 1,6±0,3 | 1,9±0,3 | 2,7±1,0

При порівнянні функціонального стану неоректуму в дослідній групі між двома підгрупами встановлено, що апаратне стимулювання ефективніше на 10–15% за БФБ шляхом постійного тиску в подразнювальному балоні, проте, і в підгрупі БФБ–2 показники стану неоректуму перевищували аналогічні у пацієнтів контрольної групи. З іншого боку, пацієнти підгрупи БФБ–2 були більш самостійними, рідше відвідували лікувальний заклад.

В дослідній групі 30% пацієнтів підгрупи БФБ–2 було потрібне більш тривале лікування, ніж пацієнтам підгрупи БФБ–1: сеанси тренінгу проводили не 7, а 10–12 разів. Проте, слід зазначити, що ефект лікування також був тривалим.

Дані додаткових методів дослідження стану неоректуму після проведення БФБ–тренінгу в основному корелювали з результатами самооцінки пацієнтів (загальний стан, особливості дефекації, соціальна адаптованість) під час анкетування (табл. 7).

Таблиця 7

Самооцінка стану здоров'я пацієнтів після БФБ–лікування у хворих, яким накладені стаплерні анастомози

Стан здоров'я | Групи | Частота виявлення,%

в строки, міс

3 | 6 | 12

Незадовільний | Контрольна | 46,7 | 33,3 | 13,4

БФБ–1 | 13,3––

БФБ–2 | 13,3––

Задовільний | Контрольна | 53,3 | 53,3 | 53,3

БФБ–1 | 86,7 | 53,3 | 26,7

БФБ–2 | 86,7 | 60 | 26,7

Хороший | Контрольна– | 13,4 | 33,3

БФБ–1– | 46,7 | 73,3

БФБ–2– | 40 | 73,3

Після БФБ пацієнти оцінювали свій стан в основному як "хороший" або "задовільний". Всі пацієнти працездатного віку через 3–6 міс після операції повернулись до звичайного способу життя, роботи за спеціальністю.

Загалом нормалізація функції неоректуму у хворих контрольної групи відбувалася через 9–15 міс після операції, дослідної – через 3–6 міс, тобто, на 6 міс скоріше.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукового завдання, що передбачає поліпшення функціональних результатів хірургічного лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки. На підставі аналізу результатів застосування резервуарних та безрезервуарних анастомозів та оцінки їх ефективності розроблені диференційовані показання до їх формування і відповідна хірургічна тактика. Розроблені і впроваджені нові методи діагностики функціонального стану неоректуму та післяопераційного неінвазивного лікування синдрому низької передньої резекції прямої кишки.

1. Основною причиною незадовільних функціональних результатів низької та наднизької резекцій прямої кишки є порушення резервуарно–накопичувальної та моторно–евакуаторної функцій неоректуму, що клінічно проявляється синдромом передньої низької резекції. Цей синдром спостерігається в усіх хворих після операції та найбільш виражений в перші 6 міс у пацієнтів, яким накладені терміно–термінальні анастомози.

2. Формування резервуарних анастомозів покращує резервуарно–накопичувальну та моторно–евакуаторну функції неоректуму в 2,5 рази (Р<0,05) в порівнянні з такими при накладенні анастомозу без резервуара, що зумовлює пріоритетність їх застосування після низької та наднизької резекції прямої кишки. Використання резервуарних анастомозів забезпечує реабілітацію пацієнтів протягом 3 міс після виконання сфінктерозберігальних операцій, після формування терміно–термінальних анастомозів цей період на 9 міс довше.

3. Застосування розробленого методу накладення латеро–термінального анастомозу дозволяє уникнути синдрому передньої низької резекції в строки 2–3 міс після операції і не потребує виконання двохетапного оперативного втручання. За наднизької резекції прямої кишки обґрунтоване та доцільне накладення ручного J–резервуарного латеро–термінального колоанального анастомозу, що дозволяє через 1 міс після закриття протектувальної стоми забезпечити повну реабілітацію хворих.

4. Застосування стаплерної техніки формування терміно–термінальних анастомозів на 10–15% (Р<0,05) зменшує прояви синдрому передньої низької резекції в порівнянні з такою при накладенні безшовних та компресійних анастомозів і дозволяє на 0,5–1 міс раніше і ефективніше проводити додаткове лікування, що сприяє зменшенню строків післяопераційної реабілітації майже на 2 міс.

5. Функціональний стан замикального апарату після низької та наднизької резекції прямої кишки, незалежно від типу сформованого анастомозу, характеризується зниженням тонусу сфінктера (на 40–50% від норми), що спостерігають протягом 1–1,5 року після операції.

6. Всім пацієнтам після низької резекції прямої кишки з формуванням терміно–термінальних анастомозів для прискорення післяопераційної реабілітації показане додаткове лікування, спрямоване на відновлення резервуарно–накопичувальної та моторно–евакуаторної функцій неоректуму. Для цього доцільно використовувати біофідбек–тренінг, який дозволяє досягти стійкого позитивного функціонального ефекту та забезпечує реабілітацію пацієнтів протягом 4–5 міс після операції, що на 7–8 міс менше, ніж у хворих без додаткового лікування.

7. Застосування розробленої лікувальної тактики дозволило покращити якість життя хворих, на 6–9 міс раніше досягти їх соціальної реабілітації, збільшити кількість функціонально прийнятних результатів з 20 до 86,7% вже через 3 міс після виконання сфінктерозберігальних операцій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. За умови виконання сфінктерозберігальних операцій з приводу раку дистального відділу прямої кишки у пацієнтів без тяжких супутніх захворювань та за відсутності дивертикулярної хвороби лівої половини ободової кишки виконання низької резекції слід доповнювати формуванням латеро–термінальної резервуарної конструкції для профілактики СПНР.

