НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

МАРУШКО

ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК:616.21/.22-002.193-053.36/.7-08:

616-94-022:57.083.23:57.835.2:579.87

КЛІНІКО-БАКТЕРІОЛОГІЧНА ТА ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДІТЕЙ, ЯКІ ЧАСТО ХВОРІЮТЬ, І ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ МЕТОДИ ЇХ ЛІКУВАННЯ

14.01.10 - Педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

К И Ї В - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в медичному інституті Української асоціації народної медицини.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України

Мощич Петро Степанович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії №3

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії №1

доктор медичних наук, професор

Дука Катерина Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, зав. кафедрою пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Лісяний Микола Іванович, Інститут нейрохірургії ім. А.П.Ромоданова АМН України, завідувач відділом нейроімунології

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут охорони здоров’я дітей та підлітків МОЗ України, відділення педіатрії, відділення патології підлітків

Захист відбудеться “_5_” _жовтня 2000р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (адреса: 01012, м. Київ, вул. Толстого, 10, кафедра педіатрії №4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий ____2 вересня____2000р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

Актуальність теми. Пріоритетним напрямом системи охорони здоров'я є зниження дитячої захворюваності та смертності (Ю.Е. Вельтищев, 1995; М.М.Коренєв, Л.Ф.Богмат та співавт., 1999; О.М.Лук’янова, Ю.Г. Антипкін, 1999; Н.Г.Гойда та співавт., 1999; Д.И.Зелинская, 2000). Одну з великих груп, яка суттєво впливає на рівень захворюваності, становлять діти з частими респіраторними інфекціями, що знайшло відображення в матеріалах Х з’їзду педіатрів України (Київ, 1999). Останніми роками спостерігається чітка тенденція до збільшення кількості таких пацієнтів (А.Ф.Мозалевський та співавт., 1992; Л.М.Слободян та співавт., 1993; П.С.Мощич, З.М. Третьякевич, 1995; А.О.Андрущук та співавт., 1999; О.Є.Абатуров; 1999).

Вивчення патогенезу частих респіраторних захворювань є загальною медичною проблемою. Зацікавленість даною проблемою педіатрів, отоларингологів, інфекціоністів, ревматологів та інших фахівців, а також актуальність і соціальна значимість її визначаються значною кількістю таких пацієнтів, хронізацією запального процесу в носоглотці, погіршенням стану імунітету, алергізацією організму, розвитком ускладнень з боку різних органів та систем (В.В.Бережний та співавт., 1990; Л.А.Данилов та співавт., 1993; М.І.Лісяний та співавт., 1998; Ю.Г.Антипкін, 1999; А.М. Нагорна, Т.С.Гузева, 1999; Т.В.Починок та співавт., 1999; О.П.Волосовець, 1999; S. Kobayashi et al., 1996; Y. Sato, 1996; A. Sanai, F. Kudoh, 1996; P. Wardrop et al., 1998; K.Agren et al., 1999).

Сучасний стан питання про сутність частих респіраторних захворювань верхніх дихальних шляхів не можна охарактеризувати однозначно, особливо за наявності хронічного тонзиліту. Необхідно визначити медико-біологічні, соціально-економічні та інші фактори, які спричинюють формування цієї групи дітей (А.Б.Каукайнен, 1993; Т.И.Келина, 1995; Л.О.Безруков та співавт., 1998; О.Тяжка та співавт., 1998; К.В.Дука та співавт., 1999; О.Є.Абатуров та співавт., 1999; Ю.С.Прилуцький та співавт., 1999; Н.К.Богуцька та співавт., 1999; A. Altermanu et al., 1996; A. Stjernquist-Desatnic, E. Holst, 1999).

Нині доведена роль імунітету, імуногенетичних особливостей у ДЧХ. Однак наведені дані літератури про стан та динаміку імунологічних показників, особливо у ДЧХ з хронічними вогнищами інфекції в носоглотці, суперечливі, недостатньо повні, що знайшло відображення в різних методичних підходах до організації лікування та реабілітації цих хворих. Імунологічні механізми формування хронічного тонзиліту у ДЧХ висвітлені недостатньо (Д.И.Заболотний, О.Ф.Мельников, 1998; П.С.Мощич, 1999; В.І.Грищенко та співавт., 1999; R.J.Koch, L.Brodskay, 1995; H. Kerakawauchi et al., 1997; M.A.Lopes-Gonsales et al., 1998; K.Olofsson et al., 1998).

Проблема лікування та реабілітації ДЧХ - одна із складних в науковій та практичній медицині (А.О.Андрущук, 1993; О.І.Ласиця та співавт., 1996; В.В.Бережний та співавт, 1999; Н.И.Сафронкова та співавт., 1999; К.Д.Дука та співавт., 1999; G.Aronovitz et al., 1998; E.E.Wong et al., 1999; I. Brook, 1999). Вона вимагає розробки індивідуальних програм лікування та реабілітації дітей з урахуванням клініки, активності й етіології вогнища інфекції, стану колонізаційної резистентності тонзил, порушень імунітету та додаткових заходів щодо санації піднебінних мигдаликів, глотки й порожнини носа. Застосування антибактеріальних препаратів, які широко і безконтрольно використовуються у таких дітей, не запобігає респіраторній інфекції.

Порушення в системі імунітету у дітей, які часто хворіють, змушують дослідників у комплексі лікувально-реабілітаційних заходів призначати імуномодулюючі засоби (А.Ф.Мозалевський та співавт., 1992; Г.Н.Дранник та співавт., 1994; Е.В.Гюллінг, 1996; Ю.К.Больбот та співавт., 1999; Т.В.Починок та співавт., 1999; О.В.Тяжка, Е.А.Леус, 1999; Т.И.Гаращенко, 1999; J.Paupe, 1991; J.Sternon et al., 1995). Однак за наявності хронічного тонзиліту постійне мікробно-антигенне навантаження не дає можливості організму адекватно відповідати на імуномодулюючі препарати, результати терапії не завжди позитівні і погіршуються після першого загострення хронічного тонзиліту. Це потребує уточнення показань до застосування імуномодуляторів.

