МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАШТАЛЬЯН МАРИНА МИХАЙЛІВНА

УДК 618.145-007.61:618.14-089.819.8

ГІСТЕРОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ

В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ПОЄДНАНИМИ ГІПЕРПЛАСТИЧНИМИ ПРОЦЕСАМИ

ЕНДО- ТА МІОМЕТРІЯ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному

медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: |

доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор Зіновійович,

Одеський державний медичний

університет, професор кафедри

акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор

Татарчук Тетяна Феофанівна, ДУ ІПАГ

АМН України, заступник директора

з наукової роботі, завідуюча

відділенням ендокринної гінекології

доктор медичних наук, професор

Андрієвський Олександр Георгійович,

Одеський обласний медичний центр

МОЗ України, завідувач відділу

гінекології

Захист відбудеться 27.02.2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 3).

Автореферат розісланий 26.01.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02

кандидат медичних наук Т.В. Стоєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми вдосконалення лікуван-ня хворих з поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міомет-рія обумовлена передусім тим, що цей вид патології — один із найбільш частих (16-25 %) у практиці лікаря-гінеколога, особливо серед жінок пременопаузального віку (Запорожан В. М., Цегельський М. Р., 2002; Татарчук Т. Ф., Бурлака Е. В., 2003; Brun J. L., Descat E., 2006).

Хоча у частини хворих гіперпластичні процеси ендо- та міометрія (ГПЕМ) можуть не супроводжуватися клінічними проявами та не потре-бувати спеціального медикаментозного чи хірургічного втручання, у більшості випадків вони проявляються мено- та метрорагіями, які призво-дять до анемізації жінки, мають ризик переродження у злоякісні форми та виникнення багатьох інших ускладнень (некроз міоматозного вузла, на-родження міоматозного вузла тощо). У пацієнток пременопаузального віку, анамнез яких обтяжений супровідною екстрагенітальною патоло-гією, не завжди можливе використання медикаментозного гормонального лікування, яке нерідко має тимчасовий чи недостатній ефект (Гладчук І. З., 1992). Тим же часом варіант радикального органовтрачаючого лікування — гістеректомії—через експансивність, ризик розвитку ранніх чи пізніх післяопераційних ускладнень, психологічних наслідків втра-ти органа та з багатьох інших причин також не в усіх випадках може бути успішно використаний (Грищенко Я. В., Азиева А. А., 2003; Воngегs M. Y., Mol B. W., 2004).

Найбільше питань щодо вибору тактики лікування у практикую-чого лікаря виникає при поєднанні гіперплазії, поліпів ендометрія, міо-ми матки та аденоміозу (Адамян Л. В., Ткаченко Э. Р., Киселев С. И., 2001; Борода А. Д., 2003).

Тому питання розробки органозберігаючих методів хірургічного лікування з використанням гістероскопії сьогодні є надзвичайно акту-альним (Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 2001; Каппушева Л. М., 2000; Грищенко Я. В., Азиева А. А., 2003; Bettocchi S., Nappi L., 2003).

Існують різноманітні як гістероскопічні, так і негістероскопічні ма-лоінвазивні методики лікування гіперпластичних процесів ендометрія: кріодеструкція, балонна термотерапія, система “ВЄСТА”, мікрохвильо-ва техніка тощо. Кожен метод має певні переваги, недоліки й особли-вості дії на слизову оболонку матки (Макаров О. В., Доброхотов Ю. Э., 2000). Проте золотим стандартом надалі залишаються електро-хірургічні гістерорезектоскопічні методики.

Все ще чітко не визначені показання, протипоказання й особливості ведення хворих із ГПЕМ з використанням гістероскопічних методик, не розроблені технічні особливості виконання таких операцій (Ради-онченко А. А., Вороновская Н. И., 2003; Лізин М. А., Гудивок І. І., Нітефор І. Б., 2003).

Все вищевикладене свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Викона-не дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи ка-федри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медично-го університету (ОДМУ) “Молекулярно-генетичні та екологозалежні механізми розвитку пухлин репродуктивної системи: шляхи вдоскона-лення діагностики, лікування та профілактики” (номер держреєстрації 0102U006588).

Робота виконана на базах кафедри акушерства та гінекології № 1 ОДМУ — в 411-му Центральному військовому клінічному госпіталі та в Міській клінічній лікарні № 2.

Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи стало підвищен-ня ефективності лікування хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія шляхом розробки диференційованих по-казань до використання гістероскопічної абляції та резекції, комбіно-ваної часткової абляції та резекції на основі проведення порівняльної оцінки їх ефективності.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити структуру та частоту зустрічальності поєднаних форм гіперпластичних процесів ендо- та міометрія серед пацієнток гінеколо-гічних стаціонарів.

2. Провести порівняльний аналіз ефективності гістероскопічних опе-рацій з використанням аблятивної, резекційної та комбінованої мето-дик у хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів ендо- та міометрія.

3. Розробити диференційні показання до виконання гістероскопіч-ної абляції, резекції та комбінованої методики у хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів ендо- та міометрія залежно від виду патології, клінічних проявів і віку пацієнтки.

4. Розробити алгоритм гістероскопічного лікування поєднаних гіперпластичних процесів ендо- і міометрія та впровадити його у прак-тику.

Об'єкт дослідження — поєднані гіперпластичні процеси матки.

Предмет дослідження — найближчі та віддалені результати гістеро-скопічних операцій у хворих із поєднаними гіперпластичними проце-сами матки.

Методи дослідження — клініко-лабораторні, інструментальні, гісте-роскопічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані результати свідчать, що в структурі гіперпластичних процесів ендо- та міометрія переважає поєднання патології ендометрія.

Розроблено методику техніки гістероскопічної операції, в якій ском-біновано почергове проведення абляції в ділянках вічок маткових труб і резекції решти ендометрія.

Вперше вивчено найближчі та віддалені результати гістероскопіч-ної резекції, абляції та комбінованої методики операції у хворих із по-єднаними формами гіперпластичних процесів матки та проведено їх порівняльний аналіз.

Вперше розроблено рекомендації щодо диференційованого викори-стання різних методів гістероскопічної хірургії у жінок із поєднанням гіперпластичних процесів ендо- та міометрія.

Вперше обгрунтована доцільність проведення гістероскопічної аб-ляції ендометрія як методу гемостазу у жінок пізнього репродуктивно-го та пременопаузального віку на етапі доопераційного лікування анемії при підготовці до гістеректомії.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано алго-ритм гістероскопічного лікування хворих із поєднаними гіперпластич-ними процесами ендо- та міометрія, розроблений на основі диферен-ційованого підходу до використання гістероскопічних електрохірургі-чних методик, що дозволило оптимізувати тактику обстеження та ліку-вання даної категорії хворих, покращити найближчі та віддалені ре-зультати лікування пацієнток, знизити економічні витрати.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовано літературу з обраної теми, проведено інформаційний пошук, аналіз ак-туальності проблеми. Здобувачем особисто здійснено планування робо-ти, проведено обстеження хворих, аналіз і систематизацію отриманих під час дослідження матеріалів. Автор брав участь у виконанні 225 операцій, у тому числі в 125 випадках — як хірург. Статистична обробка, форму-лювання висновків і практичних рекомендацій, публікація основних по-ложень дисертації виконані автором самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки ди-сертаційної роботи були оприлюднені на 49-й студентській науковій конференції з міжнародною участю “Фестиваль "Студенческая меди-цинская наука 2001"” (Москва, 2001); Міжнародній конференції моло-дих вчених та студентів “Санкт-Петербургские научные чтения — 2002” (Санкт-Петербург, 2002); 71-й студентській конференції (Івано-Франківськ, 2002); Міжнародній науковій конференції студентів і мо-лодих вчених “Актуальные проблемы современной медицины 2002” (Мінськ, 2002); Міжнародній студентській конференції “Фестиваль "Студенческая медицинская наука 2002"” (Москва, 2002); Міжна-родній студентській конференції “Молодь — медицині майбутнього” (Одеса, 2002); IV Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії з Європейською школою гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003); нау-ково-практичній конференції “Вагінальна хірургія — сьогодні і завт-ра” (Вінниця, 2005); 13 International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Венеція, Італія, 2005); другій науково-прак-тичній конференції військових хірургів з міжнародною участю “Акту-альні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних сил України” (Одеса, 2007).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 14 на-укових робіт, 3 з яких — у часописах і збірниках, затверджених ВАК України.

