КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
БУДЗАК ІГОР ЯРОСЛАВОВИЧ
УДК: 616.33:616.342-002.446-008.87-07-085
ФУНКЦІОНАЛЬНО-МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ПРИ ЕРОЗІЯХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ, АСОЦІЙОВАНИХ З ПІЛОРИЧНИМ ХЕЛІКОБАКТЕРІОЗОМ, ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
14.01.02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2002
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор Гриценко Іван Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти.
Офіційні опоненти: |
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч народної освіти України Буглак Микола Полікарпович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри терапії з курсом гастроентерології факультету післядипломної освіти;
доктор медичних наук, професор Чернобровий В'ячеслав Миколайович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри поліклінічної терапії та сімейної медицини.
Провідна установа: | Інститут терапії АМН України, м.Харків, відділ гастроентерології.
Захист відбудеться “_12_” _березня__2002 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).
Автореферат розісланий “__9__” _лютого___2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради О.А.Хренов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки залишається дуже актуальним питанням, зважаючи на їх значну поширеність в Україні та за її межами (Рисс Є.С., 1999; Голубчиков М.В., 2000). Враховуючи, що захворювання гастродуоденальної зони нерідко виникають у осіб працездатного віку, та лікування цих хвороб потребує певних матеріальних затрат, стає зрозумілою також соціально-економічна важливiсть даної проблеми (Передерiй В.Г., 2000).
Встановлення зв'язку розвитку гастродуоденальної патології з інфекцією Helicobacter pylori багато в чому змінило погляди на діагностику та терапiю даної групи захворювань (Григор’єв П.Я., Яковенко Е.П., 1998; Бабак О.Я., 2001; Blaser M.J., 1998; Harris A., Misiewicz, 2001). Однак, незважаючи на досягнення світової гастроентерології останніх десятиліть, залишається тенденція до зростання захворюваності на хвороби гастродуоденальної зони, що обумовлює необхідність подальшого удосконалення їх діагностики та лікування (Філіппов Ю.О. з співавт., 2001).
Одним з нерозв'язаних питань у вивченні захворювань гастродуоденальної зони вважають проблему ерозій шлунка та дванадцятипалої кишки (Водолагiн В.Д., 1997; Гриневич В.Б., Успенський Ю.П., 1998). Важливість та актуальність даного питання зумовлена значним поширенням ерозивного гастродуоденіту, тривалим та рецидивуючим його перебігом, а також можливим виникненням ускладнень (Маєв I.В. з спiвавт., 1997; Циммерман А.С., Ведернiков В.Є., 1999).
Незважаючи на свою значимість, проблема гастродуоденальних ерозій часто залишається поза увагою фахівців: звертає на себе увагу нечисленність робіт, присвячених вивченню ерозивного гастродуоденіту. Деякі аспекти клініко-ендоскопічної та морфологічної характеристики, зв'язок ерозивного процесу з пілоричним хелікобактеріозом, лікувальна тактика при ерозивному гастродуоденіті потребують уточнення. Усе вищевикладене вказує на необхідність подальшого вивчення ерозивних уражень гастродуоденальної зони.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (№ державної реєстрації 0199U002292).
Мета дослідження: розкрити характер функціональних та морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при ерозивних ураженнях гастродуоденальної зони в залежностi вiд персистенції Helicobacter pylori та розробити методи їх лікування.
Завдання дослідження:
1.
Вивчити особливості клінічних проявів у хворих на ерозивний гастродуоденіт.
2.
Визначити при ендоскопічному дослідженні характерні морфологічні та функціональні розлади гастродуоденальної зони, що супроводжують ерозивні ураження різної форми та локалізації.
3.
Охарактеризувати морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при наявності ерозивних роз’ятрень.
4.
Встановити частоту пілоричного хелікобактеріозу при ерозивних ураженнях, виявити особливості морфологічної картини слизової оболонки гастродуоденальної зони при наявності Helicobacter pylori.
5.
Визначити закономірні зміни кислототоутворюючої функції шлунка у хворих на ерозивний гастродуоденіт.
6.
Обгрунтувати оптимальні підходи до терапії хворих з ерозiями гастродуоденальної зони.
Об'єкт дослідження: патогенез ерозивних уражень шлунка та дванадцятипалої кишки.
Предмет дослідження: функціональні та морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, частота персистенції Helicobacter pylori у хворих з гастродуоденальними ерозіями, обгрунтування підходів до лікування ерозивного гастродуоденіту.
Методи дослідження: загальноклінічнi, фіброезофагогастродуоденоскопія з множинною біопсією, цитоскопія мазків-матричок та гістологічне дослідження біоптатів, індикація Helicobacter pylori (швидкий уреазний тест, морфологічний метод, імуноферментний метод), інтрагастральна рН-метрія.
Наукова новизна отриманих результатів. Результати роботи розширюють та поглиблюють розуміння патогенетичної суті ерозивних уражень шлунка та дванадцятипалої кишки.
Констатована поліморфність клінічної картини ерозивного гастродуоденіту, вперше обгрунтоване виділення клінічних форм даного захворювання, визначений його зв’язок з віком та статтю.
Видiленi особливостi ендоскопічних змін гастродуоденальної зони при наявності ерозій, вперше визначені закономірності морфологічних та функціональних порушень шлунка та дванадцятипалої кишки з урахуванням локалізації та форми ерозивних дефектів.
Виявлені закономірні морфологічні зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони у хворих з ерозіями, і визначенi особливості цих змін в залежності від персистенції Helicobacter pylori.
