МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БЕРЕЗІН Олександр Євгенович

УДК: 616.12-008.64-02:616.127-005.4-085

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ:

КЛІНІКО-ГЕМОДИНАМІЧНІ,

СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ, НЕЙРОГУМОРАЛЬНІ І

ЛІКУВАЛЬНО-ПРОГНОСТИЧНІ АСПЕКТИ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Запоріжжя – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор ВІЗІР Вадим Анатолійович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної терапії-1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ПОЛІВОДА Сергій Миколайович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної терапії-2;

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних

наук, професор СЕЛІВОНЕНКО Василь Гуринович,

Запорізький інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри

кардіології;

доктор медичних наук, професор Коваль Сергій Миколайович,

Інститут терапії АМН України (м. Харків), завідувач відділу

артеріальної гіпертензії.

Провідна установа:

Інститут кардіології ім.. акад. М.Д.Стражеско АМН України,

відділ серцевої недостатності, м. Київ.

Захист відбудеться 26 червня 2002 р. о 13

Годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.17.6000.02 у

Запорізькому державному медичному університеті (69035,

м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 24 травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцева недостатність (СН) є найбільш частим і серйозним ускладненням багатьох захворювань серцево-судинної системи (The WHO Report, 2000). У структурі кардіоваскулярної смертності майже 50% випадків пов'язано з прогресуючою дисфункцією міокарда (Crawford M.H., DiMarko J.P., 2000). За даними Фремінгемського дослідження, дотепер СН продовжує залишатися потенційно летальною стадією ішемічної хвороби серця (ІХС), артеріальної гіпертензії (АГ), міокардитів, вад серця, кардіоміопатій і інших захворювань. Прогноз хворих із СН, як і раніше, залишається дуже не втішним. Так, середня 5-річна смертність в усій популяції хворих із хронічною СН залишається неприпустимо високою і складає 65% для чоловіків і 47% для жінок (Remme W.J., 2000). Серед хворих із важкими стадіями СН смертність коливається в межах 35-50% протягом першого року, складає 50 - 70% через два роки і перевищує 70% через три роки після встановлення діагнозу (Roig E. та ін., 2000). В Україні кардіоваскулярна смертність серед працездатного населення за останні два роки зросла на 16,6%. Основними етіологічними причинами СН у нашій країні є ІХС і АГ (Дорогой А.П., 2000; Коваленко В.М., 2001).

Протягом розвитку медичної науки з'являлися різноманітні теорії, які намагалися пояснити патогенетичні механізми, що лежать в основі формування СН. Разом з тим, концепції, які грунтуються на уявленні про провідну роль структурних змін серця в патогенезі СН, не повною мірою задовольняли потребам клінічної практики (Амосова Е.М., 2001, Swedberg K. та ін., 1998).

Досягненнями останніх років встановлено провідну роль нейрогуморальної та імунно-запальної активації в модуляції процесів ремоделювання міокарда і судин, що лежать в основі формування і прогресування СН (Ertl G. та ін., 1983; Urata H. та ін., 1998). Одне з провідних місць віддається підвищенню активності ренін-ангіотензинової (РАС) та симпато-адреналової (САС) систем, що спершу сприяє збереженню достатнього серцевого викиду, а в підсумку призводить до порушення структурно-функціонального стану міокарда, виникнення ендотеліальної дисфункції артерій і вен, системної запальної реакції і прогресуючої редукції тканинного кровотоку (Візір А.Д., 2000; Мала Л.Т. та ін., 2000). Усі ці процеси безпосередньо призводять до маніфестації СН, а також лежать в основі погіршення клініч-ного стану та якості життя пацієнтів і обтяження їх віддаленого прогнозу (Мала Л.Т. та ін., 2001; Ferrari R., 2000).

Численними дослідженнями було продемонстровано, що застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) сприяє поліпшенню клінічного стану, якості та тривалості життя хворих з СН шляхом обмеження вентрикулярного і судинного ремоделювання, та супресії нейрогуморальної активації, насамперед РАС та САС, які в значній мірі і визначають тяжкість стану та прогноз перебігу СН (Pool-Wilson P.A. та ін., 2000). До теперішнього часу ІАПФ залишаються препаратами вибору при лікуванні безсимптомної і маніфестної СН (Remme W.J., 2000, 2002). Разом з тим, їх використання не сприяло очікуваному суттєвому зниженню рівня кардіоваскулярної, раптової (Petrie M.C. та ін., 1999; van Veldhuisen D.J., Voors A.A., 2000) і загальної смертності (Pitt B. та ін., 2002). Навіть достатньо тривале їх застосування не забезпечує надійного захисту серця і судин від нейрогуморальної та імунно-запальної активації (Lohn E.M. та ін., 1994; Dzau V.J., 1997). В зв’язку з цим подальші очікування дослідників на поліпшення віддаленого прогнозу хворих СН зв'язуються з новим класом лікарських засобів - антагоністами ангіотензин-II рецепторів (АТ1-антагоністи), які, як очікується, спроможні забезпечити більш повну нейрогуморальну блокаду (Pitt B. та ін., 2000; Berry C. та ін., 2000).

