АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ
УДАТОВА ТЕТЯНА ВАДИМІВНА
УДК: 616-006.441:615.849.5
ВИКОРИСТАННЯ ВЕЛИКОПІЛЬНОГО ОПРОМІНЮВАННЯ
ПРИ ЛІКУВАННІ ЗЛОЯКІСНИХ ЛІМФОМ
14.01.23 - променева діагностика, променева терапія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2001
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті онкології АМН України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Шишкіна Валентина Володимирівна - головний науковий співробітник консультант відділу радіаційної онкології та ядерної медицини Інституту онкології АМН України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Лазар Анатолій Пилипович – головний радіолог МОЗ України, завідувач кафедри медичної радіології з курсами рентгенології та радіаційної медицини Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця
доктор медичних наук, професор Хворостенко Михайло Іванович - завідувач кафедри онкології і радіології Дніпропетровської державної медичної академії
Провідна установа:
Інститут медичної радіології АМН України, м. Харків
Захист відбудеться “21” лютого 2001 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН України
(03022, м.Київ, вул. Ломоносова 33/43)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України
(03022, м.Київ, вул. Ломоносова 33/43)
Автореферат розісланий “15” січня 2001 року.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доктор медичних наук Б.Ф.Синюта
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.
Актуальність теми.
Злоякісні лімфоми (ЗЛ) є достатньо частими захворюваннями і мають особливий соціальний статус, оскільки в основному зустрічаються в осіб молодого працездатного віку [З.П.Федоренко і співавт.,1999]. У структурі захворюваності населення України злоякісні новоутворення лімфоїдної та кровотворної тканини посідають пяте місце. У 1997 році цей показник становив 7,1 на 100 тисяч населення.
Проблема лікування хворих на ЗЛ є однією з найскладніших у онкології. Основним методом сучасного лікування ЗЛ є комплексний, який поєднує поліхіміотерапію (ПХТ) і променеву терапію (ПТ) [Л.П.Кіндзельський і співавт.,1994]. На сьогодні перспектива підвищення ефективності лікування ЗЛ полягає в оптимізації наявних та розробці нових схем ПХТ, а ПТ відведена роль допоміжного засобу. Але численні ускладнення, пов’язані з токсичністю хіміотерапевтичних препаратів та резистентність деяких форм ЗЛ до ПХТ спонукають до розробки нових та удосконалення існуючих методик ПТ.
Висока ефективність ПТ доведена при лікуванні I-II стадій лімфогранулематозу (ЛГМ) та неходжкінських лімфом (НХЛ) низького ступеня злоякісності [Г.Д.Байсоголов і співавт.,1992; T.P.Miller et al.,1998]. При ЛГМ ПТ використовується за радикальною програмою, яка передбачає опромінення зон ураження і зон субклінічного метастазування. При неходжкінських лімфомах радикальна програма втрачає сенс і ПТ використовується у вигляді послідовного опромінювання тільки зон ураження. Лікування хворих на ЗЛ III-IV стадій, коли процес вийшов за межі локалізованої форми, становить ще більш важку проблему. Це пов’язано з тяжким загальним станом хворих, внаслідок інтоксикації, поширеністю процесу та ураженням життєво важливих органів та систем. В цих випадках локальне опромінювання втрачає ефективність і при лікуванні генералізованих форм ЛГМ та НХЛ потрібно опромінювати великі обєми тіла хворого (великопільне, субтотальне, або тотальне опромінювання). Такі методики ПТ успішно застосовуються у гематології для підготовки хворих до трансплантації кісткового мозку та в онкології при лікуванні поширених метастазів і для запобігання подальшого прогресуванню процесу. В експериментальних роботах було показано, що збільшення разової дози на 1 Гр в інтервалі від 4 до 5 Гр супроводжується збільшенням кількості незворотно ушкоджених клітин пухлини у 2 рази [L.J. Peters, 1979]. Розрахунок кривої виживання гетерогенної популяції лейкозних клітин при опромінюванні дозою 6 Гр показав, що їх кількість в опроміненому обємі зменшується майже у 700 разів [L.J. Peters, 1980]. Це ми використали у хворих з поширеними формами ЗЛ на першому етапі лікування у вигляді субтотального опромінення (СТО) одноразовою дозою (ОД) 6 Гр з подальшою гемосорбцією (ГС) для запобігання реакцій на ПТ. В результаті у найближчі строки зменшились симптоми інтоксикації та обєм уражених лімфатичних вузлів (ЛВ), хворий переводився з інкурабельного стану в курабельний, що дозволило на другому етапі проводити подальше локальне опромінювання зон ураження в поєднанні з курсами ПХТ [В.О.Черниченко і співавт, 1984]. За допомогою цієї методики були отримані позитивні безпосередні результати [В.О.Черниченко і співавт, 1985], але віддалені результати використання СТО ОД 6 Гр залишились не вивченими, що обумовило виконання цієї роботи
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконана згідно плану НДР Київського науково-дослідного інституту рентгенорадіології та онкології МОЗ України “Розробити оригінальні методики діагностики і лікування поширених форм і рецидивів лімфом”. Номер державної реєстрації теми 01.86.0054734.