У захисті організму від частих респіраторних захворювань певне значення має колонізаційна резистентність піднебінних мигдаликів (А.Б.Шендеров, 1996; Е.М.Бабич та співавт., 1999; E.Mevio et al., 1996; I.Brook, 1998), стан якої при розробці лікувально-реабілітаційних заходів ДЧХ більшість дослідників не враховують. Тому важливе значення в комплексному лікуванні, особливо в умовах перевантаження імунітету, буде мати підсилення захисної ролі нормальної мікрофлори (Л.І.Чернишова, 1988; А.Б.Шендеров, 1996; K.Roos et al., 1989; W.C.Huskins, E.L.Kaplan, 1989; G.R.Gibson, 1995), перш за все тонзил (Ю.В.Марушко та співавт., 1992; Ю.В.Марушко, 1999; I.Fujimori et al., 1997). Перспективним в цьому є використання бактеріальних концентратів на основі лактобактерій

Враховуючи ці факти, можна зазначити, що часті респіраторі захворювання верхніх дихальних шляхів - актуальна проблема педіатрії. Це визначає пріоритетність дослідження причин, що спричинюють часті респіраторні інфекції, особливо у пацієнтів з хронічним тонзилітом, та розробку заходів щодо лікування та реабілітації даних хворих.

Зв’язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукових досліджень за темами “Виявити особливості порушень регуляторної функції центральних органів імунітету, частоту імунодефіцитів при дисбактеріозі зіву та кишечника у дітей й розробити заходи по захисту та реабілітації імунної системи” (держ. реєстраційний № 094U025321) та “Клінічне та експериментальне обгрунтування ефективності деяких біологічно активних речовин (держ. реєстраційний № 0199U003850).

Мета роботи – підвищення ефективності та розробка нових лікувально-реабілітаційних заходів, спрямованих на зниження частоти та запобігання повторним респіраторним захворюванням у дітей, на основі вивчення результатів клініко-інструментального, бактеріологічного, імунологічного, імуногенетичного та морфологічного досліджень.

Основні завдання дослідження:

- дати клінічну характеристику дітям, які часто хворіють, на фоні запальних уражень верхніх дихальних шляхів з хронічним перебігом;

- вивчити фактори, що спричинюють формування групи дітей, які часто хворіють;

- вивчити стан колонізаційної резистентності піднебінних мигдаликів у дітей з частими інфекційно-запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів;

- визначити особливості порушень місцевого та системного імунітету, зміни неспецифічних факторів захисту у цих дітей з урахуванням клініки та стану колонізаційної резистентності піднебінних мигдаликів;

- на основі вивчення клініки, стану колонізаційної резистентності піднебінних мигдаликів і показників імунітету виділити етіологічні та патогенетичні варіанти частих інфекційно-запальних захворювань верхніх дихальних шляхів у дітей;

- визначити можливості імуноферментного аналізу та реакції коаглютинації з компонентами клітинної стінки золотистого стафілокока для діагностики стафілококової інфекції;

- розробити метод корекції стану колонізаційної резистентності піднебінних мигдаликів;

- обгрунтувати раціональне індивідуальне лікування дітей з частими захворюваннями верхніх дихальних шляхів з урахуванням клініки, стану колонізаційної резистентності мигдаликів, показників імунітету;

- дати клінічну, бактеріологічну та імунологічну оцінку розроблених лікувально-реабілітаційних методів.

Наукова новизна одержаних результатів. Аналіз даних літератури та багаторічний особистий досвід свідчать про збільшення кількості дітей, які часто хворіють, на фоні запальних уражень верхніх дихальних шляхів з хронічним перебігом (тонзиліт, фарингіт, аденоїдит), що обумовлює необхідність проведення їм індивідуальних лікувально-реабілітаційних заходів.

Вперше на достатньому клінічному матеріалі вивчені особливості формування групи дітей, які часто хворіють, на фоні хронічного тонзиліту, фарингіту, аденоїдиту з використанням клінічних, сучасних методів бактеріологічного, імунологічного, мікроморфологічного та інструментального дослідження.

Отримало подальший розвиток вивчення впливу несприятливих медико-біологічних, соціально-економічних факторів на дитяче населення, що призводить до збільшення кількості дітей, які часто хворіють на респіраторні інфекції. Несприятливі преморбідні фактори в анамнезі та під час спостереження були у всіх ДЧХ, у більшості з них вони поєднувалися. Соціально-побутові умови життя характеризувалися незадовільним матеріальним та житловим забезпеченням у родині, професійними та побутовими шкідливими факторами у батьків. Встановлено, що формування групи ДЧХ з хронічним тонзилітом закономірно спостерігається за наявності антигенів системи HLA - В7, А1, асоціацій А10В7. Факторами, що спричинюють формування цієї групи, були повторні вірусно-бактеріальні захворювання на період новонародженості, першому році життя, несприятливі “фонові стани”, патологія пре-, постнатального періоду, обтяжена спадковість щодо хронічних запальних захворювань ЛОР -органів у батьків.

Вперше встановлено, що у ДЧХ залежно від ступеня запальних змін у мигдаликах погіршується стан колонізаційної резистентності. Найчастіше з тонзил висівався золотистий стафілокок, рідше - патогенний стрептокок, грамнегативна флора, кандиди, епідермальний стафілокок. Більш ніж у 2/3 ДЧХ реєструвалися асоціації мікробів та грибів. Представник нормальної мікрофлори альфа-стрептокок визначали в мигдаликах тільки у 61,02,1% ДЧХ.

