МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

МАРФІНА ЯНА АНТОНІВНА

УДК 618.2/7-06-084:616-009.16

ПРОФІЛАКТИКА АКУШЕРСЬКИХ І ПЕРИНАТАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ У

ЖІНОК ІЗ ГІПОТАЛАМІЧНИМ СИНДРОМОМ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ– 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Пет-рович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, зав. відділення екстрагенітальної патології

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м.Львів

Захист дисертації відбудеться "12" _жовтня_ 2000 року

о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_11_” _вересня_ 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останніми роками відмічається неухильний ріст нейроендокринної патології серед жінок репродуктивного віку, в тому числі і гіпоталамічного синдрому – симптомокомплексу, обумовленого первинною уразкою гіпоталамуса та який проявляється ендокринно-обмінними, психоемоційними та вегетативними порушеннями (Л.І.Іванюта та співавт., 1996; В.Є.Дашкевич та співавт., 1997; І.Б.Вовк, 1998). Ця патологія зустрічається у 17-45% жінок репродуктивного віку і супроводжується неплідністю в 60-75% випадків (В.К.Чайка та співавт., 1996; В.П.Сметнік та співавт., 1997).

Лікуванню неплідності при гіпоталамічному синдромі приділяється велика увага. Впровадження сучасних діагностичних і лікувальних технологій дозволило істотно підвищити ефект лікування неплідності при різноманітних його формах. Крім того, у жінок із гіпоталамічним синдромом настання вагітності виникає навіть без лікування, на фоні порушеного менструального циклу, хронічної ановуляції і доведеного лапароскопічно і гістологічно полікістозу яєчників (В.Л.Тютюнник та співавт., 1999; J.O.Parinaud et al.,1998).

При гіпоталамічному синдромі наявні в організмі глибокі ендокринні порушення ведуть до складних метаболічних порушень, що можуть вплинути на перебіг вагітності і пологів, розвиток плоду і новонародженого, а в наступному і дітей раннього віку у таких жінок. У свою чергу, вагітність і пологи ведуть до максимальної мобілізації симпато-адреналової системи, пред'являючи підвищені вимоги до конституційно неповноцінних систем адаптації, тим самим, приводячи до збільшення наявних порушень і переобтяженню гіпоталамічного синдрому.

Одиничні дані вітчизняної і зарубіжної літератури (Е.М.Вихляева та співавт., 1997; Eli Y.Adashi et al., 1999) відбивають лише окремі фрагменти цієї проблеми. Вони не дозволяють прогнозувати і проводити профілактику несприятливих виходів вагітності і подальшого перебігу гіпоталамічного синдрому після її вирішення. Практично невивченими залишаються питання, присвячені стану новонароджених і дітей першого року життя, не досліджувано також стан фетоплацентарного комплексу у жінок цієї групи.

Все викладене з'явилося для нас підставою до вивчення цього наукового питання для поліпшення результатів розродження жінок з високим акушерським і перинатальним ризиком.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № державної реєстрації 0196 40 10590.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із гіпоталамічним синдромом на підставі розробки комплекса лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів із використанням медикаментозної і немедикаментозної терапії.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити особливості преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періодів у жінок з гіпоталамічним синдромом.

2. З'ясувати особливості вуглеводного і ліпідного обміну протягом вагітності у жінок з даною патологією.

3. Визначити особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок з гіпоталамічним синдромом.

4. Розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів у жінок із гіпоталамічним синдромом на підставі поетапного використання медикаментозних і немедикаментозних засобів.

Обўєкт дослідження – жінки з гіпоталамічним синдромом в анамнезі.

Предмет дослідження – функціональний стан фетоплацентарного комплексу; стан ліпідного обміну.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, радіоімунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено перебіг вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періоду у жінок з гіпоталамічним синдромом. Вперше вивчені особливості формування і функціонального стану фетоплацентарного комплекса у даного контингенту вагітних на підставі використання комплексу ехографічних, фетометричних і радіоімунологічних показників. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез основних акушерських ускладнень ОПГ-гестозів і фетоплацентарної недостатності у жінок з вихідними ендокринопатіями. Вперше вивчено віддалені наслідки розродження жінок з гіпоталамічним синдромом та їх дітей.

Вперше науково обгрунтована необхідність проведення поетапного лікувально-профілактичного і реабілітаційного комплексу у жінок з гіпоталамічним синдромом на підставі використання медикаментозних і немедикаментозних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень, а також профілактика віддалених ускладнень для жінок з гіпоталамічним синдромом та їх дітей. Удосконалено методику корекції гемодинамічних порушень і стану фетоплацентарного комплексу у жінок з даною патологією.

Запропоновані найбільше інформативні методи контролю за розвитком акушерських і перинатальних ускладнень у ранньому і віддаленому періоді після пологів (до 1 року) у жінок із гіпоталамічним синдромом.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1998 по 2000 р.р. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 вагітних, 100 з яких із вихідним гіпоталамічним синдромом. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором і за його участю.

Розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з гіпоталамічним синдромом. Статистична обробка отриманих даних проведено винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на засіданні ІІІ пленуму асоціації акушерів-гінекологів України (вересень 1999 Ужгород), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Буковини (грудень 1999) і Київської області (листопад 1999), а також на засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Київської області (лютий 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт, із яких 4 у журналах, затверджених переліком ВАК України, причому дві - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, глави методів лікування і дослідження, трьох поділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і покажчика літератури, що включає 101 вітчизняних і 87 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 10 таблицями і 54 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і задач проводили дослідження в два етапи. На першому - вивчили особливості преморбідного фону, перебіг вагітності, пологів, стан новорождених, віддалений період після родів для матері і дитини (до 1 року) у 50 жінок із ГС - І група. Для порівняння використовували аналогічні дані у 50 соматично здорових первородящих, розроджених через природні пологові шляхи - контрольна група. На другому етапі провели клініко-лабораторну оцінку ефективності розробленої нами лікувально-профілактичної методики у 50 жінок із ГС (ІІ група) у порівнянні з узвичаєною методикою (В.Н.Сєров 1997) ведення вагітності і пологів, що мало місце в І групі хворих.

Методика лікувально-профілактичних заходів була розроблена з урахуванням отриманих даних про можливі акушерські і перинатальні ускладнення в жінок із ГС під час вагітності, пологів і періоду після пологів (до 1 року). Основними відмінними рисами даної методики є профілактичне і реабілітаційне використання (до вагітності; 6-8 тижнів; 16-20 тижнів; 26-30 тижнів; 34-38 тижнів і 1,5-2 місяця після родів) 10-денного курсу магнезіальної терапії (25% - 10-20 мл на добу); 15-денного курсу засобів, що покращують окислювально-відновні і трофічні процеси в головному мозку (церебролізін 5 мг або пірацетам 1,2-2,4 г на добу), а також 10-денний курс фізіотерапією (ендоназальний електрофорез з вітаміном В1).

Підготовка шийки матки здійснювалася тільки шляхом інтравагінального або інтрацервікального ензапроста (2,5-5 мг), а розродження переважно програмоване через природні пологові шляхи з застосуванням перидуральної анестезії.

Фетометричні і плацентографічні дослідження здійснювали на ультразвуковому апараті "ESAOTE-IDEA-A4-4" (Італія), а кардіотокографічні на апараті "Alloka N-400" (Німеччина). Для оцінки функціонального стану плода вивчали його біофізичний профіль (БФП) за модифікованою методикою Г.М.Савельєвої (1990).

Гормональні дослідження здійснювали радіоімунологічним і імунофлуоресцентним методом із використанням хемілюмінісцентного аналізатора і наборів (КІТ) фірми “CEA-IRE SORY” (Франція) (А.Г.Рєзников 1990). При цьому, визначали вміст наступних гормонів: естріол (Е), естрадіол (Е2), прогестерон (Пг), пролактин (Прл), хоріонічний гонадотропін (ХГ), плацентарний лактоген (ПЛ), адренокортикотропний гормон (АКТГ), тиреотропний гормон (ТТГ), тироксин (Т4), трийодтиронін (Т3) і вільний тироксин (TF4).

Дослідження ліпідного обміну містять у собі визначення рівня холестерину (ХС), триглицерідів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої (ХЛВП) і низкою щільності (ХЛНП) за модифікованими методиками О.В.Хренникової і співавт. (1994).

Математичну обробку отриманих результатів проводили на компўютері “Pentium-150” згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи

основні особливості клінічної характеристики обстежених жінок всіх трьох груп необхідно відмітити, що середній вік жінок із ГС (І та ІІ групи) був достовірно вищим – 31,8±2,8 року порівняно з контрольною - 23,4±2,1 року (р<0,05). Серед різноманітних показників обтяженої спадковості нам удалося виділити три основних: ожиріння, артеріальна гіпертензія і цукровий діабет, на що також указують дані (В.Є.Дашкевич та співавт., 1997). При цьому, частота обтяженого анамнезу по ожирінню складала 92-94% (в контролі 22%; р<0,01); по артеріальній гіпертензії 62-64% (в контролі 12%; р<0,001) і по цукровому діабету 44-46% ( в контролі 2%; р<0,001).

Природно, що при такому несприятливому фоні відмічено високий рівень супутньої соматичної захворюваності у жінок із ГС. При цьому, переважали хвороби шлунково-кишкового тракту (холецистит, панкреатит, гепатит, виразкова хвороба) – 44% і сечовивідної системи (пієлонефрит, гломерулонефрит і сечокамўяна хвороба) – 30%. Частота супутнього ожиріння складала 96% з переважанням ІІІ (44%) та ІІ ступеня (32%). Рівень супутньої артеріальної гіпертензії був 60%, а середня тривалість цього симптому ГС коливалась “від 5 до 10 років”. Характерною особливістю отриманих результатів являлася відсутність достовірних відмінностей (р>0,05) у жінок І та ІІ груп, які отримували надалі різні лікувально-профілактичні та реабілітаційні методики.

