ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П.ФІЛАТОВА

МУРАВЕЙ

Жанна Володимирівна

УДК 617.7-007.681-089.85

ЕФЕКТИВНІСТЬ ОПЕРАЦІЇ СЕКТОРАЛЬНОЇ ЗАДНЬОЇ

СКЛЕРЕКТОМІЇ ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД

ДО ЛІКУВАННЯ ТЕРМІНАЛЬНИХ ГЛАУКОМ

14.01.18 - Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:  кандидат медичних наук, професор Зубарєв Станіслав Федорович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри оторино-ларингології з офтальмологією

Офіційні опоненти:  доктор медичних наук, професор Кашинцева Людмила Терентіївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова, головний нау-ковий співробітник відділення глаукоми та офтальмоендокринології

доктор медичних наук, професор Кондратенко Юрій Миколайович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, про-фесор кафедри очних хвороб

Провідна установа:  Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться ".22.." жовтня.. 1999 р. о 14 . годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова за адресою: 270061, Одеса-61, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова (270061, Одеса-61, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “21..” вересня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх тридцяти років в усьому світі частота сліпоти від глаукоми утримується на рівні 14-16% від загальної кількості сліпих (Нестеров А.П.,1995, Ферфильфайн И.Л., 1996). За прог-но-зом Quigley H.A., 1998, у 2000 р. в світі буде приблизно 72,8 млн хворих на глаукому, серед них з двосторонньою сліпотою — 6,7 млн чоловік. В Ук-раїні за останні роки спостері-га-ється ріст хворих з піз-німи стадіями глаукоми. Згідно з даними Охрименка І.В., 1998, в 50,0% випадків анти-глаукоматозні операції виконуються у пацієнтів з третєю-четвертою ста-дією захворювання. Таким чином, медико-соціальна реабі-лі-тація хворих з глаукомами пізніх стадій є актуальною проблемою су-часної охорони здо-ров'я.

При термінальній стадії глаукоми грубі дегенеративні зміни у всіх структу-рах сліпого болящого ока, комбіноване ураження шляхів відтоку внут-рішньоочної рідини, високий рівень офтальмотонусу, що не зни-жа-ється медикаментами, неза-лежно від початкового патогенезу захворю-вання (Алек-сеев Б.М., Пивоваров Н.Н., Кабанов И.Б., 1986) зумовлюють неефек-тивність консервативного лікування, роз-винення операційних ускладнень та невисокі віддалені результати хірургічних втручань. У найбільш тяжких випадках тер-мінальних глауком енуклеація стає опе-рацією вибору (Саль-ни-кова К.Д., Сар-сембаева Р.М., Шустеров Ю.А., 1985, Бакбардина Л.М., 1996). У зв'язку з цим особливої важливості на-буває вибір ефек-тивного ор-ганозберігаючого методу лікування таких хворих.

Існує багато методів лікування термінальних глауком. Загальновиз-на-но, що консервативні методи не мають ефекту і можуть бути вико-рис-тані лише у комп-лек-сі з радикальними хірургічними (Шкроміда М.І. та інш., 1997).

Оперативні втручання на ціліарних нервах та судинах технічно скла-д-ні та приводять до розвитку ерозії і виразки рогової оболонки та енуклеації у 7,1-26,0% випадків (Ерошевский Т.И., Шишкин П.А., 1955, Ер-шко-вич И.Г., 1960). Операція ло-кальної циклодеструкції шляхом кріо- і діа-тер-модіяння на ціліарне тіло є мало-травматичною, однак стійкий гі-по-тензив-ний ефект після неї відмічається лише у 26,0-30,0% хворих (Meyer J.H., Soriano J.M., Janknecht P., Funk J., 1994), а у 50,0% спосте-рі-гається віднов-лення болю та прогре-су-ван-ня дистрофічних змін перед-нього відрізку оч-но-го яблука, що приводить до енуклеації у 10,3-15,3% прооперованих (Вью-нова Д.М., 1972). Найбільш ви-сокий гіпотен-зивний і анальгетичний ефект (46,0-62,0%) отримано після використан-ня лазерної коагуляції частини ці-лі-арного тіла (Волков В.В., Кача-нов А.Б., 1993, ShieldsShields S.E., 1994).

Серед хірургічних методів лікування хворих на термінальну глаукому переважають втручання на шляхах відтоку внутрішньоочної рідини. Фіс-ту-лі-зуючі операції, які базуються на синустрабекулектомії, за-безпечують нормалі-зацію внут-рішньоочного тиску у 60,0-94,0% хворих, але їхнє виконання супроводжується геморагічними ускладненнями у 7,0-36,0% (Шкроміда М.І. та інш., 1997, PengZhon W.B., 1994). В результаті операцій з використанням експлантодре-нування стійка ком-пенсація внутрішньоочного тиску спостерігається у 34,0-83,0% хворих (Mastropasqua L et al., 1996, Mills R.P. et al., 1996). Однак у віддалені тер-міни визначається виражене рубцювання у зоні втручання з закриттям отвору дренажу, що потребує реоперацій у 25,0% випадків (Thomann U., Schipper J., 1990). Активація увеосклерального шляху відтоку до-ся-гаєть-ся операціями циклодіалізу Гейне, іридоциклоретракції, множинними задніми склер-екто-міями. У віддалені терміни нормалізація внутрішньо-очного тиску відзначена у 72,0-85,0% хворих на термінальну глаукому (Косых Н.В., 1989,1990).