Вперше визначено рівень молочнокислих бактерій, що становлять основу колонізаційної резистентності тонзил, у здорових та ДЧХ з хронічним тонзилітом. Найбільше зниження в мигдаликах рівня МКБ за абсолютним та відносним вмістом спостерігалося у ДЧХ з декомпенсованим тонзилітом.

Вперше виявлено, що погіршення стану колонізаційної резистентності тонзил у ДЧХ супроводжується морфологічними змінами в мигдаликах як в лімфоїдній тканині, так і стромі. Найбільш ранніми змінами з боку строми мигдаликів при їх запальному ураженні є збільшення кількості та довжини тангенціально розташованих ретикулярних волокон навколо лімфатичних вузлів.

Виявлено, що у ДЧХ з хронічним тонзилітом одночасно з порушенням стану колонізаційної резистентності мигдаликів спостерігалося погіршення стану клітинного імунітету – достовірне зниження кількості Т-лімфоцитів, Т-хелперів/ індукторів, показника імунорегуляторного індексу, найбільш виражене при хронічному декомпенсованому тонзиліті. Збільшувався рівень В- та О-клітин. Рівень секреторного IgA в слині був значно зниженим у ДЧХ з декомпенсованим тонзилітом. При декомпенсації процесу в тонзилах у ДЧХ значно підвищувалися показники спонтанного НСТ-тесту та достовірно знижувався фагоцитарний показник нейтрофільних гранулоцитів піднебінних мигдаликів. Значно погіршувався інтерфероновий статус ДЧХ з хронічним тонзилітом.

Вперше розроблена якісна експрес-реакція коаглютинації з пептидогліканом золотистого стафілокока є своєчасною, високоінформативною, доступною у виконанні для діагностики стафілококової етіології захворювань.

Розроблений новий підхід до вивчення проблеми лікування та реабілітації хворих з частими респіраторними захворюваннями верхніх дихальних шляхів дозволяє з урахуванням клініки, стану колонізаційної резистентності тонзил, показників імунітету виділити клінічні, етіологічні та патогенетичні варіанти частих респіраторних інфекцій у дітей, в т.ч. з хронічним тонзилітом, і сприяє індивідуальному лікуванню цих пацієнтів.

Вперше розроблений метод корекції дисбіозу тонзил сприяє нормалізації стану колонізаційної резистентності верхніх дихальних шляхів, підвищенню ефективності імуномодулюючих препаратів, запобігає загостренню хронічного тонзиліту.

Удосконалений диференційований підхід до лікування ДЧХ , в т.ч. на фоні хронічного тонзиліту, з використанням імуномодулюючих препаратів, антибіотиків, інформаційно-хвильової терапії, концентратів лактобактерій достовірно знижує клінічні прояви, поліпшує стан колонізаційної резистентності мигдаликів, показники імунітету, запобігає рецидивам хронічного тонзиліту, сприяє переведенню 73,07,0% - 85,24,8% ДЧХ без та з хронічним тонзилітом в групу дітей, які хворіють епізодично.

Дістало подальший розвиток лікування тонзилогенної міокардіодистрофії шляхом санації мигдаликів у поєднанні із застосуванням гранул кверцетину.

Практичне значення одержаних результатів. У практику охорони здоров’я впроваджена розроблена схема диференційованого підходу до лікувально-реабілітаційних заходів у дітей, які часто хворіють, з хронічним тонзилітом з урахуванням клініки, активності та етіології вогнища інфекції, стану колонізаційної резистентності мигдаликів, показників імунітету. Дітям, які часто хворіють, із стрептококовим тонзилітом призначають роваміцин та додатково настоянку ехінацеї з бакконцентратом лактобактерій. В лікуванні хронічного декомпенсованого тонзиліту стафілококової етіології використовують адсорбований стафілококовий анатоксин у поєднанні з інформаційно-хвильовою терапією (ІХТ) та корекцією стану колонізаційної резистентності тонзил. В терапії дітей старше 4 років з компенсованим тонзилітом ефективна ІХТ з корекцією дисбіозу мигдаликів. ДЧХ без та з хронічним компенсованим тонзилітом призначають бронхо-мунал у поєднанні з молочнокислим напоєм ЛАН.

При проведенні лікувально-реабілітаційних заходів у дітей, які часто хворіють, з хронічним тонзилітом необхідно враховувати стан колонізаційної резистентності піднебінних мигдаликів за виявленням в них патогенних мікроорганізмів, альфа-стрептокока і вмісту лактобактерій.

Для оцінки стану колонізаційної резистентності піднебінних мигдаликів пропонується використовувати шкалу залежності рівня молочнокислих бактерій в тонзилах від частоти загострень хронічного тонзиліту, рівня секреторного імуноглобуліну А в слині, значення спонтанного НСТ-тесту нейтрофільних гранулоцитів піднебінних мигдаликів.

Для оцінки імунного статусу та ефективності лікувальних заходів у дітей, які часто хворіють, з хронічним тонзилітом у клінічній практиці рекомендується використовувати визначення показників клітинного та гуморального системного і місцевого імунітету, фагоцитозу: кількості Т-клітин та субпопуляцій Т-лімфоцитів, рівня сироваткових імуноглобулінів основних класів, секреторного IgА в слині, стану фагоцитозу. Визначення цих показників, а також рівня МКБ в тонзилах найбільш повно характеризує стан імунітету та біоценозу верхніх дихальних шляхів у ДЧХ з хронічним тонзилітом і рекомендується для оцінки перебігу, прогнозу та лікування цих хворих.

Наявність HLA-антигенів В7, А1, їх асоціацій А10В7, визначення в анамнезі впливу несприятливих медико-біологічних, соціально-економічних факторів, обтяжена спадковість вказують на ризик формування групи дітей, які часто хворіють, на фоні хронічного тонзиліту, фарингіту, аденоїдиту.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я високодостовірний, простий у виконанні, якісний експрес-метод визначення стафілококової етіології захворювань за допомогою реакції коаглютинації з пептидогліканом золотистого стафілокока.

