ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“IНСТИТУТ ФТИЗIАТРIЇ І ПУЛЬМОНОЛОГIЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМIЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

Меренкова ЄВГЕНІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 616.12-02: 616.24.036:611.18.52.001.5

СТАН АГРЕГАЦІЇ ТРОМБОЦИТІВ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

14.01.27 - пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Гаврисюк Володимир Костянтинович,

Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”, завідувач клініко-функціонального відділення

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мостовий Юрій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

доктор медичних наук, професор,

Дудка Петр Федорович,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

професор кафедри терапії стоматологічного факультету

Провідна установа

Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України, загально-клінічне відділення, м.Ялта

Захист відбудеться “29“ травня 2007 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

Автореферат розісланий "27" квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми хронічних запальних захворювань легень обумовлена високими темпами росту захворюваності, інвалідизації та смертності (Фещенко Ю.І., 2006). Особливе значення має проблема хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) (Фещенко Ю.І., Яшина Л.А., Горовенко Н.Г., 2001; Дзюблик О.Я., 2005). Це пов'язане з тютюнопалінням, забрудненням атмосфери навколишнього середовища, недостатньою ефективністю лікування гострих форм хвороб органів дихання та низкою інших факторів (Петренко В.І., 2002; Bust A.S., 1996). Вельми актуальною медико-соціальною проблемою в Україні є зростання захворюваності на туберкульоз легень (Фещенко Ю.І, Мельник В.М., 2005).

Основною причиною інвалідизації й смертності хворих на хронічні запальні хвороби легень є розвиток легеневої недостатності та декомпенсованого хронічного легеневого серця (ГаврисюкВ.К., 2004; Шмелев Е.И., 2003).

У патогенезі легеневої недостатності та хронічного легеневого серця у хворих захворюваннями органів дихання важливе значення має мікротромбоутворення в судинах легень (Гаврисюк В.К., Ячник А.І, 1997; Eddabini S. еt al., 2000). Мікротромби обумовлюють редукцію судинного русла, що приводить до порушень газообміну та підвищення легенево-артеріального опору (Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., 2002; Durmowicz A.G., Stenmark K.R., 1999). Одним із основних факторів ризику мікротромбозу в судинах легень є компенсаторний еритроцитоз із підвищенням гематокриту, в'язкості крові, утворенням у капілярах агрегатів еритроцитів у вигляді “монетних стовпчиків” (Ветчинникова О.Н. та співавт., 2002; Alessandri C. еt al., 1994). Разом із тим, формування мікротромбів на ґрунті капіляростазу стає можливим лише при активації як плазмової, так і судинно-тромбоцитарної ланок системи гемостазу (Баркаган З.С., 1980). У зв'язку з цим, діагностика й корекція порушень агрегаційної здатності тромбоцитів мають важливе значення у попередженні мікротромбоутворення в легенях, профілактиці прогресування легеневої недостатності та хронічного легеневого серця.

Для дослідження агрегації тромбоцитів із використанням агрегометрів широко застосовується турбидометричний метод G. Born (1962). В основі даного методу лежить вимірювання зміни світлопропускання тромбоцитарної плазми в результаті агрегації тромбоцитів. Однак даний метод не враховує великого числа параметрів від яких залежить світлопропускання суспензії тромбоцитів, таких як форма тромбоцитів, поглинання світла плазмою крові, розподіл агрегатів за розміром (Sanner B.M., Konermann M., 2000).

Більш адекватну інформацію про агрегаційну здатність тромбоцитів надає новий метод лазерної агрегометрії (Габбасов З.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю., 1989), який базується на вимірюванні середнього розміру агрегатів. Метод відрізняється високою чутливістю, що робить його придатним для дослідження спонтанної агрегації, агрегації під дією низьких концентрацій індукторів, а також агрегації субклітинних часток і макромолекул (Кочетов А.Г. та співавт., 1999). Розробка методу оцінки агрегаційної здатності тромбоцитів, що базується на вимірюванні середнього радіусу агрегатів, відкриває перспективи для підвищення ефективності діагностики порушень агрегації. Однак, у літературі й технічній документації до агрегометру відсутні відомості про відтворюваність окремих показників агрегації тромбоцитів.

Практично не вивчені можливості лазерної агрегометрії в дослідженні антиагрегаційних властивостей лікарських препаратів in vitro. Відомості про стан агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих із захворюваннями легень, можливості корекції стану агрегації в процесі лікування представлені в літературі в поодиноких повідомленнях.

Все це склало передумови для виконання даної роботи, визначило мету й задачи дослідження.

Мета дослідження: вивчення стану агрегаційної здатності тромбоцитів і можливостей його корекції у хворих на хронічні запальні захворювання легень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити відтворюваність основних показників агрегації тромбоцитів, отриманих методами оцінки світлопропускання й вимірюванням середнього радіусу агрегатів.

2. Дослідити можливості лазерної агрегометрії у вивченні антиагрегантних властивостей ряду лікарських препаратів in vitro.

3. Провести порівняльне вивчення методом лазерної агрегометрії стану агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих з різною патологією легень.

4. Вивчити ефективність інфузійної терапії реосорбілактом у корекції агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих на запальні захворювання легень із високим ризиком мікротромбоутворення.

Об’єкт дослідження: хронічні запальні захворювання легень.

