ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кравченко Анатолій Михайлович

УДК 616-009.7-036.11-089.168.1: 616.441-006.5]-085.212

ВИБІР МЕТОДУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ У

ХВОРИХ, ОПЕРОВАНИХ НА ЩИТОВИДНІЙ ЗАЛОЗІ

14.01.30 - анестезiологiя та інтенсивна терапiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ

2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії

МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент

НАН та АМН України, заслужений діяч науки України

УСЕНКО Людмила Василівна,

Дніпропетровська державна медична академія,

завідуюча кафедрою анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки України ЧЕПКІЙ Леонард Петрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, професор кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф

доктор медичних наук, професор КУРАПОВ Євген Петрович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідуючий кафедрою анестезіології та інтенсивної терапії

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 15 вересня 2000 р. о 13 годині на засіданні в ауд. №__ на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 15 серпня 2000 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема фармакотерапії гострого болю в ранньому післяопераційному періоді стоїть особливо гостро і залишається однією з ключових проблем сучасної анестезіології. Причинами невдач в лікуванні післяопераційного болю є неправильне застосування аналгетиків, переважання традиційного підходу, коли всі зусилля спрямовані на лікування болю, який сформувався, не враховуючи його характер. Операційна травма поряд із ноцицептивною імпульсацією призводить до активації і синтезу алгічних субстратів, які сенситизують нейрони задніх рогів спинного мозку. Внаслідок цього знижується поріг їх збудження, і вони самі стають генераторами посиленого збудження, приводячи до гіпералгезії і формування “патологічного больового синдрому”. Особливе значення в активації нейронів надається простагландину Е2, який виробляється в осередку запалення у великих кількостях. Він є індуктором запальної реакції, посилює ефекти гістаміну, брадикініну та інших “швидко” діючих медіаторів запалення.

Щоб реально забезпечити антиноцицептивний (АНЦ) захист пацієнта під час і після оперативних втручань, необхідно передбачити насамперед: а) зниження рівня інтенсивності ноцицептивного (НЦ) потоку з операційної рани і периферичних рецепторів до центральних структур мозку; б) усунення стресових гемодинамічних, ендокринних і метаболічних реакцій; в) запобігання психологічного сприйняття болю і супутніх емоційних реакцій.

Багаторічний досвід застосування опіоїдних препаратів для лікування післяопераційного болю виявив ряд побічних ефектів цих засобів. Більшість операцій на щитовидній залозі не потребує їх застосування у післяопераційному періоді, у зв'язку з чим очевидний інтерес клініцистів до аналгетиків, які забезпечують знеболюючий ефект, минаючи опіоїдні рецептори. За думкою Carr D.B. (1992), лікування післяопераційного болю слабкого та середнього ступеню, при відсутності протипоказань, повинно починатися з нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), що блокують циклооксигеназні ензіми і попереджують розвиток місцевого запалення, оскільки методики загальної анестезії не запобігають надлишковому кініно- і простагландиногенезу. Пригнічуючи синтез простагландинів, НПЗП знижують чутливість нервових закінчень до брадикініну, зменшують набряк тканин в осередку запалення, послабляють тим самим механічне стиснення ноцицепторів у ньому. Дуже важливим аспектом застосування НПЗП є безпека, яка характеризується співвідношенням користь/ризик, бо багато з них мають досить токсичні властивості. Традиційне знеболювання анальгіном далеко не завжди задовольняє вимоги до аналгетиків. Листом ВООЗ від 18 жовтня 1991 року анальгін (діпірон, метамізол) заборонений, його застосування значно обмежене у 39 країнах. У недавніх дослідженнях було показано, що НПЗП у більшій мірі пригнічують активність циклооксигенази-1 (ЦОГ-1), ніж ЦОГ-2, що дозволяє пояснити природу основних ефектів цих препаратів. Чим більш препарат селективний до ЦОГ-2, тим, відповідно, він менш токсичний. Арсенал НПЗП достатньо широкий, кожний із них має визначений ефект знеболювання, але з погляду токсикологічних особливостей він значно звужується. Аналіз даних користь/ризик дозволяє винести остаточне рішення. Незважаючи на розрізнені, часом суперечливі дані, антиноцицептивна дія НПЗП не дозволяє до кінця зрозуміти перебіг процесів, що відбуваються в організмі при їх використанні. Тому вивчення результатів застосування нових, селективних, неопіоїдних аналгетиків, які блокують ЦОГ-2, методик їх призначення і раціонального комбінування з іншими препаратами, для посилення АНЦ ефекту, подальше дослідження механізмів болю, стану біохімічних систем, які беруть участь у НЦ і АНЦ процесах, є актуальними.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконувалась як фрагмент планової науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка та оптимізація інтраопераційного та післяопераційного знеболення, інтенсивної терапії, у тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню перфторана, при критичних станах різного генезу (експериментально – клінічне дослідження)”, номер держреєстрації ІН. 03.99.

