АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

КОНЮШЕВСЬКА АЛЛА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616-053.2-07-08:616.61

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ

КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ ГОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ДІТЕЙ

З ОЗНАКАМИ ДИСПЛАЗІЇ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

14.01.10-педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М Горького МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор ДОРОФЄЄВА ГАЛИНА ДІОМИДІВНА,

Донецький державний медичний університет ім. М Горького МОЗ України

кафедра дитячих хвороб № 2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Омельченко Людмила Іванівна

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

кер.відділення диференційної діагностики, профілактики та терапії захворювань

внутрішніх органів у дітей

доктор медичних наук, професорБагдасарова Інгрета Вартанівна

Інститут урології та нефрології АМН України зав. відділенням дитячої нефрології

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії № 2.

Захист дисертації відбудеться “18“ квітня 2000 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія","Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльского, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльского, 8)

Автореферат розісланий “ 16 “ березня 2000 р.

Вчений секретарь

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Значна розповсюдженість гострого гломерулонефриту (ГГН) у дитячому віці, ріст захворюваності на сучасному етапі, схильність до прогресування і хронізації процесу, неоднозначність прогнозу потребують подальшого вивчення патогенезу захворювання та пошуку більш ефективних засобів патогенетичної терапії [Н.А. Коровина и соавт., 1996; Л.М. Старцева и соавт., 1997; М.С. Игнатова, 1998].

Відомо, що у патогенезі гломерулонефриту важливе місце належить мембранопатологічним процесам, які в великій мірі пов’язані з активацією перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та змінами стану системи антиоксидантного захисту (АОЗ) організму [А. Ахматов, 1988; Н. Каримова, 1989; Н.А. Цяпа, 1990; M. Hultgvist et. al., 1997; T. Voshioka et. al., 1997]. Між тим до теперішнього часу стан ПОЛ і АОЗ у дітей з різними формами ГГН та вплив їх вікових особливостей на ці системи досліджені недостатньо. Потребують також вивчення частота і клінічний перебіг ГГН у дітей, які проживають у промисловому регіоні з антропогенним забрудненням, що негативно впливає на клітинні мембрани дитячого організму, в тому числі і ниркові, та на стан ПОЛ, систему АОЗ і може обтяжувати основне захворювання.

Індивідуальні особливості дитини, зокрема наявність стигм дисплазії сполучної тканини (ДСТ), які за сучасною уявою є клінічними проявленнями довготривалого негативного впливу навколишнього середовища на розвиток дитячого організму, також можуть визначати структуру, функцію клітинних мембран, стан ПОЛ і АОЗ, імунного статусу в дитячому організмі [В.М. Яковлев и соавт., 1994; Л.Ф. Богмат и соавт., 1997; В.А. Дмитряков, 1998; Г.Д. Дорофеева и соавт., 1998] і тим самим сприяти виникненню ГГН та патоморфозу його клінічних проявів. В той же час особливості перебігу ГГН у дітей з ДСТ практично не вивчені.

Недостатньо вивчена ефективність застосування антиоксидантів (вітаміну Е, есенціале) при лікуванні різних форм ГГН у дітей, зокрема не має даних про їх вплив на перебіг хвороби та стійкість отриманого терапевтичного ефекту.

Звязок теми з планом наукових робіт установи. Дисертація є фрагментом кафедральної науково-дослідної роботи “Синдроми дисплазії сполучної тканини у дітей, клініка, особливості адаптації, диспансерізація” (№ держ. реєстрації 0199V000167).

Мета роботи. Підвищити ефективність комплексної терапії ГГН у дітей з урахуванням особливостей стану сполучної тканини дитини, системи ПОЛ і АОЗ шляхом використання засобів, які сприяють нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів в організмі.

Задачі дослідження.

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна. Уперше з’ясовані особливості сучасного перебігу ГГН у дітей, що проживають у екологічно несприятливому Донецькому промисловому регіоні, уточнено структуру факторів, які передують виникненню цього захворювання.

Доведено вплив наявності ДСТ на особливості клінічних проявів ГГН у дітей та обгрунтована доцільність визначення стигм ДСТ в якості критерія прогнозування тяжкості перебігу хвороби.

