Міністерство охорони здоровя України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

ПЕРЕШ ЄВГЕН ЄВГЕНОВИЧ

УДК 616.33-002.44-005.1-053-07-089:616.12/.14

ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ У ОСІБ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ З СУПУТНЬОЮ СЕРЦЕВО - СУДИННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ.

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеню кандидата медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському державному університеті Міністерства осві-ти України та Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ Украіни.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, завідувач кафедри факультетської хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Офіційні оппоненти:

доктор медичних наук, професор РАДЗІХОВСЬКИЙ АНАТОЛІЙ ПАВЛОВИЧ, завідувач кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор ДЗЮБАНОВСЬКИЙ ІГОР ЯКОВИЧ, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділ хірургії шлунково - кишкового тракту.

Захист відбудеться "22" вересня 1999 р. о 11 годині на засіданні спе-ціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядиплом-ної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії пі-слядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "12" серпня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) займає одне з перших місць у загальній структурі захворюваності населення. За даними різних авторів, від 19,4 до 39,3% хворих на виразкову хворобу складають особи похилого та старечого віку (В.Д.Братусь ,1991 ; В.Ф. Саєнко з співавт,1997; Soplepman J. et.al.1997), а 80% смертельних випадків від ускладнень цього захворювання припадає на пацієнтів віком 65 років і старших (D. McFadden, M.J. Zinner ,1994).

Незважаючи на застосування сучасних противиразкових медикаментозних засобів, геморрагія є найбільш частим (10 - 20%) ускладненням виразкової хвороби серед пацієнтів похилого та старечого віку (В.Д. Братусь , 1991; В.Ф. Са-єнко з співавт, 1997; Ishikawam et. al., 1995; Soplepman J. et.al., 1997) та супро-воджується надзвичайно високою (15 - 25%) летальністю (І.Я. Дзюбановський, 1984; О.І. Дерман, 1990 ; Hasselgren G. et. al.,1998; Andersen Ib et.al, 1998 та ін.).

Гострокровоточиві гастродуоденальні виразки (ГКГДВ) у осіб похилого та старечого віку протікають на тлі важкої супутньої , переважно серцево - судинної патології, що вносить свої особливості у клінічну картину геморрагії (Б.М. Пацкань, 1986; О.І. Дерман, 1990; Andersen Ib et.al, 1998 та ін.). У небагаточисельних публікаціях з цього приводу немає одностайної думки щодо показань до операції, строку її виконання та виду втручання. При виборі хірургічної тактики не враховується тип виразкової деструкції та важкість супутньої патології.

Тому, вивчення особливостей протікання виразкової кровотечі у осіб похилого та старечого віку, розробка критеріїв вибору хірургічної тактики з урахуванням типу виразки та важкості супутньої патології для покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування набуває особливої актуальності.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР кафедри факультетської хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: ,,Розробка критеріїв вибору методу операції , ступеню ризику і ефективності хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок та пухлин шлунку на ранньому госпітальному етапі для покращення безпосередніх та віддалених результатів” (№ Держреєстрації - 0186.0117978 ).

Мета і задачі дослідження. Метою нашого дослідження є вивчити особливості клініки, діагностики гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку на фоні супутніх серцево - судинних захворювань, та розробити алгоритм хірургічної тактики в залежності від типу виразки та важкості супутньої патології для покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих.

Для досягнення цієї мети нами були поставлені такі завдання:

1.Вивчити частоту, структуру та особливості клініки ,,застарілих” та ,,старечих” ГКГДВ, виявити та проаналізувати їх ендоскопічні, патоморфологічні особливості.

2.Проаналізувати безпосередні та віддалені результати різних методів кон-сервативного лікування ,,застарілих” та ,.старечих” гострокровоточивих гастро-дуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку на фоні супутньої серцево - судинної патології.

3.Вивчити та проаналізувати безпосередні та віддалені результати різних видів оперативних втручань при ,,застарілих” та ,,старечих” ГКГДВ у пацієнтів, старших 60 років на тлі супутніх серцево - судинних захворювань.

4.Розробити алгоритм вибору хірургічної тактики та визначити показання до оперативного та консервативного методів лікування гострокровоточивих гастро-дуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку з урахуванням важкості супутніх захворювань та типу виразкової деструкції.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено клінічні, ендоско-пічні та патоморфологічні особливості ,,застарілих” та ,,старечих” ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево - судинними захворюваннями. Виявлено особливості ступеню важкості крововтрати та частоту ранніх рецидивів кровотечі (РРК) при ,,застарілих” та ,,старечих” гострокровоточивих гастро-дуоденальних виразках в залежності від локалізації, розмірів виразкової деструкції та наявності супутніх захворювань.

Вивчено вплив застосування різних противиразкових препаратів на динаміку загоєння ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку.

Вперше у даній віковій групі пацієнтів застосовано синтетичний аналог со-матостатину ,,стіламін” та вивчено ефективність його антисекреторної дії та вплив на частоту виникнення РРК у порівнянні із ,,раніберлом” (ранітідіном), розроблено ,,Спосіб лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку “ (заявка на видачу патенту України на винахід № 99042371 від 24. 04. 1999 р.)