2. При виконанні наднизької резекції прямої кишки з демукозацією каналу відхідника і за технічної неможливості застосування стаплерного зшивального апарата доцільне накладення ручного J–латеро–термінального анастомозу. Цю конструкцію слід виключати з пасажу шляхом накладення дивертивної стоми, яку необхідно закрити через 2–3 міс після операції.

3. За неможливості створення резервуарних конструкцій доцільно обмежити використання безшовних анастомозів із зведенням надлишку товстокишкового трансплантата на промежину та компресійного апарата АКА–2, віддаючи перевагу стаплерним зшивальним апаратам.

4. Хворим, у яких сформовані терміно–термінальні анастомози після низької резекції прямої кишки, для лікування СПНР показане використання БФБ–тренінгу з індивідуальним вибором способу його проведення.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дубовий В.А. Хірургічна корекція функції неоректуму // Хірургія України. – 2006. – № 3 (19). – С.59–65.

2. Дубовий В.А. Біофідбек–тренінг в лікуванні синдрому низької передньої резекції // Лік. справа. – 2006. – № 5–6. – С.55–60.

3. Дубовий В.А. Функціональні результати низьких резекцій прямої кишки з "прямими" колоректальними анастомозами // Харк. хірург. школа. – 2006. – № 2(21). – С.18–22.

4. Захараш М.П., Ткаченко Ф.Г., Пойда А.И., Жельман В.А., Криворук М.И., Дубовой В.А. Использование аппарата АКА–2 в реконструктивно–восстановительных операциях на левой половине толстой кишки и прямой кишке // Клін. хірургія. – 2001. – №3. – С.31–33. (Особистий внесок дисертанта: проведений аналіз наукової літератури щодо застосування компресійних апаратів в хірургічному лікуванні злоякісних пухлин ободової та прямої кишки, узагальнені результати власних клінічних досліджень).

5. Захараш М.П., Пойда О.І., Дубовий В.А. Післяопераційна корекція функції неоректуму // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісн. Укр. мед. стомат. академії. – 2006. – Т.6, № 1–2 (13–14). – С. 167–169. (Особистий внесок дисертанта: зібраний та проаналізований власний матеріал по методах післяопераційної корекції функції неоректуму, обгрунтовані висновки з застосування біофідбек–тренінгу).

6. Захараш М.П., Пойда О.І., Дубовий В.А., Яремчук І.О., Луцик А.П. Використання комп'ютерної пневмокінезометрії в діагностиці функціонального стану прямої кишки // Лаб. діагностика. – 2006. – № 1 (35). – С.43–46. (Особистий внесок дисертанта: проведені аналіз сучасних методів діагностики функціонального стану прямої кишки або неоректуму, збирання та систематизація власних результатів дослідження з використанням апарата "Ягуар–2").

7. Патент 38570 А Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб наднизької черевно–анальної резекції прямої кишки / В.А. Дубовий, В.О. Жельман, Р.О. Тишко, Ф.Г. Ткаченко (Україна). – Заявл. 27.07.2000; Опубл. 15.05.01 // Бюл. №4. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо використання компресійного апарата АКА–2 під час формування компресійного колоанального анастомозу).

8. Патент 8718 Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб низької резекції прямої кишки / В.А. Дубовий, О.І. Пойда, О.О. Колеснік, І.О. Яремчук (Україна). – Заявл. 15.02.05; Опубл. 15.08.05 // Бюл. №8. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо формування латеро–термінального резервуарного анастомозу).

9. Патент 8720 Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб лікування синдрому низької передньої резекції / В.А. Дубовий, О.І. Пойда, О.О. Колеснік, І.О. Яремчук (Україна). – Заявл. 15.02.05; Опубл. 15.08.05 // Бюл. №8. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо відновлення резервуарності неоректуму за допомогою неінвазивних сеансів біофідбек–терапії методом пневмостимуляції).

10. Патент 8721 Україна, МПК 7 А61В17/00 Спосіб формування колоанальних анастомозів при низькій резекції прямої кишки / В.А. Дубовий, О.О. Колеснік, І.О. Яремчук, А.П. Луцик (Україна). – Заявл. 15.02.05; Опубл. 15.08.05 // Бюл. №8. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо формування низьких колоректальних анастомозів на закритій куксі прямої кишки з використанням затискача для накладення кисетного шва).

11. Патент 14751 Україна, МПК А61В17/00 Спосіб післяопераційного лікування синдрому низької передньої резекції / В.А. Дубовий, О.І. Пойда, І.О. Яремчук, О.О. Колеснік (Україна). – Заявл. 27.12.05; Опубл. 15.05.06 // Бюл. №5. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо відновлення резервуарності неоректуму шляхом проведення неінвазивних сеансів біофідбек–терапії методом постійного тиску в подразнювальному балоні).

12. Dubovіy V., Tyshko R., Lutsyk A. Method of forming of the coloanal anastomosis in surgery for distal rectal cancer // 7th Central Сongress of Сoloproctology and Viscerosynthesis. Italian–Baltic week (Kaunas, 2–4 June 2002). – Proctologia. – 2002. – Vol.3, N2. – P.202. (Особистий внесок дисертанта: особисто здобутий та проаналізований матеріал по методах формування колоанальних анастомозів при виконанні сфінктерозберігальних операцій).

13. Пойда О.І., Дубовий В.А., Яремчук І.О. Результати біофідбек–терапії у хворих після низьких резекцій