Гіпоталамічний синдром супроводжується високим рівнем супутньої генітальної патології. Згідно з отриманими нами результатами найчастіше мали місце різні порушення менструального циклу (70%). При більш детальному вивченні їх структури звертає на себе увагу переважання порушень циклічності (32%), а також суттєва питома вага альгодисменореї (18%) і поліменореї (16%). Решта проявів порушень менструального циклу – оліго- й аменорея зустрічались лише в поодиноких випадках (по 2%).

Безумовно, на такому несприятливому фоні, частота вихідного результату порушення репродуктивної функції складала 62% з явним переважанням первинної неплідності (42% проти 20%; р<0,05). Вагітність у жінок із ГС наставала, як правило, після проведеного курсу патогенетичної терапії на фоні суттєвого зниження маси тіла. Необхідно також відмітити вплив позитивних емоцій і знімання хронічного стрес-чинника. Медикаментозна корекція дисфункцій менструального циклу і протизапальна терапія (сполучення з хронічним сальпінгоофоритом в 26% випадків) проводилася згідно з загальноприйнятими рекомендаціями (гормональна корекція, антибіотикотерапія, розсмоктуюча та вітамінотерапія) (Е.М.Вихляева та співавт., 1997). Поряд з цим, у мету та задачі нашого наукового дослідження не входило підвищення ефективності лікування ГС, ми тільки констатували факт настання вагітності та використовували розроблений нами комплекс лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, спрямований на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

При аналізі репродуктивної функції у жінок з вторинною неплідністю слід відмітити, що середня кількість вагітностей достовірно не відрізнялась в І та ІІ групах та складала відповідно 2,42 та 2,35 на одну жінку. В структурі кінцевого результату цих вагітностей переважали термінові пологи (1,32 та 1,34; р>0,05) та артифіційні аборти (0,66 та 0,65; р>0,05). Поряд з цим, можна відмітити і відносно високий рівень мимовільних викиднів (0,35 та 0,28; р>0,05). Ці дані, на наш погляд, повністю підтверджують думку (Т.Я.Москаленко, 1994; А.Н.Никитин, 1998) про високу частоту порушень репродуктивної функції у жінок з ГС.

Серед різних класифікацій ГС, описаних у вітчизняній і зарубіжній літературі, на нашу думку, найбільш вдалою є класифікація (Е.М.Вихляева, 1997), яку ми декілька модифікували за рахунок конкретизації виду порушень менструального циклу та характеру гормональних порушень. Аналізуючи різні ступені тяжкості ГС слід відмітити переважання в обох групах середнього ступеня тяжкості (50% та 52%; р>0,05). Трохи рідше зустрічались легкий ступінь (32% та 30%; р>0,05) та лише в 18% спостережень в кожній групі – тяжкий. З основних форм ГС частіше мав місце пубертатно-юнацький диспітуїтаризм (68% та 70%; р>0,05) порівняно з післяпологовим нейроендокринним синдромом (32% та 30%; р>0,05).

Отже, як свідчать результати даного етапу наших досліджень, жінки з ГС складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських та перинатальних ускладнень за рахунок суттєвого рівня супутньої соматичної захворюваності на фоні різних ендокринопатій.

При оцінці клінічного перебігу вагітності ми враховували тільки випадки її доношування мінімум до 28 тижнів, у звўязку з чим частота різних ускладнень була суттєво вище після 20 тижнів вагітності.

Найчастішим ускладненням вагітності у жінок із ГС являлись ОПГ-гестози (96% порівняно з 4% в контрольній групі), що обумовлено порушеннями, що є, в нейроендокринній регуляції вегетативної нервової системи. При оцінці ступеня тяжкості даного ускладнення необхідно відмітити переважання середнього ступеня тяжкості (нефропатія ІІ ст.) – 40%, а також досить таки суттєвий рівень тяжких форм (нефропатія ІІІ ст., пре- та еклампсія) – в 24% випадків. Аналізуючи терміни розвитку ОПГ-гестозів у жінок із ГС можна виділити період з 21 до 25 тижнів вагітності, при якому ця патологія починалась, практично, у кожному другому випадку (52%). Порівняно з цим, після 30 тижнів вагітності ОПГ-гестози розвивались тільки в 6% спостережень. Серед основних симптомів даного ускладнення частіше інших зустрічались артеріальна гіпертензія (96%) та набряки (78%), а протеїнурія мала місце менше ніж в половині випадків (48%).

Все це призвело до досить суттєвого рівня фетоплацентарної недостатності у жінок з ГС (82%), яка розвивається, в основному, на фоні ОПГ-гестозів, що тривало протікають. При аналізі її структури, в першу чергу, звертає на себе увагу дуже високий відсоток різних поєднаних форм (68%), що вказує на виразність цієї патології. Серед основних проявів фетоплацентарної недостатності у жінок із ГС найчастіше мали місце затримка внутрішньоутробного розвитку плода за асиметричним варіантом (64%) та маловоддя (36%).