Таким чином, вивчення взаємозв’язку між нейрогуморальною активацією, процесами ремоделювання серця та судин і механічними якостями ендотелію, що лежать в основі прогресування СН, а також розроблення раціональних патогенетичних терапевтичних заходів є перспективним напрямком розвитку сучасної кардіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою частиною науково-дослідної програми кафедри госпітальної терапії-1 Запорізького державного медичного університету № 0196 U 002258 “Гіпоталамічні механізми цереброішемічної форми артеріальної гіпертензії. Клініка, діагностика, медикаментозні і немедикаментозні способи корекції”, яка фінансується МОЗ України. Автором проведено клінічне обстеження хворих, оцінка якості та тривалості життя, дуплексна сонолокація і доплерографія серця та судин, велоергометрія, статистична обробка та аналіз отриманих даних.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: встановлення механізмів формування і прогресування серцевої недостатності, прогностичного значення процесів ремоделювання міокарда і судин, нейрогуморальної активації та обгрунтування оптимальних підходів щодо медикаментозного лікування.

Для досягнення мети сформульовані такі завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження – хворі із серцевою недостатністю.

Предмет дослідження – клінічний статус, якість та тривалість життя, ремоделювання серця та судин, структурно-функціональні та нейрогуморальні аспекти серцевої недостатності і підходи щодо оптимизації лікування.

Методи дослідження – дуплексна ехокардіографія для верифікації структурно-функціонального і геометричного стану серця, імпульсно-хвиляста кольорова доплерографія серця та артерій для оцінки спектру кровотоку і ремоделювання судин, велоергометрія для оцінки рівня толерантності хворих до фізичного навантаження, радіоімунологічне і спектрофотометричне визначення плазмової концентрації нейрогормонів, оцінка клінічного стану, якості і тривалості життя за допомогою персональних опитувальників.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено взаємозв'язок процесів ремоделювання серця і судин, нейрогуморального профілю плазми крові, клінічного статусу з тривалостю і якостю життя хворих із СН. Встановлено вклад структурно-функціонального стану лівих і правих відділів серця, а також особливостей легеневого кровотоку і функції ендотелію артерій у розвитку і прогресуванні СН. Доведено тісний взаємозв'язок між редукцією толерантності хворих до фізичного навантаження, клінічним статусом і нейрогуморальною активацією. Визначені переваги й обґрунтовані реальні принципи комбінованої терапії СН за допомогою ІАПФ еналаприлу й АТ1-антагоніста лозартану. Проведено оцінку безпеки комбінації досліджуваних препаратів, а також її позитивний вплив на довгостроковий прогноз, процеси ремоделювання серця і судин, нейрогуморальну активацію, фізичну активність, клінічний статус і якість життя пацієнтів із СН.

Практичне значення одержаних результатів. Результатами дослідження встановлено суттєвий зв’язок між інтенсивністю нейрогуморальної активації, ремоделюванням серця та судин, клінічним станом та якістю життя хворих на СН, що може бути використано для стратифікації пацієнтів в групи високого кардіоваскулярного ризику. Запропонована методика раціональної фармакотерапії СН здатна поліпшити якість медичної допомоги, здійснити позитивний вплив на якість життя і віддалений прогноз, знизити витрати охорони здоров'я на наступні госпіталізації і проведення невідкладних заходів у хворих із СН. Подано реальні переваги стосовно обмеження ремоделювання міокарда і судин, реверсії ендотеліальної дисфункції і нейрогуморальної блокади комбінації ІАПФ еналаприлу й АТ1-антагоніста лозартану перед ізольованим застосуванням кожного з них у хворих СН. Результати дисертації впроваджені в практику роботи Запорізької обласної клінічної лікарні, 4-ї, 10-ї клінічних лікарень та медико-санітарних частин ДП “Радіоприлад” і комбінатів “Запоріжсталь” та “Дніпроспецсталь” м. Запоріжжя, Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, Хмельницького обласного кардіологічного диспансеру, Львівського обласного ендокринологічного диспансеру, Дніпропетровської обласної клінічної лі-карні Кам’янець-Подільської міської лікарні, та в навчальний процес на кафедрах терапії Запорізького, Луганського, Харківського, Кримського ім. С.І. Геор-гієвського державних медичних університетів і Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно виконані: науковий пошук і робота з літературними джерелами, формулювання мети і задач дослідження, планування і проведення тривалих контрольованих досліджень з оцінкою виживаності хворих із СН, здійснення загальноклінічних і функціональних методик, а також статистична обробка й інтерпретація отриманих результатів. Визначення нейрогуморального спектра плазми крові хворих за допомогою радіоімунного та імуноферментного аналізів виконані в центральній біохімічній лабораторії Запорізького державного медичного університету та міжрегіонарній біохімічній лабораторії Запорізького державного інституту удосконалення лікарів ім. М. Горького.

