Академія медичних наук України

Інститут хірургії та трансплантології

Щитов Олексій Володимирович

УДК 616.342-002.44 -007.271-071-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДЕКОМПЕНСОВАНИХ

ВИРАЗКОВИХ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИХ СТЕНОЗІВ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор,

членкореспондент НАН та АМН України

САЄНКО Валерій Феодосійович, директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор

БІЛИЙ Володимир Якович, начальник Головного Військово-медичного управління Міністерства оборони України, начальник медслужби Збройних сил України, Головний хірург Міністерства оборони України

доктор медичних наук, професор

ВЕЛІГОЦЬКИЙ Микола Миколайович, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, Лауреат Державної премії України

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться 04.03.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул.Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул.Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 02.02.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої ради, доктор медичних наук М.Ю.Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки посідає одне з провідних місць в структурі захворювань органів травного каналу. Схильність до хронічного перебігу з частими рецидивами, незважаючи на застосування сучасних противиразкових препаратів (суперселективних блокаторів гістамінових рецепторів, блокаторів протонної помпи, протигелікобактерних препаратів), зумовлює виникнення тяжких хірургічних ускладнень більш ніж у 50% хворих.

Пілородуоденальний стеноз (ПДС) є одним з найбільш частих показань до виконання оперативного втручання, з приводу ускладнень виразкової хвороби, його виявляють у 10-54% хворих (И.В.Климинский, 1984; М.И.Кузин, 1985; А.А.Пустовит, 1985; В.В.Вахидов, 1985; К.И.Мышкин, 1989; Е.Н.Маломан, 1994; В.С.Помелов, 1997; Э.В.Луцевич, 1997; Н.М Кузин, 1997; Н.Н.Велигоцкий, 1998; Masso-Misse P.et al., 1997 ). Немає істотних заперечень проти того, що за будь-якої стадії ПДС доцільне проведення хірургічного лікування. Виконання оперативного втручання на ранніх стадіях ПДС забезпечує більш сприятливі результати. Проте, у багатьох пацієнтів хірургічне лікування проводять за наявності декомпенсованого ПДС, який виявляють майже у 34% хворих (И.Ю.Ибадов, 1971; В.В.Агейчев, 1982; И.В.Климинский, 1989; К.И.Мышкин, 1989; В.Ф. Саенко, 1995; Ф.І.Дуденко, 1995; Н.Н.Дорох, 1997; Н.Н.Велигоцкий, 1999).

Незважаючи на успішне і досить широке впровадження в практику хірургії виразкової хвороби органозберігаючих втручань, резекція шлунка, у різних модифікаціях є найбільш частою операцією, яку виконують в клініках (М.И.Кузин, 1982; И.В.Климинский, 1986; А.С.Гаджиев, 1989; А.А.Гринберг, 1990; Н.М.Кузин, 1994; А.И.Горбашко, 1994; Р.В.Свистун, 1995; Lorusso D.et al., 1995). Одним з основних недоліків резекції шлунка є висока летальність, зокрема у хворих з вираженими порушеннями гомеостазу, спричиненими стенозом. Високий ризик виконання цієї операції також у пацієнтів похилого та старчого віку ( Н.С.Утешев, 1975; П.М.Постолов, 1982). Летальність після резекції шлунка з приводу стенозу воротаря становить 2,5 – 5,0% (И.В.Климинский, 1984; Н.М.Кузин, 1985; В.А.Хараберюш, 1986; К.И.Мышкин, 1989; К.Н. Мовчан, 1993; Holcher A.H. et al.,1996).

Деякі дослідники за наявності декомпенсованого ПДС пропонують “високо” висікати шлунок, оскільки значне зниження скорочувальної здатності спричиняє порушення спорожнення кукси шлунка після операції (В.С.Маят, 1975; В.Ф.Сенютович, 1977; А.А.Курыгин 1992; Е.Н. Маломан, 1994; С.С.Никульшин, 1998). Ця думка обґрунтована, проте необхідність резекції розтягнутого шлунка виникає не завжди.

В літературі обговорюється питання про раціональне застосування ваготомії у поєднанні з дренувальними шлунок операціями для лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої декомпенсованим ПДС, оскільки після неї може збільшитися порушення моторно-евакуаторної функції розтягнутої ще до операції стінки шлунка.

Дослідження багатьох авторів (А.А. Курыгин, 1976; В.А.Ступин, 1980; А.А. Гринберг, 1981; С.А. Чернякевич, 1981; В.С. Помелов,1990; В.Т. Зайцев, 1994; Н.М. Кузин, 1997; Н.А. Майстренко, 1998; В.Ф. Саенко, 1999; В.Н. Ходырев, 1999) свідчать, що навіть за тяжкої декомпенсації моторики шлунка після правильно виконаної органозберігаючої операції у багатьох хворих поступово нормалізується перистальтична діяльність його. На це слід зважати, оскільки перенести “високу” резекцію шлунка можуть не всі хворі з декомпенсованим стенозом. Крім того, віддалені результати таких оперативних втручань не завжди сприятливі. Доречно звернути увагу і на те, що застосування тільки органозберігаючих операцій за наявності декомпенсованих форм виразкового ПДС не менш несприятливе, тому що не виключає можливості виникнення після операції у деяких хворих післяваготомного гастростазу.