Мета роботи - підвищити ефективність променевої терапії в комплексному лікуванні хворих з поширеними формами злоякісних лімфом шляхом використання великопільного опромінювання високою одноразовою поглинутою дозою 6 Гр та подальшої гемосорбції. Встановлена мета визначила такі основні завдання:
1.
Розробити методику субтотального опромінювання хворих на злоякісні лімфоми одноразовою поглинутою дозою 6 Гр.
2.
Розробити показання для субтотального опромінювання хворих високою одноразовою поглинутою дозою 6 Гр при поширених формах злоякісних лімфом.
3.
Вивчити стерпність, частоту розвитку променевих реакцій і ускладнень при субтотальному опромінюванні високою одноразовою дозою 6 Гр в порівнянні з іншими методиками променевої терапії.
4.
Визначити ефективність гемосорбції при субтотальному опромінюванні високою одноразовою дозою 6 Гр.
5.
Оцінити ефективність терапії супроводження у хворих при субтотальному опромінюванні високою одноразовою дозою 6 Гр.
6.
Визначити ефективність лікування хворих на поширені форми злоякісних лімфом методом субтотального опромінювання одноразовою дозою 6 Гр в порівнянні з субтотальним опромінюванням одноразовою дозою 1,2-1,5 Гр та локальним опромінюванням зон ураження.
Наукова новизна результатів.
1.
Розроблена методика субтотального опромінювання високою одноразовою поглинутою дозою 6 Гр з подальшою гемосорбцією.
2.
Обгрунтована необхідність включення у комплексне лікування поширених форм ЗЛ методики субтотального опромінювання великою одноразовою дозою 6 Гр з подальшою гемосорбцією.
3.
Науково доведена ефективність комплексу детоксикаційних методів супроводження субтотального опромінювання одноразовою дозою 6 Гр з метою зменшення симптомів первинної променевої реакції та профілактики променевих ускладнень.
4.
Вперше проведено оцінку безрецидивного перебігу та загального виживання хворих на поширені форми ЗЛ після застосування субтотального опромінювання поглинутою дозою 6 Гр з гемосорбцією у найближчі та віддалені строки після лікування.
Практична цінність роботи.
1.
Доведена висока ефективність методики субтотального опромінювання одноразовою дозою 6 Гр з подальшою гемосорбцією при лікуванні поширених форм ЗЛ.
2.
Визначені показання для застосування субтотального опромінювання одноразовою поглинутою дозою 6 Гр при лікуванні поширених форм ЗЛ.
3.
Рекомендовано субтотальне опромінювання одноразовою дозою 6 Гр з подальшою гемосорбцією у комплексному лікуванні хворих з поширеними формами лімфогранулематозу та неходжкінських лімфом низького ступеня злоякісності.
4.
Оцінені фактори для прогнозування безрецидивної течії у хворих на поширені форми ЗЛ при застосуванні субтотального опромінювання та їх вплив на показник загального виживання.
Впровадження результатів роботи у практику.
Запропонований метод лікування поширених форм ЗЛ за допомогою методики субтотального опромінювання високою одноразовою дозою 6 Гр впроваджений у практику роботи Інституту онкології АМН України, Київської міської онкологічної лікарні, Тернопільського та Донецького обласних онкологічних диспансерів. Результати роботи використовуються в учбовому процесі кафедри радіології Київської медичної академії післядипломної освіти на курсах підвищення кваліфікації лікарів.
Особистий внесок здобувача.
Автор самостійно виконував сеанси променевого лікування за різними методиками у всіх хворих на ЗЛ. Автор розробив формалізовану картку історій хвороби пацієнтів, брав участь у математичній обробці отриманих результатів. Самостійно виконав аналіз отриманих результатів. Автором особисто розроблені та підготовлені до друку у наукових виданнях матеріали досліджень.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертаційної роботи представлені і обговорені на VIII з’їзді рентгенологів та радіологів України (Вінниця, 1989); VIII з’їзді онкологів України (Донецьк, 1990); XII з’їзді рентгенологів та радіологів СРСР (Ленінград, 1990); Всесоюзній науково-практичній конференції “Стандартизація методів променевої терапії” (Ленінград,1991); 1-st Baltic Congress of Oncology and Radiology, Tallinn (1994); українських науково-практичних конференціях “Променева діагностика і променева терапія професійних та системних захворювань” (Донецьк,1993), “Сучасні аспекти діагностики та лікування лімфом” (Чернігів,1999); українських конгресах радіологів УКР-95 (Київ,1995) і УКР-2000 (Київ,2000); засіданні відділення дистанційної променевої терапії УНДІОР (2000).
Публікації.
За темою дисертаційної роботи опубліковано 15 робіт (5 статей, 9 тез доповідей та 1 методичні рекомендації).
Обсяг та структура дисертації.
Дисертація викладена на 134 сторінках рукопису і складається з вступу, огляду наукової літератури, описання матеріалу та методів дослідження, 2 розділів результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел (224). Дисертація ілюстрована 23 таблицями, 9 рисунками, 2 витримками з історій хвороб.
З М І С Т Р О Б О Т И.
Матеріал та методи.
