Дніпропетровська державна медична академия

Скирда Ігор Іванович

УДК 616.33/34—005.1: 612.111.31] -085.243-085.384:547.222

Еритрон і його периферична ланка у хворих з тяжкими та середньотяжкими шлунково-кишковими кровотечами при різноманітних варіантах інтенсивної терапії.

14.01.30 - анестезіологія та реаніматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук,

професор Клігуненко Олена Миколаївна,

Дніпропетровська державна медична академія,

завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної і

гупербаротерапії ФПО.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техники України, доктор медичних наук, професор

Шифрін Григорій Аркадійович, Запорікий інститут удосконалення лікарів,

завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Доктор медичних наук Шано Валентина Петрівна, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та невідкладних станів Донецкого державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ україни, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 24 листопада 2000 р. о 13 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській

державній медичній академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9

З дисертацією можна ознайомитисяч у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул, Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 20 жовтня 2000 року

Вчений секрета

спеціалізованної вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Кровотечі ускладнюють виразкову хворобу шлунку і 12-ти персної кишки у 10-54% хворих і смертність при шлунково-кишкових кровотечах, за даними окремих авторів, досягає 20%. (Петров В.П., Шемякін І.С. 1987; Братусь В.Д.,1991; Henderson G. M. et al., 1997). Раціоналізація лікувальних заходів ШКК може бути досягнута лише подальшим вивченням патогенетичних механізмів розвитку постгеморрагічної анемії. В реакціях адаптації та компенсації до гемічної гіпоксії, зумовленої гострою крововтратою, важлива роль відводиться еритрону. (Козинец Г.І.,Бирюкова Л.С. и др.1996; Williams W.J., Beutler E. 1977;). Механізми реагування еритрона на крововтрату здійснюються за рахунок включення загальної адаптаційної відповіді, направленої на підвищення резистентності організму до кисневої недостатності. При цьому адаптивні перебудови кожного окремого еритроцита підпорядковуються принципам метаболічної трансформації і в сукупності є основою саногенетичного компоненту постгеморрагічної гіпоксії (Молчанова Т.П., 1991; K. Goebel et al., 1975; J.Bakker et al.,1977; K. Smalley et al.,1981; Тюрин Б.В.,1982). Вивчення патофізіології еритрона та його функціональної одиниці - еритроцита при крововтраті дозволяє конкретизувати закономірності зміни клітинного гомеостазу, урахуванням та, виробити принципи інтенсивної терапії, що припускають ефективний захист еритрона від екстремального впливу крововтрати. Традиційні підходи до лікування ШКК полягають в застосуванні багатокомпонентної інфузійно-трансфузійної терапії, що складається з коллоїдів та кристалоїдів, що компенсують дефіцит ОЦК. А для компенсації кисневої ємкості крові і заповнення глобулярного обсягу, використовують еритроцитарну масу (Усенко Л.В.,Шифрін А.Г.,1995; Брюсов П.Г., 1998; Зільбер А.П.,1999 ). Лише одиничні роботи присвячені вивченню стану еритроцитів при застосуванні методів терапевтичного впливу на них при крововтраті у хворих з ШКК (Рябов Г.А., 1994; Воробйов А.І., 1999; Терехов Н.Т.,1990; Кузнецова И.Н., 1997; Клігуненко О.М. та др., 1998 ). Мало робіт освітлює використання в програмах інфузійно-трансфузійної терапії хворих з ШКК плазмозамісник з функцією переносу кисню: перфторану і його вплив на стан периферичної ланки кисневого транспорту. Дискутабельним залишається питання використання ВЛОК при крововтраті, а саме, при ШКК (Іларіонов В.Е., 1992; Кожура В.Л., Кірсанова А.К., 1999). Дослідження, що освітлюють зміни еритрона під впливом ВЛОК, носять вкрай суперечливий характер (Жук С.А., Кожекін В.В., 1995; Капустін Г.М., Москвін С.В., 1996), а аналіз газотранспортної функції крові при різноманітних варіантах інтенсивної терапії при оцінці її за концепцією “Глибокої картини крові” у вітчизняній літературі практично не зустрічається.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідницьких робіт: 'Розробити технологію використання негемоглобінового переносчика кисню - перфторану - при критичних станах в умовах експеременту і клініки' (реєстраційний шифр договору за МОЗ України Ц. Ф. 406) і 'Розробка та оптимізація методів інтраопераційного та післяопераційного обезболювання, інтенсивної терапії, в тому числі з використанням негемоглобінового переносчика кисню - перфторану, при критичних станах різноманітного генезу (експериментально-клінічне дослідження)", (реєстраційний шифр 1Н. 03.99), що виконуються у Дніпропетровській медичній державній академії.

