МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Гефтер Юлія Олександрівна

УДК: 616.132.2 – 008.64 – 071: 575.191:577.17

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНЕ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОЛІМОРФІЗМУ ГЕНА РЕЦЕПТОРА АНГІОТЕНЗИНУ ІІ ПЕРШОГО ТИПУ ТА В-НАТРІЙУРЕТИЧНОГО ПЕПТИДУ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ІНФАРКТ МІОКАРДА ТА МОЗКОВИЙ ІНСУЛЬТ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті імені М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Жебель Вадим Миколайович, Вінницький національний медичний університет

імені М.І. Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри терапії медичного факультету №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук,

Висоцька Жанна Миронівна,

Національний науковий центр „Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска” АМН України, провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних уражень міокарда (м. Київ);

доктор медичних наук, професор

Приходько Вікторія Юріївна,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, кафедра терапії і геріатрії (м. Київ).

Провідна установа:

Державна установа „Інститут терапії імені Л.Т. Малої” АМН України (м. Харків).

Захист дисертації відбудеться 07.06.2007 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08. при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, просп. Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ,

вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 06.05.2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент Мальчевська Т.Й.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) за розповсюдженням, наслідками з боку серцево-судинної системи і ризику розвитку ускладнень очолює список найбільш значних медичних та соціальних проблем. Згідно з результатами офіційної статистики станом на 2005 рік в Україні в структурі поширення хвороб системи кровообігу перше місце посідає гіпертонічна хвороба (45,8 %), друге – ішемічна хвороба серця (33,7 %), третє – цереброваскулярна патологія (13,3 %) (Коваленко В.М. та ін., 2006).

Більшість учених вважають, що патогенетичну основу ГХ складає певна молекулярна організація цілого ряду генів, продукти експресії яких беруть участь у регуляції артеріального тиску. Останнім часом найбільшу увагу привертає до себе структурний стан генів ренін-ангіотензін-альдостеронової системи (РААС), що претендують на роль генетичних маркерів ГХ, зокрема, ген рецептора ангіотензину ІІ 1-го типу (АТ1Р), який визначає швидкість експресії рецепторів до ангіотензину ІІ (АТ ІІ) та їх якісні властивості: реакцію ендотелію судин до ангіотензину ІІ, а отже і виразність його впливу на міокард (Амосова Е.Н., 1999; Чистяков Д.А. и соавт., 2000). На сьогодні встановлений зв’язок поліморфізму гена рецептора АТ ІІ 1-го типу (заміна аденіну (А) на цитозин (С) в 1166 позиції) з виникненням ГХ серед населення Австралії (Wang W.Y.et al., 1997), Франції (Tiret L. et al., 1994, Bonnardeaux A. et al., 1994), а також серед мешканців Москви (Чистяков Д.А. и соавт., 2000), Санкт-Петербурга (Бойцов С.А. и соавт., 2003), Полтави (Кайдешев И.П., 2004). Однак, у італійській популяції такого зв’язку не знайдено (Саstellano M. et al., 1996). Цілу низку досліджень присвячено зв’язку поліморфізму генів РААС з підвищеним ризиком розвитку гіпертрофії лівого шлуночка та інфаркту міокарда. Зокрема, він знайдений серед населення Норвегії (Hamon H. et al., 1997), Данії (Osterop A.P. et al., 1998), Японії (Takami S. et.al., 1998; Ishanov А. et al., 1998). Донині в доступній нам літературі даних щодо асоціації генотипу АТ1Р з виникненням мозкового інсульту не знайдено.

Найбільш універсальною контррегулюючою системою щодо РААС вважається система натрійуретичних пептидів (НП). Ця дія відбувається шляхом блокади компонентів РААС, що призводить до стимулювання натрійурезу та вазодилятації. НП мають також антифібротичну дію і тому є локальними факторами антиремоделювання серця (De Mello W.C., 1998). Найбільше уваги привертає до себе В-натрійуретичний пептид (ВНП), оскільки його вміст в міокарді шлуночків перевищує такий у м’язі передсердь в 1000 разів і він є стабільним у лабораторних умовах. ВНП вважається чутливим та специфічним індикатором гострих та хронічних порушень функції лівого шлуночка (Omland Т. et al., 2002; Nakamura M. et al., 2002; Stacey J. et al., 2002). Показано зв’язок плазматичної концентрації ВНП із станом систолічної (McDonagh T.A. et al., 1998) та діастолічної функції серця (Groenning B.A. et al., 2001; Lubien E. et al., 2002). У хворих на ГХ концентрація ВНП в плазмі крові в залежності від розвитку найбільш поширених ускладнень, таких як інфаркт міокарда та мозковий інсульт, практично не вивчалися, хоча зазначалося її збільшення при есенціальній гіпертензії (Старжинська О.Л., 2005).