Встановлена висока частота інфікування Helicobacter pylori хворих на ерозивний гастродуоденіт, виявлені особливості частоти пілоричного хелікобактеріозу при ерозивних ураженнях рiзної локалiзацiї.
Вперше показані закономірності стану кислотоутворюючої функції шлунка у хворих з ерозивними дефектами гастродуоденальної зони, встановлені кореляції між рівнем кислотності та локалізацією ерозій.
Обгрунтована необхідність диференційованого лікування ерозивного гастродуоденiту.
Практичне значення одержаних результатів. Результати дослiдження засвiдчують доцiльнiсть видiлення клінічних форм ерозивного гастродуоденiту: виразкоподібної, гастритичної, диспепсичної, латентної.
Доведено необхідність проведення фіброезофагогастродуоденоскопії з множинною біопсією, морфологічного дослідження біоптатів, індикації Helicobacter pylori та визначення кислотоутворюючої функції шлунка шляхом інтрагастральної рН-метрії при діагностуванні ерозивних уражень гастродуоденальної зони.
Обгрунтоване застосування та доведена ефективність диференційованого лікування: при наявності Helicobacter pylori - потрійної терапії, що базується на колоїдному субцитраті вісмуту (в поєднаннi з Н2-гістаміноблокаторами) або на інгібіторі протонної помпи; при відсутності бактерії – комбiнацiї інгібітору протонної помпи та колоїдного субцитрату вісмуту.
Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу клініки Інституту гастроентерології АМН України, мiських клінічних лікарень №6, №10 (м. Дніпропетровськ). Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором здійснений інформаційно-патентний пошук, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою носять пріоритетний характер. Здобувачем самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне обстеження. Виконано науковий аналіз та математичну обробку одержаних результатів, сформульовано основні положення, висновки та практичні рекомендації.
Апробація роботи. Матеріали дисертації повідомлені на науково-практичній конференції "Досягнення та перспективи гастроентерології" (Дніпропетровськ, 1999); міжнародних наукових конференціях “Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики” (Санкт-Петербург, 1999, 2001); конференції "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии" (Харків, 2000); ІІ з’їзді гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2000); ІІ з’їзді фармакологів України (Дніпропетровськ, 2001); засіданні Дніпропетровського обласного наукового товариства терапевтів (2001); спільному засіданні кафедр гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти, факультетської терапії та ендокринології, пропедевтики внутрішніх хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (травень, 2001).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, в тому числі 7 в зареєстрованих ВАК України виданнях.
Структура та об’єм дисертації. Дисертація виконана на 159 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, літературного огляду, опису матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 38 таблицями, 36 рисунками. Список використаних джерел містить 251 роботу вітчизняних та закордонних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Для виконання завдань, що поставлені, проведене комплексне клінічне та лабораторно-інструментальне дослідження хворих на ерозії шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК). До дослідження залучено 138 хворих з наявністю гастродуоденальних ерозій (ГДЕ), які були розподілені на 3 групи з урахуванням ендоскопічних критеріїв ерозивних роз’ятрень: 63 хворих з неповними ерозіями ДПК (перша група), 40 - з неповними ерозіями шлунка (друга група), 35 - з повними ерозіями шлунка (третя група).
Хворі, залучені до дослідження, підлягали клінічному моніторингу та фіброезофагогастродуоденоскопії з множинною біопсією. Морфологічне дослідження здійснювалося шляхом цитоскопії мазків-матричок та гістологічного дослідження біоптатів.
Індикація Helicobacter pylori (НР) проводилася із застосуванням 2 інвазивних (швидкий уреазний тест, гістологічне дослідження) та 1 неінвазивної (імуноферментне дослідження) методик.
Стан кислотоутворюючої функції шлунка досліджувався шляхом проведення інтрагастральної рН-метрії за методикою Чернобрового В.М. (1991) з визначенням мінімального рН та відповідного функціонального інтервалу.
Статистична обробка отриманих результатів здійснювалася за допомогою програми Microsoft Excel з використанням методiв варіаційної статистики та кореляційного аналізу.
Усім хворим, залученим до дослідження, було призначене диференційоване лікування в залежності від наявності НР. Лікування здійснювалося з використанням трьох терапевтичних комплексів.
50 хворих, інфікованих НР, отримували 7-денну потрійну терапію, що включала де-нол (120 мг 4 рази на добу), амоксицилін (1 г двічі на добу), тінідазол (500 мг 2 рази на добу), а також фамосан (20 мг 2 рази на добу). По закінченні 7-денної терапії хворі продовжували прийом де-нолу та фамосану в зазначених дозах.
48 інших НР-позитивних пацієнтів одержували також потрійну терапію протягом 1 тижня, що містила ланзап (30 мг 1 раз на добу) та амоксицилін і тінідазол в тих самих дозах, що й попередня група. Через 7 днів хворі продовжували приймати лише ланзап.
НР-негативні хворі (40 осіб) отримували де-нол (120 мг 4 рази на добу) та ланзап (30 мг 1 раз на добу).
Клінічна ефективність призначеного лікування оцінювалася з урахуванням терміну досягнення редукції больового та диспепсичного синдромів.
Через 21 день після початку лікування проводилася повторна фіброезофагогастродуоденоскопія з біопсією. Ендоскопічним критерієм ефективності лікування вважалося загоєння ерозивних дефектів, морфологічним - інактивація запального процесу в слизовій оболонці (СО) гастродуоденальної зони (ГДЗ).
Оцінка ерадикації НР здійснювалася за допомогою швидкого уреазного тесту через 4 тижні після закінчення антихелікобактерної терапії.