З метою впливу на порушений стан колонізаційної резистентності мигдаликів, запобігання рецидивам хронічного тонзиліту показано додатково застосовувати в схемах лікувально-реабілітаційних заходів у ДЧХ бактеріальний концентрат БМК, до складу якого входять штами лактобактерій з високою антагоністичною активністю щодо патогенної тонзилярної мікрофлори. Використання бакконцентрату лактобактерій покращує стан колонізаційної резистентності мигдаликів, сприяє підвищенню та нормалізації рівня МКБ у тонзилах, стійкій ремісії хронічного тонзиліту протягом 6 та більше місяців.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я спосіб лікування тонзилогенної міокардіодистрофії з допомогою гранул кверцетину у поєднанні з корекцією порушень імунітету та стану колонізаційної резистентності мигдаликів.

Результати досліджень впроваджено в роботу дитячих лікарень та поліклінік Ленінградського, Залізничного, Мінського, Ватутинського районів м. Києва, дитячого відділення Київського НДІ отоларингології ім. О.С.Коломійченка, дитячої міської лікарні м. Рівне, дитячої поліклініки Жовтневої ЦРБ Миколаївської області, дитячої лікарні м. Феодосії, в навчальний процес кафедри педіатрії медичного інституту УАНМ, кафедри педіатрії №2 КМАПО, кафедри загальної імунології та мікробіології Національного університету ім. Т.Г.Шевченка.

За матеріалами дисертації видано 2 методичні рекомендації та один інформаційний лист.

Особистий внесок здобувача. Здобувачеві належить вибір теми, аналіз актуальності та дослідження проблеми, опрацювання мети і завдань дисертації, вибір та розробка методик, умов дослідження, проведення клінічних й інструментальних досліджень, розробка лікувально-реабілітаційних комплексів для дітей, які часто хворіють. Поряд з цим автором проведено ряд досліджень разом із співробітниками інших наукових установ та організацій. Так, імунологічні дослідження проводили в лабораторіях клінічної імунології (зав. - докт. мед. наук Г.Б. Афоніна), гастроімунології (зав. - докт. біол. наук Н.Г.Бичкова) Науково-дослідного лабораторного центру Національного медичного університету ім О.О.Богомольця, на кафедрі загальної імунології та мікробіології (проф. В.К.Позур) Національного університету ім. Т.Г.Шевченко, лабораторії інтерферону (зав. - проф. М.Я.Співак) Інституту мікробіології та вірусології ім. Д.К.Заболотного НАН України; бактеріологічні - у відділі мікробіології (зав. - докт. мед. наук О.П.Сельнікова) Київського НДІ епідеміології та інфекційних захворювань ім. Л.В.Громашевського МОЗ України, лабораторії біотехнології (зав. - канд. біол. наук Н.Ф.Кігель) Технологічного інституту молока та м’яса Української аграрної академії наук; морфологічні – на кафедрі гістології (доц. О.М.Грабовий) НМУ. Особисто здобувачем проведено аналіз та зіставлення даних клінічних, інструментальних, бактеріологічних, імунологічних та мікроморфологічних досліджень, оцінка та узагальнення отриманих результатів лікування, сформована база даних, написані всі розділи дисертації та сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися на Х з’їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1999), Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрями профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (Київ, 1999), IV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології, клінічної та лабораторної імунології (Київ, 1999), третій науково-практичній конференції “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, 2000), виїзній сесії і науковій конференції відділення фундаментальних проблем медицини Академії наук вищої школи України “Нетрадиційні методи діагностики і лікування в клінічній медицині та в системі вищої медичної освіти” (Чернівці, 1999), міжнародній науково-практичній конференції “Шляхи збереження здоров’я населення України на межі тисячоліть” (Ялта, 2000), VIII з’їзді отоларингологів України (Київ, 1995); першій та другій науково-виробничих конференціях “Електромагнітне випромінювання в біології та практичне використання їх позитивних ефектів” (м. Біла Церква, 1996, 1999), Міжнародному конгресі молодих вчених медиків (Івано-Франківськ, 1995), науково-практичній конференції “Екологічна токсикологія на порозі ХХI сторіччя” (Київ, 1997), V Міжнародній конференції “Інформотерапія: теоретичні аспекти та практичне застосування” (Київ, 1999), науково-практичній конференції “Оптимальные средства и методы иммунокоррегирующей, противовоспалительной и противомикробной терапии” (Харків, 1993), конференціях педіатрів, отоларингологів м. Києва та дитячого територіального медичного об’єднання Ленінградського району м Києва (Київ, 1996, 1998,1999, 2000).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 58 наукових працях. З них у 25 - у фахових наукових журналах, 1 - у збірниках наукових праць, перелік яких затверджено ВАК України, з них 10 – без співавторів.

Матеріали дисертації використані при підготовці навчальних посібників:

Мощич П.С., Чернишова Л.І., Марушко Ю.В. Дисбактеріоз // Медицина дитинства. - Т.2 / За ред. П.С.Мощича. – К.: Здоров’я, 1995. – С. 590-597.

Мощич П.С., Казак С.С., Дембіцький В.Л., Марушко Ю.В. Неревматичні кардити // Медицина дитинства. - Т.4, кн.1 / За ред. П.С.Мощича. – К.: Здоров’я, 1999. - С. 5-28.

Мощич П.С., Марушко Ю.В. Артеріальні дистонії // Медицина дитинства. - Т.4, кн.1 / За ред. П.С.Мощича. – К.: Здоров’я, 1999. - С. 257-275.

Структура та обсяг дисертації. Робота оформлена в одному томі. Складається з вступу, огляду літератури, 4 глав особистих спостережень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Викладена на 310 сторінках друкованого тексту українською мовою. Ілюстрована 58 таблицями, 15 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 512 джерел літератури, з них 317 - кирилицею та 195 – латиною.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі соматичного, отоларингологічного та інфекційного відділень дитячої клінічної лікарні №5, реабілітаційних відділень поліклінік №1, 2, 3 Ленінградського району м. Києва за період з 1990 по 1999 роки.