Проаналізовано безпосередні та віддалені результати різних методів кон-сервативного та видів оперативного лікування ,,застарілих” та ,,старечих” ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево-судинними захво-рюваннями, частоту та характер післяопераційних ускладнень, причини летальності. Розроблено алгоритм вибору хірургічної тактики з урахуванням типу виразки та важкості супутньої патології.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлення клінічних, ендоскопічних та патоморфологічних особливостей ,,застарілих” та ,,старечих” ГКГДВ та аналіз застосованих консервативних та оперативних методів лікування сприяли розробленню критеріїв вибору методу лікування, виду, об”єму та часу виконання операції в залежності від типу виразкової деструкції, важкості серцево-судинної патології і дозволили виробити раціональну лікувальну тактику у хворих похилого та старечого віку.

Запропоновані рекомендації визначають тривалість та об”єм передопераційної підготовки, особливості інтра - та післяопераційного ведення хворих у залежності від ступеню компенсації супутньої серцево-судинної патології.

Спосіб консервативного лікування з використанням стіламіну дозволяє зменшити в 3 рази частоту розвитку рецидиву кровотечі.

Застосування розробленого алгоритму хірургічної тактики знизило з 9,7% до 6,2% післяопераційну та з 19,4% до 7,2% загальну летальність у хворих похилого та старечого віку з поєднанням ГКГДВ та серцево - судинних захворювань.

Особистий внесок здобувача. У процесі виконання дисертації автор відібрав та проаналізував літературу, провів клінічні спостереження, здійснив аналіз фактичного матеріалу для основної групи хворих, провів його статистичну обробку та порівняв з отриманими результатами у контрольній групі. Автор приймав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань та здійсненні комплексу консервативних лікувальних заходів, аналізі та узагальненні результатів дослідження, підготовці наукових матеріалів до публікацій та доповідей на конференціях. Висновки та положення роботи, винесені на захист, сформульовані разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися і обговорювалися на науково - практичних республіканських конференціях ,,Діагностика та хірургічне лікування захворювань і пошкоджень позапечінкових жовчних ходів” (Київ, 1996), ,,Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту” (Київ, 1996), на круглому столі ,,Стіламін - невідкладна допомога у гастроентерології” (Київ, 1997), на 5- му міжнародному хірургічному конгресі ,,Рани, опіки, пов”язки” (Тель - Авів, 1998), на міжнародному симпозіумі ,,Діагностична та лікувальна ендоскопія” (Гурзуф, 1998), на розширеному засіданні кафедри факультетської хірургії УжДУ (Ужгород, 1998), міжнародній конференції ,,Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому числі - 6 статтей у наукових фахових журналах, 8 тез у збірниках матеріалів конгресів, симпозіумів та науково - практичних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 тематичних розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 23 таблицями, 10 рисунками. Покажчик літератури включає 180 джерел, в тому числі - 60 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи покладені результати ретельного обстеження , хірургічного та консервативного лікування 461 хворого похилого та старечого віку (основна група), що складає 24,6% від загального числа 1872 пацієнтів, які лікувалися з приводу виразкових кровотеч у Київському центрі невідкладної допомоги хворим з шлунково - кишковою кровотечею з 1994 по 1996 роки. Групу порівняння склали 1411 пацієнтів з ГКГДВ молодого та середнього віку.

Основна група хворих була поділена на дві підгрупи: перша - 344 пацієнти з так званими ,,застарілими” виразками, котрі тривалий час хворіли на виразкову хворобу, друга - 117 осіб з ,,старечими” виразками, у яких захворювання вперше виникло після 60 років. Основою для такого поділу послужили клініко - ендоскопічні та мор-фологічні дані.

В процесі обстеження вивчалися анамнестичні дані та проводилися клінічні дослідження. За загально відомими методиками (В.В.Меньшиков, 1987) проведено 53311 лабораторних досліджень 25 показників гомеостазу в динаміці.

Обсяг крововтрати оцінювали за дефіцитом циркулюючої крові за допомогою ,,Індикатора ДЦК” фірми ,,R&C” (Самара, РФ). Ступінь важкості кровотечі (по-мірний середній та важкий) оцінювали згідно з класифікацією В.Д. Братуся (1991).

Для верифікації джерела кровотечі, його локалізації, розміру, стану гемостазу проведено 1432 діагностичних та лікувальних (гемостаз, корекція анастомозитів) ендоскопічних дослідження апаратами OLYMPUS GIF1T або GIFK .

Рентгенконтрастне дослідженя шлунку застосовано 38 пацієнтам до та після операції, 56 - у віддаленому періоді.

Для вивчення патоморфологічних особливостей ГКГДВ проведено гістологіч-не дослідження резекованих ділянок шлунку (55) та дванадцятипалої кишки (36). Матеріали брали з трьох ділянок: зони виразкового дефекту, зони інфільтрату та віддаленої ділянки. Загалом, вивчено 273 (165 - щлунку та 108 - ДПК) препарати.

Важливе значення надавали виявленню супутніх, особливо серцево - судинних захворювань. Діагностика їх здійснювалася на підставі скарг, анамнезу, даних обєктивного та додаткового обстежень, консультацій суміжних спеціалістів. Загалом, проведено 1823 електрокардіографічні дослідження 18 ехокардіоскопій, 571 рентгенографію органів грудної клітки .

Вивчено й віддалені наслідки лікування 278 хворих, які оцінювали за системою Visick (1948), модифікованою Goligher J.C.(1968).

