МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
ГОРАЧ НАТАЛІЯ ВАСИЛІВНА
УДК 618.173:616.12-008.331.1
оСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА лікування гіпертонічної хвороби
у жінок В ПЕРІОД ПЕРИМЕНОПАУЗИ
14.01.11 – кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України,
м. Дніпропетровськ
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Хомазюк Тетяна Анастасіївна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович,
Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України
завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології;
доктор медичних наук, професор Кузнєцов Микола Степанович,
Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
професор кафедри внутрішньої медицини №2.
Провідна установа:
Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України, відділ ессенціальної гіпертензії.
Захист дисертації відбудеться 25.05. 2007 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7)
Автореферат розісланий 23.04. 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) як есенціальна артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з найбільш розповсюджених серцево–судинних захворювань (ССЗ) сьогодення в Україні і в усьому світі (Сіренко Ю.М., 2007). Прогноз на 2030 р. свідчить про зростання АГ на 64% серед населення світу (Claude Lenfant, 2005). За останні роки спостерігається зростання частки жінок у структурі захворюваності на АГ, а також зростання розповсюдженості цієї патології серед жінок в період перименопаузи (Татарчук Т.Ф., 2005, Баранова Е.И., 2005).
Гормональний континуум у жінок в період перименопаузи є підґрунтям розвитку АГ, визначає особливості патогенезу і клінічних проявів з високими цифрами систолічного артеріального тиску (АТ), підвищеною лабільністю АТ, гіпертензивними кризами (Баранова Е.И., Маслова Н.П., 2004, Подзолков В.И., 2004). На тлі прогресуючого естрогенного дефіциту виникають вазомоторні, ендокринно-обмінні та нервово-психічні порушення, що є складовими клінічного симптомокомплексу клімактеричного синдрому (КС), які суттєво погіршують якість і прогноз життя цієї когорти жінок (Татарчук Т.Ф., 2005).
На сьогодні немає єдиної стратегії лікування жінок з ГХ та КС. Вибір раціональної антигіпертензивної терапії у жінок в період перименопаузи має базуватися на тлі особливостей, які властиві жіночому організму у цьому віковому періоді (Свищенко Е.П., Мищенко Л.А., 2006). За результатами багатоцентрових досліджень доведена ефективність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) з урахуванням зменшення проявів КС, кращої переносимості, позитивного впливу на інсулінорезистентність, відсутності негативного впливу на метаболічні процеси, покращення якості життя (ЯЖ) пацієнток (MADAM, 1999).
„Золотим стандартом” для корекції проявів КС у жінок в період перименопаузи є ЗГТ. Проте, до сьогоднішнього часу немає єдиної думки про необхідність та ефективність застосування ЗГТ у жінок з ССЗ, не конкретизовані показання до їх застосування. Ряд досліджень, що цілеспрямовано вивчали дію замісної гормональної терапії (ЗГТ) на серцево-судинну систему жінок у менопаузі показали, що ефект позитивного впливу ЗГТ на загальну і серцево-судинну смертність, частоту інфаркту міокарду відсутній (PEPI, 1995, HERS ІІ, 2000, WHI, 2002). Крім того, були отримані негативні результати в порівнянні з групою плацебо у вигляді збільшення кількості інсультів, серцевих нападів, частоти венозної тромбоемболії, випадків раку молочної залози. Все вищенаведене вказує на актуальність пошуку нових підходів до лікування жінок з ГХ та КС. В останній час особливу увагу привертають селективні модулятори естрогенових рецепторів (СЕРМ) та, особливо, фіто-СЕРМ. Дослідження, що проводилися з екстрактом циміцифуги показали, що він є фіто-СЕРМ з естрогеноподібним ефектом на кісткову, серцево-судинну та інші системи організму жінки, має доведену ефективність, мінімізує ризик розвитку ускладнень лікування (Wuttke W., 2003, Сметник В.П., 2003).
Таким чином, продовження наукових досліджень у напрямку визначення особливостей перебігу ГХ у жінок з КС в перименопаузальному періоді дозволить оптимізувати лікувальні програми з метою зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках науково-дослідницького проекту МОЗ України “Діагностика та лікування гіпертонічної хвороби в залежності від гіпертрофії лівого шлуночка та ремоделювання міокарда” (№ державної реєстрації 0102V001316).
Мета дослідження: підвищення ефективності лікування та покращення якості життя жінок з гіпертонічною хворобою та клімактеричним синдромом на підставі комплексного клініко-інструментального дослідження особливостей перебігу захворювання в період перименопаузи.
Задачі дослідження:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Об’єкт дослідження: зміни добової структури АТ та варіабельності серцевого ритму (ВСР) під впливом КС у жінок з ГХ, а також у „нормотензивних” жінок з епізодичними підйомами АТ в період перименопаузи, якість життя.
Предмет дослідження: показники добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ), варіабельності серцевого ритму (ВСР), якості життя, взаємозв’язок показників ДМАТ, ВСР, ступеню важкості КС, маси тіла; дослідження впливу іАПФ лізиноприлу, фітоСЕРМ екстракту циміцифуги на клінічний перебіг гіпертонічної хвороби, прояви клімактеричного синдрому та показники якості життя (ЯЖ).