Від Державного департаменту інтелектуальної власності України одержано деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 146 сто-рінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літерату-ри, розділу матеріалів та методів дослідження, розділу власних дослі-джень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та спис-ку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями та 22 рисунками. Список літератури містить 205 джерел, із них 79 вітчизня-них авторів та з країн СНД, 126 — іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Під час виконання роботи ретро- та проспективними дослідженнями було охоплено 225 пацієнток, які страждали на мено- та метрорагії. Усі вони були розподілені на три репрезентативні групи. Під час розподілу на групи нами було вико-ристано рандомізований підхід. Групи хворих утворені відповідно до використаної методики гістероскопічного лікування пацієнток: у першій (I група, n=68) застосовували аблятивну методику, у другій (II група, n=84) — резекційну, у третій (III група, n =73) — комбіно-вану техніку.

Вік досліджуваних пацієнток коливався від 34 до 58 років (середній вік становив (48,3 ± 3,1) року).

Усім хворим проведено клінічне та лабораторне обстеження згідно з клінічним протоколом, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15.12.2003 № 582. Під час клінічного обстеження вивчали скарги хворих, загальний і акушерсько-гінекологічний анам-нез, стан статевої, менструальної та репродуктивної функцій, генеало-гічний анамнез тощо. Здійснювали гінекологічне бімануальне дослі-дження. До операції обов'язково проводили ультразвукове досліджен-ня органів малого таза та гістологічне дослідження ендометрія. Гісте-роскопію ендометрія виконували за стандартними загальноприйняти-ми методиками (Запорожан В. М., 1999). Для деструкції ендометрія ви-користовували операційний гістероскоп "Elit" фірми "Circon Acmi", CША. Для інвазивних внутрішньоматкових маніпуляцій як розширю-юче середовище застосовували 5 % розчин глюкози.

Статистичний аналіз здійснювали за допомогою програмного про-дукту компанії Stat Soft Statistica 5.5. Для порівняння груп і перевірки гіпотези про рівність центрів розподілу у вибірках, що представляли кількісні дані з нормальним розподілом, використовували непарний критерій Стьюдента. У разі непідтвердження припущення про нор-мальність розподілу кількісних ознак, а також при порівнянні груп за атрибутивними та дискретними ознаками користувалися непарамет-ричними критеріями Манна — Уїтні (для незалежних вибірок) і Вілкок-сона (для оцінки динаміки показників у парних рядах). Оцінка взаєм-ного впливу ознак і впливу на частоту їх зустрічальності проведена за допомогою дисперсійного аналізу в однофакторному дисперсійному комплексі (ANOVA). Для вимірювання сили зв'язку між якісними оз-наками з альтернативними наслідками та кількісними ознаками вико-ристовували бісеріальний коефіцієнт кореляції rbs. Відмінності вважа-лися вірогідними при p<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою уточнення струк-тури та частоти розповсюдження гіперпластичних процесів нами було проведено аналіз звітів діяльності закладів охорони здоров'я м. Одеси — 411-го ЦВКГ і МКЛ № 2 за 2003-2005 рр. Встановлено, що серед усіх видів патології у кожної четвертої пацієнтки (25,7 %) гінекологічних ста-ціонарів спостерігаються гіперпластичні процеси матки, з яких у 65,8 % виявляються поєднання їх різних видів. За нашими даними, показан-ням для проведення гістеректомії гіперпластичні процеси ендо- та міомет-рія є в 73,2 % випадків, з них поєднані форми становлять 68,9 %.

За період з 2003 по 2005 рр. на базах кафедри акушерства та гіне-кології ОДМУ виконано 538 гістероскопічних операцій, із них з при-воду гіперпластичних процесів матки — 403 (74,9 %), більше ніж у по-ловини пацієнток — 225 (55,8 %) — з приводу поєднаної патології ендо- та міометрія.

Проведений аналіз виявив, що поєднана патологія широко розпов-сюджена та часто є показанням для виконання органовтрачаючих травматичних оперативних втручань, що доводить актуальність і важ-ливість пошуку нових ефективних методів органозберігаючої тактики лікування даної категорії хворих.

У 178 (79,1 %) з 225 пацієнток було констатовано поєднання двох видів гіперпластичних процесів, у 43 (19,1 %) хворих — трьох видів, а у 4 (1,8 %) — усіх чотирьох видів патології. З-поміж них 94 (41,8 %) ви-падки — це поєднання патології ендометрія, 89 (39,6 %) — поєднання патології ендо- та міометрія і 42 (18,6 %) — патологія міометрія.

Найчастішим варіантом поєднаної патології у нашому дослідженні було поєднання поліпа та гіперплазії ендометрія у 94 (41,8 %) пацієн-ток. Найрідшим — одночасне поєднання усіх чотирьох видів гіпер-пластичних процесів ендо- та міометрія у 4 (1,8 %) хворих (рис. 1).

