МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
На правах рукопису
ДАНИЛОВА Галина Володимирівна
УДК 616.36-004-008.9-092-085.244
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ТЕРАПІЇ ГЕПАТОПРОТЕКТОРНИМИ ПРЕПАРАТАМИ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ ТА ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ
14.01.02 - внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано–Франківськ – 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького, МОЗ України.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович,
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор МІЩУК Василь Григорович,
Івано-Франківська державна медична академія, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти
доктор медичних наук, професор АНОХІНА Галина Анатоліївна,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, професор кафедри гастроентерології та дієтотерапії
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,
кафедра факультетської терапії № 1, МОЗ України, м. Київ
Захист дисертації відбудеться 26.12.2000 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01. Івано-Франківської державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.
Автореферат розісланий “_22__” листопада 2000 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М. А. Оринчак
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хронічні гепатити та цирози печінки займають одне з провідних місць в структурі захворюваності і відзначається тенденція до їх зростання. Про небезпеку та необхідність ранньої діагностики і лікування хворих з ураженнями печінки свідчить той факт, що смертність від хвороб печінки в США з 10-го місця в 1961 році пересунулась на 5-те, а в країнах Європи - на 4-те. Подібна тенденція спостерігається і в Україні. Це пов'язано з поширенням інфікованості населення вірусами гепатитів, алкоголізмом, збільшенням частоти хімічних уражень печінки внаслідок погіршення екологічного стану (Ж.І.Возіанова, 1997; А.Л.Гураль, 1998; В.В.Серов, 1998; S.Sherlock, 1999). Особливістю хронічних гепатитів та цирозів печінки є частий латентний або малоактивний перебіг, що робить дискутабельним необхідність їх лікування. Проте, зростаюча смертність від цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми свідчить про необхідність своєчасної діагностики і адекватної терапії для хворих даної групи.
Ідентифікація і серологічна характеристика маркерів вірусних та автоімунних гепатитів, розробка чітких морфологічних критеріїв хронічних захворювань печінки, виділення алкогольного і медикаментозного ураження печінки в самостійні нозологічні форми, створення високоінформативних методів лабораторної та інструментальної діагностики відкрило нові перспективи в їх лікуванні. Однак, на сьогодня відсутні загальновизнані чутливі діагностичні тести, що можуть полегшити визначення ранніх ознак патологічних змін в печінці і надання конкретних рекомендацій щодо лікування. Тому актуальним залишається пошук нових діагностичних параметрів та удосконалення існуючих схем терапії.
Основний принцип сучасної терапії хронічних гепатитів та цирозів печінки - етіологічний (В.Т. Івашкін, 1998; В.Г. Передерій, 1999; С.Н. Соринсон, 1999; З.Г. Апросіна, 1998; S. Sherlock, 1999). Однак, практично неможливим є отримання тривалої абстиненції у хворих на алкоголізм. За даними мультицентрових спостережень лише 27-45% хворих мають стійкий ефект після противірусної терапії. Низький відсоток позитивного результату після етіологічної терапії, а також велика кількість протипоказів до неї залишають актуальним лікування, що спрямовано на гальмування патофізіологічних механізмів хвороби (гіперпродукція активних кисневих метаболітів, ініціація перекисного окислення ліпідів, порушення проникності і осмотичного стану мембран гепатоцитів, тощо).
Засоби патогенетичного лікування мають важливе значення, особливо в багаторічному підтримуючому лікуванні, метою якого є попередження формування цирозу та раку печінки (С.Д.Подимова, 1997; А.С.Логінов, 1998; Є.М.Нейко, 1998; Chs.Lieber, 1998; J.Holloman, 1999). Однак, результати вивчення ефективності препаратів гепатопротекторної дії при хронічних гепатитах та цирозах печінки є суперечливими.
За даними багатьох авторів (А.С.Логінов, 1994, 1998; Є.М.Нейко, 1998; Е.П. Шувалова, 1997; Л.Л Пінский, 1999) порушення рівноваги між інтенсивністю перекисного окислення ліпідів і станом антиоксидантної системи призводить до порушення метаболізму, сповільнення процесів репарації і формування хронічного патологічного процесу в паренхімі печінки. Однак, аналіз їх стану у пацієнтів з мінімальною активністю перебігу хронічних гепатитів та цирозів печінки є необхідним для для розширення існуючої уяви про ймовірні механізми хронізації хвороби, можливостей ранньої діагностики і патогенетичного лікування. Таким чином, актуальність проблеми зумовлена високими темпами зростання захворюваності на хронічні гепатити та цирози печінки, значною частотою форм з незначними клінічними появами та низькими цифрами трансаміназ, недостатньою чутливістю методів ранньої діагностики та відсутністю патогенетично обґрунтованих підходів до лікування групи хворих на хронічні вірусні та алкогольні ураження печінки з мінімальною активністю.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького “Вітамінний статус та бактеріальна флора шлунково-кишкового тракту при хронічних захворюваннях органів травлення” (ІН. 25.01.0001.96).
Мета дослідження: Обґрунтувати патогенетичні підходи до оптимізації лікування хворих на хронічні гепатити та цирози печінки з мінімальним ступенем активності із застосуванням гепатопротекторів різних класів шляхом вивчення особливостей клінічного перебігу та окремих біохімічних порушень в про- та антиоксидантній системах організму.