Під спостереженням знаходились 604 дітей, які часто хворіли переважно на інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів. Верифікацію належності до групи ДЧХ проводили за критеріями В.Ю.Альбицького (1986).

Основну групу становили 526 дітей віком від 1 до 15 років, які часто хворіли на респіраторні інфекції. Серед них у 248 (47,12,2%) спостерігали хронічний компенсований, у 225 (42,82,2%) – хронічний декомпенсований тонзиліт, у 53 (10,11,3%) не було ознак хронічного тонзиліту. У 93 (41,33,3%) дітей, які часто хворіли, з декомпенсованим тонзилітом відмічали ознаки вторинної міокардіодистрофії.

Серед дітей, які часто хворіли, до основної групи у віці 1 - 3 років входило 37 (7,11,1%), 4 - 7 років – 180 (34,22,1%), 8 - 12 років – 240 (45,62,2%), 13 - 15 років - 69 (13,11,5%). Розподіл за віком у наведених клінічних групах було нерівномірним. У віці 1 - 3 років були діти, у яких не спостерігалося ознак або був хронічний компенсований тонзиліт, і не зустрічалося пацієнтів з декомпенсованим тонзилітом, тонзилогенною міокардіодистрофією. У віці 13 - 15 років майже не було ДЧХ без ознак хронічного тонзиліту; у 94,22,8% пацієнтів цього віку виявлені хронічні запальні зміни в мигдаликах. Серед ДЧХ у віці 4 - 7 років дещо частіше (583,9%, р0,01) зустрічалися діти з компенсованою формою тонзиліту. У ДЧХ віком 8 – 15 років у ДЧХ майже однаково часто (р0,05) виявляли хронічний компенсований (46,62,9%) та декомпенсований (53,42,9%) тонзиліт.

Розподіл обстежених ДЧХ за статтю був майже однаковим. Хлопчиків було 269 (50,82,2%), дівчаток – 257 (49,22,2%). Серед ДЧХ без ознак хронічного тонзиліту переважали хлопчики (60,46,7%, р0,05).

Згідно із завданнями роботи ми додатково спостерігали 38 дітей з гіперплазією мигдаликів та 40 дітей з хронічним декомпенсованим тонзилітом, яких було направлено на тонзилотомію у зв’язку з розростанням тонзилярної тканини (без ознак тонзиліту) або тонзилектомію. Під час операції взято операційний матеріал (фрагменти тонзил) для мікроморфологічного дослідження.

Серед дітей, направлених на тонзилотомію, у віці 1 - 3 років було 4 (10,55,0%), 4 - 7 років – 25 (65,87,7%), 8 – 12 років – 8 (21,1 6,6%), 13 – 15 років – 1 (2,62,6%) дитина. У групі пацієнтів, направлених на тонзилектомію, у віці 4 - 7 років було 10 (25,06,8%), 8 – 12 років – 15 (37,57,7%) і 13 – 15 років - 15 (37,57,7%) дітей. Отже, оперативні втручання з приводу хронічного декомпенсованого тонзиліту переважно частіше виконували у пацієнтів у віці 8 -15 (756,8%) років. В групах оперованих дещо переважали хлопчики (57,75,6%), однак дані недостовірні (р0,05).

Проведено морфологічне дослідження незмінених піднебінних мигдаликів (контроль), вилучених під час аутопсії у 5 дітей віком 3 - 12 років. Аутопсію проводили після смерті від політравми.

Групу порівняння становили 45 дітей, які хворіли на гострі респіраторні інфекції 1 - 3 рази на рік, у них не було ознак хронічного тонзиліту і вони були практично здоровими.

Клінічне спостереження за дітьми, які часто хворіли, проводили поетапно: в стаціонарі дитячої клінічної лікарні №5 м. Києва, у відділеннях реабілітації поліклінік району, амбулаторно. Тривалість катамнестичних спостережень становила 6 місяців - 2 роки, деяких пацієнтів - до 4 років.

Крім клінічного обстеження, проводили лабораторне, бактеріологічне, імунологічне, морфологічне, інструментальне та рентгенологічне (за показаннями) дослідження в динаміці спостереження та лікування. Всіх дітей консультував лікар-отоларинголог. За наявності показань організовували консультації спеціалістів необхідного профілю.

Хворим з міокардіодистрофією проводили електро- та фонокардіографічне дослідження на апараті 6NEK401. Ультрасонографічне дослідження серця виконували за допомогою апарата ALOKA 870 (Японія). Одно- та двомірну ехокардіографію (М- та В-режими сканування) проводили за загальноприйнятими методиками. За нормативи вважали показники, отримані В.М. Сидельниковим та співавт. (1997).

Стан вегетативної нервової системи (ВНС) досліджували за допомогою кардіоінтервалографії (КІГ). Аналізували основні показники: моду (М0), амплітуду моди (АМ0), варіаційний розмах (X), індекс напруження (ІН). Визначали вихідний вегетативний тонус та вегетативну реактивність за допомогою кліноортостатичної проби (КОП). Отримані результати порівнювали з показниками вегетативного стану у здорових дітей (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987; А.И.Савчук, 1997).

Етіологічне розшифрування гострих респіраторних вірусних інфекцій проводили імунофлюоресцентним методом. Бактеріологічне дослідження верхніх дихальних шляхів виконували загальновідомими методами (А.С.Лабинская, 1972). Додатково використовували SIGNtest® Strep A (Biocon) для визначення в піднебінних мигдаликах -гемолітичного стрептокока групи А, а також дослідження вмісту антистрептолізіну О в сироватці крові.