Така розмаїтість хірургічної тактики при ПДС зумовлена відсутністю чітких уявлень і критеріїв оборотності порушень моторно-евакуаторної функції розтягнутого шлунка, диференційної діагностики стадій декомпенсації. Існуючі нині класифікації значною мірою недосконалі через те, що необґрунтовано виключають застосування деяких органозберігаючих оперативних втручань у деяких хворих, чи навпаки, допускають їх використання при декомпенсованому виразковому ПДС (Ю.М.Панцырев, 1979; А.М.Нечай, 1984; О.С.Сиддиков, 1985; К.И.Мышкин, 1989). Все зазначене свідчить про актуальність проблеми для практичної медицини.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відділі хірургії стравоходу, шлунка та кишечника відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є закінченим фрагментом комплексної теми “Вивчення патогенетичних аспектів ерозивно - виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки та їх ускладнень. Розробка методів хірургічного лікування” (державний реєстраційний № 02964003/05).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою декомпенсованим ПДС, шляхом розширення показань до виконання органозберігаючих операцій та удосконалення методик передопераційної підготовки хворих.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження. Пацієнти з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою декомпенсованим ПДС.

Предмет дослідження. Використання СПВ з дренувальними шлунок операціями з приводу декомпенсованого виразкового пілородуоденального стенозу.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інстументальні: рентгенологічні, ендоскопічні, дослідження моторики шлунка за допомогою способу балонографії у спокої та після черезшкірної електрогастростимуляції (ЕГС), визначення шлункової секреції.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених клінічних спостережень розроблені диференційно-діагностичні критерії стадій декомпенсації. Доведена доцільність розподілу загальноприйнятої стадії декомпенсації на стадії: а) повної декомпенсації; б) неповної декомпенсації на підставі оцінки компенсаторних можливостей розтягнутої стінки шлунка.

Розроблені показання і визначений вибір оптимального обсягу оперативного втручання залежно від стадії декомпенсації і тяжкості стану хворого.

Доведені можливість і доцільність застосування органозберігаючих операцій (СПВ з дренувальними шлунок операціями) за наявності стадії неповної декомпенсації.

Доведена ефективність застосування розробленої методики передопераційної підготовки хворих з декомпенсованим виразковим пілородуоденальним стенозом (ДВПДС), спрямованої на поліпшення моторної функції шлунка.

Проведений порівняльний аналіз ефективності застосування органозберігаючих операцій та різних видів резекції шлунка з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої ДВПДС.

Практичне значення одержаних результатів. Диференційований підхід до тактики оперативного лікування виразкового ПДС дозволив виділити групу хворих з оборотними розладами рухової функції розтягнутої стінки шлунка, що, як правило, трактують як декомпенсовані. Розроблені конкретні критерії визначення стадій декомпенсації. Це дозволяє практичному хірургу застосовувати СПВ з дренувальними шлунок операціями при виразковому ПДС в стадіях декомпенсації, у хірургічних відділеннях загального профілю, за дотримання методів передопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих. Запропонована програма ентерального зондового харчування в поєднанні з черезшкірною ЕГС і противиразковою терапією дозволяє в передопераційному періоді відновити моторно-евакуаторну функцію шлунка протягом 2-4 тижнів. Застосування розробленої хірургічної тактики дає можливість ширше використовувати органозберігаючі операції, обґрунтовано виконувати резекцію шлунка, що сприятиме поліпшенню результатів лікування. Це особливо важливо у хворих з тяжким порушенням водно-електролітного й білкового балансу.

Особистий внесок здобувача. Всі результати дослідів отримані особисто дисертантом. Самостійно проведені клінічне й інструментальне обстеження хворих, передопераційна підготовка і післяопераційне ведення їх. Автор брав безпосередню участь у виконанні більшості (85%) хірургічних втручань, здійснив аналіз і статистичну обробку матеріалів. Результати досліджень викладені в журнальних статтях, збірниках, написаних самостійно й у співавторстві. В роботах, опублікованих у співавторстві, авторові належать наукова концепція, збирання та обробка даних, написання тексту роботи. Автор самостійно доповідав про результати проведених досліджень на наукових форумах. Дисертант особисто виконав статистичний аналіз та узагальнив результати дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: ХІ з'їзді білоруських хірургів (Гродно, 1995 ); науковій конференції, присвяченій 25-річчю Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України (Київ, 1997); міжнародній науковій конференції “Актуальні питання сучасної хірургії”, присвяченій 100-річчю з дня народження проф.Фединця О.В (Ужгород, 1997); міжнародному симпозіумі з діагностичної та лікувальної ендоскопії (Гурзуф, 1998); Всеукраїнській науковій конференції хірургів (Івано-Франківськ, 1999); Другому Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2000); Міжнародній науковій конференції “Актуальні питання реконструктивної хірургії” (Запоріжжя, 2001).