Ціль та задачі дослідження. Викладене вище визначило ціль роботи: підвищити ефективність інтенсивної терапії хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою шлунково-кишковими кровотечами, за рахунок нормалізації киснево-транспортних функцій еритрона і поліпшення кисневого статусу організму. Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити зміни утилізації кисню в легенях, транспорту його еритроцитами та вивільняння в тканинах, що виникають під впливом підгострої за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою шлунково-кишковими кровотечами.

2. Визначити динаміку змін кисневого статусу і еритрона на фоні традиційної замісної та корегуючої інфузійно-трансфузійної терапії при підгострій за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою.

3. Дослідити стан кисневого статусу організму і еритрона при використанні в лікуванні підгострої за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою плазмозамісника з функцією переносу кисню - препарата перфторан.

4. Визначити вплив ВЛОК на еритрон і кисневий статус хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою.

5. Встановити вплив різноманітних варіантів інтенсивної терапії на витоки лікування хворих з ШКК і виявити найбільш оптимальні з них.

Наукова новизна роботи. Встановлено, що традиційна інфузійно-трансфузійна терапія не знижує перенапруження еритрона по ліквідації кисневого боргу організму, оскільки на фоні її страждає утилізація кисню в легенях, транспорт його по капілярах і вивільняння в тканині. Виявлені механізми сприятливої дії перфторану на метаболізм еритроцитів шляхом гомеостазування інтра - і екстрацелюлярного обміну, що призводить до зниження рівня дисгемоглобінів, змінює якісний склад молекулярно-гемічної ланки кисневого транспорту і сприяє підвищенню кисневої ємкості крові при постгеморрагічній анемії. Визначена зміна характеру і сили адаптаційних відповідей системи еритрона та його молекулярно-гемічної ланки кисневого транспорту при гемічній гіпоксії, пов'язане з регуляцією спорідненості еритроцитарного гемоглобіну до кисню. Показано, що в присутності перфторана в судинному руслі, зменшується функціональне навантаження на еритроцити, що беруть участь в циклах оксигенації, що дозволяє зберегти їхню подальшу активність і поліпшити кисневий статус організму за рахунок ослаблення деградаційних процесів в периферичній ланці еритрона. Встановлено, що в період активної циркуляції перфторана в судинному руслі, поліпшується утилізація кисню в легенях, тарнспорт його по капілярах і віддання тканинам. Оприлюднені приватні механізми патофізіологічного реагування еритрона на квантову гемотерапію: зміни молекулярно-гемічної ланки кисневого транспорту, а також киснево-транспортних властивостей крові по поліпшеню утилізації кисню в легенях, транспорту і віддання його тканинам в період проведення курсу квантової терапії. Виявлені різноманітні типи впливу на еритрон різноманітних варіантів інтенсивної терапії в вигляді макроцитарної гіпохромної анемії - при традиційній терапії, нормоцитарній гіперхромії - при використанні перфторана та макроцитарної гіперхромії - при використанні курсу ВЛОК. Доведений дозозалежний вплив ВЛОК на механізми регуляції аффінітивності гемоглобіну при гемічній гіпоксії та постгеморагічній анемії, що є фактором, лімітуючим його застосування у хворих зі зниженим глобулярним обсягом крові. Встановлена двофазність дії ВЛОК на еритрон у хворих з анемією.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі дослідження кисневого статусу організму по утилізації кисню в легенях, транспорту і віддання його тканинам, стану еритрона у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою кровотечею з шлунково-кишкового тракту, розроблені, науково обгрунтовані і впроваджені в клінічну практику програми ІТ з використанням плазмозамісника з функцією переносу кисню - перфторана і курсу ВЛОК. Запропоновані програми інтенсивної терапії дозволяють якісно і кількісно впливати на морфо-функціональні характеристики еритрона при підгострій крововтраті, поліпшити кисневий режим організму на всіх його етапах: утилізації в легенях, транспорту і вивільняння в тканини, що забезпечувало зниження тривалості перебування хворих на койці з 19±2,8 до 17,5±1,8 койко-днів при використанні перфторана і до 16,5±1,1 койко-днів при використанні курсу ВЛОК. Знизити летальність на 9,2% при застосуванні перфторана і на 3,8% при використанні курсу ВЛОК. Результати дослідження впроваджені в практичну роботу відділень анестезіології і інтенсивної терапії клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська (акт впровадження від 10.01.99 р., акт впровадження від 24.03.99 р.), клінічної лікарні №6 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 30.01.99 р., акт впровадження від 12.02.99 р.), міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпродзержинська (акт впровадження від 20.04.99 р., акт впровадження від 18.05.99 р.), використовуються в навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії ФПО ДДМА (акт впровадження від 12.09.99 р.).

