ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

НІКОЛАЄВ АНДРІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.62-006.61-085-036.8

ІНТРАОПЕРАЦІЙНА І ЛІМФОТРОПНА ІМУНОПРОФІЛАКТИКА РЕЦИДИВУ ПОВЕРХНЕВИХ ФОРМ РАКУ СЕЧОВОГО МІХУРА ВАКЦИНОЮ БЦЖ.

14.01.06. – урологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі урології та нефрології Одеського державного медичного університету.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Ухаль Михайло Іванович

Одеський державний медичний університет

професор кафедри урології і нефрології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Клименко Іван Олександрович,

Інститут урології та нефрології АМН України

завідувач відділу онкоурології

доктор медичних наук, професор

Пєпєнін Володимир Розумникович,

Луганський державний медичний університет

завідувач кафедри урології

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України,

кафедра урології, м.Дніпропетровськ

Захист відбудеться 20.06.2000р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9а

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України за адресою:

04053 м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий 19.05.2000р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук М.І.Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми:

У структурі урологічних захворювань онкологічні хвороби займають третє місце. Значний відсоток (50-72%) серед новоутворень сечової системи складає рак сечового міхура, який в останні роки виявляє чітку тенденцію до зростання, поширення та збільшення смертності серед працездатного населення України, що дає підстави визначити цю патологію як одну з найактуальніших проблем онкоурології. (О.Ф.Возіанов і співавт., 1994; 1996; В.С.Карпенко і співавт, 1986).

У значній мірі ефективність лікування цієї хвороби залежить від своєчасної ранньої діагностики, та адекватного лікування.

Результати лікування хворих на рак сечового міхура, незважаючи на значні досягнення світової медичної науки в хірургічному лікуванні, променевій та хіміотерапії, залишаються маловтішними. Щорічно в Україні виявляється біля 4 тисяч хворих на рак сечового міхура, а смертність досягає 32%. П'ятирічне виживання після сучасних методів лікування складає від 20 до 64,4% (О.Ф.Возіанов і співавт., 1994; Б.П.Матвєєв і співавт., 1992).

До 2002 року в Україні прогнозується збільшення захворюваності в 1,4 раза, розповсюдженості в 2,9 раза, смертності — в 2,8 раза (О.Ф.Возіанов і співавт., 1996).

Висока питома вага (30-50%) хворих на РСМ у структурі онкоурологічних захворювань, схильність до рецидивування, яке спостерігається в перші 6-12 місяців у 35-85% хворих, підвищення злоякісності та інвазивності рецидивних пухлин у 7—20% хворих змушують шукати нових підходів у профілактиці та лікуванні цього захворювання (А.В.Строцький 1990; Б.П.Матвєєв і співавт., 1992; В.М.Грігоренко 1997; J.A.Witjes 1998 ).

Враховуючи, що при процесі, який уже зайшов далеко, перевага надається цистектомії, найефективнішим бачится поєднання ад'ювантних методів профілактики та трансуретрального вилучення поверхневої пухлини сечового міхура у стадії Т1-2aN0M0G1-3, оскільки при цій стадії за допомогою ТУВ можливо радикальне видалення пухлини (Л.М.Рапопорт, 1990).

До цього часу основним методом лікування РСМ залишається хірургічній, допоміжними — хіміо- і променева терапія, які зменшують вірогідність виникнення рецидивів, тобто є факторами вторинної профілактики. Не применшуючи ролі променевої і хіміотерапії у комбінованому лікуванні раку сечового міхура, відзначимо, що ці методи мають все-таки певну межу застосування. У частини хворих вони мало ефективні внаслідок високої резистентності пухлин до опромінення і хіміопрепаратів, досить часто викликають тяжкі ускладнення і не завжди можуть застосовуватись до пацієнтів з супутніми соматичними захворюваннями. До того ж досвід показує, що ці методи майже вичерпали свої можливості, тому марно очікувати від них суттєвого поліпшення безпосередніх та віддалених результатів лікування (Б.П.Матвєєв і співавт., 1995).

Рак сечового міхура, як і всі неопластичні процеси супроводжується значними порушеннями імунного статусу (І.А.Кліменко 1987; Ю.А.Гріневич, 1986; І.Г.Русаков 1998).

У зв'язку з цим одним з перспективних напрямків у розвитку поліпшення результатів лікування є вивчення імунного статусу хворих на рак сечового міхура та розробка питань щодо застосування імунотропних препаратів (О.Ф.Возіанов і співавт., 1993; Г.Н.Драннік і співавт., 1985; А.Г.Гайиров 1998).

На сьогоднішній день, одним з перспективних методів профілактики рецидивів пухлин є застосування різноманітних імуномодуляторів на першому місці серед яких — вакцина БЦЖ, яку для лікування пухлин сечового міхура у 1976 році запропонували A.Morales та співавтори.

Згідно різноманітним схемам вакцина вводилась на протязі 6—8 тижнів шляхом інстиляцій у порожнину сечового міхура, починаючи з 2—4-го тижня після оперативного втручання. Ефективність такого лікування була вищою, ніж при застосуванні хіміо- і променевої терапії і дозволила зменшити кількість рецидивів до 17—32%. (Б.П.Матвєєв і співавт., 1993; Є.С.Пантелєєва і співавт., 1997).