Апробація результатів роботи. Результати дисертації повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції “Реабілітація хворих старшого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і з церебральною судинною патологією” (Київ, 1997 р.), 5 міжнародній науково-практичній конференції “Створення й апробація нових лікарських препаратів” (Каунас, 1997 р.), 6 міжнародній науково-практичній конференції “Створення й апробація нових лікарських препаратів” (Харків, 1998 р.), 8 міжнародній науково-практичній конференції “Створення й апробація нових лікарських препаратів” (Москва, 1998), 9 міжнародній науково-практичній конференції “Створення й апробація нових лікарських препаратів” (Мінськ, 1998), XIV З'їзді терапевтів України (Київ, 1998 р.), Пленумі правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування” (Київ, 1998), науково-прак-тичній конференції, присвяченій пам'яті професорів Н.А. Гватуа та А.І. Грицюка (Київ, 1998 р.), науково-практичній конференції “Організація нових форм надання медичної допомоги та лікування серцево-судинних захворювань” (Київ, 1999 р.), I Російському національному конгресі кардіологів (Москва, 2000 р.), VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000 р.), XXII Congress of the European Society of Cardiology, (Amsterdam, The Netherlands, 2000). Робота визнана гідною стипендії Кабінету міністрів України для молодих вчених (1998 р.) і диплома першого ступеня на VI Національному Конгресі кардіологів України (2000 р.). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії 1 і 2 та фармакології Запорізького державного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 58 наукових праць, серед яких 42 статті, у тому числі 8 без співавторства, з них 22 статті у виданнях, внесених до переліку ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 605 сторінках друкованого тексту, містить вступ, 8 розділів основної частини, висновки та практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 145 таблицями, 10 малюнками та 1 схемою. Список використаних джерел складає 1054, з яких 904 написано латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження У дослід-женні брали участь 735 чоловік, серед яких 50 складали здорові особи (6,8%) і 685 (93,2%) - хворі СН, що розвинулася внаслідок діастолічної і (або) систолічної дисфункції ЛШ. Хворі з СН переважно мали середній вік 58,18,22 років, чоловіки складали 51,7%, а жінки - 48.3%. Група здорових осіб та хворі СН, включені в дослідження, були порівняні за віком і статтю. Пацієнти із СН були порівняні за показниками системного АТ, хвилинного об’єму і ненормованими параметрами післянавантажувальних характеристик зі здоровими особами. Істотне і достовірне порушення конфігурації ЛШ і ЛП, зниження глобальної і локальної насосної функції, формування діастоліч-ної і (або) систолічної дисфункції ЛШ постали досить демонстративними ознаками, які характеризують відмінності у стані гемодинаміки хворих із СН. При цьому у обстежених осіб в 63,6% випадків дисфункція ЛШ розвинулася внаслідок ІХС без зв'язку з інфарктом міокарда, у 35,2% випадків такою причиною постав перенесений Q-інфаркт міокарда та у 1,6% випадків – дилятаційна кардіоміопатія (ДКМП). Серед усіх обстежених пацієнтів АГ була зареєстрована у 27,4% випадків. У процентному відношенні в залежності від функціонального класу (ФК) СН усі хворі розподілилися у такий спосіб: із I ФК - 32,85%, із II ФК - 28,61%, із III ФК - 26,42% і з IV ФК - 12,12%. В міру збільшення тяжкості СН та підвищення величини ФК спостерігається зниження питомої ваги ІХС без інфаркту міокарда в анамнезі. Процентне відношення постінфарктних хворих серед пацієнтів з I-III ФК СН залишається фактично стабільним і виявляє тенденцію до зменшення тільки у хворих з IV ФК СН. Близька за направленістю тенденція відмічалася і стосовно частоти зустріваності АГ. Питома вага хворих ДКМП не залежала від тяжкості СН. Незалежно від величини ФК СН в структурі досліджених хворих суттєво переважали чоловіки. Разом з тим, питома вага пацієнтів жіночої статі збільшується тільки серед постінфарктних хворих з маніфестною СН.

Для досягнення цілей і реалізації задач дослідження в роботі використовувалися клінічні, інструментальні, функціональні і біохімічні методи обстеження. Кардіогемодинамічні і структурно-функціональні характеристики серця і судин у спокої і при проведенні стрес-тестів (ізометричне навантаження, велоергометрія, добутамін, нітрогліцерин) реєструвалися за допомогою ехокардіографії й імпульсно-хвилястої доплерографії. Розрахунок об'ємів порожнин серця виконано методом Сімпсона. Оцінка глобальної і локальної скорочувальної здатності міокарда здійснена методом накладення секторального зображення відповідно до загальновизнаних рекомендацій. У якості структурного еквівалента ремоделювання судин була обрана методика оцінки товщини інтимо-медіального сегмента загальної сонної артерії. Діастолічну дисфункцію шлуночків серця було верифіковано згідно з градаціями C. Appleton і співавт. (1986). Оцінка ендотеліальної функції проведена за допомогою дуплексного сканування плечової артерії лінійним датчиком високого вирішення. Для оцінки тиску в системі легеневої артерії в дослідженні використовувалась дуплексна доплерографія. Толерантність хворих до фізичних навантажень аналізується за даними тесту з шестихвилинної ходьби та велоергометрії. Якість життя і психологічні особливості хворих вивчаються за даними тестів MMPI, сумарного показника якості життя, Life with Heart Failure, 36-SF. Верифікація нейрогуморального стану плазми крові хворих здійснювалась за допомогою оригінальних наборів щодо радіоімунного аналізу адреналіну, норадреналіну, ангіотензину-2, альдостерону, серотоніну, кортізолу, лей-енкефаліну, бета-ендорфіну та ендотеліну-1.