З метою порівняння у двох групах по 12 осіб вивчали антисекреторні властивості ,,раніберлу” та ,,стіламіну”. Визначали об”єм секрету, вміст у ньому вільної соляної кислоти та загальну кислотність (В.В.Меньшиков,1987).

Отримані дані ретельно проаналізовані, статистично оброблені на ЕОМ. Порівняння величини дисперсії у вивчених групах проводили за критерієм Фішера, а середніх величин - за критерієм Стюдента. Розрахунки проводили, використовуючи спеціально розроблену у EXCELL для WINDOWS 95 програму.

Результати досліджень. Відмічено тенденцію до зростання кіль-кос-ті пацієнтів похилого та старечого віку з ГКГДВ серед всіх хворих з вираз-ко-вими кровотечами з 17,5% (Пацкань, 1986) до 24,5 по нашим даним у 1996 році.

У основній групі (чоловіків - 262 (56,8%), жінок - 199 (43,2%)) розподіл пацієнтів за віком згідно з класифікацією ВОЗ (1963) був: 60-74 ро--ків (похилий вік) - 333 (72,2%), старших 75 років (особи старечого віку та довгожителі) — 128 (27,8%) хворих.

Відповідно до прийнятої класифікації виразкової хвороби у данній віковій категорії (Д.Ф. Чеботарьов, 1976, 1990; І.Я. Дзюбановський, 1984 та ін.) на основі особливостей клініко-ендоскопічних та морфологічних характеристик нами у 117 (25,4%) хворих виявлено ,,старечу”, а у 344 (74,7%) - ,,застарілу” гострокровоточиві виразки.

Серед 117 пацієнтів з гострокровоточивими ,,старечими” виразками так званий ,,гастритичний” анамнез не перевищував 2 місяців у 94 (80,3%), кровотеча була першим проявом пептичної виразки у 23 (19,7%) хворих.

Із 344 осіб із ,,застарілими” гострокровоточивими виразками давність ,,вираз-кового” чи ,,гастритичного” анамнезу становила 5 - 25 років. Крім того, 135 (39,2%) осіб цієї групи раніше мали епізоди (46— неодноразово), виразкової кровотечі, а 28 ( 8,1%) пацієнтів оперовані (10 - 20 років тому) з приводу виразкової хвороби та її ускладнень.

Для підгрупи пацієнтів з ,,застарілими” виразками характерним було поєднання ускладнень виразкової хвороби: поряд з кровотечею, виразковий стеноз виявлено у 169 (49,1%) осіб, пенетрацію — у 23 (6,7%) пацієнтів, перфорація гострокровоточивої виразки — у 4 (1,2%), поєднання кровотечі з стенозом та пенентрацією - у 16 (4,7%) хворих із ,,застарілими” ГКГДВ, чого не спостерігалося у осіб із ,,застарілими” ГКГДВ.

Проведені патоморфологічні дослідження показали, що ,,старечі” виразки шлунка та ДПК розвиваються на фоні атрофічного гастриту. Слизова оболонка при цьому витончена, кількість залоз знижена, має місце вогнищева ,,кишкова” метаплазія епітелію. Зона некрозу не виражена, шар фібриноїдного некрозу незначної глибини, на виразковій поверхні спостерігається шар колікваційного некрозу з лейко-цитар-ною інфільтрацією. Особливістю ,,старечих” виразок при поєднанні атеросклерозу з гіпертонічною хворобою є те, що у стінках дрібних артерій та артеріол шлунку та ДПК мають місце ознаки гіалінозу; а гістологічна картина ,,старечих” виразок на фоні супутньої легеневої патології характеризується картиною хронічного венозного повнокрів’я.

,,Застарілі” виразки шлунка та ДПК виникають, як правило, на фоні хро-ніч-ного гіперпластичного гастриту. У слизовій оболонці при цьому спосте-рігаєть--ся поєднання дистрофічних змін ямочного епітелія та епітелія залоз з гіперпластичними процесами. Спостерігаються виражені запальні зміни як у поверхневих так і в глибоких шарах. Зона некрозу у період загострення виражена, шар фібриноїдних змін в області дна виразки значної глибини, демаркаційний вал без чітких обрисів. При ,,застарілих” виразках виражені ознаки імунного запалення в слизовій оболонці та периульцерозній зоні, де спостерігається утворення лімфоїдних скопичень та великої кількості лімфоїдних фолікулів із світлими центрами. Відмічається також значна інфільтрація тканин плазматичними клітинами та еозинофілами.

Характерною особливістю пацієнтів похилого та старечого віку є і те, що кровотеча у них протікає на фоні вираженої супутньої патології. Так, на 461 хворого припадало 973 супутні захворювання (індекс поліморбідності 2,2). Для порівняння у пацієнтів контрольної групи він був 1,5. Індекс поліморбідності (2,4) у пацієнтів із ,,старечими” виразками первищує останній (2,0) у хворих із ,,застарілими”.

Переважну більшість серед супутніх захворювань (647) становили хвороби серцево-судинної системи, що супроводжувалися недостатністю кровообігу першої стадії у 118 , 2 А — у 297 , 2 Б - 3 - у 41 хворого.

Виявлено, що у основній групі більша частина пацієнтів — 265 (61,8%) посту-пила після 24 годин з початку кровотечі, а у контрольній групі їх було 516 (36,6%).