Публікації. Матеріали дисертації в повному обсязі викладені в 15 наукових працях, в тому числі у 8 статтях, опублікованих у журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 1 стаття - в науковому збірнику, 6 - у вигляді тез і доповідей у матеріалах вітчизняних з'їздів, симпозіумів, конгресів і конференцій. Впроваджено 1 рацпропозицію.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел (236 посилань). Робота ілюстрована 22 таблицями і 20 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Матеріалом для дослідження стали спостереження хірургічного лікування 182 пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою декомпенсованим ПДС, обстежених до операції та в різні строки після неї (від 2 тиж. до 4 років ), за період з 1989 по 1995 р .

Було 127 (69,6%) чоловіків і 55 (30,4%) жінок у віці від 19 до 70 років. Хворі багаторазово протягом тривалого часу перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні, що сприяло тимчасовому поліпшенню стану. Шість хворих оперовані з приводу перфоративної виразки, їм здійснене її зашивання, у 5 – виникла шлунково-кишкова кровотеча.

Скаржилися на спрагу 168 хворих, слабкість, нездужання, запаморочення, неможливість самостійно пересуватися - 169, у 3 – виявлена ахлоргідрильна тетанія. Маса тіла в усіх хворих зменшилася в середньому на 16,3 +2,6 кг. За даними клінічних і біохімічних досліджень виявлені тяжкі розлади водно електролітного та білковогу балансу. Так, рівень калія у плазмі крові становив у середньому (2,8 + 0,04) ммоль/л, натрію (98,4 + 0,14) ммоль/л, загального білка – (48,3 + 0,7) г/л.

У 49 пацієнтів діагностовані супутні захворювання: у 8 - хронічний панкреатит, у 3 – хронічний холецистит, у 2 - цукровий діабет. Крім того, виявлені супутні захворювання серцево-судинної та сечостатевої систем: у 12 - атеросклеротичний коронарокардіосклероз, у 6 - хронічна коронарна недостатність, у 4 - сечокам’яна хвороба, у 10 - варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Діагноз і ступінь оборотності порушень моторно-евакуаторної функції шлунка визначали за результатами гастродуоденоскопії, рентгеноскопії, балонографії з застосуванням подразника, PH-метрії, лабораторних і клінічних досліджень.

Ендоскопічне дослідження виявилося високо інформативним для встановлення діагнозу і виявлення супутніх виразковому процесу захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки. Так, за наявності зсуву кардії у 3 хворих виявлена ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми, у 10 -рефлюкс-езофагіт, у 1 - виразка шлунка. Це дослідження виконане у 182 хворих. Гастрит і дуоденіт діагностовані у 62 з них. Ступінь звуження пілоричного каналу і дванадцятипалої кишки відповідала тяжкості порушення евакуаторної діяльності шлунка. У більшості хворих діаметр просвіту становив 0,3 - 0,6 см. Оглянути виразку чи її проксимальний край вдалося у 39 (21,4 %) хворих.

Рентгенологічне дослідження дозволило детально характеризувати форму і розмір шлунка, визначити ступінь порушення евакуації його вмісту. Спорожнення шлунка при ПДС у стадії неповної декомпенсації (у 158 хворих) відбувалося протягом 24 год., повної декомпенсації (у 24 хворих) - понад 24 год. Рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки у більшості хворих було ускладнене. Проте, при ПДС у стадії неповної декомпенсації після проведення передопераційної підготовки вдавалося зменшити набряк в ділянці стенозу, і, отже, провести обстеження.

Дослідження секреції шлунка при декомпенсованому ПДС проведене 182 хворим з використанням аспіраційно-титраційного способу. Так, базальна кислотопродукція (BAO) становила (14,3 + 1,2) ммоль/г, максимальна (MAO) - (35,8 + 2,4) ммоль/г. Характерно, що у хворих при стадії повної декомпенсації показники секреції шлунка були також високі, але у порівнянні з попередньою групою хворих мало місце відносне зниження цих показників - (BAO) склала (11,8 + 1,4) ммоль/г, (MAO) - (31,2 + 2,4) ммоль/г. Такі показники секреції можна пояснити функціональною недостатністю кислотопродукуючої зони, внаслідок розтягнення стінки шлунка.

Моторна функція шлунка до операції вивчена у 182 хворих. Дослідження проводили за допомогою балонографічного методу.

При цьому загальноприйнята стадія декомпенсації поділена нами на дві стадії: а) повної декомпенсації; б) неповної декомпенсації. Основна ознака, за якою відрізняли ці стадії, це оборотність порушення здатності скорочення шлунка, що визначали за допомогою балонографії натщесерце та у відповідь на сильний подразник – черезшкірну ЕГС. При ПДС у загальноприйнятій стадії декомпенсації, моторика шлунка натщесерце значно ослаблена або відсутня. Проте, у відповідь на ЕГС вона з’являлася або посилювалася у деяких хворих, що свідчило про наявність часткової, неповної декомпенсації. В стадії ж повної декомпенсації моторика шлунка у відповідь на ЕГС, як і вихідна, значно ослаблена або відсутня. Основним завданням при цьому був розподіл хворих, у яких порушення моторної функції шлунка можливо віднести до оборотних, і хворих з необоротними змінами, у яких шлунок нездатний забезпечити нормальну евакуацію та обробку їжі після операц ії. У пацієнтів першої групи доцільно виконати органозберігаючу операцію (СПВ з різними варіантами дренування: пілоропластикою, дуоденопластикою); у хворих другої групи патогенетично обгрунтованою є резекція шлунка. При визначенні методу оперативного втручання слід брати до уваги у цих хворих не тільки локалізацію та активність виразкового процесу, а й ступінь порушення моторної функції шлунка з можливим проведенням корекції розладів гомеостазу.