У вітчизняній і зарубіжній літературі останніх років (А.Я.Сенчук, 1996; Л.Б.Маркін та спіавт., 1997; A.R.Golpfert et al., 1996) відмічають підвищення рівня різних ускладнень вагітності у жінок з ОПГ-гестозами. Згідно отриманих нами результатів, у вагітних із ГС, крім описаної вище патології, відмічено суттєву питому вагу клінічних симптомів анемії вагітних (56%), загрози її переривання (32%) і вірусної інфекції (14%). Також, тільки в І групі ми відмічали у кожної десятої жінки (10%) обважнювання ГС, а в 12% спостережень – панкреатит і появу гестаційного цукрового діабету (12%).

Отже, клінічний перебіг вагітності у жінок з ГС має свої специфічні особливості, які полягають у високому рівні ОПГ-гестозів та фетоплацентарної недостатності, що розвиваються безпосередньо після формування фетоплацентарного комплексу – 20-28 тижнів. Безумовно, це диктує необхідність більш ретельного вивчення особливостей обмінних процесів та функціонального стану системи мати-плацента-плід.

Проведені динамічні дослідження ліпідного обміну (табл.1) свідчать, що при терміні 20-22 тижнів мало місце тільки достовірне збільшення вмісту ХС при одночасному підвищенні Ка. Надалі, в 28-32 тижнів, крім достовірно більш високого рівня ХС ми констатували зниження вмісту ХС-ЛПВЩ на фоні підвищення ХС-ЛПНЩ. Найвиразніші порушення ліпідного обміну виникали у вагітних із ГС напередодні розродження – 36-37 тижнів. Так, саме до

Таблиця 1

Показники ліпідного обміну у вагітних із ГС

у різні терміни вагітності

Показники, терміни вагітності Групи жінок

Контрольна n=50 І група n=50

20-22 тижнів ХС (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) ХС-ЛПВЩ (ммоль/л) ХС –ЛПНЩ (ммоль/л) Ка (ммоль/л) 5,21±0,22 3,32±0,16 1,89±0,17 2,41±0,21 3,96±0,34 6,42±0,21* 3,27±0,22 1,81±0,16 2,38±0,22 5,11±0,32*

28-32 тижні ХС (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) ХС-ЛПВЩ (ммоль/л) ХС –ЛПНЩ (ммоль/л) Ка (ммоль/л) 5,42±0,31 3,39±0,21 1,92±0,18 2,51±0,22 4,11±0,38 6,33±0,22* 3,35±0,24 1,31±0,12* 3,21±0,27* 3,88±0,17

36-37 тижнів ХС (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) ХС-ЛПВЩ (ммоль/л) ХС –ЛПНЩ (ммоль/л) Ка (ммоль/л) 5,53±0,42 3,43±0,31 1,94±0,17 2,65±0,21 4,16±0,31 6,41±0,24* 4,11±0,33* 1,28±0,11* 3,32±0,31* 3,82±0,16*

Достовірність р відносно контрольної групи

* < 0,05; ** < 0,01; *** < 0,001

цього терміну мало місце достовірне збільшення вмісту ХС; ТГ та ХС-ЛПНЩ на фоні одночасного зменшення рівня ХС-ЛПВЩ. Встановлені нами особливості у жінок із ГС потребують відповідної корекції, необхідність збільшення вмісту атерогенних фракцій ліпідів для забезпечення нормального росту та розвитку плода.

Стан вуглеводного обміну вивчався нами шляхом визначення рівня глікемії натще в різні терміни вагітності. При цьому, до 20 тижнів нами не встановлено достовірних відмінностей з боку показника, що вивчається. Порівняно з цим, після формування фетоплацентарного комплексу рівень глікемії натще був достовірно вищим як в 20-22 тижнів (до 4,88±0,31 ммоль/л; р<0,05), так і напередодні розродження (до 4,92±0,33 ммоль/л; р<0,05).

Отже, розвиток основних ускладнень вагітності у жінок із ГС відбувається на фоні декомпенсованих змін ліпідного та вуглеводного обміну, що необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

Зіставляючи описані вище клінічні особливості з результатами ехографічних досліджень слід відмітити, що основні відмінності встановлені нами при терміні вагітності 32-33 тижнів. Вони виражались у достовірному підвищенні частоти гіперехогенних включень в структурі плаценти (46% проти 6%; р<0,001); контрастування базальної пластини (20% порівняно з 2%; р<0,001) та варикозного розширення судин плаценти (20% проти 8%; р<0,01). До цього ж терміну достовірно були зменшені діаметр живота (з 85,2±1,3 мм; р<0,05) та довжина стегнової кістки (до 60,2±1,1 мм; р<0,05). Надалі, напередодні розродження ступінь виразності ехографічних та фетометричних змін був суттєво вищим. Підтвердженням цьому служить і структура загального БФП перед пологами у жінок із ГС, яка свідчить про переважання показників “6-7 б” (46%) та “8-9 б” (34%).