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є обгрунтування найбільш ефективного методу усунення больового синдрому у хворих після операцій на щитовидній залозі на підставі психофізіологічних, кількісно-якісних характеристик болю та динаміки екскреції біологічно активних речовин.

З огляду на мету дослідження були поставлені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна роботи полягає у визначенні критеріїв після проведення струмектомії, що дозволяють обєктивізувати больовий синдром, встановити вплив гострого післяопераційного болю на рівень і динаміку вегетативного і психофізіологічного статусу хворих, обгрунтувати оптимальний метод фармакотерапії НПЗП хворих шляхом порівняльного аналізу цих показників при використанні різних методик і препаратів для знеболювання у післяопераційному періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені показання до фармакологічної корекції післяопераційного болю в залежності від клініко-лабораторних і психофізіологічних даних. Розроблені та патогенетично обгрунтовані диференційовані схеми фармакологічної корекції післяопераційного болю після струмектомії. Доведено, що застосування НПЗП дає можливiсть полiпшити результати лiкування хворих на стаціонарному етапі та покращити їх психофізіологічні характеристики. Розроблені рекомендації лікування больового синдрому в післяопераційному періоді впроваджено в практику реанімаційних відділень обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова (акт впровадження від 12.05.2000р.) і 4-ї міської клінічної лікарні (акт впровадження від 25.01.2000р.) та в навчальний процес кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (акт впровадження від 17.03.2000р.).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений глибокий інформаційний пошук, проаналізована наукова література з обраної проблеми. Разом із науковим керівником сформульовані мета і задачі дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, розроблена і впроваджена оптимальна методика післяопераційного знеболювання мовалісом і солпадеїном у хворих після струмектомії. Опрацювання одержаних результатів, огляд літератури, розділів власних досліджень автором виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на: засіданнях Дніпропетровського обласного наукового товариства анестезіологів та реаніматологів (1998, 1999), X Європейському конгресі анестезіологів (Франкфурт на - Майні, 1998), VI Всеросійському з'їзді анестезіологів та реаніматологів (Москва, 1998), фаховому семінарі спеціалізованої вченої ради (Дніпропетровськ, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, з них у провідних наукових фахових виданнях - 4 статті (3 роботи опубліковані самостійно). 4 статті - в журналах та збірках матеріалів науково-практичних конференцій та зїздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 108 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, клінічної характеристики хворих, трьох розділів власних досліджень, порівняльного аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 152 найменування, з яких 83 вітчизняних та 69 іноземних джерел. Роботу ілюстровано 32 рисунками і 21 таблицями, які займають 20 сторінок.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 96 жінок віком від 20 до 60 років, яким проводилися операції під місцевим знеболюванням з приводу вузлового, змішаного еутиреоїдного та рецидивуючого зобу. Середній вік обстежених складав 54,2±2,8 років, що свідчило про соціальну значимість досліджуваної теми, оскільки це були люди працездатного віку. Для оцінки аналгетичної активності препаратів при плановому призначенні їх у стандартних дозах у виді монотерапії після струмектомії спеціально були обрані НПЗП найбільш безпечні, з добрими аналгетичними властивостями, у зв'язку з чим хворі в залежності від виду післяопераційного знеболювання були розділені на 5 груп:

1 група (24 хворих, які склали контрольну групу), де для знеболювання у післяопераційному періоді застосовувався анальгін (внутрішньомязове введення по 2мл 50% розчину 3 рази на добу).

2 група (24 хворих) - знеболювання проводилось ентеральним прийомом комбінованого препарату “Солпадеїн Солюбл” (1 розчинна таблетка містить парацетамолу 500мг, кофеїну 30мг, кодеїну 8мг) у дозі, яка рекомендується фірмою-виробником SmithKline Beecham (2 таблетки 4 рази на день з інтервалом між прийомами не менше 4 годин і нічною перервою 8 годин).