На підставі даних гастрокінезіографії, проведеної в усіх хворих, з огляду на ефективність застосування ЕГС виділений гіпокінетичний тип моторики шлунка: тривалість періоду його роботи становила у середньому (12 1,2) хв, періоду спокою – (36 2,1) хв; частота скорочення під час періоду роботи в середньому 6 за 10 хв, середня амплітуда - (94 2,4) мм вод.ст. У деяких хворих відзначене більш виражене ослаблення моторики, протягом тривалого часу (2–2,5 год) виявляли поодинокі скорочення з низькою амплітудою. Під впливом ЕГС у деяких хворих амплітуда скорочень збільшилася до (147 1,6)мм вод.ст. Частота скорочення у порівнянні з вихідною, а також співвідношення періодів роботи і спокою істотно не змінювалися.

Залежно від ступеня стенозу при декомпенсації перистальтичной діяльності шлунка, на підставі аналізу скарг, даних рентгенологічних досліджень, гастрокінезіографії визначені основні диференційно-діагностичні критерії стадій декомпенсації виразкового ПДС ( таб 1).

На підставі даних обстеження до передопераційної підготовки, стадія неповної декомпенсації виявлена у 98 (53,8%) пацієнтів, повної декомпенсації – у 84 (46,2%).

Таблиця 1

Диференційно-діагностичні критерії стадій декомпенсації виразкового ПДС

Стадія стенозу | Характерні ознаки

Диспептичні явища | Розміри шлунка | Повна евакуація контрастної речовини | Скорочувальна здатність шлунка

(моторика)

Неповної декомпенсації | тяжкість в надчеревній ділянці, нудота,

блювання напри кінці дня |

значно збільшений | протягом 24

год | ослаблена (гіпокінетичний тип гастрокінезіограми); після ЕГС – поліпшення показників

Повної декомпенсації | тяжкість в надчеревній ділянці, нудота,

блювання 1-3 рази на день |

значно збільшений | понад 24

год | ослаблена або відсутня (гіпокінетичний тип гастрокінезіограми); після ЕГС – не змінюється

Виходячи з аналізу власних спостережень і даних літератури про поступове відновлення моторики і розміру шлунка після виконання дренуючих операцій, ми вивчили вплив черезшкірної електрогастростимуляції, декомпресії, ентерального зондового харчування, противиразкової терапії на моторику розтягнутої стінки шлунка в передопераційному періоді. Метою передопераційної підготовки були: а) нормалізація розладів водно-електролітного та білкового балансу; б) загоєння виразки; в) відновлення функції скорочення (моторики) шлунка – переведення стадії повної декомпенсації в неповну.

Всім хворим протягом 2-4 тижнів проводили передопераційну підготовку. Лікувальні заходи були спрямовані на компенсацію порушень водно-електролітного і білкового балансу. З цією метою в першу добу з моменту госпіталізації хворого внутрішньовенно вводили 3-3,5 л рідини, включаючи електроліти. Для усунення процесів бродіння і декомпресії тричі на день промивали шлунок. Після підготовки шлунка, усім хворим здійснювали ендоскопічне дослідження, проводили зонд за місце стенозу для ентерального харчування. В міру збільшення об’єму ентерального харчування внутрішньовенне введення рідини зменшували. Для профілактики діареї через зонд вводили ферментні препарати. Оптимальна швидкість беззупинного подавання поживних речовин не перевищувала 125 мл/год. Одночасно з цим проводили противиразкову терапію, призначали блокатори гістамінових Н-2 рецепторів, антацидні препарати.

Противиразкову терапію в 1989-1990 рр. проводили, не зважаючи на можливість інфікування слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (H.pylori). У цій групі (1-й) було 46 (25,3 %) пацієнтів.

З огляду на важливість H.pylori у патогенезі виразкової хвороби, починаючи з 1991 р. противиразкову терапію проводили, беручи до уваги наявність чи відсутність цього мікроорганізму.

В 2-й групі було 136 (74,7 %) хворих. Для діагностики H.pylori використовували інвазивну методику на основі ендоскопічної біопсії з наступним гістологічним дослідженням біоптату слизової оболонки антрального відділу шлунка.

H.pylori виявлений у 106 (78%) пацієнтів. З огляду на це загальноприйнятий комплекс передопераційної підготовки доповнювали антибактеріальними препаратами протягом 7 діб (амоксицилін 500 мг 3 рази на день, метронідазол 400 мг 3 рази на день, вісмуту субсаліцилат 131 мг 4 рази на день).

У 1-ї групи хворих тривалість передопераційної підготовки становила у середньому 23 дні (спостерігали зменшення кількості шлункового соку до 400 мл і менше, відновлення моторики шлунка і пасажу його вмісту). У 2-ї групи пацієнтів тривалість передопераційної підготовки становила у середньому 16 днів, що свідчило про доцільність застосування антигелікобактерної терапії у хворих з ДВПДС.

