АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

На правах рукопису

УДК 616.12-008.311/.314-089-084

БАССОВ Олег Іренархович

ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ

ТА ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ

У ХВОРИХ НА СИНДРОМ БРАДИКАРДІЇ-ТАХІКАРДІЇ

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецьк).

Науковий керівник: |

заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Гусак Володимир Корнійович,

директор Інституту невідкладної і відновної

хірургії АМН України (м. Донецьк), завідувач відділом невідкладної і відновної серцевої хірургії ІНВХ, завідувач кафедри госпітальної хірургії та

комбустіології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Стичинський Олександр Сергійович,

Інституту серцево-судинної хірургії АМН України,

зав. відділом електрофізіологічних і рентгенхірургічних

методів лікування аритмій серця

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Ніконенко Олександр Семенович

Запорізький державний медичний університет,

зав. кафедри госпітальної хірургії

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділення судинної хірургії.

Захист відбудеться “12” березня 2002 р. о “14” годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.555.01 Інституту серцево-судинної хірургії АМН України

(03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії АМН України

(03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

Автореферат розісланий “11” лютого 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.555.01,

доктор медичних наук А.В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Синдром брадикардії-тахікардії (СБТ) - найбільш складна для лікування клінічна форма синдрому слабкості синусового вузла (СССВ) [Ермоленко М.Л., 1990; Татарченко И.П. и др., 1996; Аль-Шавабкех Н.Н., 1998; Zipes D. еt al., 1994]. За даними H.E. Kulbertus et al. (1973) і M. Rosenqvist et al. (1988) частота СБТ у кардіологічних хворих складає приблизно 3:5000.

Підходи до лікування хворих на СБТ особливо складні: установлена нестабільність перебігу захворювання, особисті складності в доборі антіаритмічних препаратів (ААП), недостатня ефективність тільки хірургічних методів лікування [Аль-Шавабкех Н.Н., 1998; 1998; Бобров В.А. и др., 1996; Follino A. et al., 1997]. За даними H. Anderson et al. (1992, 1997), C. Menozzi et al. (1998), R. Sutton et al. (1986) смертність хворих на СБТ після імплантації електрокардіостимулятора (ЕКС) протягом 5 років залишається високою, а сама електростимуляція (ЕС) серця не вчиняє на її суттєвий вплив; частота тромбоемболічних (ТЕ) ускладнень з залученням судин головного мозку складає 2-5 % щорічно [Ольшанский М.С., 2000]. Відзначається нестабільність результатів хірургічного лікування СБТ, велика кількість ускладнень і незадовільних результатів, відсутність чітких критеріїв вибору методів лікування [Бобров В.А. и др., 1991, 1997, 1999; Бокарев И.Н. и др., 1997; Бокерия Л.А. и др., 1990; Кнышов Г.В. и др. 1991; Стычинский А.С. и др., 2000; McCarthy P.M. et al., 1993; Michelucci A. Et al., 1999].

Незважаючи на великий арсенал антіаритмічних препаратів (ААП) і той факт, що на першому етапі, перевага віддається консервативним методам лікування, не всім хворим на СБТ може бути підібрана адекватна терапія, тому що ААП для лікування бради- й тахікомпоненту чинять різноспрямований вплив на серцевий ритм і часто є взаємовиключними, а застосування деяких ААП призводить до підвищення ризику РСС [Аль-Шавабкех Н.Н., 1998; Иванов Г.Г., 1998; Сметнев А.С., 1990].

Все вище викладене обумовлює актуальність проблеми хірургічної корекції порушень серцевого ритму і провідності у хворих на СБТ, рефрактерного до медикаментозної терапії, опрацювання хірургічної профілактики ТЕ ускладнень.

Мета дослідження: Підвищення якості і ефективності хірургічної корекції порушень серцевого ритму і провідності у хворих з рефрактерним до медикаментозної терапії СБТ на основі аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування, розробка показань та протипоказань до хірургічної профілактики ТЕ ускладнень.

Основні завдання дослідження:

1. Провести порівняльну оцінку найближчих і віддалених результатів хірургічної корекції порушень серцевого ритму і провідності рефрактерного до медикаментозної терапії СБТ з використанням різноманітних режимів електростимуляції (ЕС) серця: AAI, DDD і VVI.

2. Уточнити вплив AAI, DDD і VVI режимів ЕС серця на частоту пароксизмів ФП і ступінь ризику розвитку постійної її форми, характер і ступінь виразності недостатності кровообігу.

3. Оцінити вплив режимів ЕС серця на частоту ТЕ ускладнень у хворих на СБТ.

4. Провести оцінку ефективності створення штучних передсердньо-шлуночкових блокад (ПШБ) у хворих з медикаментозно резистентним СБТ, оцінити післяопераційні ускладнення раннього і віддаленого післяопераційних періодів, оптимізувати показання до створення ПШБ та режимам ЕС серця.