Встановлена наявність вираженої активації системи ПОЛ при зниженні активності АОЗ у дітей, що хворіють на ГГН, залежність цих метаболічних порушень від форми і варіанту перебігу, активності і тривалості захворювання та гормонозалежності хворої дитини. Доведена їх діагностична значущість в оцінці ефективності лікування ГГН.

Науково обгрунтована ефективність застосування вітаміну Е та есенціале у комплексній терапії дітей, хворих на ГГН.

Практичне значення роботи. Показано наростання тяжких форм ГГН у дітей Донецького промислового регіону, що перебігають з нефротичним синдромом або нефротичним синдромом з гематурією. Доведено, що наявність ДСТ негативно впливає на перебіг ГГН, тому стигми ДСТ і дизембріогенезу можуть бути одним із критеріїв прогнозування тяжкості перебігу захворювання.

Розроблені нормативи показників ПОЛ та АОЗ у здорових дітей віком від 1 до 15 років, що проживають у Донецькому промисловому регіоні.

Доведена діагностична значущість показників ПОЛ та АОЗ як критерію активності процесу та контролю ефективності лікування цієї патології. Патогенетично обгрунтована доцільність призначення антиоксидантів при ГГН у дітей, розроблено схеми їх застосування при різних формах ГГН у дітей для лікування та профілактики рецидивів захворювання.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дослідження впроваджені в Обласному дитячому клінічному об’єднанні, міській дитячій лікарні №1, №5 (м.Донецьк), №3 (м.Макіївка), в дитячих соматичних відділеннях лікарень м.Маріуполя (міські лікарні №1, №2, №3, Азовська Центральна Басейнова лікарня на водному транспорті), Центральній міській лікарні м.Угледара.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертації включені до циклу лекцій і практичних занять з педіатрії для студентів на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб і кафедрі дитячих хвороб №2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно здійснено набір хворих, їх клінічне обстеження з оцінкою стигм ДСТ і дизембріогенезу, проведено аналіз та оцінку результатів лабораторного та інструментального обстеження. Автор брала активну участь у проведені дослідження стану системи ПОЛ та АОЗ спостережуваних хворих дітей, обробила одержані результати методом математичної статистики. Особисто проведене визначення груп хворих для диференційованої терапії з включенням АО та порівняльна оцінка її ефективності. Автором самостійно обгрунтувано і сформулювано практичні рекомендації застосування АО у дітей з ГГН.

Апробація роботи. Основні положення і результати дослідження дисертаційної роботи обговорені на міжкафедральному засіданні кафедри дитячих хвороб №2 і кафедри пропедевтики дитячих хвороб, на якому отримана рекомендація до публічного захисту.

Основні положення роботи докладені на VI Міжнародній науково-практичній конференції “Екологія людини в постчорнобильський період” (м.Мінськ, 25-27 березня 1998 року), міській конференції педіатрів “Диспансерне спостереження здорових і хворих дітей в умовах поліклініки” (м.Донецьк, міська дитяча лікарня №5, жовтень 1997 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 друкованих робіт, з них 8 журнальних статей, 8 статей у збірниках, 3 в матеріалах науково-практичних конференцій, 1 монографія.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за загально прийнятим планом і складається із вступу, огляду літератури, пяти розділів власних досліджень, закінчення, висновків та практичних рекомендацій. Текст викладений російською мовою на 189 сторінках, робота ілюстрована 28 таблицями (23 сторінки), 13 малюнками (13 сторінок), 2 виписками з історій хвороби (6 сторінок). Бібліографічний покажчик містить 261 найменування джерел вітчизняних (194) і зарубіжних (67) авторів (33 сторінки).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідженення. Відповідно до мети та поставлених задач проведене клініко-лабораторне обстеження 123 хворих дітей з різними формами ГГН віком від 1 до 15 років, які лікувалися в Обласному дитячому клінічному об’єднанні і міській дитячій лікарні №1 (м.Донецьк) у 1994-1997 роках. У 69 хворих ГГН перебігав з нефритичним синдромом, у 22 - з нефротичним синдромом, у 18 - нефротичним синдромом з гематурією, у 14 - з ізольованим сечовим синдромом. Виділення провідного клінічного синдрому ГГН проводили згідно прийнятої класифікації первинного гломерулонефриту у дітей [М.Я. Студеникін і співавт., 1977]. Хворі вступали до стаціонару в період виражених клінічних проявів ГГН; 27 дітей спостерігалися в катамнезі до 6-12 місяців. Контрольну групу склали 40 практично здорових дітей.

