МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.33 – 002.44 – 005.1 – 089.168.7 – 089 – 035

Іванчов Павло Васильович

Хірургічна тактика при гострокровоточивих рецидивних після Органозберігаючих операцій та резекцій шлунку пептичних виразках

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, завідувач кафедри факультетської хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Короткий Валерій Миколайович, завідувач кафедри госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України;

Доктор медичних наук, професор Скиба володимир вікторович, завідувач кафедри хірургії Медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 24.01.2002р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ-030, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 14.11.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Сучасний етап розвитку хірургії виразкової хвороби (ВХ) характеризується зростаючим впровадженням у клінічну практику органозберігаючих операцій (ОЗО) на основі різних видів ваготомій (Larusso D. et al., 1995; Thirlby R.C., 1997; Саенко В.Ф. с соавт., 1998; Курыгин А.А., 1999; Братусь В.Д., 2001; Кузин М.М., 2001; Курбанов Ф.С., 2001). Це пов`язано з тим, що ваготомія, в порівнянні з резекцією шлунку (РШ), дозволила суттєво знизити післяопераційну летальність, зменшити кількість післяопераційних ускладнень і функціональних розладів у віддаленому періоді, скоротити терміни відновлення працездатності (Meisner S., 1994; Верхолаз И.Л., 1998; Грубник В.В., 1998; Саєнко В.Ф. та співавт., 1999; Кузин М.М., 2000; Пахомова Г.В., 2001). Однак, по мірі накопичення досвіду автори повідомляють, що частота рецидивних виразок (РВ) після ОЗО коливається від 0,5 до 39% (Панцырев Ю.М., 1993; Полинкевич Б.С., 1995; Помелов В.С., 1995; Шалимов А.А., 1995; Bruse E., 1996; Братусь В.Д., 1998; Peetsalu A., 1998), які у 25-30% хворих ускладнюються кровотечею (Clare C.G., 1996; Завгородний Л.Г., 1997; Зайцев В.Т., 1997; Khuroo M.S. et al., 1997).

Поряд з ОЗО в хірургії ускладненої ВХ широко розповсюджені резекційні методи оперативних втручань (резекція шлунку, антрумектомія), після яких рецидив пептичної виразки шлунково-кишкового співустя виникає у 10-15% хворих (Thirlby R.C., 1994; Королёв М.П., 1996; Милица Н.Н., 1998; Джумабаев С.У. с соавт., 1999; Кошель А.П. с соавт., 1999; Baron J.H., 2000; Мамчич В.І., 2002), а розвиток їх ускладнень кровотечею відмічають у 30-40% випадків (Bourde J. et al., 1997; Lorusso D., 1997; Курыгин А.А., 1998; Andersen I.B. et. al., 1999; Лебедев Н.Н., 2001).

На думку більшості хірургів, виявлені неускладнені РВ після ОЗО та РШ, завдяки досягненням сучасної гастроентерології, досить успішно піддаються комплексній консервативній терапії, внаслідок широкого примінення потужного арсеналу Н2-блокоторів гістамінових рецепторів, інгібіторів протонової помпи та широкого спектру антихелікобактерних препаратів (Митрохина Т.В., 1996; Морозов В.П., 1996; Khuroo M.S., 1997; Mihmanli M., 1998; Peetsalu M., 1998).

Однак, критерії вибору лікувальної тактики у хворих з РВ після ОЗО та РШ, ускладненими кровотечею, на сьогоднішній день широко обговорюються як в нашій країні, так і за кордоном (Семіног В.І., 1996; Bourde J., 1997; Вербицкий В.Г., 1998; Курыгин А.А., 1998; Григорьев С.Г., 1999; Baron J.H., 2000; Стойко Ю.М., 2000; Саєнко В.Ф., 2002). Предметом палких дискусій при обговоренні хірургічних аспектів лікування гострокровоточивих рецидивних виразок (ГРВ) після ОЗО та РШ є: визначення показань, термінів проведення та вибір методів оперативних втручань. Розробка та впровадження у клінічну практику алгоритму хірургічної тактики у хворих з ГРВ після ОЗО та РШ і визначило мету нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи, що виконується на кафедрі факультетської хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця: “Розробити алгоритм хірургічної тактики та вибору характеру оперативних втручань, адекватних виразковому ураженню і мінімально травматичних, в хірургії гастро-дуоденальних виразок” (№ держреєстрації 0199 U 002960).

Мета і завдання дослідження. Покращити безпосередні та віддалені результати лікування хворих з ГРВ після ОЗО та РШ шляхом розробки, наукового обгрунтування та впровадження у клінічну практику алгоритму хірургічної тактики.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Проаналізувати частоту РВ після ОЗО та РШ, терміни виникнення їх ускладнень кровотечею, в залежності від умов виконання та типу первинної операції (ПО).

2. Вивчити особливості клінічного перебігу, ступінь тяжкості кровотечі, ендоскопічні характеристики ГРВ після ОЗО та РШ в порівнянні з гострокровоточивими хронічними гастро-дуоденальними виразками.

3. Дослідити патоморфологічні зміни в стінках шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК) у хворих з ГРВ після ОЗО та РШ.

4. Проаналізувати ефективність різних методів операцій при ГРВ після ОЗО та РШ, вдосконалити існуючі та розробити нові методи ендоскопічного гемостазу (ЕГ) і оперативних втручань.