5. Обгрунтувати і розробити показання і протипоказання до мініінвазивної торакоскопічної перев'язки вушка лівого передсердя (ЛП) як хірургічного методу профілактики ТЕ ускладнень у хворих на СБТ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Робота є фрагментом наукової теми відділу невідкладної і відновної серцевої хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України: “Вивчення причин і механізмів раптової серцевої смерті та розробка хірургічних методів її попередження у шахтарів та працівників промисловості Донбасу” (№ госреєстрації 0199V000520).

Наукова новизна одержаних результатів. Подана робота є першим вітчизняним дослідженням, в якому дається порівняльна оцінка ефективності різноманітних методів хірургічної корекції порушень серцевого ритму і провідності рефрактерного до медикаментозної терапії СБТ на підставі аналізу найближчих і віддалених результатів.

Вперше в Україні, на значній кількості клінічних спостережень вивчено природний перебіг СБТ в умовах різноманітних режимів ЕС серця. Встановлено роль, значення і вплив режимів ЕС серця на тривалість життя хворих, частоту пароксизмів і характер ФП, установлена залежність ТЕ ускладнень від режимів ЕС серця і їхній вплив на ступінь виразності СН.

Вперше у вітчизняній практиці узагальнені найближчі і віддалені результати створення штучних ПШБ при рефрактерному до медикаментозного лікування СБТ в умовах постійної ЕС серця; установлено вплив ПШБ і ЕС серця на частоту ТЕ ускладнень, оцінені функціональні результати найближчого та віддаленого періодів після операції.

Вперше в Україні запропоновано і теоретично обгрунтовано новий науково-методичний підхід до хірургічної профілактики ТЕ ускладнень у хворих на СБТ. Уточнені показання і протипоказання до виконання мініінвазивної торакоскопічної перев'язки вушка ЛП як основного засобу хірургічної профілактики ТЕ ускладнень при створенні штучної ПШБ.

Практична значимість одержаних результатів. Показана висока ефективність AAI режиму ЕС серця і низька ефективність VVI режиму ЕС серця у хворих на СБТ. Встановлено, що штучні ПШБ із наступною імплантацією ЕКС є добре перевіреним і надійним методом, який стабілізує частоту шлуночкових скорочень, але створення штучної ПШБ і імплантація ЕКС призводить до заміщення одної патології другою, пароксизмальна і постійна форми ФП не усуваються, ризик ТЕ ускладнень і прогресування СН залишаються, у більшості хворих виникає ЕКС-синдром. Розроблені і впроваджені в клінічну практику: засіб зміни рефрактерності передсердь при операції “лабіринт”, спосіб хірургічного лікування мерехтіння передсердь та спосіб хірургічної профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих на СБТ.

Реалізація результатів роботи. Основні результати роботи впроваджені у відділі невідкладною і відновної серцевої хірургії ІНВХ АМН України (м Донецьк) при хірургічному лікуванні хворих на СБТ, Республіканському кардіологічному диспансері (Республіка Крим), у відділенні серцевої хірургії обласного діагностичного центру (м. Дніпропетровськ), у відділенні судинної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. У клінічну практику впроваджений засіб хірургічної мініінвазивної торакоскопічної перев'язки вушка лівого передсердя для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Основні тези дослідницької роботи використовуються в учбово-педагогічному процесі кафедри госпітальної хірургії і комбустіології, госпітальної терапії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, на терапевтичних кафедрах ФУЛ ДонДМУ ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора, який на сучасному науковому рівні провів аналіз клінічних спостережень, можливостей сучасних методів діагностики і хірургічного лікування хворих на СБТ, обгрунтував, удосконалив і впровадив в клінічну практику нові методи лікування. Самостійно провів статистичний аналіз результатів дослідження, написав всі розділи дисертації, зробив висновки. Автором проведено текстове і графічне оформлення результатів дослідження. Практично всі аналізовані оперативні втручання виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні твердження дисертації були докладені й обговорені на Першому Всесоюзному з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 1990), 1-ому міжнародному слов'янському конгресі з електростимуляції і електрофізіології серця, 3-ій Всеросійської конференції з електростимуляції і електрофізіології серця (Санкт-Петербург, 1993), Міжнародному конгресі кардіостім-2000 (Санкт-Петербург, 2000), I Українському симпозіумі з клінічної електрофізіології серця (Київ, 2000), VIII Наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2000), VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), I Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти” (Київ, 2000), Науково-практичної конференції “Невідкладні стани в хірургії” (Ялта, 2001), IX Наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів Україні (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 друкарських робіт, у тому числі 1 монографія у співавторстві, статті у часописах: “Архив клинической и экспериментальной медицини” (5), “Львівський медичний часопис” (1), “Таврический медико-биологический вестник” (1), 4 статей у збірниках, тези доповідей (2), отримано: Патенти України (№ 35045 А, Україна; № 33741 А, Україна; № 40062 А, Україна).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури (1 розділ), 4 розділів власних спостережень, висновків, покажчика літератури із 180 першоджерел. Дисертація ілюстрована 36 таблицями і 33 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У відділі невідкладної і відновної серцевої хірургії ІНВХ АМН України за період з 1986 р. по 2000 р. обстежено 681 хворий з приводу СБТ, яким виконано хірургічну корекцію порушень серцевого ритму і провідності. Вік хворих коливався від 18 до 78 років і в середньому склав 59,2 10,2 років.