У всіх хворих проведене загальноприйняте клініко-лабораторне обстеження з детальним вивченням родинного, алергологічного анамнезу, особливостей перебігу вагітності і пологів. В анамнезі дітей звертали увагу на можливі причини захворювання (ангіна, скарлатина, стрептодермія, ГРВІ, переохолодження). При клінічному обстеженні хворих на ГГН проводилося оцінювання наявності стигм ДСТ і дизембріогенезу, які, ймовірно, можуть вказувати на наявність морфологічних або метаболічних аномалій. Усім хворим проведено ультразвукове дослідження нирок і сечовидільних шляхів, за показанням – ехокардіографія, електрокардіографія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Лабораторне дослідження включало повторні аналізи крові і сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Зимницьким, з підрахунком добової протеїнурії. У всіх хворих визначався рівень білка в сироватці крові і білкових фракцій, рівень холестерину, фібриногену. Функціональний стан нирок оцінювався за рівнем залишкового азоту, сечовини, креатиніну в крові. Крім того, вивчали показники, які характеризують ступінь дезорганізації основної речовини сполучної тканини (рівень сіалових кислот, серкомукоїдів, С-реактивного білка, кріоглобулінів, дифеніламінова проба (ДФА). У всіх хворих досліджувалися циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) та титр антистрептолізину-О (АСЛ-О).

Про стан системи ПОЛ робили висновок за рівнем у плазмі крові продуктів ПОЛ - дієнових кон’югатів (ДК), які визначали за методом Placer Z. et al. [1966] у модифікації Гаврилова В.Б., Мишкорудной М.И. [1983], малонового діальдегіду (МДА) за його реакцією з тіобарбітуровою кислотою (Knight J.A. et al. [1988]), стійкості мембран еритроцитів до перекисного гемолізу (ПГЕ) за Ягером [1986], а також за сумарними показниками хемілюмінесценції (методика Владимирова Ю.А., Арчакова А.И. [1972]). Про стан системи АОЗ робили висновок за рівнем загальної антиокислювальної активності (АОА) плазми крові спектрофотометричним методом Клебанова Г.И. и соавт. [1988], за рівнем супероксиддисмутази (СОД) методом Mistra H.P., Fridovich J. [1972] у модифікації Брусова О.С. и соавт. [1976] і каталази спектрофотометричним методом за Aebi H. [1984] у модифікації Королюк М.А. и соавт. [1988], за рівнем природного антиоксиданту (АО) – вітаміну Е методом Biery J. [1964] у модифікації Киселевич Р.Ш., Скварко С.И. [1972].

Отримані дані оброблені за методом варіаційної статистики, відмінності вважали достовірними при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. За проведенними спостереженнями встановлено, що у Донецькому промисловому регіоні ГГН у 2 рази частіше виникає у хлопчиків. Обтяжений родинний анамнез захворюваннями нирок, патологією серцево-судинної системи, наявністю гіпертензії виявлений у 28,45±4,19 % матерів і 11,21±2,93 % батьків дітей, хворих на ГГН. Однак, обтяжена спадковість призводить до розвитку захворювання лише при сполученні з несприятливими зовнішними умовами і факторами. 23,58±3,83 % дітей з ГГН мали внутрішньоутробну гіпоксію, повязану з токсикозом вагітності та соматичною патологією матері. Серед аналізованої групи дітей 49,59±4,51 % знаходилися на штучному вигодовуванні. У половини хворих на ГГН (44,71±4,48 %) в анамнезі виявлені прояви харчової або медикаментозної алергії. Діти, які часто хворіють на ГРВІ, склали 56,91±4,47 %, осередки хронічних інфекцій мали 71,54±4,07 % хворих.