Широке визнання у останній час отримали методи циклорезекції з частич-ною вітректомією (Батманов Ю.Е., 1985, Перетрухин А.В., 1989, Сергиенко Н.М., 1989, Smiddly W.E., 1994). Однак виконання цих опера-цій у ряді випадків супро-воджується геморагічними ускладненнями (Серов А.А., 1986), а у віддалені термі-ни стійка компенсація офтальмо-то-нусу і купірування болю спостерігається у 45,0-76,0% прооперованих (Нестеров А.П., 1986, Батманов Ю.Е., 1987, Новак Л.П., 1997).

Таким чином, існуючі методи лікування хворих на термінальну глаукому не вирішують у повній мірі проблеми збереження сліпого очного яблука зі стійкою нормалізацією внут-ріш-ньо-очного тиску і від-сутність рецидивів болю. Пошук опти-мального методу лікування цієї категорії хворих і визначив мету і задачі нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є частиною науково-дослідницької теми кафедри оторино-ларингології з офтальмоло-гією Харківського державного медичного уні-верситету “Вивчення особливостей клініки і лікування ускладнених форм увеїтів” (1994-1999 р.р.) (№ держ. реєстрації 01950023465).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: підвищення ефек-тив-ності хі-рургічного лікування хворих на термінальну глаукому шляхом застосування нової операції — секторальної задньої склеректомії та роз-робки диференційованого підходу до лікування термінальних глауком у залежності від їхніх клінічних особливостей.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні за-дачі:

1. Розробити техніку нової антиглаукоматозної операції — секто-ральної задньої склеректомії.

2. Вивчити в експерименті механізм гіпотензивної дії операцій зад-ніх склер-ектомій (множинних та секторальної).

3. Провести аналіз клінічного ефекту операції секторальної задньої склер-ектомії у порівнянні з множинними задніми склеректоміями у хво-рих на терміналь-ну глаукому.

4. Розробити показники для операції вибору при хірургічному ліку-ванні хворих на термінальну глаукому у залежності від клінічних прояв захворювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблена нова анти-глаукома-тозна операція — секторальна задня склеректомія (патент Ук-раїни № 23802 від 16.06.98 р.) та показники до її застосування.

Встановлено, що гіпотензивний ефект операцій задніх склеректо-мій (мно-жинних та секторальної) зумовлений активацією увеосклераль-ного шляху відтоку та пригніченням продукції камерної вологи внас-лі-док розвинення атрофії ціліарних відростків у зоні оперативного втру-чання.

Показано, що завдяки відмітним особливостям техніки операції сек-торальної задньої склеректомії (дренування супрахоріоідального про-с--тору та обмеженню зони трепанацій склери 1/4 площі ціліарного ті-ла) знижена частота тяжких інтраопераційних геморагічних і післяоперацій-них (цикліт, субатрофія очного яб-лука) ускладнень.

Обгрунтована доцільність диференційованого підходу до вибору виду опера-тивного втручання (на дренажних і позадренажних шляхах відтоку), враховуючи особливості клініки термінальної стадії глауком.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена опера-ція секто-ральної задньої склеректомії є малотравматичною, технічно прос-тою, приступною до широкого впровадження в офтальмологічну практику, що дозволить суттєво підвищити ефективність медико-со-ці-аль-ної реабілітації хворих на болючу термі-нальну глаукому.

Встановлено, що операція секторальної задньої склеректомії забез-печує зниження частоти інтраопераційних геморагічних ускладнень до 4,4% і розвинення субатрофії очного яблука у віддалені терміни — до 3,03%.

Диференційований підхід до вибору виду оперативного втручання і застосування операції секторальної задньої склеректомії у хворих на тер-мінальну глаукому дозволить забезпечити гіпотензивний ефект у 66,7-78,6% випадках, анальгетичний — у 78,6-86,7% і органозберігаю-чий — у 93,3-96,8% хворих.

Нову операцію секторальної задньої склеректомії впроваджено у практику очних відділень Харківської обласної клінічної лікарні, до-рож-ньої лікарні ст. Харків, центральної районної лікарні м. Красноград.

Особистий внесок здобувача. Клініко-діагностичні обстеження і лі-кування хворих на термінальні глаукоми проведені на базі очного відділення Харківської обласної клінічної лікарні. Ідея роботи належить науковому керівникові канд. мед. наук, професору Зубарєву С.Ф.. Са-мос-тійно здобувачем виконано 40 операцій (88%) хворим основної групи і 105 операцій (53%) хворим контрольної групи. Експериментальні дослід-ження проведені самостійно на базі відділу експери-мен-тально-клінічної медицини Харківського державного ме-дичного університету. Морфоло-гічне вивчення експериментального матеріалу проведено спільно з спів-ро-бітниками патолого-анато-міч-ного відділення Харків-сь-кої обласної клі-ніч-ної лікарні. Самостійно розроблена техніка нової операції — секто-раль-ної задньої склеректомії, проведена оцінка одержаних результатів об-стеження, статистичний аналіз і формулювання висновків по дисер-та-ції.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися на II національному конгресі геронтологів і геріатрів Ук-раї-ни (м. Київ, 1994 р.), ювілейній конференції, присвяченій 125-річчю ка-федри офтальмології Київського державного медичного університету (м. Київ, 1995), симпозіумі “Кли-ника, диагностика и лечение изменений органа зрения при сахарном диабете” (м. Харків, 1995), IX з'їзді офталь-мо-логів України (м. Одеса, 1996), науково-прак-тич-ній конференції, при-свяченій 90-річчю лікарні ім. Л. Л. Гіршмана (м. Харків, 1998), засідан-нях Харківського обласного товариства офтальмологів (1994, 1995, 1996, 1998 р.р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 друкованих ро-біт, з них 4 статті в фахових наукових журналах і одна — в фаховому збірнику наукових праць, патент на винахід, 6 ро-біт — в матеріалах і тезах з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, вик-ладена на 132 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, 4 розділів, заключення, висновків і списку використаних літера-турних джерел. Ілюстрована 22 таблицями і 10 малюнками, які займають 18 сторінок. Список використаних дже-рел містить 241 найменування і розміщується на 22 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Експериментальні дослідження були проведені на 12 кроликах (24 ока) поро-ди шиншила одного віку (12-14 місяців) та ваги (3,5-4,0 кг). Клінічне спостереження за станом очей тварин протягом експерименту складалося з огляду при боковому освітленні, біомікроскопії та конт-ро-лю рівня внутрішньоочного тиску. 10 кроликам (20 очей) була ви-конана операція секторальна задня склеректо-мія, два кролики були контроль-ною групою. Спостереження проводилось безпосе-редньо перед опера-цією, щоденно протягом першого тижня після операції, потім двічі і один раз на тиждень протягом трьох місяців.