ІХС була виявлена у 408 (59,7 %) хворих, 57 (12,7 %) з яких перенесли інфаркт міокарду. Артеріальна гіпертензія була у 294 (43,2 %) хворих, цукровий діабет - у 44 (6,4 %). У 81 (11,9 %) була відзначена ідіопатична форма СБТ. Ангінозні болі були у 334 (49,1 %), запаморочення - у 310 (45,6 %), типові напади МАС - у 349 (51,3 %) хворих. Серцева недостатність (СН) по NYHA була у 197 (28,9 %) хворих: ФК I - у 138 (20,3 %), ФК II - у 47 (7,0 %) і ФК III - у 12 (1,7 %). За даними ЕхоКГ пролапс мітрального клапану був виявлений у 91 (13,4 %) хворого, а додаткові хорди в порожнині лівого шлуночка - у 59 (8,7 %).

Тривалість захворювання коливалася від 0,9 до 16 років і в середньому складала 6,8 2,1 років, а тривалість пароксизмів ТА коливалася від 15-20 хв. до 5 діб. У 249 (36,6 %) хворих пароксизми ТА виникали щодоби тривалістю від кількох хвилин до декількох годин (частіше - 4-5 годин), а в 6,7 % хворих - до декількох діб. ЧСС під час пароксизмів ТА досягала 110-170 у 1 хв. (в середньому 138 5,3). У 62 (9,1 %) хворих пароксизми ТА виникали переважно в ранкові години або при пробудженні. Різке зниження артеріального тиску (АТ) під час пароксизмів ТА відзначалося в 97 (14,2 %) хворих, явища гострої СН - у 41 (6,0 %) хворого. У 112 (16,4 %) хворих в анамнезі були епізоди порушення мозкового кровообігу; ТЕ ускладнення великого кола кровообігу - у 98 (14,4 %). Сеанси кардіоверсії виконувалися 94 (13,8%) хворим на догоспітальному етапі. 274 (40,2 %) хворих одержували медикаментозне лікування до моменту виникнення типових нападів МАС. Тимчасовий ефект ААТ відзначався лише в 158 (23,2 %) хворих. Тривалість ААТ в них коливалася від 1 до 5 років. У 349 (51,2 %) хворих спостерігалися ускладнення ААТ, які перешкоджували її постійному проведенню.

Поряд із загальноклінічними методами дослідження були застосовані: електрокардіографія (ЕКГ), добове динамічне холтеровське моніторирування ЕКГ, ехокардіографія (ЕхоКГ), черезстравохідна електростимуляція (ЧСЕС) лівого передсердя (ЛП), черезстравохідна електрокардіографія (ЧСЕКГ), інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД). Використовували комп'ютерний кардіокомплекс фірми Prucka Engineering з програмою Cardioquick, ендокардіальні електроди (ЕЕ) ПЕДМ-6, Torqr і Marinr (Medtroniс), ЕКС UHS Biotronik, який програмується, рентгенівський апарат фірми Phillips, комплекс багато добового холтеровського моніторирування ЕКГ-АТ “Кардіотехніка” (С. Петербург, РФ), ехокардіограф з доплерографією “Appogee CX interspec”.

ЕФД розглядали як основний метод діагностики СБТ, причому з цією метою проводили як ЧСЕС, так і ендокардіальне ЕФД. ЧСЕС виконували по загальновизнаній методиці Э.Д. Римша и др. (1983). Інвазивне ЕФД виконували хворим, яким за даними клініко-інструментальних досліджень передбачалося виконання катетерних маніпуляцій в області ПШВ. За даними ЕхоКГ аналізували такі показники: кінцевий діастолічний розмір (КДР), кінцевий систолічний розмір (КСР), кінцевий систолічний об’єм (КСО), кінцевий діастолічний об’єм (КДО) ударний об’єм (УО), хвилинний об’єм кровообігу (ХОК), фракція викиду (ФВ). Особливу увагу при виконанні ЕхоКГ звертали на наявність тромбів у порожнинах серця. 46 хворим виконували черезстравохідну ехокардіографію з метою виявлення тромбів у вушку ЛП.

Математична обробка даних проводилася з використанням методів медичної статистики. Вихідні дані заносились в електронні таблиці Microsoft Excel 2000, SPSS 10.0.5 upgrade і Statistic 5.5 A. Криві виживання розраховували за методикою Каплан-Мейера.

Основні результати дослідження.