Крововтрата важкого ступеню статистично достовірно (р <0,05) частіше зу-стрічалася у основній групі - 162 (35, 2%), ніж у контрольній - 322 (23%) хворих.

Ступінь крововтрати залежав від стадії недостатності кровообігу. У пацієнтів з недостатністю кровообігу І та 2А стадії майже однаково часто зустрічаються кровотеча помірного, середнього та важкого ступенів, в той час, як у хворих з недостатністю кровообігу 2Б - 3 стадій важку крововтрату відмічено у 22 (68,8%).

Ступінь крововтрати залежить і від типу виразки та її розмірів. У пацієнтів зі ,,старечими” гострокровоточивими виразками переважає важкий (37,6%) та середній (33,3%) ступінь крововтрати. А у пацієнтів із ,,застарілими” - крововтрата важкого, серед-ньо-го та помірного ступенів зустрічається майже з однаковою частотою ( 34,3%, 33,4% та 32,3% відповідно).

Із 124 (26,9%) пацієнтів з виразкою до 1 см тільки у 2 (1,6%) була важка крововтрата. У 233 (50,5%) осіб з дефектом від 1см до 2,9 см майже однаково часто зустрічається кровотеча помірного (35,2%), середнього (31,8%) та важкого (33%) ступеню. Значна більшість - 83 (79,8%) пацієнтів з велетенськими (3 см і більше) виразками мала важку крововтрату.

Екстрена фіброгастродуоденоскопія (ФЕГДС) застосована у 406 (88,1%) хворих, 20 осіб категорично відмовилися від дослідження, а у 35 воно не виконувалось через важкість супутньої патології.

Гостро-крово-точиву виразку ДПК мали 291 (63,1%), шлунка — 36 (29,6%), поєднану - 26 (5,6%) та пептичну виразку анастомозу після резекції шлунка— у 8 (1,7%) пацієнтів. Серед ,,старечих” ГКГДВ майже в 2 рази частіше зустрічалася шлункова локалізація, ніж серед ,,застарілих” (44,4% та 24,4% відповідно ( р<0,05)).

Виявлено відмінності у розмірі та глибині виразки в залежності від її типу. У жодного з пацієнтів із гострокровоточивою ,,старечою” виразкою, її розміри не перевищували 2 см, а у 104 (22,6%) хворих із ,,застарілими” виразками розмір дефекту становив 3 см і більше. Середній розмір ,,застарілої” виразки статистично достовірно перевищує середній розмір ,,старечої” і відповідно складає 1,4 0,5 см та 0,9 0,3 см. Середня глибина ,,застарілої” виразки (0,6 0,06 см) теж статистично достовірно пере-ви-щує середню глибину ,,старечої” виразки (0,4 0,05 см).

Характеристика гемостазу в залежності від типу виразки представлена в табл. 1.

Отже, при ,,старечих” ГКГДВ достовірно (р<0,05) частіше зустрічалося про-довження кровотечі а при ,,застарілих” - кровяний згорток на дні виразки.

Одночасно із встановленням джерела кровотечі, з метою закріплення гемостазу на виразкову поверхню наносили препарати ,, ліфузоль” чи ,, капрофер”. Загалом, ендоскопічний гемостаз застосовано у 121 пацієнта з нестабільним гемостазом (у 16 з ,,старечими” та 105 із ,,застарілими” виразками), з них у 30 (24,8%) хворих протягом 2 - 4 діб виник рецидив кровотечі (у 6 осіб з ,,старечою” та 24 - із

Таблиця 1

Залежність гемостазу від типу виразки.

Гемостаз | Тип виразки | Всього

,,стареча” (%) | ,,застаріла” (%) | (%)

Продовження кровотечі | 16 ( 13,7) | 9 (2,6 ) | 25 ( 5,4 )

Нестабільний гемостаз: згорток крові тромбовані судини | 43 ( 36,7 )

21 ( 17,9 )

22 ( 18,8 ) | 158 ( 45,9 )

97 ( 28,2 )

61 ( 17,7 ) | 201 ( 43,6 )

118 ( 25,6 )

83 ( 18 )

Стабільний гемостаз | 58 ( 49,6 ) | 177 (51,5 ) | 235 ( 51 )

Всього (%) | 117 ( 100 ) | 344 ( 100 ) | 461 ( 100 )

,,застарілою” виразками). Аналіз клінічних, ендоскопічних та лабораторних даних у пацієнтів з рецидивом кровотечі показав, що як при ,,старечих” так і при ,,застарілих” виразках повторна геморрагія залежить від ступеню крововтрати, інтенсивності кровотечі, характеру гемостазу у виразці, локалізації та розміру дефекту, важкості супутньої патології.

В цілому, у порівнянні з помірним ступенем крововтрати, при геморрагії середнього ступеню рецидив її спостерігався в 2 рази, а при геморрагії важкого ступеню — в 12 разів частіше (р<0,05). Виявлено залежність частоти РК (рецидиву кровотечі) від недостатності кровообігу (НК). У пацієнтів з НК 2Б-3 стадії рецидив кровотечі спостерігався 12,8 разів частіше, ніж у осіб з недостатністю кровообігу І стадії ( р<0,05).