ВНП, поряд з іншими нейрогуморальними факторами, реалізує свою дію на рівні мембран ендотелію клітин, де розташовані рецептори до АТ ІІ 1-го типу, від активності яких залежить реалізація ефектів РААС. На сьогодні відсутні вказівки діагностичної цінності варіантів успадкування гена АТ1Р, показників ВНП у плазмі крові та стану ендотеліальної функції як можливих предикторів ГХ та розвитку на її тлі судинних катастроф.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової теми кафедри терапії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова МОЗ України “Вивчення клініко-антропометричних, інструментально-лабораторних особливостей та можливостей їх корекції у хворих терапевтичною патологією та постраждалих від Чорнобильської катастрофи” (державний реєстраційний номер 0102U000841, 2001-2006 роки). Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження – оцінити клініко-діагностичне та патогенетичне значення успадкування окремих генотипів АТ1Р, плазмової концентрації В-натрійуретичного пептиду та функції ендотелію судин у чоловіків хворих на гіпертонічну хворобу, які перенесли інфаркт міокарда та мозковий інсульт.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поліморфізм гена рецептора ангіотензину ІІ першого типу (АТ1Р) у чоловіків 40-60 років мешканців м. Вінниці та Вінницької області хворих на гіпертонічну хворобу, які перенесли інфаркт міокарда та мозковий інсульт.

2. Оцінити зміни концентрації В-натрійуретичного пептиду (ВНП) у чоловіків віком від 40 до 60 років хворих на гіпертонічну хворобу, які перенесли інфаркт міокарда та мозковий інсульт.

3. Проаналізувати стан внутрішньосерцевої гемодинаміки та можливий вплив змін відповідних показників на плазмовий рівень В-натрійуретичного пептиду в залежності від успадкування генотипів АТ1Р.

4. Вивчити функцію ендотелію судин у чоловіків хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену інфарктом міокарда та мозковим інсультом в залежності від генотипів АТ1Р.

Обўєкт дослідження: спадкові та нейрогуморальні фактори у виникненні ускладнень ГХ – інфаркту міокарда та мозкового інсульту.

Предмет дослідження: структурна організація гена АТ1Р, рівень В-натрійуретичного пептиду у плазмі крові, стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, судинорухова функція ендотелію.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, метод імуноферментного аналізу для визначення рівня В-натрійуретичного пептиду у плазмі крові, полімеразна ланцюгова реакція для встановлення генотипів АТ1Р; ультразвукове дослідження серця з допплер-ехокардіографією для визначення структурно-функціональних параметрів серця; ультразвукове дослідження плечової артерії для визначення судинорухової функції ендотелію за методикою Целемаєра-Соренсена; математичні методи для статистичної обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено комплексне вивчення поліморфізму генотипу АТ1Р, рівня В-натрійуретичного пептиду та пов’язаних з ними структурно-функціональних змін міокарда та судинорухової функції ендотелію у чоловіків хворих на ГХ, які перенесли інфаркт міокарда або мозковий інсульт.

Виявлено, що наявність алелі С в генотипі рецептора ангіотензину ІІ 1-го типу у мешканців м. Вінниці та Вінницької області є одним із спадкових чинників, що асоціюється із захворюваністю на ГХ.

Встановлено, що носії алелі С мають більш значні структурні зміни в серці у вигляді збільшення індексу маси міокарда лівого шлуночка (іММЛШ). Наявність вираженої (іММЛШ?170 г/м2 ) та ексцентричної гіпертрофії ЛШ пов’язано лише із генотипами АС та СС.

Виявлено, що у всіх носіїв алелі С частіше виникають порушення судинорухової функції ендотелію у вигляді вазоконстрикторної реакції.

Уперше показано, що у чоловіків хворих на гіпертонічну хворобу, які перенесли інфаркт міокарда, концентрація ВНП вища порівняно з особами, у яких діагностовано неускладнений перебіг гіпертонічної хвороби та тими, які перенесли мозковий інсульт. В цілому, плазмова концентрація В-натрійуретичного пептиду зростала у носіїв генотипів АС та СС. Доведено зв'язок рівня пептиду із виразністю структурної та функціональної перебудови міокарда.

Практичне значення і впровадження одержаних результатів.

Обґрунтовано доцільність визначення структурної організації гена АТ1Р у здорових чоловіків з метою прогнозування в них можливого розвитку в майбутньому ГХ.

Запропоновано межовий рівень В-натрійуретичного пептиду у плазмі крові як допоміжний критерій для діагностики вираженого ступеня гіпертрофії лівого шлуночка (іММЛШ?170 г/м2), а також для уточнення її характеру при умові збереження систолічної функції серця (ФВ >45 %).