5. Розробити алгоритм хірургічної тактики з визначенням критеріїв показів, термінів проведення та вибору методів оперативних втручань у хворих з РВ після ОЗО та РШ, що ускладнені кровотечею.

Об'єкт дослідження: хворі з ГРВ після ОЗО та РШ.

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу ГРВ після ОЗО та РШ, їх ендоскопічні та патоморфологічні характеристики, результати хірургічного лікування хворих.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, ендоскопічні, рентгенологічні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного аналізу результатів обстеження та лікування 438 пацієнтів з ГРВ визначено частоту і терміни виявлення РВ після ОЗО та РШ, а також терміни розвитку їх ускладнень кровотечею, в залежності від умов виконання ПО. Доведено, що кровотеча, як перший клінічний прояв РВ після ОЗО мала місце у 63,5%, а після РШ – у 49,0% хворих.

Вперше при проведенні порівняльної оцінки ступеня тяжкості кровотечі встановлено, що у хворих з гострокровоточивими рецидивними постваготомними виразками (ГРПВВ) переважають помірного (48,4%) та середнього (33,3%) ступеня тяжкості кровотечі на відміну від хворих з гострокровоточивими рецидивними пострезекційними виразками (ГРПРВ), де в більшої частини відмічена кровотеча середнього (45,1%) та важкого (48,4%) ступеня. В цілому у хворих з ГРВ кількість кровотеч помірного та середнього ступеня тяжкості в 2,3 рази переважають у порівнянні з хворими на хронічні гастро-дуоденальні виразкаки, ускладнені кровотечею, де здебільшого мають місце геморагії середнього та важкого ступеня.

За результатами проведених патоморфологічних досліджень операційного та біопсійного матеріалу встановлено наявність виражених склеротичних процесів у периульцерозній зоні з ознаками лімфостазу та набряку стінок шлунку і ДПК із значною запальною реакцією, які приводить до виникнення гіпоксії, внаслідок чого порушуються регенеративні процеси в слизовій оболонці, що сприяє її пошкодженню патогенними факторами і розвитку РВ після ОЗО та РШ.

Вперше, на основі проведеного дослідження розроблено алгоритм хірургічної тактики у хворих з ГРВ після ОЗО та РШ. Сформульовані покази та терміни виконання оперативних втручань, визначені критерії вибору методу реконструктивної операції. Розроблені 3 нових способи лікування ГРВ, захищені Деклараційними патентами України: Спосіб хірургічного лікування кровоточивих виразок шлунку /Деклараційний патент України № 37768 А від 15.05.2001р./; Спосіб ендоскопічного лікування виразкової гастродуоденальної кровотечі /Деклараційний патент України № 40924 А від 15.08.2001р./; Спосіб ендоскопічної зупинки кровотечі /Деклараційний патент України на винахід № 41821 А від 17.09.2001р./.

Практичне значення одержаних результатів. На основі вивчення та аналізу результатів лікування хворих з ГРВ після ОЗО та РШ розроблено та науково обгрунтовано алгоритм вибору найбільш раціональної хірургічної тактики у хворих з даною патологією, яка є глибоко індивідуалізованою і носить активно-очікувальний характер, та базується на проведенні екстренного ЕГ з послідуючим клініко-ендоскопічним моніторингом з метою виявлення хворих з високим ризиком розвитку рецидиву кровотечі (РК) та забезпечення контролю за станом гемостазу. Запропоновані нами нові способи ендоскопічної зупинки кровотечі, на які отримано Деклараційні патенти України на винахід, виявилися ефективними у комплексі ендоскопічних мір гемостазу, забезпечуючи надійний гемостаз у виразкових дефектах.

Впровадження у хірургічну практику запропонованого алгоритму хірургічної тактики дозволило зменшити кількість екстренних операцій (ЕО) у 2,1 рази, а хірургічну активність в цілому з 30,6% до 19,2%. Ефективність розробленої лікувальної тактики засвідчує відсутність летальних випадків протягом 4-х років примінення запропонованого алгоритму, що загалом дало змогу знизити показники загальної та післяопераційної летальності з 2,5% та 5,5% відповідно до 0.

Запропонована хірургічна тактика мінімалізує необхідність проведення екстренних операцій (ЕО), а в разі наявності показів, дає змогу провести операцію у ранньому відстроченому періоді, яка і прередумовлює виконання операції вибору з врахуванням індивідуального підходу до кожного хворого в умовах максимальної корекції гіповолемічних розладів. Операцією вибору у хворих з ГРПВВ вважаємо антрумектомію (АЕ) з селективною реваготомією, а у хворих з ГРПРВ – реконструктивну резекцію шлунку за Ру, доповнену селективною ваготомією.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який особисто визначив актуальність проблеми, сформулював мету та завдання дослідження, провів аналіз літературних джерел. Самостійно створив базу даних та здійснив аналіз і статистичну обробку отриманих даних, сформулював основні наукові положення дослідження, на основі яких розробив та впровадив у клінічну практику алгоритм хірургічної тактики у хворих з ГРВ після ОЗО та РШ. Приймав безпосередню участь у діагностиці і лікуванні 184 пацієнтів з ГРВ та виконанні оперативних втручань у 56 хворих з даною патологією. Співавтор трьох винаходів, захищених Деклараційними патентами України. В публікаціях, що видані у співавторстві, основні ідеї та матеріали належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на: Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту” (Київ, 1996); Ювілейніій науково-практичній конференції, присв'яченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів, 1997); Internacional wound organisacion: the 5th Internacional Congress (Tel-Aviv, Israel, 1998); Всеукраїнському симпозіумі з міжнародною участю “Безкровна хірургія, сучасна концепція гемотрансфузійної терапії” (Львів, 2000); European Society of Surgery, 4th Annual Meeting (Krakov, 2000); 9th United European Gastroenterology Week (Amsterdam, 2001); II Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2001); VІ з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); ІХ Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств присв'яченому 25-річчю СФУЛТ (Луганськ-Київ-Чикаго, 2002); ХІІ съезде хирургов республики Беларусь (Минск, 2002); засіданні апробаційної ради “Загальні питання хірургії” Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ, 2002).