Апробація результатів дисертації.Основні положення дисертації були викладені й обговорені на Всеармійській науковій конференції 'Фізіологічноактивні речовини на основі перфторвуглеводів в військовій медицині' (Росія, Санкт-Петербург, 1998), Всеармійської наукової конференції 'Фізіологічноактивні речовини на основі перфторвуглеводів в клінічній медицині' (Росія, Санкт-Петербург, 1999), X Міжнародному симпозіумі по вивченню перфторвуглеводних сполук в біології та медицині 'Perfluorocarbon - 98' (Росія, Санкт-Петербург, 1999), X Європейському конгресі анестезіологів (Німеччина, Франфурт-на-Майні, 1998), 6 Всеросійському з'їзді анестезіологів - реаніматологів (Росія, Москва, 1999), III Національному конгресі анестезіологів України (Україна, Одеса, 2000), засіданні асоціації анестезіологів Дніпропетровської області (2000). Апробація дисертації відбулася на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської медичної академії (30.05.2000).

Публікації результатів дослідження. За результатами дослідження опубліковано 10 друкованих робіт. З них 5 в спеціалізованих журналах, 2 - самостійні.

Особистий внесок здобувача. В клінічних та лабораторних дослідженнях всіх тематичних хворих автор брав безпосередню участь. Лікування проводилося спільно з співробітниками відділення інтенсивної терапії клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська. Лабораторні дослідження проводилися з участю автора на базі лабораторії кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (зав. кафедрою член-кор. НАН та АМН України, д. м. н., проф. Л. В. Усенко), а також спільно з співробітниками клінічної лабораторії 11 міської лікарні м.Дніпропетровська. Ідея використання плазмозамісника з функцією переносу кисню (перфторана) та ВЛОК у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою у хворих з шлунково-кишковими кровотечами, належить науковому керівнику д. м. н., проф. О. М. Клігуненко. Самостійно відпрацьовані програми замісницкої і корегуючої інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії з використанням перфторвуглеводів, декстранів і курсового застосування ВЛОК у 102 хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою патологією ШКК. Самостійно проведений аналіз отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації. В роботах, що опублікувалися, автору належить понад 70% ідей.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 200 сторінках друкованого тексту, містить 47 таблиць і 22 малюнки. Складається з вступу, 7 розділів, власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що містить 285 джерел, з яких 60 – вітчизняних і 225 - зарубіжних.

Основна частина

Матеріали і методи дослідження. Для розв'язання поставлених задач обстежено 102 рандомізованих хворих, що знаходились на лікуванні у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська (головний лікар заслужений лікар України