Результати дослідження впроваджено у клінічну практику у Вінницькому обласному клінічному диспансері радіаційного захисту населення МОЗ України, Хмельницькому обласному кардіологічному диспансері, в Хмельницькій обласній лікарні, та використовуються у навчальному процесі на кафедрі терапії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова МОЗ України, на кафедрі внутрішніх хвороб Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто обґрунтовано актуальність представленого дослідження, сформульовано мету та основні завдання, проведено аналіз літератури за темою дисертації, здійснено підбір хворих та проведено їх клінічне обстеження. У більшості осіб автором особисто виконано ультразвукове дослідження серця з використанням допплер-ехокардіографії, самостійно виконано тест Целемаєра-Соренсена. Генотипування АТ1Р для всіх учасників дослідження проводилося спільно з Центральною науково-дослідною лабораторією Української державної стоматологічної академії, м. Полтава (зав. лабораторією – д.мед.н., професор Кайдашев І.П.). Визначення рівня В-натрійуретичного пептиду здійснювалось спільно з науковою лабораторією Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів, м. Вінниця (зав. лабораторією – к.мед.н., Заічко Н.В.). Статистична обробка даних проводилась з урахуванням розробок лабораторії математичних методів Інституту гігієни та медичної екології імені О.М. Марзеєва АМН України, м. Київ (зав. лабораторією –д.б.н., Антомонов М.Ю.). Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих даних, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та впроваджено результати дослідження у практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи були представлені у матеріалах ІІ Міжвузівської наукової конференції студентів та молодих учених та ХІ Університетської науково-практичної конференції молодих учених та фахівців. Результати роботи доповідалися на ХІ Університетській науково-практичній конференції молодих учених та фахівців, на ІІ Міжвузівській науковій конференції студентів та молодих учених та на ІХ міжнародній науково-практичній конференції „Артеріальна гіпертензія та ІХС: досягнення та перспективи”. Апробація дисертації відбулася на об’єднаному засіданні кафедри терапії медичного факультету №2, кафедр факультетської терапії, поліклінічної терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова МОЗ України (протокол №7 від 12.05.2006 року) та на засіданні апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України „Загальні питання внутрішніх хвороб” (протокол № 94 від 24.11.2006 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі 5 статей у зареєстрованих ВАКом України виданнях, 3 тези доповідей у матеріалах наукових конгресів та конференцій.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 30 таблицями, 2 рисунками. Складається із вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає кирилицею – 59 джерел, латиницею – 153 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика обстежених осіб та основні методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 214 чоловіків, мешканців м. Вінниці та Вінницької області, у віці 40-60 років (середній вік 45,94±0,52). З них 103 практично здорових склали контрольну групу, 52 хворих ГХ ІІ стадії–першу групу, 25 пацієнтів ГХ ІІІ стадії з післяінфарктним кардіосклерозом увійшли до другої групи, 34 хворих ГХ ІІІ з мозковим ішемічним інсультом в анамнезі склали третю. Всі пацієнти знаходились на обстеженні або лікуванні в терапевтичному та неврологічному відділеннях Вінницького обласного диспансеру радіаційного захисту населення або спостерігалися амбулаторно у період з 2003 по 2006 рік.

Середній вік у представників контрольної групи становив 44,56±0,49 років. У пацієнтів першої групи ? 45,52±0,74 роки, у другій групі складав 46,52±1,02 роки, у пацієнтів третьої ? 46,70±1,06 роки.

У дослідження не включалися хворі з симптоматичним характером артеріальної гіпертензії, наявністю симптомів недостатності кровообігу вище І ФК та заздалегідь відомих аутоімунних, ендокринологічних, гематологічних, паранеопластичних захворювань, порушення функції печінки та нирок.

Усі пацієнти мали збережену систолічну функцію за даними ехокардіографії (ФВ>45 %). У пацієнтів першої та третьої груп клінічні симптоми серцевої недостатності були відсутні. У 6 (24%) хворих з післяінфарктним кардіосклерозом діагностовано І ФК СН за критеріями NYHA. Давність перенесеного інфаркту міокарда складала більш ніж півроку.

Визначення алелей поліморфної ділянки (А1166С) гена АТ1Р проводилися за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на ампліфікаторі РНС-2 (“Techne”, Великобританія). Продукти розщеплення розділяли за допомогою електрофорезу. Відомо, що алель С 1166 розщеплюється рестриктазою, утворюючи продукти розміром 114 та 238 п.н., алель А 1166 залишається не розщепленою. Наявність фрагменту довжиною 352 п.н. після обробки рестриктазою відповідало генотипу АА, двох фрагментів (114 та 238 п.н.) - генотипу СС, трьох (114, 238 та 352 п.н.) – гетерозиготі АС.

Для визначення концентрації В-натрійуретичного пептиду у плазмі крові обстежуваних використовувався метод імуноферментного аналізу із застосуванням стандартного набору фірми “Peninsula laboratories Inc.”, США. У якості стабілізаторів використовували ЕДТА (1мг/1мл крові) та апротинін (500 КОД на 1 мл крові). Зчитування результатів проводили при 450 нм (диференційний фільтр 620 нм) на автоматичному аналізаторі Multiskan EX primary EIAV 2.1-0.

Для визначення судинорухової функції ендотелію застосовувався метод запропонований Целемаєром-Соренсеном (Celermajer D.S. et al., 1992). Дослідження проводили на ехокардіографі “Sim 5000 Рlus”, у режимі двомірного сканування. Діаметр плечової артерії вимірювали у В-режимі, швидкісні параметри оцінювали у допплер-режимі за допомогою судинного датчика (7,5 МГц). Вивчалися такі показники: діаметр артерії у спокої (Д сп., мм), швидкість кровоплину у спокої (Ш сп., м/с), діаметр при проведенні проби з реактивною гіперемією (Д пр., мм), швидкість при проведенні проби з реактивною гіперемією (Ш пр., м/с), відсоток ендотелійзалежної вазодилятації (% ЕЗВД), діаметр після прийому нітрогліцерину (Д нг., мм), швидкість після прийому нітрогліцерину (Ш нг., м/с), відсоток ендотелійнезалежної вазодилятації (% ЕНВД), індекс реактивності (ІР). Оцінку параметрів системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили за допомогою УЗД серця. Вивчалися такі показники: кінцевий діастолічний розмір (КДР, см), кінцевий систолічний розмір (КСР, см), товщина міжшлуночкової перетинки (ТМШП, см) у кінці діастоли, товщина задньої стінки ЛШ (ТЗЛШ, см) у кінці діастоли, індекс кінцевого діастолічного обйєму ЛШ (КДІ, мл/м2), індекс кінцевого систолічного обйєму ЛШ (КСІ, мл/м2), ударний обйєм (УО, мл), ударний індекс (УІ, мл/м2), серцевий індекс (СІ, л/хв.·м2), хвилинний об’єм кровоплину (ХОК, мл/хв.), фракція викиду ЛШ (ФВ, %), фракція передньо-заднього укорочення (S, %), відносна товщина стінок (ВТС), індекс маси міокарда лівого шлуночка (іММЛШ, г/м2). Стан діастолічної функції серця оцінювали за допомогою імпульсної допплер-ехокардіографії за такими параметрами: швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ (Е, м/с), швидкість пізнього діастолічного наповнення ЛШ (А, м/с), співвідношення швидкостей раннього та пізнього діастолічного наповнення ЛШ (Е/А,), час раннього діастолічного наповнення ЛШ (Те, мс), час пізнього діастолічного наповнення ЛШ (Та, мс), час уповільнення раннього діастолічного наповнення ЛШ (Тdec, мс), час ізоволюметричного розслаблення ЛШ (IVRT, мс).