Комплексне хіміопроменеве лікування було проведено 199 хворим з поширеними формами ЗЛ. З них 137 хворих на ЛГМ і 62 хворих на НХЛ, які знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні системних пухлинних захворювань УНДІОР МОЗ України з 1980 по 1999 роки. Після проведеного комплексного лікування хворі знаходились під наглядом на протязі від 1 до 15 років. Серед хворих було 105 чоловіків і 94 жінки. Середній вік хворих дорівнював 30,8 0,95 року (табл.1).
Таблиця 1
Розподіл хворих на злоякісні лімфоми залежно від статі та віку.
Нозологічна форма | Стать | Вік хворих в роках | Всього
15-19 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69
Л Г М | чол. | 16 | 23 | 22 | 4 | 4 | 1 | 70
жінки | 24 | 24 | 13 | 5 | 1 | - | 67
Н Х Л | чол. | 4 | 8 | 6 | 3 | 10 | 4 | 35
жінки | 4 | 8 | 3 | 4 | 5 | 3 | 27
Всього | 48 | 63 | 44 | 16 | 20 | 8 | 199
Діагноз ЛГМ був встановлений у 40,9% хворих первинно, а 59,1% хворих лікувались після рецидиву захворювання. При НХЛ у 38,7% хворих проведено первинне лікування і у 61,3% - протирецидивне. Діагноз у всіх випадках було підтверджено гістологічним або цитологічним дослідженням. У 170 хворих з поширеними формами ЗЛ спостерігались пухлинні ураження, розташовані вище діафрагми, а у 29 хворих - нижче діафрагми (табл.2).
Таблиця 2
Розподіл хворих на злоякісні лімфоми залежно від нозологічних форм, зон ураження, первинного та протирецидивного лікування.
Нозологічна форма | Методи лікування | Всього
Первинне | Протирецидивне
Вище діафрагми | Нижче діафрагми | Вище діафрагми | Нижче діафрагми
Л Г М | 52 | 4 | 74 | 7 | 137
Н Х Л | 17 | 7 | 27 | 11 | 62
Всього | 69 | 11 | 101 | 18 | 199
При обстеженні у більшості хворих з поширеними формами ЗЛ переважали прогностично несприятливі ознаки захворювання, які проявлялись наявністю загальних симптомів інтоксикації, в тому числі лихоманкою вище 380С у 82,2% випадках; змішано-клітинним варіантом ЛГМ та лімфобластною формою лімфом у 36,2% випадках; розширенням тіні середостіння більш 1/3 обєму грудної порожнини при розташуванні процесу вище діафрагми у 54,2% хворих.
Розподіл пацієнтів за стадіями захворювання проводився згідно з клінічною класифікацією, прийнятою Міжнародною конференцією Ann Arbor (1971). У групи спостереження, згідно з класифікацією за стадіями захворювання, були включені хворі, які мали IIA-Б, IIIA-Б та IVA-Б стадії захворювання. Ці стадії оцінювались як поширені форми ЗЛ.
За методиками променевого лікування всі хворі були розподілені на три клінічні групи. До першої групи входило 70 пацієнтів, з них 49 хворих на ЛГМ і 21 хворий з НХЛ, яким ПТ розпочинали з субтотального (СТО) опромінювання верхньої чи нижньої половини тіла одноразовою вогнищевою дозою (ОД) 6 Гр з подальшою гемосорбцією (ГС). На 3-7 добу після сеансу СТО ОД 6 Гр з ГС хворим продовжували ПТ локальним фракційним опромінюванням зон ураження ОД 2,0-2,2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної вогнищевої дози 40-45 Гр з урахуванням дози, отриманої при СТО.
До другої групи належали 28 хворих на ЛГМ і 14 хворих з НХЛ, яким було проведено СТО верхньої чи нижньої половини тіла одноразовою поглинутою дозою 1,2 - 1,5 Гр до сумарної вогнищевої дози 12-15 Гр з подальшим локальним опромінюванням зон ураження до сумарної вогнищевої дози 40-45 Гр.
До третьої групи входило 87 хворих (60 хворих на ЛГМ і 27 хворих з НХЛ). Хворі третьої групи отримували ПТ локальним фракційним опроміненням зон рецидивного ураження ОД 2,0-2,2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної вогнищевої дози 40-45 Гр.
Клінічні спостереження і лабораторні дослідження проводили в динаміці: до лікування; після сеансу СТО; на 1, 3, 7, 14, 21, 28 добу після лікування, а також через 1, 3, 5, 10 і 15 років після закінчення комплексного хіміопроменевого лікування. Оцінці підлягали частота та повнота індукованої ремісії, показник безрецидивного виживання і загального виживання хворих.