Методи дослідження: у роботі здійснювали клінічні спостереження з урахуванням суб’єктивних даних (аналіз скарг, ретро- і проспективний аналіз анамнестичних даних, визначення модифікованого менопаузального індексу, суми балів опитувальника А.М.Вейна), об’єктивних клінічних даних (рівень АТ на обох верхніх кінцівках, частота серцевих скорочень (ЧСС) за одну хвилину, визначення індексу маси тіла (ІМТ) та коефіцієнту талія/стегно). Стратифікацію ризику розвитку серцево-судинних ускладнень проводили за рекомендаціями ЄТГ/ЄТК (2003) та УТК (2004). Зміни АТ та вегетативної регуляції діяльності серцево-судинної системи в умовах вільного рухового режиму вивчали за даними ДМАТ з реєстрацією ВСР. Проводили оцінку показників ЯЖ за допомогою української версії опитувальника Всесвітньої організації охорони здоров’я ВООЗЯЖ–100.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено особливості перебігу ГХ у жінок з клімактеричним синдромом та особливості порушень добової структури артеріального тиску і варіабельності серцевого ритму у групі жінок з епізодичними підйомами артеріального тиску на тлі клімактеричного синдрому в період перименопаузи за даними показників добового моніторування артеріального тиску з аналізом варіабельності серцевого ритму, оцінки якості життя. Доведено, що застосування комплексного лікування іАПФ лізиноприлом і екстрактом циміцифуги у жінок з ГХ та клімактеричним синдромом є ефективним щодо нормалізації показників добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму. Науково обґрунтована доцільність призначення екстракту циміцифуги "нормотензивним" жінкам в перименопаузі з клімактеричним синдромом для корекції епізодів підвищеного артеріального тиску та проявів клімактеричного синдрому. Вперше за допомогою української версії опитувальника Всесвітньої організації охорони здоров’я ВООЗЯЖ–100 визначені особливості якості життя жінок з ГХ та клімактеричним синдромом, доведено сприятливий вплив лікування іАПФ та екстрактом циміцифуги на якість життя жінок у перименопаузі.
Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення результатів дисертаційної роботи полягає в розробці програми медичної реабілітації жінок при поєднанні ГХ з КС та епізодах підйомів артеріального тиску на тлі КС. Науково обґрунтовано ефективність комплексного лікування іАПФ лізиноприлом і екстрактом циміцифуги у жінок з ГХ та клімактеричним синдромом для адекватного контролю артеріального тиску та корекції проявів клімактеричного синдрому за нейровегетативними та психоемоційними показниками менопаузального індексу. Доведена доцільність застосування екстракту циміцифуги у жінок з епізодичними підйомами артеріального тиску на тлі КС як заходу профілактики становлення артеріальної гіпертензії. Результати дослідження дають підставу рекомендувати більш ретельно обстежувати жінок з клімактеричним синдромом з метою виявлення додаткових факторів ризику, а також „замаскованої” артеріальної гіпертензії.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджено в кардіологічному відділенні міської клінічної лікарні №11 м Дніпропетровська, терапевтичному відділенні міської клінічної лікарні №2 м Дніпропетровська, кардіологічному відділенні Дорожньої лікарні на ст. Дніпропетровськ, кардіодиспансерному відділенні Дніпропетровського обласного клінічного діагностичного центру.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено аналіз наукової літератури, що стосується проблеми дослідження, інформаційно-патентний пошук, на підставі чого був визначений напрямок наукового дослідження, мета й завдання. Автором самостійно проведено клінічне обстеження 194 жінок з використанням методик ДМАТ з аналізом ВСР, вивчення якості життя пацієнток за допомогою опитувальника ВООЗЯЖ–100, призначення антигіпертензивної терапії та контроль її ефективності, проаналізовані дані клініко-функціональних досліджень, проведена статистична обробка отриманих даних, теоретичний аналіз та узагальнення результатів досліджень, написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації, оформлення публікацій за матеріалами дисертації, виступи на наукових конференціях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було представлено на науково-практичній конференції УкрДержНДІМСПІ “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації хворих та інвалідів внаслідок серцево-судинних захворювань”, (Дніпропетровськ, 2002), 10-тій науково-практичній конференції "Актуальні проблеми терапії", (Вінниця, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Клініка, діагностика та лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій” (Запоріжжя, 2004), конференціях молодих вчених Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, у тому числі 6 статей у наукових журналах, що рекомендовані ВАК України (2 без співавторів), 5 – у матеріалах наукових конференцій, тезах доповідей, 1 патент на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, загальної характеристики обстежених жінок, опису методів дослідження і лікування, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел (206 джерел: 108 - кирилицею, 98 - латиницею). Текст ілюстровано 24 таблицями та 17 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Проведено скрінінгове обстеження 194 жінок, з яких у дослідження відібрано 116 за критеріями включення (перименопаузальний період; ГХ ІІ стадії без асоційованих клінічних станів, КС середнього та важкого ступеню; наявність епізодичних підйомів АТ на тлі проявів КС за даними офісних вимірів). Критеріями виключення були: наявність ІХС, інфаркт міокарду, інсульт в анамнезі, органічні ураження клапанів серця, тяжкі порушення ритму та проводимості серця, серцева недостатність III-IY ф.к., виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічні захворювання органів дихання, хронічні захворювання нирок, гінекологічні захворювання, симптоматичні АГ. Всі пацієнтки були обстежені гінекологом, мали інтактну матку та яєчники. Групи дослідження жінок з ГХ склали пацієнтки, переважно, які отримували антигіпертензивну терапію (бета-блокатори, діуретики, антагоністи кальцію тривалої дії, окрім іАПФ), але мали неконтрольовану АГ на тлі лікування, інші – взагалі не лікувалися. До І групи дослідження включено 61 хвору з ГХ II ст. та КС, яких за програмою лікування було розподілено на І-А (30 жінок) і І-Б групу дослідження (31 жінка). У ІІ групу дослідження включено 20 хворих з ГХ II стадії з фізіологічним перебігом перименопаузи без проявів КС - 1-а контрольна група порівняння щодо особливостей перебігу ГХ у сполученні з КС. У ІІІ групу дослідження включено 35 „нормотензивних” жінок з епізодичними підйомами АТ на тлі проявів КС середнього та важкого ступеню, які знаходилися на диспансерному обліку з діагнозом нейроциркуляторної дистонії за гіпертензивним типом. 20 практично здорових жінок з фізіологічним перебігом перименопаузи склали 2-гу контрольну групу порівняння щодо якості життя. Середній вік хворих І групи дослідження становив 48,6±2,2 років, ІІ – 49,4±2,4 років, ІІІ – 48,8±2,4 роки, 2-ої контрольної – 49,3±1,7 років, тобто групи дослідження були відповідні за віком. У всіх пацієнток І та ІІ груп дослідження за результатами клінічних та параклінічних досліджень було діагностовано ГХ II стадії за ознаками ураження органів-мішеней, відповідно до Рекомендацій УТК з профілактики та лікування АГ (2004) та наказу №436 Міністерства охорони здоров’я України від 03.07.2006 р. Тривалість ГХ у обстежених хворих І групи дослідження становила 15,8±3,8 років, ІІ групи – 14,1±3,3 років. Пацієнтки ІІІ групи відмічали епізоди підвищення АТ протягом 2,1±0,8 років. Всі пацієнтки знаходились у перименопаузі, тобто мали або прояви КС або/та коливання менструального циклу, чи відсутність менструацій протягом 2-11 міс. Діагноз КС та періоду перименопаузи у обстежених хворих встановлювали на підставі загальноприйнятих критеріїв (Сметник В.П., 2000, Татарчук Т.Ф., 2005). Тривалість КС складала: у І – 1,05±0,63 років, у ІІІ – 1,2±0,6 років.
Всім хворим було проведено об’єктивне клінічне обстеження та загальноприйняті інструментальні та лабораторні дослідження за стандартами рекомендацій УТК з профілактики та лікування АГ (2004) та наказу №436 МОЗ України від 03.07.2006 р. Ступінь важкості КС оцінювали за допомогою індексу Kupermann et al. у модифікації Є. В. Уварової – ММІ, а саме його нейровегетативної та психоемоційної складових. Важкість суб’єктивних проявів вегето-судинних порушень у жінок усіх груп дослідження визначали за спеціальним опитувальником А.М. Вейна. Добове моніторування АТ і ЕКГ з обчисленням ВСР здійснювали за допомогою апаратів "CardioTens-01" та "АВРМ-02" (Meditech, Угорщина) в автоматичному режимі в умовах вільного рухового режиму за загальноприйнятою методикою. Показники ДМАТ аналізували за рекомендаціями Л.І. Ольбінської та співавт. Розраховували середні значення систолічного АТ (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ) за добу, активний (день) та пасивний (ніч) періоди, варіабельність АТ (Вар АТ) – за розміром стандартного відхилення між послідовними відхиленнями САТ і ДАТ окремо для доби, дня та ночі, індекс часу (ІЧ) – відсоток вимірів АТ, що перевищують верхню межу норми від загального числа вимірів, індекс площі – площу фігури, що обмежена кривою підвищеного АТ і лінією його порогових нормальних значень, добовий індекс – за відсотковим відношенням середньоденного і середньонічного рівня АТ та виділяли хворих з нормальним та порушеним добовим профілем АТ. Величину ранкового підйому САТ розраховували як різницю між максимальними та мінімальними значеннями АТ в період с 4 до 10 годин ранку. Показники ВСР аналізували за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства з електростимуляції та електрофізіології. Вивчали дані часового і спектрального аналізу ВСР за добовий період: SDNN (мсек) – стандартне відхилення величин інтервалів NN за весь період, що розглядається; SDANN (мсек) – стандартне відхилення усереднених величин інтервалів NN, що отримані за усі 5–хвилинні ділянки, на які поділений період реєстрації; HRVti – тріангулярний індекс, оцінка форми і параметрів гістограми розподілу інтервалів NN за досліджений проміжок часу; RMSSD (мсек) – квадратний корінь із суми квадратів різностей величин послідовних пар інтервалів NN, загальну потужність (ТР) у діапазоні 0-0,4 Гц в мсек2, спектральну потужність високочастотного компоненту (HF) у діапазоні 0,15-0,4 Гц в мсек2, потужність низькочастотного компоненту (LF) у діапазоні 0,05-0,15 Гц в мсек2, а також співвідношення спектральної потужності низькочастотного і високочастотного компонентів (LF/HF). Розрахунки показників ДМАТ та ВСР проводили за допомогою програмного забезпечення обладнання MEDIBASE. Оцінку показників ЯЖ проводили за допомогою української версії опитувальника Всесвітньої організації охорони здоров’я ВООЗЯЖ–100 (Пхіденко С.В., 2001). Визначали загальний рівень ЯЖ та оцінку шести великих сфер ЯЖ: фізичні, психологічні функції, рівень незалежності, соціальні відносини, навколишнє середовище та духовної сфери. Проводили також оцінку складаючих субсфер – більш вузьких і конкретних аспектів життя, пов'язаних зі станом здоров'я пацієнта: F1 (фізичний біль і дискомфорт), F2 (життєва активність, енергія, втома), F3 (сон і відпочинок), F4 (позитивні емоції), F5 (пізнавальні функції), F6 (самооцінка), F7 (образ тіла і зовнішність), F8 (негативні емоції), F9 (рухливість), F10 (здатність виконувати повсякденні справи), F11 (залежність від ліків і лікування), F12 (здатність до роботи), F13 (особисті відносини), F14 (практична соціальна підтримка), F15 (сексуальна активність), F16 (фізична безпека і захищеність), F17 (навколишнє середовище будинку), F18 (фінансові ресурси), F19 (медична і соціальна допомога), F20 (можливості для придбання нової інформації і навичок), F21 (можливості для відпочинку і розваг і їхнє використання), F22 (навколишнє середовище), F23 (транспорт), F24 (духовність/релігія/особисті переконання).