В останні роки структура факторів, які передують ГГН, змінилася. Сучасний ГГН у дітей характеризується тим, що він частіше виникає після захворювання на ГРВІ (32,52±4,22 %), особливо після сукупної вірусно-бактеріальної інфекції (23,58±3,83 %), при зниженні питомої ваги стрептококової інфекції, як фактора, що передує розвитку ГГН (23,58±3,83 %). Передуюча стрептококова інфекція характеризувалася тим, що рідше зустричалася ангіна, але зросла питома вага стрептодермії. Таким чином, різноманітні інтеркурентні інфекції передували розвитку ГГН у 85,37±3,19 % випадків. Хоча стрептококова інфекція передувала ГГН в 23,58±3,83 % випадків, титр АСЛ-О в крові був підвищений в 51,35±4,74% хворих. При цьому, у частини хворих після перенесеної стрептококової інфекції титр АСЛ-О був нормальним, але у 9 із 50 хворих, які не мали вказівок в анамнезі на перенесену стрептококову інфекцію, титр АСЛ-О був високим.

При нефритичному синдромі титр АСЛ-О був підвищений у 67,8±6,08 % дітей, у хворих з нефротичним синдромом та гематурією - у 64,71±11,95 %, при ізольованому сечовому синдромі - у 6 із 13 хворих. Передуюча стрептококова інфекція за анамнезом була виявлена у 1 дитини з нефротичним синдромом, але при нефротичному синдромі титр АСЛ-О не був підвищеним у жодної дитини. Середній рівень титру АСЛ-О при нефритичному синдромі склав 405,70±42,16 МЕ/мл, що у 1,7 рази вище, ніж при ізольованому сечовому синдромі. Нефритичний синдром розвивався переважно у школярів після перенесеної стрептококової або сумісної вірусно-бактеріальної інфекції. Нефротичний синдром частіше виникав після ГРВІ, переважно у дошкільнят. Нефротичний синдром з гематурією у рівній мірі виникав у школярів і дошкільнят, після стрептококової, вірусно-бактеріальної інфекції або ГРВІ.

Клінічні прояви ГГН у дітей Донецького промислового регіону залежали від форми захворювання і мали деякі особливості. Зменшилась кількість моносимптомних випадків захворювання. Набряки мали всі спостережені хворі. Достовірно частіше зустрічались значно та помірно виражені набряки (55,96±4,75 %). Зросла тривалість набрякового синдрому, яка при нефротичному синдромі у середньому складала - 18,09±2,08 діб, при нефротичному синдромі з гематурією – 12,28±1,3 діб, при нефритичному синдромі – 8,30±0,60 діб. Артеріальний тиск був підвищеним у 77,06±4,03 % хворих. Тривалість гіпертонії залежала від форми ГГН. Середня тривалість артеріальної гіпертензії при нефритичному синдромі складала 9,39±0,84 доби, при нефротичному синдромі з гематурією - 12,44±1,44 днів.

Гематурія була виявлена в усіх хворих, але при нефротичному синдромі вона була короткочасною, непостійною і мала характер мікрогематурії. При інших формах ГГН спостерігалась більш стійка гематурія різного ступеня вираження. Частіше зустрічалася макрогематурія (67,48±4,22 %). Особливістю сучасного ГГН у дітей є наявність майже у половини хворих (44,72±4,48 %) поряд з протеїнурією та гематурією лейкоцитурії, що є наслідком тубулоінтерстиціального ураження при ГГН, і, можливо, повязане з масивним впливом несприятливих екологічних факторів. У обстежених дітей часто зустрічалися форми ГГН, які перебігали з масивною протеїнурією, гематурією, артеріальною гіпертензією, тобто ті форми, при яких є мезангіальний проліферативний характер ураження нирок із схильністю до затяжного і хронічного перебігу. Серед обстежених хворих таких дітей було 18. Це були переважно хлопчики, співвідношення між хлопчиками та дівчатками складало 3,5:1. Набряковий синдром у цих хворих був значно вираженим, у 7 із 18 спостерігалась анасарка, середня тривалість набряків складала 12,28±1,3 діб. Артеріальна гіпертензія виявлялась у 94,44±5,56 % хворих, її тривалість була 12,44±1,44 днів. Макрогематурія була у всіх хворих, лейкоцитурія–у 66,67±11,43 %. Функція нирок у початковому періоді ГГН була порушена у 83,33±9,0 % хворих.

На особливості клініки і перебігу ГГН впливала наявність у дітей стигм ДСТ і дизембріогенезу. Більше 3-х стигм ДСТ мали 39,36±5,04 % хворих, більше 3-х стигм дизембріогенезу мали 51,06±5,16 % дітей з ГГН, тобто, у половини (54,26±5,13 %) дітей з ГГН Донецького промислового регіону були численні стигми дизембріогенезу та ДСТ. Найчастіше зустрічалися стигми дизембріогенезу такі, як тенденція до синдактилії II, III пальців ступні, готичне піднебіння, гіпертелоризм, деформація мочок вух, а серед стигм ДСТ частіше виявлялися девіація мізинця, плоскостопість, пігментні плями на шкірі, гіпермобільність суглобів, порушення постави, сколіоз.