З метою поліпшення моторики шлунка щодня проводили сеанси черезшкірної електрогастростимуляції (звичайні параметри сигналів: напруга 15-25 В, сила струму 20-40мА, повна девіація проходження імпульсів з частотою 20-100 Гц).

Ефективність передопераційної підготовки оцінювали за даними біохімічних досліджень, аналізів даних ендоскопії. Стан моторики шлунка визначали на підставі даних балонографії натщесерце та у відповідь на подразник ЕГС. У 158 (86,8%) пацієнтів після проведення передопераційної підготовки поліпшилася моторика шлунка, у 60 (33,0%) з них – стадія повної декомпенсації переведена в неповну. Усі хворі оперовані (табл. 2).

Резекція шлунка здійснена у 24 (13,2%) хворих, застосування такого виду втручання було вимушеною мірою, оскільки перистальтична діяльність (моторика) розтягнутого шлунка в них не визначалася, зокрема після ЕГС, а застосування органозберігаючої операції було вкрай ризикованим через високу ймовірність виникнення гастростазу.

Відбудовний етап операції виконували, беручи до уваги локалізацію стенозу й активність виразкового процесу. Резекція шлунка за Більрот-І проведена 9 пацієнтам, за Гофмейстером –Фінстерером - 15.

У 158 хворих з ДВПДС у стадії неповної декомпенсації здійснена СПВ з різними видами дренувальних шлунок операцій.

Таблиця 2

Оперативні втручання, виконані у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою декомпенсованим ПДС

Стадія стенозу | Метод операції | Кількість оперованих

абс. | %

Повної декомпенсації | Резекція шлунка | 24 | 13,2

Неповної декомпенсації | СПВ з пілоропластикою | 118 | 64,8

СПВ з дуоденопластикою | 17 | 9,4

СПВ з гастроентеростомією | 23 | 12,6

Разом | 182 | 100

В основу вибору способу ваготомії нами покладене наступне:

1. Хороша переносимість оперативного втручання. Основними перевагами СПВ є низька летальність, що становить 0,2-0,5%, і невисока частота післяопераційних ускладнень (демпінг-синдром виник в 1% пацієнтів, діарея - у 3%). Це дозволяє застосувати її у хворих з термінальним ступенем порушень водно-електролітного й білкового балансу.

2. Адекватне зниження кислотопродукції. У ранні строки після операції базальна кислотопродукція (ВАО) знижувалась на 78%, максимальна (МАО) – на 67%.

3. Мінімальний вплив на моторну функцію шлунка завдяки збереженню іннервації антрального відділу.

4. Невисока частота рецидиву виразкоутворення. За даними клініки, після СПВ рецидив виразки виникає у 5,8% обстежених і великою мірою це залежить від досвіду хірурга.

Показання до виконання дренувальних шлунок операцій визначали за результатами інтраопераційної ревізії і можливості здійснення конкретного втручання.

Якщо довжина ділянки стенозу дванадцятипалої кишки не перевищувала 1 см і за мінімальних рубцево-запальних змін у пілородуоденальній зоні (не більше 1/2 окружності воротаря) застосовували пілоропластику за Гейнеке-Мікулічем. Ця дренувальна операція виконана у 38 ( 28,5%) пацієнтів.

При поєднанні активної виразки, розташованої на передній стінці ампули дванадцятипалої кишки з невеликою за довжиною ділянкою стенозу виконували пілоропластику за Джадом. Такий вид пілоропластики застосований у 43 (31,5 %) хворих.

При більшій довжині ділянки ПДС (понад 1 см) і вираженій інфільтрації пілородуоденальної зони (поширюється більш ніж на ? окружності воротаря) виконували пілоропластику за Фіннеєм. Такий метод дренувальної операції застосований у 37 (27,8%). пацієнтів.

Протипоказаннями до виконання СПВ з пілоропластикою були гіпокінетичний тип гастрокінезіограми і наявність запального інфільтрату в пілородуоденальній зоні. За таких обставин у 15 (12,2%) хворих виконана СПВ і сформований задній позадуободовий гастроентероанастомоз (ГЕА) на короткій петлі. Ризик виконання пілоропластики був невиправданий через можливі післяопераційні ускладнення.

Дуоденальний декомпенсований стеноз виявлений у 25 (13,7%) хворих. У 17 з них виконана СПВ з різними видами дуоденопластики. Вибір дренувальної операції був індивідуальним, перевагу віддавали дуоденопластиці за Фіннеєм, як найбільш адекватній дренувальній операції за наявності стенозу на значній ділянці. Така операція виконана 11 хворим. За меншої довжини ділянки стенозу виконували дуоденопластику за Гейнеке-Мікулічем. У 8 хворих дренувальний етап операції завершений накладенням ГЕА.

Ускладнення у найближчий період після операції виникли у 12 (6,6%) хворих. Атонія шлунка виявлена у 5 (2,7%) хворих через парасимпатичну денервацію його при вихідній м’язовій слабкості. Перебіг ускладнення був поступовим, починаючи з другої – четвертої доби після операції. Ускладнення усунуте консервативним шляхом в усіх хворих.