Предмет дослідження: агрегаційна здатність тромбоцитів, можливості лазерної агрегометрії у вивченні антиагрегаційних властивостей фенспіриду, препаратів на основі сорбітолу та оцінці ефективності інфузійної терапії хворих із високим ризиком мікротромбоутворення.

Методи дослідження: загальноклінічні, рентгенологічні, функціональні, лазерна агрегометрія.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведено вивчення відтворюваності показників нового методу лазерної агрегометрії, що базується на вимірюванні середнього радіусу агрегатів тромбоцитів.

Досліджено можливості лазерної агрегометрії у вивченні антиагрегантних властивостей лікарських препаратів in vitro на прикладі аналізу динаміки показників агрегаційної здатності тромбоцитів під впливом фенспіриду, препаратів на основі сорбітолу і натрію лактату сорбілакту й реосорбілакту, у порівнянні із впливом ацетилсаліцилової кислоти. Отримано нові дані щодо стану агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих різними запальними захворюваннями легень. Виявлено, що у хворих хронічним обструктивним захворюванням легень поза загостренням та ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом поряд із гіперагрегацією тромбоцитів відзначається значне число випадків зниження агрегаційної здатності тромбоцитів, що необхідно враховувати при призначенні препаратів антиагрегантної дії.

Вперше проведене вивчення ефективності інфузійної терапії реосорбілактом в корекції стану агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих із хронічним легеневим серцем з високим ризиком тромбоутворення.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведеного дослідження є основою для застосування нового методу лазерної двоканальної агрегометрії в діагностиці порушень агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих хронічними запальними захворюваннями легень, оцінки ефективності лікування хворих із синдромом гіперкоагуляції крові, проведення наукових досліджень із метою вивчення антиагрегаційних властивостей лікарських препаратів.

Метод лазерної агрегометрії може бути рекомендований у комплексному обстеженні хворих із майбутнім оперативним втручанням на легенях з метою визначення ступеню ризику тромботичних ускладнень.

Хворим із декомпенсованим хронічним легеневим серцем може бути рекомендоване застосування інфузійної терапії реосорбілактом для зменшення ризику мікротромбоутворення.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проводився відбір хворих для обстеження, всі включені до програми досліджень хворі спостерігались автором. Дисертант виконував дослідження агрегації тромбоцитів, проводив статистичну обробку матеріалу та інтерпретацію даних.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи впроваджено в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Інституті геронтології АМН України, Клінічній лікарні нафтопереробної промисловості МОЗ України.

Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планової науково-дослідної роботи А.04.01 “Вивчити ефективність застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату у хворих із декомпенсованим хронічним легеневим серцем” (2004 р.), номер державної реєстрації 0104U000932 та НДР І.05.03 “Вивчити діагностичні можливості шатл-тесту та лазерної агрегометрії у хворих із хронічним легеневим серцем” (2005 р.), номер державної реєстрації 0105U000621, що виконувались в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України.

Основні положення роботи доповідалися на XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Терапевтические чтения памяти академика Л.Т. Малой” (Харків, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Новітні технології в діагностиці й лікуванні внутрішніх хвороб” (Харків, 2004), Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми в клінічній медицині” (Київ, 2006), науково-практичній конференції Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (Київ, 2005). Проведена апробація дисертації в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них 8 – у журналах, атестованих ВАК України, одноосібно – дві роботи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 112 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 12 рисунками, містить 18 таблиць.

Складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи досліджень”, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, який містить 179 джерел.

ЗМIСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих. Для вирішення поставлених задач ми обстежили 131 хворого із запальними захворюваннями легень, із них чоловіків було 94, жінок – 37; вік – від 16 до 84 років. Хворі були розподілені на п’ять груп за нозологіями.

Групу хворих ХОЗЛ (поза загостренням) склали 48 чол.: ІІ стадії 18, ІІІ стадії 30 (чоловіків 39, жінок 9; вік від 40 до 72 років). Хворих на ІФА обстежено 29 (чоловіків 10, жінок 19; вік від 26 до 69 років). 10 пацієнтів (чоловіків у віці від 23 до 69 років) лікувались із приводу гострих неспецифічних запальних захворювань (негоспітальна пневмонія 6, гострий абсцес легені 3, емпієма плеври 1). Хворі туберкульозом легень (31 чол.) були розподілені на дві групи пацієнти в початковому періоді лікування (18) і на завершальному етапі терапії (13). Хворі в початковому періоді лікування мали клінічні прояви активного запального процесу, який обумовлений вогнищевим (2), інфільтративним (4), фіброзно-кавернозним (5), дисемінованим (2) туберкульозом легень, ексудативним плевритом туберкульозної етіології (5). З них чоловіків було 13, жінок 5; вік від 26 до 82 років. У хворих на завершальному етапі терапії клінічна картина захворювання характеризувалась малосимптомним перебігом при відсутності лабораторних ознак активності запального процесу. У 2 пацієнтів мав місце вогнищевий туберкульоз легень, у 2 інфільтративний, у 6 фіброзно-кавернозний, у 1 дисемінований, у 2 туберкулома легені. Чоловіків було 10, жінок 3; вік від 22 до 62 років. Обстежено 13 хворих злоякісними новоутвореннями (12 чоловіків і 1 жінка у віці від 16 до 84 років), що мали первинний рак легені в 11 випадках і метастатичний плеврит у 2. ЛН I ступеня була виявлена у 23 пацієнтів, II ступеня у 86, ІІІ – у 22. У 39 хворих мала місце застійна недостатність кровообігу (декомпенсоване хронічне легеневе серце), у 92 випадках клінічних ознак застою у великому колі кровообігу не спостерігалось (компенсоване хронічне легеневе серце). Контрольну групу склали 20 здорових осіб (чоловіків 12, жінок 8 у віці від 25 до 52 років).