Постійна ЕС серця була початковим методологічним підходом при хірургічній корекції порушень серцевого ритму і провідності в хворих на СБТ і була застосована 432 хворим. В 429 (99,3 %) хворих ЕС серця була ендокардіальною, у 3 (0,07 %) - міокардіальною. “Фізіологічний”, або AAI режим ЕС був застосований у 164 (38,0 %) хворих, VVI - у 223 (51,6 %) хворих і DDD - у 45 (10,4 %) хворих на СБТ. Критерієм вибору режиму постійної ЕС був стан ПШП: при ТВ вище 110 імп/хв. вважали оптимальним AAI режим, при ТВ нижче 110 імп/хв. - VVI режим або DDD. Хронотропну недостатність СПВ при збереженій ПШП розглядали як показання для частотно-адаптивної ЕС серця.

Імплантацію ЕЕ та ЕКС здійснювали, як правило, у плановому порядку.

В ранньому післяопераційному періоді оптимізація ЧСС у всіх хворих, незалежно від режиму ЕС, призвела до усунення нападів МАС, припиненню ранкових пароксизмів ФП, зменшенню функціонального класу СН. В госпітальному періоді в 228 (52,5 %) хворих пароксизми ФП були усунуті завдяки імплантації ЕКС без призначення ААП. Стійкий антиаритмічний ефект був отриманий у 94 (57,4 %) хворих з AAI ЕС серця, у 108 (48,4 %) - з VVI ЕС серця й у 16 (55,6 %) - з DDD ЕС. У 146 (33,8 %) хворих пароксизми ФП були короткочасні і не потребували постійного прийому ААП. На фоні профілактичного прийому ААП у 65 (39,6 %) хворих з AAI ЕС, у 67 (30,0 %) - з VVI і у 14 (31,1 %) хворих з DDD ЕС пароксизми ФП після імплантації ЕКС не виникали. У 59 (13,7 %) хворих усунення брадикомпоненту не призвело до припинення пароксизмів ФП. У 5 (3,0 %) хворих з AAI, у 48 (21,6 %) - з VVI і у 5 (13,3 %) хворих з DDD режимами ЕС серця пароксизми ФП не виникали тільки на фоні постійного прийому ААП.

У хворих з розміром ЛП в межах 3,5 0,3 см., пароксизми ФП в ранньому післяопераційному періоді не виникали, при розмірі ЛП 4,6 0,7 см - пароксизми ФП були короткочасними і не потребували застосування ААП, у пацієнтів з розміром ЛП 5,1 0,8 см пароксизми ФП не виникали лише на фоні постійного прийому ААП. Як пароксизмальна, так і постійна форми ФП значно рідше зустрічалися в групі хворих з AAI ЕС, ніж в групі хворих з VVI незалежно від розмірів ЛП.

Динаміку СН на фоні постійної ЕС серця в хворих на СБТ оцінювали по зміні основних клінічних симптомів: периферичні набряки, задишка, як при фізичному навантаженні, так і в спокою, добова доза фурасеміду. У 75 (45,6 %) хворих з ААІ й у 102 (45,7 %) хворих з VVI режимами ЕС були виявлені клінічні ознаки СН. В ранньому післяопераційному періоді і протягом 1-го року диспансерного спостереження померло 8 хворих з VVI ЕС серця, причиною смерті, у яких була СН. Встановлено збільшення ФК СН у 15 (9,1 %) із 164 хворих з AAI й у 69 (32,1 %) хворих з VVI режимами (р < 0,005 ); відзначене статистично достовірне збільшення добової дози фурасеміду в групі хворих з VVI ЕС серця: так, хворі в групі AAI приймали в середньому 42 8 мг фурасеміду, у групі VVI - 59 2,1 мг. Відзначено збільшення кількості хворих з набряками й задишечним синдромом з 29 % до 36 % при VVI режимі, а при AAI - це співвідношення залишилося без змін та складало 20 %. На 29,5 % збільшилась кількість хворих з периферичними набряками в групі з VVI ЕС серця у той же час як кількість хворих з набряками AAI ЕС серця не перевищувала 14 % (р = 0,33). У віддалені терміни від застійної СН померло 6 (3,6 %) хворих з AAI режимом і 14 (6,3 %) хворих з VVI. В групі хворих з VVI ЕС серця смертність від застійної СН була у 1,75 разів вище ніж з AAI.

В ранньому післяопераційному періоді відзначене швидке збільшення КСР в групі хворих з VVI режимом і більш повільне збільшення при AAI ЕС. Збільшення КСР було вірогідно вище в VVI групі (р = 0,005) і статистично недостовірне збільшення в хворих з AAI ЕС серця (р = 0,40). Ми не відзначили впливу ні пароксизмальної, ні хронічної форм ФП у хворих на СБТ на КСР. Порівняльний аналіз КДР в AAI і в VVI групах показав, що як у ранньому, так і у віддаленому періодах після імплантації ЕКС відбувається збільшення КДР, проте дані були статистично недостовірні. Отже, VVI режим ЕС серця призводить до розвитку і прогресуванню систоло-діастолічної дисфункції лівого шлуночка, збільшенню розміру ЛП, що збільшує ризик виникнення пароксизмальної і постійної форм ФП.