Стафілококову інфекцію виявляли бактеріологічним методом та визначенням рівня титрів стафілококового антиальфатоксину в сироватці крові (А.В.Машков, 1968), вмісту антитіл до пептидоглікану клітинної стінки золотистого стафілокока імуноферментним методом (В.К.Позур та співавт., 1993), реакцією коаглютинації за нашою методикою. Діагностична цінність реакції коаглютинації залежно від форми стафілококової інфекції становить від 89,23,8% до 100%.

Кількість молочнокислих бактерій (МКБ) визначали методом межових десятикратних розведень матеріалу, взятого з піднебінних мигдаликів. Відповідне розведення висівали в стерильне знежирене молоко (обрат) та глибинним методом в агар з гідролізованим молоком (АГМ) за методикою Е.И.Квасникова, О.А.Нестеренка (1975). На АГМ враховували загальну чисельність колоній та тих, що мали характерну для МКБ форму човників, чочовичок, дисків діаметром 1-2 мм, або павучків та грудок вати.

Основні популяції та субпопуляції лімфоцитів периферичної крові визначали за допомогою панелі моноклональних антитіл (“Orto“, США) за методикою Reinherz еt аl. (1979). Одночасно оцінювали стан імунітету за допомогою спонтанного та комплементарного розеткоутворення за методиками Bach et al (1969), А.Н.Чередєєва (1976), реакції бластної трансформації лімфоцитів за методикою І.І. Копелян, М.П. Григор’євої (1972), а також кількісну оцінку Т- та В-клітин мікрометодом розеткоутворення (Н.Г. Бичкова та співавт., 1981).

Субпопуляції Т-лімфоцитів досліджували також тестом розеткоутворення за S.Limatibul et al. (1978) шляхом обробки лімфоцитів теофіліном. Визначення кількості активних Т-клітин проводили за R.Smith et al. (1975).

Рівні сироваткових імуноглобулінів основних класів та секреторного IgА в слині визначали за методом G.Mancini et al. (1965). Концентрацію IgE в сироватці крові досліджували за допомогою імуноферментної тест-системи для визначення загальної кількості IgE людини виробництва Ставропольського НДІ вакцин та сироваток за інструкцією виробника.

Фагоцитоз лейкоцитів периферичної крові визначали за методом К.Ф. Чернушенко та співавт. (1978), НСТ-тест - за методом Ю.І.Бажора та співавт. (1981). Фагоцитоз та НСТ-тест з клітинами піднебінних мигдаликів вивчали за допомогою вищевказаних методик. Для забору матеріалу із поверхні тонзил використовували контактний метод за В.Д.Береговим (1981). Резервні можливості фагоцитуючих клітин виявляли при виконанні НСТ-тесту з компонентами клітинної оболонки золотистого стафілокока - пептидогліканом (1 мкг/мл), тейхоєвими кислотами (1 мкг/ мл).

Інтерфероновий статус оцінювали за вмістом сироваткового -/- інтерферону та здатністю лейкоцитів продукувати -, - інтерферони у відповідь на специфічні індуктори (вірус хвороби Ньюкастла та фітогемаглютинін відповідно) згідно з методичними рекомендаціями Н.Я.Співак та співавт. (1994).

Імуногенетичне дослідження проводили за допомогою мікролімфоцитарного тесту за P.Terasaki, J.McCleland (1964). Використовували панель сироваток Санкт-Петербурзького НДІ гематології та переливання крові. Розраховували критерій 2, показник відносного ризику (RR). Достовірними вважали значення RR>2 ум.од.

Матеріал для морфологічного дослідження фіксували в 10% формаліні і заливали в парафін за методикою О.М.Грабового, М.В. Проша (1994). Гістологічні зрізи товщиною 7 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином, азурII-еозином, залізним гематоксиліном і пікрофуксином за ван Гізон, фосфорно-вольфрамовим гематоксиліном за Маллорі, синім Еванса-пікриновою кислотою та кислим фуксином за Новеллі.

Результати досліджень статистично оброблені відповідно до рекомендацій Ю.І.Іванова, О.Н.Погорелюк (1990). Для кожної групи показників визначали середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (), середню помилку (m). Достовірність різниці між середніми значеннями оцінювали за таблицею критеріїв (Стьюдента). Різницю вважали достовірною при p< 0,05.

Одночасно застосовували інші методи математичної статистики –кореляційний та регресійний аналіз. Обчислення проводили на комп’ютері Intel Pentium II за допомогою пакета статистичних програм Microsoft Excel 97.

Результати досліджень та їх обговорення

Детальне вивчення анамнезу показало значний вплив несприятливих преморбідних станів на формування групи ДЧХ зі змінами в носоглотці. Гестоз І та ІІ половини вагітності, асфіксія, загроза переривання вагітності зустрічалися в 20,01,7% - 30,02,0% випадків. У 37,32,1% ДЧХ матері під час вагітності хворіли на ГРВІ. Діти з масою тіла понад 4,5 кг народжувалися частіше, ніж з масою тіла менше 2,5 кг – відповідно 14,61,5% та 9,91,3% (р0,01). Більш ніж 1/3 матерів під час вагітності хворіли на гострі респіраторні інфекції.

Звертає на себе увагу підвищена інфекційна захворюваність дітей в період новонародженості: 33,32,1% пацієнтів, які були під нашим наглядом, захворіли на гострі респіраторні інфекції, 10,11,3% перенесли гострий бронхіт, 12,21,4% – гостру пневмонію. У кожної четвертої дитини спостерігалася в анамнезі піодермія, у 10,81,4% - незагоювання пупкової ранки. Така наявність інфекційного фактора негативно впливала на розвиток імунної системи дитини.