Під час проведення терапії кислотознижуючими препаратами визначалася їх ефективність шляхом рН-моніторингу з аналізом підвищення інтрагастрального рН під впливом дії препарату.
Результати власних досліджень та їх обговорювання. Для хворих, залучених до дослідження, властивим виявився тривалий рецидивуючий перебіг ерозивного гастродуоденіту (ЕГД) з періодичними загостреннями та ремісіями, лише 6,52,1% хворих, залучених до дослідження, захворіли вперше. Довготривалість та періодичність захворювання може свідчити про наявність певного тривалодіючого патогенетичного фактору, який обумовлює появу, хронізацію та рецидивування ерозивного процесу.
Серед хворих на ерозивні ураження ГДЗ переважали чоловіки (54,54,2%). Встановлені певні закономірності частоти захворювання в залежності від віку та статі. Найчастіше хворіли особи середнього віку: найбільша частота захворювання у чоловіків припадала на віковий діапазон 41-50 років, у жінок - 51-60 років. У хворих до 50-річного віку як у жінок, так і у чоловіків відзначався прямий сильний зв'язок між частотою захворювання та віком (r=+0,98 - у чоловіків, r=+0,72 - у жінок). Натомість, після 50 років у чоловіків спостерігалося різке зниження частоти захворювання, а у жінок вона залишалася високою. Тому загальний кореляційний аналіз встановлення зв'язку між віком та частотою захворювання виявив сильну пряму залежність у жінок (r=+0,79) та середню зворотну - у чоловіків (r=-0,35). Ерозії ДПК значно частіше зустрічалися у чоловіків (71,4±5,7%), натомість, повні ерозії шлунка помітно переважали у жінок (71,4±7,7%) (p<0,001).
За клінічною характеристикою ЕГД притаманна поліморфність. Спостерігалася певна клінічна подібність на прояви як виразкової хвороби, так і хронічного гастродуоденіту, нерідко клініка ГДЕ різнилася від симптоматики зазначених захворювань, а в окремих випадках ерозивний процес протікав латентно (6,52,1%).
У хворих на ЕГД в різній мірі зустрічалися 4 основні клінічні синдроми: больовий (92,02,3%), шлункової диспепсії (87,02,9%), кишкової диспепсії (71,03,9%) та астеновегетативний (56,54,2%).
Враховуючи варіабельність клінічних проявів у хворих на ЕГД та узагальнюючи особливості клінічної симптоматики, можна окреслити 4 форми клінічних проявів ерозивних уражень: виразкоподібну (виражений больовий синдром, чіткий зв’язок болю з прийомом їжі, переважання нічного та “голодного” болю, часте поєднання з астеновегетативними проявами), гастритичну (біль помірної інтенсивності або відчуття переповнення в епігастрію, диспепсичні явища), диспепсичну (на перший план виходять скарги диспепсичного характеру, можуть переважати скарги шлункової або кишкової диспепсії) та латентну (відсутність клінічних проявів).
Аналіз клінічної симптоматики з урахуванням наведених клінічних форм показав, що загалом переважала виразкоподібна форма, яка зустрічалася майже у половини пацієнтів (48,64,2%). Дещо рідше спостерігалися гастритична (23,93,6%) та диспепсична (21,03,5%) форми. Латентна форма в дослідженні виявлена лише у 6,52,1% хворих, однак латентні ерозії можуть зустрічатися частіше та залишатися поза увагою лікарів.
При співставленні частоти виявлення клінічних форм та клінічних синдромів по групах заслуговує на увагу встановлення прямого сильного зв'язку між виразкоподібною формою та больовим (r=+0,99) і астеновегетативним (r=+0,94) синдромами.
Серед досліджених груп помітна відносна однорідність частоти клінічних форм по групах. Однак, больовий та астеновегетативний синдроми мали місце частіше при ерозіях ДПК, ніж при ерозіях шлунка. Натомість, синдроми шлункової та кишкової диспепсії частіше виявлялися при шлункових ерозіях, ніж при дуоденальних. На цьому узагальненому прикладі та на багатьох інших, де проводився аналіз по окремих симптомах, помітно, що клінічна симптоматика в 2-ій та 3-ій групах (тобто, при шлунковій локалізації ерозивних уражень) багато в чому подібна та досить суттєво відрізняється від клінічних проявів в 1-ій групі (при локалізації ерозій в ДПК). Це наводить на висновок, що клінічна симптоматика, насамперед, залежить від локалізації ерозивних уражень та, меншою мірою, від їх форми.
Додатково був проведений кореляційний аналіз зв'язку між частотою клінічних форм по групах та частотою 2 найсуттєвіших патогенетичних факторів: ацидопептичної агресії та пілоричного хелікобактеріозу. Виявлений сильний зворотній зв'язок між рівнем середнього мінімального рН та частотою виразкоподібної форми (r=-0,91) і відсутність подібних кореляцій з іншими формами. Отже, при посиленні ацидопептичної агресії зростає частота виразкоподібної клінічної форми. Вочевидь, саме кислотний фактор домінує в генезі ЕГД у даної категорії хворих. Натомість, частота НР-позитивних випадків корелює з гастритоподібною формою (r=+0,73), звертає на себе увагу також сильний (майже повний) зворотній зв'язок між частотою пілоричного хелікобактеріозу та латентною формою (r=-0,99). Даний факт свідчить про те, що інфекція НР практично завжди обумовлює наявність клінічної симптоматики у хворих з ГДЕ.