Серед пацієнтів із ,,старечими” виразками РК спостерігався дещо рідше - у 6 (5,1%), а серед хворих із ,,застарілими” — у 24 (7%) (р>0,05). При шлунковій локалізації виразки РК був в 1,4 раза частіше, ніж при дуоденальній. Також, встановлено, що у порівнянні із виразками до 1 см, серед пацієнтів з величиною деструкції 1-2,9 см РК спостерігався у 1,9 разів, а з величиною виразки 3 см і більше — в 2,7 рази частіше (р<0,05). Рецидив кровотечі залежить і від стану гемостазу. Найчастіше (у 21,5%) випадків він зафіксований, коли дно виразки вкрито згортком крові, при наявності на виразковому дні тромбованих судин РК відмічено у 8,6% хворих, коли дно вкрито фібрином РК був у 2,3% осіб.

Таким чином у осіб похилого та старечого віку кровотеча зумовлена двома типами виразок, які мають клінічні, ендоскопічні та морфологічні особливості.

У обгрунтуванні хірургічної тактики з наукової та практичної точки зору у даної групи пацієнтів велике значення має прогнозування раннього рецидиву кровотечі (РРК). З цією метою ми використовували розроблену і запропоновану І. І. За-тєвахіним з співавторами (1990) бальну систему, яку ми адаптували до осіб, старших 60 років.

Розрізняли абсолютні ознаки загрози рецидиву кровотечі: велетенські за розмірами виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки, що є джерелом кровотечі, а також гемоглобін крові менше 50 г/л при госпіталізації, викликаний гострою геморрагією. У кожному з цих випадків РРК прогнозується незалежно від інших ознак і хворим показано невідкладне оперативне втручання.

Якщо абсолютних ознак не було, враховували відносні: інтенсивність крововтрати, ендоскопічну оцінку гемостазу, характеристику виразки та величину дефекту, важкість супутньої серцево - судинної патології. Максимальна оцінка кож-ного з критеріїв складала 1 бал. При наявності 2-х балів пацієнту прогнозували РРК.

На основі великого досвіду лікування хворих з гострими виразковими кровотечами у осіб похилого та старечого віку з ГКГДВ нами був розроблений алгоритм хірургічної тактики, коли показання до оперативного чи консервативного втручання встановлювалися з урахуванням характеру та інтенсивності кровотечі, ступеню крововтрати, локалізації та розміру виразкового дефекту, стану гемостазу, ефективності ендоскопічного гемостазу, загрози РРК, типу виразки, важкості супутньої патології (рис.1 та рис.2).

Згідно з розробленим алгоритмом лікувальної тактики всі хворі основної групи були поділені на 4 категорії за необхідністю та переносимістю операції.

Показання до екстреного оперативного втручання були у 60 хворих з продовженням чи рецидивом кровотечі та неефективністю ендоскопічного гемостазу. Прооперовано 38 осіб (63,3%), з них на висоті продовження профузної кровотечі - 22 хворих (з ,,старечими” - 14, ,,застарілими”- 8), а на висоті рецидиву її в клініці — 16 (з ,,старечими”- 3, ,,застарілими” - 13). Не оперовано 22 хворих: в звязку з агональним станом при поступленні - 7, категоричною відмовою від запропонованої операції - 1, непереносимістю оперативного втручання через вкрай важку супутню патологію - 14. Екстрені оперативні втручання вважали непереносимими при гострому інфаркті міокарда, гострому порушенні мозкового кровообігу, хронічних серцево - судинних захворюваннях з недостатністю кровообігу 3 стадії, крайніх стадіях печінкової та ниркової недостатності. Серед оперованих померло 8 (21,1%), а серед тих, котрим операцію не виконували - 20 пацієнтів.

Показання до невідкладного (протягом 24 - 48 годин) оперативного втручання у зв’язку з високим ризиком розвитку РРК були у 63 осіб (переважно із ,,застарілими” ГКГВД). Прооперовано 21 (35%) хворого (з “старечими” - 8, із “застарілими” - 13). Помер 1 пацієнт (4,7%). Інших 42 осіб не оперували. Через вкрай виражену супутню патологію оперативне втручання визнано непереносимим - у 14 (23,3%) хворих. Протипоказаннями до невідкладних оперативних втручань вважали: НК 2 Б – 3, залишкові явища перенесеного інсульту на фоні розповсюдженого атеросклерозу, гострий інфаркт міокарда, гостре порушення серцевого ритму, стабільна стенокардія спокою та напруги, що погано лікується коронаролітиками, постінфарктна аневризма серця, різноманітні серцеві вади 4-5 стадії без та при активному ревматичному процесі. Категорично відмовилися від запропонованої операції - 28 (41,7%) осіб. Неоперованим хворим ми виконували ендоскопічне закріплення гемостазу, а також, з метою попередження рецидиву кровотечі, застосовували внутрішньовенне введення синтетичного аналогу соматостатину під назвою ,,стіламін”. Дані вживані заходи зменшили кількість рецидивів геморагії і летальні випадки у цих пацієнтів, здебільшого, були пов’язані з декомпенсацією супутніх захворювань. Серед оперованих хворих помер 1 (4,8% ), неоперованих - 19 ( 45,2%), з них від РРК - 3 (7,1%).