Численні стигми ДСТ та дизембріогенезу найчастіше зустрічалися у хворих на ГГН з нефротичним синдромом (68,18±10,2 %) та ГГН з нефротичним синдромом з гематурією (78,57±11,4 %). У хворих на ГГН з численними стигмами ДСТ та дизембріогенезу частіше відмічалися значно виражені та більш тривалі набряки, більш значна протеїнурія (більш 2 г/добу), частіше зустрічалось порушення функції нирок, були високі показники активності процесу: рівень сіалових кислот, ДФА, серкомукоїду, С-реактивного білка. Так у хворих на ГГН з ДСТ сіалові кислоти були підвищені у 62,75±6,77 % випадків, їх середній рівень складав 261,0±11,0 умов.од.; ДФА підвищена у 70,59±6,38 %, середній рівень ДФА складав 0,29±0,011 од.оп.щ.; серкомукоїд був підвищений у 49,02±7,0 % хворих, його середній рівень складав 0,32±0,01 од.оп.щ. Серед хворих без ДСТ сіалові кислоти, ДФА, серкомукоїд були підвищені лише у 1/6 частини дітей, а середній рівень сіалових кислот складав 182,5±17,0 умов.од.(р<0,01), ДФА – 0,21±0,017 од.оп.щ. (р<0,01), серкомукоїду – 0,22±0,02 од.оп.щ. (р<0,001). Середній рівень С-реактивного білка при наявності ДСТ у 4,6 разів був вищий, ніж у хворих без ДСТ (р<0,01). Середній рівень фібриногену був трохи вищий при наявності ДСТ (4,4±0,36 г/л, р>0,05). Таким чином, за нашими спостереженнями, наявність стигм ДСТ і дизембріогенезу була відмічена у дітей з найтяжчим перебігом ГГН, високою активністю процесу, на що важливо зважати при прогнозі та терапії цього захворювання.

У всіх хворих на ГГН у початковому періоді відмічена виражена активація системи ПОЛ (табл.1).

Рівні ДК і МДА у крові перевищували контрольні показникі в 1,6 рази, рівень ПГЕ був в 1,8 разів вищий від контролю. Значно підвищувалися показники ПОЛ при ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією. Так, рівень ДК був в 1,2-1,3 рази вищий, ніж при нефритичному синдромі та в 1,4-1,6 рази вищий, ніж при ізольованому сечовому синдромі. Наявність виражених і тривалих набряків, анасарки, високої добової протеїнурії супроводжувалася більш вираженою активацією ПОЛ, тоді як ступінь і тривалість гематурії не впливали на показники ПОЛ.

Ступінь активності ГГН корелював із ступнем активації ПОЛ: високий рівень сіалових кислот, ДФА, серкомукоїдів, С-реактивного білка, фібриногену, ?2-глобулінів, ШОЕ корелювали з високими показниками ПОЛ. Більш значне підвищення показників ПОЛ виявлене у дітей з численними (5 та більше) стигмами ДСТ і дизембріогенезу, а вік дітей достовірно не впливав на ступінь підвищення показників ПОЛ при захворюванні на ГГН (р>0,05).

При гормонорезистентному варіанті ГГН показники ПОЛ у період початкових проявів хвороби були більш високими, ніж при гормоночутливому варіанті. Так, рівень МДА при гормоночутливому варіанті був – 13,47±0,64 мкмоль/г, при гормонорезистентності – 16,98±0,86 мкмоль/г, відповідно ПГЕ–14,44±0,82 % і 19,69±2,79 % (р<0,05). Таким чином, значне підвищення показників ПОЛ на початку захворювання на ГГН може бути одним із критеріїв гормонорезистентності хворих дітей.

