МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. ГОРЬКОГО

резніченко наталя АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.1+616.992.282–08–092:616.017

клІнІко-патогенетичне ЗНАЧЕННЯ
ПОРУШЕНЬ СИСТЕМИ ІМУНІТЕТУ Й ЇХНЯ КОРЕКЦІЯ
ПРИ генітальному кандидозі У ЖІНОК

14.03.08 – імунологія та алергологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк-2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

ПРИЛУЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ,

завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ТРУНОВА Ольга Арнольдівна,
старший науковий співробітник кафедри мікробіології,
вірусології та епідеміології
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор

ДРІЯНСЬКА ВІКТОРІЯ ЄВГЕНІВНА,
заступник директора з наукової роботи, завідуюча лабораторією імунології
Інституту нефрології АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор

ДІДЕНКО ЛЮДМИЛА ВАСИЛІВНА,
головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Провідна установа:

Інститут геронтології АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “_23_” __травня__2007 р. о 11_ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “__20_” квітня____2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.М. Колесніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За останнє десятиліття частота генітального кандидозу виросла майже вдвічі та досягає 40-45%. 75% жінок репродуктивного віку мають, принаймні, один епізод генітального кандидозу протягом життя (В.Г. Корнишева, 1998, А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2000, В.Є. Дрянська, 2004).

Кандидоз – мікотична інфекція, спричинена дріжджоподібними грибами роду Candida, що входить до сімейства Cryptococcoceae. До цього роду відносять безспорові дріжджі, у яких псевдоміцелій може бути добре розвинутим, рудиментарним або зовсім відсутнім, деякі види утворять істинний міцелій. Candida не утворюють каротиноїдних пігментів і не формують капсул. Рід Candida включає 163 види, але основну роль у патології людини відіграє обмежене число видів при різкому домінуванні C. аlbicans. Candida відносять до умовно-патогенних мікроорганізмів з високим рівнем носійства, яке має виразну тенденцію до збільшення: якщо в 20-і роки воно складало на слизовій ротової порожнини 10%, те в 60-70-і роки зросло до 46-52% (Л.В. Діденко, 2006, R.Sanchez et al., 2006, E.I.2006, M.et al., 2007) .

На слизувій піхви невагітних жінок носійство досягає 11-12,7%, але різко збільшується в останній третині вагітності, складаючи за різними даними 29,3-46-86%. У фекаліях частота виділення Candida досягає 80%, на неушкодженій шкірі – до 9,5%. Загальний рівень носійства формується до 16-18-літнього віку, залишаючись надалі без істотних змін (О.А. Трунова, 2005, P.et al., 2006, K.et al., 2006).

Первинне інфікування організму людини відбувається в пологових шляхах матері, про що свідчить висока частота виділення Candida у немовлят (до 58%), і майже цілковитий збіг видового складу Candida у дитини та матері. Інфікуванню сприяє підвищена частота носійства та кандидозу піхви в останній третині вагітності (В.М. Прилепська та співавт., 1997, T.et al., 2006). Закономірне виникнення рецидивів, незважаючи на тимчасову нормалізацію імунологічних показників, дозволяє вважати, що імунодефіцит у цих хворих носить не функціональний, а первинний характер (M.et al., 2006, E.O.et al., 2006).

Роль нераціональної антибактеріальної терапії в розвитку кандидозу обґрунтована великим числом досліджень, у яких вирішальне значення надають пригніченню нормальної мікрофлори макроорганізму, що конкурує з Candida за рецептори слизових оболонок, глюкозу як джерело харчування, блокує проникнення дріжджів через слизовий гель і пригнічує їхній ріст, імовірно, за рахунок летючих жирних кислот (K.L.et al., 2005, B.et al., 2005). Розвинений кандидоз викликає додаткову імуносупресію, тому вимагає антифунгального лікування.

Таким чином, наряду з вивченням патогенетичних і клінічних особливостей генітального кандидозу, необхідно удосконалювати систему його діагностики, лікування та профілактики з поглибленим вивченням імунологічних зрушень в організмі жінок з метою відновлення репродуктивного здоров'я, що і явилося обґрунтуванням для проведення наукової роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є розділом і витікає з науково-дослідної роботи “Вивчення рівня специфічного імунітету та розповсюдженості грибів роду Candida у промисловому регіоні України (за матеріалами Донецької області) та їх впливу на ендокринний, імунний, алергічний стан і репродуктивне здоров'я жінки” (№ держ. реєстрації 0105U008698, МК 06.02.02), затвердженої МОЗ України та виконуваної на базі Центральної науково-дослідної лабораторії та кафедри клінічної імунології, алергології й ендокринології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Автор є відповідальним виконавцем теми. Роботу виконано в рамках Договору про науково-творче співробітництво між ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України, ТОВ “Укрмедсервіс” й Інститутом урології АМН України.

Мета дослідження: Відновити імунні реакції та підвищити ефективність лікування при генітальному кандидозі в жінок репродуктивного віку шляхом розробки науково обґрунтованих схем діагностики, профілактики та лікування.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об'єкт дослідження: імунологічні, гормональні ускладнення при генітальному кандидозі.