За останні роки розроблено ряд інших схем лікування вакциною БЦЖ, оскільки при даному методі у багатьох випадках виникають ускладнення через інстиляції великих доз вакцини на протязі тривалого часу (2—4 місяці). Не влаштовують також велика вартість та складність методу, можливість генералізації туберкульозного процесу з вирогідностю летального наслідку. (Н.Є.Савченко 1982; Б.П.Матвєєв і співавт., 1995; Я.Леві 1998).

Мета дослідження:

Підвищити ефективність лікування поверхневого раку сечового міхура за допомогою вдосконаленого методу імунокорегуючої терапії вакциною БЦЖ у комплексі з трансуретральним вилученням пухлини.

Задачі дослідження:

1.Вдосконалити метод введення вакцини БЦЖ під час оперативного втручання.

2.Вивчити зміни показників імунітету у хворих на поверхневий рак сечового міхура під впливом інтраопераційної та лімфотропної імунотерапії вакциною БЦЖ.

3.Вивчити гістологічні та гістохімічні зміни в тканинах сечового міхура після інтраопераційного введення вакцини БЦЖ.

4.Вивчити ефективність інтраопераційної та лімфотропної імунопрофілактики рецидиву поверхневих форм раку сечового міхура.

Наукова новизна дослідження:

1.Обгрунтована доцільність розробки більш ефективного методу профілактики рецидиву пухлин сечового міхура вакциною БЦЖ.

2.Вдосконалено метод профілактики рецидиву поверхневих епітеліальних пухлин сечового міхура вакциною БЦЖ.

3.Підтверджено позитивний вплив вдосконаленого способу введення вакцини БЦЖ на ключові імунологічні гістологічні та гістохімічні показники протипухлинної резистентності у хворих на рак сечового міхура у стадіях Т1-2aN0M0G1-3.

4.Доведена відсутність негативного впливу вдосконаленого способу введення вакцини БЦЖ на органи сечової та статевої систем і на організм в цілому.

Теоретична цінність роботи:

1.Обгрунтована необхідність розробки менш інвазивного методу профілактики рецидиву раку сечового міхура вакциною БЦЖ.

2.Розроблено новий метод інтраопераційного введення вакцини БЦЖ в слизову оболонку сечового міхура для підвищення ефекту протирецидивного лікування.

3.Обгрунтовані терміни лікування хворих вакциною БЦЖ в післяопераційному періоді після вилучення папілярних уротеліальних пухлин сечового міхура у стадії T1-2аN0M0G1-3.

4.Розроблені оптимальні строки для післяопераційного лімфотропного введення вакцини БЦЖ.

Практична цінність роботи:

1.Підвищена ефективність профілактики рецидиву раку сечового міхура у стадії T1-2аN0M0G1-3 за допомогою вакцини БЦЖ.

2.За допомогою вдосконаленого способу введення вакцини БЦЖ усунені ускладнення, які виникали при використанні вакцини БЦЖ шляхом інстиляцій.

3.Скорочено строки лікування вакциною БЦЖ після вилучення епітеліальних пухлин сечового міхура у стадіях T1-2аN0M0G1-3.

4.Зменшена вартість лікування хворих на рак сечового міхура у стадіях T1-2аN0M0G1-3 за допомогою вакцини БЦЖ.

Особистий внесок здобувача:

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником.

Автором персонально проаналізована література з проблеми, що вивчається. Разом з науковим керівником сформульовані мета і завдання дисертації, вдосконалено новий спосіб введення вакцини БЦЖ під час оперативного втручання та в ранній післяопераційний період, обгрунтовані і сформульовані висновки та практичні рекомендації. Автор самостійно

проводив клінічне обстеження і лікування хворих на рак сечового міхура із застосуванням вакцини БЦЖ, виконав первинну обробку одержаних результатів, написав огляд літератури, розділи особистих досліджень. Запозичення дослідів інших авторів відсутнє.

Структура та обсяг дисертації:

Дисертація надрукована на 122 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Використано 163 літературних джерел, з них вітчизняних – 65, іноземних – 98. Малюнків – 16, таблиць – 13.

Публікації за темою дисертації:

Наукові результати, отримані автором і викладені у дисертаційній роботі повністю відображені у 6 опублікованих працях (у тому числі 2 – у фахових виданнях) та у 1 патенті на винахід.

Апробація результатів дисертації:

Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на:

1.Науково-практичній конференції молодих вчених та студентів, присвяченій VI конгресу СФУЛТ – Одеса 1996р.

2.Науково-практичній конференції обласної клінічної лікарні – Одеса 1997 р.

3.Засіданні обласної наукової спілки урологів – жовтень 1997 р. і вересень 1998 р., м. Одеса.

4.Науково - практичній конференції: "Мінімально інвазивні технології в гінекології, хірургії, урології" – Одеса, 10-11 вересня 1998 р.

5.Першому Українсько – Польському симпозіумі урологів – Львів, 12-13 травня 2000 р.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічні матеріали та методи дослідження.

В основу цієї роботи покладені матеріали обстеження, лікування та диспансерного спостереження 76 хворих на рак сечового міхура, проведених на клінічних базах кафедри урології і нефрології ОГМУ: у двох урологічних відділеннях МКЛ 10; обласної клінічної лікарні; обласного онкологічного диспансеру (м. Одеса).