Сеанс СТО проводився на апараті “РОКУС” у положенні хворого лежачи на кушетці (відстань від джерела випромінювання до кушетки 145 см, поле 40х36 см) або лежачи на спеціально виготовленій каталці (відстань від джерела 187 см, поле 50х60 см). Стіл гамма-терапевтичного апарату під час опромінювання відводився вбік. Площа поля опромінювання обмежувалась: вгорі - зовнішнім слуховим проходом хворого або проходила по нижньому краю нижньої щелепи; знизу - верхньою третиною стегнових кісток; проміжна межа між нижньою і верхньою половинами тіла знаходилась на рівні діафрагми. Бокові межі поля опромінювання відповідали поперечному розміру грудної клітини пацієнта і обовязково включали зону підпахвинних западин. Очі екранувались свинцевими блоками, розташованими на спеціальній підставці. Відстань від блоків до тіла пацієнта становила 15-20 см. Зовнішні статеві органи чоловіків екранували блоками, розташованими на відстані 30 см від поверхні тіла. Доза опромінювання становила 6 Гр і підводилась з двох зустрічних статичних полів. Ізодозний розподіл враховував індивідуальні анатомічні особливості хворого, кривизну поверхні, крайовий ефект. Контроль дози здійснювався іонізаційною камерою дозиметра VA-J-18. Потужність експозиційної дози коливалась від 3,410-3 до 8,910-3 А/кг (13 - 35 Р/хв).
Методика профілактики і лікування променевих ускладнень і порушень гомеостазу при СТО ОД 6 Гр була розроблена і проводилась у відділенні інтенсивної терапії і анестезіології УНДІОР під керівництвом д.м.н. В.А.Лисецького і складалась з використання засобів, спрямованих на покращання функціонального стану серцево-судинної системи; ліквідацію гіповолемії, гіперкоагуляції; нормалізацію мікроциркуляції та реологічних властивостей крові, клітинної проникливості (використовувались серцеві глюкозиди, реополіглюкін, гепарин, курантил та преднізолон). Одночасно проводилась корекція гіперпродукції кінінів крові антигістамінними препаратами та інгібіторами кініноутворення (супрастин, димедрол, контрикал, гордокс) і терапія клітинної гіпергідратації та порушень електролітного обміну за допомогою панангіну, поляризуючої суміші (глюкоза з інсуліном і препаратами калію і магнію), ретаболілу.
У комплексному лікуванні хворих на поширені форми ЗЛ використовували курси ПХТ за схемами COPP, MOPP, ACOPP, BCOPP, ABVD, ABV чи інтермітуючими схемами ABV-COP, ABV-MOP або за протоколом Стенфорд V.
Статистична обробка результатів роботи здійснювалась традиційними методами варіаційної статистики. Вірогідність розбіжностей середніх значень порівнювальних груп визначали за допомогою критерію Стьюдента. Різниці між середніми значеннями приймали за вірогідні, якщо значення варіабельності (р) було 0,05.
Результати дослідження та їх обговорення.
Проведений аналіз променевого лікування ОД 6 Гр довів, що одразу ж після сеансу СТО клінічно у всіх хворих визначались симптоми, характерні для гострої променевої хвороби: нудота, блювання, сухість у ротовій порожнині, поява або посилення слабкості, в’ялість, запаморочення, головний біль, почуття стискання у грудях. Застосування детоксикаційних заходів сприяло запобіганню подальшого наростання і розвитку проявів ендогенної інтоксикації. Комплекс детоксикаційних заходів включав використання гемосорбції. На 7 добу після проведення детоксикаційних заходів з ГС симптоми проявів первинної променевої реакції були відсутні практично у всіх хворих (табл.3).
Таблиця 3
Динаміка проявів клінічних симптомів первинної променевої реакції організму
на СТО ОД 6 Гр, яка супроводжувалась гемосорбцією (%).
Симптоми | До
детоксикації | Після проведення детоксикації
(строки спостереження)
1 доба | 2 доба | 3 доба | 4 доба | 5 доба | 6 доба | 7 доба
Нудота | 100 | 21,4 | 15,7 | 10,0 | 7,1 | 2,9 | 0 | 0
Слабкість | 100 | 48,6 | 42,9 | 12,9 | 8,6 | 4,3 | 2,9 | 0
Блювання | 77,1 | 7,1 | 4,3 | 2,9 | 2,9 | 0 | 0 | 0
Сухість у роті | 44,3 | 15,7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0
Озноб | 18,6 | 10,0 | 7,1 | 5,7 | 5,7 | 2,9 | 2,9 | 0
Інші скарги | 21,4 | 5,7 | 4,3 | 4,3 | 2,9 | 2,9 | 2,9 | 2,9
В перші 2-3 доби при проведенні СТО ОД 1,2-1,5 Гр симптоми проявів первинної променевої реакції були менш виражені ніж при застосуванні СТО ОД 6 Гр. Однак, при досягненні сумарної вогнищевої дози 12-15 Гр тобто на 10 добу після початку ПТ у 71,4% хворих спостерігались погіршення загального стану, слабкість (14,3%), зниження або втрата апетиту (9,5%), головний біль та запаморочення (7,1%), тахікардія (21,4%), порушення сну (4,7%). При опроміненні нижньої половини тіла хворі скаржились на нудоту (4,8%), поодинокі випадки блювання і біль у черевній порожнині (9,5%).
У пацієнтів третьої групи після сеансу ПТ симптоми проявів первинної променевої реакції були практично відсутні, але при опромінюванні парааортальних ЛВ і селезінки спостерігались поодинокі випадки нудоти та блювання.