Діагноз захворювання був встановлений на підставі клінічних, рентгенологічних, лабораторних даних, результатів дослідження функції зовнішнього дихання, показників електрокардіографії.

При визначенні ступеню легеневої недостатності (ЛН) і стадії недостатності кровообігу (НК) керувались класифікацією Асоціації фтизіатрів та пульмонологів України (затверджена III З’їздом фтизіатрів та пульмонологів України, включена до “Інструкції щодо діагностики, клінічної класифікації та лікування хронічного обструктивного захворювання легень”, затвердженої наказом МОЗ України від 28.10.2003 р., № 499).

Агрегація тромбоцитів вивчалась за допомогою лазерного аналізатора 230-LA (НПФ “Биола”). Вивчали спонтанну й АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів із використанням АДФ (аденозин-5-дифосфат динатрієвая сіль, “Ренам”) у концентрації 2,5 і 5 мкм. Дослідження агрегації тромбоцитів проводилось турбидометричним методом Борна в модифікації З.А. Габбасова (1989).

Для вивчення агрегаційної здатності тромбоцитів проводили забір крові з кубітальної вени ранком натщесерце. У пробірку з 3,8 % розчином цитрату натрію додавали по 5 мл крові (співвідношення крові й цитрату 9:1). Період інкубації крові становив 25 хвилин.

Для одержання багатої тромбоцитами плазми кров центрифугували 10 хв. зі швидкістю 1000 об./хв. при кімнатній температурі, для одержання бідної тромбоцитами плазми 3000 об./хв. протягом 15 хв.

За допомогою комп'ютера, сполученого з агрегометром, здійснювалось одержання інформації у вигляді кривих агрегації з автоматичним розрахунком показників.

Стан агрегації тромбоцитів оцінювали на основі аналізу показників кривої світлопропускання та кривої середнього радіусу агрегатів. При цьому світлопропускання збідненої тромбоцитами плазми аналізатор автоматично приймає за 100 %, багатої плазми за 0 %. Приклад кривої спонтанної та АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів наведений на рис. 1.

а) б)

спонтанно АДФ (2,5 мкм)

Середній радіус: Макс 0.99 (в 449) Середній радіус: Макс 7.52 (в 055)

Макс. Нахил 0.15 (в 441) Макс. Нахил 24.2 (в 046)

Світлопропускання: Макс 0.88 (в 428) Світлопропускання: Макс 43.8 (в 452)

Макс. Нахил 0.68 (в 340) Макс. Нахил 77.0 (в 054)

Рис. 1. Криві спонтанної (а) та АДФ-індукованої (б) агрегації тромбоцитів.

За кривою світлопропускання розраховували показники ступеня й швидкості агрегації тромбоцитів.

Ступінь агрегації визначається як максимальне збільшення світлопропускання після додавання індуктору і вимірюється у відсотках. Швидкість агрегації визначається як максимальний нахил кривої світлопропускання й вимірюється у відсотках за хвилину.

За кривою середнього розміру агрегатів визначали ступінь і швидкість агрегації. При цьому розмір одиночних тромбоцитів приймається за 1. Ступінь агрегації визначається як максимальне значення середнього розміру агрегатів після додавання індуктора і вимірюється у відносних одиницях. Швидкість агрегації визначається як максимальний нахил кривої середнього розміру і вимірюється у відносних одиницях за хвилину.

Для кривих середнього розміру обчислювали також показник агрегації (запропонований З.А. Габбасовым ) за формулою:

,

де Umax – максимальний середній радіус агрегатів,

U0 – мінімальний середній радіус агрегатів.

Показник агрегації відображає відносне збільшення середнього радіусу агрегатів і дорівнює 0 при відсутності агрегації.

Крім того, оцінювали ступінь дезагрегації за формулою:

,

де Umax – максимальний середній радіус агрегатів,

Umini – мінімальний радіус після досягнення піка кривої.

Одним із завдань роботи було вивчення відтворюваності основних показників агрегації тромбоцитів, отриманих методами G. Born і З.А. Габбасова.

Дослідження проводили двічі з того самого зразка крові 20 здорових осіб. За відтворюваність показника приймали подвоєне значення стандартного відхилення результатів повторних вимірів в – 1,96в. Розрахунок в робили на основі обробки різниці парних вимірів за формулою:

,

де n – число обстежуваних у групі.

В результаті проведеної роботи було з'ясовано, що показники спонтанної агрегації тромбоцитів характеризуються досить слабкою відтворюваністю, що варто враховувати при інтерпретації результатів повторних досліджень. З метою підвищення точності вимірів дослідження рекомендується проводити одночасно по двох каналах аналізатора з наступним усередненням результатів та обліком відповідного показника відтворюваності.