З них 65 пацієнтів з поверхневими формами пухлини Т1-2аN0M0G1-3 і 11 хворих з пухлинами в стадії Т2b-4N1M0G1-3. В якості контролю при імунологічних дослідженнях використана кров від 21 здорового донора.

Перша група хворих на перехідноклітинний рак сечового міхура стадії Т1-2aN0M0G1-3, у складі 35 пацієнтів одержувала інтраопераційну та лімфотропну імунопрофілактику рецидиву пухлини вакциною БЦЖ.

В даній групі 8 хворих страждали рецидивним раком сечового міхура і неодноразово в минулому підлягали оперативному лікуванню в комплексі з променевою та хіміотерапією або без допоміжних методів лікування. У 27 пацієнтів пухлина сечового міхура була діагностована вперше у житті.

Другу групу склали 11 хворих на перехідноклітиний рак сечового міхура в стадії Т2b-4N1M0G1-3. Вони також одержували інтраопераційну й лімфотропну імунотерапію шляхом введення вакцини БЦЖ як перший етап протирецидивного лікування.

До третьої групи увійшли 30 хворих на рак сечового міхура в стадії Т1-2aN0M0G1-3, які одержували традиційне протирецидивне лікування (променеву та хіміотерапію), без використання імуномодуляторів.

Здорові донори, які надавали кров для імунологічних досліджень, складали групу у віці 30 - 75 років.

Вірогідний заключний діагноз був уточнений гістологічним та цитологічним дослідженнями, що завершували комплекс клініко-лабораторних, рентгенологічних і ендоскопічного досліджень, і встановлений згідно з Міжнародною класифікацією з системи TNM, розробленою і затвердженою міжнародною протираковою спілкою.

Розподіл хворих на рак сечового міхура за гістологічним діагнозом надано в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на рак сечового міхура за гістологічним діагнозом

Діагноз | Кількість хворих | %

І гр. | ІІ гр. | ІІІ гр.

Папілярний уротеліальний рак 1-го ступеня злоякісності (G1) | 24 | 2 | 21 | 61,84

Папілярний уротеліальний рак 2-го ступеня злоякісності (G2) | 8 | 1 | 7 | 21,05

Папілярний уротеліальний рак 3-го ступеня злоякісності (G3) | 3 | 8 | 2 | 17,10

Всього | 35 | 11 | 30 | 100

Трансуретральне вилучення пухлини відбувалося під регіонарним знеболюванням за допомогою резектоскопа фірми SHTORZ. Перед резекцією пухлини ретельно оглядалася поверхня слизової оболонки сечового міхура. При наявності підозрілих ділянок проводилась їх електрорезекція. ТУВ самої пухлини виконувалось в глибину до візуально не змінених тканин стінки сечового міхура. По ширині резекція робилася не менше 1 см від краю пухлини. Після електрорезекції робився ретельний гемостаз коагуляційним валиком. Операцію закінчували введенням вакцини БЦЖ за вдосконаленою методикою (Патент на винахід України 22826 А від 21.04.1998.), що здійснювалася таким чином:

За допомогою сечовідного катетера з впаяною голкою на прикінці операції проколюється незмінювана слизова оболонка сечового міхура на 6-й годині з умовного циферблату, яка прилягає до резекційованої пухлини, і вводиться розчин ліофілізованої вакцини БЦЖ, виготовленої ГП "Алерген" (м. Ставропіль, Росія). В першу точку уколу вводиться 100 мкг вакцини. Далі проколюються незмінювані ділянки слизової оболонки сечового міхура, яка прилягає до резекційованної пухлини на 9, 12, і 3-х годинах па умовним циферблатом і в кожну з цих точок вводиться по 100мкг вакцини БЦЖ.

Сечовий міхур дренують катетером Фольї протягом перших 3—4-х днів після операції. У цей час в порожнину сечового міхура вводилися розчини бактерицидних препаратів (ектеріциду, мікроциду або 0.1% водного розчину хлоргексідину). З перших днів після операції хворим прописували антибактеріальну терапію антибіотиками широкого спектра дії: ципрінолом (200мг х 2 р/доб - 5 днів), і цефазоліном (1.0 х 2 р/доб - 5 днів). В подальшому антибіотики призначали всередину (норбактін 400 мг х 2 р/доб - 5 днів). Наступна антибактеріальна терапія проводилася під контролем загального і бактеріологічного дослідження сечі до їх нормалізації.

Нарівні з антибактеріальною терапією хворим упродовж перших п'яти днів після операції призначали гепарин (2.5 тис. ОД х 4 р/доб. п/ш) або фраксіпарін (0.03 п/ш - 1 р/доб.), а також інфузійну терапію 5% розчином глюкози з інсуліном та вітаміном С 5% - 5.0, реаполіглюкіном (200 мл/доб.) і серцеві глікозиди згідно з показанням.

На 10-ту та 20-ту добу після трансуретральної електрорезекції хворим вводили по 150 мкг вакцини БЦЖ внутрішньошкірно у медіальну поверхню верхньої третини правого і лівого стегон відповідно, з наступним накладенням манжети , з тиском 60-80 мм. рт. ст. на протязі 120 хвилин.

Слід особливо підкреслити той факт, що при лікуванні 46 хворих вакциною БЦЖ за вдосконаленим нами методом в жодному випадку не зафіксовані ускладнення які мають місце при інстиляціях вакцини у сечовий міхур.

