ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. Яновського АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КЛИМЕНКО ІННА ВАСИЛІВНА

УДК : 616-002.5-08:615.837.3

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ

ВИЯВЛЕНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ З ЗАСТОСУВАННЯМ

УЛЬТРАЗВУКУ НА ЕТАПІ ІНТЕНСИВНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ

14.01.26. — фтизіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор М'ясніков Віктор Георгійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедрою фтизіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бялик Йосип Борисович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, головний науковий співробітник;

доктор медичних наук, професор Панасюк Олексій Варфоломійович Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри фтизіатрії, інфекційних захворювань і епідеміології;

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології.

Захист відбудеться “ 25 “ грудня 2000 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр,7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: 03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7.

Автореферат розісланий “23” листопада 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку фтизіатричної науки і практики, поряд з проблемою своєчасного виявлення хворих на туберкульоз легень, величезна роль належить питанню підвищення ефективності їх лікування.

В теперішній час основним методом лікування хворих на туберкульоз легень залишається специфічна антибактеріальна терапія (АБТ) (Бялик Й.Б., 1992, 1993; Волосевич Г.В., Бышнев И.И., 1989; Колохонджаев А.А., Атаманов Х.А. 1991; Мясников В.Г. 1986; Перельман М. И., Корякин В.А., 1996; Пилипчук Н.С., 1981; Рабухин А.Е., 1970; Хоменко А.Г., 1996 та ін.), але далеко не у всіх випадках тільки за її допомогою вдається досягти виліковування хворих.

На сьогоднішній день режими АБТ досить детально вивчені і, саме тому, на сучасному етапі існує потреба в пошуках патогенетичних, і серед них немедикаментозних, методів лікування, які б в певній мірі сприяли підвищенню ефективності лікування хворих. З цієї точки зору нашу увагу привернув один із видів фізіотерапевтичного лікування – ультразвук (УЗ).

Ультразвук впливає на організм людини різнобічно. По-перше, це механічна дія, яка забезпечує своєрідний мікромасаж клітин і тканин, завдяки якому покращуються крово- та лімфоциркуляція. По-друге, це хімічна дія, а саме прискорення процесів дифузії в клітинах, підвищення проникненості клітинних мембран, утворення високоактивних радикалів, які збільшують швидкість процесів біохімічного окислення. Принцип біологічної дії ультразвуку полягає у підвищенні захисних механізмів, терапевтичний ефект цієї дії виражається у протизапальному, анальгезуючому, спазмолітичному, розсмоктуючому, десенсибілізуючому впливі (Боголюбов В.М., Пономаренко Т. М. , 1997; Улащик В.С. 1994, 1997).

Цілий ряд робіт присвячено вивченню ефективності застосування УЗ при лікуванні туберкульозу легень (Авласенко В.С.,1986; Акугинова З.Д., Смыслов В.Р., 1985; Ахметова Е.Х., 1988; Васильева Р.В., 1982; Даирова З.Б., 1982; Доминчен М.М., 1981; Еремичева Т.И., 1968; Комарова Н.Г., 1971; Рослик С.М., 1984; Хитрина Г.В., Осмоналиева С.О.,1980; Пилипчук Н.С.,1964 та ін.). Основним показанням щодо приєднання ультразвукової терапії (УЗТ) до комплексу лікування хворих на туберкульоз легень, за думкою більшості авторів, вважався торпідний перебіг туберкульозного процесу при попередній тривалості протитуберкульозної терапії не менше 3-7 місяців. Більш раннє використання ультразвуку вважалося небезпечним в зв'язку з можливістю виникнення загострення туберкульозного процесу. Лише в деяких роботах іде мова про доцільність раннього (навіть з перших днів лікування) використання УЗТ на фоні достатньо ефективних режимів протитуберкульозної терапії (Грязнова Т.А., 1981; Исханова М.А., Осмоналиева С.О., 1978; Комарова Н.Г., 1971; Стрелис А.К., 1984; Тобоева Н.З., 1977). Для лікування туберкульозу легень, за даними доступних нам літературних джерел, використовувалася ультразвукова апаратура, яка генерувала УЗ середньочастотного діапазону – 830 – 880 кГц.

У фізіотерапевтичній практиці в останні роки досить широкого використання набув ультразвук низькочастотного діапазону (НУЗ) (44 кГц), відмінною рисою якого є здатність до більш глибокого проникнення в тканини організму (Улащик В.С. Лукомский И.В. 997; Ясногородский В.Г., Кагосевцева Т.В., Стрелкова Н.И.. 1992 та ін.). Є повідомлення про його досить ефективне застосування у практиці урології, гінекології, неврології, ортопедії та ін.

В доступних нам літературних джерелах не було знайдено повідомлень щодо використання даного діапазону ультразвуку у практичній фтизіатрії. Це і визначило мету та завдання нашої роботи.

Мета дослідження. Вивчити ефективність застосування низькочастотної ультразвукової терапії (НУЗТ) в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень на етапі інтенсивної антибактеріальної терапії.

Для досягення вказаної мети нами вирішувалися наступні завдання.

1. Розробити методику низькочастотної ультразвукової терапії для хворих на вперше виявлений туберкульоз легень на етапі інтенсивної антибактеріальної терапії.