Всі пацієнтки І-ІІІ груп дослідження були залучені до загальної програми лікування хворих на АГ, що включала немедикаментозну (модифікацію способу життя, дієтичні рекомендації) та медикаментозну терапію. Хворі І групи дослідження залежно від виду медикаментозної програми, методом простої рандомізації були розподілені на 2 підгрупи: I-A група лікування (30 жінок) отримувала монотерапію лізиноприлом (Лізиноприл-Ратіофарм, Німеччина); пацієнтки I-Б групи лікування (31 жінка) приймали лізиноприл та додатково фітоСЕРМ екстракт циміцифуги (препарат Клімадинон компанії Біонорика, Німеччина; реєстр. посвідч. № П.08.01/03516, затверджено наказом МЗО України № 266 від 19.06.03) для корекції проявів КС по 30 крапель два рази на день або по 1 таблетці в оболонці два рази на день протягом 6 місяців. Жінкам ІІ групи з ГХ без проявів КС було призначено лізиноприл у добовій дозі 10-20 мг залежно від рівня офісного АТ. В усіх хворих на ГХ було використано ступінчастий підхід до визначення адекватної дози лізиноприлу. Початкова доза препарату становила 5-10 мг на добу в залежності від значень “офісного” АТ. У подальшому, при недостатній клінічній ефективності означених доз, їх підвищували до 10-20 мг на добу протягом 2-4 тижнів. При гіпертензивних кризах додатково короткостроково використовували тіазидні діуретики та бета-адреноблокатори короткої дії (пропранолол). Пацієнтки ІІІ групи з КС середнього і важкого ступеню приймали екстракт циміцифуги у монотерапії для корекції проявів КС по 30 крапель два рази на день або по 1 таблетці в оболонці два рази на день. Термін спостереження становив 6 місяців.
До лікування та наприкінці 6-місячного терміну лікування пацієнткам проводили ДМАТ з аналізом ВСР та дослідження ЯЖ. Контроль ефективності лікування на етапах спостереження (1 та 3 місяців) здійснювали за допомогою офісного АТ та ММІ. Аналіз ефективності лікування здійснювали при порівнянні даних клініко-інструментального дослідження пацієнток різних груп з оцінкою вірогідності різниці середніх величин за допомогою параметричного критерію Стьюдента і непараметричних одно- та двухвибіркового критеріїв Уілкоксона, параметричного коефіцієнту кореляції Пірсона та непараметричного коефіцієнту кореляції Спірмена, пакету статистичної обробки даних у складі EXEL (ліцензійна версія ДДМА, № ліцензії 74017-640-3377906-57915). При проведенні статистичної обробки отриманих даних використовували рекомендації Лапач С.Н. зі співавт. (2001) та Мінцера О.П. зі співавт. (1982).
Результати досліджень та їх обговорення. Середні показники нейровегетативних симптомів у складі ММІ у І групі дослідження до лікування становили 26,1±5,4 балів, у ІІ – 8,3±1,6 балів, у ІІІ – 24,3±5,9 балів, психоемоційних – у І групі 9,9±3,8 бали, у ІІ – 7,2±1,4 балів, у ІІІ – 9,3±4,4 балів. За даними розрахунків ІМТ був вищим за нормальні показники у 90,7% жінок І, 85% жінок ІІ, 85,7% жінок ІІІ та 45% жінок контрольної групи дослідження. Звертало увагу, що ожиріння (у т.ч. II та III ступеню) зустрічали частіше у жінок з поєднанням ГХ та КС (І група). Згідно проведеної стратифікації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень І групі 81,9% жінок мали високий, 18,1% – дуже високий додатковий ризик, а у ІІ групі – відповідно 95%, та 5% хворих. Серед хворих ІІІ групи 34,3% жінок мали високий додатковий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
За даними ДМАТ до лікування САТ за добу складав у І-А групі 152,4±17,4 мм рт.ст., у І-Б - 150,9±15,4 мм рт.ст., у ІІ - 146,5±8,8 мм рт.ст.; за день - відповідно 157,5±16,1, 156,4±14,6 та 150,7±7,8 мм рт.ст., за нічний період - відповідно 141,3±22,4, 138,8±18,9 та 137,5±12,0 мм рт.ст. Показники ДАТ за добу складали у І-А групі 86,6±12,4 мм рт.ст., у І-Б - 86,2±12,9 мм рт.ст., у ІІ - 88,0±9,8 мм рт.ст, за день відповідно 91,0±11,9 мм рт.ст., 92,1±13,1 мм рт.ст., 91,9±10,7 мм рт.ст., за нічний період відповідно 76,9±14,1 мм рт.ст., 75,5±12,1 мм рт.ст., 78,9±9,7 мм рт.ст. У групах пацієнток з ГХ при порівнянні між групами дослідження не було вірогідної різниці між САТ і ДАТ за періоди доби. У „нормотензивних” жінок з епізодичними підйомами АТ на тлі КС САТ за добу складав 123,7±7,5, за день - 128,7±6,6, за ніч - 113,9±11,4 мм рт.ст., ДАТ за добу, день і ніч відповідно - 74,6±6,7, 79,2±7,0, 65,1±8,1 мм рт.ст. У пацієнток з ГХ I-A та I-Б груп дослідження показники Вар САТ за добу (у І-А групі - 20,5±4,2, у І-Б - 19,8±2,7 мм рт.