Особливий інтерес представляють дані ендокринологічних досліджень, інформативність яких є досить високою (Е.М.Віхляева та співавт., 1997; Г.М.Савельєва та співавт., 1998). До 28 тижнів вагітності достовірних відмінностей між групами нами не встановлено (р>0,05). В 28-29 тижнів відмічено достовірне зниження вмісту тільки естріолу (до 23,21±2,01 ммоль/л; р<0,05). Надалі, в 32-33 тижнів додатково до цього мало місце достовірне зменшення рівня естрадіолу (до 62,14±2,09 ммоль/л; р<0,05); хоріонічного гонадотропіну (до 242,71±20,83 ммоль/л; р<0,05); АКТГ (до 37,21±2,01 мг/мл; р<0,05) та при одночасному підвищенні вмісту кортизолу (до 1124,24±31,75 ммоль/л; р<0,05) та тиреотропного гормону (до 5,21±0,48 нг/мл; р<0,05). Це вказує на напругу адаптативних процесів не тільки з боку фетоплацентарного комплексу та щитовидної залози, але і симпато-адреналової системи. Напередодні розродження ступінь виразності гормональних порушень стала більш відчутною та додатково до описаних вище особливостей мало місце достовірне зниження вмісту прогестерону (до 512,73±12,84 ммоль/л; р<0,05); пролактину (до 4472,48±402,14 мМЕ/л; р<0,05); плацентарного лактогену (до 209,73±21,81 ммоль/л; р<0,05); трийодтиронину (до 1,73±0,16 мг/дл; р<0,05) та тироксину (до 12,79±1,04 нг/дл; р<0,05).

Порівнюючи між собою терміни розвитку клінічних, функціональних та ендокринних змін у вагітних з ГС можна вказати, що первісно зўявляються клінічні симптоми ОПГ-гестозів на фоні яких надалі розвивається фетоплацентарна недостатність та загроза переривання вагітності, а також ехографічні зміни в плаценті, фетометричні відхилення у плода та гормональна дисфункція плаценти. Ця особливість є дуже суттєвою. Серед основних моментів лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів необхідно виділити використання магнезіальної терапії та засобів, які поліпшують мозковий кровообіг (ноотропіл, церебролізін, пірацетам).

Безумовно, описані вище відмінності в клінічному перебігу вагітності, стані обмінних процесів та фетоплацентарного комплексу вплинули і на частоту основних ускладнень в пологах. Рівень передчасних пологів складає у жінок з ГС 10%, а основними клінічними проявами була спонтанна пологова діяльність, яку не можливо було купіювати токолітичними засобами при цілих плодових оболонках. На наш погляд, це свідчить про центральний генез даного ускладнення.

При доношеній вагітності у жінок із ГС в пологах порівняно з контрольною групою найчастіше зустрічались передчасний розрив плодових оболонок (40% порівняно з 6%; р<0,001); травми мўяких тканин пологових шляхів (28% проти 14%; р<0,05); аномалії пологової діяльності (22% порівняно з 4%; р<0,01) та гіпотонічні кровотечі (16% проти 4%; р<0,01). Ці відмінності вплинули і на частоту кесареву розтину, який складав в І групі 42% при 4% - в контрольній. В структурі показань до абдомінального розродження у жінок з ГС переважали аномалії пологової діяльності (16%); внутрішньоутробна гіпоксія, що не піддається медикаментозній корекції (14%) та тяжкі форми ОПГ-гестозів (12%). Ці дані співпадають з думкою деяких авторів (Л.І.Іванюта та співавт., 1998) про високу частоту кесареву розтину у жінок з обтяженою репродуктивною функцією, в основному, з приводу сукупності відносних показань в інтересах плода.

Аналізуючи перинатальні наслідки розродження можна виділити ту обставину, що в І групі був відносно високий рівень тяжких асфіксій новонароджених (стан за шкалою Апгар “менше 3 б” та “4-5 б” – по 16%). Крім того, в цій же групі частіше зустрічались діти з масою тіла до 3000 г (22%) та більше 4000 г (34%). Все це вплинуло і на частоту неонатальної захворюваності, в структурі якої переважали постгіпоксична енцефалопатія (62%); жовтяниця різного генеза (22%) та транзиторна гіпоглікемія (20%). Перинатальні втрати у жінок з ГС складали 40‰ (2 випадки) – дистрес-синдром на фоні недоношеної вагітності та тяжка діабетична фетопатія при декомпенсованій фетоплацентарній недостатності.

Дуже важливим моментом в оцінці акушерських та перинатальних наслідків розродження є віддалені наслідки як для матері, так і для плода (Л.В.Тимошенко та співавт., 1996; Є.Є.Шунько та співавт., 1997). Отримані нами дані з цього питання, свідчать, що у більшості дітей від матерів з ГС мало місце дисгармонічний розвиток (68%), а також високий рівень захворюваності (вірусні інфекції – 72%; патологія ЦНС – 62%; ексудативний діатез – 40%; дисбактеріоз кишечнику – 36% та анемія – 28%), у більшості випадків, звўязують з перенесеними акушерськими та перинатальними ускладненнями. Крім того, у багатьох жінок (62%) упродовж першого року після розродження перебіг ГС погіршувався, в основному, за рахунок обважнювання артеріальної гіпертензії та прогресуючого ожиріння.