Реєстрація ЕКГ проводилася за загальноприйнятою методикою у 12 стандартних відведеннях. Вимірювання артеріального тиску здійснювали згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ.

Математична обробка виконувалась на персональному компйютері з використанням стандартного статистичного пакета STATISTICA 5,0 з використанням t–критерію Стьюдента для вибірок з нормальним розподілом та U – критерієм Манна-Уітні для вибірок з ненормальним розподілом. Звйязок між перемінними встановлювався за допомогою параметричного (кореляція Пірсона) та непараметричного (кореляція Спірмена) кореляційного аналізу. Для номінальних змінних взаємозв’язок розраховувався за допомогою критерію cІ-Пірсона. Межовий рівень В-натрійуретичного пептиду визначався способом, запропонованим М.Ю. Антомоновим (Антомонов М.Ю., 2004). У ході проведення дискримінантного аналізу встановлювалася точність запропонованих методик. Під точністю методики розуміли частоту прийняття безпомилкових рішень: частоту віднесення істинно здорових до класу здорових та частоту віднесення істинно хворих до класу хворих (Юнкеров В.И. и соавт., 2002).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз розподілу генотипів АТ1Р у контрольній групі показав перевагу генотипу АА, що зустрічався у 63 чоловіків (61 %), генотип АС зареєстровано у 34 (33 %), генотип СС – у 6 осіб (6 %). Частота розподілу алелей склала: А – 78 %, С – 22 %. Тобто, у практично здорових чоловіків, мешканців м. Вінниці та Вінницької області, у віці від 40 до 60 років, частіше визначається генотип АА та алель А (табл. 1). Ці дані зіставляються з результатами, які отримані при генотипуванні здорових жителів Полтави, Москви, а також французів, датчан (Чистяков Д.А. и соавт., 2000; Lesage S. et.al., 1997; Osterоp A.P. et.al., 1998).

При аналізі розподілу генотипів та алелів гена рецептора ангіотензину ІІ 1-го типу у хворих на гіпертонічну хворобу виявлено ряд особливостей (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл частоти генотипів та алелей гена АТ1Р в групах хворих на ГХ (%)

Групи |

Генотип | Алель | АА | АС | СС | А | С

Контрольна група

(n=103) | 61 % *

(n=63) | 33 %

(n=34) | 6 %

(n=6) | 78 %*

(n=80) | 22 %

(n=23)

І група (ГХ ІІ ст.) (n=52) | 29 %

(n=15) | 48 %*

(n=25) | 23 %*

(n=12) | 53 %

(n=28) | 47 %*

(n=24)

ІІ група (ГХ ІІІ, ІМ) (n=25) | 20 %

(n=5) | 52 %*

(n=13) | 28 %*

(n=7) | 46 %

(n=11) | 54 %*

(n=14)

ІІІ група (ГХ ІІІ, МІ) (n=34) | 35 %

(n=12) | 50 %*

(n=17) | 15 %*

(n=5) | 60 %

(n=15) | 40 %*

(n=16)

Примітка: *– різниця показників достовірна при порівнянні із контрольною групою.

Так, у хворих на ГХ ІІ стадії при порівнянні з контрольною групою зростала частота генотипу АС (48 % проти 33 %) та майже в 4 рази переважали носії генотипу СС (23 % проти 6 %), а виявлення генотипу АА зменшувалося з 61 % до 29 %. Таким чином, успадкування алелі С серед практично здорових чоловіків, мешканців м. Вінниці та Вінницької області, може опосередковано свідчити про ймовірну схильність до розвитку в них у майбутньому ГХ. Наявність генотипів АС та СС в межах даного регіону асоціюється із захворюваністю на ГХ. Характер розподілу генотипів АТ1Р у осіб, які перенесли інфаркт міокарда та мозковий інсульт, збігається з таким у хворих на неускладнену ГХ.

У практично здорових чоловіків показники стану серця залишались в межах загальноприйнятих норм. Однак була визначена певна особливість залежно від виявленого варіанту генотипу АТ1Р. Так, індекс маси міокарда лівого шлуночка (іММЛШ) у носіїв генотипу АС та СС дорівнює 95,52±3,73 г/м2 та 93,93±8,88 г/м2 і є достовірно більшим, ніж у носіїв генотипу АА (86,49±2,74 г/м2), р<0,05. Виявилося, що і судинорухова функція ендотелію пов’язана із структурною організацією гена АТ1Р: у носіїв генотипу АС зареєстровано значно гірший показник ендотелійзалежної дилятації порівняно з генотипом АА (9,74±0,57 % проти 11,87±0,42 %, р<0,05). Тобто, особи з різними генотипами АТ1Р мають генетично обумовлені особливості з боку структури серця та функції судин, що при розвитку ГХ може негативно позначитися на функціонуванні серцево-судинної системи.