Ендоскопічно ерозії візуалізувалися як округлі поверхневі дефекти СО шлунка та ДПК: плоскі (неповні) або припідняті (повні). Їх розмір варіював в межах 1-5 мм, найчастіше зустрічалися ерозії 2-3 мм в діаметрі (73,23,7%). Загалом, повні ерозії мали більший розмір, ніж неповні. Неповні ерозії найчастіше (в 64,54,1%) були множинними (тобто їх нараховувалося понад 3). Особливо часто множинними були ерозії ДПК (82,54,8%). Натомість, повні ерозії шлунка в 68,57,3% були поодинокими (p<0,01). Встановлений також прямий сильний зв'язок між частотою виявлення множинних ерозій та частотою гіперацидних станів (r=+0,77). Отже, кислотний фактор відіграє певну роль в кількісній характеристиці ерозивного процесу.
Усі дуоденальні ерозії були розташовані в цибулині ДПК. Серед шлункових ерозій переважала антральна локалізація, особливо це помітно у хворих 3-ї групи (тобто при повних ерозіях) – 80,06,7% таких ерозій виявлено саме в антральному відділі шлунка (p<0,001). Нерідко шлункові ерозії мали місце одночасно в декількох ділянках, в 10,63,5% випадків ерозії розподілялися по всій довжині шлунка. Виявлено прямий сильний кореляційний зв'язок між частотою ерозивних дефектів шлунка та віддаленістю від кардіальної розетки: r=+0,85 - в групі хворих з неповними ерозіями та r=+0,79 - при повних ерозіях. Отже, було встановлено зростання частоти ерозивних роз'ятрень в дистальному напрямку.
Ерозивні дефекти у всіх хворих локалізувалися на запально зміненій СО шлунка та ДПК. Ерозивні дефекти, що були б розташовані на візуально незміненій СО, в дослідженні не зустрічалися. Нерідко запалення при ерозіях набувало дифузного характеру та поширювалося на інші відділи ГДЗ. Для ерозій ДПК властивим було більше поширення запального процесу, ніж при ерозивних ураженнях шлункової локалізації.
За формою запалення шлунка переважав поверхневий гастрит (80,54,1%), рідше спостерігалися атрофічний (7,62,7%) та гіпертрофічний (11,93,3%) гастрит. Звертає на себе увагу більш часте виявлення гіпертрофічного гастриту при повних ерозіях (28,67,6%). Це може бути пояснено наявністю гіпертрофічних та гіперпластичних процесів в генезі повних ерозій.
Супутні запально-ерозивні зміни стравоходу при ГДЕ виявлені в 13,82,9% випадків, причому переважно І ступеню езофагіту, при якому стравоходні роз’ятрення відсутні (p<0,05). Частіше виявлення езофагіту та вищі його градації мали місце при дуоденальних ерозіях.
Аналіз наявності функціональних розладів ГДЗ при ерозіях шлунка та ДПК виявив, що дуоденогастральний рефлюкс (23,23,5%) вдвічі частіше спостерігався, ніж гастроезофагеальний (11,62,7%) (p<0,05). Обидва рефлюкси, а також їх комбінація значно частіше зустрічалися при дуоденальній локалізації ерозивних уражень (p<0,05). Таким чином, гастродуоденальна дисмоторика та обумовлені нею ураження стравоходу переважали при ерозіях ДПК. Проведено кореляційний аналіз, який виявив прямий середній зв'язок між частотою гіперацидних станів та зазначеними розладами (при гастроезофагальному рефлюксі r=+0,62, при езофагіті r=+0,55).
Таким чином, ерозії шлунка та ДПК виникають на фоні морфологічних (запально-дистрофічних) та функціональних змін СО ГДЗ. Їх присутність, а також ступінь вираження залежать, насамперед, від локалізації та, певною мірою, від форми ерозивних уражень.
Морфологічне дослідження біоптатів виявило запальні зміни в СО шлунка у всіх хворих з ГДЕ. Загалом переважав ІІІ ступінь вираження запального процесу (48,95,2%). Мінімальне запалення (І ступінь) при ГДЕ спостерігалося приблизно в третині випадків (35,95,0%). Загалом переважали мінімальна (33,74,9%) та помірна (31,54,8%) активність запального процесу. ІІІ ступінь активності виявлений лише у 18,54,0% хворих. У 16,33,7% хворих запальний процес мав неактивний характер (тобто відзначався 0 ступінь активності). При аналізі запальних змін по групах було помічено, що в групі хворих з повними ерозіями шлунка ступінь вираження запалення був вищим, ніж в інших групах, однак активність запалення при повних ерозіях навпаки була найнижчою серед груп хворих.
Майже у половини хворих (48,95,2%) ерозивні ураження розвивалися при наявності атрофічних змін СО шлунка. Атрофічні зміни при морфологічному дослідженні були виявлені значно частіше, ніж при ендоскопічному (7,62,7%). Отже, у більшої частини пацієнтів атрофічні зміни спостерігалися лише на мікроскопічному рівні, однак погіршення резистентності СО шлунка внаслідок атрофічного процесу може призводити до ерозивних роз’ятрень. Тому даній категорії хворих слід призначати цитопротекторні засоби.