Предмет дослідження: імуно-гормональний гомеостаз при кандидозі.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, бактеріологічні, бактеріоскопічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше при вивченні порушень системи імунітету при генітальному кандидозі були обстежені пацієнтки з різними термінами захворювання (до 5 років, 5-10 і більше 10 років).

Уперше встановлена діагностична значимість визначення авідності IgG-антитіл до Candida з використанням розроблених і впроваджених у практичну охорону здоров'я імуноферментних тест-систем.

Уперше встановлено, що рівень неспецифічних антитіл класу IgG, A, M у зскрібку піхви істотно перевищує рівні його серед осіб, що мають вульвовагініт іншої етіології.

Уперше показане діагностичне значення визначення рівня специфічних антитіл класу IgG, а також антитіл класу IgА при наявності генітального кандидозу.

Уперше показано, що в 42% жінок з генітальним кандидозом у сироватці крові реєструють специфічні IgЕ, що доводить участь алергійної реакції негайного типу в частини хворих з цією патологією.

Уперше при гормональному обстеженні жінок із хронічною кандидозною інфекцією у залежності від тривалості захворювання та безплідності відзначене достовірне підвищення рівня пролактину (Прл), загального тестостерону, дегідроепіандростерону-сульфату (ДГЕА-с) та зниження продукції статевих гормонів (фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), прогестерону (П) й естрадіолу (Е2)).

Уперше доведено, що в пацієнток на тлі хронічної кандидозної інфекції в стадії клінічної ремісії на тлі безплідності відбувається активація гуморальної ланки імунної системи зі збільшенням продукції Ig класів A, E, G, М і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що свідчить про постійну антигенну стимуляцію.

Уперше доведене достовірне підвищення вмісту автоантитіл (ААТ) до антигенів нДНК та дДНК, що свідчить про деструктивно-дегенеративні процеси, які супроводжуються розпадом клітинних мембран і виходом ядерної ДНК з індукцією розвитку автоімунних реакцій.

Уперше вивчено вміст лактоферину в сироватці крові пацієнток із хронічною кандидозною інфекцією, доведене його підвищення, що свідчить про приховану активацію запального процесу.

Розроблені, вивчені, патогенетично обґрунтовані та класифіковані критерії розвитку кандидозної інфекції в жінок.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена та впроваджена в практичну охорону здоров'я науково обґрунтована програма профілактики кандидозної інфекції, основана на вивченні діагностики грибів роду Candida та застосуванні розробленої схеми поетапної диспансеризації та реабілітації, дозволила відновити репродуктивне здоров'я та сприяла настанню вагітності в 11,0% випадків.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовують в учбовому процесі на кафедрах акушерства, гінекології та перинатології факультетів післядипломної та додипломної освіти ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України (від 22.02.2006 р.) при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів, а також у роботі: жіночих консультацій, пологових і гінекологічних відділень районних і міських лікарень Донецької області. Результати дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства (від 10.02.2006 р.), НДІ медичних проблем сім’ї (від 10.01.2006 р.), Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні (ДОКТМО) (від 10.01.2006 р.), Донецьку міську лікарню № 6 (від 13.02.2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення адекватної мети та задач дослідження, методологічних основ їх виконання. Автором обґрунтовані мета та задачі дослідження, проведений ретроспективний аналіз особливостей перебігу кандидозної інфекції. Обрано адекватні методи обстеження пацієнток з кандидозною інфекцією. Проведено детальний клінічний аналіз, вивчені показники імуно-гормонального фону, на підставі яких особисто дисертантом розроблені, науково обґрунтовані та впроваджені схеми профілактики та лікування, які сприяли відновленню репродуктивного здоров'я та настанню вагітності в 11,0% жінок з кандидозною інфекцією. Проведено аналіз отриманих результатів й їхню статистичну обробку. Самостійно описані результати дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснено накопичення, викопіювання первинної документації, відбір пацієнток і розподіл їх на групи, обстеження жінок. Інтерпретовано отримані результати, зроблені теоретичні висновки та розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень повідомлені й обговорені на: V Конгресі “Сучасні проблеми алергології, імунології й імунофармакології” (Росія, м. Москва, 2002), IV Міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій” (Україна, м. Київ, 2002), Науково-практичній конфренції “Актуальні проблеми сучасного акушерства та гінекології” (Україна, м. Донецьк, 2003), I Всеукраїнській науково-практичній конференції “Імунотропні препарати в клінічній практиці” (Україна, м. Київ, 2004), Міжнародному конгресі “Акушерство та гінекологія: новини року” (Україна, м. Тернопіль, 2004), Науково-практичній конференції “Сучасні аспекти епідеміології, імунопатогенезу, імунодіагностики, імунотерапії хламідіозу та інфекцій TORCH-комплексу” (Україна, м. Київ, 2004), VIII Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної та лабораторної імунології, алергології й імунореабілітації” (Україна, м. Київ, 2006), Науково-практичній конференції, присвяченій 165-ій річниці Національного медичного університету ім. А.А. Прочанина (Україна, м. Київ, 2006), VII міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій” (Україна, м. Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 39 робіт, з них: 25 статей у виданнях ВАК України (з них 14 односібно), 10 тез доповідей, отримано 1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках машинописного тексту, обсяг основного тексту складає 289 сторінок. Дисертація включає вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список 486 використаних джерел наукової літератури, у тому числі 42 вітчизняних і 444 іноземних, і займає 52 сторінки. Робота ілюстрована 38 таблицями та 24 рисунками, що займають повних 33 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Роботу виконано протягом 2000-2006р.р. у Центрі планування сім’ї ДОКТМО.