Поряд з активацією системи ПОЛ, у хворих на ГГН відмічалось помірне зниження показників АОЗ, ступінь зниження яких не відповідав ступеню активації ПОЛ. Найбільш значним було зниження рівня вітаміну Е у плазмі крові, який зменшувався в 1,4 рази, рівень СОД був знижений в 1,3 рази, і в меншій мірі знижувалась загальна АОА плазми крові - в 1,2 рази. Рівень каталази знижувався в 1,2 рази лише при окремих формах ГГН – ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією. При нефритичному та ізольованому сечовому синдромах каталаза плазми крові була в межах норми. Форма ГГН, тяжкість перебігу хвороби, активність процесу, вік дітей, наявність стигм ДСТ і дизембріогенезу достовірно не впливали на ступінь зниження показників АОЗ. Підвищення рівня ПОЛ зберігалось через 6-12 місяців після терапії.

Для корекції порушень в системі ПОЛ та АОЗ при ГГН у 91 дитини використовувались препарати антиоксидантної дії (І група): вітамін Е, есенціале та поєднане їх призначення. 45 дітей одержували вітамін Е, 46 хворих – есенціале або комплекс есенціале з вітаміном Е. Контрольну групу склали 25 хворих, які не отримували АО (ІІ група).

На фоні загальноприйнятого лікування з включенням АО у 2 рази рідше зустрічалися рецидиви набряків у хворих на ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією, та рецидиви макрогематурії у хворих на ГГН з нефротичним синдромом з гематурією. Середня тривалість артеріальної гіпертензії скоротилася на 1,67 доби, у 2 рази рідше зустрічалася артеріальна гіпертензія тривалістю більше 10 днів (p<0,001). Добова протеїнурія при ГГН з нефритичним і ізольованим сечовим синдромами на фоні антиоксидантної терапії нормалізувалась протягом першого місяця захворювання у 78,4±5,8 % хворих, що на 28,4 % частіше, ніж серед хворих, які не отримували АО. У цей термін добова протеїнурія нормалізувалася і у 34,3±8,0 % хворих на ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією, які одержували АО, але зберігалася підвищеною в усіх хворих, які не отримували АО.

На основі проведених спостережень було встановлено, що застосування АО сприяло нормалізації стану ПОЛ і АОЗ організму (табл.2).

Зокрема, при всіх формах ГГН у дітей, які отримували АО, рівні ДК, МДА, ПГЕ після лікування були нижчими, ніж у дітей контрольної групи (р<0,05). Так, при нефритичному синдромі ГГН у хворих, які одержували АО, рівень ДК при виписці із стаціонару був нижчий на 19,97 %, ніж у дітей, які не одержували АО і становив відповідно 3,0±0,12 Е/мл та 3,73±0,27 Е/мл (р<0,01). При нефротичному синдромі, нефротичному синдромі з гематурією у дітей, які отримували АО, рівень МДА був на 22,43 % нижчий, ніж у дітей, які не отримували АО (відповідно 10,34±0,42 мкмоль/г та 13,33±1,20 мкмоль/г, р<0,05).

Застосування АО призводило до активації системи АОЗ, особливо що до підвищення рівня каталази, вітаміну Е та сприяло менш вираженому підвищенню загальної АОА плазми крові. Так, рівень вітаміну Е при ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією у хворих, які приймали АО, був на 44,94 % вищий, ніж у хворих, які не отримували АО; при нефритичному та ізольованому сечовому синдромах він відрізнявся на 12,55%. Тільки у дітей, які приймали АО, рівень вітаміну Е в крові нормалізувався, у контрольній групі він залишався зниженим. Так, при ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією рівень вітаміну Е після терапії АО склав 5,45±0,24 мкмоль/л, а в тих, які не отримували АО, – 3,76±0,31 мкмоль/л (р<0,01). До кінця 4 тижнів комплексної терапії з включенням АО показники ПОЛ мали тенденцію до нормалізації, але достовірно перевищували вікову норму.

Динаміка показників ПОЛ у гормоночутливих і гормонорезистентних хворих на фоні антиоксидантної терапії практично не різнилась, хоч показники АОЗ (каталаза) нормалізувалися повільніше у гормонорезистентних хворих.