Як і у практично здорових чоловіків, так і у хворих на гіпертонічну хворобу, спадковості за генами АТ1Р відповідають зміни іММЛШ і функції ендотелію судин.

Наші дані свідчать, що в межах досліджених груп, іММЛШ більший у носіїв алелі С (генотипи АС та СС), на відміну від гомозигот по алелі А, тобто зростання іММЛШ визначається саме варіантом успадкування генотипу АТ1Р (табл.2).

Рис. 1. Частота виявлення виражених (іММЛШ?170 г/м2) та ексцентричних гіпертрофій лівого шлуночка у хворих на ГХ при різному варіанті генотипу АТ1Р.

Крім того, лише у осіб з наявністю в генотипі алелі С мала місце виражена та ексцентрична гіпертрофія ЛШ (рис. 1).

Потрібно відмітити, що серед осіб з вираженою гіпертрофією ЛШ 58 % мають концентричний, а 42 % ексцентричний характер гіпертрофії.

Виявилося, що і судинорухова функція ендотелію прямо пов’язана із структурною організацією гена рецептора ангіотензину ІІ першого типу. Так, найгірші показники ендотелійзалежної вазодилятації (ЕЗВД) відзначались у носіїв алелі С і особливо генотипу СС: у хворих першої групи відсоток ендотелійзалежної вазодилятації дорівнював 2,72±1,44 %, другої – -3,11±1,20 %, третьої – 1,33±1,00 % (табл. 2). Необхідно відзначити, що найбільш негативні показники функціонування ендотелію встановлено у післяінфарктних хворих (-3,11±1,20 %), що вказує на збільшення випадків вазоконстрикторної реакції судин при проведенні проби з реактивною гіперемією і відбиває важкість ендотеліальної дисфункції в даній групі.

Аналіз зв’язку поліморфізму генотипу АТ1Р з частотою реєстрації вазоконстрикторних реакції у хворих на неускладнену ГХ встановив достовірне збільшення парадоксальних вазоконстрикторних реакцій у носіїв генотипу СС порівняно з носіями АС (42 % проти 8 %, р<0,05) (табл.2). Подібну асоціацію знайдено і у пацієнтів, які перенесли судинні ускладнення. Так, у хворих з інфарктом міокарда в анамнезі, кількість осіб з наявністю вазоконстрикторної реакції, які мають генотип СС, перевищує носіїв генотипу АС та АА (71 % проти 23 % та 20 %, р<0,05). У пацієнтів, які перенесли мозковий інсульт також знайдено зростання випадків ВКР у гомозигот по алелі С на відміну від носіїв гетерозиготного генотипу АС (60 % проти 18 %, р<0,05). Загалом встановлено, що частота реєстрації вазоконстрикторної реакції у хворих на гіпертонічну хворобу у носіїв генотипу СС складає 54 %, і є суттєво вищою, ніж у осіб з генотипом АС (15 %) і наявна у одного хворого, який є носієм генотипу АА (3 %).

Таким чином, успадкування алелі С (особливо генотипу СС) свідчить про більшу чутливість судинної стінки до вазоконстрикторних медіаторів, одним із яких є ангіотензин ІІ і відповідно до дії ренін-ангіотензін-альдостеронової системи на рівні ендотелію судин, а отже визначає виразність його впливу на міокард. На підставі цього було проведено аналіз показників стану міокарда в залежності від функції ендотелію, який виявив чітку пряму залежність між вазоконстрикторною реакцією і більш значними негативними змінами у м’язі серця: так, у 77 % хворих з вазоконстрикторною реакцією знайдено виражену гіпертрофію ЛШ (іММЛШ?170 г/м2), що значно вище ніж при її відсутності (16 %), р<0,05. Встановлено зв’язок вазоконстрикторної реакції із погіршенням діастолічної (час ізоволюметричного розслаблення подовжується з 99,34±1,82 до 122,13±2,96 мс, р<0,05) та систолічної (фракція викиду зменшується з 58,02±0,57 % до 53,87±1,16 %, р<0,05) функції серця.

Виявлені особливості є важливим свідченням виняткової ролі алеля С не тільки як одного з факторів розвитку ГХ, але й пов’язаних з нею змін у міокарді та функції ендотелію судин.

Таблиця 2

Показники іММЛШ, функції ендотелію судин і концентрації В-натрійуретичного пептиду в залежності від генотипу АТ1Р лл (М±m, %)

Групи | Генотип АТ1Р | іММЛШ,

г/м2 | ЕЗВД

% | ВКР

% |

ВНП,

пг/мл

І група | 4. Носії АА (n=15) | 130,97±3,57* | 9,2±1,00# | 0 | 42,93±5,7* | 5. Носії АС (n=25) | 156,05±6,89* | 6,18±0,67*# | 8 | 74,04±3,95* | 6. Носії СС (n=12) | 171,76±5,24* | 2,72±1,44*# | 42 | 77,16±4,41*