Діагноз до операції був підтверджений результатами морфологічних досліджень. Аденоміоз у включених до дослідження жінок був діагнос-тований на основі клінічних, УЗ- і МРТ-критеріїв і в усіх випадках у разі проведення в подальшому гістеректомії був підтверджений.

Найчастіше при надходженні до стаціонару траплялися скарги на порушення менструального циклу за типом рясних маткових кровотеч під час менструації (менорагії) чи після затримки менструації від 2 до 12 тижнів (метрорагії) у 219 (97,3 %) пацієнток; біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота та у попереку — у 126 (56,0 %); болісні мен-струації (альгоменорею) — у 87 (38,7 %); безпліддя — у 51 (22,7 %); невиношування вагітності —у 25 (11,1 %); швидку втому —у 128 (58,7 %).

Аналіз виявленої екстрагенітальної патології дозволив встановити, що практично кожна п'ята жінка страждала на захворювання печінки (23,7 %), серцево-судинної системи (17,2 %) чи ожиріння (11,3 %), що збігається з літературними даними (Запорожан В. М, 1999) і не в усіх випадках дозволяє проводити таким жінкам консервативне лікування.

Тривалість захворювання у більшості пацієнток (54,3 %) станови-ла 2-3 роки; 196 (87,1 %) хворих раніше обстежувалися та лікували-ся з приводу даної патології; 100 % хворих виконували фракційне лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки, 75 (38,3 %) жінкам воно було проведено двічі, а 36 (18,4 %) — багатора-зово; у 116 (51,6 %) пацієнток консервативне лікування не давало ефек-ту. Це доводить актуальність обраного напрямку пошуку шляхів підвищення ефективності лікування жінок перименопаузального віку з ГПЕМ.

Гістероскопічну абляцію та резекцію ендометрія виконували типо-вим методом (Запорожан В. М., 1999). Нами була запропонована ком-бінована техніка гістероскопічного втручання, яка включала частко-ву абляцію та резекцію ендометрія (Каштальян М. М., 2007). Спочат-ку колоподібним чи циліндричним електродом у режимі коагуляції при потужності струму 75 Вт проводили абляцію найтонших ділянок — вічок маткових труб, — що знижувало ризик перфорації матки та за-побігало потраплянню промивної рідини у черевну порожнину. Потім замінювали електрод на петлю та в режимі різання при потужності стру-му 100-110 Вт виконували резекцію задньої та передньої стінок і дна матки.

При технічних труднощах виконання гістероскопії чи за наявності супровідної патології внутрішніх жіночих статевих органів у 16 паці-єнток операції виконували під лапароскопічним контролем чи симуль-танно.

Найближчі результати втручань були зіставлені в усіх групах. Се-редня тривалість операцій становила у I групі — (49,5 ± 3,7) хв, у II — (37,5 ± 3,9) хв, у ІІІ — (42,6 ± 4,4) хв. Найбільша тривалість опе-рації відмічалася в І групі, що пояснюється особливостями техніки опе-рації. Дещо більша тривалість операції у ІІІ групі обгрунтовується не-обхідністю зміни інструментів і режимів струму під час проведення втру-чань. Вірогідні (p<0,05) відмінності тривалості оперативного втручан-ня відзначалися лише між І та ІІ групами.

Інтраопераційна крововтрата при проведенні всіх гістероскопічних операцій в усіх групах була незначною і не перевищувала 50 мл, окрім випадку резекції субмукозного міоматозного вузла. При проведенні ре-зекції міоми матки інтраопераційна крововтрата становила від 50 до 350 мл.

Хворих виписували на 1-шу-3-тю добу післяопераційного періоду, більшість (78,3 %) жінок проводили в стаціонарі 9-24 год.

Комбінована методика дозволила знизити частоту інтраоперацій- них і ранніх післяопераційних ускладнень удвічі порівняно з першою групою та практично утричі — з другою. Слід відмітити, що після аб-ляції та застосування комбінованої методики, на відміну від пацієнток, яким проводили резекцію, не спостерігали в післяопераційному періоді болю внизу живота, який виникає внаслідок подразнення очеревини рідиною, що потрапляє під час гістероскопічного втручання в черев-ну порожнину, оскільки в цих групах операцію починали з абляції вічок маткових труб. Біль спостерігався на 1-шу-2-гу добу післяопе-раційного періоду у 35 (41,7 %) пацієнток ІІ групи, у більшості ви-падків минав самостійно та не потребував додаткового лікування.