Наступним етапом роботи було вивчення можливостей лазерної агрегометрії у дослідженні антиагрегаційних властивостей лікарських препаратів in vitro на прикладі ацетилсаліцилової кислоти, фенспіриду та інфузійних препаратів сорбілакт і реосорбілакт. Ацетилсаліцилова кислота використовувалась як референтний препарат, який відомий своїми антиагрегаційними властивостями. Фенспірид добре відомий як протизапальний і бронхолітичний препарат, але його антиагрегантні властивості практично не вивчені.

Перспективними щодо лікування хворих із декомпенсованим хронічним легеневим серцем є плазмозамінні розчини сорбілакт та реосорбілакт, що застосовуються з метою дегідратації тканин і збільшення діурезу, гемодилюції та поліпшення реологічних властивостей крові, зниження агрегації тромбоцитів і профілактики мікротромбоутворення.

Сорбілакт є препаратом, що містить гіпертонічний (20 %) розчин сорбітолу, натрію лактату і комплекс електролітів (натрій, кальцій, калій, магній) у збалансованому складі. Реосорбілакт відрізняється від сорбілакту меншою концентрацією сорбітолу (6 %), у зв'язку з чим не здійснює істотного діуретичного ефекту.

Дослідження впливу ацетилсаліцилової кислоти in vitro на стан агрегаційної здатності тромбоцитів проводили на венозній крові 15 хворих на ХОЗЛ (усі чоловіки у віці від 45 до 62 років). У дві пробірки з 3,8 % розчином цитрату натрію додавали по 5 мл крові (співвідношення крові й цитрату становило 9:1). В одну з них (контроль) додавали 300 мкл ізотонічного розчину хлориду натрію, в іншу – 300 мкл розчину ацетилсаліцилової кислоти. При цьому концентрація препарату в досліджуваній крові відповідала такій при пероральному прийомі 325 мг. За аналогічною методикою вивчались й інші препарати. У пробі з додаванням ацетилсаліцилової кислоти спостерігалась тенденція до зниження ступеня й швидкості спонтанної агрегації тромбоцитів, однак зміна показників була статистично не вірогідною. Динаміка показників агрегації тромбоцитів при додаванні індуктора свідчила про значне зменшення ступеня й швидкості АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів під впливом препарату. Таким чином, результати досліджень є підтвердженням вираженого антиагрегаційного ефекту ацетилсаліцилової кислоти на тромбоцити.

Вплив фенспіриду in vitro на стан агрегаційної здатності тромбоцитів досліджували на крові 29 хворих хронічними запальними захворюваннями легень (чоловіки – 20, жінки – 9; вік – від 37 до 82 років). При цьому спостерігалась виражена тенденція до зменшення ступеню й швидкості спонтанної агрегації тромбоцитів, а також достовірне пригнічення АДФ-індукованої агрегації за кривою світлопропускання. Достовірних змін показників кривої середнього радіусу не відзначалось.

Проби із сорбілактом проведені у 20 хворих хронічними запальними захворюваннями легень (чоловіків – 16, жінок – 4; вік – від 27 до 70 років). Аналіз показників кривої світлопропускання дозволив установити тенденцію до зменшення ступеня й швидкості спонтанної агрегації в пробах із додаванням сорбілакту. Динаміка показників АДФ-індукованої агрегації була статистично достовірною, тобто сорбілакт у пробах in vitro знижує агрегаційну здатність тромбоцитів у присутності індуктора агрегації АДФ. Отримані результати підтверджуються й даними аналізу показників кривої середнього радіусу – у пробах із сорбілактом вірогідно зменшилось значення швидкості АДФ-індукованої агрегації і збільшився час максимальної агрегації. Таким чином, інфузійний препарат сорбілакт у пробах in vitro здійснює антиагрегаційну дію.

Вивчення впливу реосорбілакту на стан агрегації тромбоцитів проведено у 14 хворих (чоловіків – 9, жінок – 5; вік – від 25 до 59 років). У пробах із препаратом спостерігалась тенденція до зменшення показника спонтанної та АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, однак зміна показників була статистично не достовірною. Застосування методу оцінки розходжень сполучених варіант дозволило одержати достовірне зменшення показника АДФ-індукованої агрегації в пробах із реосорбілактом. Разом з тим, можна зробити висновок, що реосорбілакт поступається сорбілакту по виразності антиагрегаційної дії.

Результати порівняльного вивчення впливу in vitro на стан агрегаційної здатності тромбоцитів ацетилсаліцилової кислоти (референтний препарат), протизапального препарату фенспірид та інфузійних препаратів сорбілакт і реосорбілакт у терапевтичних концентраціях свідчать про тенденції до зменшення спонтанної агрегації та достовірне зниження ступеня та швидкості АДФ-індукованої агрегації.

Фенспірид, у порівнянні з ацетилсаліциловою кислотою, здійснює менш виразний інгібуючий вплив на стан АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів. Сорбілакт і реосорбілакт знижують ступінь і швидкість індукованої агрегації ще менше, при цьому реосорбілакт поступається сорбілакту по виразності антиагрегаційної дії.

Вплив фенспіриду на агрегаційні властивості тромбоцитів, з найбільшою ймовірністю, пов'язаний з основним механізмом дії препарату ? гальмуванням звільнення арахідонової кислоти та зменшенням вмісту її метаболітів, насамперед ? тромбоксана А2. Механізми антиагрегаційної дії сорбілакту й реосорбілакту вимагають вивчення. Однак, враховуючи те, що препарати відрізняються за складом тільки концентрацією сорбітолу, можна припустити, що антиагрегаційна властивість сорбілакту й реосорбілакту обумовлена впливом цього компоненту препаратів. Результати порівняльного вивчення впливу ацетилсаліцилової кислоти, фенспіриду, сорбілакту й реосорбілакту in vitro на стан агрегаційної здатності тромбоцитів представлені в табл. 1.