Аналіз ТЕ ускладнень у хворих на СБТ на фоні постійної ЕС серця був проведений в строки від 1 міс. до 15 років (в середньому 8 1,4 роки). З 164 хворих з AAI режимом ЕС серця ТЕ ускладнення виникли в 19 (11,1 %), в той час, як у хворих з VVI режимом ЕС серця в 49 (22,5 %). У 68 (18,3%) хворих на СБТ виникло 79 ТЕ епізодів. З 19 хворих з AAI режимом ЕС серця 17 перенесли ТЕ інсульт, 2 хворих - ТЕ МА і 2 хворих перенесли ТЕ інсульт та ТЕ МА. В групі хворих з VVI режимом ЕС серця 33 перенесли ТЕ інсульт, 10 - ТЕ інсульт та ТЕ МА, 10 - ТЕ інсульти перенесли двічі та 2 хворих - два ТЕ інсульти і дві ТЕ МА. Найбільший ризик розвитку ТЕ ускладнень був у хворих з VVI режимом, у яких після імплантації ЕКС зберігалися пароксизми ФП. Щорічний ризик розвитку ТЕ ускладнень в цій групі склав 5,8 %. Найменший ризик розвитку ТЕ ускладнень був в групі з AAI режимом, де ризик розвитку ТЕ ускладнень склав 1,5 % на рік.

Необхідність зміни режиму ЕС серця виникнула у 20 (4,6 %) пацієнтів у терміни від 1 тижня до 41 міс. AAI режим на VVI було змінено у 17 (10,4 %) хворих. У 2 (1,2 %) хворих ААІ режим був замінений на DDD і в 1 хворого виникнула необхідність зміни VVI режимом на AAI ЕС серця. Основною причиною зміни режиму ЕС серця був розвиток ПШБ. У 17 (10,4 %) хворих з AAI режимом з моменту імплантації ЕКС до розвитку ПШБ пройшло від 7 днів до 41 міс. (в середньому 11,7 3,5 міс.). ПШБ Мобитц II тип II розвилася у 7 (4,3 %), ПШБ Мобитц II тип I - у 4 (2,4 %), ПШБ III ст. - у 5 (3,0 %) хворих, ФП - у 3 хворих (в 2 з AAI й в 1 з DDD режимами). Розвиток ПШБ у 7 хворих з AAI режимом не супроводжувався клінічною симптоматикою і ПШБ була виявлена тільки в процесі холтеровського моніторирування, в той час як при реєстрації ЕКГ у стані фізіологічного спокою інтервал P-Q не перевищував 200 мс. У 2 хворих зміна з AAI на VVI була пов'язана з розвитком постійної форми ФП. У 1 хворого виникнула необхідність зміни VVI на AAI режим при ПШП 90 в 1 хв., що було обумовлено гострим розвитком важкої клінічної форми синдрому ЕКС. Чинників ризику розвитку ПШБ у хворих з AAI режимом ЕС серця виявлено не було. Ризик розвитку ПШБ не перевищував 0,9 % на рік.

У 45 (27,4 %) хворих з AAI, у 98 (43,9 %) з VVI і у 13 (28,9 %) з DDD режимами, які страждали на ІХС, збільшення ЧСС призвело до посилення ангінозних болій, що зажадало зменшення частоти ЕС серця й призначення антиангінальної терапії.

Чіткі ознаки ЕКС-синдрома були виявлені 47 (27,1 %) у хворих з VVI режимом ЕС серця в ранньому після операційному періоді. Поряд з цим у 162 (72,6 %) хворих відзначене достовірне зниження АТ на 10-15 % від початкового рівня на фоні постійної ЕС серця в режимі VVI, але без помітних клінічних ознак.

Відзначено, що ризик ТЕ ускладнень набагато вище у хворих з VVI режимом ЕС ніж в хворих з AAI режим ЕС серця. Ризик ТЕ в хворих з VVI режимом ЕС складає 5,2 % на рік, а у хворих з AAI режимом ЕС серця - 1,5 %. По ступеню ризику ТЕ ускладнень і, насамперед, ішемічних інсультів, хворі на СБТ з VVI режимом ЕС серця можуть бути порівняні з хворими з постійною формою ФП без порушення функції СПВ. З цього випливає, що хворі на СБТ з VVI режимом ЕС серця вимагають постійної профілактичної антикоагулянтної терапії. Порушення передсердньо-шлуночкової синхронізації і вимикання передсердного внеску в ХОК призводить до виникнення синдрому кардіостимулятора та розвитку систолодіастолічної дисфункції, прогресуванню СН у хворих з VVI режимом ЕС серця. Летальність в строки від 1 міс. до 15 років в групі хворих з VVI режимом ЕС серця в 1,4 рази була вище ніж з AAI.

Таким чином, AAI режим ЕС серця є методом вибору в лікуванні СБТ при ПШП 1:1 на частоті не нижче 100 імп у 1 хв., незалежно від етіології, у хворих на СБТ і сприяє попередженню пароксизмів ФП та розвитку постійної ії форми, що є фактором ризику виникнення ТЕ ускладнень.