Завданням нашого дослідження було також вивчення змін ключових показників імунітету у хворих на поверхневий рак сечового міхура під впливом лікування їх вакциною БЦЖ за вдосконаленою нами методикою; вивчення динаміки морфологічних змін у тканинах сечового міхура після інтраопераційного введення хворим у стінку сечового міхура вакцини БЦЖ; вивчення ефективності інтраопераційної та лімфотропної імунопрофілактики рецидиву поверхневих форм раку сечового міхура.

Вивчення змін ключових показників імунітету у хворих на рак сечового міхура під впливом вакцини БЦЖ проведено у 35 хворих на поверхневі форми раку у стадії T1-2aN0M0G1-3 та у 11 хворих у стадії T2b-4N1M0G1-3. Контрольні дослідження без уведення вакцини проведені у 30 хворих на рак сечового міхура у стадії T1-2aN0M0G1-3 та у 21 здорового донора.

Ми провели дослідження всіх основних ланок імунітету, які мають значення для підтримки протипухлинної резистентності організму. Для цього була досліджена загальна та відносна кількість основних факторів клітинного імунітету: Т-, В- та 0-лімфоцитів, а також окремих їх популяцій: теофілінрезистентних і теофілінчутливих лімфоцитів; вміст у сироватці крові окремих класів імуноглобулінів M, G та А; фагоцитарна активність лейкоцитів крові і завершеність фагоцитозу; вміст у сироватці крові загальної кількості комплементу; стан реактивності організму по відношенню до бактеріальних антигенів, а також гістоморфологічні зміни у стінці сечового міхура після введення вакцини БЦЖ.

Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула обчислювалися за загальноприйнятими методиками. Визначення кількості Т-лімфоцитів робилося згідно з методикою N. F. Mendes та співавт. (1973). Визначення кількості В-лімфоцитів проводилося за тією ж методикою у модифікації Д. К. Новикова (1979). Популяція теофілінчутливих і теофілінрезистентних лімфоцитів визначалася за методом Є.Пантелєєвої та співавт. (1982). Фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів визначали за методом Н.В. Васильєва та співавт. (1972). Визначення вмісту імуноглобулінів класу G, M, A у сироватці крові відбувалося за методом радіальної імунодифузії у гелю за методом Манчині (1985). Рівень комплементу у сироватці крові визначався шляхом титрування по 50% гемолізу за методикою, уніфікованою згідно з наказом МОЗ УРСР 290 від 11.04.1972 р. Кількість імунних комплексів, що циркулюють у сироватці крові, визначалася за методикою Є. Ф. Чернушенко (1978). Реакція споживання комплементу з тканинними антигенами провадилася за модифікацією Н. І. Кондрашової (1973).

Введення у шкіру людини малих доз очищених бактеріальних антигенів, чи вакцини БЦЖ, як у нашому випадку дає можливість вивчити реактивність людини на бактеріальний подразник в цілому безпосередньо in vivo.

Гістологічні та гістохімічні дослідження пунктатів епітеліального покриву сечового міхура в динаміці після інтраопераційного введення у здорові ділянки слизової оболонки вакцини БЦЖ дають унікальну можливість оцінити ефективність дії вакцини у плані підвищення місцевого імунологічного захисту у зоні росту і вірогідності рецидиву пухлини.

Отримані препарати фіксувалися в 10%-ному нейтральному формаліні. Після стандартної спиртової проводки і заливки у целоїдин готувалися зрізи товщиною 5 мкм. Частина гістохімічних досліджень здійснювалася на кріостатних зрізах. З кожного препарату готували не менше трьох зрізів з оглядовими забарвленнями гематоксілін-еозіном і пікрофуксіном за Ван-Гізоном. Дослідження виконувалися при малому і великому збільшенні мікроскопу (окуляр х10, об'єктиви х10, х20, х40 та

х100), детально вивчалася гістологічна побудова та клітинний склад біопсійного й операційного матеріалу.

Як додаткові використовувались методи гістохімічного визначення ДНК й РНК за Уна-Браше і Курником, визначення кальцію проводилося з використанням високочутливої реакції з алізариновим червоним S, по утворенню нерозчинних кальцієвих лаків червоно-алого кольору. Використання попередньої інкубації зрізів у розчині 1%-ного фторіду натрію дозволяло маскувати іони заліза, які заважали даній реакції. Для диференційної діагностики сечокислих кальцінатів, від власне вапна, застосували методи гістохімічного визначення уратів сріблуванням за Коссом.

Для диференційного виявлення Т- і В-лімфоцитів застосували методи гістохімічного виявлення у мікропрепаратах лужної та кислої фосфатаз за Гоморі і за Коссом, а також кислої неспецифічної естерази, яка, як відомо з літератури, є маркером клітин Т-ряду.