С. А. Тилик). До критеріїв рандомізації відносили наявність підгострої за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку ШКК, для градації якого використали класифікацію крововтрати П. Г. Брюсова (1998 р.). Середній вік хворих, що обстежилися, склав 45,6±12,9 року. ШКК було зумовлене виразковою хворобою 12-и персної кишки у 67 хворих (65,6%), виразковою хворобою шлунку - у 33 хворих (32,3%) і пептичною виразкою гастроентеро-анастамозу - у 2 хворих (1,9%). Серед обстежених було 78 (76,4%) чоловіків, 24 (23,6%) жінок, Середня тривалість від початку кровотечі до оперативного втручання склала 16,9±1,7 години. Ступінь дефіциту ОЦК і дефіциту ГО визначали прийнятим в клініці гематокритним методом Сидори Н. О. (1973). Переважна кількість обстежених хворих мали 21-40% втрати ОЦК і 30-45% втрати ГО. З урахуванням часу від початку захворювання, це дозволяло оцінити крововтрату, як підгостру за темпом, велику за обсягом, помірну за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку (П. Г. Брюсов, Кулаков В. І. 1998 р.). Згідно з програмою інфузійно-трансфузійної терапії (П. Г. Брюсов 1998 р.), використовувався III рівень кровозаміни. З урахуванням активно-очікувальної тактики хірургів всі хворі були оперовані ургентно на висоті крововтрати. 71,2% хворим були зроблені органозберігаючі операції. Оперативне лікування в усіх випадках проводилося під загальним знеболюванням за базисними методиками, що використовуються в черевній хірургії - нейролепаналгезія та атаралгезія (Усенко Л.В., Шифрін А.Г. 1995). Замісна інфузійно-трансфузійна терапія (Є.С. Золотокриліна 1998 г.), почата під час доопераційної підготовки, продовжувалася під час проведення операції і в ранній післяопераційний період (перші 6-12 годин лікування). Основною її метою була підтримка безпечного рівня АД (не нижче 80 мм рт. ст), корекція до безпечного рівня гіповолемії, анемії, гіпопротеінемії для забезпечення належного транспорту і споживання кисню (рівень гемоглобіну не нижче 70 г/л, при Нt не нижче 25%) (Козинец Г.І. та спіавт.,1996). З першої по третю добу післяопераційного періоду проводили корегуючу ІТТ, головним завданням якої було поліпшення регіонарного кровотоку, мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, доставки кисню. Корегуюча ІТТ була також багатокомпонентною, проте на 2/3 складалася з кристалоїдних розчинів з доданням глюкози і не більш, ніж на 1/3 з препаратів крові та коллоідів. З 4-5 доби лікування, по мірі переходу на змішане живлення, обсяг ІТТ зменшувався, а до 6 доби припинявся повністю. В залежності від особливостей замісної інфузійно-трансфузійної та інтенсивної терапії хворі були поділені на 3 групи: 1 група - традиційна замісна і корегуюча інфузійно-трансфузійна терапія - 42 хворих; 2 група – 25 хворих, що одержували інфузійно-трансфузійну терапію, доповнену інфузією плазмозамісника з функцією переносу кисню перфтораном (Росія), в дозі 5-6 мл/кг маси тіла одноразово. Введення здійснювалося після усунення кровотечі хірургійними методами; 3 група – 35 хворих, у яких традиційна інфузійно-трансфузійна терапія була доповнена курсом лазерного опромінення крові з 1 доби по 5 добу щодня, всього на курс - 5 сеансів гелій-неоновим лазером ЛГ-75 при максимальній потужності на кінці кварцевого світловода (d-0,8 мм), 1-1,5 мВт з фокусуючим приладом, проводимих за стандартною методикою. Експозиція на один сеанс складала 30 хв. Контроль за ефективністю проводимої процедури здійснювався за рО2 в артеріальній та в венозній крові, а також враховувався клінічно за феноменом: 'алої крові'. Окрім цього до уваги приймались показники центральної гемодинаміки і загальний стан хворого (Іларіонов В.Е. 1992). Відбір хворих в вищезазначені групи здійснювався сліпим методом. Всі хворі були обстежені до операції, через 6 годин після неї, на 2, 3, 5, 7 і 14 добу післяопераційного періоду. Ми вивчали показники червоної крові і індекси еритроцитів на кондуктометричному лічильнику клітин крові Sysmax (ФРГ), де (MCV-середній обсяг еритроцита, MCH-середній вміст гемоглобіну в еритроциті, МСНС-середня концентрація гемоглобіну в еритроциті). Газовий склад артеріальної та венозної крові визначали на газовому аналізаторі ABL-620 фірми 'RADIOMETR' (Данія). Спектральний склад гемоглобіну вивчався з допомогою гемоксиметра OSM-3 'RADIOMETR' (Данія). Для остаточної оцінки кисневого статусу організму хворого використовувалася комп'ютерна програма 'OSА' ('RADIOMETR', Данія), працююча в рамках концепції 'Глибокої картини крові' і відбиваюча утилізацію кисню в легенях, транспорт його до тканин, екстракцію та споживання кисню в них. Всі дані отриманих досліджень переведені в міжнародну систему одиниць СІ, оброблені засобами варіаційної статистики з проведенням парного кореляційного аналізу при використанні пакетів прикладних програм 'EXCEL 97' та 'STATISTIKA 5'.

Результати дослідження і їх обговорення. Порівняльний аналіз кисневого статусу і системи еритрона при різноманітних варіантах замісної та корегуючої інфузійно-трансфузійної терапії у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом і помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою шлунково-кишковими кровотечами, показав істотну відмінність стану газотранспортної системи в групах, що досліджуються. При аналізі утилізації кисню в легенях, на відміну від контрольної групи, відзначалося збереження дифузійної спроможності альвеолярної мембрани під впливом перфторана і ВЛОК. До кінця спостереження АаDО2 в випробовуваних групах залишався вірогідно нижче (р< 0,05), ніж в контрольній. Проте більш стійкі значення цього показника були в групі хворих, що одержували ВЛОК, (до 7 доби спостереження), що було в середньому на –128,5% менше за норму. На 14 добу спостереження значення АаDО2 в групах не приходили до норми, залишаючись самими високими в контрольній групі, далі - в групах з ВЛОК і з перфтораном, будучи відповідно на 259,5%-98,8%-54,7%% вище норми. Це говорило про те, що під впливом як перфторана, так і ВЛОК, збільшувалася дифузійна спроможність легенів, тоді як на фоні традиційної терапії вона прогресивно зменшувалася на протязі всього терміну спостереження. Підвищення дифузійної спроможності легенів у хворих, що одержували як перфторан, так і ВЛОК, зумовлювалося не лише поліпшенням легеневої вентиляції, але й збереженням чи навіть зростанням перфузії легеневої тканини, що знаходило відбиття в показниках венозної домішки в артеріальній крові. (рис. 1)

Рис.1.Динаміка шунта артеріальної крові у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