ст.), день (у І-А групі - 19,1±5,0, у І-Б - 18,4±3,1 мм рт.ст.) і ніч (у І-А групі - 15,2±6,1, у І-Б - 16,9±6,4 мм рт.ст.), а також добові показники Вар ДАТ (у І-А групі - 14,0±3,0, у І-Б - 14,1±2,3 мм рт.ст.) були вірогідно більшими за такі хворих II групи (Вар САТ за добу, день і ніч - відповідно 13,1±1,2, 12,3±1,5, 10,1±2,8 мм рт.ст., Вар ДАТ за добу - 11,0±1,9 мм рт.ст.) (р<0,001), що свідчило про надмірні коливання АТ протягом доби. У пацієнток III групи дослідження показники Вар САТ за добу і день (відповідно 17,3±2,3, 16,2±3,4 мм рт.ст.) та Вар ДАТ за добу (13,8±2,5 мм рт.ст.) були вищими за рекомендовані нормальні значення подібно до показників I-A та I-Б груп, що було підставою до припущення, що такі зміни варіабельності АТ обумовлені саме наявністю КС. В усіх групах хворих з ГХ до лікування спостерігали вищі за рекомендовані показники ЧІ САТ і ДАТ за добу, день та ніч, що було свідченням тривалого підвищення АТ протягом доби. Вищі за рекомендовані параметри ЧІ САТ за добу, день та ніч, ЧІ ДАТ за день та ніч зареєстровані і в групі жінок з КС та епізодичними підйомами АТ, що також було свідченням надмірного "навантаження тиском". Звертало увагу, що величина ранкового підйому САТ у жінок з ГХ та КС перевищувала рекомендовані нормальні значення і складала у I-А групі 60,3±18,0 мм рт.ст., у I-Б - 62,2±16,6 мм рт.ст., а також була вірогідно більшою за показник ІІ групи (43,1±11,1 мм рт.ст.), що було свідченням обтяження перебігу ГХ КС, а також фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Слід відмітити, що у пацієнток з ГХ та КС (I-A та I-Б групи) та жінок з епізодичними підйомами АТ на тлі КС (III група) часто відзначали тип “non-dipper” (у I-А групі 23,3%, у I-Б групі 26,7%, у III групі 25,7%) та інші патологічні варіанти, такі як “hyper-dipper” (відповідно 23,3%, 27,3%, 40%) та “night-peaker” (відповідно 12,5%, 9,1%, 5,7%), тоді як у жінок II групи з ГХ без проявів КС спостерігали порушення добового ритму АТ тільки за варіантом “non-dipper” (40%), у 60% відзначали хворих “dipper”. Ретельний аналіз показників ДМАТ у групах жінок з ГХ та КС показав, що в залежності від ступеню важкості КС мало місце зростання важкості порушень параметрів ДМАТ, в т.ч., порушень циркадного ритму АТ.
За даними опитувальника Всесвітньої організації охорони здоров’я ВООЗЯЖ–100 виявили, що погіршення ЯЖ, у жінок з ГХ у перименопаузі без проявів КС, характеризувалося пригніченням життєвої активності, нестачі позитивних відчуттів, зниженні пізнавальних функцій, відсутності задоволеності своїм зовнішнім видом, підвищеним вмістом негативних емоцій у житті, порушенням здатності виконувати повсякденні справи та працездатності, залежністю від медикаментів та лікування і, як наслідок, порушенням загальної ЯЖ і стану здоров’я. Погіршення ЯЖ жінок у перименопаузі, спричинене КС, поряд з вищеперерахованими порушеннями, включало в себе наявність фізичного дискомфорту, спричиненого цим патологічним станом, порушення сну та відпочинку, зниженні самооцінки. У порівнянні з групою жінок з ГХ без проявів КС, ця група вірогідно відрізнялася наявністю більш вираженого фізичного дискомфорту, зниження життєвої активності та енергії, підвищенням вмісту негативних емоцій, зменшення ваги особистих переконань у розумінні життєвих труднощів. При поєднанні ГХ та КС у жінок у перименопаузі разом із наведеними порушеннями вищевказаних субсфер мало місце погіршення показників ще деяких субсфер, а саме: зниження працездатності, наявність відчуття важкості отримання необхідної медичної і соціальної допомоги, що призводило до більш вираженого зниження загальної ЯЖ цих пацієнток.
При аналізі суб’єктивної оцінки пацієнтками груп дослідження впливу лікувальних програм на стан здоров’я виявили, що більшість жінок всіх груп наприкінці 6-місячного терміну лікування надали таку оцінку як „покращення стану здоров’я”: 63,3% – у І-А, 83,9% – у І-Б, 85% – у ІІ, 88,6% – у ІІІ групах. Оцінку „суб’єктивний стан здоров’я без змін” надали 36,7% жінок у І-А, 16,1% – І-Б, 15% – у ІІ, 11,4% – у ІІІ групах. Погіршення стану здоров’я під впливом лікувальних програм не відмічала жодна пацієнтка. У однієї жінки з ІІІ групи лікування спостерігали побічні явища на тлі прийому екстракту циміцифуги у вигляді гастралгій, що було підставою для зміни форми прийому препарату на таблетовану.