Кишечна метаплазія діагностувалася приблизно у кожного п’ятого хворого (19,54,1%). У 11,93,4% пацієнтів виникало запалення з алергійним компонентом, в 10,93,2% випадків виявлено гіперплазію лімфатичних фолікулів, в 5,42,3% - дисплазію, в 19,54,1% - фовеолярну гіперплазію. Аналіз по групах засвідчив, що в 3-й групі помітні деякі особливості: при повних шлункових ерозіях рідше спостерігалася кишечна метаплазія (6,54,4%), натомість, частіше – фовеолярна гіперплазія (25,87,8%) (p<0,05). Переважання фовеолярної гіперплазії в біоптатах СО з наявністю повних ерозій пояснюється властивими для цих ерозій гіперпластичними процесами.
Проведений аналіз морфологічної картини СО з урахуванням наявності чи відсутності НР показав, що хелікобактерна персистенція супроводжувалася дещо меншим вираженням гастритичних змін, проте значно більшою активністю запалення.
Аналіз по групах загалом не показав суттєвих розбіжностей у впливі хелікобактерної інфекції на запальний процес в шлунку між групами окрім ступеня вираження запалення в групі хворих з повними ерозіями шлунка, де мінімальний ступінь запалення мав місце частіше при відсутності НР, натомість, виражений ступінь зустрічався частіше при наявності НР. У НР-позитивних хворих частіше були виявлені атрофія, кишечна метаплазія та дисплазія, ніж у НР-негативних осіб. Однак, гіперплазія лімфатичних фолікулів, алергійний компонент запалення і, особливо, гіперплазія покрівно-ямкового епітелію частіше спостерігалися при відсутності НР.
Проведене дослідження біоптатів СО ДПК виявило наявність дуоденіту у всіх хворих, зокрема, в 42,89,3% випадків – з високою активністю запалення. В майже третині біоптатів (32,18,8%) виявлена шлункова метаплазія. НР в дуоденальній СО був знайдений лише в 17,97,3% випадків. Таким чином, при дуоденальних ерозіях НР значно частіше виявляють в СО шлунка (78,17,3%), ніж ДПК (p<0,001). Це, вочевидь, можна пояснити тим, що НР перебуває лише на вогнищах шлункової метаплазії в дуоденальній СО, які швидко уражаються з утворенням дефектів СО, в тому числі, і ерозивних.
Загалом, морфологічні зміни СО залежать насамперед від персистенції НР, а також певною мірою від форми та локалізації ерозивних дефектів. Таким чином, наявність НР в СО шлунка є вагомою передумовою морфологічних змін, які призводять до виникнення ерозивних уражень шлунка та ДПК.
При використанні уреазного тесту НР виявлений у 70,74,7% хворих. Розподіл по групах показав, що частота персистенції НР була приблизно однаковою в усіх групах і коливалася в межах 69,0-71,9%. НР знаходили частіше у пацієнтів з ерозіями ДПК. У переважної більшості хворих (92,25,5%) зміна кольору індикатора відбувалася на протязі першої години обстеження.
Морфологічне дослідження (гістологічне вивчення біоптатів та цитоскопія мазків-матричок) виявило хелікоподібні мікроорганізми у 72,84,6% пацієнтів. Частота їх виявлення в різних групах варіювала від 67,8% до 78,1%. При ерозіях ДПК персистенція НР виявилася вищою, ніж при шлункових ерозіях. Різні ступені засієння СО хелікоподібною флорою (мінімальна, помірна, виражена) зустрічалися приблизно в рівній мірі (31,3-34,3%).
Імуноферментний метод засвідчив у 72,56,9% хворих наявність в сироватці антитіл до НР. Частота індикації НР по групах була приблизно однаковою та коливалася в межах 71,4-73,7%. Середнє значення антитіл до НР виявилося вищим при дуоденальних ерозіях, ніж при шлункових.
Дослідження НР-інфекції при ГДЕ показало досить часту персистенцію НР (70,7-72,8%). Різниця в даних при застосуванні зазначених методик індикації НР пояснюється неоднаковою чутливістю та специфічністю окремих методів дослідження НР. Застосування усіх методик засвідчило частішу наявність пілоричного хелікобактеріозу при дуоденальних ерозіях, ніж при шлункових. Така часта персистенція НР в сукупності з потужною уреазною (а отже, і токсичною) активністю, вираженими запальними змінами СО та гуморальною відповіддю макроорганізму є, вочевидь, однією з найголовніших причин формування та рецидивування ерозивного процесу в ГДЗ.
Функціональний стан СО оцінювався при застосуванні інтрагастральної рН-метрії. Отримані результати показали, що при ерозіях ГДЗ загалом та окремо в кожній групі середній мінімальний рН зафіксовано на рівні 3-го функціонального інтервалу (тобто, на рівні нормацидності). Загальне середнє значення мінімального рН становило 2,060,01. Результати оцінки середнього мінімального рН по групах засвідчили, що “найкисліші” цифри зафіксовані при дуоденальних ерозіях (pH min = 1,960,02), “найлужніші” – при неповних ерозіях шлунка (pH min = 2,200,04). Загалом помітно, що мінімальний рН при ерозивних ураженнях шлунка виявився вищим, ніж при дуоденальних ерозіях.
Більш, ніж у половини хворих з ГДЕ, мінімальний рН відповідав функціональному інтервалу 3, тобто у більшості пацієнтів (54,35,5%) спостерігалася нормацидність. У решти хворих мінімальний рН відхилявся у бік гіперацидності або гіпоацидності, причому переважало підвищення кислотності (27,74,9% - в інтервалах 4-5, 18,04,2% - в інтервалах 1-2). Однак, значна поширеність гіперацидних значень рН в шлунку не виявилася властивою для ерозій ГДЗ.