Методика порівняльного вивчення впливу препаратів на стан агрегаційної здатності тромбоцитів in vitro на основі використання методу лазерної двоканальної агрегометрії може бути рекомендована для наукових досліджень із метою вивчення антиагрегаційних властивостей лікарських препаратів.

Таблиця 1

Результати порівняльного вивчення впливу ацетилсаліцилової кислоти, фенспіриду, сорбілакту й реосорбілакту in vitro на стан агрегаційної здатності тромбоцитів (ДМ ± m)

Показник |

АСК

n = 15 | Фенспірид

n = 29 | Сорбілакт

n = 20 | Реосорбілакт

n = 14

СПсп (%) | ? 0,7 ± 0,6

t = 1,17 | ? 0,9 ± 0,5

t = 1,80 | ? 0,2 ± 0,3

t = 0,67 | ? 0,2 ± 0,2

t = 1,00

СПадф (%) | ? 28,5 ± 6,8

t = 4,19** | ? 21,3 ± 5,7

t = 3,74*** | ? 13,4 ± 6,0

t = 2,23* | ? 6,3 ± 1,7

t = 3,71**

СПМНсп

(%/хв.) | ? 1,6 ± 1,5

t = 1,07 | ? 1,3 ± 0,7

t = 1,86 | ? 0,8 ± 0,4

t = 2,00 | ? 0,2 ± 0,6

t = 0,33

СПМНадф

(%/хв.) | ? 26,6 ± 6,0

t = 4,43** | ? 22,8 ± 6,3

t = 3,62** | ? 15,9 ± 4,1

t = 3,88** | ? 10,3 ± 3,8

t = 2,71*

СРАсп

(умов. од.) | + 0,1 ± 0,3

t = 0,33 | ? 1,0 ± 2,1

t = 0,48 | ? 0,7 ± 0,4

t = 1,75 | ? 0,1 ± 0,2

t = 0,50

СРАадф

(умов. од.) | ? 17,5 ± 11,9

t = 1,47 | + 0,5 ±4,9

t = 0,10 | ? 5,1 ± 7,7

t = 0,66 | ? 2,1 ± 2,9

t = 0,72

СРМНсп

(од/хв.) | + 0,2 ± 0,1

t = 2,00 | ? 0,2 ± 0,2

t = 1,00 | ? 0,02 ± 0,07

t = 0,29 | + 0,03 ± 0,10

t = 0,30

СРМНадф

(од/хв.) | ? 6,6 ± 3,0

t = 2,20* | ? 0,2 ± 1,5

t = 0,13 | ? 3,1 ± 1,1

t = 2,82** | ? 6,6 ± 5,8

t = 1,14

СРt (с) | + 26,4 ± 12,0

t = 2,20* | ? 1,1 ± 3,6

t = 0,31 | + 28,0 ± 11,3

t = 2,48* | + 0,7 ± 5,0

t = 0,14

СРДА (%) | ? 12,8 ± 2,9

t = 4,41** | ? 2,3 ± 2,4

t = 0,96 | ? 5,1 ± 3,4

t = 1,50 | + 0,6 ± 2,2

t = 0,27

Примітки: * ? р < 0,05; ** ? р < 0,01,*** ? р < 0,001.

Наступним етапом роботи було вивчення стану агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих із різною патологією легень. Для цього був обстежений 131 хворий. Пацієнти були розподілені на 5 нозологічних груп: хворі хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ), ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом (ІФА), неспецифічними запальними захворюваннями легень, туберкульозом, злоякісними пухлинами легень.

У всіх групах, за винятком хворих ХОЗЛ, спостерігалась тенденція до збільшення ступеня спонтанної агрегації тромбоцитів, однак динаміка показників світлопропускання й швидкості спонтанної агрегації була не достовірною. У хворих туберкульозом і злоякісними новоутвореннями легень ступінь спонтанної агрегації достовірно перевищувала аналогічний показник у хворих ХОЗЛ.

При аналізі стану АДФ-індукованої агрегації встановлено достовірне, у порівнянні з контрольною групою, збільшення ступеня світлопропускання у хворих неспецифічними запальними захворюваннями легень, активним туберкульозом і злоякісними пухлинами. У хворих ХОЗЛ, ІФА та туберкульозом легень на завершальному етапі лікування показник АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів істотно не відрізнявся від норми. Необхідно відзначити, що у хворих туберкульозом на початку терапії ступінь АДФ-індукованої агрегації майже у два рази був вищим, ніж у хворих наприкінці лікування.

Приблизно аналогічні зміни спостерігались із показником швидкості АДФ-індукованої агрегації. Виключення склала група хворих злоякісними пухлинами, у яких цей показник не перевищував аналогічний у контрольній групі. Найбільш високі показники ступеня й швидкості АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів спостерігались у групі хворих гострими неспецифічними запальними захворюваннями легень, найбільш низькі у групі хворих ІФА.

При аналізі кривої відносного середнього радіусу агрегатів встановлена тенденція до збільшення показника спонтанної агрегації у хворих неспецифічними запальними захворюваннями легень, туберкульозом і злоякісними новоутвореннями легень. При цьому величина цього показника у хворих із пухлинами була вірогідно вищою, ніж у групах хворих ХОЗЛ та ІФА.

Ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів перевищувала аналогічний показник у контрольній групі, у хворих неспецифічними запальними захворюваннями легень (р<0,01), туберкульозом у початковому періоді лікування (p<0,05) і злоякісними новоутвореннями (р<0,05).

Швидкість спонтанної агрегації тромбоцитів за кривою середнього радіусу агрегатів була збільшена (p<0,05) у хворих неспецифічними захворюваннями легень. Достовірне підвищення швидкості АДФ-індукованої агрегації також спостерігалось у цій групі хворих, тенденція до збільшення цього показника виявлялась у хворих активним туберкульозом легень.

Відповідно, найменший час максимальної агрегації відзначався у хворих неспецифічними запальними захворюваннями легень. Необхідно підкреслити, що максимальний час агрегації у групах хворих ХОЗЛ та ІФА був вірогідно збільшений, що є ознакою зниження у них агрегаційної здатності тромбоцитів у цих хворих.

Підсумовуючи середньостатистичні дані аналізу стану спонтанної й АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів за кривими світлопропускання й відносного середнього радіусу агрегатів, можна зробити висновок, що у хворих неспецифічними запальними захворюваннями легень, туберкульозом у початковому періоді лікування та злоякісними новоутвореннями виявлене підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів. У пацієнтів із туберкульозом легень на завершальному етапі лікування показник агрегації не відрізнявся від аналогічного в контрольній групі. У хворих ХОЗЛ та ІФА спостерігалась тенденція до зниження агрегаційної здатності тромбоцитів.

Необхідно відзначити, що середньостатистичні результати аналізу не дозволяють одержати повноцінне уявлення про функціональну здатність тромбоцитів у досліджуваних хворих. У зв'язку з цим, нами був проведений аналіз розподілу різних типів агрегації в кожній окремій групі хворих.

За ступенем агрегації тромбоцитів за кривою світлопропускання хворі були розподілені на три категорії: з нормальною агрегаційною здатністю тромбоцитів, з гіперагрегацією та з гіпоагрегацією (відсутність приросту світлопропускання у відповідь на вплив АДФ).

Наявність гіперагрегації встановлювали у випадку, якщо показник спонтанної агрегації перевищував 3,8 % і/або показник АДФ-індукованої агрегації був вищим 74,7 %.

Найбільша частота випадків гіперагрегації тромбоцитів спостерігалась у групах хворих неспецифічними запальними захворюваннями легень, туберкульозом на початковому етапі лікування, злоякісними пухлинами (від 38,5 до 50 %). При цьому в зазначених групах пацієнтів тільки в одного досліджуваного (хворий на рак легені) спостерігались ознаки гіпоагрегації тромбоцитів. У хворих туберкульозом у початковому періоді лікування з вираженими ознаками активності запального процесу частота випадків гіперагрегації майже в 6 разів перевищувала аналогічний показник у хворих на завершальному етапі лікування.

При аналізі розподілу хворих ХОЗЛ та ІФА за ступенем агрегації були отримані трохи несподівані результати гіпоагрегація у хворих ХОЗЛ спостерігалась майже в 2 рази, а у хворих ІФА у 2,5 рази частіше, ніж гіперагрегація (рис. 2).

Рис. 2. Частота гіперагрегації й гіпоагрегації тромбоцитів у нозологічних групах досліджуваних

На рис. 2 вісь абсцис (0) умовно відповідає нормальному рівню агрегації, 1 кількість хворих на ХОЗЛ (%), 2 кількість хворих на ІФА (%), 3 хворі на неспецифічні запальні захворювання легень (%), 4 хворі на туберкульоз у початковому періоді лікування (%), 5 хворі на туберкульоз на завершальному етапі терапії(%), 6 хворі із злоякісними пухлинами (%).

Отримані нами результати є підтвердженням даних літератури про важливе значення в розвитку гіперагрегації тромбоцитів медіаторів запального процесу. Підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів є також компонентом синдрому гіперкоагуляції крові у хворих із різними пухлинними процесами.

В останні роки опубліковані дані про зниження агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих на ХОЗЛ, ІФА, однак причини гіпоагрегації не обговорюються. Виключенням є робота Г.О. Каминской і Е.В. Мартыновой (2002), у якій представлені відомості про значну частоту випадків гіпоагрегації тромбоцитів у хворих туберкульозом легень з аналізом можливих причин. На думку авторів, зниження агрегаційної здатності тромбоцитів є наслідком тривалого впливу тромбогенних стимулів, у результаті чого збільшується інтенсивність спонтанної агрегації тромбоцитів, сповільнюється процес дезагрегації, і поступово розвивається функціональна неповноцінність тромбоцитарного пулу за рахунок як омолодження клітин, так і виснаження їхніх функціональних резервів. Поряд із цим спостерігається й декомпенсація системи антиагрегантного захисту.

Нами проведене вивчення стану агрегаційної здатності тромбоцитів залежно від ступеня важкості захворювання в рамках найбільш показної нозологічної групи у хворих ХОЗЛ. Результати досліджень вказували на тенденцію до гіпоагрегації тромбоцитів при збільшенні ступеня важкості захворювання у хворих ХОЗЛ III стадії спостерігалось помітне зменшення ступеня й швидкості АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів у порівнянні із хворими ХОЗЛ II стадії, достовірне збільшення часу максимальної агрегації.