Публікації. За результатами дисертаційних досліджень опубліковано 25 робіт у наукових виданнях, в тому числі – 12 статей у журналах, рекомендованих ВАК України, 4 – у зарубіжних виданнях. Отримано 3 Деклараційні патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділав, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 280 бібліографічних описів, в тому числі 98 авторів далекого зарубіжжя. Робота викладена на 149 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 17 таблицями, 14 рисунками.

основний Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено дані комплексного обстеження та аналіз результатів лікування 438 хворих з ГРВ після ОЗО (285) та РШ (153), які знаходилися на лікуванні в Київському міському Центрі невідкладної допомоги хворим з гострими шлунково-кишковими кровотечами (ШКК) за період з 1987 по 2001 р. Серед цих хворих у 402(91,8%) пацієнтів ПО була виконана в різних хірургічних відділеннях лікувальних закладів м. Києва та України, а у 36(8,2%) – в нашій клініці.

З метою вивчення частоти, термінів виникнення, особливостей клінічного перебігу РВ та термінів їх ускладнення кровотечею ретельно вивчали анамнестичні дані про тип та умови виконання ПО, особливості стану пацієнтів у віддаленому періоді після операції.

В стаціонарі у всіх хворих з ГРВ вивчали гемодинамічні показники, проведено 4851 лабораторне дослідження 24-х показників гомео- та гемостазу, 489 електрокардіографій, 47 спірографій та дихальних проб, 298 рентгенологічних досліджень шлунку. Ступені тяжкості крововтрати визначали за класифікацією В.Д. Братуся (1988). Всім хворим проводилася екстренна фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) апаратами Olimpas GIF – Q10, Q20 з метою верифікації та локалізації джерела кровотечі, визначення особливостей та глибини виразкової деструкції, оцінки стану гемостазу, а при необхідності проведення ендоскопічних методів гемостазу. Всього проведено 2365 ендоскопічних досліджень, з них в екстренному порядку – 458, з метою ендоскопічного моніторингу – 702, з проведенням ендохірургічного гемостазу – 680 та з метою контроля загоєння виразки – 525. Стан секреторної функції шлунку у 64 пацієнтів вивчали проведенням інсулін-гістамінового тесту, а у 34 хворих виконана хромогастроскопія з використанням 0,3% розчину конго червоного. Патоморфологічні дослідження операційного та біопсійного матеріалу проведено у 278 хворих з ГРВ на базі кафедри патологічної анатомії з курсами судової медицини, оперативної хірургії та топографічної анатомії Медичного інституту Української асоціації народної медицини за сприяння завідувача кафедри, д.м.н., професора Гички С.Г.

Всі відомості про кожного хворого були занесені в створену нами базу даних на основі комп'ютерної програми “Інформаційно - пошукова система “ОДА”, в яку занесені дані історій хвороб пацієнтів, що лікувалися в нашій клініці. Цифрові значення були піддані статистичній обробці і порівнянню на РС Pentium-ІІІ із визначенням достовірності різниць по критерію Стьюдента (р < 0,05). Для виявлення тісноти – зв'язку якісних ознак, використовували коефіцієнт середнього квадратичного спряжіння Пірсона та коефіцієнт взаємного спряжіння Чупрова.

Результати досліджень. З 1987 по 2001 рік у Киівському міському Центрі гострих ШКК знаходилося на лікуванні 9528 хворих з ВХ ускладненою кровотечею, серед яких було 438(4,6%) пацієнтів з ГРВ після проведених раніше ОЗО на основі різних видів ваготомій – 285(65,1%) та РШ – 153(34,9%). Вік 389(88,8%) чоловіків та 49(11,2%) жінок даної групи був від 18 до 78 років, а найбільша кількість пацієнтів – 327(74,7%) відмічена у віці від 31 до 60 років.

При аналізі умов проведення ПО встановлено, що з приводу ВХ ДПК (415) та шлунку (23) хірургічне втручання у 294(67,1%) хворих виконувалося екстренно у зв'язку з виразковою кровотечею (204) або перфорацією виразки (90), а в решти 144(32,9%) пацієнтів – у плановому порядку. Таким чином, в структурі ГРВ загалом у 2 рази, а після ОЗО в 3,5 рази, було більше (р < 0,05) хворих після ЕО в порівнянні з плановими. В структурі ПО складали: а) СПВ (215) в поєднанні з дуоденопластикою (80), пілоропластикою (101) – за Фіннеєм (51), Гейнеке-Мікулічем (37), Джадом (13), гастродуоденостомією за Джабулеєм (8), у чистому виді (26); СтВ (70) з пілоропластикою (58) – за Фіннеєм (29), Гейнеке-Мікулічем (20), Джадом (9), гастродуоденостомією за Джабулеєм (12); РШ (143) за Більрот-І (14), Більрот-ІІ (129); СВ з антрумектомією (10) за Більрот-І (1), Більрот-ІІ (9).