Тварини виводилися з експерименту через 1, 2, 3 місяці після втру-чання шляхом введення у вушну вену 10,0 мл повітря під тіопенталовим наркозом (0,05 г на 1 кг ваги). Енуклеацію прооперованих очей ви-ко-ну-вали зразу після забою тварин. Видалені очі фіксували 10% розчином формаліну, заливали у парафін, виготовлені меридіональні зрізи товщи-ною 5 мкм фарбували гематоксилін-еозином та по Ван-Гізону, мікро-ско-пували.

Клінічний стан очей кроликів через 1-10 діб після операції був задовільним. У всіх тварин спостерігалася помірна ін'єкція очного яб-лука, пастозність кон'юнк-тиви у зоні оперативного втручання. Рогівка залишалася прозорою, передня камера зберігала звичайну глибину, рефлекс з очного дна був рожевим.

Дослідження стану внутрішньоочного тиску кроликів перед і після оператив-ного втручання виз-начило, що у перші 10 діб після операції спостерігалося посту-пове підвищення рівня офтальмо-то-нусу з 18,172,69 мм рт. ст. до 21,751,75 мм рт. ст. Через один місяць після операції і до за-кін-чен-ня терміну експерименту спостерігалося поступове зниження рівня офтальмотонусу так, що че-рез три місяці після втручання внутріш-ньоочний тиск був нижче вихідного (17,180,83 мм рт. ст.).

Для вивчення впливу операції задніх склеректомій на шляхи від-току внут-ріш-ньоочної рідини очей кролів були проведені морфологічні дослідження дренаж-ної-зони, ціліарного тіла і склери в зоні опера-тив-ного втручання у різні терміни після операції.

Через 1 місяць після операції в зоні проведених склеректомій виз-началося утворення лімфо-гістіоцитарного інфільтрату з наявністю ново-утворених судин і дезорієнтованим розташуванням колагенових волокон. Спостерігалося звуження ку-та передньої камери, скорочення гребінної зв'язки та корнеоувеальних трабекул. Фонтанові простори були відкриті, судини ціліарного тіла і райдужки розширені, повнокровні.

Через 2 місяці після операції в зоні оперативного втручання визна-чалося фор-мування рубцевого вогнища з сіткою новоутворених судин. Кут передньої ка-ме-ри і фонтанові простори були широкі. Спостерігалося стоншення корнео-увеа-ль-ної частини трабекулярного апарату.

Через 3 місяці після операції задніх склеректомій відмічалося фор-мування рубцевої сполуч-ної тканини з аневризматично розширеними но-воутвореними судинами у зоні трепанації склери, стоншення і склеро-зу-вання гребінної зв'язки і корнеоувеальної трабекули, поширення фонта-нових просторів, склерозування і атрофія ціліарних відростків у зоні опе-ративного втручання.

Таким чином, одержані результати експериментальних досліджень дозволяють висловити заключення відносно механізму гіпотензивної дії операції задніх склеректомій. По-перше, активація увеосклерального шля--ху відтоку внутрішньоочної рідини відбувається внаслідок форму-вання сітки новоутворених аневризматично розширених судин у рубцевій тканині, що заміщує склеральний дефект після трепанації. По-ряд з цим спостерігається розширення кута передньої камери і фонтано-вих просторів. По-друге, відповідно нашим спостереженням, виконання множинних склеректомій у проекції ціліарного тіла приводить до розви-нення атрофії ціліарних відростків у зоні оперативного втручання, що супро-воджується зменшенням продукції камерної вологи і внутрішньо-очного тиску через три місяці після операції. Це зумовлено локальними трофічними порушен-ня-ми внаслідок перетинання віток ціліарних нервів у супрахоріоідальному просторі у зоні трепанації склери. Отримані дані свідчать про подвійну гіпотензивну дію зад-ніх-склеректомій: за рахунок ак-ти-вації увеосклерального шляху відтоку і пригні-чен-ня продукції ка-мер-ної вологи.