Обстежено 1740 жінок у віці 19-35 років: у 1000 проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз репродуктивного здоров'я, особливостей гінекологічної захворюваності.

Для досягнення поставленої мети та вирішення задач була розроблена програма досліджень, яка передбачає 4 етапи. Перед початком обстеження усі пацієнтки були інформовані про характер клінічного дослідження, про застосовувані препарати та можливі побічні ефекти. Дослідження проводили після одержання згоди на участь у них і з урахуванням даних тестування за розробленою анкетою при зіставленні результатів дослідження пацієнток групи ризику та здорових пацієнток.

Дане дослідження відповідає всім етичним вимогам, пропонованим для наукових праць, на нього отримано дозвіл етичного комітету ДонДМУ ім. М. Горького (висновки 127/16 від 14.02.06, 82/16 від 30.11.05).

Для виконання першого етапу був проведений ретроспективний аналіз 1000 амбулаторних карт, з'ясований репродуктивний анамнез, виявлені фактори ризику та періоди найбільш ймовірного розвитку захворювання й ускладнень. На підставі цих даних розроблена карта обстеження.

На другому етапі за розробленою картою проведене комплексне клінічне, імунологічне, ендокринологічне та бактеріологічне обстеження 740 жінок у віці 19-35 років, що перебували під спостереженням у центрі планування сім’ї. З них основну групу склали 477 пацієнток (група IА – 201, IIА – 192, IIIА – 84), порівняння – 223 (група IБ – 96, IIБ – 75, IIIБ – 52). У групи IА й IБ увійшли пацієнтки з тривалістю захворювання до 5 років, IIА та IIБ – 5-10 років, IIIА та IIIБ – більше 10 років. Обстеженню підлягали невагітні жінки, які страждали на патологію, викликану різними видами грибів Candida.

Третій етап. Розроблено способи профілактики порушень імунної та гормональної регуляції шляхом впливу на наявні порушення та комплекс заходів щодо реабілітації, диспансеризації та підготовки до планованої вагітності. На даному етапі було обстежено 740 жінок у віці 19-35 років.

На четвертому етапі були впроваджені результати дослідження, а також отримані віддалені результати.

З метою вивчення особливостей імунологічної реактивності використовували методи, які характеризують неспецифічний захист (NST-тест (нітросиній тетразолій) нейтрофілів, титр комплементу по 50% гемолізу), клітинний імунітет (експресія мононуклеарами крові молекул DR, CD3, CD4, CD8, CD16, CD22) та гуморальна ланка імунної системи (концентрації загальних, специфічних і присутніх в піхвовому секреті Ig класів A, M, G, E, а також рівень ЦІК).

Визначення вмісту в крові лейкоцитів і підрахунок лейкоцитарної формули здійснювали за уніфікованим методом.

Діагностику сенсибілізації до грибів роду Candida albicans виконували за допомогою розробленої ТОВ “Укрмедсервіс” (м. Донецьк) тест-системи (C.albicans–IgE-specific) для визначення специфічних антитіл класу IgЕ до антигенів збудника.

Діагностику активації кандидозної інфекції здійснювали за допомогою розробленої ТОВ “Укрмедсервіс” (м. Донецьк, тест-системи (C. albicans–IgG-AVIDITY), яка дозволяє виявити низькоавідні антитіла класу IgG до антигенів C. аlbicans. При цьому підтвердження активації кандидозної інфекції визначали шляхом виявлення міцелію в мазках, наявності високих рівнів ДНК C. albicans у зскрібках. В якості контролю використали сироватки крові 20 пацієнток без наявності гриба в мазках піхвового секрету.

Детекцію ДНК Candida albicans визначали за методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) тест-системою виробництва ТОВ “Укрмедсервис”. Постановку клініко-імунологічного діагнозу проводили відповідно до рекомендацій Інституту Імунології МОЗ РФ (м. Москва) та на основі принципів урахування фазності продукції Ig й утворення ЦІК.

Визначення лактоферину в сироватці крові виконували за допомогою імуноферментних тест-систем ЗАТ “Вектор Бест” (м. Новосибірськ, Росія). Для визначення рівнів антитіл до нДНК й односпіральної ДНК використовували імуноферментні тест-системи виробництва “Укрмедсервіс” (Донецьк, Україна).

Гормональний статус обстежених жінок оцінювали за методом імуноферментного аналізу, виходячи з рівнів сироваткових гонадотропних (Прл, ЛГ, ФСГ), статевих (Е2, П) гормонів, а також гормонів кори надниркових залоз (кортизол (К), ДГЕА-с) і тестостерону.