Для виявлення глікогену і нейтральних мукополісахаридів застосовувалася реакція з Шифф-йодною кислотою за А.Л. Шабадашом. Для диференціювання означених сполучень використовувалося попереднє інкубування зрізів у розчині амілази. Для виявлення глікозаміногликанів застосовувались реакції метахромазії з толуїдиновим синім при різноманітних значеннях рН цитратно-фосфатного буферу (2,8; 4,7), забарвлення альциановим синім за H. Steedmann. Для підтвердження біохімічної природи груп, які забарвлювалися толуїдиновим синім використовувався ряд хімічних (метилівування, деметіливування, сульфатування) і ферментативних (стрептококова, бактеріальна і тестикулярна гіалуронідази) контролей. При диференційному виявленні полісахаридів ми керувались схемами В. В. Виноградова, Б. Б. Фукса (1961) та А. П. Авцина, А. І. Струкова, Б.Б.Фукса (1971)

Вивчення гістологічних препаратів проведене на мікроскопі МБІ-6 та комп'ютерній мікроскопічній системі LEICA-LIDA 500. Кольорові ілюстрації до дисертації виготовлені за допомогою згаданої вище комп'ютерної системи на кольоровому цівковому принтері з фотокартриджем Desk Jet 690C.

Результати власних досліджень.

На основі проведених досліджень загальної та відносної кількості Т- та 0-лімфоцитів у периферичній крові встановлено, що відносна кількість цих клітин у хворих на рак сечового міхура у стадії T1-2aN0M0G1-3 значно вища, порівняно зі здоровими донорами. Операційна травма не призводить до їх зменшення. Разом з тим у хворих на рак сечового міхура у стадії T2b-4N1M0G1-3, значного підвищення загальної кількості Т- та 0-лімфоцитів не визначається. Динаміку змін кількості Т- та 0-лімфоцитів повторюють також окремі популяції лімфоцитів: теофілінрезистентні та теофілінчутливі лімфоцити.

При дослідженні В-системи імунітету ми встановили, що у хворих на рак сечового міхура у стадії Т1-2aN0M0G1-3, загальна та відносна кількість В-лімфоцитів також значно вища, порівняно зі здоровими донорами. Оперативне втручання та наступне лікування в основній і контрольній групах суттєво не змінюють кількості В-лімфоцитів.

Результати досліджень кількості Т-, В- і 0- популяцій лімфоцитів у здорових донорів та у хворих на рак сечового міхура показані у табл. 2.

Таблиця 2

Загальна і відносна кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (Т-хелперів і Т-супресорів), В-лімфоцитів та 0-лімфоцитів у здорових донорів і у хворих на рак сечового міхура.

Групи хворих | До операції | На 10-ту добу після операції | На 30-ту добу після операції

Відносна | Абсолютна | Відносна | Абсолютна | Відносна | Абсолютна

M±m | M±m | M±m | M±m | M±m | M±m

Т-лімфоцити

І | 53,94±0,94* | 0,77±0,05 | 56,18±1,01* | 0,87±0,06* | 55,12±1,56* | 0,96±0,06/*

ІІ | 54,61±2,07* | 0,61±0,08 | 56,66±1,44* | 0,71±0,05 | 54,10±1,81* | 0,74±0,05

ІІІ | 53,94±0,94* | 0,77±0,05 | 50,02±1,01 | 0,78±0,05 | 54,80±2,81 | 0,83±0,09

Здорові | 49,42±1,32 | 0,71±0,05

Теофілінрезистентні лімфоцити

І | 45,71±0,96* | 0,68±0,04* | 46,79±0,84* | 0,71±0,04* | 45,04±1,16 | 0,79±0,06*/*

ІІ | 44,92±1,44* | 0,51±0,06 | 49,22±1,35*/* | 0,62±0,04 | 45,23±1,08* | 0,62±0,05

ІІІ | 45,71±0,96* | 0,68±0,04* | 4,78±1,21* | 0,68±0,03* | 45,10±3,01* | 0,71±0,02

Здорові | 38,01±1,44 | 0,54±0,04

Теофілінчутливі лімфоцити

І | 6,46±0,52* | 0,13±0,02 | 7,89±0,44/* | 0,12±0,02 | 7,61±0,82 | 0,13±0,02

ІІ | 8,36±1,44 | 0,09±0,01* | 6,22±0,54* | 0,08±0,01* | 8,12±0,63 | 0,11±0,01*

ІІІ | 6,46±0,52* | 0,13±0,02 | 6,81±0,80 | 0,10±0,01* | 8,02±0,70 | 0,19±0,02

Здорові | 11,71±2,08 | 0,16±0,02

В-лімфоцити

І | 25,76±1,05 | 0,39±0,02 | 27,04±0,96 | 0,42±0,03 | 25,28±0,81 | 0,43±0,02*

ІІ | 28,5±1,81* | 0,33±0,05 | 26,7±0,99 | 0,32±0,02 | 28,7±1,53* | 0,38±0,03

ІІІ | 25,76±1,05 | 0,39±0,02 | 26,8±0,81 | 0,39±0,02 | 26,9±1,12 | 0,41±0,06

Здорові | 24,45±0,91 | 0,34±0,03

0-лімфоцити

І | 19,91±1,28* | 0,30±0,03 | 16,82±0,84*/* | 0,25±0,02* | 20,20±1,24* | 0,35±0,02

ІІ | 16,83±2,72* | 0,24±0,06* | 16,53±1,08* | 0,21±0,02* | 17,22±1,98* | 0,25±0,05*

ІІІ | 19,91±1,28* | 0,30±0,03 | 16,61±1,20* | 0,24±0,02* | 18,91±1,11* | 0,31±0,01

Здорові | 26,15±2,11 | 0,38±0,04

* - різниця статистично достовірна порівняно зі здоровими донорами (р < 0,05)