Клінічні дослідження і хірургічне лікування було проведено у 233 хворих (233 ока) з тер-мі-наль-ною стадією первинної (137 хворих) і вто-ринних (96 хворих) глауком. Серед хворих з вторинними глаукомами пе-реважна більшість були паці-єнти з неоваскулярною глаукомою (57,3%), інші види являли собою невеликі групи — від 5,2 до 12,5%. Серед об-сте-жених чоловіків було 143 (61,37%), жінок — 90 (38,63%), переважали па-цієнти похилого віку — від 60 до 80 років (71,7%). Більшість хворих страждали загальносоматичними захворю-ваннями: гіпертонічна хвороба (44,2%), ішемічна хвороба серця (39,9%), цукровий діабет 1 і 2 типу (17,2%). Раніше не лікувалися у офтальмолога 48,1% хворих, ви-ко-ристо-вували інстиляції антиглаукоматозних крапель — 36,5%, були прооперо-ва-ні — 15,4% хворих.

Усім хворим були проведені такі обстеження: візометрія, перімет-рія, біомікроскопія, гоніоскопія, тонометрія, тонографія, діафаноскопія, ультразвукове дослідження.

У переважної більшості пацієнтів була практична сліпота. Різкі болі відмічали 179 хворих (76,82%), серед них 87 хворих (63,50%) на первинну глаукому, 92 (95,83%) — на вторинні.

Особлива увага зверталася на стан переднього відділу очного яб-лу-ка: ступінь і характер виразу дегенеративних змін рогової оболонки (наб-ряк епітелію, строми, бульозна кератопатія, виразка, стрічкоподібне по-мутніння), наявність і ступінь неоваскуляризації райдужної оболонки, ха-рактер патологічних змін іридокорнеального кута (претрабекулярна бло-када, неоваскулярна мембрана).

Вихідна клінічна картина термінальної стадії глаукоми мала спільні прояви незалежно від первісного механізму ретенції водяної вологи. Але при вторинних глаукомах клінічний стан був більш тяжким у порівнянні з первинною. Так, дегенеративні зміни рогівки спостерігалися відповідно у 85,42% і 62,04% хворих, при чому набряк епітелію і строми — 17,71% і 8,76%, бульозна кератопатія — 8,33% і 5,84%. виразка — 2,08% і 1,45%. Неоваскуляризація райдужки також частіше відмічалася у пацієнтів з вторинними термінальними глаукомами — 67,71% (у порівнянні при первинній — 25,55%).

Якісне гоніоскопічне обстеження було можливе лише у 85 хворих (34,48%), серед них 64 хворих на первинну глаукому. Відкритий кут пе-редньої камери було відмічено у 73,44%, закритий — у 26,56%, гоніо-сі-нехії — 14,06%, сітку новоутворених судин — у 15,63% хворих.

Вихідний рівень внутрішньоочного тиску у всіх хворих був висо-ким: 43,85,7 мм рт. ст. при вторинних глаукомах і 42,52,0 мм рт. ст. — при первинній, р <0,05. При проведенні тонографії були виявлені значні погрішності, тому ці показники не ураховувалися при подальших дос-лід-женнях.

При проведенні діафаноскопії та ультразвукового дослідження в жодному випадку не було визначено внутрішньоочного новоутворення.

Усім хворим були виконані антиглаукоматозні операції. Вибір виду оперативного втру-чан-ня визначався вихідною клінічною картиною захворювання. Передопераційна підготовка була загальною у всіх і до-пов-ню-валася додатковими заходами у залежності від вихідного клініч-но-го стану (стабілізація рівня артеріального тиску, коригування рівня гліке-мії та інші.). Після операцій призначалися інстиляція протизапальних крапель, ін'єкції дек-са-ме-тазону парабульбарно. Ефект оперативних втру-чань оцінювався через 1 місяць та у віддалені терміни (через 6-72 місяці) піс-ля них, враховуючи досяг-нення та збе-ре-ження анальгетичної, гіпо-тен-зивної та органозберігаючої дії.

Операція синустрабекулектомії (СТЕТ) була виконана у 106 хворих (106 очей) на тер-мі-нальну глаукому. Серед них 75 хворих на первинну глаукому і 31 — на вторинну. Основним мотивом виконання фістуліза-ції пе-ред-нього відділу був відносно гладкий клініч-ний перебіг хвороби: відсутність вираженого болючого синдрому, прозора рогова оболонка чи незначний наб--ряк її епітелію, відсутність новоут-ворених судин в області кореня рай-дужки та структурах дренажної системи, відкритий кут перед-ньої камери з відсутністю ознак претрабекулярної блокади (табл. 1).

Згідно з особливостями стану очного яблука ми виділили дві клінічні групи хворих: перша — з відсутністю змін рогової оболонки і но-во-утворених судин райдужки (68 хворих), друга — з неоваску-ляри-за-цією райдужки 1-2 стадії і набряком епітелію рогівки (38 хворих). Аналіз результатів операції СТЕТ проведено не тільки враховуючи тип глау-коми, але і належність до клінічної групи.

Таблиця 1

Вихідна клінічна картина термінальної стадії глауком

Тип | Усього | Зміни рогівки | Неоваскуляризація райдужки

глаукоми | хворих | прозора | набряк епітелію | відсутня | 1 стадія | 2 стадія

Первинна | 75 | 52 | 23 | 68 | 7— |

100% | 69,33% | 30,67% | 90,67% | 9,33%

Вторинна | 31 | 14 | 17— | | 13 | 18

100% | 45,16% | 54,84% | 41,94% | 58,06%

Усього | 106 | 66 | 40 | 68 | 20 | 18

100% | 62,26 | 37,74% | 64,15% | 18,87% | 16,98%

В ході операції були відмічені геморагічні ускладнення (табл. 2).