Основний контингент обстежених осіб був розподілений на чотири групи в залежності від характеру проведеної терапії. Пацієнти першої групи (n=140) одержували традиційну (базисну) терапію за допомогою пролонгованого нітрату (кардікет у дозі 60-120 мг на добу per os), антиагреганта (аспірин 250 мг на добу per os), діуретика (фуросемід у дозі 60-880 мг на тиждень per os при потребі). Призначення серцевих глікозидів (дигоксин у добовій дозі 0,25 мг внутрішньо) здійснювалося з урахуванням протипоказань хворим із III і IV функціональним класом (ФК) CH, із персистенцією набрякового синдрому, незважаючи на проведення діуретичної терапії. Використання бета-адреноблокаторів в дослідженні не планувалося з метою запобігання додаткового впливу цих лікарських засобів на кардіогемодинамічні показники, нейрогуморальний профіль та толерантність до фізичних навантажень. Формування групи хворих, у лікуванні яких не використовувалися ІАПФ, АТ1-антагоністи або їхня комбінація, проводилося шляхом відбору пацієнтів, що мали протипоказання до застосування перерахованих вище лікарських засобів або відмовилися від їхнього прийому з економічних або інших причин. Курс лікування складав не менше 12 тижнів та міг бути подовжений до 48 тижнів при наявності згоди пацієнта на подальшу участь у дослідженні. Пацієнти, не включені в довгострокові спостереження (n=189), обстежувалися так само регулярно, як і інші хворі (n=496), які одержували тривале лікування. Хворі другої групи (n=216), поряд із базисною терапією, одержували ІАПФ еналаприл у добовій дозі 10 мг внутрішньо. Хворим третьої групи (n=78) до базисної терапії був доданий АТ1-антагоніст лозартан (козаар, MSD, США) у добовій дозі 25 мг внутрішньо. Хворі четвертої групи, поряд із базисною терапією, одержували комбінацію ІАПФ еналаприлу в дозі 10 мг на добу внутрішньо й АТ1-антагоніста лозартану в дозі 25 мг у добу внутрішньо. Сформовані групи спостереження були зіставленими та повною мірою відповідали статистичним вимогам щодо репрезентативної вибірки.

Аналіз отриманих результатів здійснено методами варіаційної статистики за допомогою критерію t Ст’юдента для парних величин, 2 Пірсона і F Фішера для частотних величин, Мана-Уітні і метода ANOVA для непарних даних. Оцінка кардіоваскулярного ризику і тривалості життя хворих проведена методом ANOVA з аналізом кривих Каплана-Мейера. Кореляційні зв’язки верифікованo за допомогою критерію r Спірмена. Взаємовідносини факторіальних показників досліджено методом дисперсійного аналізу у однофакторному дисперсійному комплексі.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ, ЇХ АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ

Отримані результати демонструють нерівнозначність внеску морфофункціональних, структурно-геометричних і нейрогуморальних чинників в еволюцію СН. Прогресування СН супроводжується істотним збільшенням розмірів порожнин серця і гіпертрофією його стінок. Найбільш суттєвих змін зазнає саме ЛШ, дилятація якого визначалась вже у хворих із прихованою СН і ДДМ I типу. В міру підвищення ФК СН і тяжкості вентрикулярної дисфункції, КДО і КСО ЛШ прогресивно зростали, що супроводжувалось зниженням УО, ХО і ФВ, а також суттєвим регресом FS та VE. Проте на ранніх стадіях СН середні значення цих індексів вірогідно не відрізнялись від нормальних, а ФВ залишалась відносно збереженою. Виникнення прихованої СН асоціювалося з вірогідним зниженням ВМНmax, яке досягало максимальних значень у хворих з СДМ. Звертає на себе увагу те, що погіршення діастолічних властивостей ЛШ супроводжується істотним регресом тотальної інотропної функції серця. В міру збільшення ФК СН у більшому ступені зростає не ІСd, а ІСs, який досягає максимальних значень у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ. Ізольовані діастолічні порушення істотно не відбиваються на сферичності порожнини ЛШ і величині індексу 2H/D. Збільшення ФК СН та розвиток СДМ супроводжувалися прогресивним зниженням середніх значень 2H/D. Модифікація геометрії порожнини ЛШ в міру збільшення ФК СН і тяжкості дисфункції ЛШ супроводжується прогресуючим підвищенням величини МС. Проте виникнення ДДМ I та II типу не асоціюється з таким значним зростанням цього показника, як при СДМ. Це співпадає з результатами інших дослідників, які свідчать про те, що підвищення абсолютних значень МС у хворих СН асоціюється з поганим віддаленим прогнозом (Doiglas P.S. і співавт., 1999; Setaro J.F. і співавт., 2002).