2. Вивчити клінічну ефективність низькочастотної ультразвукової терапії як немедикаментозного патогенетичного методу лікування у комплексній терапії туберкульозу легень.

3. Вивчити та проаналізувати можливі побічні дії низькочастотної ультразвукової терапії на організм хворих туберкульозом легень, розробити заходи щодо їх усунення.

4. Вивчити особливості стану оксидантно-антиоксидантної системи у хворих на туберкульоз легень на початковому етапі інтенсивної антибактеріальної терапії, дослідити в динаміці зміни показників оксидантно-антиоксидантної системи та рівня молекул середньої маси (МСМ) під впливом курсової дії низькочастотної ультразвукової терапії, порівняти їх з аналогічними показниками у хворих, які отримували лише традиційну протитуберкульозну терапію.

Об'єкт дослідження. Вперше виявлений туберкульозний процес в легенях.

Предмет дослідження. Особливості перебігу вперше виявленого туберкульозного процесу в легенях, динаміки показників оксидантно-антиоксидантної системи та рівня ендогенної інтоксикації під впливом комплексного лікування з застосуванням низькочастотної ультразвукової терапії.

Методи дослідження. З метою оцінки ефективності лікування хворим проводилося клінічне, рентгенологічне, мікробіологічне, біохімічне обстеження, туберкулінодіагностика, функціональні методи досліджень. Бронхологічне, імунологічне та інші види обстежень проводилися за показаннями.

З урахуванням завдань роботи, частині хворих досліджувалися додаткові біохімічні показники крові, які характеризували стан оксидантно-антиоксидантної системи та рівень ендогенної інтоксикації.

Наукова новизна роботи. Вперше науково обгрунтовано та опрацьовано метод комплексного лікування туберкульозу легень з використанням ультразвуку низькочастотного діапазону, вивчено клінічну ефективність НУЗТ в комплексі лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень та досліджені зміни в оксидантно-антиоксидантній системі та вмісту МСМ під впливом НУЗ. Вперше розроблено методику НУЗТ для хворих на вперше виявлений туберкульоз легень, проаналізовано побічні дії даного методу лікування, заходи щодо їх усунення та підхід до їх правильної оцінки.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено немедикаментозний метод патогенетичної терапії туберкульозу легень, який може бути використаний в практичній роботі протитуберкульозних відділень обласних, міських та районних протитуберкульозних диспансерів, з метою підвищення ефективності лікування хворих. На основі узагальнення результатів комплексного лікування хворих розроблені практичні рекомендації щодо застосування НУЗТ у поєднанні з АБТ у вперше виявлених хворих на туберкульоз легень. Розроблені показання та протипоказання до застосування НУЗТ у зазначеного контингенту хворих.

Впровадження в практику. Розроблений метод лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень впроваджено в 1 терапевтичному відділенні Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України та педагогічний процес кафедри туберкульозу Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України .

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлялися на ХХ ювілейній конференції молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти (Київ, 1997), ІІ з'їзді фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції "Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия" (Ялта, 1999).

Особистий внесок дисертанта. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі починань, положень, втілень, висновків та рекомендацій. Під особистим спостереженням були 87 хворих із 146 хворих. Дисертаційну роботу повністю виконано автором. Особисто автором зроблено літературний та патентний пошук, розробку архівного матеріалу - 59 історій хвороб. Здобувачем особисто проводилися всі процедури низькочастотної ультразвукової терапії хворим, розроблялася методика НУЗТ, вивчалися та аналізувалися прояви побічної дії ультразвуку та результати лікування, а також зміни основних біохімічних показників під вливом курсової дії ультразвуку. Самостійно проведена також статистична обробка матеріалу.

Висловлюємо щиру вдячність співробітникам лабораторії біохімії Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України ім Ф.Г. Яновського (науковий керівник: д. мед. н., проф. В.І. Коржов) за сприяння в проведенні досліджень.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 119 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 21 таблицею, 24 фотографіями рентгенівських знімків. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій, показчика літератури, який включає в себе 308 джерел (261 вітчизняних та 49 закордонних авторів).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт. В журналах - 5, в збірниках наукових праць - 2, в матеріалах з'їздів та конференцій - 3.

Зв'язок теми дисертації з науковими програмами, планами, та

темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри фтизіатрії КМАПО "Розробити методи немедикаментозної терапії туберкульозу легень у дорослих з використанням ультрафіолетового опроміненння аутокрові, мікрохвильової та лазерної пунктури"; № держреєстрації 01964010572.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи діагностики і лікування. Під нашим спостереженням знаходилося 146 хворих на вперше виявлений туберкульоз легень та з рецидивами туберкульозного процесу. Число хворих з рецидивами туберкульозного процесу в основній групі складало 12 (13,8 %) , а в контрольній 7 (11,9 %). Оскільки у всіх хворих з рецидивами туберкульозу повторний діагноз був виставлений вперше, в подальшому ми прирівнювали цю групу хворих до вперше виявлених.

Всі хворі, згідно завдань роботи, були розділені на дві групи - основну (1) та контрольну (2). Основна група включала - 87 хворих, контрольна - 59.

Пацієнти обох груп були ідентичними за віком, статтю та основними характеристиками туберкульозного процесу .