За результатами клінічних спостережень через 6 місяців на тлі усіх медичних програм спостерігали покращення суб’єктивного стану у всіх групах лікування, яке проявлялося, перш за все, у зменшенні скарг пацієнток, також покращились самопочуття та працездатність. Але, позитивна динаміка скарг, характерних для КС була більш вираженою у пацієнток I-Б і III груп лікування у порівнянні до хворих I-А групи лікування. При порівнянні показників ММІ І-А та І-Б груп виявили, що параметри нейровегетативних та психоемоційних проявів у І-Б групі були вірогідно нижчими за такі у І-А групі (нейровегетативні прояви у І-А групі зменшились з 26,1±4,4 до 22,7±2,9 балів (р>0,1), психоемоційні - з 9,9±2,1 до 8,2±1,6 балів (р>0,1), у І-Б відповідно з 26,9±4,1 до 11,9±2,1 балів (р<0,001) та з 10,2±2,7 до 5,6±1,8 балів (р<0,05)), що свідчило про більшу ефективність комплексного лікування. У пацієнток I-А групи, які отримували монотерапію лізиноприлом, незалежно від вихідних даних і ступеню важкості КС, динаміка ММІ була невірогідною.
Аналіз показників ДМАТ у групах хворих з ГХ через 6 місяців лікування виявив вірогідне зниження добових показників САТ і ДАТ (табл. 1). Проте у пацієнток I-Б групи, спостерігали більш виражене зниження показників САТ і ДАТ за добу, день і ніч у порівнянні з хворими I-А групи.
Таблиця 1
Аналіз показників ДМАТ у групах дослідження під впливом лікування (М±m)
Показник | I-A група (n=30) | I-Б група (n=31) | II група (n=20) | III група (n=35)
САТдоба, мм рт.ст. | 152,4±17,4
126,3±8,2* | 150,9±15,4
119,2±11,2 *,° | 146,5±8,8
120,9±10,2* | 123,7±7,5
111,8±8,5*
САТдень, мм рт.ст. | 157,5±16,1
130,8±7,2* | 156,4±14,6
124,0±11,0 *,° | 150,7±7,8
125,5±10,3* | 128,7±6,6
115,7±8,5*
САТ ніч, мм рт.ст. | 141,3±22,4
117,3±11,6* | 138,8±18,9
109,5±11,6 *,° | 137,5±12,0
110,8±9,8* | 113,9±11,4
102,3±8,6*
ДАТдоба, мм рт.ст. | 86,6±12,4
74,8±7,0* | 86,2±12,9
71,6±8,1*,ч | 88,0±9,8
73,9±7,9* | 74,6±6,7
66,6±6,3*
ДАТ день, мм рт.ст. | 91,0±11,9
78,8±6,9* | 92,1±13,1
75,8±8,5* | 91,9±10,7
78,0±8,1* | 79,2±7,0
70,4±7,1*
ДАТ ніч, мм рт.ст. | 76,9±14,1
67,2±9,2* | 75,5±12,1
62,5±8,0*,ч | 78,9±9,7
64,2±8,1* | 65,1±8,1
58,2±5,8**
ДІСАТ доба, % | 10,5±6,0
10,3±5,3 | 11,5±7,2
11,8±4,1 | 9,3±3,7
11,8±3,2 | 12,3±7,6
11,5±4,9
ДІ ДАТ доба, % | 15,3±9,8
15,6±8,1 | 17,1±8,7
17,6±5,1 | 12,9±6,4
17,8±6,8 | 17,6±8,8
17,1±6,9
Вар САТдоба, мм рт.ст. | 20,5±4,2
16,7±2,6* | 19,8±2,7
12,6±2,0 *,Є | 13,1±1,2
12,1±1,6** | 17,3±2,3
11,8±1,7*
Вар САТдень, мм рт.ст. | 19,1±5,0
16,1±3,1** | 18,4±3,1
11,5±2,5*,Є | 12,3±1,5
10,7±2,7** | 16,2±3,4
10,6±2,0*
продовження табл. 1
Вар САТніч, мм рт.ст. | 15,2±6,1
14,0±5,4 | 16,9±6,4
9,9±3,3*,ч | 10,1±2,8
10,2±3,6 | 12,6±4,0
8,7±3,4
Вар ДАТдоба, мм рт.ст. | 14,0±3,0
12,7±2,6# | 14,1±2,3
10,9±1,9*,ч | 11,0±1,9
10,2±1,7 | 13,8±2,5
9,9±2,2*
Вар ДАТдень, мм рт.ст. | 13,1±2,9
11,9±3,2 | 12,5±2,4
9,7±2,3*,ч | 10,0±1,7
8,6±2,2# | 12,9±3,6
8,8±2,1*
Вар ДАТніч, мм рт.ст. | 10,2±3,5
10,6±3,4 | 11,1±4,2
8,3±3,0**,° | 7,9±2,9
8,0±3,2 | 9,7±2,7
7,6±2,6
ЧІСАТ доба, % | 76,0±19,3
32,8±7,1* | 73,5±17,0
16,9±6,3*,Є | 81,0±12,3
15,9±4,4* | 26,3±5,5
8,9±3,0*
ЧІ САТ день, % | 75,3±17,6
29,1±5,4* | 73,1±15,8
13,4±6,1*,Є | 78,2±12,1
12,9±3,4* | 23,5±13,7
2,5±3,7*
ЧІ САТ ніч, % | 77,3±26,6
41,0±9,2* | 75,1±25,5
25,0±8,9*,ч | 88,6±13,4
22,7±7,4* | 31,5±27,5
7,5±3,2*
ЧІ ДАТ доба, % | 46,2±27,8
16,8±4,8* | 46,1±31,1
10,6±3,5*,ч | 52,5±27,8
10,5±2,1* | 17,1±12,6
4,2±1,0*
ЧІ ДАТ день, % | 48,7±27,1
17,4±5,1* | 49,1±31,4
12,5±3,3*,ч | 54,7±30,6
12,8±4,3* | 19,6±16,1
5,1±1,4*
ЧІ ДАТ ніч, % | 40,8±34,5
20,3±5,6* | 41,1±35,4
6,7±2,8*,ч | 49,4±32,2
4,8±1,5* | 12,2±16,8
2,5±0,5*
ЧСС, уд/хв. | 76,4±8,0
77,5±13,3 | 75,5±9,7
72,9±9,9 | 75,5±13,4
72,7±9,4 | 76,6±8,8
73,9±2,1
Величина ранкового підйому САТ, мм рт.ст. | 60,3±18,0
48,8±18,0* | 62,2±16,6
37,9±12,8*,° | 43,1±11,1
35,3±12,8# | 57,7±14,9
38,0±8,6*
Примітки:
1. * - р<0,001 при порівнянні показників до та після лікування в групах дослідження
2. ** - р<0,01 при порівнянні показників до та після лікування в групах дослідження
3. # - р<0,05 при порівнянні показників до та після лікування в групах дослідження
4. Є - р<0,001 при порівнянні показників I-A і I-Б груп після лікування
5. ° - р<0,01 при порівнянні показників I-A і I-Б груп після лікування
6. ч - р<0,05 при порівнянні показників I-A і I-Б груп після лікування