Приблизно аналогічні результати були отримані при вивченні стану агрегаційної здатності тромбоцитів в залежності від ступеня легеневої недостатності у хворих із ЛН III ступеня відзначалось зниження ступеня й швидкості агрегації тромбоцитів у відповідь на вплив індуктора.

У хворих із декомпенсацією кровообігу показники кривої за відносним середнім радіусом агрегатів свідчили про тенденції до зниження агрегаційної здатності тромбоцитів у порівнянні з аналогічними показниками в групі хворих без клінічних ознак застою крові у великому колі кровообігу.

У зв'язку з тим, що ризик мікротромбоутворення в легенях пов'язаний також із підвищеною агрегаційною здатністю тромбоцитів, одним із завдань роботи було вивчення динаміки показників агрегації тромбоцитів у процесі інфузійної терапії хворих із хронічним легеневим серцем. Дослідження проведені у 11 хворих (чоловіків ? 9, жінок ? 2; вік ? від 48 до 60 років): ХОЗЛ III стадії у фазі ремісії ? 8, ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом ? 3. Легенева недостатність II ступеня спостерігалась у 7 пацієнтів, III ступеня ? у 4. Недостатність кровообігу I стадії мала місце у 8 випадках, II стадії ? у 3. У всіх хворих відзначався еритроцитоз із ознаками гемоконцентрації (гематокрит > 47 % ).

На тлі незмінного базисного лікування була призначена інфузійна терапія реосорбілактом по 200,0 мл крапельно щодня протягом 7 днів.

Гемодилюційний ефект інфузійної терапії оцінювався на основі вивчення динаміки гематокриту. Після закінчення інфузій спостерігалось достовірне зменшення гематокриту. Необхідно відзначити, що динаміка змін гематокриту була односпрямованою у всіх пацієнтів.

При дослідженні агрегації тромбоцитів у вихідному стані у 5 пацієнтів мала місце гіперагрегація, у 4 випадках показники відповідали нормі, у 2 хворих виявлене зниження агрегаційної здатності тромбоцитів. Після інфузійної терапії реосорбілактом спостерігалась тенденція до зменшення ступеня спонтанної й АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, а також відзначалось достовірне зменшення швидкості АДФ-індукованої агрегації.

Підсумовуючи результати дослідження, можна зробити висновок, що інфузійна терапія реосорбілактом хворих із ХЛС із ознаками згущення крові здійснює гемодилюційний ефект ? після закінчення інфузій спостерігається достовірне зменшення гематокриту. Гемодилюційний ефект реосорбілакту обумовлений активною дегідратацією тканин і поповненням внутрішньосудинного об'єму за рахунок підвищення осмолярності крові.

У хворих зі збільшенням гемоконцентрації спостерігаються порушення агрегаційної здатності тромбоцитів переважно по типу гіперагрегації тромбоцитів.

Після інфузійної терапії реосорбілактом спостерігається тенденція до зменшення ступеня агрегаційної здатності тромбоцитів.

Таким чином, отримані результати дозволяють рекомендувати застосування інфузійної терапії реосорбілактом при ХЛС у хворих зі збільшенням гемоконцентрації, що мають високий ризик мікротромбоутворення.

ВИСНОВКИ

У дисертації узагальнені теоретичні передумови та результати вивчення стану агрегаційної здатності тромбоцитів і можливості її корекції у хворих хронічними запальними захворюваннями легень. Методологічно робота базується на вивченні відтворюваності основних показників нового методу лазерної агрегометрії, можливостей лазерної агрегометрії в дослідженні антиагрегаційних властивостей ряду лікарських препаратів in vitro, порівняльному вивченні стану агрегаційної здатності тромбоцитів при патології легень у пацієнтів різних нозологічних груп, оцінці ефективності інфузійної терапії хворих з високим ризиком мікротромбоутворення.

1. Показники спонтанної агрегації тромбоцитів, визначені методом лазерної агрегометрії, характеризуються досить слабкою відтворюваністю, що варто враховувати при інтерпретації результатів повторних досліджень. З метою підвищення точності вимірів дослідження рекомендується проводити одночасно по двом каналам аналізатора з наступним усередненням результатів та обліком відповідного показника відтворюваності.

2. Фенспірид у пробах in vitro, у порівнянні з ацетилсаліциловою кислотою, зчинює менш виражений інгібуючий вплив на стан АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів. Сорбілакт і реосорбілакт знижують ступінь і швидкість індукованої агрегації ще менше, при цьому реосорбілакт поступається сорбілакту за виразністю антиагрегаційної дії.

3. У хворих гострими неспецифічними запальними захворюваннями легень, туберкульозом з вираженими ознаками активності запального процесу, злоякісними новоутвореннями легень спостерігається значна частота (до 50 %) випадків підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів. У хворих на ХОЗЛ поза загостренням та ІФА, поряд із гіперагрегацією тромбоцитів (у середньому у 13 14 % пацієнтів), відзначається значне число випадків (у середньому у 23 35 %) зниження агрегаційної здатності тромбоцитів, що необхідно враховувати при призначенні препаратів антиагрегантної дії.