Незважаючи на переважання нормацидних показників, слід зазначити, що у 94,02,7% хворих з ГДЕ мінімальний рН становив менше 4. Для ефективного загоєння ерозивних та виразкових дефектів необхідно створення умов, при яких рН в шлунку є більшим 4, тобто, призначення антисекреторної терапії.
Проведено було також кореляційний аналіз між рівнем рН та частотою НР, який виявив середній зворотній зв'язок (r=-0,53) між цими двома головними факторами в генезі ерозивних уражень ГДЗ.
Загальний рівень кислотності виявився вищим при ерозіях ДПК, ніж при шлункових ерозіях, а також вищим при локалізації ерозій в антральному відділі та пілоричному каналі, ніж при їх розташуванні в тілі, фундальному та кардіальному відділах. Достовірної різниці між показниками середнього мінімального рН у НР-позитивних та НР-негативних пацієнтів виявлено не було.
Отже, з наведених результатів можна зробити висновок, що фактор агресії (соляна кислота) посилюється при віддаленні ерозивних дефектів в дистальному напрямку ГДЗ (антральний відділ, цибулина ДПК). Отже, в генезі дистальних ерозій на перший план виходить посилення факторів агресії, натомість, при проксимальних ерозіях ГДЗ важливе значення має, вочевидь, послаблення захисних властивостей СО. Інфекція НР негативно впливає як на агресію (посилює її), так і на цитопротекцію (послаблює її), тому антихелікобактерна терапія повинна бути невід'ємною складовою частиною терапії НР-позитивного ЕГД.
Таким чином, проведене дослідження довело, що ерозивні ураження ГДЗ супроводжуються комплексом морфологічних та функціональних змін СО шлунка та ДПК, які залежать від локалізації та, меншою мірою, від форми ерозивних дефектів, а також від персистенції НР.
Виявлення морфологічних та функціональних порушень ГДЗ засвідчило доцільність застосування ерадикаційної, антисекреторної та цитопротекторної терапії у хворих на ГДЕ.
Проведене диференційоване лікування хворих з ерозивними ураженнями ГДЗ призвело до помітного суб'єктивного покращення в усіх групах. Редукція больового синдрому відбулася на 4,50,2 добу від початку лікування, диспепсичного - на 7,40,3 добу. Застосування трьох лікувальних комплексів з однаковою ефективністю ліквідувало диспепсичні прояви, однак, редукція больового синдрому відбулася пізніше в групі хворих, що приймали фамосан (4,80,2 доба від початку терапії), в порівнянні з групами, лікування яких базувалося на ланзапі (4,30,2 доба). Отже, інгібітор протонної помпи сприяє швидшому подоланню больового синдрому в порівнянні з блокатором Н2-гістамінових рецепторів у хворих з наявністю ГДЕ. Клінічна ефективність у хворих з різними ерозіями (за формою та локалізацією) достовірно не відрізнялася.
Епітелізацію ерозивних дефектів при застосуванні зазначених схем лікування досягнуто у 87,02,8% хворих. Однак, помітною була значна розбіжність даного показника в залежності від форми ерозивних дефектів. Так, у хворих з неповними ерозіями загоєння роз'ятрень відбулося в 95,22,7% (дуоденальні ерозії) та 92,54,2% (ерозії шлунка) випадках. Натомість, епітелізація повних ерозій шлунка виявлена лише у 65,78,0% пацієнтів. Використання усіх терапевтичних комплексів показало приблизно однакову ефективність: у НР-позитивних хворих, які отримували потрійну терапію на базі препарату вісмуту та фамосан, ерозії загоїлися в 86,04,9% випадків, у НР-позитивних пацієнтів, які приймали потрійну терапію, що базувалася на інгібіторі протонної помпи - в 89,54,4%, у НР-негативних хворих, які отримували ланзап та де-нол - в 85,05,6%.
Застосування комплексів потрійної антихелікобактерної терапії призвело до ерадикації НР загалом у 86,73,4% пролікованих. Використання ерадикаційної терапії, що базується на препараті колоїдного вісмуту, призвело до ліквідації НР в 86,04,9% випадків; застосування схеми, що містить ланзап, спричинило ерадикацію у 87,54,7% хворих. Ефективність ерадикаційної терапії при ерозіях різної форми та локалізації достовірно не відрізнялася.
Контрольне дослідження біоптатів оцінювало інактивацію запального процесу в СО ГДЗ. 0 ступінь запалення після лікування досягнуто в 52,15,2% біоптатів. Однак, досягнення морфологічної ремісії значно ефективнішим виявилося у хворих з наявністю НР. Так, застосування ерадикаційної терапії підвищило відсоток неактивного запалення в 4,5 раза (при використанні де-нолу) та в 5,3 раза (при застосуванні ланзапу). Натомість, в групі НР-негативних хворих частота 0 ступеня активності збільшилася на фоні лікування в 1,8 раза. Отже, ерадикаційна терапія в першу чергу впливає на редукцію активності запального процесу в СО ГДЗ.
Оцінка якості ацидоінгібіторної дії запропонованої терапії, що проводилася шляхом рН-моніторингу, показала підвищення середнього рН в шлунку вище 4, що вважається критерієм ефективності лікування. Однак, середній рівень рН був достовірно нижчий при застосуванні фамосану (4,360,08) в порівнянні з рН у хворих, що приймали ланзап: у НР-позитивних хворих середній рН був на рівні 5,140,09, у хворих без НР - 5,070,11 (p<0,001).
Таким чином, застосування ерадикаційної, антисекреторної терапії та колоїдного субцитрату вісмуту виявилося ефективним у лікуванні пацієнтів з наявністю ерозій шлунка та ДПК.