Порушення евакуаторної функції шлунка, спричинене анастомозитом, відзначене у 3 (1,6%) хворих. Завдяки проведенню консервативної терапії в усіх пацієнтів прохідність анастомозу відновилась. Післяопераційна пневмонія виникла у 3 (1,6%) хворих. В одного хворого після СПВ з дуоденопластикою з’явилася спайкова непрохідність тонкої кишки. На 8 добу після операції хворому здійснена релапаротомія з розсіченням спайок та інтубацією тонкої кишки.

Застосування органозберігаючих операцій з приводу ДВПДС не зумовлювало збільшення частоти ускладнень в ранньому післяопераційному періоді: після СПВ вони виникли у 8 (5%) хворих (на 158 операцій), після резекції шлунка - у 4 (16,6%) (на 24 операції). Після виконання СПВ з приводу ДВПДС виник гастростаз у 5 (2,7%) хворих. Консервативне лікування дозволило усунути це ускладнення практично в усіх хворих.

Віддалені результати оперативних втручань вивчені нами у 172 пацієнтів від 6 місяців до 4 років, з них 58 обстежені в стаціонарних умовах, 69 - оглянуті амбулаторно, 45 - опитані з застосуванням анкети. З різних причин 10 пацієнтів не відповіли на запитання.

Після резекції 2/3 шлунка, всі пацієнти були обстежені в строки від 6 місяців до 4 років. Ендоскопічне дослідження проведене у 21 пацієнта. Помірне розширення шлунка виявлене у 7 (33%) пацієнтів. У 2 хворих після резекції шлунка за Більрот-I виник рефлюкс-гастрит, в 1 -анастомозит.

Евакуаторна функція шлунка з використанням рентгенологічного методу вивчена у 21 хворого. У 8 хворих, яким здійснена резекція 2/3 шлунка за Більрот-І збереглося помірно виражене розширення та ослаблення перистальтичної діяльності кукси шлунка, що можна порівняти з даними передопераційного обстеження (розширення шлунка, відсутність моторно-евакуаторної функції). У більшості спостережень ці порушення клінічно не проявлялися. Прискорена евакуація контрастної речовини в межах 1 год відзначена у 3 хворих. При цьому клінічні ознаки Демпінг-синдрому спостерігали в 1 з них. У решти повну евакуацію спостерігали через 2 год після введення контрастної речовини. Після резекції шлунка за Більрот-II відзначали прискорену безупинну евакуацію з кукси шлунка. Через 1 год в культі шлунка у 9 пацієнтів виявлені лише сліди контрастної речовини. У 2 - повне звільнення кукси відзначали через 30 хв після її введення, що поряд з наявністю клінічних ознак розцінювали як Демпінг-синдром II ступеня. У 2 пацієнтів повна евакуація контрастної речовини відзначена через 2 год. В одного хворого виявлений синдром привідної петлі .

На підставі аналізу отриманих даних ми дійшли висновку, що у віддалений період після застосування резекційних видів оперативних втручань з приводу ДВПДС спорожнення кукси шлунка відбувається швидше, ніж до операції.

Скорочувальну здатність шлунка оцінювали за допомогою балонографії натщесерце та у відповідь на черезшкірну ЕГС. У 7 хворих перистальтична діяльність кукси шлунка була значно ослаблена (гіпокінетичний тип гастрокінезіограми). Перистальтичні хвилі були поодинокі, амплітуда скорочень становила у середньому (48,1 3,5) мм вод.ст. Посилення моторики шлунка після ЕГС не спостерігали. Вважаємо, що ослаблення скорочувальної здатності кукси шлунка було наслідком повної декомпенсації її моторної діяльності. Посилення моторики у цих хворих у строки до 4 років не відзначали.У 14 хворих виявлені рідкі перистальтичні хвилі, частота скорочень становила від 4-6 за 10 хв. Вихідна амплітуда перевищувала 50 мм.вод.ст. У відповідь на ЕГС відзначали підвищення амплітуди більш ніж на 50%.

Таким чином, у 33% хворих з ПДС у стадії повної декомпенсації після резекції спостерігали ослаблення перистальтичної діяльності кукси шлунка. За такої ситуації вона виконувала роль пасивного резервуара між стравоходом і кишечником.

Віддалені результати після виконання органозберігаючих операцій з приводу ПДС у стадії неповної декомпенсації вивчені у 149 хворих у строки від 6 міс до 4 років. З них 44 - обстежені в клінічних умовах, 62 – амбулаторно, 43 - опитані з використанням анкети. Всім хворим цієї групи здійснена СПВ.

Ендоскопічне дослідження проведене 106 хворим. В усіх 72 хворих після виконання СПВ з пілоропластикою шлунок був нормальних розмірів.

У 88 хворих у ранньому післяопераційному періоді зберігалося розширення шлунку. Слизова оболонка його набрякла, особливо в ділянці виконання дренувальної операції. Гострі виразки не виявлені. У віддаленому післяопераційному періоді в усіх пацієнтів шлунок був нормальних розмірів. Ознаки гастриту після здійснення пілородуоденопластики виявлені у 26 хворих. У 2 хворих після пілоропластики за Гейнеке-Мікулічем і накладенням ГЕА під час гастроскопії виявлені закидання жовчі в шлунок, ознаки рефлюкс-гастриту. У 8 хворих під час ендоскопічного дослідження виявлені поодинокі лігатури в ділянці пілоропластики, ознаки запалення слизової оболонки. Лігатури видалені за допомогою ендоскопа.