Таблиця 2

Інтраопераційні ускладнення СТЕТ при термінальних глаукомах

Клінічна | Усього | Характер ускладнення

група хворих | хворих | гіфема | субхоріоідальний крововилив | експульсивна геморагія | усього ускладнень

Перша | 68 | 11— | — | | 11

100% | 16,18% | 16,18%

Друга | 38 | 18 | 1 | 4 | 23

100% | 47,37%* | 2,63%* | 10,53%* | 60,53%*

Усього | 106 | 29 | 1 | 4 | 34

100% | 27,36% | 0,94% | 3,77% | 32,07%

* — рівень значущості різниці між показниками різних груп р < 0,05

Визначається чітка закономірність виникнення геморагічних ус-клад-нень у залежності від клінічних прояв захворювання (при нео-вас-ку-ляризації райдужки 1-2 стадії в 60,53% випадків спостерігається ви-ник-нення геморагій у ході операції). В усіх випадках операцію було закінче-но зі збереженням ока.

У найближчі терміни (через один місяць після оперативного втру-чання) спостерігалася нормалізація офтальмотонусу і органозберігаючий ефект у всіх хворих. Купірування болю визна-чалося у 92,65% хворих першої групи і 71,05% — другої.

Віддалені результати простежені у 42 хворих (42 ока) (табл. 3).

Таблиця 3

Віддалені результати операції СТЕТ у хворих на термінальну глаукому

Клінічна група

хворих | Усього

хворих | Нормалізація

офтальмотонусу | Купірування болю | Збереження очного яблука

Перша | 28 | 21 | 23 | 28

100% | 75,00% | 82,14% | 100%

Друга | 14 | 3 | 3 | 12

100% | 21,43%* | 21,43%* | 85,71%*

Усього | 42 | 24 | 26 | 40

100% | 57,14% | 61,90% | 95,24%

* — рівень значущості різниць між показниками різних груп р < 0,05.

У хворих з термінальною стадією первинної і вторинних глауком при відсутності дегенеративних змін рогівки і неоваскуляризації рай-дуж-ки (перша клінічна група) операція СТЕТ забезпечила стійкий гіпотен-зивний ефект у 75,0%, анальгетичний — у 82,14%, збереження сліпого ока — в усіх випадках. При наявності новоутворених судин райдужки (друга клінічна група), незва-жаю-чи на відносно гладкий клінічний пере-біг, операція СТЕТ у віддалені терміни забезпечила гіпотензивний і анальгетичний ефект лише у 21,43% прооперованих, що зумовлено роз-виненням інтраопераційних геморагічних ускладнень в 60,53% випадках, рубцюванням зони втручання, прогре-су-ван-ням неоваскуляризації з зак-риттям операційної фістули. Це привело до різ-ко-го-підви-щен-ня офталь-мотонусу і рецидиву болю і енуклеації у 14,29% випад-ках. Отримані ре-зультати свідчать про доцільність втручання на дренажних шляхах від-току лише при відсутності неоваскуляризації і відкритому куті пе-ред-ньої камери у хворих на термінальну первинну чи вторинну глаукому.

Операція множинних задніх склеректомій (МЗСЕ) проведена 82 хворим (82 ока), причому первинна глаукома була у 40 і вторинна — у 42 пацієнтів. Вибір цьо-го оперативного втручання пояснювався грубими де-генератив-ними змінами рого-вої оболонки (бульозна кератопатія, виразка, стрічкоподібна дегенерація, помут-нін-ня), що робило неможливим прове-дення якісної гоніоскопії; наявністю неоваскуля-ризації райдужки 2-3 ста-дії з розповсюдженням новоутво-ре-них судин на дренажну зону.

В ході операції відмічені геморагічні ускладнення (гіфема, субхо-ріоідальний крововилив, експульсивна геморагія) у 28,1% хворих. Час-то-та геморагічних уск-лад-нень в цілому не залежала від типу термінальної глаукоми. Розвинення субхо-ріоі-дального крововиливу і експульсивної ге-морагії було зумовлено травмуванням судин частини ціліарного тіла, за-щемленої у трепана-цій-но-му отворі, при відсіканні ле-зом склеральних дисків. У всіх випадках кровотеча була купі-ро-ва-на медика-ментами і опе-рацію було закінчено із збереженням очного яблука. Після-опе-раційний період характеризувався явищами цикліту, що відображено у таблиці 4.

Таблиця 4

Операційні ускладнення операцій МЗСЕ та СЗСЕ

у хворих на термінальну глаукому

Вид | Всього | Інтраопераційні ускладнення | Післяопераційний

операції | хворих | гіфема | субхоріоідальний крововилив | експульсивна геморагія | цикліт

МЗСЕ | 82 | 9 | 10 | 4 | 74

100% | 10,98% | 12,20% | 4,88% | 90,24%

СЗСЕ | 45 | 2— | | — | 32

100% | 4,44% | 71,11%

* — рівень значущості різниць між показниками операцій МЗСЕ та СЗСЕ р < 0,05

Через 1 місяць після операції множинних задніх склеректомій нор-малізація офтальмотонусу і збереження очного яблука спостерігалися у 98,8% прооперо-ваних. У 25,6% випадків визначалися помірні болі при пальпації очного яблука.

Результати через 6-72 місяці (табл. 5) простежені у 40 хворих (40 очей).