рАА-АС

рАА-СС

рАС-СС | <0,05

<0,05

>0,05 | <0,05

<0,05

<0,05 | -

-

<0,05 | <0,05

<0,05

>0,05

ІІ група | 7.Носії АА (n=5) | 134,41±5,48* | 3,61±2,37* | 20 | 46,40±9,28* | 8.Носії АС (n=13) | 165,77±7,78* | 0,55±1,05* | 23 | 85,30±3,25* | 9.Носії СС (n=7) | 178,87±4,70* | -3,11±1,20* | 71 | 91,75±3,24*

рАА-АС

рАА-СС

рАС-СС | <0,05

<0,05

>0,05 | >0,05

<0,05

<0,05 | >0,05

<0,05

<0,05 | <0,05

<0,05

>0,05

ІІІ група | 10.Носії АА (n=12) | 128,90±2,30* | 9,04±0,82° | 0 | 41,25±8,47* | 11.Носії АС (n=17) |

153,57±3,80* | 3,29±1,76* | 18 | 69,23±3,91* | 12.Носії СС (n=5) | 174,05±13,97* | 1,33±1,26* | 60 | 75,40±2,83*

рАА-АС

рАА-СС

рАС-СС | <0,05

<0,05

>0,05 | <0,05

<0,05

>0,05 | -

-

<0,05 | <0,05

<0,05

>0,05

Примітки: різниця показників достовірна у порівнянні з такими у:

1.* –пацієнтів контрольної групи (р<0,05);

2. # хворих І та ІІ групи (р<0,05);

3.°– хворих ІІ та ІІІ групи (р<0,05).

Як відомо, В-натрійуретичний пептид чутливо реагує на структурно-функціональні зміни у серці, які відбуваються при розвитку ГХ та її ускладнень. В зв’язку з цим у всіх обстежених було визначено рівень В-натрійуретичного пептиду у плазмі крові.

Встановлено, що у практично здорових чоловіків віком від 40 до 60 років він дорівнював 24,49±2,17 пг/мл, що відповідає загальноприйнятим нормам (0,5- 30 пг/мл).

У хворих на ГХ ІІ стадії плазмова концентрація В-натрійуретичного пептиду дорівнює 65,78±3,35 пг/мл, що достовірно перевищує показник контрольної групи. Пацієнти, які перенесли мозковий інсульт за рівнем В-натрійуретичного пептиду практично не відрізнялися від хворих на неускладнену ГХ (61,17±3,58 пг/мл), у той час як у післяінфарктних хворих цей показник був значно вищим (79,28±4,23 пг/мл, р<0,05).

Зважаючи на те, що В-натрійуретичний пептид виробляється переважно міокардом шлуночків, ми проаналізували залежність змін його плазмової концентрації від стану серця (табл. 3). Встановлено, що рівень В-натрійуретичного пептиду корелює із діастолічною функцією міокарда. Однак, при наявності гіпертрофії ЛШ без діастолічних порушень рівень В-натрійуретичного пептиду не перевищував показник контрольної групи (30,50±4,16 пг/мл проти 24,49±2,17 пг/мл, р>0,05). У хворих з гіпертрофією лівого шлуночка та діастолічною дисфункцією він дорівнював 72,74±1,94 пг/мл, що достовірно вище, ніж у хворих в яких не виявлено діастолічних порушень.

Також показано залежність плазмової концентрації В-натрійуретичного пептиду від виразності структурних показників серця. Згідно з нашими даними, плазмовий рівень В-натрійуретичного пептиду асоціювався із вираженою гіпертрофією ЛШ (табл. 3).

Отримана залежність була покладена нами в основу розробки концентрації В-натрійуретичного пептиду як додаткового маркера гіпертрофії ЛШ. Наші розрахунки показали, що рівень пептиду 75 пг/мл і вище у 90 % випадків дозволяє діагностувати виражену гіпертрофію ЛШ з точністю 80 %.

Виходячи з того, що 93 % обстежених з ексцентричним характером гіпертрофії ЛШ за іММЛШ увійшли до групи хворих з вираженою гіпертрофією, проведено порівняльний аналіз рівня В-пептиду в залежності від геометричного ремоделювання міокарда. Так у хворих на гіпертонічну хворобу з вираженою ексцентричною гіпертрофією ЛШ відзначено вищу плазмову концентрацію В-натрійуретичного пептиду (табл. 3). На підставі цього розраховано, що рівень пептиду не нижчий 93 пг/мл дозволяє у 92 % випадків діагностувати виражену гіпертрофію ексцентричного характеру з точністю 77 %.

Проведений порівняльний аналіз рівня В-натрійуретичного пептиду у плазмі крові у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, в залежності від стану систолічної функції ЛШ, показав зростання концентрації В-натрійуретичного пептиду у хворих із ФВ<50 % до 98,33±0,27 пг/мл проти 73,26±4,82 пг/мл у хворих із ФВ?50 % (р<0,05). Потрібно відмітити, що всі пацієнти з ФВ<50 % є носіями генотипів АС та СС. Таким чином, успадкування алелі С можливо є предиктором подальшого зниження скоротливої здатності лівого шлуночка та розвитку в майбутньому клінічно значущої систолічної дисфункції міокарда.