Для ідентифікації збудників інфекції в залежності від характеру та локалізації ураження для лабораторного аналізу брали зскрібки зі слизових оболонок носа, мигдалин, кон’юнктиви, піхви, прямої кишки, а також венозну або менструальну кров, сечу. Спочатку робили якісне дослідження нативного матеріалу, і виявлення нитяної фази збудника (міцелію або псевдоміцелію) було важливим свідченням наявності кандидозу. Далі здійснювали посів на щільні живильні середовища для кількісної оцінки. При відсутності росту на агарових середовищах робили висів з рідких живильних середовищ на сектори для одержання ізольованих колоній. Через різку перевагу Candida albicans у хворих і міконосіїв у вирослої культури насамперед виявляли наявність характерної морфологічної ознаки цього виду – хламідоспори. З цією метою робили переривчастий штриховий посів на рисовий агар, частину посіву покривали фламбірованим покривним склом. Посіви інкубували при 37°С або при 22°С. Переважна більшість штамів Candida albicans утворювали хламідоспори через 12-24 год., рідше – через 48 год. Виявляння хламідоспор дозволяло ідентифікувати культуру як Candidaі не проводити подальших досліджень.

Порівнювання показників у досліджуваних групах виконували за допомогою непараметричних критеріїв Вілкоксона-Мана-Уїтні, Смірнова-Колмогорова, Фішера та множинного кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення.

Був проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз репродуктивного здоров'я жінок при генітальному кандидозі, для чого було вивчено 1000 амбулаторних карт пацієнток, які перебували на лікуванні в ДОКТМО в період з 1996 по 2006 р.р. із приводу порушення репродуктивного здоров'я та хронічної кандидозної інфекції. Ретроспективний аналіз здатності до адгезії грибів Candida, виділених при генітальному кандидозі та кандидоносійстві, дозволив установити, що 60% штамів грибів, які населяють слизові оболонки піхви, володіють адгезивною активністю. Найбільшу адгезивну активність виявляють культури збудника, які спричиняють розвиток інфекційного процесу. Первинну безплідність відзначили в 46,00%, вторинну в – 54,00% випадків. У структурі гінекологічної патології кольпіт відзначено у 41,40%, сальпінгіт у 39,40%, ерозію шийки матки в 34,60% випадків. Кореляційний аналіз ретроспективних даних виявив наявність достовірної залежності показників імунного статусу від соматичної та гінекологічної патології. Найбільш виражена кореляційна залежність була між порушенням стану імунної системи та наявністю генітального кандидозу.

Проспективний аналіз показав, що за віком, соціальним статусом, рівнем освіти та видом діяльності порівнювані групи були репрезентативні. Основна група достовірно відрізнялася від контрольної групи наявністю шкідливих звичок і пристрастей: паління, вживання алкоголю та наркотиків (р<0,05).

Звертає на себе увагу, що в обстежених групах пацієнтки в дитинстві перенесли по 2-3 дитячі інфекції, причому найчастішими були: вітряна віспа, епідемічний паротит, кір, краснуха.

Аналіз стану менструальної функції показав, що вік настання менархе в 117 (16,71%) жінок основної групи був пізнім, у той час як у всіх обстежених контрольної групи менструація настала до 14 років. У 352 жінок (50,29%) мало місце порушення менструального циклу. У пацієнток з генітальним кандидозом у стадії ремісії біопсія ендометрія в 50,14% випадків підтвердила ановуляторний характер менструального циклу. У 38,43% випадків була виявлена невідповідність ступеня виразності секреторної трансформації ендометрія стосовно дня менструального циклу, що вказує на зниження функції жовтого тіла. У 2,57% пацієнток у біоптатах виявлена фаза проліферації. У 12,86% при наявності овуляторної стриї під час біопсії ендометрія в лютеїнову фазу менструального циклу виявлені секреторні перетворення ендометрія. При гінекологічному огляді у всіх обстежених пацієнток з генітальним кандидозом було діагностоване хронічне захворювання внутрішніх статевих органів і генітальний кандидоз. Крім цього, у 197 (28,141,70%) був діагностований ендоцервіцит. У 532 (76,001,61%) обстежених відзначалася стерта форма захворювання, і лише в 168 (24,001,61%) – спостерігалася клінічна картина (підвищення температури тіла, біль, дизуричні розлади). Обстеженим було проведено мікробіологічне дослідження виділень з піхви.

У діагностично високих розведеннях 104-106 і більше з транзиторних представників мікрофлори частіше виявляли тільки S. pyogenes, і лише в незначного числа обстежених були присутні потенційно патогенні агенти: Candida та G. vaginalis. Показники висівання мікроорганізмів з піхви у високих розведеннях (104-106 і більше) у пацієнток основної групи виявилися трохи іншими. У більшого числа висівали транзиторні мікроорганізми та потенційно патогенні агенти (S.St. aureus, G. vaginalis). У групі порівняння частоти виявлення аналогічних представників мікросвіту були практично однаковими, однак різко відрізнялися від показників, які характеризують мікробіоценоз піхви в здорових жінок.

Розроблено наступні бактеріологічні критерії діагностики кандидозної інфекції.

Достовірні:

1. Гістологічні докази інвазивної грибкової інфекції при біопсії або автопсії.

2. Мікробіологічні докази інфекції в двох різних закритих порожнинах тіла або органах, за винятком сечового міхура або мокротиння.

3. Підвищення титру специфічних антитіл у сироватці крові більше 1: 800.

Ймовірні:

1. Позитивні результати посіву крові, узятої шляхом венопункції.