Серед хворих переважали особи віком від 21 до 60 років. В обох групах переважали чоловіки, у всіх хворих були відсутні признаки хронічного туберкульозного процесу.

Комплекс обстеження хворих на туберкульоз органів дихання включав клінічне, рентгенологічне, мікробіологічне, біохімічне дослідження, туберкулінодіагностику, вивчення функції зовнішнього дихання, електрокардіографію. Бронхологічне, імунологічне та інші види обстежень проводилися за показаннями.

Враховуючи одне з завдань роботи, у частини хворих досліджувалися додаткові біохімічні показники крові, які характеризували стан оксидантно-антиоксидантної системи та рівень едогенної інтоксикації.

Стан перекисного окислення ліпідів оцінювали за вмістом малонового діальдегіду (МДА), який визначали за методикою В.И.Бенесовича та Л.И.Идельсона (1973).

Для оцінки антиоксидантної системи захисту досліджували активність супероксиддисмутази (СОД), яку визначали за методикою M.Nishikimi в модифікації В.С.Гуревич із співав. (1982; 1990).

Крім цього, вивчався рівень молекул середньої маси (МСМ), як своєрідного маркера ендогенної інтоксикації, за методикою В.И. Габриэляна та В.И.Липатовой (1984).

З метою вивчення впливу низькочастотного ультразвуку на вищевказані біохімічні показники, хворим основної групи дослідження проводили перед початком курсу НУЗТ та безпосередньо по його закінченні. У пацієнтів контрольної групи, які не отримували НУЗТ, динаміка цих показників досліджувалася за аналогічний проміжок часу.

За формами туберкульозного процесу обидві групи були ідентичними, що дозволило нам проводити порівняльну характеристику цих груп в процесі подальшого дослідження. В основній та контрольній групах переважаючою клінічною формою був інфільтративний туберкульоз легень - 62,1 % та 66,1 % відповідно, значно менше було хворих з вогнищевим туберкульозом (18,4 % та 16,9 % відповідно) та туберкуломами легень (12,6 % та 8,5відповідно). Найменший відсоток в обох групах склали пацієнти з дисемінованим туберкульозом легень - 6,9 % та 8,5відповідно. Слід відмітити, що дисемінований процес в легенях у хворих носив обмежений характер.

За розмірами туберкулом в основній групі було 2 (2,3хворих з дрібними туберкуломами (до 2 см), 6 (6,9хворих мали туберкуломи середніх розмірів (2 - 4 см) та в 1 (1,2хворого була туберкулома великих розмірів (більше 4 см). Ще двоє хворих (2,3основної групи мали в легенях конгломеративні туберкуломи. В контрольній групі 2 (3,4пацієнтів мали туберкуломи дрібних розмірів, 2 (3,4- середні та у 1 (1,7хворого була конгломеративна туберкулома легень.

Розповсюджений туберкульозний процес мав місце у 8,1 % хворих основної та у 18,6контрольної груп. За локалізацією специфічний процес у більшості хворих основної та контрольної груп мав односторонній характер - 82,8та 78,0відповідно. Ураження туберкульозом обох легень було встановлено у 17,2випадків в основній та в 22,0 % випадків в контрольній групах.

Серед хворих основної групи 46 (52,9осіб мали деструктивні зміни в легеневій тканині. В контрольній групі цей показник склав відповідно 35 (59,3чоловік. У більшості хворих з деструктивним процесом основної (69,6та контрольної (54,3груп була одна порожнина розпаду в легеневій тканині. В обох групах частіше мали місце порожнини деструкції дрібних розмірів - 52,2та 42,9відповідно. Серед хворих контрольної групи у досить значної частини (45,7в легенях були порожнини розпаду середніх розмірів. Цей показник в основній групі був майже вдвічі меншим і склав 23,9Але, слід сказати, що в основній групі, в порівнянні з контрольною, було значно більше хворих (23,9котрі мали в легенях порожнини розпаду великих розмірів (більше 4 см). Відсоток таких пацієнтів в контрольній групі склав лише 11,4

Бактеріовиділення було встановлено у 48 (55,2хворих основної та 36 (61,0контрольної груп. Слід відмітити, що у більшості бактеріовиділювачів обох груп (67,3в основній та 52,8в контрольній) воно було масивним при визначенні методом засіву на живильне середовище.

В цілому, за основними показниками, які відображають характер, розповсюдженість та важкість туберкульозного процесу, основна та контрольна групи суттєво не відрізнялися ( р > 0,05).

Протитуберкульозна терапія хворим основної та контрольної груп проводилася за однаковими принципами (з урахуванням віку, ваги, форми туберкульозу, розповсюдженості процесу, наявності резистентності мікобактерій туберкульозу (МБТ) до препаратів, їх переносимості, а також від виду супутньої патології).

Як правило, в перші два місяці лікування в стаціонарі призначалися 3 - 4 або навіть 5 протитуберкульозних препаратів. Частіше за все це були наступні комбінації: ізоніазід + рифампіцин + стрептоміцин; ізоніазід + рифампіцин + стрептоміцин + піразинамід або етамбутол, або етіонамід (протіонамід). Починаючи з третього місяця лікування прийом ізоніазиду та рифампіцину залишався щоденним, інші препарати могли використовуватися або через день, або щоденно. На третьому місяці лікування стрептоміцин замінявся іншим препаратом.