Віддалені результати втручань було прослідковано протягом 6– 36 міс після оперативного втручання.

При лікуванні поєднаної гіперплазії ендометрія та міометрія, яка су-проводжується мено- і метрорагіями, позитивними результатами вва-жали досягнення аменореї та гіпоменореї. У нашому дослідженні досягну-ти ефекту аменореї вдалося у 45 (66,2 %) хворих І групи, у 65 (77,4 %) па-цієнток ІІ групи та у 58 (79,5 %) — ІІІ групи. Гіпоменорею констато-вано в 17 (25,0 %), 14 (16,7 %) і 11 (15,1 %) випадках відповідно.

Ефект був відсутнім у 6 (8,8 %) хворих І групи, у 5 (5,9 %) — ІІ гру-пи та 4 (5,4 %) — ІІІ групи. У 5 (33,3 %) із цих хворих розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності, було виявлено аденоміоз у 13 (86,7 %) жінок, причому у 3 (20,0 %) хворих два критерії водночас. Слід відмітити, що відсутність ефекту спостерігали при “глибокому” адено-міозі: у 10 (76,9 %) випадках було діагностовано аденоміоз ІІІ стадії, у З (3,1 %) — ІІ стадії. Негативні результати використання при поєдна-них гіперпластичних процесах ендо- та міометрія гістероскопічних хірургічних методик у разі аденоміозу зареєстровано у 13 (18,8 %) хво-рих.

У 3 випадках резекцію субмукозних міоматозних вузлів (діаметр більше 4 см) виконували у два етапи.

У 7 (10,3 %) хворих І групи через 3-6 міс було зафіксовано рецидив гіперплазії ендометрія, у 6 (85,7 %) ефекту аменореї вдалося досягти після проведення повторного втручання. За час спостереження реци-дивів міом чи поліпів зареєстровано не було.

Таким чином, ефективність гістероскопії при поєднаній гіперплазії ендо- та міометрія становила від 91,2 % у І групі до 94,6 % у III групі (рис. 2).

Великою проблемою для лікаря-акушера-гінеколога є проведення гістеректомії у жінок з анемією. Нами був проведений аналіз викорис-тання абляції ендометрія для зменшення крововтрати з метою ліквідації постгеморагічної анемії при підготовці до планової гістеректомії залеж-но від довжини порожнини матки у 60 пацієнток: до І підгрупи уві-йшли пацієнтки з довжиною порожнини матки до 9 см, до ІІ підгрупи — від 9 до 12 см, до ІІІ підгрупи — більше 12 см.

Нормалізації показників червоної крові через 2-4 міс удалося досяг-ти в усіх пацієнток I підгрупи, у 94,4 % — другої, у 73,3 % — третьої (рис. 3).

Отримані нами дані підтвердили, що використання гістероскопічної абляції ендометрія у жінок із постгеморагічною анемією, спричиненою матковими кровотечами, є ефективним методом підготовки хворих до планової гістеректомії за умови, що довжина порожнини матки не пе-ревищує 12 см.

Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм ведення хво-рих із поєднаними ГПЕМ (рис. 4) базується на використанні диферен-ційного підходу до лікування з урахуванням віку, виду поєднання па-тології, її локалізації, розміру матки тощо. Застосування алгоритму підвищить ефективність лікування даної категорії хворих і знизить еко-номічні витрати, допоможе уникнути неефективних методів лікування у кожному конкретному випадку.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове розв'язання наукового завдання, яке полягає у підвищенні ефективності лікування хворих із поєднани-ми гіперпластичними процесами ендо- та міометрія з допомогою про-ведення порівняльної оцінки ефективності гістероскопічної абляції, ре-зекції, комбінованої часткової абляції та резекції ендометрія, а також розробки диференційованих показань до їх використання.

1. Поєднані форми гіперпластичних процесів ендо- та міометрія спо-стерігаються у 16,9 % пацієнток гінекологічних стаціонарів і є пока-заннями до виконання 50,4 % гістеректомій. У 41,8 % випадків гіпер-пластичні процеси матки включають поєднання поліпів і гіперплазії ен-дометрія, а лише в 1,8 % — гіперпластичні процеси ендометрія, міому матки й аденоміоз, що створює передумови для використання у даної категорії хворих малоінвазивних ендоскопічних методик хірургічного лікування.