У 172 осіб із стабільним гемостазом були відносні показання до хірургічного лікування виразкової хвороби (у відчтроченому, 4 - 10 днів, періоді): тривалий виразковий анамнез, неефективна попередня консервативна терапія, повторні геморрагії та наявність кальозних виразок. Серед них оперовано 38 (22,1%) пацієнтів. Операція визнана вкрай ризикованою у звязку з супутніми хворобами у 127 (61%) хворих, категорично відмовилися від запропонованого оперативного втручання - 29 (16,9%). Всі прооперовані пацієнти видужали, серед неоперованих померло 8 (5,1%).

І, нарешті, у 166 осіб із стабільним гемостазом були невеликі за розмірами або вперше виявлені, переважно ,,старечі” (у 101 (60,8%)), виразки . Незначна виразкова деструкція та ознаки стабільного гемостазу дозволяли передбачити благоприємний перебіг за умови компенсації супутньої патології, повного відновлення крововтрати, застосування консервативних противиразкових засобів, репарантів та ліків, що покращують мікроциркуляцію. Померло 2 (1,2%) пацієнти від прогресуючої супутньої патології.

Загалом, в основній групі 364 (79%) хворих лікували консервативно. Серед них із ,.старечими” виразками було 100 пацієнтів, ,,застарілими” - 264 (операція була непоказаною - 66, відмовилися від втручання - 134, операція непереносима - 57).

Програма консервативної терапії влючала 3 основних напрямки: 1 — ендоскопічне припинення кровотечі та закріплення гемостазу у виразці; корекція порушень гомеостазу; 2 — противиразкова терапія (сучасні Н2 блокатори (291), блокатор протонної помпи омепразол (49), ,,стіламін” з подальшим переходом на омепразол (24) (всі перераховані комбінації поєднували з антигелікобактерними засобами); 3 — лікування супутніх захворювань.

При аналізі ефективності різних схем противиразкових засобів виявилося, що Н2 блокатори та омепразол при ,,старечих” виразках менш ефективні, ніж при ,,застарілих”, і тому, для досягнення загоєння останніх в комплекс лікувальних заходів ми включали репаранти та препарати, що покращують мікроциркуляцію. Найкращі результати у пацієнтів з обома типами виразок були при використанні омепразолу разом з протигелікобактерними (амоксацилін та трихопол) ліками.

Важливою запорукою загоєння ,,старечих” виразок є і адекватне лікування супутніх захворювань.

Нами проведена порівняльна оцінка ефективності дії ,.стіламіну” та ,,раніберлу” у 2-х рандомізованих групах хворих (по 12 осіб) старечого та похилого віку на ступінь подавлення шлункової секреції та частоту РРК протягом 24 годин лікування. У всіх пацієнтів був нестабільний гемостаз та високий ризик розвитку РРК.

Серед тих, хто отримував ,,стіламін” РРК виник у одного, а хто приймав ,,раніберл” — у трьох пацієнтів. 24-х годинний моніторинг показав зменьшення в 2,2 шлункової секреції, в 3,9 разів - кислотопродукції на фоні введення ,,стіламіну”. При лікуванні ,,раніберлом” відповідні показники зменшились в 1,5 та 1,8 разів (р0,05).

Розроблено ,,Спосіб лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку “ (заявка на видачу патенту України на винахід № 99042371 від 24. 04. 1999 р.), суть якого полягає у застосуванні ,,стіламіну” протягом 3х діб з подальшим переходом на омепразол, що дозволяє в 3 рази зменшити частоту РРК.

Серед осіб, що отримували консервативне лікування стійкий ефект без відновлення кровотечі отримано у 315 (86,5%) пацієнтів з поміж 364 (у 81 (81,8% — із ,,старечою” та у 234 (88,3%) — із ,,застарілою” виразками). Померло 49 (13,5%) хворих, з них у групі хворих із ,,старечими” виразками — 18 (18,2%), а серед осіб із ,,застарілими” — 31 (11,7%). Отже, серед неоперованих осіб із ,,старечими” виразками летальність була вищою, ніж у хворих із ,,застарілими”.

Оперативне лікування застосовано 97(21%) хворим. Основні види оперативних втручань представлені в табл. 2.

Загалом, на висоті кровотечі оперовано 22 пацієнти (померли 2 (9,1%)), на висоті рецидиву кровотечі — 16 (померло 6 (37,5%)), у відстроченому періоді — 59 осіб (помер 1 ( 1,7%)).

Завдяки використанню системи прогнозування РРК і більшому відбору хворих для невідкладних операцій протягом трьох років зменшилась з 25% до 10,8% питома вага хворих, котрі були оперовані на висоті рецидиву кровотечі, що сприяло зниженню післяопераційної летальності з 9,7% до 6,2%.

Види оперативних втручань приведені в табл. 2.

Таблиця 2

Види оперативних втручань

Вид операції | Локалізація

виразки | Всього

ДПК | Шлунок | Поєднана

Органозберігаючі |

6 |

30 (2)– |

36 (2)

Резекційні | 23 (2) | 26 (4) | 6 | 55 (6)

Паліативні | 3 (1) | 3— | 6 (1)

Всього |

59 (4) |

30 (5) |

8 |

97 (9)

Примітка. ( ) – кількість померлих

Радикальні оперативні втручання серед 97 оперованих виконано у 91 (93,8% ), а паліативні — у 6 (6,2%). Органозберігаючі операції на основі ваготомії застосовано у 36 (37,1%) осіб з летальністю (5,6%). При виконанні резекційних втручань летальність (10,9%) зростає і є найвищою (16,%) серед пацієнтів, котрим застосували паліативні операції. Загальна післяопераційна летальність склала 9,3%.