На 1-2 добу після сеансу СТО ОД 6 Гр більш ніж у половини хворих був ліквідований компресійний синдром. Через 1 тиждень після сеансу СТО ОД 6 Гр у 60% хворих обєм уражених лімфатичних вузлів (ЛВ) зменшився, а в окремих випадках вони повністю резорбувались. Резорбція медіастинальних ЛВ у хворих другої та третьої груп відбувалася повільніше і через 1 тиждень повна резорбція була зафіксована лише у 21,4% і 4,6% випадках відповідно. У більшості хворих другої та третьої груп спостереження ефект повної резорбції медіастинальних ЛВ спостерігався лише через 0,5-1 місяць після початку ПТ. Через 1 місяць після ПТ з СТО ОД 6 Гр повна резорбція медіастинальних ЛВ була рентгенологічно визначена у 100% хворих; при застосуванні СТО ОД 1,2-1,5 Гр - у 78,6% хворих і при локальному фракційному опромінюванні зон ураження - у 70,1% хворих.
ПТ периферійних ЛВ при лікуванні хворих на ЗЛ показала, що при використанні методики СТО ОД 6 Гр на 7 добу після опромінювання повна резорбція ЛВ була досягнена у 61,4% хворих; при використанні СТО ОД 1,2-1,5 Гр - у 31% хворих і при локальному фракційному опромінюванні зон ураження тільки у 13,8% хворих. Через 1 місяць після ПТ повна резорбція периферичних ЛВ у першій групі хворих досягала 95,7%, у другій групі - 73,8% і у третій - 59,8%.
З 70 хворих на поширені форми ЗЛ, розташованих вище і нижче діафрагми, в лікуванні яких застосовували СТО ОД 6 Гр з ГС після лікування досягли повної клінічної ремісії 65 пацієнтів (92,8%). Програма лікування не була завершена у 5 хворих цієї групи (7,2%). У трьох із них було діагностовано ЛГМ і у 2 хворих НХЛ. Всі хворі отримували первинне лікування. Серед цих хворих не досягнуто ремісії у 3 випадках внаслідок прогресування захворювання і у 2 випадках із-за розвитку променевих ускладнень.
При використанні методики СТО ОД 1,2-1,5 Гр повної клінічної ремісії досягнуто у 27 хворих на ЗЛ (64,3%), що значно менше ніж при СТО ОД 6 Гр. До того ж у 10 хворих (23,8%) зареєстрована лише часткова клінічна ремісія, що було повязано з неповною резорбцією уражених ЛВ. Відсутність ефекту спостерігалась у 5 хворих (11,9%).
Серед 87 хворих, які отримували локальну фракційну ПТ зон ураження, клінічна ремісія досягнута у 67 хворих (77%). Серед них у 44 хворих (50,6%) було отримано повний клінічний ефект, а у 23 (26,4%) - частковий. Лікування не дало позитивного ефекту у 23% (20 з 87 хворих) і у цих хворих відзначалось прогресування процесу.
Аналіз безрецидивного періоду при застосуванні різних методик ПТ в лікуванні хворих на поширені форми ЗЛ показав, що у перші півроку тривалість безрецидивного періоду у першій групі (СТО ОД 6 Гр) була значно вищою (72,9%), ніж при застосуванні СТО ОД 1,2-1,5 Гр - 54,8% і при локальному опромінюванні зон ураження - 55,2% (табл.4).
Таблиця 4
Оцінка результатів комплексного лікування хворих на поширені форми
злоякісних лімфом по відсотку хворих з безрецидивною течією
після застосування різних методик променевої терапії
Тривалість безрецидивного періоду | СТО ОД 6 Гр + ГС + локальна ПТ + ПХТ
(n=70) | СТО ОД 1,2-1,5 Гр + локальна ПТ + ПХТ
(n=42) | Локальна ПТ зон ураження + ПХТ
(n=87)
абс | % | абс | % | абс | %
До 3 місяців | 60 | 85,7 | 35 | 83,3 | 64 | 73,5
До 6 місяців | 51 | 72,9 | 23 | 54,8 | 48 | 55,2
До 1 року | 42 | 60,0 | 17 | 40,5 | 28 | 32,2
До 2 років | 31 | 44,3 | 14 | 33,3 | 5 | 5,7
До 3 років | 27 | 38,6 | 11 | 26,3 | 0 | 0
До 4 років | 21 | 30,0 | 10 | 23,9 | 0 | 0
До 5 років | 18 | 25,7 | 9 | 21,5 | 0 | 0
Через 1 рік після лікування безрецидивний перебіг був зареєстрований у 60% хворих на ЗЛ, які отримували СТО ОД 6 Гр з ГС, тоді як у двох інших групах спостереження це було справедливо лише для третини хворих. Через 2 роки після комплексного лікування безрецидивний перебіг ЗЛ у групі з локальним багатопільним опромінюванням зон ураження був у шість разів меншим, ніж при застосуванні СТО ОД 1,2-1,5 Гр, і у вісім разів - ніж при СТО ОД 6 Гр. Через три роки у всіх хворих третьої групи спостереження виникли первинні чи повторні рецидиви захворювання. Пятирічний безрецидивний період при методиках СТО ОД 6 Гр та СТО ОД 1,2-1,5 Гр був майже однаковим і становив 25,3% і 21,5% відповідно.