Звертало увагу, що всі показники Вар САТ і ДАТ за добу, день і ніч у хворих I-Б групи через 6 місяців комплексного лікування вірогідно зменшились (р<0,001), а у пацієнток I-А групи спостерігали вірогідне зменшення тільки середньодобових показників Вар САТ (р<0,001) і ДАТ (р<0,05) та Вар САТ за денний період (р<0,001), вірогідного зменшення показників Вар САТ за добу та нічний період не відбувалося. Зрівняння параметрів варіабельності САТ і ДАТ у I-A та I-Б групах показало, що всі параметри в I-Б групі після лікування були вірогідно нижчими за показники I-А групи. Слід зазначити, що зниження величини ранкового підйому САТ і показників „навантаження тиском” у жінок I-Б групи, які отримували комплексне лікування було більш вираженим та вірогідно більшим у порівнянні до жінок I-А групи, які приймали лізиноприл у монотерапії (р<0,01).
Під впливом лікування лізиноприлом у жінок II групи з ГХ без проявів КС за даними ДМАТ спостерігали вірогідне зниження показників САТ і ДАТ за добу, день і ніч (р<0,001), реєстрували вірогідне зниження показників „навантаження тиском” (р<0,001), та вірогідне зменшення величини ранкового підйому САТ (р<0,05). У жінок з епізодичними підйомами АТ на тлі КС, які отримували екстракт циміцифуги, спостерігали вірогідне зниження САТ і ДАТ за добу, денні і нічні часи (р<0,001), зменшення варіабельності САТ і ДАТ за добу і денний період (р<0,001), зниження ЧІ САТ і ДАТ за добу, день і ніч (р<0,001).
Під впливом лікування показники ВСР в усіх групах дослідження мали односпрямовану динаміку: східні тенденції виражалися у вірогідному підвищенні показників загального тонусу ВНС, зниженні вираженості симпатикотонії, підвищенні тонусу парасимпатичного відділу ВНС (табл. 2).
Таблиця 2
Аналіз показників ВСР у групах дослідження під впливом лікування (М±m)
Показник | І-А гр (n=30) | І-Б гр (n=31) | ІІ гр (n=20) | ІІІ гр (n=35)
доба
LF, мсек2 | 581,5±150,5
872,4±241,1# | 597,1±165,9
931,1±257,6 # | 890,7±281,1
1028,0±309,3** | 911,0±232,2
983,5±275,5*
HF, мсек2 | 225,1±65,7
361,6±84,0# | 220,3±77,6
523,8±92,6 #,° | 375,2±88,2
497,6±97,9** | 337,4±87,5
468,2±115,7**
LF/HF | 2,7±0,9
2,5±0,8 | 2,8±1,1
1,9±1,0*,Є | 2,4±1,0
2,0±0,9 | 2,7±1,0
2,2±0,9
TP, мсек2 | 1852,4±607,1
2521,7±757,6** | 1798,4±623,7
3067,7±966,9 #,° | 3035,6±921,5
3216,4±1032,7* | 3107,8±928,1
3221,1±965,1*
день
LF, мсек2 | 527,4±124,7
815,3±241,1** | 540,6±128,4
858,5±262,8 **,Є | 816,3±169,4
985,0±289,3** | 825,6±191,7
944,3±226,4**
HF, мсек2 | 156,3±57,4
247,3±84,0 # | 152,2±46,2
433,8±92,6 **, ч | 284,9±66,3
482,7±97,9** | 233,4±67,7
428,9±97,2 #
LF/HF | 3,5±1,4
3,3±1,0 | 3,6±1,2
2,4±1,0*,Є | 2,9±1,3
2,1±1,0 | 3,3±1,3
2,2±0,9*
TP, мсек2 | 1643,9±590,4
2189,5±757,6# | 1594,5±564,5
3024,7±1051,9 #,° | 2851,4±854,2
3088,2±1131,1* | 2984,0±910,7
3192,6±955,7*
ніч
LF, мсек2 | 649,8±181,7
930,3±297,8** | 663,0±189,7
965,8±284,4 ** | 966,9±287,5
1020,0±310,4 ** | 998,5±280,4
1024,9±284,6
HF, мсек2 | 326,5±76,1
465,6±127,0 ** | 318,2±80,7
541,3±125,8 **,Є | 527,4±99,8
581,7±135,8 | 445,5±87,2
516,6±112,7*
LF/HF | 2,0±1,2
2,1±0,9 | 2,1±1,0
2,0±1,2 | 1,8±0,8
1,8±1,0 | 2,3±1,3
2,0±1,0
TP, мсек2 | 2093,9±724,7*
3077,3±948,9** | 2037,5±734,2
3102,4±924,2** | 3228,5±866,9
3369,7±948,9** | 3287,3±895,6
3248,7±998,7
Примітки: у числівнику приведені дані до, у знаменнику – після лікування
1. * - р<0,05 при порівнянні показників до та після лікування в групах дослідження
3. # - р<0,001 при порівнянні показників до та після лікування в групах дослідження
4. Є - р<0,05 при порівнянні показників I-A і I-Б груп після лікування
6. ч - р<0,001 при порівнянні показників I-A і I-Б груп після лікування
При порівнянні показників I-А та I-Б груп дослідження після 6 місяців лікування виявили, що параметри, які характеризують вегетативний тонус – ТР за добу та денний період у жінок I-Б групи, які отримували комплексне лікування були вірогідно вищими, ніж у I-А групі, яка вживала лізиноприл у монотерапії (р<0,05). Також виявили, що у жінок I-Б групи показники LF/HF за добу та день були вірогідно нижчими у порівнянні з I-А групою (р<0,05), що було свідченням того, що комплексне лікування сприяє, окрім підвищення загального тонусу ВНС, відновленню вегетативної рівноваги у жінок з ГХ та КС. При детальному аналізі показників ВСР після 6 місяців монотерапії лізиноприлом у жінок II групи з ГХ без проявів КС зареєстровано вірогідне збільшення ТР за добу, день і ніч (р<0,05), а також тонусу симпатичного (LF) і парасимпатичного (HF) відділів ВНС за періоди доби (р<0,01).