Хворим, які мали стійкість МБТ до деяких антибактеріальних препаратів, підбиралися індивідуальні комбінації туберкулостатиків.

При призначенні специфічних антибактеріальних препаратів виходили з їх середніх разових та добових доз в розрахунку на кілограм маси тіла для дорослих. Тривалість курсу антибактеріальної терапії залежала від форми туберкульозу, динаміки специфічного процесу та іншіх обставин.

Основною вимогою щодо режиму антибактеріальної терапії у хворих, які отримували НУЗТ, було збереження чутливості МБТ до препаратів, які вони приймали.

В обох групах проводилася патогенетична терапія, яка включала в себе кортикостероїдні гормони, розсмоктуючі засоби та ін., які призначалися з однаковою частотою. Окрім того, хворі основної групи в якості патогенетичної терапії отримували низькочастотний ультразвук.

Методика НУЗТ розроблялася нами з урахування даних літератури і проводилася наступним чином. Використовувався вітчизняний апарат "Барвинок" з робочою частотою (44 ??4,4) кГц та амплітудою коливань (2 ??0,2) мкм та (5 ??0,5) мкм. При виконанні даної роботи використо-вувалася лише амплітуда (2 ??0,2) мкм. При проведенні ультразвукової процедури хворий знаходився в сидячому положенні. В якості контактного середовища використовувалося вазелінове масло. Зонами дії ультразвуку являлися три наступних поля: паравертебральні (рефлексогенні) зони з обох боків (від ThI до ThIV хребців, при нижньодольовій локалізації процесу до ThVI) та місце проекції патологічних змін в легенях на грудну клітину. Режим дії ультразвуку повторно-короткочасний: експозиція – 3 с, пауза - 4 с. Початковий час експозиції під час першої процедури складав 30 с – 1 хв на одне поле з поступовим збільшенням до кінця курсу лікування до 3 - 4 хв на одне поле. Таким чином, максимальний сумарний час експозиції (без урахування пауз) в кінці курсу НУЗТ складав 9 - 12 хв. Курс лікування в середньому складав 10 - 12 процедур. В залежності від переносимості та можливих побічних реакцій, які виникали у хворих, процедури проводилися щоденно або через день. З тих же причин нами іноді переривалися ультразвукові процедури на 1 - 2 дні з наступним відновленням їх проведення.

Ефективність лікування оцінювалася нами за темпами нормалізації основних клінічних показників, частотою та термінами припинення бактеріовиділення, розсмоктування вогнищевих та інфільтративних явищ в легенях, загоєння порожнин деструкції в легеневій тканині, а також за розмірами залишкових змін в легенях після закінчення основного курсу лікування в стаціонарі.

Отриманий нами в процесі виконання дослiджень цифровий матеріал було оброблено за методикою варiацiйної статистики (Ойвин И.А., 1960).

Результати власних досліджень та їх обговорення

Вивчаючи вплив низькочастотного ультразвуку на перебіг туберкульозного процесу, перш за все увага приділялася зникненню клінічних проявів туберкульозу.

У зв'язку з тим, що 7 пацієнтам основної групи ультразвукові процедури призначалися на етапі доліковування, коли були ліквідовані основні клінічні симптоми туберкульозу, припинилося бактеріовиділення та практично відбулося розмоктування вогнищево-інфільтративних змін у легенях та лишилися порожнини розпаду, що мали торпідну динаміку загоєння, аналіз вищеперерахованих показників проводився нами тільки у 80 хворих основної групи, яким НУЗТ проводилася на 1 - 2 місяці специфічного лікування.

Аналізуючи основні клінічні показники, треба сказати, що у хворих основної та контрольної груп мало місце підвищення температури тіла у 36 (45,0та у 29 (49,2відповідно; симптоми інтоксикації у 51 (63,7хворих основної та 41 (69,5контрольної груп; вологі хрипи в легенях у 24 (30,0осіб та у 24 (40,7відповідно; кашель - у 56 (70,0пацієнтів основної та у 42 (71,2контрольної груп; виділення харкотиння у 45 (56,2та у 30 (50,8відповідно.

Безсимптомний перебіг туберкульозу відзначено у 16 (20,0хворих основної та у 13 (22,0контрольної груп.

Слід відмітити, що у всiх хворих основної та контрольної груп до кiнця основного курсу лiкування вiдбулася нормалiзацiя основних клiнiчних показникiв в 100,0випадків.

Із усіх клінічних проявів туберкульозу легень було встановлено більш швидке зникнення вологих хрипів в легенях у хворих, які отримували у комплексі лікування НУЗТ. До закінчення основного курсу специфічної терапії в умовах стаціонару вологі хрипи перестали вислуховуватися в 100,0пацієнтів обох груп, але середні терміни зникнення вологих хрипів в легенях достовірно відрізняються в основній та контрольній групах: (1,21 ??0,03) міс. та (1,42 ??0,07) міс. відповідно (р < 0,01). Достовірної різниці в середніх термінах нормалізації інших клінічних показників нами констатовано не було.