Так з 1 доби спостереження в випробовуваних групах венозна домішка в артеріальній крові різко і вірогідно зменшувалася (р<0,001). В групі з перфтораном - на 73% від вихідного рівня і на 64,6% проти контрольної групи, а в групі з ВЛОК на -208,6% проти вихідного рівня і на -272,5% проти контрольної групи. При цьому максимальне зниження шунта відзначалося у хворих, що одержували ВЛОК, на 1-2-3 добу спостереження, коли значення його були на –112%-68,5% нижче, ніж в контрольній групі, та в групі з перфтораном. До 5-7 доби в випробовуваних групах відзначалося наростання венозної домішки в артеріальній крові. Проте значення шунта були вірогідно менші, ніж в контрольній групі (р<0,05). До 14 доби шунт перевищував норму в усіх групах в середньому на 209% без вірогідної різницї між групами (р>0,05). Необхідно відзначити, що при традиційній замісній і корегуючій терапії показники його залишалися стабільно високими весь період спостереження і не мали тенденції до нормалізації, вірогідно не відрізняючись від вихідного рівня, що вказувало на негативний вплив традиційної інфузійно-трансфузійної терапії на дифузійну спроможність легенів. В групі хворих, що одержували перфторан, показник шунта був вірогідно нижче вихідного рівня (р<0,05) до 3 доби післяопераційного періоду, тобто в період активної циркуляції препарату в судинному руслі. А в групі хворих, що отримали курс ВЛОК, - до 7 доби післяопераційного періоду. Останнє було, певно, пов'язане з ефектом сприятливої післядії ВЛОК, зумовленої накопиченням та сумацією енергії кванта біологічними системами. Збереження високої дифузійної спроможності легенів в випробовуваних групах було фактором підвищення утилізації кисню в легенях. (рис.2).

Рис.2 Динаміка рО2 в артеріальній крові у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

Так, рО2 в артеріальній крові у хворих, що одержували перфторан, починало збільшуватися з 1 доби післяопераційного періоду з досягненням своїх максимальних значень до 2 доби, коли рО2 на 13% вище, ніж в контрольній групі, але на 23% менше, ніж у хворих з ВЛОК. На фоні курсу ВЛОК рО2а було стабільно високим до 7 доби після операції, перевищуючи значення контрольної групи в середньому на 47,7%. На 14 добу спостереження рО2а в групі хворих, що одержували перфторан і ВЛОК, було нижче норми на 12,3% - 5,3%, що вище, ніж в контрольній групі, на 9,8-18,4% відповідно. Таким чином, зростання рО2а на фоні застосування перфторана або ВЛОК було зумовлене поліпшенням умов утилізації кисню в легенях, що створювало більш сприятливий кисневий режим організму у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом та помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою патологією шлунково-кишкового тракту. Підвищення утилізації кисню в легенях, що виражалося зростанням рО2а в групах хворих, які одержували перфторан чи ВЛОК, оптимізувало роботу серцево-судинної системи за компенсацією кисневого боргу тканинам при вихідно обмеженій кисневій ємкості крові. Дійсно, кардіальний кисневий компенсаторний фактор - Qх на фоні перфторана знижувався максимально до 3 доби (на 40,4% вище норми), а в групі з курсовим лазерним опроміненням крові - з 3 доби до кінця терміну спостереження, він наближався до норми – 1,45±0,4 – 1,07±0,4. Однак вірогідної різницї в групах не було (р<0,05). Тобто у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою при традиційній терапії утилізація кисню в легенях не поновлюється до норми весь термін лікування і спостереження, тоді як під впливом перфторана чи ВЛОК процеси утилізації кисню в легенях поліпшуються з 1 доби післяопераційного періоду, що знижує перенапруження серцево-судинної системи по ліквідації кисневого боргу тканинам та нормалізує її роботу до 14 доби післяопераційного періоду. Оскільки перенос кисню на тканинному рівні забезпечується активним його транспортом, що залежить і від стану еритрона, нами були проаналізовані показники червоної крові за групами. Встановлено, що показники загального гемоглобіну, гематокриту та кількості еритроцитів протягом всього періоду лікування вірогідно не відрізнялися між групами (р>0,05) і відповідали рівню помірної анемії, тобто транспонтована потенційна киснева ємкість крові в групах була знижена. Тим більше, що у хворих до 3 доби післяопераційного періоду на фоні дефіциту глобулярного обсягу застосовувалася терапевтична гіперволемічна гемодилюція. Ступінь резистентності еритроцитів до підвищення функціонального навантаження на них і характер адекватності їх метаболічних аварійних перебудов при різноманітних варіантах інтенсивної терапії істотно відрізнявся. Так середній обсяг еритроцитів (МСV) мав тенденцію до зростання в усіх групах, без нормалізації до кінця спостереження. На 14 добу він перевищував норму в середньому на 0,5%. Однак, в групі з ВЛОК МСV вірогідно відрізнявся (р<0,05) від контрольної групи з 1 по 5 добу спостереження, будучи вище норми на 4,5-3,7% відповідно. На фоні перфторана вірогідних відмінностей МСV від контролю не було (р<0,05). При цьому динаміка середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (МСНС), що характеризує стан гемоглобіноутворення