Таблиця 3

Рівень В-натрійуретичного пептиду у плазмі крові хворих на гіпертонічну хворобу залежно від структурно-функціональних змін серця (М±m)

Групи | Рівень ВНП, пг/мл

Контрольна група (n=103) | 24,49±2,17

ГЛШ без ДД (n=14) | 30,50±4,16*

ГЛШ з наявністю ДД (n=97) | 72,74±1,94*

р | <0,05

Помірна ГЛШ (n=80) | 58,24±2,27*

Виражена ГЛШ (n=31) | 91,00±2,01*

р | <0,05

ВГЛШ концентричного характеру (n=18) | 87,17±3,04*

ВГЛШ ексцентричного характеру (n=13) | 96,53±1,27*

р | <0,05

Примітка. *? різниця показників достовірна при порівнянні із контрольною групою.

Таким чином, структура гена рецептора до ангіотензину ІІ першого типу є одним із факторів, що визначають зміни у міокарді як у групі практично здорових осіб, так і у хворих на ГХ. Це дозволило очікувати у останніх певну залежність рівня В-натрійуретичного пептиду від носійства окремого варіанта генотипу (табл. 2). Встановлено, що серед чоловіків, які хворіють на ГХ, концентрація В-натрійуретичного пептиду у носіїв алелі С (генотипи АС та СС) порівняно з особами, які мають генотип АА є достовірно вищою і складає 76,79±1,89 пг/мл проти 48,81±3,58 пг/мл.

У зв’язку з тим, що є прямий зв’язок між структурою гена рецептора АТ ІІ 1-го типу та концентрацією В-натрійуретичного пептиду, нами розраховано його межовий рівень для орієнтовного визначення генотипу АТ1Р. У хворих на ГХ рівень В-натрійуретичного пептиду 57 пг/мл і вище дозволяє припустити наявність алелі С – у 85 % з точністю 81 %.

Таким чином, носійство генотипів АС та СС асоціюється із захворюваністю на гіпертонічну хворобу у чоловіків, мешканців Вінницької області. Аналогічний характер розподілу генотипів АТ1Р виявлено у осіб, які перенесли інфаркт міокарда та мозковий інсульт.

Наявність однієї або двох алелей С у структурній організації гена АТ1Р у практично здорових чоловіків пов’язана зі значно більшими змінами з боку структури серця та судинорухової функції ендотелію. Дані генетичні особливості у хворих на ГХ набувають більш патологічного характеру у носіїв алелі С гена АТ1Р у вигляді формування вираженої та ексцентричної гіпертрофії ЛШ, зниження показника фракції викиду менш ніж 50 % та збільшення частоти виявлення вазоконстрикторних реакцій.

Плазмова концентрація В-натрійуретичного пептиду у хворих на гіпертонічну хворобу зростає при наявності діастолічної дисфункції, фракції викиду менш ніж 50 %, вираженого ступеня та ексцентричного характеру гіпертрофії ЛШ.

ВИСНОВКИ

У дисертації проведено узагальнення вперше отриманих даних для вирішення завдання сучасної кардіології – визначення місця поліморфізму гена рецептора ангіотензину ІІ 1-го типу та рівня В-натрійуретичного пептиду у плазмі крові в механізмах формування структурно-функціональних змін серця та судин у чоловіків, які перенесли судинні ускладнення ГХ, такі, як інфаркт міокарда та мозковий інсульт.

1. Серед чоловіків віком від 40 до 60 років, мешканців м. Вінниці та Вінницької області хворих на гіпертонічну хворобу ІІ ст. частіше, ніж серед практично здорових, виявляється алель С гена рецептора ангіотензину ІІ 1-го типу. Частота генотипу СС у хворих на ГХ в 4 рази переважає таку у практично здорових чоловіків (23 % проти 6 %), що дозволяє розглядати генотип СС як предиктор розвитку гіпертонічної хвороби. Характер розподілу генотипів АТ1Р у осіб, які перенесли інфаркт міокарда та мозковий інсульт, збігається з таким у хворих на неускладнену гіпертонічну хворобу.

2. При успадкуванні алелі С у чоловіків хворих на гіпертонічну хворобу, порівняно з генотипом АА, визначаються більші показники індексу маси міокарда лівого шлуночка. Виражена ступінь гіпертрофії та її ексцентричний характер встановлено лише у носіїв генотипів АС та СС.

3. У хворих на гіпертонічну хворобу більш часті порушення судинорухової функції ендотелію визначаються успадкуванням алелі С гена рецептора ангіотензину ІІ 1-го типу. Найбільш несприятливим з точки зору ймовірності розвитку вазоконстрикторної реакції є носійство генотипу СС: у хворих з СС генотипом частота виявлення вазоконстрикторної реакції значно вища (54 %), ніж у осіб з генотипом АС (15 % ), ч 2 =24,39 (р<0,001).

4. Рівень плазмової концентрації В-натрійуретичного пептиду у хворих на гіпертонічну хворобу визначається діастолічною дисфункцією міокарда та ексцентричним характером вираженої гіпертрофії лівого шлуночка (іММЛШ?170 г/м2). У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, зменшення ФВ<50 % асоціюється із зростанням рівня ВНП у плазмі крові.

5. У хворих на ГХ з вазоконстрикторною реакцією судин у 77 % випадків виявлено виражений ступінь гіпертрофії ЛШ, що є суттєво більшим, ніж при її відсутності (16 %), ч 2 =33,10 (р<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У молодих чоловіків з транзиторним підвищенням артеріального тиску доцільно визначати генотип рецепторів АТ ІІ 1-го типу для проведення (у випадку успадкування алелі С) первинних профілактичних заходів.