Аналіз розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін у легенях показав, що використання в комплексi лiкування HУЗТ сприяє прискоренню цих процесів. Так, протягом перших 2 місяців лікування, розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін в легенях наступило у 23 (28,8хворих основної та лише у 2 (3,4контрольної груп (р < 0,01). Продовження лікування протягом наступних 2 місяців сприяло розсмоктуванню та ущільненню вогнищевих та інфільтративних змін в легенях у 29 (36,3хворих основної та у 19 (32,2контрольної груп. Через 6 місяців лікування цей показник склав 82,6(66 хворих) та 76,3(45 хворих) відповідно.

У 4 хворих основної групи з інфільтративним туберкульозом легень до кінця стаціонарного курсу лікування відбулося досить значне розсмоктування інфільтративних змін, але в результаті сформувалися туберкуломи дрібних розмірів (до 2 см).

В цілому до кінця основного курсу лікування в стаціонарі розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін в легенях наступило у 69 хворих (86,3основної та 54 хворих (91,6контрольної груп, різниця недостовірна (р > 0,2). Такі кінцеві результати щодо даного показника пов'язані з тим, що в обох групах були хворі з туберкуломами легень: 11 осіб в основній та 5 в контрольній групах. Лише у 3 пацієнтів основної групи з туберкуломами, які отримували НУЗТ в комплексі лікування, було досягнено зменшення їх розмірів майже вдвічі. У хворих контрольної групи розміри туберкулом по закінченні стаціонарного етапу лікування лишилися без змін. І саме за рахунок цієї форми туберкульозу відсоток осіб, у яких не наступило розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін в легенях, склав в основній та контрольній групах 13,7та 8,5відповідно та збільшилася питома вага хворих, котрі мали великі залишкові зміни в легеневій тканині при виписці із стаціонару.

Середнi строки розсмоктування вогнищево-iнфiльтративних змiн в легенях були достовірно меншими в основнiй групi - (3,59 ??0,09) міс., а в контрольнiй вони склали (4,97 ??0,09) міс. (р < 0,001).

При виконанні даної роботи суттєвий інтерес представив для нас і такий показник ефективності лікування, як припинення бактеріовиділення.

Всього до початку лікування в основній групі нараховувалося 48 (55,2бактеріовиділювачів, в контрольній - 36 (61,0Через 3-4 місяці лікування, незалежно від способу лікування, припинення бактеріовиділення наступило у 100,0пацієнтів обох груп, але швидкість цього процесу була різною в основній та контрольній групах. Через 1 місяць від початку лікування, бактеріовиділення припинилося у 11 (26,2хворих основної і лише у 2 (5,6контрольної групи, різниця статистично достовірна (р < 0,01). Після 2 місяців терапії МБТ перестали визначатися в харкотинні 39 (92,9осіб основної групи, в той час, як в контрольній групі за цей період даний показник склав 80,6(29 хворих) (р > 0,1). Середні терміни припинення бактеріовиділення в основній групі становили (1,81 ??0,03) міс., в контрольній - (2,19 ??0,06) міс. (р < 0,001), різниця статистично також достовірна.

Суттєвим при оцінці ефективності лікування є вивчення рентгенологічної динаміки порожнин деструкції.

В основній групi визначалася помітно швидша динамiка процесiв рубцювання деструктивних змiн в легенях, нiж у хворих контрольної групи. Так, за першi 2 мiсяцi лiкування, даний показник склав в основнiй групi 32,6(15 осiб), а в контрольнiй - 5,7(2 особи), різниця достовірна (р < 0,001). Серед 15 хворих основної групи, у яких порожнини розпаду перестали визначатися в перші 2 місяці лікування, 13 мали ділянки деструкції дрібних розмірів (до 2 см) та у 2 пацієнтів були порожнини розпаду середніх розмірів (до 4 см). Вік цих хворих був в межах від 21 до 53 років, лише одна хвора була похилого віку - 72 роки. В контрольній групі тільки у 2 осіб (41 та 76 років) порожнини деструкції перестали визначатися через 2 місяці специфічної терапії. Обидва пацієнти мали в легенях деструктивні зміни дрібних розмірів. За наступні 2 місяці лікування порожнини деструкції загоїлися ще у 12 (26,1пацієнтів основної та у 11 (31,4контрольної груп. У більшості хворих основної та контрольної груп загоєння порожнин деструкції відбулося протягом 6 місяців лікування: 71,7(33 особи) та 65,7(23 особи). На 7 - 10 місяці терапії порожнини розпаду перестали визначатися у 8 (17,4хворих основної та 5 (14,3контрольної груп. У однієї хворої (2,9контрольної групи з порожниною розпаду великих розмірів (більше 6 см) загоєння останньої наступило тільки на 11 місяці специфічного лікування.

З 7 хворих основної групи з торпідною динамікою туберкульозного процесу , яким HУЗТ проводилася на етапi долiковування - на 5 - 10 мiсяцi специфiчної терапiї, у 5 (5,7було досягнено закриття порожнин деструкцiї, а у 2 (2,3по закiнченнi стацiонарного етапу лiкування порожнини розпаду зменшилися у розмiрах, але продовжували визначатися.