Підвищення ФК СН супроводжується не тільки змінами геометрії порожнини ЛШ, зниженням 2H/D і збільшенням МС, але і тісно асоціюється з тяжкістю дисфункції міокарда. Найбільш виражені порушення морфофункціональних характеристик ЛШ були у пацієнтів із СДМ і ДДМ II типу. Порушення конфігурації порожнини ЛШ і погіршення кінетичних властивостей міокарда було зареєстровано вже на ранніх стадіях СН у хворих з ДДМ I типу. Проте падіння гемодинамічної продуктивності ЛШ відзначалося у хворих із СН лише при значному підвищенні КДТ ЛШ. Дисонанс між зниженням зовнішньої роботи серця і високими енерговитратами мав істотне значення лише у хворих із важкою СН зі зниженою ФВ ЛШ. Співвідношення КДТ/КДО ЛШ у хворих поза залежністю від величини ФК залишалося достатньо стабільним. Отримані дані збігаються з результатами дослідження В.Г. Флоря і співавт. (1997).

Тяжкість сегментарної дисфункції ЛШ реалізується через вплив на системну гемодинаміку та зміни геометрії порожнини ЛШ і формування спочатку ДДМ, а потім і СДМ ЛШ. Водночас, тяжкість СН у пацієнтів цієї категорії тісно залежить від площі сегментів, що асинергічно скорочуються, і тотальної величини сегментарної дисфункції.

Формування гіпокінетичного типу гемодинаміки, асоційованого з падінням УО і підвищенням ЗПСО в хворих із СН, має ряд особливостей. Так, у пацієнтів із прихованою СН і ДДМ I типу збільшення ПНХ супровод-жується зниженням ударного індексу при достатньо стабільних значеннях серцевого індексу. У хворих із СДМ і маніфестною СН домінує зменшення серцевого викиду на фоні істотного збільшення ПНХ.

Таким чином, основою прогресування СН є не тільки порушення тотальної і локальної насосної функції ЛШ, а ще й ремоделювання серця, асоційоване з його неефективною зовнішньою роботою, підвищенням внутрішньосерцевого тиску і ПНХ.

У пацієнтів із СН поза залежністю від типу дисфункції ЛШ мало місце зниження міокардіального і діастолічного резервів. Водночас, найбільш виражений регрес цих показників відзначався у пацієнтів із важкою СН, асоційованою з ДДМ II типу і СДМ, з найбільшими індексами сферичності, КДО і КДТ ЛШ. Найменший міокардіальний резерв мали хворі з СДМ, а найменший діастолічний резерв – пацієнти з ДДМ II типу.

На етапі формування ДДМ у пацієнтів із прихованою СН мала місце дисоціація систолічної функції лівого і правого (ПШ) шлуночків. При I ФК насосна функція ПШ перевищувала рівень здорових осіб. Крім того, систолічна активність ПШ у цих хворих помітно переважала таку ЛШ. У той же час при зниженні ФВ ЛШ, починаючи з II ФК СН, відзначається пригнічення насосної функції вже і ПШ, а в пацієнтів із важкою СН реєструється прогресуюче зниження пропульсивної активності ПШ. Це асоціюється зі значною дилятацією його порожнини, підвищенням тиску в малому колі кровообігу і появою “псевдонормального” профілю транстрикуспідального кровотоку (ТТК). Формування псевдонормалізованого ТМК у хворих з СН тісно пов’язано зі значним підвищенням КДТ ЛШ, тоді як гіпертрофічний профіль ТМК асоціюється з помірним зростанням тиску у ЛШ. У хворих з прихованою СН частіше верифікувався гіпертрофічний профіль ТМК, тоді як у хворих з маніфестною СН – псевдонормалізований або декомпенсований ТМК. При збільшенні КДТ ЛШ вище 12 мм рт. ст. зниження пропульсивної функції ЛШ сполучиться з появою ДДМ II типу і наростанням тиску в системі легеневої артерії, що супроводжується клінічними ознаками помірної або тяжкої СН. Це збігається з результатами, отриманими в дослід-женнях C. Appleton і співавт. (1988) і M.T. Stoddard і співавт. (1989).

Виникнення СН асоціюється з формуванням порушень діастолічної функції і ПШ, багато в чому аналогічним тим, що супроводжують ураження ЛШ. Водночас, “псевдонормалізація” профілю наповнення ПШ відзначалася лише у хворих із важкою СДМ, тоді як гіпертрофічний профіль реєструвався у пацієнтів із II-III ФК СН. Підвищення рівня тиску в системі легеневої артерії і виражене порушення конфігурації порожнини ПШ відіграють велике значення лише у пацієнтів із IV ФК, тоді як об'єм ПШ і рівень середнього тиску в малому колі кровообігу у пацієнтів із легкою і помірною СН збільшувалися незначно. Проте діастолічна дисфункція ПШ в міру збільшення ФК СН еволюціонує також як і ЛШ: від гіпертрофічного профілю до псевдонормального. Водночас, механізми, що ініціюють формування “незавершеної” діастоли ЛШ і ПШ, істотно відрізняються. Так, домінуючий вплив на параметри ТМК здійснюють порушення релаксації, підвищення “жорсткості” і зміни геометрії порожнини ЛШ. Діастолічна дисфункція ПШ у хворих із СН розвивається паралельно з формуванням легеневої гіпертензії і ремоделюванням правих відділів серця. Цей факт припускають й інші дослідники (Агеев Ф.Т. і співавт., 1992; Амосова Е.Н., 2000).