У віддалені терміни компенсація внутрішньоочного тиску від-мі-че-на у 50,0-63,6%, а стійке купірування болю — лише у 27,8-63,6% на фоні органозберігаючого ефекту в 77,8-90,9% хворих на термінальну глау-ко-му. Наявність періодичного болю в прооперованому оці зв'язана з розви-ненням післяопераційного цикліту у переважної кількості хворих (90,2%). Звертає увагу розвинення гіпотонії ока з ознаками його суб-ат-ро-фії у терміни від 6 до 14 місяців у 32,5% хворих. При цьому біомік-роско-пічно визначалося змен-ше-н-ня розмірів рогівки, її помутніння, васкуля-ризація поверх-невих та гли-бо-ких шарів. Рівень внутрішньоочного тиску знаходився в ме-жах 10-14 мм рт. ст. Ультразвукові дослідження стверд-жували зменшення розмірів очного яблука (19,81,1 мм, р<0,05). Аналіз перебігу захворювання після операції у хворих цієї групи не визначив залежності розвитку субатрофії очного яблука від інтраопераційних ге-морагічних або післяопераційних запальних ускладнень.

Таблиця 5

Віддалені результати операцій задніх склеректомій

у хворих на термінальну глаукому

Вид | Тип | Усього | Результати операцій

операції | глаукоми | хворих | нормалізація офтальмо-тонусу | купірування болю | збереження очного яблука

МЗСЕ | первинна | 22 | 14 | 14 | 20

100% | 63,64% | 63,64% | 90,91%

вторинна | 18 | 9 | 5 | 14

100% | 50,0% | 27,78% | 77,78%

СЗСЕ | первинна | 14 | 11 | 11 | 14

100% | 78,56%* | 78,56%* | 100%*

вторинна | 19 | 13 | 13 | 18

100% | 68,42%* | 68,42%* | 94,74%*

* — рівень значущості різниць між показниками операцій МЗСЕ та СЗСЕ р<0,05

Таким чином, операція множинних задніх склеректомій у хворих з "без-перспективною" термінальною глаукомою забезпечила збереження очного яблука і стійкий гіпотензивний ефект у переважної кількості про-оперованих. Недостатній анальгетичний ефект і розвинення субатрофії очного яблука були мотивом до по-глиб-леного вивчення і усунення їх причин.

Нами була запропонована нова операція — секторальна задня склер-ек-то-мія (СЗЕС) (патент України № 23802) — для лікування хворих на термінальну глаукому. Основними особливостями її техніки були: виконання трепанацій склери у шаховому порядку в 3 ряди в проекції ці-ліарного тіла і хоріоідеї в межах одного квад-ранта очного яблука. Прин-циповою відміною від операції множинних задніх склеректомій є обме-ження зони оперативного втру-чан-ня 1/4 площі ціліар-ного тіла. Це доз-во-лить зменшити вираз запальної реакції ока у післяопераційному періоді. По друге, виконання склеректомій у межах одного квадранту ціліарного тіла (а не половині, як при МЗСЕ) забезпечить зменшення кількості суб-атрофій очного яблука у віддалені терміни. Другою відміною операції яв-ляється виконання первісно дренуван-ня супрахоріоідального простору, а потім трепанації склери в проекції ціліар-ного тіла. Це дозволить, по-пер-ше, поступово знижувати внутрішньооч-ний тиск і зменшити ступінь вис-тупу і защемлення частини ціліарного тіла при подальших етапах опера-ції, а, по-друге, дренування супрахоріоідального простору є мірою профі-лактики розвинення експульсивної геморагії, ризик виникнення якої ду-же високий при термінальних глаукомах.

Операція секторальної задньої склеректомії (СЗСЕ) виконана у 45 хворих (45 очей) з термінальними глаукомами. Серед них 22 хворих з первинною глау-ко-мою і 23 — з вторинними. Клінічна картина характе-ризувалася болючим синдромом, дегенера-тивними змінами рогової обо-лонки такими, як набряк епітелію та строми, бульозна кератопатія, руб-цеве помутніння, виразка з за-грозою перфорації; рубеозом райдуж-ки 1-3 стадії, претрабекулярною бло-ка-дою коренем райдужки, новоутвореними су-динами, кров'ю.

Порівняльний аналіз операцій секторальної і множинних задніх склер-ектомій визначив, що завдяки первісному виконанню дренування супрахоріоідаль-ного простору отримано вірогідне зменшення кількості ге-морагічних інтраопера-ційних ускладнень (з 28,1% до 4,4%, р < 0,05), вик-лючення виникнення субхоріоі-дального крововиливу та експуль-сив-ної ге-мо-рагії (табл. 4). Завдяки обмежен-ню зони оперативного втручання отрима-но зменшення кількості післяопераційних циклітів з 90,2% до 71,1% і розвитку субатрофій очного яблука у віддалені терміни — з 32,5% до 3,03%, р < 0,05.

Через один місяць після операції практично у всіх хворих одер-жа-но анальгетичний, гіпотензивний і органозберігаючий ефект.

Віддалені результати простежені у 33 хворих (33 ока) через 6-30 мі-сяців піс-ля операції. Серед них було 14 хворих з первиною глаукомою і 19 — з вто-ринними (див. табл. 5). Стійка нормалізація внутрішньоочного тиску, відсут-ність рецидиву бо-лю відзначені у 68,4-78,6% хворих. У останніх випадках спостерігалося підви-щен-ня офтальмотонусу до 30-32 мм рт. ст. і періодичні помірні болі у оці, які ку-пірувалися медикамен-та-ми. Збереження очного яблука як косметичного органа виз-началося у 94,7-100% хворих.