В ранньому післяопераційному періоді померло 3 (0,7 %) хворих. Всі померлі хворі були з VVI режимом. Вік померлих був відповідно 58, 63 і 72 роки. Причиною смерті в однієї хворої був гострий трансмуральний інфаркт міокарду, який розвився через 48 годин після імплантації ЕКС, причиною смерті у двох інших хворих було прогресирування СН. В терміни від 1 міс. до 15 років (в середньому 8,7 1,2 років) померло 213 (49,8 %) хворих. Найбільша летальність відзначена в групі хворих з VVI режимом, яка склала 60,1 % оперованих хворих.

Смертність в групі з AAI режимом була в 1,7 рази меншою і склала 37,8 %. В структурі летальності у віддалені строки серцево-судинні захворювання склали 57,7 %, при цьому в групі хворих з VVI режимом вони склали 66,4 %, в группі з AAI – 43 % (табл. 1).

Таблиця 1

Причини смерті хворих на СБТ із імплантованим ЕКС

Причина смерті | AAI+DDD

(n = 209) | VVI

(n = 223) | Разом

(n = 432)

абс | % | абс | % | абс | %

Раптова серцева смерть | 13 | 6,2 | 25 | 11,2 | 38 | 8,8

Раптова смерть (причина не з’ясована) | 6 | 2,9 | 10 | 4,5 | 16 | 3,7

Хронічна СН | 6 | 2,9 | 14 | 6,3 | 20 | 4,6

Інсульт | 10 | 4,8 | 29 | 13,0 | 39 | 9,0

Гострий інфаркт міокарду | 3 | 1,4 | 19 | 8,5 | 22 | 5,0

Артеріальна емболія | 0 | 0 | 2 | 8,9 | 2 | 0,5

ТЕЛА | 2 | 0,9 | 0 | 0 | 2 | 0,5

Рак | 10 | 4,8 | 14 | 6,3 | 24 | 5,6

Інші причини | 29 | 13,9 | 21 | 9,4 | 50 | 11,4

Разом | 79 | 37,8 | 134 | 60,1 | 213 | 49,1

Створення штучної ПШБ, в якості основного методу лікування, було застосовано у 249 хворих на СБТ. ТЕД ПШВ для створення штучної ПШБ з імплантацією ЕКС застосували у 216 (86,7 %) хворих, РЧА - у 33 (13,3 %) хворих на СБТ.

Тривалість захворювання коливалася від 1,8 до 14 років і в середньому складала 6,8 2,1 років. Пароксизми ТА виникали щодоби тривалістю від кількох хвилин до декількох годин, а у 6,7 % хворих - до декількох діб. У 4 (1,6 %) хворих пароксизми повторювалися до 30-60 разів на добу і носили короткочасний характер, нерідко припинялися самостійно, а в затяжних випадках - внутрішньовенним введенням розчину новокаінаміду. ЧСС під час пароксизмів досягала 110-170 у 1 хв. (в середньому 138 5,3 у 1 хв.), в деяких хворих - 180-240 у 1 хв. В 21 (8,3 %) хворого була практично постійна ТА з невеличкими перервами і з ЧСС 120-180 у 1 хв. (в середньому 152 11,6 у 1 хв.), яка переривалася вираженою брадикардією від 34 до 40 скорочень в 1 хв.

Особливе значення мала тяжкість пароксизмів ТА: різке зниження АТ під час пароксизмів ТА відзначалося в 97 (38,9 %) хворих, явища гострої СН - у 41 (15,5 %). У 78 (31,3 %) хворих в анамнезі були епізоди ТІА під час пароксизмів ТА, які замінювалися вираженою брадикардією; ТЕ ускладнення системи великого кола кровообігу були у 98 (39,3 %). ЕІТ виконувалася 86 (34,5 %) хворим до надходження в клініку. Всі хворі отримували медикаментозне лікування.

Тимчасовий ефект ААТ відзначався лише у 58 (23,2 %) хворих. Тривалість ААТ коливалася від 1 до 5 років. У 127 (51,2 %) хворих спостерігалися різного ступеня виразності ускладнення ААТ, які перешкоджували її постійному проведенню.

За даними ЕКГ, результатам холтеровського моніторирування, ЧПЭС та ЕФД у більшості хворих основним тахікомпонентом СБТ були: ФП, ТП або їхня сумісність.

За даними ЕФД у 87 (35 %) хворих порушень ПШП виявлено не було, у 79 (31,7 %) - вона була в межах 180-190 у 1 хв., а в 62 (25 %) хворих - ПШП коливалася від 200 до 240 імп/хв.

Основними показаннями до операції створення штучної ПШБ була неефективність ААТ частих, важких або затяжних пароксизмів ТА, які призводили до гострого або хронічного порушення кровообігу, втрати працездатності і інвалідизації хворих та вимагали для усунення нападів ТА швидкої або стаціонарної медичної допомоги.

Безпосередні результати операції мали прямий зв'язок з успішністю виконаної деструкції ПШВ та із ступенем стійкості штучної ПШБ (табл. 2).