Відносно терміну виникнення РВ та їх ускладнень кровотечею відзначено, що кровотеча була першим проявом РВ у 256(58,4%) з 438 хворих: після ОЗО – у 181(63,5%) з 285, а після РШ – у 75(49,0%) з 153 хворих (р < 0,05). У решти 182(41,6%) пацієнтів після встановлення діагнозу РВ, ускладнення її кровотечею спостерігалося в терміни від 1 до 15 років: в перші 3 роки у 144(79,1%) – після ОЗО у 77(74,0%) з 104, після РШ – у 67(85,9%) з 78 хворих. В цієї групи пацієнтів іншими клінічними проявами РВ були ознаки стенозу (48), пенетрації (57), дискомфорт в епігастрії (20), а у 20(11,0%) мали місце епізоди повторних кровотеч.

В цілому, РВ після ОЗО в перші 3 роки після операції діагностовані у 50,2%, а після РШ – у 42,5% хворих, через 3-5 років – у 27,0% і 44,4%, 5-10 років – у 20,0% і 10,5% та пізніше 10 років у 2,8% і 2,6% відповідно. Співставивши терміни та динаміку виникнення РВ у хворих з первинним проявом РВ кровотечею (256) та без неї (182), ми не виявили достовірної (р > 0,05) різниці.

Згідно з прийнятою в клініці класифікацією тяжкості шлунково-кишкових кровотеч (В.Д. Братусь, 1988), помірну ступінь крововтрати мали 148(33,8%), середню – 164(37,4%), важку – 126(28,8%) пацієнтів. При РВ після СПВ у більшої половини хворих була помірна ступінь – 130(60,5%), в двічі менше середня – 68(31,6%) і тільки у 17(7,9%) хворих відмічена кровотеча важкого ступеня. Несподівано виявилося, що серед хворих з РВ після СтВ, СВ+АЕ та РШ кровотеча важкого ступеня спостерігалася в 4,4 – 7,4 рази частіше ніж помірного.

Порівняння ступеня тяжкості кровотечі в залежності від типу РВ встановило, що в групі хворих з ГРПВВ переважають помірного (48,4%) та середнього (33,3%) ступеня тяжкості кровотечі, на відміну від хворих з ГРПРВ, де помірна кровотеча мала місце у 10(6,5%) пацієнтів, а в більшої частини відмічена кровотеча середнього (45,1%) та важкого (48,4%) ступеня. При співставленні ступеня тяжкості виразкових кровотеч у хворих з ГРВ, які лікувалися в Центрі шлунково-кишкових кровотеч, було статистично достовірно (p < 0,05) встановлено, що у хворих з даною патологією в 2,3 рази переважають помірна та середнього ступеня тяжкості кровотечі, на відміну від гострокровоточивих хронічних гастро-дуоденальних виразок, де здебільшого мають місце геморагії середнього та важкого ступеня.

На підставі даних ФЕГДС у хворих після ОЗО РВ локалізувалися в ДПК або зоні дренуючої шлунок операції (ДШО) – у 270(94,7%) та в шлунку по малій кривизні – у 15(5,3%), при чому у 3(1,1%) був тип ІІ за Джонсоном. У хворих після РШ РВ спостерігалися в зоні анастомотичного кільця – у 117(76,5%): з переходом на малу – у 10(6,5%) або велику – у 10(6,5%) кривизну кукси шлунку і у 10(6,5%) на відвідну кишку; в анастомотичній камері – у 36(23,5%).

Розміри РВ після ОЗО коливалися від 0,5 до 5,0 см. та від 0,5 до 8,0 см. після РШ, займаючи від 1/3 до всього периметру зон ДШО або пострезекційної анастомотичної камери. Статистично достовірно (р < 0,05) ступені тяжкості ШКК при ГРВ залежали від обширності та локалізації виразкової деструкції приблизно з такою ж закономірністю, як у хворих з гострокровоточивими хронічними гастродуоденальними виразками.

При проведенні оцінки стану гемостазу за даними ФЕГДС згідно модифікованої нами (В.І. Нікішаєв, 1997 р.) класифікації активності кровотечі Forrest J.A.H., всі хворі були поділені на 3 групи: І група (26(5,9%)) – пацієнти з кровотечею, що продовжується струменево (FІА), у вигляді просочування крові з виразки (FІВ) або з під щільного фіксованого згортка крові (FІх); ІІ група (279(63,7%)) – з кровотечею, що зупинилася спонтанно, але на дні виразки є тромбована судина (FІІА), фіксований згорток крові (FІІВ) або мілкі тромбовані судини (FІІС); ІІІ група (133(30,4%)) – відсутні на час огляду ознаки кровотечі і виразка під фібрином (FІІІ).