Порівняльна ефективність застосованих АО - вітаміну Е, есенціале, і комплексу вітаміну Е з есенціале виявила, що ефективність антиоксидантної терапії не залежала від вибору АО. При ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією ефективність АО залежала від тривалості терапії, найбільш ефективним було застосування АО більше 3-4 тижнів. При спостереженні в катамнезі за хворими на ГГН через 6-12 місяців у них зберігалося підвищення рівня ПОЛ (р<0,001), а показники АОЗ практично не відрізнялися від вікової норми. Але рівень вітаміну Е в крові залишався зниженим і через 6-12 місяців у хворих на ГГН з нефритичним та ізольованим сечовим синдромами (4,58±0,32 мкмоль/л, р<0,05).

Побічних проявів та ускладнень від прийому АО у більшості хворих на ГГН не було, тільки в однієї дитини, яка отримувала есенціале, відмічалась алергічна реакція. Це дозволяє рекомендувати АО – вітамін Е, есенціале, комплекс вітаміну Е з есенціале включати в комплексну терапію ГГН, особливо при ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією, гормонорезистентних формах захворювання, вираженому набряковому синдромі, анасарці, наявності численних стигм ДСТ і дизембріогенезу, високої активності патологічного процесу.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В екологічно несприятливому Донецькому промисловому регіоні ГГН у дітей перебігає тяжче, що потребує інтенсивного лікування захворювань, які передують ГГН, таких як ГРВІ, ангіна, стрептодермія. Це стосується перш за все дітей з обтяженим сімейним анамнезом, з групи, що часто і довготривало хворіють на ГРВІ та дітей, які мають ознаки ДСТ.

2. Стигми ДСТ і дизембріогенезу можуть бути одним із критеріїв прогнозування тяжкого перебігу ГГН. Тому у хворих на ГГН поряд з клінічними синдромами необхідно враховувати наявність стигм ДСТ і дизембріогенезу, таких як девіація мізинця, плоскостопість, гіпермобільність суглобів, порушення постави, наявність пігментних плям, тенденція до синдактилії II, III пальців стопи, готичне піднебіння, гіпертелоризм, деформація мочок вух та інші. За наявністю у хворих на ГГН 5 і більше стигм ДСТ та дизембріогенезу можна передбачати більш тяжкий перебіг ГГН, що потребує залучення до терапевтичного комплексу АО.

3. Для оцінки тяжкості та активності ГГН у дітей, визначення повноти ремісії та прогнозування кінця захворювання, контролю ефективності терапії доцільно досліджувати вміст у крові продуктів ПОЛ (ДК, МДА, ПГЕ) та стан системи АОЗ (визначення рівня вітаміну Е, СОД, каталази, загальної АОА плазми крові). Стійкі та високі рівні показників ПОЛ та низькі АОЗ свідчать про тяжкий і несприятливий перебіг ГГН.

4. До комплексної терапії ГГН у дітей доцільно залучати АО. При нефритичному та ізольованому сечовому синдромах ГГН – вітамін Е 1-2 мг/кг на добу, есенціале – 20-30 мг есенціальних фосфоліпідів /кг на добу протягом 4 тижнів, при ГГН з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гематурією – 6-8 тижнів. Доцільно проводити подібні курси у комплексі протирецидивної терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

В 2 Ч.–Донецк: ООО “ Лебедь ”, 1997.–Ч. 2.–С. 79–82.

1.

1.

1.

АНОТАЦІЯ

Конюшевська А.А. Клінічні особливості перебігу та удосконалення комплексної терапії гострого гломерулонефриту у дітей з ознаками дисплазії сполучної тканини.–Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – Педіатрія.–Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.-Київ, 2000.

У дітей з гострим гломерулонефритом (ГГН) виявлені активація системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та пригнічення антиоксидантного захисту (АОЗ), що залежать від форми ГГН, періоду захворювання, тяжкості перебігу і активності процесу. Вивчена структура факторів, які передували ГГН, особливості сучасного перебігу ГГН в умовах несприятливого промислового регіону, частота виявлення стигм дисплазії сполучної тканини (ДСТ) і дизембріогенезу в хворих з ГГН та вплив їх на виникнення і перебіг ГГН. Запропоновано включення антиоксидантів (АО) до терапії ГГН у дітей. Проведено порівняльний аналіз ефективності терапії есенціале і вітаміном Е, розроблені критерії їх призначення при різних формах ГГН у дітей.

Ключові слова: діти, гострий гломерулонефрит, стигми дисплазії сполучної тканини та дизембріогенезу, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист, антиоксиданти.