При аналізі динаміки стратифікації ризику під впливом лікувальних програм у було виявлено зменшення категорії загального серцево-судинного ризику у 20,0% хворих І-А групи, 16,2% хворих 1-Б групи та 5% хворих ІІ групи за рахунок зниження цифр АТ. Серед хворих ІІІ групи після лікування лише 8,6% проти 34,3% до лікування мали високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
Лікування призводило до позитивної динаміки показників сфер та субсфер якості життя всіх груп хворих: у групах жінок з КС у складі захворювання було зареєстровано вірогідне збільшення показників фізичної сфери (р<0,05), що було наслідком покращення самопочуття, зменшення втоми, підвищення життєвої активності (табл. 3).
Таблиця 3
Динаміка показників якості життя у групах дослідження під впливом лікування (М±m)
Сфери якості життя | Групи дослідження
I-A
(n=30)I-Б
(n=31)II
(n=20)III
(n=35)
Фізична сфера | 11,93±1,85
13,39±1,61* | 12,19±1,80
15,67±1,24*,° | 15,12±2,43
15,64±2,26 | 13,71±2,40
15,26±2,18*
Психологічна сфера | 12,07±1,41
13,44±1,39 | 11,93±1,33
14,82±1,78*,Є | 14,84±2,37
16,79±2,22* | 13,62±2,28
16,83±2,19*
Рівень незалежності | 13,21±2,43
14,26±1,23 | 13,04±2,60
15,73±2,16*,Є | 14,49±1,99
16,02±1,26* | 15,86±2,36
16,31±1,81
Соціальні взаємовідносини | 12,49±1,81
13,64±1,20 | 12,88±2,29
13,27±2,24 | 14,18±2,42
14,37±1,24 | 13,34±2,44
14,48±1,84
Навколишнє середовище | 12,21±1,34
12,99±1,39 | 11,98±1,28
12,35±1,21 | 13,46±2,38
13,84±2,27 | 12,85±2,40
13,06±2,24
Духовна сфера | 13,04±1,49
13,28±1,24 | 13,27±1,63
13,92±1,18 | 14,73±2,34
15,49±2,26 | 15,22±2,52
15,61±2,28
Загальна ЯЖ і стан здоров’я | 12,23±1,43
13,87±1,23* | 11,79±1,40
14,34±1,19* | 13,96±2,37
15,62±2,24* | 13,64±2,39
15,87±2,22*
1. - р<0,05 при порівнянні показників до та після лікування в групах дослідження
2. Є - р<0,05 при порівнянні показників I-A і I-Б груп після лікування
3. ° - р<0,01 при порівнянні показників I-A і I-Б груп після лікування
Звертало увагу, що показник фізичної сфери у жінок I-Б групи після 6 місяців лікування був вірогідно вищим за такий у І-А групі (р<0,01). Також у I-Б та III групі під впливом лікувальних програм спостерігали підвищення показників психологічної сфери та сфери рівню незалежності (р<0,05), у I-А групі зареєстровано лише тенденцію до підвищення означених параметрів, показники сфер були вірогідно нижчими у порівнянні з І-Б групою (р<0,05). В усіх групах хворих після 6 місяців лікування реєстрували вірогідне збільшення показника сфери загальної ЯЖ і стану здоров’я, що було свідченням адекватності проведеної терапії після лікування (р<0,05).
При детальному аналізі показників субсфер ЯЖ у жінок I-A та I-Б груп відмічали вірогідне підвищення показників субсфери F12 (р<0,05), тобто поліпшення здатності до роботи та діяльності у повсякденному житті під впливом лікування. Також у I-Б, II та III групах лікування відмічали вірогідну позитивну динаміку субсфер F6, F8, F10, F21, F24 (р<0,05), тобто підвищення самооцінки, зменшення негативних почуттів у повсякденному житті, поліпшення здатності виконувати повсякденні справи, можливостей для відпочинку/дозвілля та їх використання, а також збільшення ваги особистих переконань у повсякденному житті, що свідчило про