Сучасні мініінвазивні ендоскопічні технології дозволяють успішно проводити гемостаз та профілактику розвитку РК. Нами розроблено 2 нових способи ендоскопічного гемостазу з застосуванням монополярної гідроелектрокоагуляції (Спосіб ендоскопічної зупинки кровотечі – Деклараційний патент України № 41821 А від 17.09.2001р.) та капроферу з клейовим гемостатиком (Спосіб ендоскопічного лікування виразкової гастродуоденальної кровотечі – Деклараційний патент України № 40924 А від 15.08.2001р.).

На підставі отриманих даних клініко-лабораторних, інструментальних обстежень та інтраопераційних знахідок, основними причинами розвитку РВ у 285 хворих після ОЗО на нашу думку були: а) неповна або неадекватна ваготомія – у 90(31,6%); б) дуодено-гастральний рефлюкс – у 71(25,0%); в) порушення моторно-евакуаторної функції шлунку внаслідок рубцьових змін в зоні ДШО та ДПК – 48(16,8%); г) поєднання а, б, в – у 50(17,5%); д) відсутність втручання на виразці при проведенні ПО – у 26(9,1%) пацієнтів. Серед 153 хворих після РШ причинами РВ вважали: а) економну РШ – у 68(44,4%); б) рефлюкс жовчі – у 48(31,4%); в) поєднання а, б – у 30(19,6%); г) залишок слизової оболонки антрального відділу шлунку – у 7(4,6%) пацієнтів.

Патоморфологічні дослідження біопсійного та операційного матеріалів ГРВ встановили наявність виражених склеротичних процесів у периульцерозній зоні з ознаками лімфостазу та набряку стінок шлунку і ДПК із значною запальною реакцією. Розростання грубоволокнистої сполучної тканини в підслизовій оболонці та субсерозних ділянках периульцерозної зони деформує шари стінок органів, затискаючи м'язову оболонку з двох боків – феномен “тисків”, порушує крово- та лімфовідток, веде до набряку та гіпоксії тканин, що в поєднанні з ваготомією приводить до порушення моторики м'язового шару. Вказані зміни приводять до зниження регенеративних процесів у слизовій оболонці та сприяють пошкодженню її патогенними факторами і розвитку РВ.

Відомо, що в більшості випадків лікувальна тактика при виразкових кровотечах носить активно-очікуальний характер. Особливий стан хворих з ГРВ, що зумовлений типом ПО, тим більше виконаних в інших лікувальних закладах, потребує обережного, дуже виваженого відношення до критеріїв вибору консервативного або оперативного лікування.

Серед наших хворих консервативному лікуванню підлягали пацієнти, у яких ШКК була першим клінічним проявом РВ або виникла вперше. При ФЕГДС виявлялися ознаки стабільної спонтанної зупинки кровотечі або проведений ЕГ виявився ефективним і при цьому були відсутні інші органічні ускладнення РВ. В окрему підгрупу віднесено хворих, які відмовлялися від операції або мали важку супутню патологію при якій проведення складної реконструктивної операції пов'язано з вкрай високим ризиком. Використовуючи сучасні програми комплексної комбінованої противиразкової терапії, включаючи ендоскопічну хімічну денервацію шлунку 35% розчином етанолу 35 пацієнтам, консервативне лікування ГРВ проведено у 313(71,5%): після ОЗО – у 191(67,0%), після РШ – у 122(79,7%) хворих. Померло 3(0,9%) пацієнти, а решта виписані з ендоскопічними ознаками повного загоєння РВ – у 296(94,6%) чи наявністю невеликої ділянки гіперемії – у 14(4,5%).

У вирішенні питань відносно проведення оперативних втручань, нові можливості відкриває широке застосування екстренної діагностичної та лікувальної ФЕГДС, з послідуючим проведенням ендоскопічного моніторингу, який надає можливість здійснення контролю ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу, раннього виявлення РК (до появи клінічних ознак), активного багаторазового використання методів ендохірургічного гемостазу для профілактики розвитку РК та зупинки кровотечі у хворих з сумнівним прогнозом хірургічного лікування. Таким чином, сучасні можливості ендоскопічного обстеження з приміненням ефективних мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу, та послідуючий ендоскопічний моніторинг значно підвищують практичну цінність прогнозу ризику розвитку РК, що і визначає характер подальшої хірургічної тактики.

Хірургічному лікуванню, були піддані хворі, згідно визначених 4 категорій показів: І – хворі з наявністю продовжуючоїся або рецидиву активної кровотечі, що не зупинена заходами ендохірургічного гемостазу, наявністю нестабільного гемостазу у виразці, що несе високий ризик розвитку РК; ІІ – хворі з наявністю органічних ускладнень РВ у вигляді пенетрації, стенозу, “велетенських” розмірів виразкового дефекту; ІІІ – хворі з хронічною дуоденальною непрохідністю, ознаками вираженого дуодено-гастрального рефлюксу і порушенням шлункової та дуоденальної моторики, що не піддаються корекції консервативними заходами; ІV – хворі з відсутністю ефективності багаторазових курсів консервативної терапії, згідно прийнятих протоколів, з частими загостреннями захворювання та періодично-рецидивуючими кровотечами.