Як показали результати наступного етапу наших досліджень – використання розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів сприяло, в першу чергу, достовірному зниженню частоти ОПГ-гестозів (з 96% до 42%; р<0,01) та фетоплацентарної недостатності (з 82% до 40%; р<0,05) за рахунок тяжких і змішаних форм цих відхилень. Крім того, в ІІ групі жінок з ГС порушення обмінних процесів та функціонального стану фетоплацентарного комплексу носили менш виражений характер. Це підтверджується достовірним зменшенням в 28-32 тижні вмісту ХС (р<0,05) та ХС-ЛПНЩ (р<0,05) на фоні одночасного підвищення рівня ХС-ЛПВЩ (р<0,05), а також нормалізацією глікемії натще (р>0,05).

Аналізуючи основні зміни ендокринологічних показників ми зупинились лише на тих, які, на наш погляд, мають найбільш суттєве значення в функціональному стані фетоплацентарного комплексу. Так, в 32-33 тиж. вміст естрадіолу був достовірно вищим у жінок ІІ групи (р<0,05), також як і АКТГ (р<0,05) при одночасному зниженні рівня кортизолу (р<0,05) та тиреотропного гормону (р<0,05). Напередодні розродження, більшість ендокринологічних показників носили компенсований характер, що свідчить про позитивний вплив розробленого нами комплексу.

Основними критеріями ефективності запропонованих заходів у жінок із ГС, безумовно, є безпосередньо результатом розродження. Отримані нами результати свідчать про суттєве зниження частоти ускладнень пологів у жінок ІІ групи. Найбільш наочно це проглядається з боку таких показників як передчасний розрив плодових оболонок (26% та 40%; р<0,05) та аномалії пологової діяльності (12% та 22%; р<0,05). Це вплинуло і на частоту абдомінального розродження, яку вдалось знизити (з 42% до 22%; р<0,05) за рахунок зменшення рівня тяжких форм ОПГ-гестозів та аномалій пологової діяльності. Крім того, питома вага передчасних пологів знизилась з 10% до 2% (р<0,01). Спостерігалось зниження неонатальної захворюваності, де достовірно знизилась частота постгіпоксичної енцефалопатії (з 62% до 38%; р<0,05); жовтяниці (з 22% до 12%; р<0,05) та транзиторної гіпоглікемії (з 20% до 8%; р<0,05).

Результати оцінки фізичного розвитку дітей через 6 місяців свідчать про переважання в ІІ групі нормальної маси тіла (70%) на фоні зниження її дефіциту (12%) та зайвої ваги (18%). Таку ж закономірність можна констатувати і при обстеженні дітей вже через 12 місяців. При аналізі захворюваності дітей до 1 року можна відмітити достовірне зниження всіх показників, що вивчаються, починаючи з патології ЦНС (з 62% до 36%; р<0,05) та закінчуючи дисбактеріозом кишечника (з 36% до 14%; р<0,01). У жінок з ГС в ІІ групі в 2 рази частіше відмічалось поліпшення стану (36% та 16%; р<0,01) при одночасному зниженні рівня погіршень (з 62% до 34%; р<0,05). Отримані дані наочно підтверджують ефективність розроблених нами лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

Таким чином, порівняльна оцінка акушерських та перинатальних наслідків розродження у жінок з ГС підтверджує необхідність ведення таких вагітних за нашою методикою, яка є простою, загальнодоступною та може знайти широке застосування в роботі акушерських стаціонарів та жіночих консультацій будь-якого рівня.

ВИСНОВКИ

1. Перебіг вагітності у жінок з ГС в 96% випадків ускладнюється ОПГ-гестозами з переважанням середнього ступеня тяжкості (40%) та тяжких форм (24%). У кожному другому випадку (52%) ця патологія починається з 21-25 тижнів вагітності та характеризується переважанням артеріальної гіпертензії (96%) та набряків (78%), а протеїнурія має місце менше ніж в половині спостережень (48%).

2. Частота розвитку фетоплацентарної недостатності у жінок із ГС складає 82%, в її структурі в 68% спостережень зустрічаються сполучні форми. Серед основних її проявів найчастіше мають місце затримка внутрішньоутробного розвитку плода за асиметричним варіантом (64%) та маловоддя (36%).

3. Розвиток основних ускладнень вагітності у жінок з ГС відбувається на фоні декомпенсованих змін ліпідного та вуглеводного обміну, які найбільш виражені, починаючи з 28-32тижнів та характеризуються достовірним підвищенням ХС та ХС-ЛПНЩ на фоні одночасного зниження ХС-ЛПВЩ.

4. При ультразвуковій плаценто- та фетометрії у жінок з ГС найбільш виражені зміни мають місце в 32-33 тиж. та характеризуються достовірним підвищенням частоти гіперехогенних включень в структурі плаценти, контрастування базальної пластини та варикозного розширення судин плаценти при одночасному зменшенні діаметра живота та довжини стегнової кістки.