Задачі дослідження:
1. Дослідити особливості стану про- та антиоксидантної системи у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю.
2. Визначити прогностичні можливості застосування показників про- та антиоксидантної системи у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки з мінімальною активністю для діагностики рецидиву захворювання та оцінки ефективності терапії за допомогою множинного регресійно-дисперсійного аналізу і побудови математичних моделей.
3. Вивчити ефективність терапії есенціале і гептралом на клініко-біохімічні показники у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю перебігу.
4. Вивчити вплив курсового лікування есенціале та гептралом на інтенсивність ПОЛ і функціональний стан ферментної ланки АОЗ у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю.
Об'єкт дослідження – хворі на хронічний алкогольний гепатит і алкогольний цироз печінки, хронічний вірусний гепатит В і С, вірусний цироз печінки В і С - з мінімальною активністю перебігу– 197 осіб.
Предмет дослідження – клініко-біохімічні показники, серологічні та вірусологічні тести, параметри про- та антиоксидантної системи у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю до і після лікування гепатопротекторами.
Методи дослідження – з метою оцінки впливу лікування використовували загально-клінічні методи дослідження, біохімічні показники функціонального стану печінки (аналізатор “Cobas Мira”, реактиви фірми Beckman), показники про- та антиоксидантної системи організму. Для визначення етіології хронічного ураження печінки і підтвердження інтегративної фази вірусного гепатиту В використовували метод імуноферментного аналізу (визначались серологічні маркери вірусних гепатитів В і С). Мінімальну активність вірусного гепатиту С доводили визначенням HCV-RNC методом полімеразної ланцюгової реакції із застосуванням праймерів і Taq-полімерази. Інструментальні методи обстеження (езофагогастродуоденоскопія, ультрасонографія) застосовувались для верифікації діагнозу гепатиту та цирозу печінки, встановлення стадії цирозу, визначення анатомічних змін в печінці та великих судинах, асциту.
Наукова новизна одержаних результатів.
В роботі вперше проведений багатофакторний кореляційно-дисперсійний аналіз динаміки маркерів активності цитолізу і показників стану про- та антиоксидантної системи у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю. Він підтверджує гіпотезу про те, що рівень внутрішньоклітинних ферментів у хворих з мінімальною активністю запального процесу в печінці значною мірою залежить від інтенсивності перекисного окислення ліпідів мембран та дисферментопатії в системі антиоксидантного захисту (АОЗ). Для хворих на алкогольну хворобу печінки (АХП) прогностична сила математичних моделей є вищою порівняно з даними в групі з хронічним вірусним ураженням, що доводить більшу обумовленість пошкодження мембран від ПОЛ при її токсичному ураженні.
Виявлено, що для хворих на хронічні гепатити та цирози печінки з мінімальною активністю перебігу характерним є дисбаланс параметрів про- та антиоксидантної системи, який проявляється інтенсифікацією пероксидації, недостатністю відновленого глутатіону та компенсаторним підвищенням активності супероксиддисмутази (СОД) і глутатіонредуктази (ГР), незалежно від етіологічних чинників. Інтенсивність окислювальних процесів у хворих на хронічний вірусний гепатит з різним збудником (HBV-HCV) достовірно не відрізняється, що показує неспецифічний характер механізму пошкодження.
Для хворих на цироз печінки характерною є дискордантність ланок про- та антиоксидантної систем, яка полягає в поглибленні дефіциту глутатіону із пригніченням активності глутатіон-залежних ферментів і зниженням активності каталази.
Порівняльний аналіз ефективності есенціале та гептралу свідчить про їх односпрямований позитивний вплив, який проявляється зменшенням клінічних проявів, нормалізацією показників синдрому цитолізу та зменшенням активності процесів пероксидації, що є обґрунтуванням їх застосування у хворих в період мінімальної активності запального процесу алкогольного і вірусного генезу.
Вперше, у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю встановлено, що курсове лікування гептралом призводить до зникнення клініко-біохімічних проявів синдрому холестазу та відновлює рівень глутатіону з одночасною нормалізацією активності ферментної ланки АОЗ.
Патогенетично обґрунтовано доцільність застосування есенціале у хворих на цироз печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю, що сприяє підвищенню білковосинтезуючої функції печінки та зниженню інтенсивності ПОЛ і не впливає на ланки АОЗ.
Практичне значення роботи. Отримані результати засвідчують високу діагностичну цінність визначення вмісту продуктів пероксидації (малоновий діальдегід), активності ферментів АОЗ (СОД, ГР, каталаза) і рівня відновленого глутатіону (ГлВ) для отримання об'єктивної інформації про виникнення рецидиву захворювання і оцінки ефективності проведеної терапії у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки з перебігом мінімальної активності.
Наявність дисбалансу в системі ПОЛ-АОЗ усувається при терапії із застосуванням гепатопротекторів (есенціале або гептралу) одночасно з покращенням клінічних та традиційних функціональних тестів; при цьому маркерами повноти ремісії є зниження активності ПОЛ, рівень ГлВ та нормалізація активності ферментів АОЗ.