3 група (18 хворих), де знеболювання проводилось ентеральним прийомом мовалісу (мелоксікам) - НПЗП нового покоління з сильною аналгетичною дією, який селективно пригнічує ЦОГ-2 (15 мг до операції і надалі по 7,5 мг з інтервалом 12 годин).

4 група (17 хворих), де знеболювання проводилося ентеральним прийомом панадолу у дозі 2 таблетки 4 рази на день (1 розчинна таблетка містить 500 мг парацетамолу).

5 група (17 хворих) - знеболювання проводилося ентеральним прийомом солпафлексу по 2 капсули з інтервалом в 12 годин (1 капсула містить 300 мг ібупрофену).

Частіше зустрічались вузловий і змішаний еутиреоїдний зоби. Усі хворі знаходилися в еутиреоїдному стані, тому ефекти терапії розцінювалися з позицій операційного стресу без урахування ефектів стимуляції САС внаслідок гіпертиреозу. Характер проведених операцій був ідентичним у всіх групах. Критерієм відміни препаратів була повна відсутність болю або слабкий біль під час руху. Дослідження проводилося на етапах: 1 - за добу до операції, 2 - на I добу після операції, 3 - на II добу і 4 - на III добу після операції.

Кількісна оцінка болю здійснювалася за візуально аналоговою шкалою (ВАШ) - прямою лінією довжиною 10см із нанесеними на неї міліметровими поділками. Якісна оцінка багатомірного больового феномену здійснювалася за опитувачем, який одержав назву “Метод багатомірної семантичної дескрипції” (МБСД). Враховувалися такі показники: а) загальне число вибраних дескрипторів (ЗЧВД) - індекс числа вибраних дескрипторів; б) ранговий індекс болю (РІБ) - сума рангів дескрипторів.

Післяопераційний біль викликає значні психоемоційні порушення, тому психологічне тестування хворих знайшло застосування в практичній медицині. Нами використовувалася комп'ютерна методика психологічного тестування “Тест Люшера” (Nickstorm, “Оскорд”, Москва.-1989.-Vers.1.1), що дозволила розрахувати показники, які виходять із колірної вибірки: фактори нестабільності вибору кольору, відхилення від аутогенної норми, тривожності, активності, працездатності і вегетативного тонусу.

Вегетативний індекс (ВІ) Kerdo, який характеризує переважання симпатичного або парасимпатичного тонусу, і рівень больової реактивності пацієнта на операційну травму, обчислювався на підставі показників частоти серцевих скорочень (ЧСС) та діастолічного артеріального тиску (АТ(д)). У виникненні реакції напруження, повязаної з операцією (стрес), провідна роль належить катехоламінам (КА). Зміна їх екскреції є показником лабільності симпато – адреналової системи (САС), нестійкості вегетативного регулювання. Динаміка показників САС вивчалася за рівнем виділення з сечею біологічних амінів: адреналіну (А), норадреналіну (НА), їх попередників - діоксіфенілаланіну (ДОФА) та дофаміну (ДФА) - флюорометричним методом за Матліною Є.Ш., Кисельовою З.І; ваніліл – мигдалевої кислоти (ВМК) - за методом Меншикова В.В. і Большакової Т.Д. з використанням низьковольтного електрофорезу на папері. Рівень добової екскреції гістидіну, гістаміну і серотоніну визначався за методом Герасимової Ц.І. за оцінкою реакції з ортофталевим альдегідом, рівень 5-оксиіндолоцетової кислоти (5-ОІОК) - за спектрометричним методом Камишнікова В.С. Статистична обробка виконана методом варіаційної статистики з обчисленням критерію Ст’юдента та кореляційного аналізу. Для всіх параметрів обчислювалось середнє та середньоквадратичне значення. Результати при р0,05 вважались статистично вірогідними. Математичні розрахунки здійснювалися за допомогою IBM РC- 486 з використанням програм Stadia версії 4.0, Microsoft Exсel версії 97.