5. Ендокринний статус вагітних з ГС характеризується в 28-29 тижнів достовірним зниженням вмісту естріолу, а в 32-33 тиж. додатково до цього зменшенням рівня естрадіолу, хоріонічного гонадотропіну та АКТГ при одночасному підвищенні вмісту кортизолу та тиреотропного гормону.

6. Основними ускладненнями в пологах у вагітних з ГС є передчасний розрив плодових оболонок, аномалії пологової діяльності, травми мўяких тканин пологових шляхів та гіпотонічні кровотечі. Частота кесаревого розтину складає 42%, а в структурі показань переважають аномалії пологової діяльності (16%); внутрішньоутробна гіпоксія, що не піддається медикаментозній корекції (14%) та тяжкі форми ОПГ-гестозів (12%).

7. Перинатальні наслідки розродження жінок з ГС характеризуються високим рівнем тяжкого (16%) та середньотяжкого ступеня асфіксії (16%); гіпотрофії (22%); макросомій (34%), а в ранньому неонатальному періоді постгіпоксичних енцефалопатій (62%); жовтяницями неясного генезу (22%) та транзиторною гіпоглікемією (20%).

8. Впродовж першого року після розродження у 62% жінок відмічається погіршення стану за рахунок обважнювання артеріальної гіпертензії та прогресуючого ожиріння; у дітей в 68% спостерігається дисгармонічний фізичний розвиток на фоні високого рівня вірусної інфекції (72%); патології ЦНС (62%); ексудативного діатезу (40%); дисбактеріозу кишечника (36%) та анемії (28%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з ГС необхідно проводити 4 курси лікувально- профілактичних заходів (6-8 тиж., 16-20 тиж., 26-30 тиж., та 34-38 тиж.) та один курс реабілітаційних (1,5- місяця після пологів). Додатково до загальноприйнятої медикаментозної корекції (антиоксиданти, антиагреганти, спазмолітики, мембраностабілізатори, фітотерапія) необхідно використовувати фізіотерапію (ендоназальний електрофорез з вітаміном В1; бітемпоральна індуктотермія); магнезіальну терапію (по 10-20 мл 2,4% розчину впродовж 10-14 днів – 5 курсів) та засоби, які поліпшують обмінні процеси в клітинах головного мозку (ноотропіл, кавінтон, церебролізін 5 курсів впродовж 10-14 днів в терапевтичному дозуванні).

2. Використання розробленого нами лікувально-профілактичного та реабілітаційного комплексу дозволило знизити частоту ОПГ-гестозів, фетоплацентарної недостатності, аномалій пологової діяльності, кесарського розтину, а також в 3 рази збільшити кількість дітей в задовільному стані та достовірно знизити частоту постгіпоксичної енцефалопатії, жовтяниці та транзиторної гіпоглікемії. Це суттєво поліпшило віддалені наслідки розродження жінок з ГС.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Літвінов В.В., Пирля І.Л., Кіяшко Г.П., Шадлун Д.Р., Гріндей Л.М., Марфіна Я.А. Актуальні питання вагітності та пологів у жінок, хворих на хронічний обструктивний бронхіт //Одеський медичний журнал. - 1999. - №5. – С.47-49.

2. Вдовиченко Ю.П., Марфіна Я.А., Корчинська О.О., Ласкіна Ю.С., Талько О.В., Бобова М.В. Програмований кесарів розтин у жінок з неплідністю в анамнезі //Буковинський медичний вісник. – 1999. - №2. – С.35-39.

3. Марфіна Я.А. Корекція фетоплацентарної недостатності у жінок з гіпоталамічним синдромом //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. - №1. – С.84-86.

4. Вдовиченко Ю.П., Кіяшко Г.П., Шадлун Д.Р., Марфіна Я.А., Тихолаз О.Ю. Вагітність та пологи у жінок з ендокринною неплідністю //Буковинський медичний вісник. – 2000. - №1. – С.232-239.

5. Пирля І.Л., Кіяшко Г.П., Літвінов В.В., Марфіна Я.А., Яремко М.І. Актуальні питання розродження жінок, хворих на бронхіальну астму //Тези доп. ІІ пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України. – Ужгород, 1999. – С.377-379.

АНОТАЦІЯ

Марфіна Я.А. Профілактика акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із гіпоталамічним синдромом.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2000.

Представлена робота присвячена зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із гіпоталамічним синдромом. На підставі клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження розроблена методика лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів з використанням магнезіальної терапії, препаратів, що поліпшують окисно-відновні і трофічні процеси в головному мозку, а також фізіотерапії. Встановлений взаємозвўязок між клінічними, ендокринними, біохімічними та функціональними методами дослідження дозволив розширити дані про патогенез фетоплацентарної недостатності і гіпоталамічного синдрому. Впровадження розробленої методики дозволило знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень, а також коригувати гормональний і ліпідний статус у жінок із гіпоталамічним синдромом.

Ключові слова: гіпоталамічний синдром, акушерські ускладнення, перинатологія, профілактика.

ANNOTATION

Marfina Ya.A.

Prevention of obstetric and perinatal complications in women with hypotalamic syndrome.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kyiv, 2000.