Рис 3 Динаміка середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

В перші дві доби лікування цей показник у хворих, що одержували перфторан, був вірогідно вище (р<0,05), ніж в контрольній групі, із збереженням значень, близьких до норми до 5 доби післяопераційного періоду. В групі з ВЛОК МСНС була вище, ніж в контрольній з 1 по 7 добу, і вірогідно відрізнялася від вихідного рівня до 5 доби післяопераційного періоду (р<0,05). Це перевищувало значення в групі з перфтораном на 8,5%. До 14 доби МСНС знижувалася в усіх групах в середньому на 9% нижче норми без вірогідної різницї між групами. В усіх трьох групах прослідковувалась тенденція до збільшення середнього обсягу еритроцитів, що могло бути зумовлене швидким старінням червоної кров'яної клітини в зв'язку з підвищенням на неї функціонального навантаження, за рахунок дефіциту, глобулярного обсягу, що зберігається, або ж у зв'язку з її набряком за рахунок гіперволемії, що допускалася в ході лікування. Це призводило до порушення внутрішньоеритроцитарного гомеостазу з наступним пригніченням гемоглобінсинтетичних процесів та формуванням макроцитарної гіпохромної анемії. Перфторан виявляв протекторний ефект на циркулюючі еритроцити, як в період активної циркуляції препарата в судинному руслі, так і до 7 доби після його введення. Це забезпечувало формування на етапах лікування нормоцитарної нормохромної анемії. Подібні впливу перфторана процеси відзначалися і при впливі на кров квантової гемотерапії. Однак на фоні ВЛОК вони мали більш виражений характер за рахунок біологічних ефектів останнього. ВЛОК формувало дещо інший тип адаптації та компенсації еритрона до гемічної гіпоксії, бо виникала макроцитарна, гіперхромна анемія. Аварійні умови роботи еритроцита при дефіциті ГО до 30-45% призводили до збільшення числа циклів оксигенації, що підвищувало функціональне навантаження на еритроцит.При цьому створювалися умови для швидкого старіння і пошкодження еритроцита, що активувало генетично дитермінований механізм його захисту від екстремальних дій. В залежності від особливостей проводимої інтенсивної терапії, ми спостерігали різний рівень активації Г-6-фосфатдегідрогенази. В контрольній групі вона була стабільно високою весь період лікування, змінювалася від 70,8% до 83,3% проти вихідного рівня. У хворих, що одержували перфторан, в 1 добу післяопераційного періоду кількість фермента різко знижувалася на 64,7% від вихідного рівня і на 31,4% від норми, з вірогідною різницею проти контрольної групи (р<0,001). І хоча в наступні терміни лікування Г-6-фосфатдегідрогеназа перевищувала норму на 84,5%-67,3%, це було вірогідно менше, ніж у хворих контрольної групи. В групі хворих, що одержували ВЛОК, рівень Г-6-фосфатдегідрогенази був в цілому менший, ніж в контрольній групі, весь період спостереження. Однак зміни були вірогідними (р<0,05) лише в 1 добу післяопераційного періоду і по закінченню курсу ВЛОК, тобто до 7 доби лікування. Причому, рівень фермента був вище, ніж в групі хворих, що одержували перфторан, бо значення його коливалися від 4,5±0,8-7,8±0,9 Од/л. Тобто традиційна замісна та корегуюча інфузійно-трансфузійна терапія не захищає еритроцити від стресу протягом всього терміну спостереження і лікування. Найбільш сприятливі для еритроцита умови створюються під впливом перфторана, а курсове лазерне опромінення крові не виявляє достатнього протекторного впливу на циркулюючі еритроцити, хоч і поліпшує їх робочі та метаболічні характеристики, при вказаній крововтраті. Збереження гемоглобінсинтетичного потенціалу еритроцитів при використанні перфторана і ВЛОК сприятливо відбивалося на підвищенні потенційної кисневої ємкості крові. Справді, основна фракція гемоглобіну здатна до активного переносу кисню: О2Нв відносно збільшувалася як на фоні перфторана, так і на фоні ВЛОК, будучи вище вихідного рівня відповідно на 8,1%-12,2%, що на 15,2%-19,5% вище, ніж при традиційній терапії. Однак показник не досягав норми увесь період спостереження в усіх групах. Найбільш високі значення О2Нв відмічалися в групі хворих, що одержували курс ВЛОК, оскільки вагання О2Нв були на 13%-21% вище вихідного рівня. Потім слідували хворі, що одержували перфторан. У них відхилення були на 8,1%-10,2% вище вихідного рівня. Самими низькими були відхилення на фоні традиційної терапії: 6%-10% вище вихідного рівня, тобто потенційна киснева ємкість крові в групах була знижена весь період спостереження, що було зумовлене дифіцитом глобулярного обсягу. Однак при більш сприятливому інтрацелюлярному гомеостазі, при збереженні гемоглобінсинтечного потенціалу еритроцитів під впливом перфторана чи ВЛОК, забезпечувалася більш висока киснева ємкість крові. Оскільки підвищення концентрації дисгемоглобінів є стереотипною реакцією еритрона на гемічну гіпоксію і зумовлений нею енергодифіцит. (рис.4)