2. Позитивний результат посіву на Candida з однієї порожнини або органа ( у нормі стерильних).

3. Посів з інтрадермальної зони катетера, при якому спостерігають ріст більше 15 колоній Candida.

4. Позитивний результат посіву із зони глибоко локалізованої хірургічної інфекції.

5. Позитивні результати посіву двох проб сечі, отриманих до та після заміни катетера або в результаті діагностичної катетеризації.

Не уточнені критерії. Клінічно обумовлена необхідність антимікотичної терапії (симптоми ентероколіту, підозра на гематогенну інфекцію – ендофтальміт, мігруючий тромбофлебіт, сверблячка та печіння геніталій, стоматит).

Отримані в дослідженні результати дозволили розробити концепцію формування кандидозу з позицій клініко-фізіологічних, мікробіологічних та імунологічних взаємозв'язків.

Найбільш патогенними, тобто такими, що проявляють виразну адгезивну активність, є культури збудника, які викликають розвиток інфекційного процесу. З усіх штамів, отриманих у пацієнток, і які дають позитивну реакцію гемаглютинації, 61,1% виділяють при кандидозі, а 38,9% – при кандидоносійстві.

Вивчення рівня резистентності грибів Candida до окремих препаратів показало, що в пацієнток з генітальним кандидозом достовірно частіше виділяють культури гриба, стійкі до леворину та флуконазолу. Ці ж штами в 100% випадків виявляють комбіновану стійкість до двох і більше антимікотиків одночасно. При цьому частота виділення мультирезистентних штамів Candida, стійких до всіх 5 протигрибкових препаратів, збігається з рівнем стійкості до флуконазолу та складає в групі пацієнток з давністю захворювання до 5 років 64,3%, в групі з давністю захворювання 5-10 років – 27,3% (р<0,05), а 10 і більше– 39,7% (р<0,05).

Про патогенність штамів грибів, виділених у пацієнток, які страждають на кандидоз 5-10 і більше 10 років, свідчить і наявність ряду особливостей, які відрізняють їх від штамів, виділених у пацієнток з давністю захворювання до 5 років: вони характеризуються ростом безлічі колоній, глибоким вростанням і швидким ростом на живильному середовищі.

Отримані в дослідженні результати дозволяють зробити висновок про те, що в умовах хронічного кандидозу відбувається формування патогенних полірезистентних штамів грибів Candida. Циркуляція грибів у тканинах слідує закономірностям поширення та пов’язана з високим ризиком інфікування. Виразна здатність до адгезії та множинна лікарська стійкість штамів, виділених у хворих на кандидоз, свідчить про значний внесок зазначених факторів у розвиток інфекційного процесу.

З 75 штамів, отриманих у пацієнток ІІА та ІІБ груп, 29 виділені в пацієнток з кандидозом, а 46 – у кандидоносіїв. Порівняльне вивчення рівня резистентності грибів до окремих антимікотиків показало, що при давності захворювання 5-10 років достовірно частіше виділяють культури Candida, стійкі до леворину та флуконазолу. Штами грибів Candida, які виділяли в пацієнток з 5-10-річною давністю захворювання, у 100% випадків виявляли комбіновану стійкість до двох і більш антимікотиків одночасно. При цьому частота виділення мультирезистентних штамів Candida, стійких до всіх 5 протигрибкових препаратів, співпала з рівнем стійкості до флуконазолу, і склала в групі хворіючих 10 і більше років 79,902,30%, 5-10 років – 64,005,54%, а в групі хворіючих менше 5 років – 27,504,99% (р<0,05).

Вивчення динаміки показників клітинної та гуморальної ланок імунітету в обстежених пацієнток дозволило виявити особливості реагування імунної системи на інфекційний процес і внесло виразний вклад у розуміння механізмів розвитку захворювання.

При аналізі показників лейкоформули звертає на себе увагу виражена еозинофілія в основній групі в порівнянні з контрольною (р<0,05), а також тенденція до абсолютного лімфопенії.

Зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3+) у групі пацієнток з генітальним кандидозом (63,000,90 %, у контрольній групі –70,802,10 %, р<0,05) відбувається, мабуть, в основному за рахунок субпопуляції Т-хелперів (CD4+), оскільки чисельність субпопуляції Т-цитотоксичних клітин / супресорів (CD8+), як і популяції В-лімфоцитів (CD22+) не відрізнялися від контрольних значень.

На недостатність Т-клітинної ланки імунітету при кандидозі вказує і зниження імунорегуляторного індексу (ІРІ) (CD4+ / CD8+) (р<0,05), мабуть, за рахунок відносного й абсолютного дефіцитів клітин, що володіють Т-хелперною активністю. Збільшення відносного (18,200,10контроль – 12,200,70 %, р<0,05) й абсолютного (0,560,02 109/л, контроль – 0,340,07 109/л, р<0,05) вмісту HLA-DR+ клітин виявлено в пацієнток з кандидозом, що свідчить про наявність активації імунної відповіді в цих хворих.

Інші показники клітинної ланки імунної системи не мали достовірних відмінностей від контрольних значень.