У 76,61,8% ДЧХ спостерігався перехід на раннє штучне або змішане вигодовування. На першому році життя ознаки алергічного діатезу спостерігалися більш ніж у половини хворих - 52,32,2%, відносно часто зустрічали рахіт (19,91,7%), анемію (14,31,5%), у третини (35,42,1%) - дисбактеріоз кишечника. У всіх дітей до року реєстрували гострі респіраторні інфекції, 42,32,2% пацієнтів перенесли гострий бронхіт або пневмонію. На першому році життя у 17,31,6% дітей спостерігався відносно тривалий субфебрилітет

У кожної дитини в анамнезі відмічали несприятливі фактори в пренатальному та періоді новонародженості, на першому році життя. Тільки у 20,11,7% пацієнтів ці фактори в анамнезі були поодинокими, у 66,22,0% ДЧХ вони поєднувалися по 2 - 3, у 13,71,5% – по 4 та більше.

До нашого спостереження аденотомія була проведена у 16,71,6% ДЧХ, повторно - у 2,80,7%. Незважаючи на те, що після аденотомії респіраторна захворюваність у оперованих дітей дещо знижувалась, однак через 6 -12 міс знову реєстрували повторні респіраторні інфекції, формувався хронічний тонзиліт.

За даними анамнезу, всі обстежені діти багаторазово отримували антибактеріальну терапію, причому більшість (89,51,3%) 4 та більше разів за життя. Загальновідома імуносупресивна дія більшості антибіотиків, їх роль у розвитку дисбактеріозу у дітей.

Встановлено, що у 14,41,5% батьків ДЧХ були часті респіраторні інфекції, у 13,51,5% – хронічні неспецифічні захворювання бронхів та легенів. У 54,22,2% батьків спостерігали хронічні захворювання ЛОР-органів, 29,82,0% з них у дитячому віці виконували оперативне втручання з приводу хронічного декомпенсованого тонзиліту, аденоїдних вегетацій.

Обстеження умов життя та праці, проведене в родинах 95 ДЧХ, показало, що майже у половини сімей (47,45,1%) була незадовільна матеріальна забезпеченість. Важливим був факт систематичного використання міського транспорту більш ніж половиною ДЧХ (60,05,0%), що є високим ризиком щодо інфікування та розвитку повторних респіраторних інфекцій.

У обстежених ДЧХ переважали скарги “інтоксикаційного генезу” - слабкість, швидка втомлюваність (80,61,7%), збудливість (40,62,1%), дратливість (71,32,0%), головний біль (53,02,2%), блідість та пітливість шкіри (відповідно 85,91,5 та 57,22,2%), порушення апетиту (55,12,2%). У третини дітей спостерігалося відхилення в фізичному розвитку, частіше (р0,01) нижче середнього. Звертає на себе увагу наявність скарг на артралгію, частота якої становила 33,32,1%, субфебрилітет – 19,92,0%. Такі скарги свідчать про “глибоку” сутність інтоксикаційного процесу і реєструвалися переважно у ДЧХ з хронічним вогнищем інфекції.

Залежно від активності вогнища інфекції (компенсований або декомпенсований хронічний тонзиліт) окремі скарги у ДЧХ та у ДЧХ з хронічним тонзилітом зустрічалися з різною частотою. Слабкість, швидка втомлюваність, головний біль достовірно частіше, ніж у інших пацієнтів, спостерігалися у ДЧХ з декомпенсованим тонзилітом (91,11,9% та 60,03,3% відповідно; р0,01). Майже в 2 рази частіше (р0,01) у них виявляли артралгію, субфебрилітет, серцевий біль - у 33,73,2% - 48,93,3%. Тільки у цих дітей відмічався серцевий біль давлячого характеру.

У ДЧХ без ознак хронічного тонзиліту частіше, ніж у інших групах (р0,01), були порушення апетиту, нежить, дихання відкритим ротом та кашель в негострому періоді. Такі зміни та особливості дихання, кашель пов’язані, в деякій мірі, з віком пацієнтів цієї групи. Перебіг захворювань у них був переважно у вигляді повторних ринофарингіту та аденоїдиту.

Частота скарг у ДЧХ з компенсованим тонзилітом звичайно посідала проміжне місце серед скарг в інших двох групах.

За даними клінічного обстеження, перебіг інфекційно-запальних захворювань верхніх дихальних шляхів у обстежених пацієнтів проявлявся переважно у вигляді ринофарингіту, аденоїдиту, ринофаринготонзиліту, фаринготонзиліту, загострень хронічного тонзиліту. Крім хронічного тонзиліту, у 38,42,1% ДЧХ були аденоїдні вегетації І-ІІ ступеня, у 10,21,4% - хронічний фарингіт.

Частота ГРІ, загострень хронічного тонзиліту у обстежених пацієнтів в цілому була більше ніж 4-5 разів на рік - в середньому від 6,1±0,5 до 7,5±0,6. Значення цього показника було найвищим у тих дітей, які часто хворіли, без ознак тонзиліту – 7,5±0,6 на рік, дещо меншим - у ДЧХ з компенсованим тонзилітом, трохи збільшувалось у ДЧХ з декомпенсованим тонзилітом порівняно з попередньою групою, але дані статистично недостовірні (р0,05). У ДЧХ з хронічним декомпенсованим тонзилітом достовірно частіше реєструвалися загострення - 3,30,4 разу на рік та тривалість перебігу хронічного тонзиліту - 3,30,4 року, ніж у групі з хронічним компенсованим тонзилітом -1,70,2 разу на рік та 2,00,3 року відповідно.

За клінічними даними респіраторні інфекції починалися гостро, перебігали частіше в формі середньої тяжкості - 71,62,0%, рідше - у тяжкій. Деякі загострення (1 або 2 рази на рік) ускладнювалися гострим бронхітом або бронхопневмонією. В клінічній картині у переважної більшості дітей (92,41,2%) спостерігалося тривалий перебіг симптомів інтоксикації (7 днів та більше) і повільний розвиток симптомів захворювання.