Рис.4 Динаміка COHb в артеріальній крові у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

Аналіз показав, що при традиційній терапії рівень СОНв в артеріальній крові збільшувався на 275% - 400% від норми, що було на 20%-60% вище вихідного рівня. У венозній крові СОНв перевищував норму на 276-465,5%, що було вище вихідного на рівня на 80%. При введенні перфторана відзначалося різке зниження СОНв від вихідного рівня як в артеріальній, так і венозній крові з 2 доби післяопераційного періоду на 40%, в цій групі до 5 доби спостереження рівень СОНв був вірогідно нижче, ніж в контрольній групі (р<0,05). Аналогічна динаміка СОНв в артеріальній та у венозній крові відзначалася і в групі хворих, що одержували ВЛОК. Так, з 1 по 5 добу ми відзначали різке зниження СОНв в артеріальній крові на 86%-20% нижче вихідного рівня, що було на 88%-87,5% нижче контрольної групи і на 65%-66,7% менш, ніж в групі з перфтораном. Рівень MetHb в артеріальній та у венозній крові до 7 доби спостереження також був вірогідно нижче у хворих, що одержували в ході лікування перфторан чи ВЛОК (р<0,05). При цьому в групі хворих, що отримали курс ВЛОК, рівень зниження дисгемоглобінів співпадав з тривалістю куру ВЛОК, до 5 доби, а у хворих, що отримали перфторан (до 14 діб). Тобто високий вміст дисгемоглобінів в артеріальній і у венозній крові при традиційній корегуючій та замісній інфузійно-трансфузійній терапії протягом всього терміну спостереження зменшує використання потенційної транспортованої кисневої ємкості крові, тоді як введення перфторана чи використання курсу ВЛОК сприяє різкому і вірогідному зменшенню рівня дисгемоглобінів як в артеріальній, так і в венозній крові, що підвищує потенційну транспортовану кисневу ємкість крові. При загальній тенденції до відсутності нормалізації концентрації кисню в артеріальній крові за групами і при дифіциті глобулярного обсягу, що зберігається в них, визначалася наступна динаміка концентрації кисню в артеріальній і у венозній крові, як показника міри переносимого кров'ю кисню тканинам. З 1 до 14 доби концентрація кисню в артеріальній крові в контрольній групі виросла на 2%-10% вище вихідного рівня. У хворих, що одержували перфторан, вона була в ті ж терміни на 7,8%-50,1% вище вихідного рівня, що за цей термін спостерігання в середньому на 11% більше, ніж в контрольній групі. В групі хворих, що одержували курс ВЛОК, концентрація кисню в артеріальній крові була на 4,5%-17,6% вище вихідного рівня, що на 2,0%-7,1% більше, ніж в контрольній групі. Таким чином, аналіз показав зниження ефективного активного транспорту кисню при традиційній терапії протягом всього терміну спостереження, тоді як застосування перфторана чи ВЛОК викликало тенденцію до його зростання за рахунок зниження рівня дисгемоглобінів та збільшення рівня концентрації ефективного гемоглобіну. Нами також встановлено, що при традиційній замісній та корегуючій інтенсивній терапії артеріо-венозна різниця за рО2 була стабільно низькою весь термін спостереження з коливанням від 30% до 37% нижче норми. На фоні застосування перфторана вона наближалася до норми на 2 добу – 53,1± 4,9 мм рт. ст. й була на 17%-3% нижче норми надалі. Це, однак, було на 5,2%-96,2% більше, ніж в контрольній групі. У хворих, що одержували курс ВЛОК, ми відзначали прогресивне наростання показника після першого сеансу опромінення з наступним зростанням його до 5 доби спостереження до 68,8±0,6 мм рт. ст. Це перевищувало рівень артеріо-венозної різницї за рО2 в контрольній групі на 73%, а в групі з перфтораном - на 56%. Аналіз тиску вилучення кисню - Рх мав подібну картину в групах. (рис.5).

Рис.5 Динаміка тиску вивільнення кисню у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