Серед хворих з деструктивними змінами в легенях, яким НУЗТ проводилася на 1 - 2 місяці специфічної терапії (39 осіб), порожнини розпаду зменшилися у розмірах, але не загоїлися у 3 (7,7пацієнтів.

Середнi терміни закриття порожнин деструкцiї у хворих основної групи, за виключенням хворих, яким HУЗТ проводилася на етапi долiковування, суттєво відрізнялися і склали (4,39 ??0,23) мiс., а в контрольнiй (5,47 ??0,31) мiс., різниця статистично достовірна (р < 0,01).

В цілому ми отримали таку частоту загоєння порожнин розпаду в основній групі: 89,1(41 особа), а в контрольній - 82,9(29 осіб) (p > 0,2), що говорить не тільки про те, що ультразвук прискорює процеси рубцювання, але і сприяє деякому, хоч і не суттєвому, збільшенню частоти загоєння порожнин деструкції в легенях.

У 59 (67,8осіб основної групи при виписці із стаціонару в легенях лишилися малі залишкові зміни, в контрольній групі цей показник склав відповідно 54,2(32 особи) (p > 0,05). Великі залишкові зміни в легенях по закінченні стаціонарного етапу лікування мали місце у 28 (32,2та у 27 (45,8пацієнтів обох груп відповідно (р > 0,05). Серед хворих основної та контрольної груп, у яких лишилися великі залишкові зміни в легеневій тканині, досить значний відсоток склали пацієнти, які при поступленні мали туберкуломи (12,6та 8,5відповідно).

Таким чином, як видно з отриманих результатів роботи, завдяки застосуванню НУЗТ в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень вдається досягти більш швидкого розсмоктування вогнищ та явищ інфільтрації, припинення процесу бактеріовиділення та скорішого загоєння порожнин деструкції в легеневій тканині і, тим самим, сприяти зменшенню частоти утворення великих залишкових змін.

В ході проведення дослідження приділялася велика увага аналізу побічних реакцій, які виникали на протязі всього курсу НУЗТ.

Всього було зафіксовано 36 випадків появи різних проявів загальної реакції у 32 (36,8хворих основної групи, так як у 4 пацієнтів мали місце одночасно 2 прояви загальної реакції: cубфебрилітет та сонливість; субфебрилітет та підсилення потовиділення; субфебрилітет та біль в ділянці серця. При проведенні низькочастотної ультразвукової терапії із всіх можливих проявів загальної реакції мали місце наступні: найчастішим був підйом температури тіла до субфебрильних цифр - у 25 (28,7хворих, головний біль - у 2 (2,3сонливість - у 6 (6,9різке підсилення процесу потовиділення - у 2 (2,3 %), біль стискаючого характеру в ділянці серця - у 1 (1,1хворого.

Підвищення температури тіла спостерігалося після 1 - 4 ультразвукової процедури в вечірній час і, як правило, не перевищувало 37,5°С (частіше 37,0°С - 37,3°С). Потім температура тіла самостійно знижувалася до нормальних значень. В деяких випадках, коли температура тіла хворого досягала 37,5°С, робилася перерва на 1 - 2 дні з наступним відновленням проведення процедур. У більшості випадків цей симптом мав місце при інфільтративному туберкульозі легень - у 20 хворих (23,0На наш погляд, це пов'язано з тим, що при цій формі туберкульозу має місце виражений ексудативний компонент запалення, а ультразвук, як стимулюючий фактор, може в деякій мірі підсилювати його, сприяючи підвищенню температури. При проведенні даної роботи в жодному з випадків цей симптом не завадив продовженню лікування ультразвуком. Підйом температури тіла мав місце як у хворих, яким НУЗТ використовувалася на 1 - 2 місяцях специфічного лікування (23 особи), так і у хворих, яким ультразвук призначався на етапі доліковування (2 особи).

Значно більшої уваги з нашого боку потребувало виникнення у хворих вогнищевої реакції, проявами якої були наступні симптоми: поява або посилення кашлю, поява або збільшення кількості харкотиння, вологих хрипів над місцем проекції туберкульозного ураження, поява кровохаркання. При проведенні НУЗТ ми спостерігали вогнищеву реакцію у 13 (14,9пацієнтів основної групи. Всього мали місце 22 випадки виникнення різних симптомів вогнищевої реакції, так як різні прояви її в деяких випадках спостерігалися у одного і того ж хворого (наприклад: одночасне посилення кашлю, збільшення кількості харкотиння, поява вологих хрипів в легенях), іноді мали місце лише один або два з вищеперерахованих симптомів.

З основних проявів вогнищевої реакції частіше всього це була поява або збільшення кількості харкотиння - у 11 (11,5хворих, дещо рідше з'являлися вологі хрипи над ділянкою туберкульозного ураження або збільшувалася їх кількість - у 7 (8,1хворих, поява або посилення кашлю мали місце у (3,4хворих, кровохаркання виникло у 1 (1,1пацієнта.

Всі вказані ознаки (за виключенням кровохаркання) з'являлися у хворих після 2 - 4 ультразвукової процедури і трималися протягом 2 - 6 днів з наступним зменшенням або навіть зникненням. Кровохаркання, яке виникло лише в одному випадку у вигляді прожилок крові в харкотинні, з'явилося у 1 хворого після 8-ї процедури НУЗТ і самостійно припинилося протягом одного дня. В даному випадку робилася перерва в фізіолікуванні на 3 дні.