Результати власних досліджень. Порівняльний аналіз застосування НПЗП різних груп показав, що в усіх групах за даними ВІ у передопераційному періоді струмектомії переважав тонус парасимпатичної нервової системи (рис.1). Найбільш оптимальними результати були в групах, де застосовувався моваліс, панадол і солпафлекс, тут ВІ був у межах фізіологічної норми. Динаміка середнього артеріального тиску (АТ(ср)) в усіх досліджуваних групах була односпрямованою, особливо на 2 етапі обстеження, де в усіх групах відзначене зниження його рівня, а на 3 і 4 етапах мала місце його стабілізація у хворих, яким застосовувались солпадеїн і солпафлекс і незначне підвищення у хворих, яким застосовувались моваліс та панадол. Найбільш стійкий гемодинамічний ефект отримано у групі хворих із застосуванням солпадеїну. Динаміка АТ(ср) і ЧСС у 4 і 5 групах свідчила про достатньо високий рівень больового синдрому, що відбивалося напругою вегетативної нервової системи (ВНС) і надлишковою активацією САС.

Рівні інтенсивності болю за ВАШ у першу добу після операції в усіх групах мало відрізнялись один від одного (5,6-5,66 см), за винятком 3 групи, де він склав 2,53 см. На 2 добу після операції інтенсивність болю в 2 і 3 групах була найменшою, найбільший рівень її відзначено у 4 і 5 групах (2,41 і 2,71 см). На 3 добу після операції хворі 2 і 3 груп взагалі не відчували болю в області рани, слабкий біль зберігався в контрольній, 4 і 5 групах (0,75, 0,28 і 2,09 см за ВАШ) (рис.2). Порівняння рівнів РІБ і ЗЧВД між досліджуваними групами виявило найменші значення їх при використанні солпадеїну і мовалісу, де на останньому етапі дослідження, на відміну від інших груп, біль в області операційної рани в стані спокою не спостерігався.

Рис.1.Динаміка вегетативного індексу Кердо | Рис.2.Динаміка рівнів больового синдрому за ВАШ

Оцінюючи дані тестування за Люшером, слід зазначити, що чим вищий знеболюючий ефект, тим менш був виражений фактор тривожності. В кінці дослідження найменші значення його були в групі, де застосовувався моваліс, найбільші - в контрольній групі. Виражені знеболюючий і протизапальний ефекти відбилися на показнику рівнів факторів працездатності й активності, які у хворих всіх груп знаходились у високому негативному кореляційному зв'язку між собою. Найменшим рівень фактору активності був у хворих після застосування мовалісу на всіх етапах обстеження, найбільшим – при використанні солпадеїну і солпафлексу на 2 етапі та панадолу на 4 етапі. Відповідно цьому фактор працездатності був високим у 2 і 5 групах хворих на 4 етапі, та стабільно високим, без виражених коливань, у 3 групі хворих на всіх етапах обстеження. Близькі до фізіологічної норми і стабільні показники фактору відхилення від аутогенної норми на всіх етапах обстеження спостерігались у 3 групі хворих, яким призначався моваліс; більш значні зміни, близькі до контрольної групи, мали місце при використанні панадолу.

У відповідь на операційну травму і НЦ вплив больового синдрому, в залежності від аналгетичних і протизапальних властивостей застосовуваного НПЗП для купірування його в ранньому післяопераційному періоді, відбувалася в тій або іншій мірі активація і напруження САС.

На 1 добу після операції спостерігалось помітне зниження рівня екскреції А в усіх групах хворих, крім тієї, де застосовувався солпафлекс, при цьому у хворих, де призначались моваліс і панадол, його рівень досягав норми, а в групі солпадеїну і контрольній він складав відповідно 49 і 77,4 % від неї (рис.3). На слідуючому етапі обстеження нормалізація рівня екскреції А відзначалась у 2 і 3 групах. У хворих, яким застосовувався панадол, підвищення рівня А склало 171% від фізіологічної норми. Найбільш високий рівень екскреції А спостерігався у групі хворих із застосуванням солпафлексу, який на перших двох етапах післяопераційного спостереження становив відповідно 320 і 249,3% до фізіологічної норми. На 3 добу після операції рівень екскреції А залишався в межах фізіологічної норми при використанні мовалісу, у решти груп перевищував її на 41-48%. При аналізі рівня НА ми відзначили, що у всіх хворих мало місце його підвищення, найбільш значне на 1 добу після операції у хворих, яким призначався солпафлекс (195,5%), що проявлялось тривожністю, неврівноваженістю хворих і підтверджувалось динамікою факторів тривожності і відхилення від аутогенної норми за тестом Люшера. Важливим був аналіз співвідношення медіаторної та гормональної ланок САС. Найбільш оптимальні значення коефіцієнта А/НА протягом післяопераційного періоду були у хворих, яким знеболення проводилось солпадеїном і мовалісом, в той час як у хворих з призначенням солпафлексу і панадолу значне переважання гормональної ланки САС відзначено на всіх етапах спостереження (рис.4).