Методи визначення ПОЛ-АОЗ є доступними і відносно недорогими. Їх використання впроваджено у навчальний процес кафедри терапії № 1 ФПДО.
Матеріали дисертації впроваджені в клінічну практику гастроентерологічних відділень №1 і №2 5-ої клінічної лікарні м. Львова, 1 і 2 терапевтичних відділень клінічної лікарні швидкої допомоги м. Львова, 1 та 2 гастроентерологічних та інфекційного відділень військового госпіталю ЗахОК МО України.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена мета і завдання даного дослідження, здійснено патентно-інформаційний пошук за допомогою Інтернету і системи Медлайн. Самостійно проводилося обстеження хворих, формування груп спостереження, контроль за станом пацієнтів в процесі терапії. Особисто автором зроблено статистичну обробку результатів, написано та оформлено всі розділи дисертації. В роботах, що опубліковані в співавторстві, здобувачем проаналізовано наукову літературу з проблеми, проведено статистичну обробку даних, підготовлено до друку і зроблено висновки. Вибір напрямку дослідження, обговорення результатів здійснено спільно з науковим керівником.
Апробація роботи. Основні положення дисертації були подані та обговорювалися на 1 конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997), на 2 науковій конференції асоціації гепатологів Польщі (Щецин, 1997), на українсько–білорусько- польському Фальк-симпозіумі (Львів, 1997), CIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998), на міжнародному симпозіумі гепатологів Польщі (Варшава, 1999), на I та ІІ з'їздах гепатологів України (Київ, 1999, 2000), на 2 республіканській конференції “Клініко-лабораторні аспекти метаболічної терапії” Білорусі (Вітебськ, 1999), на 5 Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 1999), на Фальк-симпозіумі №114 (Базель, 1999), на обласній науковій конференції “Перспективи застосування есенціале в терапії ” (Львів, 1999), на VЙІІ конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Львів, 2000).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 15 наукових роботах, серед них 7 статей у фахових виданнях рекомендованих ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Текст дисертації викладений на 190 сторінках i складається з вступу, огляду літератури, опису використаних матеріалів і методів, викладення результатів власних досліджень (4 глави), обговорення отриманих результатів, висновків, рекомендацій про впровадження результатів дослідження в практику і списку цитованої літератури (170 вітчизняних і 127 іноземних джерел), робота ілюстрована 46 таблицями і 29 рисунками.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. За період з 1996 по 1999 роки спостерігалось 197 пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки, середній вік - 43,9±9,2 роки: 108- з хронічним вірусним ураженням (HBV- HCV) і 89 –з алкогольною хворобою печінки, що мали мінімальну активність перебігу. Контрольна група складалась з 22 практично здорових осіб (донори). Хворі знаходились на лікуванні в гастроентерологічних відділеннях № 1 і 2 міської клінічної лікарні № 5 та в 2-х терапевтичних відділеннях клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова.
Обстеження включало вивчення анамнезу, огляд, клінічні аналізи крові та сечі, біохімічне обстеження крові - функціональні показники роботи печінки (аналізатор “Cobas Мira”, реактиви фірми Beckman). Серологічні маркери HBV (HВsAg, HВsAb, HВeAg, HВeAb, HВcAbsum, HвcIgM) і HCV (anti-HCV) визначали методом імуноферментного аналізу на діагностичних тест-системах виробництва “Clone Systems” (Італія), “Orgenics” (Ізраїль), НВО “Діагностичні системи” (Н.Новгород, Росія). Мінімальну реплікативну активність у хворих на гепатит С доводили визначенням HСV-РнК методом полімеразної ланцюгової реакції із застосуванням праймерів і Taq-полімерази виробництва АТЗТ “Біомедсервіс” (Київ) та “Біоком” (Москва). Інструментальні методи (ендоскопія, рентгеноскопія, ультрасонографія органів черевної порожнини) - для виявлення варикозу вен стравоходу, спленомегалії, анатомічних змін в печінці і крупних судинах, асциту).
Проводились спеціальні біохімічні дослідження, що відображають стан ПОЛ і механізми його регуляції. Біологічним матеріалом був гомогенат крові. Вміст дієнових кон'югатів (ДК) визначали за методом Гаврилова В.Б. та Мішкорудної Т.И. (1983), дослідження рівня малонового діальдегіду (МДА) проводилось за методом Тімірбулатова Р.А. і Селезньової Е.И. (1981). Про активність супероксиддисмутази (СОД) судили за гальмуванням утворення супероксидного радикалу (Чевари С., 1991). Активність каталази (КТ) визначалась за залишковою кількістю перекису водню за методом Королюк М.А. (1988). Активність глутатіонпероксидази (ГП) вимірювали за швидкістю окислення ВГ (Моїн В.М., 1986). За зменшенням вмісту NАDРН визначали активність глутатіонредуктази (ГР) - метод Панченко Л.Ф. (1975). Визначення вмісту відновленого глутатіону (ГлВ) базувалося на реакції сульфгідрильних груп з реактивом Еллмана за методикою Тhamas D.S. (1960).