АННОТАЦИЯ

Конюшевская А.А. Клинические особенности течения и усовершенствование комплексной терапии острого гломерулонефрита у детей с признаками дисплазии соединительной ткани.–Рукопис.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – Педиатрия.–Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины.-Киев, 2000.

У детей с острым гломерулонефритом (ОГН) выявлены активация системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и угнетение антиоксидантной защиты (АОЗ), зависящие от формы ОГН, периода заболевания, тяжести течения и активности процесса. Разработаны нормативы ПОЛ и АОЗ у здоровых детей в возрасте от 1 года до 15 лет, проживающих в Донецком промышленном регионе. При ОГН отмечалась выраженная активация системы ПОЛ. Уровень диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в крови превышал контроль в 1,6 раза, перекисный гемолиз эритроцитов (ПГЭ) был выше возрастной нормы в 1,8 раза. Наряду с активацией системы ПОЛ, у больных ОГН умеренно снижались показатели АОЗ, степень снижения которых не соответствовала степени активации ПОЛ. Наиболее значительным было снижение уровня витамина Е в плазме крови, который при ОГН снижался в 1,4 раза, уровень супероксиддисмутазы (СОД) был снижен в 1,3 раза, и в меньшей степени снижалась общая антиокислительная активность (АОА) плазмы крови – в 1,2 раза. Уровень каталазы снижался в 1,2 раза только при ОГН с нефротическим синдромом и ОГН с нефротическим синдромом с гематурией.

Изучена структура факторов, предшествующих ОГН, особенности современного течения ОГН в условиях экологически неблагополучного промышленного региона, частота встречаемости стигм дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и дизэмбриогенеза у больных с ОГН и влияние их на проявления и течение заболевания. Доказано влияние наличия ДСТ на особенности течения ОГН, обоснована возможность использования стигм ДСТ и дизэмбриогенеза в качестве критерия прогнозирования тяжести течения ОГН.

Доказана диагностическая значимость показателей ПОЛ и АОЗ как критерия активности процесса и контроля эффективности лечения ОГН.

Патогенетически обоснована необходимость назначения антиоксидантов (АО) для коррекции мембранодеструктивных нарушений при ОГН у детей. Предложено включение АО в терапию ОГН у детей, проведен сравнительный анализ эффективности терапии эссенциале и витамином Е, обоснованы и разработаны критерии их назначения при разных формах ОГН у детей.

Ключевые слова: дети, острый гломерулонефрит, стигмы дисплазии соединительной ткани и дизэмбриогенеза, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, антиоксиданты.

SUMMARY

Konyushevskaya A.A. Clinical features of the course and improvement of complex therapy of acute glomerulonephritis in children with signs of connective tissue dysplasia.-Manuscript.

The Thesis for the Degree of Candidate of Sciences (Medicine). Speciality 14.01.10 - Pediatrics.–Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynаecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine.-Kyiv, 2000.

The thesis defended deals with acute glomerulonephritis (AGN) in children who demonstrated activation of the lipid peroxide oxidation (LPO) system and inhibition of antioxidant protection (AOP), depending on the form of AGN, the term of disease, the severity of the course and activity of the process. The structure of the factors preceding AGN, the peculiarities of the current course of AGN under unfavourable environmental conditions of industrial region, the occurrence of stigmas of connective tissue dysplasia (CTD) and dysembryogenesis in patients with AGN and their influence on manifestation and the course of AGN were studied. Utilization of antioxidants (AO) in AGN therapy in children has been proposed; a comparative efficacy of essentiale and vitamine E therapy was made, criteria of their administration in various forms of AGN in children has been evolved.

Key words: children, acute glomerulonephritis, lipid peroxide oxidation, antioxidant protection, stigmas of connective tissue dysplasia and dysembryogenesis, antioxidants.

Список скорочень:

АО – антиоксиданти

АОА – антиокислювальна активність

АОЗ – антиоксидантний захист

АСЛ-О – антистрептолізин-О

ГГН – гострий гломерулонефрит

ДК – дієнові кон’югати

ДСТ – дисплазія сполучної тканини

ДФА – дифеніламінова проба

МДА – малоновий діальдегід

ПГЕ – перекисний гемоліз еритроцитів

ПОЛ – перекисне окислення ліпідів

СОД – супероксиддисмутаза

ЦІК – циркулюючі імунні комплекси