Встановлено, що пропульсивна активність ЛП порушується вже на етапі формування прихованої СН і супроводжує природну еволюцію ДДМ у СДМ. В міру підвищення ФК СН дилятація ЛП значно зростає і асоціюється з падінням ФВ ЛП, зростанням КДТ ЛШ і “жорсткістю” ЛШ, які перешкоджають адекватному транзиту крові в ранню діастолу з легеневих вен у ЛШ. При цьому починає збільшуватися трансмітральний градієнт тиску, знижується ФВ ЛП, що робить можливим збільшення доплерографічного індексу і виникнення ДДМ II типу. Таким чином, “псевдонормалізація” ТМК розвивається внаслідок депресії гемодинамічної продуктивності ЛП та асоціюється з підвищенням КДТ ЛШ і тиску в легеневій артерії. Насосна функція ПП зберігалася стабільною у пацієнтів із I-II ФК СН, тоді як у хворих із III-IV ФК СН відзначалося прогресивне зниження його функції. Подібні дані були отримані й у дослідженні O.N. Krogmann і співавт. (1995).

Легенева гіпертензія виникає при маніфестній СН і значно погіршується при подальшій прогресії дисфункції ЛШ. Поряд з тим, підвищення ЗЛО вже реєструється у хворих з прихованою СН і ДДМ I типу. Звертає на себе увагу й те, що у тих самих пацієнтів чітко верифікується гіпердинамія ПШ. Разом з цим, зниження пропульсивної активності правих відділів серця тісно асоційовано з суттєвим підвищенням тиску в системі легеневої артерії, яке досягає найбільших значень у хворих з тяжкою СН і СДМ. Проте абсолютний рівень тиску у легеневій артерії у пацієнтів з III і IV ФК СН вірогідно не різниться. Близькі результати отримані А.А. Дзизинським, К.В. Поглодіним (1999).

У міру прогресування дисфункції ЛШ і підвищення ФК СН спостерігається збільшення плазмового рівня не тільки компонентів САС і РАС, але й ендотеліна-1, серотоніна, ендорфіна, лей-енкефаліна і кортізола. Ступінь еволюції цих нейрогормонів у пацієнтів із СДМ і ДДМ II типу мав порівняний характер, тоді як у хворих із ДДМ I типу він був вірогідно нижче. Абсолютні значення плазмових концентрацій цих гормонів у хворих із СДМ були недостовірно вище, ніж у пацієнтів із ДДМ II типу. C.R. Benedict і співавт. (1996) отримали близьки результати.

Добова екскреція фракціонованих катехоламінів зростала в міру підвищення тяжкості дисфункції ЛШ. Надлишкова екскреція фракціонованих катехоламінів реєструвалась вже у хворих з прихованою СH і ДДМ I типу. Необхідно відзначити, що деяке зниження добової екскреції адреналіну, норадреналіну та їх попередників із сечею у хворих з тяжкою СН в порівнянні з пацієнтами з помірною СН є наслідком виникнення ренальної дисфункції, асоційованої з падінням клубочкової фільтрації. В цілому добова екскреція фракціонованих катехоламінів із сечею у хворих поза залежністю від тяжкості СН залишалась надлишковою, що відображає наявність суттєвого зростання ендогенної продукції катехоламінів при виникненні СН.

У дослідженні було встановлено, що ТІМС і вихідний діаметр ПА прогресивно збільшувалися в міру прогресування СН. Середні значення діаметра у хворих із СДМ і ДДМ II типу мали порівняний характер, а ТІМС вірогідно різнилися. Інтенсивність ремоделювання ПА була тісно асоційована з тяжкістю дисфункції ЛШ і величиною ФК СН. Незважаючи на збіль-шення внутрішнього діаметра ПА, її спроможність до вазодилятації як при введенні нітрогліцерину, так і при проведенні тесту із реактивною гіперемією, прогресивно знижується. Найбільша редукція цих двох найважливіших якостей артерії відзначається у пацієнтів із важкою СН і СДМ.

З іншого боку інтегральний коефіцієнт вазодилятації у хворих із III і IV ФК СН був цілком зіставленим, тоді як його середні значення у пацієнтів із СДМ вірогідно перевищували такі у хворих із ДДМ як I, так і II типів. Найбільш інтенсивний взаємозв'язок коефіцієнта вазодилятації був виявлений з активністю компонентів РАС і САС. Покроковий кореляційний аналіз не виявив істотних взаємозв'язків між вихідним діаметром плечової артерії і плазмовим вмістом нейрогормонів, ФК СН, а також з основними кардіогемодинамічними характеристиками.