Аналіз виживання хворих на поширені форми ЗЛ показав, що протягом 5 років показник загального виживання у всіх трьох групах спостереження знаходився приблизно на однаковому рівні і на 5-й рік він становив: у першій групі (СТО ОД 6 Гр) - 37,1%; у другій групі (СТО ОД 1,2-1,5 Гр) - 31,0%; у третій групі – 35,6% (табл.5). Наведені дані демонструють перевагу застосування СТО ОД 6 Гр. Значно вищий показник загального 5-річного виживання при використанні локальної фракційної ПТ, на нашу думку зумовлений більшою кількістю хворих цієї групи без виражених ознак загальної інтоксикації організму, що прогностично само собою є більш сприятливим.
Таблиця 5
Загальне виживання хворих з поширеними формами ЗЛ залежно від методики
променевої терапії у комплексному лікуванні
Схема лікування | Показник загального виживання
До 1 року | До 2 років | До 3 років | До 5 років | До 10 років | До 15 років
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | %
СТО ОД 6 Гр + ГС + локальна ПТ + ПХТ(n=70) |
58 |
82,9 |
51 |
72,6 |
41 |
58,6 |
26 |
37,1 |
17 |
24,3 |
9 |
12,9
СТО ОД 1,2-1,5 Гр + локальна ПТ + ПХТ(n=42) |
38 |
90,5 |
28 |
66,5 |
20 |
47,6 |
13 |
31,0 |
5 |
11,9 |
1 |
2,4
Локальна ПТ + ПХТ(n=87) |
78 |
89,7 |
60 |
68,9 |
50 |
57,5 |
31 |
35,6 |
9 |
10,3 |
3 |
3,4
Віддалені результати лікування показують перевагу використання в комплексному лікуванні методики СТО ОД 6 Гр з ГС порівняно з іншими методиками ПТ. 10-річне загальне виживання при СТО ОД 6 Гр було у два рази вищим (24,3%), ніж при СТО ОД 1,2-1,5 Гр (11,9%) та локальному багатопільному опромінюванні зон ураження (10,3%). 15-річне загальне виживання переконливо демонструє перевагу СТО ОД 6 Гр порівняно з іншими методиками. Так, 15-річне виживання при СТО ОД 6 Гр складало 12,9%, тоді як при СТО ОД 1,2-1,5 Гр – 2,4%, а при локальному фракційному опромінюванні – 3,4%.
Слід відзначити, що практично всі важко хворі на ЛГМ після проведення комплексних лікувальних заходів з використанням СТО ОД 6 Гр з ГС були виведені з тяжкого (інкурабельного) стану і продовжували подальшу ПТ послідовним локальним фракційним опромінюванням зон ураження в поєднанні з ПХТ. Розроблена методика комплексного лікування з використанням СТО ОД 6 Гр у хворих з НХЛ сприяла частковій і навіть повній регресії поширених пухлинних конгломератів лімфоїдної тканини, давала змогу швидко ліквідувати тяжкий стан хворого і провести подальше лікування. Проте не зайве відзначити, що клінічна ефективність лікування хворих на НХЛ дещо нижча, ніж при ЛГМ що, можливо, зумовлено швидкою генералізацією процесу.
Використання в комплексному лікуванні хворих з поширеними формами ЗЛ СТО ОД 1,2-1,5 Гр і локальної фракційної ПТ не дозволили отримати швидкого безпосереднього терапевтичного ефекту і перевести хворих із важкого стану до рівня, який дозволив би вже на 5-7 добу проводити подальшу ПТ та ПХТ.
ВИСНОВКИ
1.
Субтотальне опромінювання високою одноразовою дозою 6 Гр у комплексному лікуванні хворих з поширеними формами злоякісних лімфом дозволяє вже на 1-5 добу після опромінювання ліквідувати симптоми, що загрожують життю хворого, і провести подальше хіміопроменеве лікування.
2.
Використання субтотального опромінювання високою одноразовою дозою 6 Гр та гемосорбції дозволяє швидко досягти загального терапевтичного ефекту та 50% резорбції пухлинних конгломератів на протязі першого тижня після сеансу опромінювання.
3.
Гемосорбція у поєднанні з детоксикаційними заходами суттєво зменшує ступінь гострої променевої реакції, сприяє нормалізації гематологічних проявів та функції серцево-судинної системи і дозволяє безпечно застосувати субтотальне опромінювання високою одноразовою дозою 6 Гр в комплексному лікуванні хворих з поширеними формами злоякісних лімфом.
4.
Методика субтотального опромінювання високою одноразовою дозою 6 Гр з подальшою гемосорбцією в комплексному лікуванні хворих з поширеними формами злоякісних лімфом дозволяє досягти більш тривалого безрецидивного періоду захворювання порівняно з іншими методиками променевого лікування. Так, трирічний безрецидивний період в першій групі спостерігався у 38,6% хворих. При субтотальному опромінюванні одноразовою дозою 1,2-1,5 Гр він був у 26,3% хворих. При локальному опромінюванні зон ураження всі хворі в цей термін вже мали первинні або повторні рецидиви захворювання.
5.
Застосування субтотального опромінювання одноразовою дозою 6 Гр в поєднанні з гемосорбцією створює сприятливіші умови для 5-, 10- та 15-річного виживання хворих з поширеними формами злоякісних лімфом (37,1%, 24,3% та 12,9% відповідно) порівняно з методиками субтотального опромінювання одноразовою дозою 1,2-1,5 Гр (31,0%, 11,9% та 2,4%) і локальним фракційним опромінюванням зон ураження (35,6%, 10,3% та 3,4%).