The scientific work presented is devoted to the reduction of the frequency of obstetric and perinatal complications in women with hypotalamic syndrome. On the basis of previous clinicolaboratory and functional methods of study the methods of treatment-and-prophylactic as well as rehabilitation measures with the application of magnesia therapy, the preparations improving oxidation-reduction and trophic processes in the brain as well as physiotherapy were developed. The established correlation between clinical, endocrine, biochemical and functional methods of study permitted to extend the information about pathogenesis of fetoplacental insufficiency and hypothalamic syndrome. The introduction of the methods developed allowed to reduce the frequency of obstetric and perinatal complications as well as to correct the hormonal and lipid status in women with hypothalamic syndrome.

Key words: hypothalamic syndrome, obstetrical complications, perinatology, prophylaxic.

АННОТАЦИЯ

Марфина Я.А.

Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гипоталамическим синдромом.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2000.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что течение беременности у женщин с ГС в 96% случаев осложняется ОПГ-гестозами с преобладанием средней степени тяжести (40%) и тяжелых форм (24%). В каждом втором случае (52%) эта патология начинается с 21 до 25 недели беременности и характеризуется преобладанием артериальной гипертензии (96%) и отеков (78%), а протеинурия имеет место меньше, чем в половине наблюдений (48%). Частота развития фетоплацентарной недостаточности у женщин с ГС составляет 82%, в ее структуре в 68% наблюдений встречаются сочетанные формы. Среди основных ее проявлений чаще всего имеет место задержка внутриутробного развития плода по асимметричному варианту (64%) и маловодие (36%). Развитие основных осложнений беременности у женщин с ГС происходит на фоне декомпенсированных изменений липидного и углеводного обмена, которые наиболее выражены, начиная с 28-32 недель и характеризуются достоверным повышением ХС и ХС-ЛПНП на фоне одновременного снижения ХС-ЛПВП. Эндокринный статус беременных с ГС характеризуется в 28-29 недель достоверным снижением содержания эстриола, а в 32-33 нед. дополнительно к этому уменьшением уровня эстрадиола, хорионического гонадотропина и АКТГ при одновременном повышении содержания кортизола и тиреотропного гормона. Основными осложнениями в родах у беременных с ГС является преждевременный разрыв плодных оболочек (до 40%; р<0,001); аномалии родовой деятельности (до 22%; р<0,01); травмы мягких тканей родовых путей (до 28%; р<0,05) и гипотонические кровотечения (до 16%; р<0,01). Частота кесаревых сечений составляет 42%, а в структуре показаний преобладают аномалии родовой деятельности (16%); внутриутробная гипоксия, неподдающаяся медикаментозной коррекции (14%) и тяжелые формы ОПГ-гестозов (12%). Перинатальные исходы родоразрешения женщин с ГС характеризуются высоким уровнем тяжелой (16%) и среднетяжелой степени асфиксии (16%); гипотрофии (22%); макросомий (34%), а в раннем неонатальном периоде постгипоксических энцефалопатий (62%); желтухами неясного генеза (22%) и транзиторной гипогликемией (20%). В течение первого года после родоразрешения у 62% женщин отмечается ухудшение состояния за счет утяжеления артериальной гипертензии и прогрессирующего ожирения; у детей в 68% наблюдается дисгармоничное физическое развитие на фоне высокого уровня вирусной инфекции (72%); патологии ЦНС (62%); экссудативного диатеза (40%); дисбактериоза кишечника (36%) и анемии (28%). С целью снижения частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин с ГС необходимо проводить 4 курса лечебно- профилактических мероприятий (6-8 нед., 16-20 нед., 26-30 нед. и 34-38 нед.) и один курс реабилитационных (1,5- месяца после родов). Дополнительно к общепринятой медикаментозной коррекции (антиоксиданты, антиагреганты, спазмолитики, мембраностабилизаторы, фитотерапия) необходимо использовать физиотерапию (эндоназальный электрофорез с витамином В1; битемпоральная индуктотермия); магнезиальную терапию (по 10-20 мл 2,4% раствора в течение 10-14 дней – 5 курсов) и средства, улучшающие обменные процессы в клетках головного мозга (ноотропил, кавинтон, церебролизин 5 курсов в течение 10-14 дней в терапевтической дозе). Использование разработанного нами лечебно-профилактического и реабилитационного комплекса позволило снизить частоту ОПГ-гестозов (с 96% до 42%; р<0,01); фетоплацентарной недостаточности (с 82%; до 40%; р<0,05); аномалий родовой деятельности (с 22% до 12%; р<0,05); кесаревых сечений (с 42% до 22%; р<0,05), а также в 3 раза увеличить число новорожденных в удовлетворительном состоянии (с 12% до 36%; р<0,05) и достоверно снизить частоту постгипоксической энцефалопатии (с 62% до 38%; р<0,05); желтухи (с 22% до 12%; р<0,05) и транзиторной гипогликемии (с 20% до 8%; р<0,05).

Ключевые слова: гипоталамический синдром, акушерские осложнения, перинатология, профилактика.