При гладкому перебігу постгеморагічного періоду, відсутності високого ризику розвитку РК, хворим проводиться повноцінне дообстеження, доповнюються дані про тип ПО, проводиться остаточна корекція гіповолемії та дефіциту ОЦК на фоні консервативної гемостатичної та противиразкової терапії. Таким хворим оперативне лікування проводилося у ранньому відстроченому періоді через 2-4 доби, вже в умовах достатньої компенсації гіповолемічних розладів та дефіциту ОЦК, що надає можливість виконання патогенетично і фізіологічно найбільш виправданої операції.

Виходячи з вказаних критеріїв, оперативне лікування було проведено 125(28,5%) хворим: після ОЗО – 94(33,0%), після РШ – 31(20,3%). Екстренно на висоті продовжуючоїся або рецидиву кровотечі оперовано 33(26,4%) пацієнти (після ОЗО – 27(28,7%), після РШ – 6(19,4%)). Решта 92(73,6%) хворих оперовані в ранньому відстроченому періоді.Вибір методу реконструктивної операції залежить від терміну проведення операції, вираженості порушення топографо-анатомічних взаємовідносин між органами верхнього поверху черевної порожнини після ПО, загального стану хворого, ступеня тяжкості кровотечі та гіповолемічних розладів, кваліфікації оперуючого хірурга.

Основними видами оперативних втручань у хворих з ГРПВВ були: 1) АЕ – 53(56,4%) за Більрот-І (8) або Більрот-ІІ (48) + реСВ (13) та реСтВ (13); 2) сегментарна РШ із збереженням інервованого пілорусу – 3(3,2%); 3) гемігастректомія за Більрот-ІІ – 17(18,1%) + реСВ (6); 4) РШ – 17(18,1%) за Більрот-І (2), Більрот-ІІ (14) або Ру (1); 5) репілоропластика за Фіннеєм – 4(4,2%) + реСтВ (3). Після операції померло 3(3,2%) пацієнти. У хворих з ГРПРВ виконано: 1) реконструктивна РШ за Ру – 22(71,0%) + СтВ (5), СВ (2); 2) реконструктивна РШ за Більрот-ІІ – 8(25,8%) + СтВ (1); 3) екстирпація кукси шлунку – 1(3,2%). Померло після операції 3(9,7%) хворих.

Нами розроблено новий спосіб хірургічного лікування кровоточивих виразок шлунка, який включає сегментарну резекцію шлунка із збереженням інервованого пілорусу, що досягається скелетизацією малої кривизни шлунку, як при виконанні СПВ з перетином проксимальних гілок “гусячої лапки” і збереженням дистальної гілки, з подальшою субсерозною скелетизацією антрального відділу по передній, задній стінках і малій кривизні шлунка не доходячи 2-2,5 см. до пілоруса (Деклараційний патент України № 37768 А від 15.05.2001р.). Розроблений спосіб операції приміняємо при хірургічному лікуванні РВ шлунку після СПВ у чистому виді.

Ускладнення після 125 реконструктивних операцій спостерігалися у 36(28,8%) пацієнтів: моторно-евакуаторні розлади (4), післяопераційний панкреатит (13), неспроможність швів кукси ДПК (1), кровотеча із зони гастроентероанастомозу (1), нагноєння післяопераційної рани (4), підпечінковий абсцес (1), гіпостатична пневмонія (9), гостра серцево-легенева недостатність (3). Перераховані ускладнення були у 3,5 рази частіше після ЕО (60,6%) ніж після ранньо відстрочених операцій (РВО) (17,4%).

При аналізі ефективності діагностики та лікувальної тактики нами виділено 2 етапи. На першому етапі (1987 – 1996 рр.) програма лікування ГРВ (360 хворих) включала: а) сучасні ендоскопічні міри зупинки кровотечі та закріплення гемостазу при його нестабільності; б) гемостатичну та поповнюючу крововтрату інтенсивну терапію; в) застосування сучасних противиразкових та антихелікобактерних препаратів. На другому етапі (1997 – 2001 рр.) в програму лікувальної тактики (78 хворих) були впроваджені: а) розроблені нами нові способи ендоскопічного гемостазу; б) оцінка ступенів ризику розвитку РК; в) розроблені алгоритми ендоскопічного моніторингу та хірургічної тактики з визначенням критеріїв показів, термінів проведення та вибору методів оперативних втручаннь.

Відповідно запропонованої програми лікування та ендоскопічного моніторингу, всі пацієнти поділені на 3 групи:

І група (9) – хворі з кровотечею, що продовжується (FІА, FІВ, FІх), у яких проведення ЕГ неефективне. Такі пацієнти подаються в операційну і на фоні проведення протишокової інтенсивної терапії підлягають екстренному хірургічному втручанню на протязі 1-2 годин.

ІІ група (40) – хворі з високим ризиком розвитку РК після ендоскопічної зупинки кровотечі (FІА, FІВ, FІх) або спонтанного гемостазу (FІІА, FІІВ, FІІС). В даній ситуації хірурги, разом з ендоскопістами, індивідуально по відношенню до кожного хворого, приймають рішення за наявністю показів про необхідність виконання невідкладної операції протягом 6-24 годин. За рештою пацієнтів, яким невідкладне оперативне лікування не показано, які відмовилися від операції, та за хворими з важкою супутньою патологією, у яких ризик ризик операції є вкрай високим, встановлювалося спостереження хірургів та ендоскопістів з приміненням ендоскопічного моніторингу з інтерваломи оглядів 2-4 години (FІА, FІВ, FІх) та 4-6 годин (FІІА, FІІВ, FІІС), який дозволяє оцінювати стан гемостазу в динаміці та в 10-15% випадків верифікувати ендоскопічні ознаки розвитку РК до його клінічних проявів і вчасно вжити необхідні міри, направлені на зупинку кровотечі та профілактику її рецидиву.