Статистична обробка матеріалів та їх аналіз здійснювались на персональному комп'ютері Pentium із використанням пакету аналізу табличного редактора “Excel 2000 for Windows”, методом варіаційної статистики з використанням критерію достовірності Стьюдента. Різниця вважалась достовірною при P<0,05. Частотні показники порівнювались за допомогою критерію ч2 за Pearson. Для виявлення і оцінки взаємозв'язків між показниками цитолізу та показниками системи ПОЛ-АОЗ був проведений кореляційний аналіз. Достовірними вважали кореляції з P<0,05. Беручи до уваги наявність корелятивних зв'язків, з метою виявлення складових системи ПОЛ-АОЗ, які мають самостійний достовірний зв'язок з рівнем трансаміназ, був використаний множинний дисперсійно-регресійний аналіз. Оцінка значимості окремих факторів ґрунтувалася на порівнянні t-значень коефіцієнтів регресії з відповідними табличними значеннями критеріїв Стьюдента. В результаті послідовного виключення менш значимих факторів в моделі збереглися тільки значимі. При такому підході множинний регресійний аналіз факторіально-результативних взаємозв'язків дозволив побудувати багатомірні математичні моделі поведінки індикативних показників для кожного захворювання, адекватність яких підтверджується розрахованими значеннями критеріїв Фішера-Снедекора.
Аналіз результатів лікування проводився в двох групах: 1) основна група – 148 хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю, які приймали есенціале (75 осіб) або гептрал (73 особи);
2) група порівняння – 49 хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології, що не отримували гепатопротекторів.
Група, що отримувала есенціале, складалась з 34 хворих на алкогольну хворобу печінки (АХП) і 41 - з хронічним вірусним ураженням. Лікування есенціале проводилось в 2 етапи: 14 днів - в/венно у дозі 10 мл на 10 мл 20% р-ну глюкози. Наступні 10 днів - всередину по 2 капсули тричі на день з їжею.
В групі, де проводилось лікування гептралом, було 34 хворих на АХП і 39 – на хронічний вірусний гепатит (ХВГ). 14 днів препарат вводився в/венно, по 400 мг двічі на день (1 флакон ліофілізованого порошку розводили ампулою розчинника). Наступні 10 днів - перорально по 400 мг 4 рази на день.
Пацієнти, що отримували базову терапію (21 хворий на алкогольний гепатит або цироз печінки і 28 - на хронічний вірусний гепатит або цироз печінки) протягом 2-х тижнів отримували кокарбоксилазу 100 мг/добу, рибоксин 2% - 10 мл в/в крапельно на 5% розчині глюкози, жовчогінні, пробіотики, ферментні препарати - за показами. Наступні 10 днів вони продовжували прийом рибоксину по 0,2 г 3 рази на день всередину та симптоматичну терапію.
У всіх групах хворі на цироз печінки з набряково-асцитичним синдромом отримували сечогінні (верошпірон, фуросемід, гіпотіазид) за індивідуальною схемою, що була підібрана в залежності від добового діурезу.
Результати дослідження та їх обговорення
На основі проведених нами досліджень у хворих на хронічні гепатити і цирози печінки з мінімальною активністю виявлено інтенсифікація процесів пероксидації, незважаючи на малосимптомну клінічну картину захворювання та мінімальні зміни функціональних показників. Причому у хворих на хронічний гепатит, незалежно від етіологічного фактору, інтенсивність процесів окислення є вищою (Р<0,05-0,01), ніж у хворих на цироз печінки. У останніх спостерігається свого роду “згасання” реакцій ПОЛ. А.Ф. Логінов (1997) пояснює даний факт зменшеним вмістом фосфоліпідів в мембранах клітин сполучної тканини внаслідок морфологічної перебудови паренхіми печінки.
Інтенсивність окислювальних процесів у хворих на хронічний вірусний гепатит з різним збудником (HBV-HCV) достовірно не відрізняється, що вказує на неспецифічний характер механізмів пошкодження.
На думку Ю.А. Владіміров (1991),під впливом різних чинників відбувається надлишкове утворення продуктів окислення, які зумовлюють пошкодження біомолекул і зниження рН тканин, що в свою чергу додатково стимулює продукцію активних форм кисню і каталітично активного заліза. Ці хімічні сполуки спричиняють подальше пошкодження клітин у вогнищі запалення.
Проведений кореляційний аналіз між показниками цитолізу та продуктами окислення є додатковим аргументом на користь участі ПОЛ в патогенезі хронічних уражень печінки з перебігом мінімальної активності. При цьому доцільно відмітити, що звя'зок є більш тісним у хворих з алкогольним ураженням печінки (r=+0,91-0,82 проти r=+0,7 при вірусному ураженні), що свідчить про більшу обумовленість пошкодження мембран пероксидацією при токсичному ураженні печінки.
У хворих на хронічний алкогольний гепатит (АГ) і алкогольний цироз печінки (АЦП) існує тісний кореляційний зв'язок між кількістю продуктів ПОЛ (МДА) та рівнем холестерину в крові (r=+0,75, P<0,01), звя'зок середньої сили - між МДА і вмістом г-глобулінів в білковому спектрі крові (r=+0,51, для ХВГ- r=+0,55), слабкий – з рівнем тимолової проби (r=+0,4-0,45). У хворих на хронічні гепатити і цирози печінки з переважанням холестатичного компоненту рівень МДА корелює з концентрацією загального білірубіну (r=+0,72) і лужної фосфатази (r=+0,66, Р<0,01). Таким чином, малоактивний перебіг хронічних гепатитів і цирозів печінки супроводжується посиленням процесів ПОЛ і, ймовірно, ініціюється їмі.