ВИСНОВКИ
Ерозивні ураженння гастродуоденальної зони є патологією, що характеризується поліморфністю проявів, комплексом морфологічних та функціональних змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, які залежать від локалізації та, меншою мірою, від форми ерозивних дефектів, а також від персистенції Helicobacter pylori, та потребує призначення диференційованого лікування в залежності від наявності пілоричного хелікобактеріозу.
1.
Ерозивний гастродуоденіт характеризується клінічною поліморфністю з відмінностями в симптоматиці в залежності від локалізації ерозій. Відзначається у жінок пряма, а у чоловіків зворотня залежнiсть між частотою захворювання та віком; встановлено переважання дуоденальних ерозій у чоловіків та повних ерозій шлунка у жінок.
2.
Ендоскопічно ерозивні дефекти виникають на запальнозміненій слизовій оболонці, встановлено зростання частоти ерозій у дистальному напрямку з переважною локалізацією повних ерозій в антральному відділі, а неповних - в цибулині дванадцятипалої кишки, а також позитивний зв'язок між кількістю дефектів та рівнем шлункової кислотності. Поряд з морфологічними змінами ерозії можуть супроводжуватися комплексом функціональних розладів, а також супутнім ураженням стравоходу, які частіше зустрічаються при дуоденальних дефектах.
3.
За характером морфологічних змін при гастродуоденальних ерозіях в біоптатах слизової оболонки шлунка в 48,9% випадків виявлено атрофію, в 19,5% - кишечну метаплазію, в біоптатах дуоденальної слизової оболонки у 32,1% хворих знайдено шлункову метаплазію.
4.
Застосування швидкого уреазного, морфологічного та імуноферментного методів індикації Helicobacter pylori виявило наявність хелікобактеріозу у 70,7% хворих на ерозивний гастродуоденіт. Дуоденальні ерозії частіше, ніж шлункові, поєднуються з наявністю Helicobacter pylori в слизовій оболонці шлунка, однак лише в 17,9% випадків бактерія виявляється в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки. Персистенція Helicobacter pylori поєднується з більшою активністю гастриту в порівнянні з НР-негативними випадками та частішим виявленням атрофічних змін.
5.
Характерними для кислотоутворюючої функції шлунка при гастродуоденальних ерозіях є переважання нормацидності (54,3%) та гіперацидності (27,7%). Рівень кислотності при ерозіях ДПК є вищим, ніж при ерозіях шлунка, а також при дистальних роз’ятреннях шлунка вищим, ніж при проксимальних, отже, фактор агресії посилюється при віддаленні ерозивних дефектів в дистальному напрямку.
6.
Терапію ерозивного гастродуоденіту доцільно проводити диференційовано в залежності від наявності інфекції Helicobacter pylori: у НР-позитивних випадках - із застосуванням ерадикаційної терапії на базі колоїдного субцитрату вісмуту або інгібітору протонної помпи; у НР-негативних випадках - з використанням інгібітору протонної помпи та колоїдного субцитрату вісмуту.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Для об’єктивізації клінічної картини доцільно виділяти клінічні форми ерозивного гастродуоденіту: виразкоподібну, гастритичну, диспепсичну та латентну.
2.
Верифікація гастродуоденальних ерозій повинна базуватися на даних фіброезофагогастродуоденоскопії з множинною біопсією, морфологічного дослідження біоптатів, індикації Helicobacter pylori із застосуванням інвазивних та неінвазивних методик, дослідження кислотоутворюючої функції шлунка методом інтрагастральної рН-метрії.
3.
При лікуванні ерозивних уражень гастродуоденальної зони доцільно при наявності Helicobacter pylori застосовувати 7-денний комплекс ерадикаційної терапії, що включає де-нол (120 мг 4 рази на добу), амоксицилін (1 г двiчi на добу), тінідазол (500 мг двiчi на добу) з продовженням прийому де-нолу протягом 2 тижнів, а також фамосан (20 мг двiчi на добу) до загоєння дефектiв, або потрійну 7-денну терапію, що містить ланзап (30 мг 1 раз на добу), амоксицилін (1 г двiчi на добу), тінідазол (500 мг двiчi на добу) з подальшим продовженням лiкування ланзапом до досягнення ендоскопічної ремісії; при відсутності Helicobacter pylori - де-нол (120 мг 4 рази на добу) протягом 3 тижнiв та ланзап (30 мг 1 раз на добу) до епiтелiзацiї ерозiй з визначенням ефективності дії ацидоінгібіторних препаратів шляхом проведення рН-моніторингу та подальшим контролем за досягненням ерадикації Helicobacter pylori.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Клініко-ендоскопічна і морфологічна характеристика ерозивних уражень слизової оболонки гастродуоденальної зони // Журнал АМН України. – 2000. – №1. – С.163-172. (У співавт. з Гриценко І.І., Степановим Ю.М.).
Особистий внесок здобувача (85%) полягає в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі отриманих результатів.
2.
Результати лікування ерозій шлунка, асоційованих із пілоричним хелікобактеріозом, залежно від форми ерозивних уражень та цитотоксичності штамів Helicobacter pylori // Буковинський медичний вісник. - 2001.- №2. - С.82-85. (У співавт. з Євстігнєєвим І.В.).
Особистий внесок здобувача (80%) полягає в клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі отриманих результатів.
3.
Характеристика кислотоутворюючої функції шлунка в залежності від локалізації ерозивних дефектів гастродуоденальної зони // Сборник трудов Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского. - Т.135. - Симферополь, 1999. - С.13-19. (У співавт. з Григоренко О.І.)