Таблиця 2

Клінічні результати створення штучної ПШБ

Передсердньо-шлуночкові блокади (ступень) | Кількість

абс. | %

ПШБ III ст. | 155 | 62,1

ПШБ II ст. | 47 | 18,7

ПШБ I ст. | 13 | 5,2

БПНПГ | 23 | 9,3

Ефект не отримано | 11 | 4,7

Разом | 249 | 100,0

Середнє значення спонтанного ритму шлуночків в хворих після ТЕД складало 44,6 5,9 у 1 хв. В ранньому післяопераційному періоді ФП виникла 31 (12,4 %) без відновлення ПШП, але необхідність прийому ААП була тільки в 22 із них. 42 (16,8 %) пацієнти у післяопераційному періоді продовжували прийом ААП, 26 з яких приймали їх у якості коронаролітичних засобів.

В строки від 1 до 23 міс. (в середньому 16,7 3,8 міс.) рецидив ФП з відновленням ПШП був відзначений у 37 (14,8 %) хворих. Їм були виконані повторні втручання з позитивним клінічним ефектом.

Протягом 1-го року з моменту створення штучної ПШБ та імплантації ЕКС ТЕ ускладнення виникли в 1,4 % хворих, протягом 3-го року - у 3,5 % хворих, протягом 5-го року - у 4,9 % й у 10,4 % хворих протягом 7-го року.

Щорічний ризик розвитку ТЕ ускладнень в середньому склав 1,6 % хворих після створення штучної ПШБ у хворих на СБТ.

Одним з критеріїв ефективності хірургічної корекції порушень серцевого ритму і провідності вважали оцінку динаміки клінічних проявів СН. СН була в 168 (67,5 %) хворих до операції. В строки від 1 міс. до 13 років (в середньому 6,4 1,4 років) простежена динаміка ФК СН за NYHA у 212 оперованих хворих (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка функціональних класів серцевої недостатності (%)

ФК | Час (роки)

Початковий.

(n=212) | 2

(n=197) | 4

(n=173) | 6

(n=156) | 8

(n=142) | 10

(n=129) | 12

(n=115)

I | 31,3 | 33,6 | 39,8 | 48,7 | 43,5 | 34,4 | 31,5

II | 21,7 | 26,1 | 27,8 | 29,4 | 35,6 | 35,7 | 36,9

III | 14,5 | 14,5 | 18,2 | 19,3 | 19,9 | 29,9 | 31,6

IV | 0 | 0 | 0,9 | 0,9 | 1,0 | 0 | 0

Разом | 67,5 | 74,2 | 86,7 | 98,3 | 100,0 | 100,0 | 100,0

Так на 6-му році спостереження у всіх хворих відзначалися клінічні симптоми СН: зниження толерантності до фізичного навантаження, збільшення задишки, набряків гомілок. Прогресування СН було обумовлено VVI режимом ЕС серця, порушенням ПШ синхронізації і хронотропною недостатністю шлуночків при постійній частоті ЕС.

В строки від 1 тижня до 3,5 років (в середньому 1,7 0,8 р.) з моменту ТЕД та VVI режимом ми відзначили в хворих появу скарг, невластивих СБТ. Аналіз скарг показав, що причина їх появи обумовлена ізольованим VVI режимом ЕС серця на фоні штучної ПШБ, коли передсердний внесок в систолу шлуночків виключений.

Легкий ступінь синдрому ЕКС був у 46 (21,7 %), середній ступінь синдрому ЕКС - у 107 (50,5 %) і важкий - у 24 (11,3 %) хворих.

За нашими спостереженнями синдром ЕКС зустрічався у 83,8 % хворих після створення штучної ПШБ на фоні VVI ЕС серця і його варто розглядати як ятрогенне захворювання. В групі з 12 (4,8 %) хворих, яким після створення штучної ПШБ були імплантовані ЕКС, які працюють в режимі DDDR клінічних проявів ЕКС-синдрому виявлено не було.

В строки від 1 міс. до 13 років (в середньому 6,4 1,4 років) померло 97 хворих (табл. 4).

Таблиця 4

Летальність хворих на СБТ в строки від 1 міс. до 13 років.

Причина смерті | Кількість померлих

абс. | %

Раптова серцева смерть | 19 | 19,6

Раптова смерть (причина не з’ясована) | 7 | 7,2

Хронічна серцева недостатність | 24 | 24,7

Гострий інфаркт міокарду | 21 | 21,6

Інсульт | 12 | 12,4

Інші причини, в т.ч. онкозахворювання | 14 | 14,4

Разом | 97 | 100,0

Серцево-судинні ускладнення, що призвели до смерті хворих у віддаленому періоді, склали питому вагу - 81,4 %, при цьому - РСС складала 19,6 % у сукупній структурі летальності, застійна СН - 24,7 %. У 21,6 % померлих хворих причиною смерті став інфаркт міокарду, ішемічний ТЕ інсульт - у 12,4 %. Ризик смерті у хворих з штучними ПШБ склав в середньому 7,0 % на рік. Середній вік оперованих хворих був 58,1 0,62 років, померлих - 66,4 1,1 року. Середня тривалість життя після створення штучної ПШБ до моменту смерті складала 7,5 0,9 років.