Повне рубцювання виразки після СПВ з різними видами пілоропластики у строки до 6 міс відзначене у 58 (80,5%) хворих з 72. У 4 пацієнтів (1- після пілоропластики за Гейнеке-Мікулічем, 2 – за Джадом, 1 – за Фіннеєм) у строки до 1 року виразка не загоїлася, що розцінене як рецидив захворювання. У 2 хворих (1 - після пілоропластики за Джадом; 1 – за Фіннеєм) під час планового проведення гастрофіброскопії через 2 роки після операції виявлений рецидив виразки, клінічні ознаки якої були мало виражені.

Після дуоденопластики загоєння виразки в строки до 6 міс відзначене в 15 (90%) пацієнтів із 17. В 1 хворого після дуоденопластики за Фіннеєм виразка загоїлася через 1 рік. У 2 хворих у строки від 2 до 4 років виник рецидив виразки. За даними анамнезу встановлене зловживання алкоголем, нерегулярне харчування, паління. В одного хворого після накладення ГЕА через 3 роки виникла пептична виразка анастомозу.

Крім вираженого впливу ваготомії на секрецію шлунка, безсумнівне клінічне значення має її вплив на моторно-евакуаторну функцію. Евакуаторна функція з використанням рентгенологічного методу вивчена у 106 пацієнтів, в тому числі 44 - у стаціонарі, 62 – амбулаторно.

У більшості обстежених у ранні строки після операції зберігалося виражене розширення шлунка., проте, менш виражене, ніж до операції, через підвищення тонусу після ваготомії. Уповільнення евакуації за клінічними даними у ранні строки виявлене у 18% хворих, за даними рентгенологічних досліджень - у 29,1%. Стан пацієнтів був задовільним. В одного хворого (СПВ у поєднанні з пілоропластикою за Гейнеке-Мікулічем) виявлений гастростаз.

Після виконання СПВ з різними видами пілоропластики у віддалені строки обстежені 72 пацієнта. В усіх шлунок був звичайних розмірів, перистальтична діяльність задовільна, у 70 - евакуація контрастної речовини порційна. Повну евакуацію спостерігали протягом 2 год. У 2 хворих (1 - після пілоропластики за Гейнеке-Мікулічем і 1 – за Фіннеєм) відзначена прискорена евакуація і початок через 10 хв, завершення - до кінця першої години. У цих хворих діагностований демпінг-синдром I ступеня. В 1 хворого (пілоропластика за Гейнеке-Мікулічем) виявлений гастростаз – повну евакуацію спостерігали до кінця 4 години.

Після здійснення СПВ з дуоденопластикою обстежені 16 пацієнтів. В усіх шлунок був звичайних розмірів, евакуація контрастної речовини своєчасна, порційна. У 14 з них повну евакуацію спостерігали до кінця 3 години, у 2 - через 1 год було евакуйовано контрастну речовину. Повну евакуацію спостерігали до кінця 2 години.

Після виконання СПВ з гастроентеростомією обстежені 18 хворих. В усіх шлунок був звичайних розмірів. Евакуація контрастної речовини здійснювалася крізь ГЕА. У 6 пацієнтів виявлена її прискорена евакуація. В 1 хворого відзначене закидання контрастної речовини в привідну петлю. На підставі аналізу скарг і даних рентгенологічного дослідження діагностований синдром привідної петлі.

Таким чином, застосування органозберігаючих операцій з приводу ДВПДС дозволяє у більшості хворих відновити моторно-евакуаторну функцію шлунка й усунути його розширення. При оцінці тривалості періоду спорожнення шлунка після виконання СПВ із різними видами дренувальних операцій ми не встановили істотного зв’язку швидкості спорожнення шлунка від виду дренувальної операції.

Найкращі умови для евакуації створюються при поєднанні СПВ з дуоденопластикою, через збереження функції воротаря. Проте, така дренувальна операція при наявності ПДС за нашими даними застосована лише у 9,9 % хворих.

Стан кислотопродукуючої функції шлунка після виконання СПВ з дренувальними операціями в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах з аналізом доопераційних показників кислотоутворення вивчений у 106 хворих.

Після здійснення СПВ з дренувальними операціями (ВАО) знизилася у середньому на 78% і склала 3,1 0,8 ммоль/год . Через 4 роки після операції цей показник становив у середньому (3,4 0,2) ммоль/год (знизився на 76%).

МАО знизилася в середньому на 67% і склала 11,8 1,8 ммоль/год ; через 4 роки вона становила у середньому (12,9 0,4) ммоль/год (знизилася на 64%).

Під час спостереження в строки до 4 років відзначене деяке підвищення МАО і ВАО, проте вони залишалися на безпечному рівні щодо виникнення рецидиву виразки.

Показники моторної функції шлунка після виконання СПВ із дренувальними операціями в строки до 4 років вивчені у 106 хворих. Після здійснення СПВ з різними видами пілоропластики у 66 (91%) хворих виявлений нормокінетичний тип гастрокінезіограми, частота скорочення в період роботи становила у середньому 7 за 10 хв, амплітуда у середньому (173 3,3) мм вод. ст. У 6 (9%) пацієнтів виявлений гіпокінетичний тип гастрокінезіограми.