Рис.3.Динаміка екскреції адреналіну | Рис.4.Динаміка коефіцієнта А/НА

Аналіз динаміки екскреції ДФА і ДОФА дозволяє провести оцінку резервних можливостей САС. Так, у хворих із застосуванням мовалісу рівень коефіцієнта ДФА/ДОФА у післяопераційному періоді був значно вищим, ніж у контрольній групі (рис.5), що свідчило про зростання резервних можливостей САС, а переважання екскреції ДФА над ДОФА вказувало на задовільну переносимість навантаження. У хворих із застосуванням солпадеїну спостерігались незначні, в межах фізіологічної норми, коливання коефіцієнта ДФА/ДОФА. Найбільші коливання екскреції ДФА і ДОФА відзначені в контрольній групі, де після її зменшення у відповідь на операційну травму і больову стимуляцію на 1 добу після операції, надалі підвищення і переважання екскреції ДФА над ДОФА на 2 і 3 добу післяопераційного періоду (коефіцієнт ДФА/ДОФА 150% і 121% від норми відповідно), вказувало на активацію стреслімітуючих ланок САС. У хворих, яким знеболення проводилось панадолом, на тлі зростання екскреції ДОФА спостерігалось зниження екскреції ДФА, особливо на 2 і 3 добу після операції, а коефіцієнт ДФА/ДОФА, при постійній тенденції до зниження, на 2 і 3 добу після операції став нижче рівня фізіологічної норми і контрольної групи, що вказувало на зменшення резервних можливостей САС. У хворих із застосуванням солпафлексу відзначалось збільшення екскреції ДОФА і ДФА. Коефіцієнт ДФА/ДОФА у хворих цієї групи на 2 і 3 етапах обстеження був найбільшим серед всіх досліджуваних груп, але на 3 добу після операції рівень його став нижчим межі фізіологічної норми, що було наслідком переважання стресреалізуючої ланки і зменшення резервів САС. Перенесення больового синдрому хворими при застосуванні НПЗП різних груп чітко визначалось коефіцієнтом А/ДФА (рис.6).У всіх групах обстежених він був підвищений, більш за все у 5 групі хворих, на всіх етапах обстеження і в 4 групі - на 3 і 4 етапах.

Рис.5.Динаміка коефіцієнта ДФА/ДОФА | Рис.6.Динаміка коефіцієнта А/ДФА

Зміни цього показника перевищували значення контрольної групи, що ще раз вказувало на напругу САС у цих хворих і підтверджувалось клінічними спостереженнями, ВАШ і МБСД. Коефіцієнт НА/ДФА на всіх етапах обстеження був найменшим у 3 групі хворих, що супроводжувалось повним спокоєм хворих, як наслідок адекватного знеболювання. Найбільший його рівень спостерігався у 5 групі, де мала місце неврівноваженість психоемоційного стану хворих, викликана неадекватним знеболюванням. Ведуча роль стресреалізуючої ланки САС у хворих 5 групи проявилась підвищенням коефіцієнта (А+НА)/ДФА, який перевищував рівень фізіологічної норми у післяопераційному періоді в два – три рази (рис.7). Найкращі результати одержані в групах, де застосовувалися моваліс та солпадеїн. В групі хворих, де застосовувався моваліс, коефіцієнт (А+НА)/ДФА на останньому етапі дослідження досягав фізіологічної норми. Співвідношення між екскрецією КА і їх метаболітів - ВМК/(А+НА) дозволяє судити про уповільнення або прискорення розпаду КА (рис.8). Ми виявили неоднорідні зміни в різних групах хворих. У групі хворих із застосуванням солпадеїну зниження інтенсивності інактивації КА (гіпометаболізм) на 2 етапі сприяло підвищенню рівня синтезованих КА. Незначне підвищення ВМК і показника ВМК/(А+НА) на 2 день після операції вказувало на зростання інактивації КА, на 3 день показник ВМК/(А+НА) приходив до фізіологічної норми, що свідчило про задовільні адаптаційно - компенсаторні можливості. На відміну від солпадеїну у 3 групі хворих спостерігалось зростання рівня ВМК, особливо на 2 етапі обстеження з подальшою тенденцією до зниження, що вказувало на підвищений метатаболізм КА, а з урахуванням невисоких, в межах норми, рівнів А і НА, і коефіцієнта ВМК/(А+НА), який складав на 2, 3 і 4 етапах обстеження 183, 109 і 134,4% від фізіологічної норми відповідно.