При проведенні статистичного аналізу виявлено достовірний позитивний кореляційний зв'язок між ступенем розвитку кандидозу та вмістом у крові лейкоцитів (r=0,491, р<0,05) й еозинофілів (r=0,434, р<0,05), негативний кореляційний зв'язок з кількістю лімфоцитів (r= – 0,616, р<0,05).

Нами визначені ознаки імунного дисбалансу в клітинній ланці імунної системи, які полягають у зниженні числа лімфоцитів, в основному, за рахунок клітин – “диригентів імунного оркестру” – Т-хелперів, а також розвитку проявів сенсибілізації організму, яка виявляється еозинофілією та посилюється при тривалому перебігу генітального кандидозу.

У пацієнток з генітальним кандидозом присутні ознаки вираженої активації гуморальної імунної відповіді. Так, концентрація IgG складала 14,050,73 г/л, що достовірно (р<0,01) перевищує контрольний показник. Середнє значення концентрацій IgА у сироватці крові обстежених хворих склало 2,270,14 г/л, що достовірно (р<0,01) перевищує значення в контрольній групі ? 1,800,11 г/л. Відзначені підвищена продукція IgЕ (132,735,60 нг/мл, контрольна група – 66,507,60 нг/мл, р<0,01) та гіперімуноглобулінемія М (1,500,09 г/л, контрольна група – 1,040,02 г/л, р<0,01).

При проведенні кореляційного аналізу між показниками гуморальної ланки імунної системи були виявлені такі закономірності: прямий виражений ко-реляційний взаємозв'язок між IgM й IgG (r=0,52, р<0,01), IgM й IgA (r=0,46, р<0,01), IgG й IgA (r=0,5, р<0,01). Отримані кореляційні взаємозв'язки, як видно, відображають активацію гуморальної імунної відповіді на антигенну стимуляцію кандидозної етіології з поєднаним підвищенням рівнів усіх трьох основних класів Ig.

Для глибшого аналізу динаміки показників імунного статусу при генітальному кандидозі нами були виділені три групи хворих з різними давностями захворювання: до 5 років (297 чол.), від 5 до 10 років (267 чол.) та більше 10 років (136 чол.). При наявності множинних вогнищ кандидозної інфекції імунологічні розлади в пацієнток з давністю захворювання 5-10 років найвиразніші та виявляються ознаками глибокого пригнічення Т-клітинної ланки імунітету у вигляді значного зниження абсолютного вмісту Т-хелперів на тлі підвищеної продукції IgE, IgA, IgM й IgG.

Цікаво відзначити гіперімуноглобулінемію М, що має місце при будь-якій тривалості захворювання та свідчить про глибокі порушення процесів антитілогенезу, оскільки вона повинна визначатися тільки при гострій інфекції. Гіперімуноглобулінемія G, навпаки, виникає лише при короткій тривалості інфекційного процесу – до 5 років, і зникає при тривалій інфекції. Це, у свою чергу, також свідчить про порушення регуляції антитілогенезу. Різко виражена гіперімуноглобулінемія Е виникає при тривалому кандидозі – понад 5 років і не зникає при кандидозі тривалістю більше 10 років.

При давності захворювання більше 10 років кореляційний аналіз виявив наявність високо достовірної негативної кореляційної залежності між абсолютним вмістом лімфоцитів і рівнем IgЕ у крові (r= – 0,671, р<0,05), що може свідчити про глибинні процеси, пов’язані з розвитком сенсибілізації як негайного, так і уповільненого типу при генітальному кандидозі.

З огляду на велику патогенетичну значимість імунних комплексів у виникненні та розвитку кандидозу, взаємозв'язок цього показника з кандидозним запаленням і підтримкою імунологічного гомеостазу в обстежуваній групі було проведене дослідження рівнів ЦІК.

Одним з важливих завдань, розв'язуваних у дослідженні, було з'ясування можливості наявності контрольних показників гуморальної ланки імунної системи в пацієнтів із тривалим перебігом генітального кандидозу та визначення достовірності розходження з контрольними показниками.

В основу розподілу на фази була узята динаміка продукції IgМ:

- першу фазу характеризувало збільшення продукції IgМ і відсутність явно вираженого утворення ЦІК. Фаза збігалася з ранніми ознаками початку захворювання та розвитку запального процесу. Підключення в першій фазі продукування IgG та/або IgA розцінювали як розвиток вторинної імунної відповіді на повторний контакт із тим же антигеном,

- другу фазу характеризував пік продукції IgМ і виражена продукція IgG та/або IgА, початок інтенсивного утворення ЦІК, що відповідає розпалові запального процесу. Діагностичне і, особливо, прогностичне значення має висота рівнів IgG та/або IgА, що, мабуть, залежить від генетично обумовленої сили імунної відповіді, природи збудника, стану імунної системи на момент захворювання,

- третю фазу характеризувало падіння нижче норми рівня IgМ, підвищена або трохи знижена продукція IgG та/або IgА та високий рівень ЦІК,

- для четвертої фази характерні нормативні значення IgМ і різні рівні продукції IgG та/або IgА, які відповідають, як правило, третій фазі, тобто рівням, нижчим за норму. Клінічно фазу виявляють за ознаками завершення запального процесу, потім спостерігають нормалізацію рівнів IgG та/або IgА та ЦІК.