ІІІ група (29) – хворі з низьким ризиком розвитку РК (FІІІ). Пацієнти цієї групи підлягають ендоскопічному моніторингу з інтервалом оглядів 12-24 години.

Завдяки впровадженню розроблених нових способів ЕГ, критеріїв і термінів ендоскопічного моніторингу та алгоритму лікувальної тактики, на другому етапі програми лікування ГРВ після ОЗО та РШ вдалося зменшити: а) кількість ранніх РК з 5,0% до 2,6%; б) хірургічну активність з 30,6% до 19,2%; в) кількість ЕО на висоті кровотечі з 28,2% до 13,3%, у тому числі на висоті продовжуючоїся кровотечі при неефективності ЕГ з 10,9% до 6,7%, та на висоті РК з 17,3% до 6,7%; г) загальну, післяопераційну, у тому числі при продовжуючійся кровотечі або РК відповідно з 2,5%, 5,5%, 16,7%, 10,5% до 0. Поряд з цим, кількість РВО збільшено з 71,8% до 86,7%.

Всім хворим після консервативного лікування при виписці з стаціонару було рекомендовано спостереження у гастроентеролога з обов'язковим проведенням курсів противиразкової та антихелікобактерної терапії двічі на рік.

Віддалені результати на протязі 3-5 років простежені у 111 хворих. Серед 76 пацієнтів, яким було проведено консервативне лікування, у 24 відмічено загострення захворювання, 8 з яких були оперовані з приводу ускладнення РВ кровотечею. Серед 35 хворих після реконструктивних операцій отримані відмінні та хороші результати у 31, задовільні – у 3 та незадовільні – у 1.

Таким чином, впровадження розробленого алгоритму діагностики та лікування ГРВ після ОЗО та РШ сприяє істотному покращенню лікування хворих з даною патологією.

ВИСНОВКИ

В роботі вирішена актуальна хірургічна задача – покращення результатів лікування хворих з гострокровоточивими рецидивними після органозберігаючих операцій та резекцій шлунку пептичними виразками за рахунок розробки нових методів ендоскопічного гемостазу, ендоскопічного моніторингу та алгоритму лікувальної тактики з визначенням критеріїв показів, термінів проведення та вибору методів оперативних втручаннь.

1. В структурі виразкових кровотеч, хворі з гострокровоточивими рецидивними виразками становлять 4,6%, серед яких після органозберігаючих операцій – 65,1% та після резекцій шлунку – 34,9%.

2. Особливостями клінічного перебігу гострокровоточивих рецидивних виразок є те, що у 58,4% хворих шлунково-кишкова кровотеча є першим клінічним проявом захворювання, зокрема після органозберігаючих операцій – у 63,5%, а після резекцій шлунку – у 49,0% хворих. У решти 41,6% хворих, кровотеча виникла на фоні інших проявів органічних ускладнень рецидивних виразок.

3. У хворих з гострокровоточивими рецидивними постваготомними виразками переважають помірного (48,4%) та середнього (33,3%) ступеня тяжкості кровотечі, а у хворих з гострокровоточивими рецидивними пострезекційними виразками переважають кровотечі середнього (45,1%) та важкого (48,4%) ступеня.

4. Проведені патоморфологічні дослідження гострокровоточивих рецидивних виразок свідчать про наявність склеротичних процесів у периульцерозній зоні, значної запальної реакції з ознаками лімфостазу та набряку стінок шлунку та дванадцятипалої кишки, які приводять до розвитку гіпоксії, зниження регенеративних процесів у слизовій оболонці, що сприяє пошкодженню її патогенними факторами і розвитку рецидивних виразок.

5. Впровадження сучасних та розроблених нами нових способів ендохірургічного гемостазу і ендоскопічного моніторингу дає змогу знизити частоту розвитку рецидиву кровотечі з 5,0% до 2,6%.

6. Основними видами оперативних втручань при гострокровоточивих рецидивних виразках являються резекційні способи реконструктивних операцій, вибір яких залежить від типу первинної операції, вираженості порушень топографо-анатомічних взаємовідносин між органами верхнього поверху черевної порожнини, ступеня тяжкості кровотечі, загального стану хворого, кваліфікації хірурга та терміну їх виконання. Ранньо відстрочені операції супроводжуються в 5,5 раз меншою післяопераційною летальністю в порівнянні з екстренними операціями.

7. Розроблений алгоритм лікувальної тактики у хворих з гострокровоточивими рецидивними виразками дозволяє зменшити хірургічну активність з 30,6% до 19,2%, кількість екстренних операцій у 2,1 рази, завдяки чому можливо практично запобігти летальним наслідкам.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Широке впровадження ФЕГДС при гострокровоточивих рецидивних виразках дозволяє верифікувати і локалізувати джерело кровотечі, охарактеризувати глибину та обширність виразкової деструкції, оцінити стан гемостазу та його надійність, прогнозувати загрозу розвитку рецидиву кровотечі.