4. У пацієнтів зі збільшенням гемоконцентрації спостерігаються порушення агрегаційної здатності тромбоцитів переважно по типу гіперагрегації. Після інфузійної терапії реосорбілактом спостерігається тенденція до зменшення ступеню спонтанної й АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, а також відзначається достовірне зменшення швидкості АДФ-індукованої агрегації. Таким чином, отримані результати дозволяють рекомендувати використання інфузійної терапії реосорбілактом у хворих зі збільшенням гемоконцентрації, що мають високий ризик мікротромбоутворення.

5. Новий метод лазерної двоканальної агрегометрії може бути рекомендований для діагностики порушень агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих хронічними запальними захворюваннями легень, оцінки ефективності лікування хворих із синдромом гіперкоагуляції крові, проведення наукових досліджень з метою вивчення антиагрегаційних властивостей лікарських препаратів.

Практичні рекомендації

1. З метою діагностики порушень агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих на хронічні запальні захворювання легень, оцінки ефективності лікування хворих із синдромом гіперкоагуляції крові рекомендується застосування нового методу лазерної двоканальної агрегометрії.

2. Методика порівняльного вивчення впливу in vitro препаратів на агрегаційну здатність тромбоцитів з використанням в якості референтного препарату ацетилсаліцилової кислоти може бути рекомендована для проведення наукових досліджень з метою вивчення антиагрегаційних властивостей лікарських засобів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гаврисюк В.К., Суворкина И.В., Ломтева Е.А., Ильницкая Л.И. Изучение влияния фенспирида (эреспала) in vitro на состояние агрегационной способности тромбоцитов у больных с хроническим легочным сердцем // Укр. пульмонол. журн. – 2003. № 4. – С. 42 – 44. Дисертантка проводила дослідження агрегації тромбоцитів, приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів

2. Гаврисюк В.К., Суворкина И.В., Ломтева Е.А. Влияние средней суточной дозы фенспирида (эреспала) на состояние агрегации тромбоцитов у больных хроническими воспалительными заболеваниями легких // Укр. пульмонол. журн. 2004. № 2. С. 29 31. Дисертантка проводила дослідження агрегації тромбоцитів, приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів

3. Ломтева Е.А., Суворкина И.В. Возможности лазерной агрегометрии в оценке эффективности антиагрегантной терапии // Матеріали ХV зїзду терапевтів України 21 23 квітня 2004 р. Київ, 2004. С. 64. Дисертантка приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів

4. Гаврисюк В.К., Гуменюк Н.И., Ломтева Е.А., Суворкина И.В. Новые подходы к лечению больных с хроническим легочным сердцем // Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішіх хвороб: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конф. 21 22 жовтня 2004 р. Харків, 2004. С. 19. Дисертантка приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів

5. Ломтева Е.А. Новые подходы к исследованию агрегации тромбоцитов // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції – Харьков, 2004 С. 145

6. Гаврисюк В.К., Гуменюк Н.И., Ломтева Е.А. Методологические аспекты исследования состояния агрегации тромбоцитов // Кровообіг та гемостаз. – 2004. – № 2. – С. 39 – 40. Дисертантка проводила дослідження агрегації тромбоцитів, приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів

7. Гуменюк Н.И., Ломтева Е.А. Реологические свойства крови у больных с хроническим легочным сердцем // Укр. пульмонол. журн. – 2004. № 4. – С. 60 – 61. Дисертантка приймала участь в підборі і аналізуванні літератури по даній проблемі

8. Гуменюк Н.И., Ломтева Е.А. Влияние инфузионных препаратов на основе сорбитола и натрия лактата на агрегацию тромбоцитов in vitro у больных с хроническим легочным сердцем // Укр. пульмонол. журн. – 2005. № 2. – С. 54 – 57. Дисертантка проводила дослідження агрегації тромбоцитів, приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів.

9. Гуменюк Н.И., Морская Н.Д., Яхница Т.В., Беренда Е.А., Меренкова Е.А. Влияние реосорбилакта на газовый состав и кислотно-основное состояние крови у больных с хроническим легочным сердцем и гиперкапнией // Укр. пульмонол. журн. – 2005. № 4. – С. 34 – 37. Дисертантка приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів

10. Меренкова Е.А. Состояние агрегации тромбоцитов у больных хроническими заболеваниями легких // Актуальні проблеми в клінічній медицині: Матеріали науково-практичної конференції, 6 квітня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 94 – 95.

11. Гаврисюк В.К., Гуменюк Н.И., Морская Н.Д., Яхница Т.В., Меренкова Е.А. Сравнительное изучение влияния реосорбилакта и реополиглюкина на состояние гемоконцентрации, вязкости крови и агрегационной способности тромбоцитов у больных с хроническим легочным сердцем и хронической сердечной недостаточностью // Укр. пульмонол. журн. – 2006. № 1. – С. 35 – 38. Дисертантка проводила дослідження агрегації тромбоцитів, приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів

12. Моногарова Н.Е, Меренкова Е.А. Состояние агрегационной способности тромбоцитов при патологии легких у больных различных нозологических групп // Укр. пульмонол. журн. – 2006. № 1. – С. 39 – 44. Дисертантка проводила дослідження агрегації тромбоцитів, приймала участь в статистичних розрахунках, аналізі отриманих результатів

АНОТАЦІЯ

Меренкова Є.О. Стан агрегаційної здатності тромбоцитів у хворих на хронічні запальні захворювання легень. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за