2. Гістероскопічне лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки характеризується високою ефективністю з частотою позитивних результатів від 91,2 % (після гістероскопічної абляції) до 94,6 % (після комбінованої методики) та найбільшим відсотком післяопераційної аме-нореї внаслідок використання резекційної (77,4 %) та комбінованої (79,5 %) методик втручання. Застосування комбінованої гістероскопіч-ної методики операцій супроводжується меншою кількістю ускладнень у найближчому періоді: порівняно з аблятивною методикою — вдвічі, з резекційною — у 2,5 рази та, на відміну від ізольованого резекційно-го втручання, не проявляється в післяопераційному періоді пов'язаною із потраплянням промивної рідини в черевну порожнину болючістю у гіпогастральних ділянках.

3. Відсутність ефекту гістероскопічного лікування поєднаних гіпер-пластичних процесів матки, що відмічається у 6,7 % пацієнтів, у біль-шості випадків (86,7 %) спостерігається за наявності аденоміозу, а ча-стота негативних результатів гістероскопічних втручань у даної ка-тегорії хворих корелює зі збільшенням розміру довжини порожнини мат-ки (rbs=0,63; p<0,05), що для розміру, який перевищує 12 см, відпові-дає ризику на рівні 1,36 (ДІ 95 %; 0,94-1,52).

4. Вища частота (18,8 %) негативних результатів гістероскопічних оперативних втручань у хворих із гіперпластичними процесами мат-ки у поєднанні з аденоміозом, порівняно з пацієнтками без аденоміо-зу, вказує на доцільність застосування у даної категорії хворих ради-кального методу лікування — гістеректомії.

5. Виконання гістероскопічної абляції ендометрія у хворих із по-єднаними гіперпластичними процесами матки, ускладненими постге-морагічною анемією, з метою ліквідації мено-, метрорагій та підготов-ки до планової гістеректомії дозволяє знизити крововтрату і нормалі-зувати показники червоної крові протягом 4 міс у 100 % хворих із дов-жиною порожнини матки менше 9 см, у 94,4 % — від 9 до 12 см і у 73,3 % — понад 12 см.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гладчук І. З., Каштальян М. М. Гістероскопічна хірургія в ліку-ванні гіперпластичних процесів ендо- та міометрія // Вісник наукових досліджень. — 2002. — № 2. — С. 26-28.

2. Шитова Г. В., Рибін А. І., Каштальян М. М. Абляція ендометрія при постгеморагічних анеміях внаслідок мено-, метрорагій у жінок, які потребують гістеректомії // Одеський медичний журнал. — 2003. — № 4. — С.75-77.

3. Каштальян М. М. Гістероскопічна хірургія у лікуванні хворих з поєднаними гіперпластичними процесами матки // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 2. — С. 168-171.

4. Деклараційний патент № 16215 (UA). А61 N1/06; A61 B17/42. Спосіб передопераційної підготовки жінок з постгеморагічною анемією, які потребують гістеректомії (Запорожан В. М., Гладчук І. З., Шитова Г. В., Каштальян М. М.) // Одеський державний медичний універси-тет. — Заявл. 03.04.2006; опубл. 17.07.2006. — Бюл. № 7.

5. Каштальян М. М. Отдаленные результаты электроабляции эн-дометрия при эндометриальных гиперплазиях // Материалы конф. “Студенческая медицинская наука 2001”. — М., 2001. — С. 69.

6. Каштальян М. М. ND-YAG-лазерная и ВЧ-электроабляция при гиперпластических процессах эндометрия: сравнительное исследование // Сборник тезисов докладов “Санкт-Петербургские научные чтения — 2002”. — СПб., 2002. — С. 143.

7. Каштальян М. М. Гістероскопічна абляція ендометрія з застосу-ванням ND-YAG лазера, ВЧ-електро- та кріохірургії: порівняльне до-слідження // Тези доповідей студентської наукової конференції. — Іва-но-Франківськ, 2002. — С. 45–46.

8. Каштальян М. М. Лечение гиперпластических процессов эндо-метрия с применением различных гистероскопических хирургических методик // Материалы конф. “Студенческая медицинская наука 2002”. — М., 2002. — Ч. 1. — С. 83.

9. Каштальян М. М. Лікування гіперпластичних процесів ендомет-рія з застосуванням різних гістероскопічних хірургічних методик // Тези доповідей студент. конф. “Молодь — медицині майбутнього”. — Оде-са, 2002. — С. 89-90.

10. Каштальян М. М. Гистероскопическая абляция эндометрия с применением различных методик: сравнительное исследование // Ма-териалы студенческой конференции. — Минск, 2002. — С. 71.