Вивчення стану показників ферментативної ланки АОЗ, яка попереджує ланцюг вільнорадикальних реакцій у хворих на хронічні гепатити і цирози печінки з перебігом мінімальної активності свідчить про наявність цілого ряду змін (див. рис.1-2). При цьому вони є сукупністю як адаптивних, так і патологічних процесів. Так, підвищення активності супероксиддисмутази (СОД) у більшості хворих (91%) на хронічний гепатит і цироз печінки будь-якої етіології є компенсаторним, оскільки СОД каталізує дисмутацію супероксидних радикалів з утворенням Н2О2 і триплетного кисню, чим запобігає надлишковій інтенсифікації ПОЛ.
Активність СОД є на 27-33% вищою (P<0,01) у хворих на хронічний гепатит, ніж у хворих з цирозом печінки. Пригнічення активності даного ферменту у хворих на цироз вірогідно виникає в результаті надлишкової кількості супероксиданіону, про гіперпродукцію якого свідчить підвищення МДА і ДК до 57 - 65% у хворих з вірусним і алкогольним походженням відповідно. Аналогічні дані отримані також іншими дослідниками (А.С, Логінов, 1997, А.С. Козловський, 1993).
До компенсаторних змін також слід віднести підвищення активності ГР в середньому на 44% у хворих на гепатит, що є необхідним для збільшення кількості відновленого глутатіону (ГлВ), який сприяє зниженню інтенсивності ПОЛ.
Рис. 1. Параметри про- та антиоксидантної системи у хворих на хронічний вірусний гепатит (а) та вірусний цироз печінки (б) (показники у здорових в центрі)
Рис. 2. Параметри про- та антиоксидантної системи у хворих на алкогольний гепатит (в) та алкогольний цироз печінки (г) (результати у здорових в центрі).
До патологічних змін відноситься зниження активності КТ на 43-48,5% (P<0,01) та глутатіон-залежних ферментів у хворих на цироз печінки алкогольної і вірусної етіології, а також зменшення рівню ГлВ (45-58%, при P<0,01) у 87% (див. рис.1-2). Зменшення вмісту глутатіону пов'язано як з його переходом в окислену форму, так і зниженням його синтезу, збільшенням розпаду, або поєднанням цих метаболічних процесів (В.К. Мазо, 1998). Більший дефіцит відновленного глутатіону у хворих на АХП може бути пов'язаним з прямим токсичним пошкодженням мембран гепатоцитів етанолом та ацетальдегідом і продуктами ПОЛ. У хворих на хронічний гепатит вірусної етіології цей дефіцит є меншим (P<0,05), оскільки серед патогенетичних механізмів деструкції мембран головна роль також належить порушенням імунної відповіді. Для хворих на цироз печінки характерним є падіння активності ГР і ГП у 79,5% хворих на 60% і 44% відповідно (порівняно з даними у хворих на гепатит, P1,2<0,01). Зниження активності КТ (на 48,3%) внаслідок її підвищеного використання, є патологічною ознакою неадекватності АОЗ і веде до суттєвих метаболічних порушень.
Таким чином, отримані нами дані доповнюють відомі результати про вплив підвищеного ПОЛ і дисферментопатії ланки АОЗ на активність цитолізу. Ймовірно, при мінімальній активності перебігу хронічного захворювання печінки ферменти АОЗ є факторами стабілізації окислення, але по мірі тривання стресу вони перетворюються на фактори патогенезу і обумовлюють формування "порушення адаптації" в умовах персистенції вірусу, або хронічного впливу алкоголю. Повторні спалахи пероксидації розвиваються за рахунок вичерпання ендогенних резервів АОЗ. Доказом цього є відсутність адекватної і скоординованої відповіді АОЗ на посилення інтенсивності ПОЛ, що було виявлено за допомогою кореляційного аналізу. Так, у хворих на цироз, незалежно від етіології втрачається тіснота зв'язку між ГР і ГП до r=+0,41, в той час як при гепатиті він є тісним (r=+0,78), між МДА з СОД - r=+0,53, а при ХГ r=+0,88). Зв'язок МДА з ГП і ГР при цирозі печінки стає зворотнім (r1= -0,67 і r2= -0,56), що є доказом спотворення метаболічних процесів в мембранах гепатоцитів і зниження їх захисних властивостей. Втрачає силу і міняє напрямок зв'язок ГР і ГП с ГлВ (r= -0,82; -0,61 у хворих на гепатит і r1=+0,59;+0,51 у хворих на ЦП). Таким чином, у хворих на гепатит зв'язок між складовими системи ПОЛ-АОЗ є більш тісним (P<0,01), переважають адаптаційні зміни.
Об'єктивна, повна оцінка виявлених змін є складною і шляхи її вирішення лежать, на думку К.А. Лебедева (1990), не стільки в інтерпретації окремих параметрів результатів дослідження, скільки у всебічному вивченні зв'язків між клініко-біохімічною картиною захворювання з системою захисту клітини. Отже, для виявлення залежності показників цитолізу від системи ПОЛ-АОЗ у хворих з мінімальною активністю перебігу хронічних гепатитів та цирозів печінки був використаний багатофакторний кореляційно-дисперсійний статистичний аналіз.