Аналіз гіпотензивної дії операції секторальної задньої склеректомії прово-див-ся шляхом контролю зміни рівня внутрішньоочного тиску. Від-мі-чено вірогідне зниження рівня офтальмотонусу як у найближчі, так і віддалені терміни після втручання (відповідно: 42,51,9 мм рт. ст., 26,32,9 і 22,21,8, р < 0,05).

Таким чином, завдяки технічним особливостям нової операції СЗСЕ, що полягають у обмеженні зони оперативного втручання 1/4 пло-щі ціліар-но-го тіла і попереднім виконанням дренування супрахоріоідаль-ного простору, от-ри-мані позитивні результати: зменшення частоти ге-мо-рагічних операцій-них ускладнень до 4,4% і розвинення субатрофії оч-ного яблука до 3,03%. Опе-ра-ція забезпечила стійку нормалізацію оф-тальмотонусу і відсутність болю у 72,73% хворих з збереженням очного яблука у 96,97% випадках термінальної глау-коми з грубими необорот-ними змінами переднього відділу і неовас-ку-ля-ри-зацією райдужки 1-3 стадії.

ВИСНОВКИ

1. Лікування хворих на термінальну глаукому є актуальною проб-лемою сучасної офтальмології. Це зумовлено особливою тяжкістю цього кон-тингенту хворих, зростанням їхньої кількості у зв'язку з пізнім звер-ненням, а також відсутністю достатньо ефективних методів лікування.

2. Розроблено нову антиглаукоматозну операцію — секторальну задню склеректомію, особливостями якої є виконання трепанацій склери у шаховому порядку у межах 1/4 площі ціліарного тіла з попереднім дренуванням супрахоріоідального простору.

3. Механізм гіпотензивної дії операції задніх склеректомій (мно-жин-них і секторальної) зумовлений не тільки активацією увеоскле-раль-ного шляху від-то-ку внутрішньоочної рідини, але і пригніченням продук-ції камерної вологи внас-лідок розвинення атрофії ціліарних відростків у зоні оперативного втру-чання.

4. Відмітні особливості техніки операції секторальної задньої склерек-томії (обмеження зони оперативного втручання 1/4 площі ціліар-ного тіла і дре-нування супрахоріоідального простору) дозволять знизити частоту інт-ра-опе-раційних геморагічних ускладнень до 4,44% і розвинен-ня субатрофії очно-го-яблука до 3,03%.

5. Диференційований підхід до вибору виду оперативного ліку-вання (на-дренажних і позадренажних шляхах відтоку) у залежності від ви-хідної клі-нічної картини захворювання і застосування операції сек-торальної задньої склер-ектомії при термінальних глаукомах дозволять підвищити ефективність лі-кування. При відсутності неоваскуляризації райдужної оболонки, дегенера-тивних змін рогівки, відкритому куті пе-редньої камери операція СТЕТ забез-печує досягнення гіпотен-зив-ного ефекту у 75,0%, анальгетичного — у 82,14%, органозберігаючого — у 100% хворих. При грубих дегенеративних змінах ро-гівки, неоваскуля-ри-зації райдужки 1-3 стадії, претрабекулярній блокаді опе-рація СЗСЕ за-безпечує стійку нормалізацію офтальмотонусу і відсутність ре-ци-диву болю у 72,73% із збереженням очного яблука у 96,97% хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Буткевич З.И., Муравей Ж.В. Хирургическое лечение терми-нальных глау-ком//Вестник проблем современной медицины.- 1994.-№ 4.- С.59-63.

2. Муравей Ж.В. Терминальные глаукомы: клиника и лечение // Вестник проблем биологии и медицины.- 1997.-№ 13.- С.107-116.

3. Пеньков М.А., Зубарев С.Ф., Буткевич З.И., Муравей Ж.В. Ре-зультаты операции множественной задней склерэктомии при терми-наль-ной глау-коме // Оф-тальмол. журн.- 1998.-№ 2.- С.149-152.

4. Муравей Ж.В. Анализ результатов хирургического лечения больных с терминальными глаукомами//Вісник проблем біології і меди-цини.- 1998.-№ 20.- С.36-39.

5. Пат. 23802. Україна. Спосіб лікування абсолютної глаукоми / Ж.В.Мура-вей (Україна). — 4 с. іл.; Опубл. 31.08.98, Бюл. № 4.

6. Муравей Ж.В. К вопросу хирургического лечения терминальных нео--вас-кулярных болевых глауком //Актуальні проблеми офтальмології. Збірник наукових праць молодих вчених-офтальмологів України.- Запо-ріжжя, 1997.- С.22-24.

АНОТАЦІЯ

Муравей Ж.В. Ефективність операції секторальної задньої склер-ектомії та диферен-ційо-ва-ний підхід до лікування термінальних глауком.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 1999.

В дисертації вивчено результати хірургічного лікування хворих на тер--мі-нальну глаукому, запропоновано нову антиглаукоматозну опера-цію — сек-торальну задню склеректомію. На підставі експеримен-таль-ного дослідження показано, що гіпотензивна дія операцій задніх склер-ектомій (множинних і секторальної) зу-мов-лена активацією увеосклераль-ного шляху відтоку внут-ріш-ньо-оч-ної рідини і пригні-ченням продукції камерної вологи. Показана пе-реважність нової операції у по-рів-нянні з мно-жинними склеректоміями, вра-хо-ву-ючи зменшення кількості опера-цій-них ускладнень і ефективність у віддалені тер-міни. На підставі клі-нічного обсте-ження і результатів оперативного ліку-вання 233 хворих з термінальною стадією первинної та вторинних глауком по-ка-зана доціль-ність диференційованого підходу до вибору виду опера-тив-но-го втру-чання (на дренажних і позадренажних шляхах відтоку) у залежності від-ви-хідної клінічної картини захворювання.