Рис.7.Динаміка коефіцієнта (А+НА)/ДФА | Рис.8.Динаміка коефіцієнта ВМК/(А+НА)

В контрольній групі хворих спостерігалася тенденція зростання рівня ВМК до 3 етапу, де він склав 180% від фізіологічної норми, на 4 етапі відбулося зниження його до норми. На 3 етапі, незважаючи на найбільші значення А і НА, коефіцієнт ВМК/(А+НА) склав 121,8%. При застосуванні панадолу на 2 етапі обстеження відзначене зростання рівня екскреції ВМК (161% від фізіологічної норми), проте на 3 і 4 етапі він знизився нижче межі фізіологічної норми. Коефіцієнт ВМК/(А+НА) на 2 етапі дослідження, в звязку із зниженням рівня А і підвищенням ВМК, також був підвищеним, що свідчило про гіперметаболізм КА. Адаптаційне зниження інтенсивності інактивації КА сприяло підвищенню рівня синтезованих КА, що підтверджувалося зростанням рівнів екскреції А і НА та зниженням коефіцієнта ВМК/(А+НА) на 3 і 4 етапах. В останній групі хворих на 2 і 3 етапах спостерігалося підвищення рівня ВМК, проте його рівень на 4 етапі був нижче вихідного. Дослідження динаміки показника ВМК/(А+НА) виявило у післяопераційному періоді його значне зниження. Збільшення екскреції ВМК на 2 та 3 етапах і занадто високі рівні А і НА підтверджувало наявність гіперметаболізму. Адаптаційні механізми, які включалися на тлі зменшення больового синдрому, сприяли зниженню інактивації КА, і тим самим, підвищенню рівня синтезованих КА, про що свідчило зниження ВМК і співвідношення ВМК/(А+НА) на 4 етапі обстеження. Таким чином, у післяопераційному періоді коефіцієнт ВМК/(А+НА) 5 групи хворих на всіх етапах і 4 групи на 3 та 4 етапі був нижчим контрольної групи, що було наслідком відставання процесів інактивації КА при посиленій продукції активних гормонів.

Разом з тим реалізація стресу виникала за рахунок збудження і гістамінреактивної системи. У хворих, яким застосовувався солпадеїн і моваліс рівень гістаміну мав односпрямовані коливання в межах допустимої норми на всіх етапах обстеження, в той час як у контрольній групі спостерігалися хвильоподібні зміни: деяке зниження рівня гістаміну (рис.9) у першу післяопераційну добу і підвищення на наступних етапах обстеження на 80,8% та 34,7% відповідно від фізіологічної норми. Рівень гістидіну, при декарбоксилюванні якого утворюється гістамін, на 2 добу після операції нормалізувався і навіть перевищив доопераційний рівень в кінці дослідження (рис.10).

Рис.9.Динаміка екскреції гістаміну | Рис.10.Динаміка екскреції гістидіну

Найбільші зміни показників гістамінреактивної системи нами визначені при використанні солпафлексу. Рівні гістаміну і гістидіну змінювалися односпрямовано в бік підвищення із досягненням максимальних величин на 2 добу після операції (220% від фізіологічної норми). В наступну післяопераційну добу показники наближалися до вихідного рівня. У хворих, що одержували панадол, після підвищення на 1 післяопераційну добу, мало місце поступове зниження його до нормальних величин на 3 день після операції.

Таким чином, у післяопераційному періоді відзначалась активація гістамінреактивної системи у хворих, яким для знеболювання застосовувались панадол, солпафлекс і традиційна терапія.