Безпосередні результати лікування основної та контрольної груп хворих приведено в табл. 3.

Таблиця 3

Результати лікування різних вікових груп хворих

Показники | Результати

КГ (%) |

ОГ (%)

,,Стареча” ГКГДВ | ,,Застаріла” ГКГВД | Всього

Загальна кількість хворих |

1411 (100)

(75,4) |

117 (25,4) |

344 (74,6) |

461 (100) (24,6)

Загальна кількість померлих | 71 (5,0) |

21 (17,9) | 37 (10,8) |

58 (12,6)

Число оперованих | 987 (69,9) |

17 (14,5) | 80 (23,3) |

97 (21)

З них померли | 50 (5,1) |

3 (17,6) | 6 (7,5) |

9 (9,3)

Число неоперованих | 424 (30,1) |

100 (85,5) | 266 (76,7) |

364 (79)

З них померли | 21 (4,95) |

18 (18) | 31 (11,7) |

49 (13,5)

Примітки: 1.ОГ — основна група; КГ — контрольна група.

Таким чином, серед 117 хворих з ,,старечими” гострокровоточивими виразками оперовано 17 (14,5%) (при продовженні кровотечі - 3, рецидиві кровотечі - 14). Померло 3 (17,6%) - всі від серцево - судинної недостатності.

Із 108 неоперованих померло 18 (18%): від серцево - судинної недостатності - 15 , гострого порушення мозкового кровообігу - 3, тромбоемболії легеневої артерії - 3.

У групі 344 хворих із ,,застарілою” ГКГДВ 7 (2,5%) - доставлено в агональному стані і померли в перші кілька годин. Серед інших 377 осіб оперовано 80, померло 6 (7,5%), операція непоказана - 66, помер 1 (1,5%), відмовилися від неї - 134, померло 19 (14,2%). Втручання було непереносимим у 57, померло 11 (19,3%) осіб. Причинами післяопераційної летальності були: серцево - судинна недостатність - 5, перитоніт в результаті неспроможності кукси ДПК - 1. Із неоперованих хворих від продовження кровотечі померли 4, рецидиву її - 10, серцево - судинної недостатності - 17 осіб.

В цілому, із 461 лікованого пацієнта померло 58 (12,6%), в тому числі серед 117 осіб із ,,старечими” ГКГДВ - 21 (17,9%), поміж 344 із ,,застарілими” - 37 (10,8%). Серед 58 померлих тільки у 14 (24,1%) хворих причиною смерті була кровотеча, а інші померли від декомпенсації чи ускладнень супутніх хвороб.

Післяопераційні ускладнення спостерігалися у 23 (23,7%) хворих.

Ускладнення були повязані з виконанням операції у 14 (14,4%) осіб: моторно-евакуаторні порушення — у 9 (анастомозит — у 3, стійка атонія шлунку — у 6); гострий панкреатит — у 2; неспроможність кукси ДПК, перитоніт — у 1; нагноєння післяопераційної рани — у 2.

Ускладнення не були пов’язані безпосередньо з операцією у 9 (9,3%) осіб: тромбоемболія легеневої артерії — у 3; пневмонії — у 4; тромбофлебіт — у 2.

З метою оцінки ефективності лікування нами були вивчені у строк від 6 місяців до 4 років віддалені результати у 289 (70,8%) хворих основної групи, серед них померло 11 (від кровотечі 1, супутніх хвороб -10) . Між іншими 278 (68,9%) пацієнтами 79 були після оперативного та 199 - консервативного лікування. В цілому, за системою Visick відносно виразкової хвороби отримано відмінні результати у 8 (2,9%), добрі - у 83 (29,8%), задовільні - у 147 (52,9%) і незадовільні у 40 (14,4%): серед оперованих - 3,9%, 44,3%, 46,8%, 5,1%, а неоперованих - 2,5%, 24,1%, 55,3%, 18,1% відповідно. Отже, серед оперованих майже вдвічі частіше спостерігаються добрі і майже втричі рідше незадовільні результати при однаковій з неоперованими частоті відмінних та задовільних. Віддалені результати серед неоперованих були гірші у пацієнтів із ,,застарілими” ГКГДВ, ніж із ,,старечими”.

Основними причинами незадовільних результатів були рецидиви виразки (36), пострезекційний та постваготомний синдроми (4).

Таким чином, покращення результатів лікування ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку базується на застосуванні алгоритму раціональної лікувальної тактики із врахуванням типу виразки, прогнозуванням ризику розвитку РК та адекватною корекцією порушень, спричинених супутніми захворюваннями.

ВИСНОВКИ

1.В структурі хворих з виразковими кровотечами 24,6% пацієнтів складають особи похилого та старечого віку, серед яких геморрагія у 25,4% зумовлена ,,старечими”, а у 74,6% - ,,застарілими” виразками.

2.Доцільність виділеня двох типів ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку обумовлені їх клінічними, ендоскопічними та патоморфологічними особли-востями. ,,Старечі” гострокровоточиві виразки частіше (44,4%) розміщуються в шлунку, вони менші за розмірами та глибиною, а ,,застарілі” - більші за розмірами, глибиною і частіше (24,4%) локалізуються в дванадцятипалій кишці.