11. Каштальян М. М. Сравнительный анализ эффективности абля-тивных методов при мено-, метроррагиях, обусловленных гиперплас-тическими процессами эндометрия // Материалы ІІІ междунар. науч.-практ. конф. “Санкт-Петербургский научный форум — 2003”. — СПб.: СПбГМУ, 2003. — Т. 1. — С. 6-7.

12. Шитова Г. В., Рибін А. І., Каштальян М. М. Абляція ендометрія як метод передопераційної підготовки до планованої гістеректомії у хво-рих з постгеморагічною анемією внаслідок мено-, метрорагій // Мате-ріали IV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. — Оде-са, 2003. — С. 83.

13. Гладчук И. З., Назаренко О. Я., Каштальян М. М. Вагиналь-ный доступ при консервативной миомэктомии // Репродуктивное здо-ровье женщины. — 2005. — № 1. — С. 217-218.

14. Гладчук И. З., Назаренко О. Я., Каштальян М. М. Вагиналь-ный доступ при консервативной миомэктомии // Матеріали конференції “Вагінальна хірургія — сьогодні і завтра”. — Вінниця, 2005. — С. 10-12.

АНОТАЦІЯ

Каштальян М. М. Гістероскопічна хірургія в лікуванні хворих з по--єднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 — акушерство та гінекологія. — Одеський дер-жавний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2008.

Близько 25,7 % пацієнток гінекологічних стаціонарів страждають на гіперпластичні процеси матки, із них більше половини мають по-єднану патологію. Тому розробка органозберігаючих методів хірур-гічного лікування з використанням гістероскопії в даному випадку є надзвичайно актуальною. Автор аналізує результати проведення ліку-вання 225 жінок, що страждають на поєднані гіперпластичні процеси ендо- та міометрія, з використанням гістероскопічної абляції, резекції та комбінованої парціальної абляції й резекції ендометрія. Комбінована методика дозволила знизити частоту інтраопераційних і ранніх після-операційних ускладнень удвічі порівняно з групою жінок, яким вико-ристовували абляцію, та майже в 2,5 рази порівняно з резекцією ен-дометрія. При використанні абляції та комбінованої методики, на відміну від пацієнток, яким виконували резекцію ендометрія, не спосте-рігався у післяопераційному періоді біль внизу живота, що виникає внаслідок подразнення очеревини рідиною, яка потрапила під час гісте-роскопічного втручання в черевну порожнину. Ефективність гістеро- скопії при поєднаній гіперплазії ендо- та біометрія (досягнення амено-реї та гіпоменореї) становила від 91,2 % у групі абляції до 94,6 % у групі комбінованої методики.

Ефект був відсутнім у 6 хворих, яким виконували абляцію, у 5 осіб після резекцїї та 4 хворих, яких піддавали комбінованій терапії. У більшості цих жінок розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності чи був виявлений аденоміоз. Розроблено спосіб передопераційної підго-товки жінок із постгеморагічною анемією, які потребують проведення гістеректомії, захищений патентом України. Запропоновано алгоритм ведення хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія.

Ключові слова: гістероскопія, абляція, резекція ендометрія, комбіно-вана методика, поєднані гіперпластичні процеси ендо- та міометрія.

АННОТАЦИЯ

Каштальян М. М. Гистероскопическая хирургия в лечении больных с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия. – Ру-копись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология. — Одес-ский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одес-са, 2008.

До 25,7 % пациенток гинекологических стационаров страдают ги-перпластическими процессами матки, из них более половины имеют сочетанную патологию. Вопросы разработки органосохраняющих ме-тодов хирургического лечения с использованием гистероскопии в дан-ном случае представляются чрезвычайно актуальными.

Существует множество разновидностей гистероскопических и неги-стероскопических малоинвазивных методик, применяемых для лечения гиперпластических процессов с использованием алюмоиттрий грана-тового лазера, ВЧ-электрохирургии, а также альтернативные вариан-ты подобных операций — криодеструкция, баллонная термотерапия, система “ВЕСТА”, микроволновая техника и др. Каждый метод имеет свои преимущества, недостатки и отличается особенностями воздей-ствия на слизистую оболочку матки. Но основными остаются гистеро-резектоскопические методы.

Автор анализирует результаты проведенного лечения 225 женщин, которые страдают сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, с использованием гистероскопической абляции, резекции и комбинированной частичной абляции и резекции эндометрия.