/* - різниця статистично достовірна порівняно з показниками до операції (р < 0,05)

Разом з тим по-іншому змінюється кількість основних активних субстратів В-лімфоцитів, Ig G, A і M. Так, звертає на себе увагу статистично достовірне підвищення у хворих на рак сечового міхура основної групи у стадії Т1-2N0M0G1-3 кількості Ig А та Ig М на 10-ту та 20-ту добу після операції і введення їм у стінку сечового міхура вакцини БЦЖ. З кількістю імуноглобулінів класу А пов'язують місцевий захист епітеліальних покривів внутрішніх органів від інфекції в першу чергу. З підвищенням кількості Ig М пов'язують готовність до активації та ступень цієї активації В-ланки імунної системи. Таким чином, цей показник свідчить про гостру відповідь В-клітин і дає підстави стверджувати, що його підвищення саме в цій групі хворих є відповіддю на введення вакцини БЦЖ, а не на операційну травму. Підвищення на 10-ту та 20-ту добу Ig А у хворих на рак сечового міхура основної групи у стадії Т1-2aN0M0G1-3 дає підстави стверджувати, що реактивність В-клітин під впливом вакцини БЦЖ змінюється в напрямку захисту епітеліальних тканин сечового міхура і в першу чергу від можливості генералізації інфекції. Це, на наш погляд є очікуваною і сприятливою реакцією. Відсутність змін кількості Ig G дає підстави стверджувати, що зміни в ранньому післяопераційному періоді активації В-клітин не відбуваються шляхом підвищення толерантності організму до ракових клітин.

Динаміка загальної і відносної кількості у сироватці крові імуноглобулінів (Ig) M, G, A приведена у табл. 3.

Таблиця 3.

Загальна і відносна кількість імуноглобулинів А,G і М у хворих на рак сечового міхура та у здорових донорів

Групи хворих | До операції | На 10-ту добу після операції | На 30-ту добу після операції

Абсолютна | Абсолютна | Абсолютна

М±m | М±m | М±m

Кількість Ig A у периферичній крові

І | 2,13±0,13 | 2,33±0,17 | 2,54±0,14/*

ІІ | 1,67±0,22 | 2,67±0,21/* | 2,83±0,23*/*

ІІІ | 2,13±0,13 | 2,11±0,54 | 2,21±0,41

Здорові | 2,02±0,32

Кількість Ig G у периферичній крові

І | 11,88±0,78 | 12,08±0,57 | 12,73±0,97

ІІ | 11,15±0,81 | 13,44±1,23 | 13,64±1,33

ІІІ | 11,88±0,78 | 11,92±0,48 | 12,02±1,11

Здорові | 12,21±0,89

Продовження табл. 3

Кількість Ig М у периферичній крові

І | 1,55±0,31 | 1,72±0,16 | 1,59±0,07

ІІ | 1,27±0,19 | 2,13±0,34/* | 2,52±0,33*/*

ІІІ | 1,55±0,31 | 1,68±0,14 | 1,51±0,05

Здорові | 1,54±0,11

* - різниця статистично достовірна порівняно зі здоровими донорами (р < 0,05)

/* - різниця статистично достовірна порівняно з показниками до операції (р < 0,05)

Звертає на себе увагу підвищення у хворих усіх груп кількості активних фагоцитів порівняно зі здоровими донорами. Найзначніше цей показник підвищений у хворих першої групи.

При дослідженні титру комплементу проявляється тенденція до зменшення загальної кількості цього фактору, що пов'язують, за літературними даними, з його потребою в імунологічних реакціях типу Ig + антиген + комплемент.

Особливе місце в дослідженнях хворих на рак сечового міхура займають, на наш погляд, показники реактивності всього організму хворого на місцеве введення невеликих доз вакцини БЦЖ. Підставою для цього є той факт, що ми з більшим ступенем точності можемо судити з температурної реакції і величини гіперемії на стегні про те, існує чи відсутня реакція організму на імуностимулятор, яким у конкретному випадку є вакцина БЦЖ.

Морфологічні дослідження біоптатів тканини із зони росту пухлини чи місць, куди вводилась вакцина БЦЖ, є, на наш погляд, найточнішим відображенням бажаних і небажаних змін.

На основі проведених нами досліджень цих дуже важливих показників реактивності організму було підтверджено, що після одноразового інтраопераційного введення у чотири ділянки незмінної слизової оболонки сечового міхура вакцини БЦЖ через три місяці після оперативного втручання між гранульомами має місце розростання молодої сполучної тканини з більшою кількістю фібробластів, інфільтрованої лімфоцитами. Лімфоцитарна інфільтрація також залишається в цих зонах через 6 і 12 місяців після операції у більшості хворих з поверхневими пухлинами сечового міхура у стадії Т1-2aN0M0G1-3. За літературними даними (В.А.Мохорт, 1982), у хворих яким проводилось традиційне лікування без введення вакцини БЦЖ, такої лімфоцитарної інфільтрації в післяопераційному періоді немає. Проведені нами спеціальні методи дослідження з допомогою специфічних гістохімічних реакцій дозволили підтвердити, що в лімфоцитарних скопиченнях у зонах інфільтрації більшість клітин складають Т-лімфоцити різного ступеня зрілості. При визначенні у цих клітинах неспецифічної кислої естерази відмічена висока ії активність, що свідчить про причетність виявлених Т-лімфоцитів до місцевого протипухлинного імунітету, а також про те, що ці клітини можуть виконувати функцію кілерів відносно ракових клітин.