ТФН прогресивно знижується в міру збільшення ФК СН і підвищення тяжкості дисфункції ЛШ. Так, загальна дистанція шестихвилинної ходьби, об’єм виконаної роботи та порогова потужність переносимого навантаження найбільш істотно корелювали із ФК СН, кардіогемодинамічними характеристиками (КДО, КСО, ФВ, МС і 2Н/D), тоді як нейрогуморальна активація і стан ендотеліальної функції артерій здійснювали менш виражений вплив на ці показники. Все це свідчить про те, що інтенсивність процесів ремоделювання міокарда і ТФН є найбільш тісно пов'язаними чинниками, які обумовлюють загальний рівень фізичної працездатності хворих із СН. Найбільш значне зниження ТФН виникає при формуванні ДДМ II типу і СДМ. Поява ДДМ I типу також асоціюється з обмеженнями у фізичних можливостях пацієнтів, однак менш суттєвими. Це, насамперед, виражається в більш швидкому підвищенні витрат на гемодинамічне забезпечення виконаної роботи, тоді як абсолютне зменшення граничної потужності навантаження і часу виконання тесту знижувалося в меншій мірі, що свідчить про істотну роль діастолічної дисфункції ЛШ у визначенні ТФН на початкових стадіях СН. У хворих із СДМ і тяжкою СН ТФН більше залежала від загальної гемодинамічної продуктивності лівих відділів серця, ніж від тяжкості діастолічної дисфункції. Таким чином, ТФН знижувалася пропорційно величині ФК СН і тяжкості дисфункції ЛШ. Водночас, найбільший вплив на ТФН і її гемодинамічне забезпечення мав морфорфункціональний стан серця (особливо тяжкість діастолічних порушень ЛШ, вірогідність його сферичної трансформації та депресія скорочувальної здатності) і нейрогуморальна активація, тоді як стан ендотеліальної функції артерій здійснювали менш виражений вплив на фізичну працездатність.

Дані дослідження свідчать про неоднозначність профілю обмеження життєдіяльності у хворих із СН. В міру прогресування СН від I ФК до IV ФК найбільше значення починають набувати не тільки особисті обмеження (зменшення прибутків і необхідність лікуватися), але і персоніфіковані показники тяжкості основного захворювання (задишка, швидка стомлюваність, обмеження у фізичній активності). Водночас, у хворих із СДМ переважають порушення соціального характеру (обмеження фахової, соціальної і статевої активності, у заняттях улюбленим захопленням), також обмеження, тісно пов'язані з характером основного захворювання (задишка, слабкість, стомлюваність, обмеження у фізичній активності і харчуванні ). У пацієнтів із ДДМ I і II типу найбільше значення мають переживання, пов'язані з мотивацією до тривалого лікування і необхідності істотних матеріальних витрат. Звертає на себе увагу те, що у хворих I-III ФК СН відзначається посилення почуття тривоги, внутрішньої напруженості, зниження настрою, а також фіксація уваги і занепокоєння хворих щодо стану свого здоров'я. У пацієнтів із IV ФК СН формується негативність суджень, втрата критичного становлення до свого стану, наростання апатії, адинамії і втрата стурбованості про власну долю, а у хворих із СДМ і ДДМ II типу частіше зустрічається депресивний-іпохондричний синдром, тоді як у пацієнтів із ДДМ I типу - астено-невротичний і тривожно-обсесивний.

За результатами тесту SF-36, пацієнти з помірною і важкою СН, асоційованою з СДМ, у власних очах виглядають більш здоровими, ніж у дійсності. У хворих із початковими ознаками СН і ДДМ відзначається переоцінка тяжкості свого стану. Це дає можливість припускати, що в міру росту ФК і тяжкості дисфункції ЛШ у хворих із СН знижується ступінь достовірної самооцінки свого стану і прогнозу захворювання. Показник сумарної якості життя прогресивно знижувався в міру прогресування тяжкості дисфункції ЛШ і збільшення ФК СН. Пацієнти із ДДМ I і II типів продемонстрували достовірно кращу якість життя, ніж хворі з СДМ. Аналогічні зміни були зареєстровані і при аналізі індексу якості життя, оціненого за допомогою персонального опитувальника LWHF, а також показника вираженості клінічних проявів СН. У цілому сумарна оцінка якості життя пацієнтів із СН показала, що поява вже достатньо прихованої СН, асоційованої з ДДМ I типу, супроводжується значним зниженням сумарної якості життя, а формування СДМ - істотно прискорює цей процес.

Результати дослідження свідчать, що сприятливі ефекти короткочасного і тривалого клінічного застосування еналаприлу, лозартану і їхньої комбінації асоціювалися з позитивними змінами кардіогемодинамічних характеристик і обмеженням вентрікулярного ремоделювання. Протягом усього періоду лікування в першій групі хворих зміни рівня системного АТ не були істотними. Водночас, протягом року спостереження еналаприл і лозартан призводили до порівняного зниження системного АТ, а їх сумісне застосування не асоціювалося з додатковим впливом на темп зниження системного АТ. Відзначені зміни АТ не супроводжувалися достовірною еволюцією ЧСС в період лікування в усіх групах хворих.