Весь процес триває, у залежності від стану імунної системи та природи збудника, приблизно 4-5 тижнів. Послідовність переходу фаз неодноразово підтверджували дослідження, проведені в динаміці.

Серед загальної кількості імунологічно обстежених пацієнтів у 34 (4,86 0,81%) рівні ЦІК й Ig були в межах значень контрольної групи.

Середні показники складали: IgМ – 1,070,08 г/л, IgА – 1,350,14 г/л, IgG – 11,61,24 г/л, ЦІК – 63,03,9 ум. од. опт. щільн. Звертає на себе увагу те, що значення концентрації IgА в обстежених достовірно (р < 0,05) перевищує аналогічний показник у контрольній групі. Імовірно, це пояснюється проявом індивідуальних особливостей синтезу цього Ig в пацієнток з кандидозною інфекцією. Аналіз індивідуальних значень щодо IgМ й IgG не виявив в жодної пацієнтки перевищення межі нормальних значень.

Оцінюючи в цілому зазначені відхилення показників від контрольних значень, які проте не входять ні в зону активації, ні в зону недостатньої продукції, можна, вочевидь, вважати їх фізіологічними, обумовленими деякими внутрішніми взаємозв'язками (гормональна, нервова системи, циркадні ритми, вихід внутрішньоклітинних вірусних агентів й ін.). Таким чином, тільки в 77 (11,001,18%) пацієнток при імунологічному обстеженні гуморальної ланки імунної системи виявлені концентрації трьох основних класів Ig і вміст ЦІК не виходили за нижню межу контрольної групи.

При проведенні кореляційного аналізу в цій групі пацієнток був виявлений максимально достовірний взаємозв'язок (r=0,98, р < 0,0001) між рівнями вмісту IgМ й IgG, що відображає стан їхньої рівноваги при контрольних показниках гуморальної ланки імунної системи.

З метою виділення пацієнток з активованим станом імунної системи із загальної групи осіб були відібрані жінки з рівнями концентрацій Ig і вмісту ЦІК, відмінними від нормативних значень.

Результати математичної обробки з використанням непараметричних методів статистики дали підставу застосувати для аналізу індивідуальних даних розроблені для пацієнток з кандидозною інфекцією принципи оцінки функціонального стану імунної системи з урахуванням фаз продукції Ig й утворення ЦІК, які практично відображають розвиток специфічної імунної відповіді. Статистичну обробку імунологічних показників 700 пацієнток, у яких тестовано активований стан імунної системи у вигляді розвитку чотирьох фаз продукції Ig й утворення ЦІК, було обґрунтувано розподілом за фазами:

- першу фазу тестували у 309 (44,141,88%) пацієнток груп ІА та ІБ, з них у 156 (22,291,57%) кандидозну інфекцію визначали до 5 років, у 106 (15,141,35%) – від 5 до 10 років, у 47 (6,710,95%) – більше 10 років,

- друга фаза зафіксована в 167 (23,861,61%),

- третя виявлена в 122 (17,431,43%),

- четверта фаза – у 102 (14,571,33%) жінок.

При порівнянні з контрольними значеннями першу фазу продукції Ig й утворення ЦІК характеризувала достовірно виражена активація Ig класу М і G та/або А при контрольних значеннях ЦІК. Виразний рівень синтезу Ig знайшов відображення в індивідуальних розкидах показників.

Отримані індивідуальні розкиди дали підставу вважати (на відміну від даних, які характеризують першу фазу при гострій кандидозній інфекції), що в жінок із хронічною кандидозною інфекцією в 100% випадків розвиток гуморальної імунної відповіді перебігав за вторинним типом, тобто специфічні антитіла синтезуються на уже відомий і пізнаваний імунною системою антиген, який попадає в організм із локального вогнища кандидозної інфекції. Головною ознакою первинної відповіді являються підвищення концентрації IgМ і контрольні значення показників IgG та IgА. При вторинній відповіді присутні різні варіанти: активація IgМ відсутня, при цьому спостерігали високі рівні IgG та/або IgА у 71 пацієнтки (10,141,14%), реєструють активацію IgМ з IgG та/або IgА у 95 пацієнток (13,571,29%), відзначають одночасну продукцію всіх трьох Ig у 76 пацієнток (10,861,18%). Рівні ЦІК у першій фазі розвитку гуморальної імунної відповіді завжди перебувають в межах контрольних значень.

В другій фазі продукції Ig й утворення ЦІК відзначають тенденцію до збільшення “середніх” і підвищення рівня верхньої межі розкиду, що, на наш погляд, свідчить про подальшу активацію імунної системи. Середні імунологічні показники гуморальної ланки імунної системи першої та другої фаз не мають достовірних розходжень (р>0,05), чого не можна сказати про рівень ЦІК, який достовірно перевищує (р<0,05) нормативне значення в першій фазі.

У третій фазі продукції Ig й утворення ЦІК спостерігають достовірне зниження показників усіх трьох Ig порівняно з аналогічними у попередніх фазах (р<0,05), рівень ЦІК не має достовірної відмінності від аналогічного показника в другій фазі (р>0,05). Зниження активації імунної системи є вираженим, що виявляється в зниженні рівнів верхніх меж індивідуальних розкидів значень показників.