6.
Для прогнозування ефективності застосування субтотального опромінювання одноразовою дозою 6 Гр з подальшою гемосорбцією при злоякісних лімфомах необхідно враховувати локалізацію процесу, ступінь злоякісності, гістологічний тип пухлини, клінічну стадію захворювання і термін виникнення та вид рецидиву. Найбільша ефективність запропонованої методики спостерігалась у хворих на лімфогранулематоз в II – IV стадії захворювання при розташуванні ураження вище діафрагми та при неходжкінських лімфомах низького ступеня злоякісності.
7.
Незалежно від методики променевої терапії середня тривалість життя хворих на поширені форми злоякісних лімфом в першу чергу залежить від терміну виникнення та виду рецидиву захворювання. Прогностично несприятливим є генералізація процесу в перші 6 місяців після комплексного лікування.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Удатова Т.В., Чеботарьова Т.І., Мечев Д.С., Хруленко Л.Т. Великопільне та субтотальне опромінювання хворих при лікуванні злоякісних лімфом // Український радіологічний журнал.- 1994.- №4.- С.260-267.
2.
Удатова Т.В. Інтенсивне субтотальне опромінювання при лікуванні генералізованих форм лімфопроліферативних захворювань // “Променева діагностика, променева терапія”: Збірка наукових робіт асоціації радіологів України, 1997.- С.124-125.
3.
Удатова Т.В. Особливості променевої терапії розповсюджених форм лімфопроліферативних захворювань // “Променева діагностика, променева терапія”. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України, 1999.- С.152-158.
4.
Иванкова В.С., Удатова Т.В., Хруленко Л.Т., Кундин В.Ю. Применение субтотального облучения крупными фракциями при лечении злокачественных лимфом // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні перспективи діагностики та лікування лімфом”.- Київ, 1999.- С.55-58.
5.
Киндзельский Л.П., Губарева А.А., Удатова Т.В. Профилактика и лечение осложнений химиолучевой терапии при злокачественных лимфомах // // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні перспективи діагностики та лікування лімфом”.- Київ, 1999.- С.75-80.
6.
Черниченко В.А., Киндзельский Л.П., Лисецкий В.А., Толстопятов Б.А., Хруленко Л.Т., Удатова Т.В. Использование крупнопольного облучения в комплексном лечении распространенных форм злокачественных новообразований // Методические рекомендации. Киев, 1992.- 10с.
7.
Черниченко В.А., Киндзельский Л.П., Лисецкий В.А., Толстопятов Б.А., Удатова Т.В., Гапоненко Е.Д., Старосельский И.В., Дедков А.Г., Сычева Т.В. Крупнопольное облучение распросраненных форм злокачественных новообразований // Материалы VIII съезда рентгенологов и радиологов УССР.- Винница, 1989.- С.424-426.
8.
Киндзельский Л.П., Позмогов А.И., Черниченко В.А., Лисецкий В.А., Тостопятов Б.А., Удатова Т.В., Хруленко Л.Т. 10-летний опыт крупнопольного облучения онкологических больных // Материалы VIII съезда онкологов УССР.- Донецк, 1990.- С.364-365.
9.
Лисецкий В.А., Старосельский И.В., Удатова Т.В., Дедков А.Г. Профилактика осложнений и коррекция гомеостаз при крупнопольной лучевой терапии онкологических больных // Материалы XII съезда рентгенологов и радиологов / Мед. радиология.- 1990.- №9.- С.21.
10.
Черниченко В.А., Удатова Т.В., Гапоненко Е.Д. К стандартизации параметров крупнопольного облучения при лечении больных распространенными формами опухолей // Труды Всесоюзной научно-практической конф. “Стандартизация методов лучевой терапии”.-Ленинград, 1991.- С.62-63.
11.
Олейниченко П.И., Чеботарева Т.И., Удатова Т.В. Крупнопольное облучение при лечении злокачественных лимфом // Украинская научно-практическая конференция “Лучевая диагностика и лучевая терапия профессиональных и системных заболеваний”.- Донецк, 1993.- С.122-123.
12.
Удатова Т.В., Кириченко А.В., Хруленко Л.Т. Интенсивное субтотальное облучение больных распространенными формами злокачественных лимфом // Украинская научно-практическая конференция “Лучевая диагностика и лучевая терапия профессиональных и системных заболеваний”.- Донецк, 1993.- С.125-127.
13.
Chebotareva T.I., Meshev D.S., Udatova T.V. Subtotal irradiation in treatment of malignant lymphomas // Abstract book. 1-st Baltic Congress of Oncology and Radiology.- Tallin, October 12-15, 1994.- P.A104.
14.
Губарева А.А., Удатова Т.В. Результаты лечения генерализованных форм лимфогранулематоза // Украинский конгресс радиологов УКР-95, Киев, 1995. Тезисы докладов. - С.128-129.
15.
Удатова Т.В. Застосування променевої терапії у комплексному лікуванні хворих з поширеними формами злоякісних лімфом // Український конгрес радіологів УКР-2000, Київ, 2000. Тези доповідей. - С.96.