2. Застосування сучасних та розроблених нами нових способів ендохірургічного гемостазу дозволяє при наявності активної кровотечі добитися її зупинки у 95,0% хворих.

3. Ендоскопічний моніторинг сприяє виявленню ознак розвитку раннього рецидиву кровотечі на доклінічному етапі його прояву, дозволяє здійснювати контроль ефективності первинного ендоскопічного гемостазу, а в разі необхідності, проводити повторні ендоскопічні гемостатичні процедури.

4. Проведення ендоскопічного гемостазу з послідуючим клініко-ендоскопічним моніторингом дозволяє добитися стійкого гемостазу і тим самим мінімалізує необхідність проведення екстренних операцій, а у разі наявності показів, дає змогу провести операцію у ранньому відстроченому періоді, яка і прередумовлює виконання операції вибору в умовах максимальної корекції гіповолемічних розладів.

5. Реконструктивні операції повинні виконуватися високо кваліфікованими хірургами, а вибір їх методу є строго індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від типу первинної операції, ступеня вираженості спайкового процесу верхнього поверху черевної порожнини та загального стану хворого.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фомин П.Д., Заплавский А.В., Иванчов П.В., Переш Е.Е, Лиссов А.И., Тихоненко В.М. Эффективность применения солкосерила после операции по поводу острого кровотечения из гастродуоденальной язвы // Клінічна хірургія. – 1998. – №12. – С. 6-8. (клінічні спостереження, аналіз результатів клінічної апробації, статистична обробка отриманих результатів, оформлення).

2. Шепетько Е.Н., Повч О.А., Козлов С.Н., Иванчов П.В., Леськив Б.Б. Рецидивы язвы после пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих операций с ваготомией при острокровоточащих и перфоративных дуоденальных язвах // Международный медицинсуий журнал. – 2000. – Т.6, №4. – С. 80-82. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, оформлення).

3. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Іванчов П.В. Клініко-ендоскопічні особливості гострокровоточивих рецидивних виразок після органозберігаючих операцій // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2000. – Т.4, №3. – С. 47. (аналіз літератури, клінічні спостереження, аналіз та статистична обробка отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення).

4. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Іванчов П.В., Борисов Б.В., Ямковий М.В. Клініко-ендоскопічна тактика при гострокровоточивих рецидивних виразках // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. – 2001. – №3. – С. 57-59. (аналіз літератури, клінічні спостереження, аналіз та статистична обробка отриманих даних, формулювання висновків, оформлення).

5. Шепетько Є.М., Щербина М.В., Леськів Б.Б., Іванчов П.В., Мельник І.Г. Місце антрумектомії з ваготоміею в хірургічному лікуванні гострокровоточивої виразки дванадцятипалої кишки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – Т.5, №1. – С.59-60. (клінічні спостереження, статистична обробка результатів, оформлення).

6. Шепетько Є.М., Леськів Б.Б., Іванчов П.В., Борисов Б.В. Пілорусзберігаючі операції з ваготомією – приоритетне направлення в хірургічному лікуванні ускладнених дуоденальних виразок // Українські медичні вісті. – 2001. – Т.4, №1. – С. 124. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка результатів, оформлення).

7. Шепетько Є.М., Щербина М.В., Іванчов П.В., Леськів Б.Б. Порівняльна характеристика застосування селективної проксимальної ваготомії, антрумектомії з ваготомією та резекції шлунку в хірургічному лікуванні гострокровоточивої виразки дванадцятипалої кишки // Науковий вісник Ужгородського університету. – 2001. – Вип. 14. – С. 163-165. (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення та статистична обробка результатів, оформлення).

8. Шепетько Є.М., Леськив Б.Б., Иванчов П.В., Борисов Б.В. Пилоруссохраняющие операции с ваготомией – приоритетное направление в хирургическом лечении осложненных язв двенадцатиперстной кишки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2001. – Вип.10, Кн. 4. – С. 417-426. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка результатів, оформлення).

9. Шепетько Є.М., Леськив Б.Б., Иванчов П.В., Щербина М.В. Технические особенности реимплантации большого дуоденального соска при осложнённых юкстапапиллярных язвах // Вісник морської медицини. – 2001. – №2. – С. 359-361. (клінічні спостереження, статистичний аналіз, оформлення).

10. Фомін П.Д., Іванчов П.В., Нікішаєв В.І., Заплавський О.В., Борисов Б.В. Діагностика та особливості клінічного перебігу гострокровоточивих рецидивних після органозберігаючих операцій та резекцій шлунку пептичних виразок // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. – Київ: Янтар, 2002. – Вип. 11. – С. 785-790. (аналіз літератури, клінічні спостереження, аналіз та статистична обробка отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення).

11. Фомін П.Д., Шепетько Е.Н., Заплавский А.В., Леськив Б.Б., Иванчов П.В. Повторные реконструктивные операции с реимплантацией большого сосочка двенадцатиперстной кишки по поводу осложненной юкстапапиллярной язвы // Клінічна хірургія. – 2002. – №5-6. – С. 25-26. (клінічні спостереження, статистичний аналіз, оформлення).

12. Е.Н. Шепетько, С.Н. Козлов, Б.Б. Леськив, П.В.