Гистероскопическую абляцию и резекцию эндометрия выполняли типично (Запорожан В. Н., 1999). Комбинированная методика осуществлялась следующим образом. Проводили сначала шарообраз-ным или цилиндрическим электродом в режиме коагуляции абляцию области устьев маточных труб (наиболее тонких участков). Это пред-отвращает попадание промывной жидкости в брюшную полость и сни-жает риск перфорации матки. Затем меняли электрод на петлю и в ре-жиме резки проводили резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки на глубину 3—4 мм.

Первоначально иссекали полипы или миоматозные узлы (если они были) петлевым электродом, удаленную ткань посылали на гистоло-гическое исследование отдельно.

При технических трудностях выполнения гистероскопии (рубцо- вые деформации полости матки, множественные миомы), наличии со-путствующей патологии внутренних женских половых органов (суб-серозный миоматозный узел, оперативная патология придатков) опе-рации выполнялись под лапароскопическим контролем или симуль- танно.

Комбинированная методика позволила снизить частоту интраопе-рационных и ранних послеоперационных осложнений в 2 раза по сравнению с группой, в которой применяли абляцию, и практически в 2,5 раза — по сравнению с группой, в которой применяли резек-цию эндометрия. При применении абляции и комбинированной мето-дики в отличие от пациенток, которым выполнялась резекция эн-дометрия, не наблюдалась в послеоперационном периоде боль внизу живота, возникающая вследствие раздражения брюшины жидкостью, попадающей во время гистероскопического вмешательства в брюшную полость.

При лечении сочетанной патологии эндо- и миометрия, сопро-вождающейся мено- и метроррагией, положительным результатом считали достижение аменореи и гипоменореи. Эффекта аменореи удалось достичь у 45 (66,2 %) больных І группы, у 65 (77,4 %) — ІІ и у 58 (79,5 %) — ІІІ группы. Гипоменорею констатировали в 17 (25,0 %), 14 (16,7 %) и 11 (15,1 %) случаях соответственно. Таким об-разом, эффективность гистероскопии при сочетанной гиперплазии эндо- и миометрия (достижение аменореи и гипоменореи) составила от 91,2 % в группе абляции до 94,6 % в группе комбинированной методики.

Эффект отсутствовал у 6 (8,8 %) больных, у которых применена абляция, у 5 (5,9 %) пациентов, которым выполнена резекция, и 4 (5,4 %) больных, которым применялась комбинированная методи-ка. У большинства таких женщин размеры матки превышали 12 не-дель беременности (5 (33,3 %)) или был выявлен аденомиоз (13 (86,7 %)).

Разработан способ предоперационной подготовки женщин с пост-геморрагической анемией, которые нуждаются в проведении гистерэк-томии, защищенный патентом Украины.

Предложен алгоритм ведения больных с сочетанными гиперплас-тическими процессами эндо- и миометрия.

Ключевые слова: гистероскопия, абляция, резекция эндометрия, ком-бинированная методика, сочетанные гиперпластические процессы эндо- и миометрия.

ABSTRACT

Kashtalyan M. M. Hysteroscopic surgery in treatment of patients the combined hyperplastic processes of endo- and myometrium. — A manu

Thesis for candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 — Obstetand Gynaecology. — The Odessa State Medical University of the Miof Health of Ukraine, Odessa, 2008.

About 25.7% of patients of gynecologica l clinics suffer from hyperplasprocesses of the uterus, more than half of them have the combined paThe development of organ-saving methods of surgical treatment with the use of hysteroscopy appears extremely actual. The author analythe results of treatment of 225 women with combined hyperplastic pro-cesses of endo- and myometrium with the use of hysteroscopic ablation, re-section and combined partial ablation and resection of the endometrium. The combined method allowed to decrease the incidence of interoperative and early postoperative complications 2 times as much as compared to the ablation group, and almost 2.5 times as much — the resection group.

Efficiency of hysteroscopy at combined hyperplasia of endo- and myowas from 91.2% with ablation to 94.6% with the combined method.

There was no effect in 6 patients of the ablation group, in 5 — of the resection group and 4 patients of the combined group. In the majority of these patients the sizes of the uterus exceeded 12 weeks of pregnancy or ade-nomyosis was revealed. The method of preoperative preparation to hyster by using hysteroscopic ablation for women with hemorrhagic aneis developed. The algorithm for treatment of women with combined hy-perplastic processes of endo- and myometrium is suggested.

Key words: hysteroscopy, ablation, resection of the endometrium, com-bined method, combined hyperplastic processes of endo- and myometrium.