Дослідження стреслімітуючої системи виявило, що у хворих, де застосовувався моваліс, напруження серотонінергічної системи не було, рівень екскреції серотоніну коливався в межах фізіологічної норми. У 2 групі хворих спостерігалось незначне зниження його на першу добу після операції з подальшою нормалізацією і тенденцією зростання в кінці дослідження, що можна розцінити як вмикання адаптаційних механізмів у відповідь на операційну травму. Екскреція серотоніну в перших двох групах була значно вищою, ніж в контрольній групі (рис.11). Оскільки рівень основного метаболіту серотоніну – 5-ОІОК складав у цих групах 74 і 51% відповідно від норми, процеси метаболізму відставали від процесів синтезу (рис.12).

Рис.11.Динаміка екскреції серотоніну | Рис.12.Динаміка екскреції 5-ОІОК

У 4 і 5 групах хворих на всіх етапах після операції рівень серотоніну був нижчим за норму, а рівень екскреції 5-ОІОК на всіх етапах у 5 групі і на 2 і 4 етапах у 4 групі хворих був найвищим, що вказувало на значну напругу серотонінергічної системи.

Більш показовими в оцінці серотонінергічної системи були співвідношення 5-ОІОК/С і С/5-ОІОК. Динаміка показників першого співвідношення дозволяє визначити міру напруги серотонінергічної системи: чим вище значення цього коефіцієнту, тим більші зміни спостерігались у серотонінергічній системі (рис.13). Найбільші значення його отримані на всіх етапах спостереження при використанні солпафлексу. Оцінюючи другий коефіцієнт, ми виходили з того, що чим вищий коефіцієнт С/5-ОІОК, тим більші резервні можливості мала серотонінергічна система, що спостерігалося нами в післяопераційному періоді у 2 і 3 групах хворих, де цей коефіцієнт був значно вищим, ніж у контрольній групі (рис.14).

У хворих, де застосовувались панадол і солпафлекс, коефіцієнт С/5-ОІОК був значно нижчим від у контрольної групи.

Динаміку зрушень стресреалізуючої і стреслімітуючої систем з метою визначення переважання однієї з них, характеризує показник Г/С (рис.15).

Незначне переважання стреслімітуючої системи спостерігалось в 3 групі хворих, де динаміка співвідношення коефіцієнта Г/С свідчила про відносне переважання активності серотоніну в інтегральному фізіологічному ефекті системи. Напруги гістамінреактивної і серотонінергічної систем на етапах обстеження у цієї групи хворих майже не було, тому і коливання коефіцієнта були мінімальними.

Рис.13.Динаміка коефіцієнта 5-ОІОК/С | Рис.14.Динаміка коефіцієнта С/5-ОІОК

Коефіцієнт Г/С у групи хворих, де застосовувався солпадеїн на 1 добу після операції не підвищився, а на 3 і 4 етапах він прийшов до рівня фізіологічної норми в той час, як в контрольній групі хворих на перших 2 етапах був вірогідно (p<0.01) вище фізіологічної норми в 2,4 рази, що свідчило про переважання стресреалізуючої системи.

У хворих, де застосовувався панадол, на всіх етапах дослідження коефіцієнт Г/С був нижчим за показники контрольної групи, а у 5 групі хворих на 1 і 2 етапах обстеження він у два – три рази перевищував вихідний рівень. Таким чином, переважання стресреалізуючої системи простежувалось і в групах хворих, де застосовувались панадол та солпафлекс.

В усіх групах хворих ускладнень після застосування НПЗП не спостерігалося. Наведені вище дані дали підставу зробити такі висновки та рекомендації.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Кравченко А.М. Вибір методу післяопераційного знеболювання у хворих, оперованих на щитовидній залозі. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезiологiя та інтенсивна терапiя. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2000.

Дисертацію присвячено питанням обгрунтування та впровадження до практики застосування НПЗП у вигляді монотерапії з метою знеболення у післяопераційному періоді після струмектомії, які мають виражені аналгетичні можливості і застосування їх є більш безпечним ніж традиційна терапія анальгіном. Проведено комплексний порівняльній аналіз і вивчені закономірності змін соматичного та психофізологічного статусу, динаміки больового синдрому, біогенних амінів у хворих після струмектомії на тлі застосування для знеболення НПЗП різних груп. Доведена і обгрунтована перевага застосування мовалісу та солпадеїну для знеболювання у післяопераційному періоді після струмектомії. Виявлені основні та допоміжні критерії ефективності знеболювання при застосуванні НПЗП.