Місцеві ознаки хронічного тонзиліту відповідали його клінічній формі, встановленій при огляді разом із ЛОР-лікарем. Загострення хронічного тонзиліту у ДЧХ частіше наставало під впливом гострої респіраторної вірусної інфекції (аденовірус, парагрип, рідше RС-вірус), місцеві ознаки загострення тонзиліту зникали протягом 10 - 14 днів. Безангінний перебіг тонзиліту характерний для 602,1% дітей. Крім того, у 1/7 пацієнтів загострення хронічного декомпенсованого тонзиліту були 3-4 рази на рік. Але ці загострення були в’ялими, тривалими. Місцеві ознаки запалення тривали до 3 і більше тижнів. Це супроводжувалося тривалим субферилітетом, інтоксикацією. Таких дітей умовно об’єднали в групу тривало хворіючих.

Із супутніх станів у ДЧХ найчастіше зустрічалася вегетативна дисфункція. Достовірно (р0,01) частіше реєструвалася вегетосудинна дисфункція за гітотензивним (28,52,0%), ніж за гіпертензивним (7,71,2%) типом.

У всіх обстежених дітей, які часто хворіли, спостерігалася регіональна щодо ЛОР-органів лімфаденопатія. Більш ніж у третини пацієнтів була лімфаденопатія системного характеру – збільшення основних груп периферичних лімфатичних вузлів (шийні, пахвові, пахвинні). Звертає на себе увагу частота виявлення глистяної інвазії, карієсу - у 19,81,7% - 18,31,7 % дітей відповідно. У 10,61,3% - 18,61,7% ДЧХ спостерігалося захворювання травного каналу, жовчовивідних шляхів. У 21,81,7% дітей відмічали збільшення щитовидної залози І-ІІ ступеня. Алергічний риніт виявлено у 15,01,6% ДЧХ. Харчова алергія (переважно на цитрусові, шоколад) була у 9,31,3%, медикаментозна (переважно на пеніцилін та напівсинтетичні пеніциліни) – у 4,00,9% ДЧХ. Алергодерматит спостерігався у 7,01,1% дітей, які часто хворіли.

Аналіз частоти супутньої патології в різних групах ДЧХ показав, що у дітей з хронічним тонзилітом вегетосудинна дисфункція зустрічалася статистично достовірно (р0,01) частіше, ніж у ДЧХ без нього. При цьому, частота вегетосудинної дистонії за гіпотензивним типом була майже однаковою у ДЧХ з компенсованим та декомпенсованим тонзилітом. Тонзилогенна міокардіодистрофія спостерігалась більш ніж у 1/3 хворих тільки на фоні хронічного декомпенсованого тонзиліту.

При порівнянні структури супутніх захворювань у ДЧХ з компенсованим та декомпенсованим тонзилітом (пацієнти приблизно однакового віку) виявлено, що окремі нозологічні форми реєструвалися статистично достовірно (р0,01) частіше при декомпенсованому процесі в тонзилах. Це стосувалося частоти виявлення патології травного каналу та жовчовивідних шляхів (хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистохолангіт, дискінезія жовчовивідних шляхів), карієсу зубів, системної лімфаденопатії. Несприятливим було поєднання хронічного тонзиліту з тубінфікованістю.

У ДЧХ без ознак тонзиліту достовірно частіше (р0,01), ніж у пацієнтів з хронічним тонзилітом, відмічали алергічний риніт, стоматит, дефіцитну анемію.

У 49 ДЧХ з хронічним тонзилітом, у яких з мигдаликів висівався S. аureus, виявлені ознаки дисбактеріозу кишечника І або ІІ ступеня. Серед ДЧХ з компенсованим тонзилітом дисбактеріоз кишечника І ступеня був у 14 (569,9%), ІІ – у 11 (449,9%). В другій групі (декомпенсований тонзиліт) дещо частіше реєструвався дисбактеріоз кишечника ІІ ступеня (58,310,1%), але дані недостовірні.

Серед ДЧХ з компенсованим тонзилітом S. aureus в кишечнику виявляли у 5210,0%, однак частіше (63,614,5%) при дисбактеріозі ІІ ступеня. В групі з декомпенсованим тонзилітом S. aureus висівався в підвищеній кількості у 66,69,6% дітей, дещо частіше при дисбактеріозі ІІ ступеня, ніж І ступеня - 71,412,1% та 60,015,5% відповідно, але дані недостовірні.

В 59,27,0% випадків зміни в мікробних ценозах мигдаликів та кишечника були однотиповими (визначали S. aureus). Такі дані вказували на системний характер змін стану колонізаційної резистентності слизової оболонки тонзил й травного каналу і обумовлювали необхідність призначення біопрепаратів для корекції біозенозів.

Стан вегетативної нервової системи вивчали за допомогою КІГ у 84 ДЧХ з декомпенсованою та у 97 - з компенсованою формами хронічного тонзиліту. В обох групах спостерігалася тенденція до збільшення АМо та зменшення Х, більш виражені при декомпенсованому тонзиліті. Серед ДЧХ з декомпенсованим тонзилітом виявлено достовірне збільшення значення індексу напруги у пацієнтів у віці від 4 до 13 років, тоді як при компенсованому тонзиліті - тільки у дітей 8 –13 років.

Серед ДЧХ з хронічним тонзилітом, за даними КІГ, значно зменшувалася кількість хворих з ейтонічним типом вегетативного тонусу. В обох дослідних групах збільшувалася в 2,6 - 4 рази кількість хворих із симпатикотонією. У дітей з декомпенсованим тонзилітом частіше (р0,05) зустрічалася симпатикотонія, ніж у хворих з компенсованим тонзилітом. В усіх клінічних групах реєструвався гіперсимпатикотонічний тип вегетативного тонусу. У ДЧХ з декомпенсованим тонзилітом частота гіперсимпатикотонії становила 28,64,9%, при компенсованій формі - 19,64,0%.

За даними КОП, нормотонічний тип вегетативної реактивності