Ключові слова: термінальна глаукома, задні склеректомії, увео-скле-раль-ний-шлях відтоку, пригнічення продукції камерної вологи.

АННОТАЦИЯ

Муравей Ж.В. Эффективность операции секторальной задней склер-эктомии и дифференцированный подход к лечению терминальных глау-ком.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских на-ук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных бо-лезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 1999.

В диссертации изучены результаты хирургического лечения боль-ных с терминальной стадией первичной и вторичных глауком.

Клинический анализ 233 больных с терминальными глаукомами поз-во-лил установить общие проявления заболевания, независимо от пер-во-началь-ного механизма ретенции водянистой влаги: слепота, болевой синдром, высо-кий уровень офтальмотонуса, дегенеративные изменения ро-говой оболочки (отек-эпителия, стромы, буллезная кератопатия, язва, по-мутнение), неовас-ку-ля-ризация радужной оболочки 1-3 стадии, пато-ло-гические изменения дре-нажной системы (претрабекулярная блокада, неоваскулярная мембрана). Ус-та-новлено более тяжелое клиническое те-че-ние вторичных терминальных глау-ком в сравнении с первичными.

В результате экспериментальных исследований доказано, что ме-ха-низм ги-потензивного действия операций задних склерэктомий (мно-жест-венных и сек-торальной) обусловлен не только активацией увео-склерального пути отто-ка за счет формирования сети новообразованных сосудов в зоне оператив-но-го вмешательства и расширения угла передней камеры, но также и угнетением про-дукции водянистой влаги в резуль-тате развития атрофии цилиарных от-ростков в зоне вмешательства.

Разработана техника новой операции — секторальной задней склер-эк-томии, отличитель-ными особенностями которой являются вы-полнение трепа-наций склеры в шахматном порядке в пределах 1/4 пло-щади цилиарного тела с пред-варительным дренированием супрахорио-идального пространства.

Показано, что благодаря отличительным особенностям техники опе-ра-ции СЗСЭ получено снижение частоты интраоперационных гемор-ра-гических осложнений до 4,44% и развитие субатрофии опериро-ванного глаза до 3,03%.

Установлено, что операция СТЭТ у больных с терминальной ста-дией первичной и вторич-ных глауком при относительно гладком кли-ни-ческом те-чении (отсутствии изменений переднего отрезка глазного яб-ло-ка и нео-вас-ку-ля-ризации радужной оболочки, открытом угле передней ка-ме-ры) позволила дос-тигнуть стойкий гипотензивный эффект в 75,0%, анальгетический — в 82,14%, органосохранный — в 100% случаев. При наличии неовас-ку-ля-ри-за-ции-радужки 1-2 стадии проведение операции на дренажных путях нецеле-сообразно, что объясняется развитием интра-опе-рационных геморрагических осложнений у 60,53% больных (в т.ч. экс-пульсивной геморрагии — у 10,53%), рубцеванием операционной фис-тулы и прогрессированием неоваскуля-ри-за-ции. Стойкая нор-мали-за-ция внутриглазного давления и купирование болей отмечено у 21,43%, энуклеация произведена у 14,29% больных.

При грубых дегенеративных изменениях роговой оболочки, облас-ти лим-ба, неоваскуляризации 1-3 стадии, закрытом угле передней каме-ры целе-сообразно проведение оперативных вмешательств на внедре-нажных путях (зад-ние склерэктомии). Операция секторальной задней склер-эктомии обеспе-чивает гипотензивный и анальгетический эффект у 72,73% с сохранением глаз-ного яблока у 96,96% больных в сроки наблю-дения до 30 месяцев после вме-шательства.

Доказана целесообразность дифференцированного подхода к вы-бору ви-да оперативного вмешательства в зависимости от клинических осо-бен-нос-тей терминальной стадии первичной и вторичных глауком.

Ключевые слова: терминальная глаукома, задние склерэктомии, увео--скле-ральный путь оттока, угнетение продукции камерной влаги.

ANNOTATION

Muravey Zh. V. Effectiveness of the sectoral posterior sclerectomy and differentiated approach to the treatment of absolute glaucoma. — Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18. — eye diseases. — The Filatov Institute of Eye Disease and Tissue Therapy of AMS of UkOdessa, 1999.

The results of the surgical treatment of patients with absolute glaucoma was studied in ours investigations. New surgical treatment — sectoral posterior scler— was proposed. The experimental investigation has shown that the hypotenaction of posterior sclerectomy (plural and sectoral) is conditioned by activation of the uveoscleral outflow of the aqueous humor and the reducing aqueous producIt has shown that the sectoral posterior sclerectomy decreases the number of operative complication and improves the effectiveness of treatment in distant time. The clinical investigation and results of the surgical treatment of 233 patients with absolute primary and secondary glaucoma have demonstrated that the operation of choice (on the conventional system or secondary pathways) has to depend on the initial clinical peculiarity of the disease.

Key words: absolute glaucoma, posterior sclerectomy, uveoscleral outflow, reducing aqueous production.