Прояви вогнищевої реакції мали місце тільки у хворих, яким НУЗТ призначалася на 1 - 2 місяці специфічної терапії. Вогнищева реакція, як і загальна, частіше мала місце при інфільтративному туберкульозі легень.

Обережної оцінки потребувала поява вогнищевої реакції, особливо у поєднанні з підвищенням температури тіла, так як більшість дослідників вважають вогнищеву реакцію наслідком незначного загострення специфічного процесу під впливом ультразвуку (Грязнова Т.А.,1981; Доминчен М.Н., 1981; Рослик С.М., 1984 та ін.). Коротка вогнищева реакція (не більше 5 - 6 днів), яка відображає благоприємну мікроальтеруючу дію ультразвуку, що стимулює в'ялоперебігаючі процеси, вважається позитивною. Якщо ж прояви вогнищевої реакції тримаються протягом більш довшого часу, то це може свідчити про неблагоприємний вплив ультразвуку - загострення специфічного процесу.

Всього побічна дія ультразвуку була констатована нами у 30 (34,5хворих основної групи, так як у 15 з них мала місце одночасно і загальна, і вогнищева реакція. При проведенні даної роботи в жодному з випадків не виникло загострення туберкульозного процесу. У випадках, коли поява вогнищевої реакції супроводжувалася підвищенням температури тіла, робилася перерва в проведенні лікування ультразвуком на 1-2 дні з наступним відновленням щоденного проведення процедур або ж надалі процедури проводилися через день.

Одним із завдань даної роботи стало вивчення особливостей стану оксидантно-антиоксидантної системи у хворих на туберкульоз легень (вміст МДА та активність СОД) та рівня МСМ на початковому етапі інтенсивної протитуберкульозної терапії, впливу курсової дії НУЗТ на вищенаведені показники на етапі її застосування, а також проведення порівняльної характеристики динаміки МДА, МСМ та СОД у хворих основної групи по закінченні курсу НУЗТ і у пацієнтів контрольної групи, які отримували лише традиційну комплексну протитуберкульозну терапію.

З цією метою був обстежений 51 хворий основної та 40 контрольної груп, а також 23 здорових донори. Данi показники вивчалися у хворих основної групи до призначення та по закiнченнi курсу НУЗТ. В контрольнiй групi ці обстеження проводилися за аналогiчний промiжок часу.

Порівняння вищенаведених біохімічних показників хворих на туберкульоз легень (без урахування форми процесу) з аналогічними показниками групи здорових осіб виявило помітну активацію процесів ліпопероксидації, пригнічення системи антиоксидантного захисту та підвищення рівня ендогенної інтоксикації у хворих на туберкульоз легень у порівнянні зі здоровими особами, про що свідчить достовірне збільшення вмісту МДА (154,3 ??2,4) мкмоль/л, норма (102,1 ??1,0) мкмоль/л (р < 0,001); МСМ (0,377 ??0,010) ум.од., норма (0,218 ??0,005) ум.од. (р < 0,001) та зниження активності СОД (30,77 ??1,04) ум. од. акт./мг білка, норма (53,52 ??1,16) ум. од. акт./мг білка (р < 0,001).

Аналіз тих же показників за формами туберкульозного процесу також показав, що незалежно від форми туберкульозу рівень МСМ, МДА достовірно вищі, а активність СОД достовірно нижча в порівнянні з показниками здорових донорів (р < 0,001).

Стосовно різниці між формами туберкульозного процесу було відмічено наступні особливості.

За вмістом МСМ у сироватці крові хворих на туберкульоз легень найбільші цифрові значення мали місце при дисемінованому туберкульозі легень (0,456 ??0,033) ум. од., менші при інфільтративному (0,392 ??0,012) ум. од.. При вогнищевому туберкульозі та туберкуломах рівень МСМ був найнижчим - (0,342 ??0,016) ум.од. та (0,347 ??0,042) ум. од. відповідно. При статистичній обробці отриманих даних нами була встановлена статистично достовірна різниця за вмістом МСМ між вогнищевою та інфільтративною (р < 0,02), вогнищевою та дисемінованою (р < 0,01) формами процесу. Між іншими формами туберкульозу різниця за рівнем МСМ не була статистично достовірною.

За рівнем МДА форми туберкульозу суттєво не відрізнялися між собою. Найбільший вміст МДА спостерігався при дисемінованому туберкульозі легень (161,2 ??7,3) мкмоль/л, дещо менші значення МДА відмічено при вогнищевій та інфільтративній формах процесу (154,8 ??4,8) мкмоль/л та (154,7 ??3,1) мкмоль/л, найменше значення цього показника мало місце при туберкуломах (145,2 ??9,5) мкмоль/л. Статистично достовірної різниці за вмістом МДА між представленими вище формами туберкульозу не було встановлено.