На комбінації статистично значимих параметрів були створені математичні моделі, які показують кількісні зміни результативного показника (АлАТ) при зміні на одиницю факторіальних показників (МДА, СОД, КТ, ГлВ).
Це дозволило визначити, що у хворих з алкогольним цирозом печінки (АЦП) дефіцит глутатіону сприяє підвищенню рівня АлАТ, в той час як для малонового діальдегіду виявлено його критичний вміст (біля 30 нмоль/мгНв), що провокує пік активності цитолізу. Модель динаміки АлАТ у хворих на АГ показала значно меншу залежність цитолізу від МДА при його критичному рівні в 2 рази більшому, ніж у хворих на АЦП.
Наявність “сідлової” точки поверхні відгуку, коли характер залежності змінюється на протилежний, властива для хронічних гепатитів будь-якої етіології. Однак, при хронічному гепатиті вірусної етіології (ХВГ) встановлено різко виражений критичний рівень глутатіону (10 нмоль/мгНв), при якому спостерігається найслабша активність цитолізу, а відхилення в будь-яку сторону пов'язані зі стрімким його ростом, що свідчить про схильність до масового пошкодження гепатоцитів. Більш повільна залежність рівня АлАТ від кількості МДА показує, що у випадку ХВГ інтенсифікація ПОЛ менша, отже, слабше впливає на перебіг захворювання. Ці зміни прогресують в моделі для вірусного цирозу печінки (ВЦП), коли залежність АлАТ від активності ПОЛ стає ще слабшою. Середньостатистичне значення СОД зменшується в 2 рази, зростає роль ферментної недостатності КТ і нестача відновленого глутатіону, що обумовлює підйом активності цитолізу.
Спільною рисою для моделей вірусного пошкодження є нижчий рівень їх детермінованості факторами системи ПОЛ-АОЗ (76%), порівняно з 88% для АХП. Це свідчить про те, що поза нашим аналізом залишилися суттєві фактори патогенезу хронічного вірусного гепатиту, природа яких відмінна від токсичної. Таким чином, для вірусних уражень печінки актуальною залишається проблема підвищення прогностичної сили рівнянь за рахунок включення інших факторів, насамперед показників імунного статусу. Так, за даними Л.Л, Громашевської (1997), накопичення продуктів “спотвореного метаболізму“ (гідроперекисів, МДА, ДК) призводить до різноманітних негативних наслідків, в тому числі до розвитку імунодефіциту, особливо у хворих з вірусною етіологією захворювання. Це додатково підкреслює значимість дослідження стану про- та антиоксидантної системи у хворих з хронічними ураженнями печінки.
Високий ступінь статистичної вірогідності результатів є доказом того, що дисферментопатія в системі АОЗ та підвищення інтенсивності окислення фосфоліпідів мембран є одним з патогенетичних механізмів хронічних гепатитів та цирозів печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю перебігу. Зміни параметрів прооксидантно-антиоксидантної системи є значимими для виникнення та підтримки рецидиву патологічного процесу в печінці.
Отже, отримані результати дослідження дозволяють обґрунтувати важливий напрямок патогенетичної терапії, яким ми вважаємо застосування гепатопротекторних середників. Основною метою призначення препаратів даної групи є профілактика функціональної недостатності захисних систем мембран гепатоцитів, попередження їх окислювального пошкодження, що запобігає прогресуванню морфологічного процесу.
Показами для призначення гепатопротекторів (есенціале і гептралу) була підвищена кількість продуктів пероксидації в крові хворих, зміни функціональної активності ферментів системи АОЗ і зниження рівню відновленого глутатіону. Для визначення достовірності динаміки клініко-біохімічних синдромів результати терапії гепатопротекторами різних класів порівнювались з результатами в групі лікування без застосування гепатопротекторів (“базова терапія”).
Незалежно від схеми лікування хворих на хронічні гепатити та цирози печінки з мінімальною активністю, відмічалась позитивна динаміка клінічних синдромів. Так, курс терапії гептралом сприяв зникненню жовтушності шкіри і склер у 92% пацієнтів (P<0,001), тоді як у хворих, що отримували курсове лікування есенціале і базової терапії ці симптоми зберігались практично у всіх пацієнтів. Курсове лікування гептралом також сприяло зникненню астеновегетативного синдрому у 92% хворих. Ознаки даного синдрому зникли у 50% пацієнтів, що отримували есенціале і лише у 23% під впливом базової терапії (P1<0,003, P2<0,001). Крім того, необхідно відмітити, що ефект від прийому гептралу наступав на 4-7 днів раніше, ніж у хворих інших груп. Клінічні прояви больового та диспепсичного синдромів у хворих на ХГ і ЦП алкогольної етіології однаково часто зникали незалежно від виду медикаментозного лікування. У хворих з хронічним вірусним ураженням печінки курсове лікування гептралом призводило до зменшення диспепсичних симптомів у 47% обстежених, а лікування есенціале – лише у 27% (P<0,07). Таким чином, в результаті проведених досліджень встановлено позитивний вплив гепатопротекторів на клінічні синдроми хронічного ураження печінки з мінімальною активністю перебігу, що покращує “якість життя” таких пацієнтів.