У випадках, де мав місце рецидив пухлини (6 хворих), нами також підтверджена наявність лімфоцитарної інфільтрації. Цей фактор, на наш погляд, сприяє тому, що якщо після проведеного курсу імуномодулюючої терапії за вдосконаленою нами методикою і був рецидив, то ступінь злоякісності пухлини у хворих не підвищується, на відміну від рецидивних пухлин хворих, які підлягали хіміопроменевій терапії.

При дослідженні місцевої реакції на шкірі стегна після введення хворим на рак сечового міхура основної групи вакцини БЦЖ нами виявлена пряма кореляція між реактивністю (величиною зони гіперемії), температурною реакцією та змінами у ключових імунологічних показниках. Максимальна зона гіперемії шкіри розвивається через 48-72 години після ін’єкції вакцини БЦЖ. Розмір зони гіперемії у хворих на рак сечового міхура в стадії Т1-2aN0M0G1-3 в середньому дорівнював через 48-72 години після ін’єкції вакцини БЦЖ 8,4±1,1см. У хворих на рак сечового міхура в стадії Т2b-4N1M0G1-3 зона гіперемії шкіри стегна у цей самий час дослідження була значно меншою і в середньому дорівнювала 3,2±0,5см(р<0,01).

Зона гіперемії шкіри у хворих на рак сечового міхура в стадії Т1-2N0M0G1-3 після повторного введення вакцини БЦЖ на 20-ту добу з моменту оперативного втручання дорівнювала в середньому 8,9±1,2см, а у хворих на рак сечового міхура в стадії Т2b-4N1M0G1-3 – 2,1±0,6см (р<0,01).

У хворих на рак сечового міхура у стадії T2b-4N1M0G1-3 місцева реакція на шкірі стегна була різко знижена порівняно з хворими на поверхневий рак у стадії Т1-2aN0M0G1-3. Проведеними нами дослідженнями підтверджено, що прогноз у хворих з пухлинами сечового міхура у стадії T2b-4N1M0G1-3 несприятливий внаслідок глибокого пригнічення імунної системи та реактивності організму. Таким чином, реактивність шкіри на вакцину БЦЖ може бути не тільки міркою імунологічної реактивності всього організму, а й фактором прогнозу подальшого прогресування пухлинного процесу.

При клінічних дослідженнях ефективності комплексного лікування хворих на первинний поверхневий рак сечового міхура з допомогою вдосконаленого нами методу було підтверджено, що кількість рецидивів раку протягом першого року після операції складає 7,1%, а це значно нижче, порівняно з рецидивами у хворих, до яких застосувалось лікування вакциною БЦЖ за раніше відомою методикою (14 – 35%), а також при лікуванні хворих традиційними методами (20,5%). Разом з тим доведено, що інтраопераційне введення вакцини після повторного вилучення рецидивних пухлин не дає такого ефекту, і подальший рецидив пухлини розвивається протягом першого року після операції у 42,7% хворих.

Клінічними дослідженнями підтверджено, що в жодному випадку генералізації туберкульозного інфекційного процесу при лікуванні хворих за вдосконаленим методом не було.

При функціональних дослідженнях з допомогою урофлоуметрії нами доведено, що резервуарна та евакуаторна функції сечового міхура не порушується після інтраопераційного введення вакцини БЦЖ у стінку сечового міхура.

Функціональне дослідження сечового міхура яке проводилось нами за допомогою урофлоуметрії, в динаміці до оперативного лікування, а також на 10-й та 30-й день після оперативного втручання і введення вакцини БЦЖ показане на табл. 4.

Таблиця 4

Порівняльна динаміка показників сечовипускання у хворих на рак сечового міхура до- та післяопераційному періоді, та при використанні вакцини БЦЖ.

Показники | До оперативного втручання | Після операції і введення БЦЖ

На 10 добу | На 30 добу

Qср. мл/с | 12,8±1,8 | 9,1±1,4 | 12,6±1,9

Qмакс мл/с | 21,4±2,4 | 15,4±2,1 | 20,9±1,9

Залишкова кількість сечі мл. | 38,0±3,9 | 48,1±4,2 | 35,0±2,8

Вдосконалений нами метод лікування вакциною БЦЖ коштує значно менше в порівняні з відомими схемами введення вакцини БЦЖ у сечовий міхур шляхом інстиляції. Так, для всього курсу лікування шляхом інстиляцій потрібно 800-1200 мг вакцини БЦЖ при вартості 1 мг – 5 гривень. Таким чином на курс лікування потрібні грошові затрати, тільки на вакцину – 4 – 6 тис. гривень. При лікуванні хворих по вдосконаленому нами методу на курс потрібно всього 1 мг вакцини, що обійдеться хворому в 5 гривень. Крім цього лікування шляхом інстиляцій потребує знаходження хворого на лікарняному протягом не менше 60 діб, а при вдосконаленому нами методу протягом 20 діб.

Таким чином, проведені нами дослідження підтверджують, що лікування хворих на первинний поверхневий рак сечового міхура у стадії Т1-2aN0M0G1-3 за вдосконаленим нами методом є ефективнішим порівняно з іншими традиційними методами.