ФП - одна з ТА, що найбільш часто зустрічається у хворих на СБТ. Відповідно за даними літератури, ФП являється причиною ТЕ ішемічних інсультів, які призводять до глибокої інвалідності і смерті в 50-70 % неврологічних хворих, а ризик передчасної смерті досягає 10 % на рік у хворих із неклапанною ФП [Guiraudon G.M. et al., 1998].

Нами обстежено 46 пацієнтів з рефрактерним до медикаментозної ААТ СБТ з частими пароксизмами ФП методом ЧСЕхоКГ.

Встановлено, що вже через 24-48 годин після початку пароксизму ФП у 78 % в порожнині вушка ЛП визначаються эхопозитивні включення, які стають осередками тромбоутворення, що підтверджено повторними дослідженнями в процесі передопераційного підготовки.

В Україні дотепер в хворих на СБТ хірургічні методи профілактики ТЕ ускладнень не застосовувалися. Нами був розроблений й впроваджений в клінічну практику хірургічний метод профілактики ТЕ ускладнень в хворих на СБТ - торакоскопічна перев’язка вушка ЛП (Патент 40062 А.Україна).

Перев’язка вушка лівого передсердя. В стані хворого на правом боку, під ендотрахеальним наркозом, троакаром пунктирували ліву плевральну порожнину по середньо-підмишечної лінії на 5-6 см назовні, від грудини.

Для маніпуляцій у плевральній порожнині використовували 4 торакопорти. Порт для лігірування вушка ЛП розташовували по середньо-підмишечної лінії на рівні мечоподібного відростка. Два торакопорти: один у IV-V міжребер'ях для маніпуляцій хірургічним інструментарієм, другий для візуального контролю, аспірації вільної рідини з плевральної порожнини та порожнини перикарду, а також для нагнітання вуглекислого газу.

Після установки торакопортів, під візуальним контролем, після іммобілізації лівої легені та колабації її надлишковим тиском вуглекислого газу (4-5 мм рт. ст.), електрокоагулятором розкривали порожнину перикарду на 1,0-1,5 см кпереду від діафрагмального нерва в області проекції вушка ЛП (рис. 1). З перикарду аспірирували вільну рідину. До основи вушка ЛП підводили зашморг, який фіксували клемою, завдяки чому досягалося зіткнення стінок вушка ЛП. Весь хід торакоскопічної перев'язки вушка ЛП документували відеозаписом. Вигляд вушка ЛП після лігірування і зшивання подано на рис. 2.

Рис. 1. Торакоскопічна перев’язка вушка лівого передсердя.

Рис. 2. Вушко лівого передсердя після лігірування.

А - ліве передсердя. Стрілка - основа перев'язаного вушка.

Після лігірування і зшивання основи вушка ЛП плевральну порожнину дренирували за допомогою трьохампульної системи. Через 1 добу дренажну систему видаляли.

Операцію створення штучної ПШБ та імплантацію ЕКС, як правило, виконували на 2-3 добу після видалення дренажної системи з лівої плевральної порожнини.

Хід операції імплантації ЕКС і створення штучної ПШБ методом ТЕД або РЧА в хворих, яким була виконана торакоскопічна перев'язка вушка ЛП, не відрізнявся від ходу операції у хворих на СБТ, яким перев'язка вушка ЛП не здійснювалася. Середні строки перебування хворих після перев'язки вушка лівого передсердя, створення штучної ПШБ та імплантації ЕКС складали в середньому 10,2 1,9 днів, без перев’язки вушка ЛП - 7,4 1,3 дні.

Результати торакоскопічної перев'язки вушка ЛП. 10 хворим на СБТ хірургічна корекція порушень серцевого ритму і провідності виконували в 2 етапи: на першому етапі виконували мініінвазивну торакоскопічну перев'язку вушка ЛП, на другому - проводили РЧА ПШВ та імплантацію ЕКС. Під час торакоскопічної перев'язки вушка ЛП і в ранньому післяопераційному періоді ускладнень не було. Штучну ПШБ створювали методом РЧА. Всім хворим були імплантовані частотно-адаптивні ЕКС з функцією auto switch mode (Actros DR, Dromos DR, Kairos DR, Inos2 CLS - Biotronok, Thera Dr, Kappa DR - Medtronic, Affinity - Pacesetter).

Проведено аналіз впливу перев'язки вушка ЛП на перебіг раннього і віддаленого періодів у хворих на СБТ після створення штучної ПШБ та імплантації ЕКС в строки від 1 до 24 міс. (в середньому 13,5 6,5 міс.). Контрольну групу склали 10 хворих на СБТ, аналогічного вікового і статевого складу з близькою клінічною картиною захворювання, яким були створені штучні ПШБ методом РЧА з імплантацією аналогічних моделей ЕКС, але перев'язка вушка ЛП не виконувалася. В ранньому післяопераційному періоді у 3 хворих з перев'язаним вушком ЛП після створення штучної ПШБ настало відновлення