Одночасно встановлено позитивну динаміку функціональних показників печінки у хворих, що отримували гепатопротектори. Так, курсове призначення гептралу сприяло зниженню активності АлАТ в кінці лікування біля 40% (P<0,01), есенціале - на 25% (P<0,05), а під впливом базової терапії вона достовірно не змінювалась. У 12% пацієнтів рівень АлАТ після терапії есенціале підвищився до 18%, що за даними М.М. Корди (1998) обумовлено каталізуючим впливом пірідоксину, який входить до складу препарату, на активність обмінних процесів.
За ефективність курсового призначення гептралу на показники синдрому холестазу свідчить зменшення загального білірубіну на 48-57% у 85% хворих, активності лужної фосфатази –до 30% у 72% обстежених (P<0,001). За даними С.Д. Подимової (1998) гептрал підвищує плинність мембран і утворення розчинних сульфітованих жовчевих кислот, і таким чином сприяє їх переносу із гепатоцитів в капіляри Цим механізмом можна пояснити позитивний вплив гептралу на прояви холестазу у хворих з мінімальною активністю перебігу захворювання.
Під впливом курсового лікування есенціале і базової терапії рівень загального білірубіну знизились тільки у 17,4% пацієнтів, ймовірно за рахунок зменшення цитолітичного компоненту гіпербілірубінемії, активність ЛФ не змінювалась.
Показники мезенхімально-запального синдрому у хворих з хронічним алкогольним та вірусним ураженням достовірно не змінились, хоча кількість пацієнтів, в яких рівень тимолової проби та г-глобулінів знижався достовірно вище в групах, що приймали гепатопротектори (56% і 66% відповідно, проти 13% після базової терапії, P<0,01). Частота зниження рівня показників мезенхімально-запального синдрому у хворих на АГ – АЦП і хронічним вірусним ураженням після лікування есенціале і гептралом не відрізняється.
Здатністю покращувати білковосинтезуючу функцію печінки володіє тільки есенціале, оскільки відсоток альбуміну підвищився на 23% (P<0,05) у 69% пацієнтів даної групи. У хворих, що отримували гептрал і базову терапію динаміка показника була недостовірною. В групі хворих на алкогольний цироз печінки лікування гептралом підвищує рівень ПТІ на 24%, з ВЦП – на 19,2% (P<0,05).
Таким чином, здатність гепатопротекторів гальмувати процеси цитолізу, з переважним позитивним впливом гептралу на клініко-біохімічні прояви синдрому холестазу, а есенціале – на білковосинтетичну функцію гепатоцитів свідчить про доцільність їх застосування для лікування хронічних гепатитів і цирозів алкогольної та вірусної етіології з мінімальною активністю перебігу.
Ефективність дії гепатопротекторів також оцінювалось за динамікою показників про- та антиоксидантної системи. Було встановлено, що лікування гептралом сприяло відновленню рівня глутатіону. Даний ефект пояснюється на думку R.F. Burc (1991) підвищенням транссульфування адеметіоніну через цистеїн, від якого залежить синтез відновленого глутатіону. Нестача адеметіоніну обумовлює інактивацію адеметіонінсинтетази, що гальмує процес транссульфування і зменшує кількість синтезованого глутатіону (C.S. Lieber, 1992). Так, лікування гептралом хворих на АГ і АЦП зменшувало дефіцит глутатіону на 33% (АГ) і 24% відповідно, одночасно з нормалізацією активності глутатіон-залежних ферментів (P<0,05). Поряд з цим, відбувається нормалізація активності інших складових АОЗ: на 23% підвищується активність каталази (у 78% хворих), на 26,7% знижується надлишкова активність СОД у 81,2% хворих. Ці зміни є результатом ліквідації дефіциту глутатіону, який здійснює захист мембрани від пошкодження її вільними радикалами, екзо- і ендогенними токсичними сполуками.
Результати терапії гептралом пацієнтів з хронічним вірусним ураженням наступні: підвищується рівень відновленого глутатіону (на одну третю у 79,4% хворих на ХВГ і ВЦП), нормалізується активність ферментів, що підтримують його пул (відповідно на 25-44% у переважної більшості пацієнтів), знижується активність СОД (на 22,4% при P<0,01), в середньому на 43% підвищується активність каталази (P<0,05).
Терапія есенціале має менший ефект, оскільки препарат не впливає на кількість ГлВ і не змінює активності ферментів його обміну. Однак, у хворих на АХП і з хронічним вірусним ураженням він зменшує активність СОД відповідно на 22% і 16% (P<0,05) і підвищує активність каталази на одну третю (p<0,05). Вплив базової терапії був явно недостатнім, оскільки в групах з різною етіологією хронічного процесу в печінці покращення функції ферментної ланки АОЗ не відбувається. При цьому зберігається підвищена активність СОД і ГП і ГР у хворих на гепатит, прогресує дефіцит глутатіону та недостатність каталази у хворих на цироз печінки. Отримані дані свідчать про неспроможність терапії без застосування гепатопротекторів нормалізувати функцію системи АОЗ.