2. Плазмова концентрація В-натрійуретичного пептиду 57 пг/мл та вище у хворих на гіпертонічну хворобу дозволяє припустити наявність в генотипі АТ1Р алелі С з точністю 81 %, що необхідно для вживання більш активних заходів вторинної профілактики.

3. Рівень В-натрійуретичного пептиду 75 пг/мл та вище дозволяє припустити наявність вираженого ступеня гіпертрофії лівого шлуночка (іММЛШ?170 г/м2), а рівень 93 пг/мл та вище – її ексцентричний характер (точність 77 %), що пропонується використовувати для розробки оптимальних схем антигіпертензивної терапії з впливом на гіпертрофію ЛШ.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жебель В.М., Старжинська О.Л., Гефтер Ю.О., Бланар О.Л., Погоріла І.В. Показники гемодинаміки та функції ендотелію у здорових осіб з різними генотипами гена рецептора ангіотензину ІІ 1-го типу // Вісник ВНМУ. – 2005.– № 1(9). – С. 15-18. (Автором здійснено підбір обстежуваних, клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження більшості практично здорових осіб, проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення. Сформульовано висновки, підготовлено матеріали до публікації).

2. Жебель В.М., Гефтер Ю.О., Старжинська О.Л., Бланар О.Л. Вікові особливості судинорухової функції ендотелію // Вісник морфології – 2004. –№2(10). – С. 379-381. (Автор самостійно провела відбір практично здорових чоловіків, самостійно провела дослідження судинорухової функції ендотелію усім практично здоровим особам, статистичну обробку, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, підготувала матеріали до публікації).

3. Гефтер Ю.О., Жебель В.М. Особливості продукції В-натрійуретичного пептиду у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену інфарктом міокарда та мозковим інсультом // Проблеми медичної науки та освіти. – 2006. – №1. – С. 31-33. (Автор провела відбір та обстеження пацієнтів для групи практично здорових осіб та хворих на неускладнену гіпертонічну хворобу, провела статистичну обробку, аналіз фактичного матеріалу та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки, підготувала матеріали до публікації).

4. Гефтер Ю.О., Жебель В.М. Стан міокарду у хворих на гіпертонічну хворобу в залежності від варіанту генотипу рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу та наявності судинних ускладнень // Галицький лікарський вісник. – 2006. – № 1(13). – С. 20-24. (Автором здійснено відбір пацієнтів у групу хворих на гіпертонічну хворобу, проведено загально-клінічне та інструментальне обстеження, виконано статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення. Сформульовано висновки, підготовлено матеріали до публікації).

5. Гефтер Ю.О., Жебель В.М. Поліморфізм гена рецепторів 1-го типу до ангіотензину ІІ як фактор, що впливає на стан судинорухової функції ендотелію у хворих на гіпертонічну хворобу з перебігом різної важкості // Biomedical and biosocial anthropology. – 2005.– № 5.– С. 70-75. (Автором здійснено відбір пацієнтів у групу хворих на гіпертонічну хворобу, досліджено судинорухова функція ендотелію за методом Целемаєра-Соренсена; виконано статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення. Сформульовано висновки, підготовлено матеріали до публікації).

6. Гефтер Ю.О. Рівень МНП у хворих на ГХ з різним станом діастолічної дисфункції // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Сучасні проблеми терапії – від гіпотез до фактів” (10-11 листопада 2005 р.). – м. Вінниця. Вісник ВНМУ. – 2005.– №2(9). – С. 348-349.

7. Гефтер Ю.О. Особливості впливу паління на стан судинорухової функції ендотелію у практично здорових чоловіків // Матеріали до ІІ міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених (2005 р.). ? Вінниця: Вінницький національний мед. університет ім. М.І.Пирогова, 2005. – С. 68-69.

8. Гефтер Ю.О. Структурні показники міокарду у хворих на ГХ та ІМ в залежності від генотипу АТ1Р. – ХІ Університетська науково-практична конференція молодих вчених та фахівців. – Тези доповідей. – Вінниця. – 18. 05. 2005. – С. 19.

АНОТАЦІЯ

Гефтер Ю.О. Клініко-діагностичне та патогенетичне значення поліморфізму гена рецептора ангіотензину ІІ першого типу та В-натрійуретичного пептиду у хворих на гіпертонічну хворобу, які перенесли інфаркт міокарда та мозковий інсульт.– Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2007.

Дисертацію присвячено вивченню ролі поліморфізму гена рецептора АТ ІІ першого типу, змін функції ендотелію судин та концентрації В-натрійуретичного пептиду у розвитку та перебігу гіпертонічної хвороби.

Виявлено, що наявність алелі С в генотипі рецептора ангіотензину ІІ 1-го типу у мешканців м. Вінниці та Вінницької області асоціюється із захворюваністю на гіпертонічну хворобу у чоловіків.

Встановлено, що алель С корелює з вираженими патологічними змінами у стані серця та судинного ендотелію.

Плазмовий рівень В-натрійуретичного пептиду визначається діастолічною дисфункцією, вираженим ступенем та ексцентричним характером гіпертрофії ЛШ.

Ключові слова: поліморфізм гена рецептора ангіотензину ІІ першого типу, гіпертонічна хвороба, В-натрійуретичний пептид, дисфункція ендотелію.

АННОТАЦИЯ

Гефтер Ю.А. Клинико-диагностическое и патогенетическое значение полиморфизма гена рецептора ангиотензина ІІ первого типа и В-натрийуретического пептида у больных гипертонической болезнью, которые