Проте, після черезшкірної ЕГС у 5 хворих відзначали поліпшення показників на 50%. В одного хворого після виконання СПВ з пілоропластикою за Гейнеке-Мікулічем виявлений гіпокінетичний тип моторики. Частота скорочення в період роботи становила у середньому 5 за 10 хв, середня амплітуда не перевищувала 52 мм.вод.ст. Після ЕГС не спостерігали збільшення амплітуди на 50%.

Моторика шлунка після виконання СПВ з дуоденопластикою у строки до 4 років вивчена у 16 пацієнтів. У 10 з них відзначений нормокінетичний тип гастрокінезіограми. Частота скорочення у середньому становила (182 3,6) мм.вод.ст. Гіпокінетичний тип моторики виявлений у 4 хворих, після ЕГС показники збільшились на 50%.

Після виконання СПВ із гастроентеростомією в усіх 18 пацієнтів відзначений нормокінетичний тип гастрокінезіограми. Частота скорочення становила 7 за 10 хв, амплітуда –(181 3,5) мм.вод.ст.

На нашу думку, нормалізація перистальтичної діяльності у цих пацієнтів зумовлена правильним вибором способу оперативного втручання. Це ще раз підтверджує, що збереження іннервованого антрального відділу шлунка дозволяє після операції відновити моторну функцію шлунка більшості хворих.

Значне розширення шлунка не можна вважати протипоказанням до виконання органозберігаючої операції. Виконання стовбурової та селективної ваготомії в поєднанні з дренувальними операціями патогенетично необґрунтоване у хворих з ДВПДС, оскільки при цьому здійснюється повна денервація шлунка.

Ускладнення у віддалені строки після операції виникли у 25 (14,5%) пацієнтів. Демпінг-синдром відзначений у 5 (2,9 %) пацієнтів, в тому числі після резекції шлунка - у 3, після СПВ з пілоропластикою – у 2 (1 – пілоропластика за Гейнеке-Мікулічем, 1 – за Фіннеєм). Тяжких форм демпінг-синдрому, що вимагали б хірургічного лікування, не спостерігали.

Рефлюкс-гастрит виник у 4 (2,3 %) хворих. Діарея - у 3 (1,7%), синдром привідної петлі - у 2 (1,2%) .

Гастростаз внаслідок пригнічення моторної функції шлунка відзначений в 1 (0,6%) хворого після виконання СПВ з пілоропластикою за Гейнеке-Мікулічем. Рецидив виразки дванадцятипалої кишки виник у 10 (5,8%) хворих, в усіх - після здійснення СПВ з різними видами дренувальних операцій (7 - після пілоропластики, 2 - після дуоденопластики, 1 - гастроентеростомії). Основними причинами рецидиву захворювання були неповна ваготомія (у 7 хворих), неадекватна дренувальна операція (у 2 ), технічні помилки під час накладення ГЕА.

При виникненні рецидиву виразки після неповної ваготомії у хворих відзначали посилення моторики шлунка – гіперкінетичний тип перистальтичної діяльності: період роботи становив у середньому (39 2,9) хв, спокою – (32 2,6) хв, частота скорочення – 9 за 10 хв, амплітуда – (241 4,3 мм.вод.ст. Інфікування слизової оболонки антрального відділу шлунка Н.рylori спостерігали у 6 (90%) хворих. Загальний результат хірургічного лікування ДВПДС оцінювали за класифікацією Visick (1948). Вони представлені в табл. 3.

Таблиця 3

Віддалені результати хірургічного лікування ДВПДС за класифікацією Visick

Вид втручання | Результат, Visick | Разом

1

(відмінний) | 2

(добрий) | 3

(задовільний) | 4

(поганий)

Резекція шлунка | 11 | 3 | 8 | 1 | 23

СПВ з пілоропластикою за Гейнеке-Мікулічем | 30 | 2 | 3 | 1 | 36

за Джадом | 32 | 6 | - | 3 | 41

за Фіннеєм | 27 | 4 | - | 3 | 34

СПВ з дуоденопластикою | 12 | 3 | - | 2 | 17

СПВ з ГЕА | 11 | 6 | 3 | 1 | 21

Загалом | 123 | 24 | 14 | 11 | 172

% | 71,5 | 14,0 | 8,1 | 6,4 | 100

Індивідуальний підхід до вибору оперативного втручання у хворих з ДЯПДС на підставі оцінки компенсаторних можливостей розтягнутої стінки шлунка дозволив зменшити кількість резекційних типів операцій до 13,2% і при цьому досягти відмінного і хорошого результату у 147 (85,5 %) пацієнтів.

ВИСНОВКИ

Робота містить новий підхід до проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладненою декомпенсованим пілородуоденальним стенозом. Запропонований метод дозволяє розширити показання до виконання органозберігаючих операцій. Операцією вибору при декомпенсованих виразкових пілородуоденальних стенозах повинна бути селективна проксимальна ваготомія з дренуючими операціями. Питома вага подібного виду оперативних втручань може сягати не менше 87%.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.