Результатом відновлення координованої відповіді ферментної ланки АОЗ після лікування гепатопротекторами, особливо гептралом, є зниження в крові вмісту продуктів пероксидації. Їх утворення у хворих на АХП після терапії гептралом знизилось на 58% і 41% відповідно (P<0,01). В групі есенціале відповідно на 32% і 28% (P<0,05). Після базової терапії інтенсивність ПОЛ достовірно не змінювалась. У хворих на ХВГ і ВЦП терапія гептралом знижує рівень МДА на 47% і ДК - на 34% (P<0,01), терапія есенціале – на 28% і 21% відповідно (P<0,05). Результатом стабілізації мембран гепатоцитів є зниження активності амінотрансфераз у хворих з хронічним вірусним ураженням і АХП.
Отримані дані підкреслюють вищу активність гептралу як препарату, що зменшує активність окислення в мембранах гепатоцитів у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю перебігу за рахунок нормалізації стану ферментної ланки АОЗ. Збереження певного рівня окислення після лікування есенціале (в 1,8 раза вище даних контрольної групи) свідчить про необхідність продовження терапії для обмеження патологічного процесу в тканині печінки. Таким чином, отримані результати обґрунтовують доцільність застосування гепатопротекторів для лікування хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю перебігу.
ВИСНОВКИ
1. На підставі поглибленого вивчення клініко-біохімічних особливостей хронічних гепатитів та цирозів печінки алкогольної і вірусної етіології розроблено скринінгові критерії діагностики ступеня їх активності та диференційований підхід до лікування із застосуванням гепатопротекторів різних класів, що у сукупності вирішує актуальну задачу сучасної гепатології.
2. Проведений множинний регресийно-дисперсийний аналіз факторіальних взаємозв'язків дозволив доказати залежність цитолізу при мінімальній активності запального процесу в печінці алкогольної і вірусної етіології від інтенсифікації пероксидації та дисферментопатії в системі АОЗ, при ведучому вкладі малонового діальдегіду і рівню відновленого глутатіону.
3. Показники стану про- та антиоксидантної системи у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології дозволяють діагностувати мінімальну активність перебігу, удосконалити критерії прогнозу рецидивів та контролю за ефективністю лікування. Прогностична цінність показників про- та антиоксидантної системи для хворих на алкогольну хворобу печінки є вищою порівняно до хворих з хронічним вірусним ураженням печінки.
4. Для хворих на хронічні гепатити алкогольної та вірусної етіології з мінімальною активністю характерним є зниження рівня відновленого глутатіону в крові, тенденція до зниження активності каталази та компенсаторне підвищення активності супероксиддисмутази і глутатіон-редуктази.
Серед механізмів розвитку та прогресування цирозів печінки алкогольної і вірусної етіології значимим є дефіцит відновленого глутатіону із пригніченням активності глутатіон-залежних ферментів і прогресуючим падінням активності каталази.
5. Порівняльний аналіз ефективності есенціале та гептралу свідчить про їх односпрямований позитивний вплив, який проявляється зменшенням клінічних проявів захворювання, нормалізацією показників синдрому цитолізу та зменшенням активності процесів пероксидації, що є обґрунтуванням їх застосування у хворих в період мінімальної активності запального процесу в печінці алкогольного і вірусного генезу.
6. Курсове лікування гептралом хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю поряд з впливом на клінічні прояви холестазу та астенізації сприяє нормалізації рівня загального білірубіну і його фракцій, активності лужної фосфатази і ГГТП, підвищенню рівня глутатіону та активації каталази і глутатіонредуктази крові, що зумовлює гальмування пероксидації фосфоліпідів мембран гепатоцитів.
7. У хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю курсове лікування есенціале призводить до зникнення проявів астенічного синдрому, нормалізації активності амінотрансфераз і підвищення білковосинтетичної функції печінки і не впливає на стан ферментної ланки антиоксидантного захисту.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. На підставі розроблених скринінгових діагностичних критеріїв рекомендується досліджувати параметри про- та антиоксидантної системи, зокрема рівень відновленого глутатіону, активність глутатіонредуктази, та кількість малонового діальдегіду для визначення “біохімічної” фази загострення хвороби.
2. Високий рівень ПОЛ та недостатність АОЗ є показом для проведення терапії гепатопротекторами. Ефективність та тривалість терапії доцільно визначати за динамікою вмісту МДА, нормалізацією активності ферментів АОЗ (СОД, каталази) і відновленням вмісту глутатіону.
3. Використання гептралу у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки з мінімальною активністю рекомендується при синдромах холестазу і цитолізу, що супроводжуються недостатністю відновленого глутатіону і дисферментопатією показників системи АОЗ.
4. Есенціале рекомендується застосовувати у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки алкогольної і вірусної етіології з мінімальною активністю перебігу при цитолітичних формах хвороби та зниженні білковосинтезуючої функції печінки при збереженні активності ферментної ланки АОЗ.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ
1. Данилова Г.В. Мінімальна активність хронічного гепатиту різної етіології - сучасні погляди на діагностику та лікування // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 1999. - №10. – С.59-62.
2. Данилова Г.В., Вдовиченко В.І., Тимочко