Ключові слова: струмектомія, післяопераційний біль, знеболювання, нестероїдні протизапальні препарати, катехоламіни, гістамін, серотонін, психофізіологічні дослідження .

АННОТАЦИЯ

Кравченко А.М. Выбор метода послеоперационного обезболивания у больных, оперированных на щитовидной железе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2000.

Диссертация посвящена вопросам обоснования и внедрения в практику применения в послеоперационном периоде после струмектомии с целью обезболивания НПВП в виде монотерапии, которые имеют выраженные аналгетические возможности и их применения более безопасно, чем традиционная терапия анальгином. Проведен комплексный сравнительной анализ и изучены закономерности изменений соматического и психического статуса, динамики болевого синдрома, биогенных аминов у больных после струмектомии на фоне применения НПВП различных групп.

Обследовано 96 женщин в возрасте от 20 до 60 лет, которым проводились операции под местным обезболиванием по поводу узлового, смешанного эутиреоидного и рецидивирующего зоба. Средний возраст обследованных составлял 54,2±2,8 лет. Для оценки аналгетической активности препаратов при плановом назначении их в стандартных дозировках после струмэктомии были избранны наиболее безопасные, с хорошими аналгетическими свойствами НПВП, в связи с чем больные, в зависимости от вида послеоперационного обезболивания, были разделены на 5 групп: 1 группа – контрольная (20 больных), для обезболивания применялось внутримышечное введение анальгина; 2 группа (24 больных) - энтеральное применение комбинированного препарата “Солпадеин Солюбл”; 3 группа (18 больных) - энтеральное применение мовалиса; 4 группа (17 больных) - энтеральное применение панадола; 5 группа (17 больных) -энтеральное применение солпафлекса.

Наиболее часто встречались узловой и смешанный эутиреоидный зобы. Все больные находились в эутиреоидном состоянии. Характер проведенных операций был идентичным во всех группах. Критерием отмены препаратов было полное отсутствие боли или слабая боль во время движения. Исследование проводилось на этапах: 1 -за день до операции, 2 -на I сутки после операции, 3 -на II сутки и 4 -на III сутки после операции.

Клинические исследования включали количественную и качественную оценку боли по визуально-аналоговой шкале и “методу многомерной семантической дескрипции”, уровень болевой реактивности пациента на операционную травму, преобладание симпатического или парасимпатического тонуса исследовалось по индексу J.Kerdo. Исследование психофизиологиического статуса проводилось по тесту Люшера. Динамика показателей симпато-адреналовой системы изучалась по уровню выделения с мочой биологических аминов: адреналина, норадреналина, ДОФА и дофамина флюорометрическим методом Матлиной Э.Ш. и Киселевой З.И; ВМК- по методу Меньшикова В.В. и Большаковой Т.Д. с использованием низковольтного электрофореза на бумаге. Уровень суточной экскреции гистидина, гистамина и серотонина - по методу Герасимовой Ц.И., 5-ОИУК - спектрометрическим методом.

Применение анальгина, панадола и солпафлекса не обеспечивало в полной мере антиноцицептивной защиты больных в послеоперационном периоде струмэктомии, они ощущали боль в области раны даже на последнем этапе обследования, что в ряде случаев заставляло идти на повторное введение аналгетика или дополнительное обезболивание другими препаратами. Наиболее оптимальными оказались комбинированный препарат солпадеин и препарат, селективно блокирующий ЦОГ-2 – мовалис. Отмечалось выраженное снижение болевого синдрома, в конце проведенного исследования больные вообще не ощущали боли в области послеоперационной раны, что значительно улучшало психоэмоциональный и соматический статус больных. Влияние послеоперационной боли на психический статус не было выраженным: наблюдалось снижение уровней факторов тревожности, нестабильности выбора, активности и отклонения от аутогенной нормы на фоне высокого уровня фактора работоспособности. Имело место незначительное повышение функциональной активности симпато-адреналовой системы и метаболических процессов с минимальной реакцией гистаминреактивной и серотонинергической систем. Динамика коэффициента Г/С указывала на преобладание стреслимитирующей системы. Доказано и обосновано преимущество применения мовалиса и солпадеина для обезболивания в послеоперационном периоде после струмектомии. Выявлены основные и вспомогательные критерии эффективности обезболивания при применении НПВП.

Ключевые слова: струмектомия, послеоперационная боль, обезболивание, нестероидные противовоспалительные препараты,