Найменша активність СОД за нашими даними спостерігалася у хворих на вогнищевий туберкульоз та з туберкуломами (27,85 ??1,54) ум.од.акт./мг білка та (27,65 ??3,37) ум.од. акт./мг білка відповідно. У пацієнтів з інфільтративною та дисемінованою формами процесу мала місце вища активність СОД (31,42 ??1,46) ум.од.акт./мг білка та (36,75 ??2,98) ум.од. акт./мг білка відповідно. Статистично достовірна різниця щодо активності СОД мала місце лише між вогнищевою та дисемінованою формою процесу (р < 0,02).

Ми не проводили аналіз змін вмісту МСМ, МДА та активності СОД у хворих обох груп на фоні лікування при дисемінованому туберкульозі легень, в зв'язку з найменшою кількістю обстежень, проведених при цій формі (n = 6 в обох групах).

Аналіз динаміки вищенаведених біохімічних показників в основній та контрольній групах (без урахування форми туберкульозного процесу) під впливом лікування показав наступне.

У хворих основної групи по закінченні курсу НУЗТ відмічено недостовірне збільшення вмісту МСМ до (0,408 ??0,013) ум.од. (р > 0,05), рівень МДА лишився практично незмінним (152,9 ??3,3) мкмоль/л (р > 0,5). Відбувається подальше пригнічення активності СОД до (24,77 ??1,46) ум.од.акт./мг білка, зниження показника статистично достовірне (р < 0,001).

За аналогічний проміжок часу у хворих контрольної групи знизився вміст МСМ до (0,358 ??0,016) ум. од. (р > 0,2), достовірно знизився рівень МДА до (145,1 ??3,0) мкмоль/л) (р < 0,02), активність СОД дещо збільшилася (32,30 ??1,41 ум.од.акт./мг білка) (р > 0,2); (різниця статистично недостовірна).

Зміни зазначених показників під впливом лікування при різних формах туберкульозного процесу також мали подібну тенденцію.

По закінченні курсу НУЗТ при вогнищевій формі туберкульозу легень у хворих основної групи, рівень МСМ підвищився з (0,342 ??0,016) ум. од. до (0,372 ??0,013) ум.од. (р > 0,1); рівень МДА лишився практично незмінним (152,4 ????5) мкмоль/л (р > 0,5); малопомітно змінилася і активність СОД з (27,85 ??1,54) ум.од.акт./мг білка до (25,89 ??2,32) ум.од.акт./мг білка (р > 0,2). У всіх випадках різниця не була статистично достовірною.

За той же період часу у хворих контрольної групи з вогнищевим туберкульозом легень намітилася тенденція до зниження рівня МСМ з (0,342 ??0,016) ум.од. до (0,334 ??0,012) ум.од. (р > 0,5), вмісту МДА з (154,8 ??4,8) мкмоль/л до (144,2 ??3,1) мкмоль/л (р > 0,05) та підвищення активності СОД з (27,85 ??1,54) ум.од.акт./мг білка до (30,77 ??2,02) ум.од.акт./мг білка (р > 0,2), різниця між показниками статистично не достовірна.

У хворих основної групи з інфільтративним туберкульозом легень по закінченні курсу ультразвукових процедур також відзначалося збільшення рівня МСМ з (0,392 ? 0,012) ум.од. до (0,423 ??0,019) ум.од. (р > 0,1); вміст МДА лишився на попередніх значеннях (154,9 ??4,4) мкмоль/л (р > 0,5); активність СОД достовірно знизилася з (31,42 ? 1,46) ум.од.акт./мг білка до (24,66 ??1,72) ум.од. акт./мг білка (р < 0,01). В контрольній групі за той же проміжок часу стала помітною тенденція до зменшення вмісту МСМ з (0,392 ??0,012) до (0,377 ??0,026) ум.од. (р > 0,5); МДА із (154,7 ??3,1) мкмоль/л до (146,6 ??5,4) мкмоль/л (p > 0,2) та збільшення активності СОД з (31,42 ??1,46) ум.од.акт./мг білка до (35,12 ??1,41) ум.од.акт./мг білка (р > 0,1).

При такій формі туберкульозного процесу, як туберкулома, у хворих, які отримали курс НУЗТ, відбулося збільшення рівня МСМ з (0,347 ??0,012) ум.од. до (0,409 ??0,029) ум.од. (р > 0,2) та МДА з (145,2 ??9,5) мкмоль/л до (157,7 ??5,6) мкмоль/л (р > 0,2) , а активність СОД мала тенденцію до зниження (з 27,65 ??3,37) ум.од.акт./мг білка до (22,41 ??2,37) ум.од.акт./мг білка (р > 0,2). У хворих контрольної групи з туберкуломами за аналогічний період зміни цих показників мали наступний вигляд: знизився вміст МСМ з (0,347 ??0,042) ум.од. до (0,308 ??0,031) ум.од. (р > 0,2) , МДА із (145,2 ??9,5) мкмоль/л до (133,8 ??8,7) мкмоль/л (р > 0,2) , активність СОД лишилася практично попередньою (27,08 ???,02) ум.од.акт./мг білка (р > 0,5). Коливання вищенаведених показників при даній формі туберкульозу в обох групах були статистично недостовірні, тобто також можна говорити лише про тенденцію щодо напрямку їх збільшення або зменшення.

Такий характер змін зі сторони показників оксидантно-антиоксидантної системи та рівня МСМ у