Особистий внесок здобувача (90%) полягає в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі отриманих результатів.
4.
Оцінка поширеності пілоричного хелікобактеріозу за допомогою цитологічного дослідження гастродуоденальної зони // Гастроентерологія: Міжвід. збірник.- Дніпропетровськ, 1999.- Вип.28. - С.95-100. (У співавт. з Гриценко І.І., Гончар Г.В., Щербиніною М.Б.).
Особистий внесок здобувача (85%) полягає в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі отриманих результатів.
5.
Фамосан в лікуванні ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки // Гастроентерологія: Міжвід. зб.- Дніпропетровськ, 1999.- Вип.29. - С.44-48. (У співавт. з Гриценко І.І., Щербиніною М.Б., Мосійчук Л.М., Новоженіною Л.І., Діденко Т.В.).
Особистий внесок здобувача (75%) полягає в клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі отриманих результатів.
6.
Оцінка кислотоутворюючої функції шлунка при ерозивних та виразкових дефектах слизової оболонки гастродуоденальної зони // Гастроентерологія: Міжвід. зб.- Дніпропетровськ, 2000.- Вип.30. - С.254-259. (У співавт. з Гриценко В.І., Щербиніною М.Б., Новоженіною Л.І.).
Особистий внесок здобувача (80%) полягає в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі їх результатів.
7.
Поєднання індикації пілоричного хелікобактеріозу з інтрагастральною рН-метрією в діагностиці захворювань гастродуоденальної зони // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - Дніпропетровськ, 2000.- Вип.31. - С.126-131. (У співавт. з Григоренко А.О., Пісаревим А.П.).
Особистий внесок здобувача (90%) полягає в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі одержаних результатів.
8.
Внутрішньошлункова експрес рН-метрія при гастродуоденальних захворюваннях // Практичне керівництво: Внутрішньошлункова рН-метрія шлунково-кишкового тракту. – Вінниця, 1999. – С.27-30. (У співавт. з Гриценко І.І., Гриценко В.І., Щербиніною М.Б., Сулимою В.В.).
Особистий внесок здобувача (80%) полягає в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі отриманих результатів.
9.
Обоснование выделения форм клинической симптоматики у больных с эрозиями гастродуоденальной зоны // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб.научных трудов, посвященных 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.114-115.
Особистий внесок здобувача (85%) полягає в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні досліджень та аналізі отриманих результатів.
10.
Оцінка застосування ерадикаційної терапії в лікуванні гастродуоденальних ерозій // Фармакологія 2001 – крок у майбутнє: Тези. доповіді ІІ Національного з’їзду фармакологів України. – Дніпропетровськ, 2001. –- С.78.
АНОТАЦІЯ
Будзак І.Я. Функціонально-морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при ерозіях гастродуоденальної зони, асоційованих з пілоричним хелікобактеріозом, та їх лікування. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2002.
Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування ерозій шлунка та дванадцятипалої кишки. Проведено аналіз клінічних, ендоскопічних, морфологічних та функціональних проявів ерозивних уражень гастродуоденальної зони. Встановлено, що ерозивний гастродуоденіт характеризується варіабельністю проявів та комплексом функціональних та морфологічних змін шлунка та дванадцятипалої кишки, які залежать від локалізації та меншою мірою від форми ерозій. Виявлена висока частота інфікованості Helicobacter pylori хворих з гастродуоденальними ерозіями, показані особливості морфологічного та функціонального стану гастродуоденальної зони у пацієнтів з наявністю пілоричного хелікобактеріозу. Обгрунтовані основні підходи до диференційованого лікування хворих з ерозіями шлунка та дванадцятипалої кишки з урахуванням наявності пілоричного хелікобактеріозу.
Ключові слова: ерозії шлунка та дванадцятипалої кишки, функціонально-морфологічні зміни, Helicobacter pylori, лікування.
АННОТАЦИЯ
Будзак И.Я. Функционально-морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при эрозиях гастродуоденальной зоны, ассоциированных с пилорическим хеликобактериозом, и их лечение. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Крымский государственный медицинский институт им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2002.
Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. Проведен анализ клинических, эндоскопических, морфологических и функциональных проявлений эрозивных поражений гастродуоденальной зоны.
Клиническая картина эрозивного гастродуоденита является полиморфной. Прослеживается зависимость ее проявлений от локализации эрозий. Учитывая вариабельность клинической симптоматики, целесообразно выделение 4 клинических форм эрозивного гастродуоденита: язвенноподобной, гастритической, диспепсической и латентной.
При эндоскопическом исследовании выявлено, что все эрозии локализуются на воспаленной слизистой оболочке. Отмечается преобладание антральной и дуоденальной локализации эрозий. Наблюдается тенденция увеличения частоты эрозивных дефектов в дистальном направлении. Сопутствующее поражение пищевода и функциональные расстройства превалируют в группе больных с эрозиями двенадцатиперстной кишки.
Анализ морфологической картины слизистой оболочки при гастродуоденальных эрозиях показал наличие воспаления различной степени выраженности у всех больных, а также атрофических изменений примерно в половине биоптатов, что требует назначения в подобных случаях цитопротекторной терапии. Отмечается зависимость морфологических изменений слизистой оболочки от персистенции Helicobacter pylori: в биоптатах с наличием бактерии отмечается несколько меньшая выраженность воспаления, однако большая его активность, а также более частое выявление атрофии и метаплазии.
Индикация пилорического хеликобактериоза, проведенная