АНОТАЦІЯ
Удатова Т.В. Використання великопільного опромінювання при лікуванні злоякісних лімфом. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - “променева діагностика, променева терапія” .- Інститут онкології АМН України, Київ, 2001.
Дисертація присвячена питанню використання великопільного опромінювання високою одноразовою дозою 6 Гр у комплексному лікуванні хворих з поширеними формами злоякісних лімфом. Наведені дані порівняльної характеристики різних режимів опромінювання хворих з IIA, IIБ, IIIA, IIIБ, IVA та IVБ стадіями злоякісних лімфом. Доведена висока ефективність методики великопільного опромінювання високою одноразовою дозою 6 Гр з подальшою гемосорбцією на першому етапі комплексного лікування цього контингенту хворих, що визначалось більш тривалим безрецидивним перебігом та високим показником загальної 10- та 15-річної виживаності.
Ключові слова: ходжкінські та неходжкінські лімфоми, гемосорбція, великопільне та субтотальне опромінювання.
АННОТАЦИЯ
Удатова Т.В. Использование крупнопольного облучения в лечении злокачественных лимфом. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 “лучевая диагностика, лучевая терапия”. - Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2001.
Диссертация посвящена вопросам использования крупнопольного облучения высокой одноразовой дозой 6 Гр в комплексном лечении больных с распространенными формами злокачественных лимфом. Приведены данные сравнительной характеристики разных режимов облучения больных со IIA, IIБ, IIIA, IIIБ, IVA и IVБ стадиями злокачественных лимфом.
Субтотальное облучение высокой одноразовой дозой 6 Гр в комплексном лечении больных с распространенными формами злокачественных лимфом позволяет через 1-5 суток после облучения ликвидировать симптомы, которые угрожают жизни больного и проводить дальнейшее химиолучевое лечение по общепринятым методикам.
Использование данной методики позволяет достичь быстрого терапевтического эффекта и резорбции опухолевых конгломератов до 50% на протяжении первой недели после сеанса облучения.
Применение гемосорбции в сочетании с детоксикационными средствами существенно уменьшают степень проявлений острой лучевой реакции, нормализуют гематологические нарушения и функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и способствуют безопасному применению субтотального облучения высокой одноразовой дозой 6 Гр в комплексном лечении больных с распространенными формами злокачественных лимфом.
Методика субтотального облучения высокой одноразовой дозой 6 Гр с последующей гемосорбцией в комплексном лечении больных с распространенными формами злокачественных лимфом позволяет достигнуть более продолжительного безрецидивного периода заболевания в сравнении с другими методиками лучевого лечения. Так, трехлетний безрецидивный период наблюдался у 38,6% больных. При субтотальном облучении одноразовой дозой 1,2-1,5 Гр трехлетний безрецидивный период определялся у 26,3% больных, тогда как при локальном облучении зон поражения 100% больных за этот период имели рецидивы заболевания.
Использование субтотального облучения одноразовой дозой 6 Гр с гемосорбцией создает благоприятные условия для достижения 5, 10- и 15-летнего выживания больных с распространенными формами злокачественных лимфом в пределах 37,1%, 24,3% и 12,9% в сравнении с методиками субтотального облучения одноразовой дозой 1,2-1,5 Гр (31,0%, 11,9% и 2,4%) и локальным фракционным облучением зон поражения (35,6%, 10,3% и 3,4%).
Независимо от методики лучевой терапии средняя продолжительность жизни больных с распространенными формами злокачественных лимфом в первую очередь зависят от сроков возникновения и вида рецидива заболевания. Прогностически неблагоприятным является возникновение рецидива генерализации процесса в первые 6 месяцев после комплексного лечения.
Для определения эффективности применения субтотального облучения одноразовой дозой 6 Гр с последующей гемосорбцией и прогнозирования течения злокачественных лимфом необходимо учитывать локализацию процесса, степень злокачественности, гистологическую форму опухоли, клиническую стадию заболевания и сроки возникновения и вид рецидива. Высокая эффективность предложенной методики наблюдалась при лечения больных лимфогранулематозом II – IV стадий заболевания при локализации зон поражения выше диафрагмы и при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности.
Ключевые слова: ходжкинские и неходжкинские лимфомы, гемосорбция, крупнопольное и субтотальное облучение.
ABSTRACT
T.V.Udatova. The use of large-field irradiation in treatment of malignant lymphomas.- Manuscript.
Thesis for Candidate of Medicine Academic degree in specialty 14.01.23 “radiation diagnosis, radiation therapy”.- Ontological Institute of the Ukrainian Academy of Medical Science, Kiev, 2001.
The thesis is devoted to the problem of use of large-field irradiation with the large single dose of 6 Gy in complex treatment of patients with the disseminated forms of malignant lymphomas. The data regarding the comparative characteristics of various modes of irradiation of patients with IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA and IVB stages of malignant lymphomas was indicated. High efficiency of large-field irradiation methodology with large single dose of 6 Gy with subsequent hemosorption at the first stages of complex treatment of this contingent of patients was proved by rather long period without relapse and high index of total 10- and 15-years survival.
Key words: Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphomas, large-field and subtotal irradiation, hemosorption.