Динаміка зміни тиску вилучення кисню у хворих, що одержували перфторан, носила більш стабільний характер з нормалізацією Рх до закінчення терміну спостереження. З цього слідує, що традиційна замісна і корегуюча інфузійно-трансфузійна інтенсивна терапія не сприяє відновленню адекватного споживання тканинами кисню, тоді як під впливом перфторана чи ВЛОК ці процеси відновлюються. Але в умовах дефіциту глобулярного обсягу крові ріст споживання кисню тканинами може бути забезпечений лише адекватними і оптимальними перебудовами молекулярно-гемічної ланки кисневого транспорту, а регуляція аффінітивності гемоглобіну залежить і від способу та сили терапевтичного впливу. р50 у хворих, що одержували перфторан, в артеріальній крові на 1-2 добу спостереження прагнув до норми - 27,8±1,6-27,2±2.1 мм рт. ст. з подальшим збільшенням показника в міру елімінації препарата з русла. У хворих, що одержували ВЛОК, динаміка р50 була зворотною. З 1 доби спостереження ми відзначали вірогідний, в порівнянні з вихідним рівнем, ріст р50 в артеріальній крові на 31,6% понад норму (р<0,05), а до закінчення курсу квантової гемотерапії показник повертався до норми, складаючи – 26,4±1,9 мм рт. ст. До 14 доби р50 наближались до значень в контрольній групі. При традиційній терапії р50 в артеріальній крові вирогідно не відрізнявся від вихідного рівня (р>0,05). У венозній крові характер зміни р50 на фоні перфторана чи курсу ВЛОК свідчив про відносне полегшення віддання гемоглобіном кисню тканинам проти контрольної групи, тобто кисневий режим організму в присутності перфторана повертався до норми в перші дві доби лікування, що зменшувало функціональне навантаження на еритроцити і не вимагало аварійних перебудов в них. На фоні ВЛОК з 1 доби лікування ми відзначали різку стимуляцію адаптаційних процесів в молекулярно-гемічній ланці кисневого транспорту з наступною нормалізацією аффінітивності і зниженням відповіді системи до закінчення курсу ВЛОК. При традиційній замісній та корегуючій інфузійно-трансфузійній терапії виниклі компенсаторні перебудови в периферичній ланці кисневого транспорту не мали тенденції до нормалізації весь термін спостереження, що свідчило про перенапруження еритрона і кисневий дефіцит при цьому виді терапії. Про поліпшення кисневого статусу організму на фоні застосування перфторана чи ВЛОК говорила також і динаміка 2-3 ДФГ. Ми відзначали вірогідне проти контролю (р<0,05) зниження показника у хворих, що одержували перфторан, на 2 добу лікування, на 30% від вихідного рівня, а у хворих, що одержували ВЛОК, показник був до 3 доби нижче за контрольну групу на 20%. Причому в випробовуваних групах цей ліганд до 7 доби був близьким до норми, а в контрольній групі нормалізація його наставала лише до 14 доби лікування. Таким чином, в період активної циркуляції перфторана в судинному руслі, кисневий режим організму не вимагав активації внутрішньоеритроцитарних механізмів боротьби з гіпоксією. При квантовій терапії кисневий режим організму навіть знижував належну активність 2-3 ДФГ, тоді як при традиційній терапії кисневий режим організму не дозволяв знизити силу адаптаційних реакцій еритрона, призводячи до його перенапруження. Поліпшення доставки кисню з полегшенням віддачі його тканинам відбивалося на інтенсивності споживання кисню і підтверджувалося динамікою показників загального метаболізму. В усіх трьох групах рівень лактату був підвищений. Але у хворих, що одержували перфторан, він прагнув до нормалізації до 3 доби спостереження, коли рівень його був на 30% нижче вихідного і на 52% менший, ніж в контрольній групі. У хворих, що отримали курс ВЛОК, рівень лактату був вірогідно вище (р<0,05), ніж в контрольній групі і в групі хворих, що отримали перфторан. Гіперпродукцію лактата ми зв'язуємо із зростанням споживання кисню тканинами організму на фоні курсу ВЛОК. При традиційній терапії рівень лактата був стабільно високим увесь термін спостереження. Значення його перевищували норму на 168,8%-118,2%, вірогідно не відрізняючись від вихідного рівня. Вищезгадане дасть підставу зробити наступні висновки і дати практичні рекомендації:

Висновки

1. Підгостра за темпом, велика за обсягом, помірна за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовлена шлунково-кишковою кровотечею, до зупинки кровотечі хірургічними методами, незважючи на компенсаторне підвищення вивільняння кисню в тканинах, викликає тканинну гіпоксію за рахунок порушення утилізації кисню в легенях (різке збільшення венозної домішки в артеріальній крові при недостатності серцевого викиду), падіння потенційної ємкості, транспортованої кисневої ємкості крові і зменшення вмісту кисню в крові, що зумовлене як вихідним дефіцитом глобулярного обсягу, так і порушенням гемоглобінсинтетичних процесів в еритроциті (зниження фракції О2Нв і зростання фракцій дисгемоглобінів).

2. Традиційна замісна та корегуюча інфузійно-трансфузійна терапія не усуває кисневого боргу тканинам протягом 14 діб післяопераційного періоду. Порушення утилізації кисню в легенях формується за рахунок порушення вентиляційно-перфузійних відношень в них, що прогресує до 7 доби збільшення частки венозної домішки в артеріальній крові при нормальному переносі кисню крізь альвеолярну мембрану. Зниження кількості кисню, що транспортується, незважючи на зростання числа еритроцитів, зумовлюється зменшенням середньої