У четвертій фазі продукції Ig й утворення ЦІК відзначають нормалізацію рівнів Ig, однак індивідуальні розкиди показників свідчать про те, що в окремих пацієнтів усе ще має місце активація гуморальної ланки імунної системи, яка проявляється в триваючому синтезі Ig й утворенні ЦІК. Значення ЦІК у цій фазі реєструють на рівні другої фази, що, на наш погляд, може пояснюватися неодночасним проходженням фаз продукції Ig, так званим, феноменом переключення продукції IgM на IgG і/або IgA: так, при перебуванні IgМ у четвертій фазі продукція IgG або IgA може відповідати другій або третій фазам (табл. ).

Таблиця 1

Динаміка показників клітинного імунітету в залежності від давнсті

генітального кандидозу

Показники | Пацієнтки з генітальним кандидозом, n=700 | Контрольна група, n=40

до 5 років, n=297 | 5-10 років, n=267 | > 10 років, n=136

Лімфоцити, % | 34,752,63 | 31,502,43 | 30,902,30 | 35,001,88

Лімфоцити, 109/л | 1,640,08 | 1,840,085 | 1,750,06 | 1,940,30

Т-лімфоцити (CD3+), % | 67,201,10 | 61,800,80*5 | 63,001,20*5 | 70,802,10

Т-лімфоцити (CD3+), 109/л | 1,570,03 | 1,510,0410 | 1,210,04*5 | 1,600,10

Т-хелпери (CD4+), % | 31,700,20 | 24,800,20*5 | 25,000,30*5 | 32,701,70

Т-хелпери (CD4+), 109/л | 0,680,03 | 0,500,02*5 | 0,490,03*5 | 0,760,05

Т-цитотоксичні клітини / супресори (CD8+), % | 20,100,70 | 21,200,80 | 20,001,00 | 19,200,90

Т- цитотоксичні клітини / супресори (CD8+), 109/л | 0,400,04 | 0,410,045 | 0,460,055 | 0,570,11

CD4+ / CD8+ (ІРІ) | 1,510,04 | 1,550,04 | 1,470,09 | 1,720,16

В-лімфоцити (CD22+), % | 13,400,50 | 12,900,40 | 11,901,00 | 11,101,90

В-лімфоцити (CD22+), 109/л | 0,210,06 | 0,270,05 | 0,250,04 | 0,290,08

NK-клітини (CD16+), % | 10,100,40 | 10,800,50 | 10,100,40 | 10,900,90

NK-клітини (CD16+), 109/л | 0,250,02 | 0,260,03 | 0,230,04 | 0,270,07

HLA-DR, % | 18,300,30* | 18,900,20*10 | 17,400,20*5 | 12,200,70

HLA-DR, 109/л | 0,580,04* | 0,600,05* | 0,520,04* | 0,340,07

Примітки: * – достовірно значима відмінність показників від контролю при р<0,05,

5, 10 – показники достовірно відрізняються від таких у пацієнток з давністю захворювання відповідно до 5 років і більше 10 років при р<0,05.

Безсумнівний інтерес представляє порівняння середніх значень досліджених імунологічних показників у різні фази між собою і з аналогічними в контрольній групі, тобто в стані норми. У результаті проведеного аналізу виявлені закономірності: достовірна тенденція до підвищення рівнів концентрації IgМ (р<0,05), виявлена в першій фазі продукції Ig і утворення ЦІК, супроводжується достовірним підвищенням вмісту IgG й IgА (для всіх показників р<0,05), що підтверджує наш висновок про розвиток гуморальної імунної відповіді в обстежених пацієнтів за вторинним типом.

Розходження між рівнями ЦІК у контрольній групі й у першій фазі не було достовірним (р>0,05). Подальше підвищення концентрацій Ig у другій фазі дозволило виявити достовірне розходження з контрольними показниками (р<0,05) по IgM, IgG й IgA. Рівні ЦІК у цей період достовірно перевищують як показники в контрольній групі (р<0,05), так і рівні ЦІК у першій фазі (р<0,05).

У третій фазі продукції Ig й утворення ЦІК зареєстровано зниження рівнів концентрації всіх Ig, які достовірно відрізняються як від контрольних значень (р<0,05) для IgM й IgG, так і від першої та ругої фаз (р<0,05) для всіх Ig і четвертої фази (р<0,05) для IgМ. Розходження між третьою та четвертою фазами по IgА та IgG не є достовірним (р>0,05), що пояснюється більш пізнім переключенням на їхній синтез.

З урахуванням принципів постановки імунологічного діагнозу зниження концентрації Ig відбувається за рахунок зв'язування антигенів й антитіл у ЦІК, що підтверджується достовірно високими, у порівнянні з контрольними, значеннями цього показника (р<0,05) і його рівнів у першій фазі (р<0,05) у другу, третю та четверту фазу синтезу Ig й утворення ЦІК. У четвертій фазі спостерігають нормалізацію вмісту Ig у сироватці крові пацієнток, що виявляється відсутністю достовірних розходжень між показниками в цій фазі та контрольними значеннями по IgM й IgG, з одного боку (р>0,05), і наявністю достовірних розходжень з першою та другою фазами, де триває активний синтез Ig, з іншого боку (р<0,05), для всіх класів Ig.

Достовірно високі рівні ЦІК стосовно