3.Критеріями вибору хірургічної тактики у осіб похилого та старечого віку є тип виразки, локалізація її, обширність деструкції, важкість крововтрати, стан гемостазу та важкість супутньої патології.

4.Консервативне лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку з урахуванням типу виразки повинно включати поєднання ендоскопічного гемостазу, противиразкових засобів та ірадикації H. Pylori , корекцію гомеостазу, лікування супутніх захворювань. Застосування комплексу консервативного лікування знизило з 22% до 7,4% летальність серед неоперованих осіб похилого та старечого віку.

5.Використання в комплексі консервативного лікування ,,стіламіну” дозволяє в три рази, у порівнянні з ранітідіном, зменшити частоту розвитку раннього рецидиву кровотечі.

6.Результати хірургічного лікування ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку залежать від виду та терміну виконання операції. Оперативні втручання у від-строченому періоді супроводжуються летальністю 1,7% на висоті кровотечі - 9,1%, і на висоті рецидиву геморрагії - 37,5%. Органозберігаючі операції дають майже вдвічі нижчу (5,6%) у порівнянні із резекційними методами (10,9%) летальність.

7.У пацієнтів із ,,старечими” гострокровоточивими гастродуоденальними виразками оперативне лікування доцільне тільки при неефективності ендоскопічного гемостазу. Його застосування є необхідним тільки у 14,5% випадків і супроводжується високою (17,6% ) післяопераційною летальністю.

8.Запропонований алгоритм вибору раціональної діагностично - лікувальної тактики у осіб похилого та старечого віку з гострокровоточивими гастродуоденальними виразками з урахуванням типу виразки, важкості супутньої патології, збільшенням числа невідкладних операцій до розвитку рецидиву кровотечі, впровадженням органозберігаючих втручань дозволяє знизити з 9,7% до 6,2% післяопераційну та з 19,4% до 7,2%. - загальну летальність.

9.Віддалені дані свідчать про те, що серед оперованих хворих у порівнянні з неоперованими вдвічі частіше (44,3% та 24,1%) спостерігаються добрі та втричі рідше (5,1% та 18,1%) незадовільні результати лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1.Нове у лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч // Науковий вісник Ужгородського університету, серія ,,Медицина”,-1997.-№4.-С.40-41. / Співавт. Фомін П.Д., Шеремет П.Ф., Пацкань Б.М./.

2.Консервативне лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево - судинними захворюваннями // Науковий вісник Ужгородського університету, серія ,, Медицина”,-1997.-№5.-С.57-60./ Співавт. Фомін П.Д./.

3.Хірургічне лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево - судинними захворюваннями // Науковий вісник Ужгородського університету, серія ,, Медицина”,-1997.-№5.-С.60-63./ Співавт. Фомін П.Д., Шеремет П.Ф./.

4.Клиническая эффективность стиламина при язвенных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста // Медицинские вести,-1997.-№3.-С.48. / Соавт. Фомин П.Д., Ананко А.А., Козлов С.Н. /.

5.Консервативне лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку // Лікарська справа,-1998.-№7.-С.107-111.

6.Порівняльна характеристика гострокровоточивих ,,старечих” та ,,заста-рілих” гастродуоденальних виразок // Науковий вісник Ужгородського універси-тету, серія ,, Медицина”,-1999.-№8.-С.38-40./ Співавт. Фомін П.Д., Біляков - Бельский О.Б., Пацкань Б.М. /.

7.Сучасна хірургічна тактика при проривних виразках шлунку та дванад-цятипалої кишки // Українські медичні вісті,-1998.-Т.2.-№1-2.-С.49-50 / Спіавт. Фомін П., Біляков - Бєльський О., Сидоренко В./.

8.Клініко - ендоскопічні критерії обгрунтування хірургічної тактики при кро-воточивих пілородуоденальних виразках // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Мат. респ. наук. - практ. конф. 21 -22 лис.1996 р.-Київ,1996.-С.35-36. / Співавт. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Федорів Є А., Козлов С.М., Ігнатов О.В., Фесенко В.В., Харишин О.М. /.

9.Клініко - ендоскопічні особливості гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку // Диагностическая и лечебная эндо-скопия: Материаллы международного симпозиума 24 - 27 сентября 1998 г.- Гурзуф,1998.- С.155-156. / Співавт. Фомін П.Д. /.

10.Эффективность стиламина при язвенных кровотечениях // Стиламін - невідкладна допомога: Матеріали круглого столу 25 листопада 1997 р.-Київ,1997.-С.9-11. / Соавт. Фомин П.Д., Беляков - Бельский А.Б., Ананко А.А., Козлов С.Н. /.

11.Fomin P., Kozlov S., Fedorov S., Zaplavsky A., Peresh E. Peptic ulcer as wound of stomach and duodenum // Internationaln Wound Association: The 5th International Congress.-Tel-Aviv.-2-5 March.-1998.-p.29.

12. Пептическая язва как рана желудка и двенадцатиперстной кишки // Раны, ожоги, повязки: Материалы 5-го Международного Хирургического Конгреса 2 - 5 марта 1998 г.- Тель - Авив,1998.-С.46-47. / Соавт. Фомин П., Козлов С., Федоров С., Заплавский А. /.

13.Особенности