Вдосконалений нами метод неінвазивний, доступний для практичного застосування, недорогий та високорентабельний.

В И С Н О В К И

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Для зниження частоти ускладнень від багаторазового внутришньоміхурного введення великих доз вакцини БЦЖ з метою профілактики рецидиву поверхневих пухлин сечового міхура, доцільним є разове інтраопераційне введення малої дози цього препарату у стінку сечового міхура під час оперативного вилучення пухлини.

2.Для підвищення рівня місцевих і загальних протипухлинних клітинних імунологічних реакцій і більшої ефективності профілактики рецидиву поверхневого папілярного уротеліального раку сечового міхура є доцільним використання вдосконаленого способу лікування хворих вакциною БЦЖ.

3.Використання вдосконаленого способу протирецидивного лікування хворих поверхневим папілярним уротеліальним раком вакциною БЦЖ дозволить значно скоротити термін і собівартість лікування цим препаратом.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЯ

Ніколаєв А.С. Інтраопераційна і лімфотропна імунопрофілактика рецидиву поверхневих форм раку сечового міхура вакциною БЦЖ.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. – урологія. – Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 2000.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування поверхневого раку сечового міхура за допомогою вдосконаленого методу імунокорегуючої терапії вакциною БЦЖ у комплексі з трансуретральним вилученням пухлини. В дисертації обгрунтована необхідність розробки менш інвазивного методу профілактики рецидиву раку сечового міхура вакциною БЦЖ. Розроблено метод інтраопераційного введення вакцини БЦЖ у слизову оболонку сечового міхура для змін імунологічних протипухлинних показників. Обгрунтовані терміни лікування хворих вакциною БЦЖ в післяопераційному періоді після вилучення папілярних уротеліальних карцином у стадії Т1-2aM0N0G1-3. Розроблені оптимальні строки для післяопераційного лімфотропного введення вакцини БЦЖ. Проведено аналіз ефективності вдосконаленого способу лікування хворих з поверхневими формами уротеліального папілярного раку сечового міхура. Встановлено, що інтраопераційне введення вакцини БЦЖ навколо ложа вилученої пухлини і наступне введення підтримуючої дози лімфотропно у шкіру стегна зменшує кількість рецидивів папілярного уротеліального раку сечового міхура протягом першого року спостереження до 7,1%.

Доказано, що використання вдосконаленого способу протирецидивного лікування хворих на рак сечового міхура вакциною БЦЖ не викликає ускладнень, дозволяє значно скоротити термін та собівартість лікування.

Ключові слова: папілярний уротеліальний рак сечового міхура, вакцина БЦЖ, рецидив раку сечового міхура, імунопрофілактика раку.

АННОТАЦИЯ

Николаев А.С. Интраоперационная и лимфотропная иммунопрофилактика рецидива поверхностных форм рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. – урология. – Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения поверхностного рака мочевого пузыря с помощью усовершенствованного метода иммунокоррегирующей терапии вакциной БЦЖ в комплексе с трансуретральной резекцией опухоли.

В диссертации обоснована необходимость создания менее инвазивного метода профилактики рецидива рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ. Разработан метод интраоперационного введения вакцины БЦЖ в слизистую оболочку мочевого пузыря с целью изменения показателей противоопухолевого иммунитета. Обоснованы сроки лечения больных вакциной БЦЖ в послеоперационном периоде после удаления папиллярных уротелиальных карцином стадии Т1-2aM0N0G1-3. Разработаны оптимальные сроки для послеоперационного лимфотропного введения вакцины БЦЖ.

Проведено исследование основных звеньев иммунитета, которые имеют значение для поддержания противоопухолевой резистентности организма. Для этого были исследованы общее и относительное количество основных факторов клеточного иммунитета: Т-, В- и 0-лимфоцитов, а также отдельных их популяций: теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных лимфоцитов; содержание в сыворотке крови отдельных классов иммуноглобулинов M, G и А; фагоцитарная активность лейкоцитов крови и завершенность фагоцитоза; содержание в сыворотке крови общего количества комплемента.

Установлено, что использование вакцины БЦЖ по разработанной методике после удаления папиллярного уротелиального рака достоверно повышает уровень нулевых и теофиллинрезистентных лимфоцитов в периферической крови и существенно не изменяет количество этих клеток при инфильтративном уротелиальном раке. Отмечено повышение у больных всех групп количества активных фагоцитов по сравнению со здоровыми донорами, что наиболее выражено у больных с опухолью в стадии Т1-2аM0N0G1-3, подвергавшихся иммунокоррегирующей терапии. При исследовании титра комплемента проявляется тенденция к уменьшению общего количества этого фактора, что связывают, по литературным данным с его потреблением в иммунологических реакциях по типу Ig + антиген + комплемент

Выполнены гистологические и гистохимические исследования пунктатов эпителиального покрова мочевого пузыря в динамике после интраоперационного введения в здоровые зоны слизистой оболочки мочевого пузыря вакцины БЦЖ.

На основании проведенных исследований было подтверждено, что после одноразового интраоперационного введения в четыре точки неизмененной слизистой оболочки мочевого пузыря вакцины БЦЖ через три месяца после оперативного вмешательства между гранулёмами имеет место разрастание молодой соединительной ткани инфильтрированной лимфоцитами, с большим количеством фибробластов. Лимфоцитарная инфильтрация также сохраняется в этих зонах через 6 и 12