Динаміка кардіогемодинамічних характеристик у хворих досліджуваних груп в процесі лікування була неоднозначна. Так, КДО ЛШ у перші 12 тижнів не змінювався лише у хворих першої групи. Проте достовірне зниження цього показника спостерігалося в усіх інших групах. Найбільший темп регресу КДО ЛШ було зареєстровано у хворих четвертої (%=-7,19%) групи. Через рік лікування в усіх групах хворих середні значення КДО ЛШ були вище вихідних. Проте лише в четвертій групі ця еволюція не мала достовірного характеру і була виражена в найменшому ступені (%=+2,59%).

КСО ЛШ у перші 12 тижнів терапії вірогідно знижувався лише в другій і четвертій групах (%=-14,4% і %=-14,85% відповідно). Через 48 тижнів лікування середні значення КСО ЛШ були недостовірно нижче вихідних лише в четвертій групі хворих. В інших пацієнтів була зареєстрована різноманітна за вираженістю тенденція до приросту цього показника. Так, у першій і третій групах елевація КСО ЛШ була статистично значуща і складала 12,34% і 6,10% відповідно. Водночас, у пацієнтів другої групи КСО ЛШ суттєво не змінювався.

Описані зміни КДО ЛШ і КСО ЛШ відбилися на динаміці УІ. Виявилося, що в перші 12 тижнів лікування УІ виявляв тенденцію до збільшення у всіх групах хворих. Проте достовірний приріст цього показника відзначався лише в четвертій групі. Темп збільшення УІ в пацієнтів першої і третьої груп мав порівняний характер. При збільшенні періоду спостереження до 48 тижнів виявилося, що у всіх групах хворих середні значення УІ вірогідно не відрізнялись від вихідних. Аналіз динаміки СІ показав, що в процесі лікування середні значення цього показника статистично значуще не змінювались.

Еволюція ФВ тісно асоціювалася з динамікою КДО і КСО. У перші 12 тижнів терапії приріст ФВ мав достовірний характер лише в четвертій (%=16,37%) і в другій (%=15,90%). У першій і третій групах питоме збільшення ФВ було порівняне між собою. Через 48 тижнів ФВ вірогідно не відрізнялась від вихідного рівня. Проте лише у хворих четвертої групи ФВ була вище вихідного рівня.

Аналіз динаміки Ve показав, що протягом 12 тижнів лікування середні значення цього показника прогресивно і статистично значуще збільшувалися у всіх групах хворих. Найбільш істотний приріст Ve відзначався в пацієнтів четвертої (%=11,50%) і третьої (%=11,40%) груп. Через 48 тижнів терапії в усіх групах хворих середні значення Ve недостовірно відрізнялись від вихідних.

ЗПСО і ППО змінювалися однонаправлено в процесі терапії у хворих усіх груп. Водночас, у перші 12 тижнів лікування ЗПСО найбільш статистично значуще регресувале в другій, третій і четвертій групах хворих. Найбільш істотно ЗПСО знижувався в другій та четвертій групі. Через рік лікування лише в четвертій групі хворих середні значення ЗПСО були вірогідно нижче вихідних.

Динаміку ППО відрізняла близька за спрямованістю тенденція. Так, у перші 12 тижнів середні значення ППО прогресивно знижувалися у всіх досліджуваних групах. Проте вірогідний регрес був зареєстрований в другій, третій та четвертій групах хворих. Найбільший темп зниження цього показника спостерігався у другій (%:=-20,05%) і четвертій (%=-12,76%) групах. Через 48 тижнів вираженість депресії ППО у всіх групах хворих суттєво знизилася. Так, лише у четвертій і третій групах середні значення цього показника були вірогідно нижче вихідних на 11,87% та 9,07% відповідно.

Динаміка ВЕ відрізнялася однонаправленістю у хворих усіх груп. Так, у перші 12 тижнів лікування питоме зниження середніх значень цього показника в другій, третій і четвертій групах було порівняним і статистично значущим (%=-9,67%, %=-11,40% і %=-11,69% відповідно). При збільшенні періоду спостереження до 1 року виявилося, що найбільший вірогідний регрес досліджуваного показника досягався в четвертій і третій групах (%=-11,69% і %=-11,40% відповідно).

Порівняльний аналіз динаміки ТН ЛШ, КДТ ЛШ і показника “жорст-кості” ЛШ свідчить про однонаправленість змін цих параметрів у процесі лікування. Так, у перші 12 тижнів терапії ТН ЛШ виявляло тенденцію до статистично значущого зниження у всіх групах хворих. Водночас, найбільший регрес цього показника відзначався в четвертий (%=-22,91%) і другий (%=-21,77%) групах, тоді як у третій і першій групах пацієнтів темп зниження ТН ЛШ був виражений у меншій мірі (%=-19,85% і %=-15,83% відповідно). При збільшенні періоду спостереження за пацієнтами до одного року виявилося, що у всіх групах середні значення ТН ЛШ були вірогідно нижче вихідного рівня, хоча абсолютні значення цього зниження в порівнянні з періодом 12 тижнів були менше. При цьому найбільший питомий регрес ТН ЛШ спостерігався в четвертий (%=-14,66%) групі.

Динаміка КДТ ЛШ була близька до вищеописаної. Так, у перші 12 тижнів лікування у всіх групах відзначалося достовірне прогресуюче зниження цього показника, більш виражене в