ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

Стецишин Роман Васильович

УДК 616.65-006.6.-089.87

трансуретральна РЕЗЕКЦІЯ в КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ пізніх СТАДІй РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.06 - урологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

м.Київ – 2002 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Переверзєв Олексій Сергійович - завідувач

кафедри урології Харківської медичної академії

післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Клименко Іван Олександрович

Інститут урології АМН України

завідувач відділу онкоурології

доктор медичних наук, доцент

Серняк Юрій Петрович

Донецький державний медичний університет

завідувач курсом урології

Провідна установа Одеський державний медичний

університет ім. М.І.Пирогова,

кафедра урології, МОЗ України

м.Одеса

Захист відбудеться 15.10.2002 р. о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України

Автореферат розісланий 10.09.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.І.Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми

Рак передміхурової залози (РПЗ) є одним з найбільш поширених злоякісних захворювань у чоловіків старшої вікової групи. У багатьох країнах світу РПЗ вийшов на друге місце в структурі онкологічної захворюваності у чоловіків після раку легень. За даними R.S. Kirby і співавт. (2000) більше 80% хворих складають особи старше 65 років. Рівень смертності за статистичними даними, коливається від 8,0 до 22,1 на 100 000 чоловічого населення, в Україні цей показник складає 10,0. За даними ВОЗ у більшості розвинених країн на це захворювання доводиться близько 13% всіх онкологічних смертей. Число пацієнтів з раком простати постійно підвищується, що, можливо, пов'язане із збільшенням середнього віку населення. Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці і лікуванні даної патології, близько 90% вперше діагностованих пухлин передміхурової залози знаходяться в стадії Т3-4N0-1M0-1, коли радикальне хірургічне втручання - простатектомія вже неможливе. Тому лікування раку передміхурової залози в пізніх стадіях є однією з актуальних проблем сучасної урології.

До поширеного раку простати прийнято відносити місцево-поширену пухлину (Т3-4N0-1M0-1), пухлину з розвиненими метастазами або сполучення першого і другого варіантів перебігу процесу. Сучасне лікування поширених форм РПЗ передбачає проведення гормонотерапії у вигляді моно- або комбінованих методів з метою досягнення максимальної андрогенної блокади. Проте даний підхід супроводжується великою кількістю ускладнень і у багатьох пацієнтів не завжди забезпечує поліпшення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, що призводить до необхідності накладання постійної надлобкової сечоміхурової нориці або двобічної нефростомії.

У цьому зв'язку виникає необхідність розробки методів лікування запущених форм раку передміхурової залози, при яких наявні проблеми порушення спорожнення сечового міхура.

У своїх дослідженнях ми виходили з того положення, що у хворих з місцево-поширеними формами хвороби трансуретральна резекція пухлини є альтернативою іншим методам відведення сечі, оскільки забезпечує максимальне видалення пухлини, яка викликає інфравезікальну обструкцію.

Другою проблемою наукового пошуку було вивчення реакції ракової пухлини при впливі на неї струмів високої частоти, та оцінка ефективності одночасно проведеної моно- або полігормональної терапії.

До теперішнього часу не вивчена ефективність відновлення уродинамічних показників верхніх і нижніх сечових шляхів у хворих після ТУР у порівняні з пацієнтами, які одержували тільки гормональну терапію. У цьому зв'язку було доцільним вивчення якості життя і виживаності пацієнтів з запущеними формами раку простати після трансуретральної резекції в комплексі з різними видами терапії.

На даний час немає чітких критеріїв використання трансуретральної резекції при лікуванні хворих на рак простати в стадії Т3-4N0-1M0-1.

Усе вищевикладене обумовлює актуальність дослідження.

Мета дослідження

Обґрунтування і оцінка ефективності трансуретральної резекції в комплексному лікуванні хворих з пізніми стадіями раку передміхурової залози (Т3-4N0-1M0-1).

Задачі дослідження

1. Оцінити особливості уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів до і після трансуретральної резекції у хворих з пізніми стадіями раку передміхурової залози.

2. Виявити частоту і оцінити спектр ускладнень трансуретральної резекції простати в ранньому та пізньому післяопераційному періоді у пацієнтів з раком передміхурової залози в стадіях Т3-4N0-1M0-1.

3. Провести оцінку віддалених результатів трансуретральної резекції у пацієнтів з РПЗ в стадії Т3-4N0-1M0-1, на підставі аналізу виживаності хворих і прогресування пухлини.

4. Оцінити результати трансуретральної резекції в сполученні з гормональною депривацією на підставі вивчення якості життя хворих на рак передміхурової залози в стадіях Т3-4N0-1M0-1.

5. Розробити алгоритм застосування трансуретральної резекції простати в комплексному лікуванні пацієнтів з пізніми стадіями раку передміхурової залози.

Наукова новизна

Новизна виконаного дослідження полягає в розробці показань до використання трансуретральної резекції в комплексному лікуванні хворих на рак передміхурової залози пізніх стадій.

Вперше проведена порівняльна оцінка уродинамічних показників верхніх і нижніх сечових шляхів при РПЗ в стадії Т3-4N0-1M0-1 у пацієнтів, яким проводилася трансуретральна резекція у сполученні з гормонотерапією і пацієнтів, яким проводилася тільки гормонотерапія.

Вперше доведена відсутність впливу трансуретральної резекції на локальну прогресію і дисемінацію пухлини.

Проаналізовано рівень і характер ускладнень, пов'язаних з ТУР у пацієнтів з пізніми стадіями раку простати.

Вперше проведена оцінка якості життя пацієнтів з РПЗ до і після трансуретральної резекції порівняно з пацієнтами, які отримували тільки гормонотерапію.

Наукове значення роботи

Проведена робота дозволяє визначити роль і місце трансуретральної резекції в комплексному лікуванні пацієнтів із запущеними формами раку передміхурової залози і підтвердити ефективність даного втручання для поліпшення уродинаміки як нижніх, так і верхніх сечових шляхів, а також якості життя пацієнтів даної групи.

Одним з основних результатів дослідження є аргументоване доведення відсутності впливу ТУР на локальну прогресію і дисемінацію ракового процесу.

Практичне значення отриманих результатів

Результати дослідження дозволили запропонувати найбільш раціональний алгоритм використання трансуретральної резекції у пацієнтів з пізніми стадіями раку передміхурової залози. Відсутність відновлення самостійного сечовипускання у хворих на РПЗ після курсу гормонотерапії на протязі 2-3 міс. дає підставу запропонувати ТУР як основну альтернативу в плані корекції порушень уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, що дає можливість значно покращити якість життя цієї категорії хворих.

Встановлено, що ТУР простати при РПЗ найбільше раціонально проводити на фоні гормональної терапії за схемою максимальної андрогенної блокади.

Вивчено специфічний спектр і частоту ускладнень трансуретральної резекції у пацієнтів з раком передміхурової залози в стадії Т3-4N0-1M0-1. Доведено, що ТУР не є причиною локальної і дисемінованої прогресії пухлини.

Апробація результатів дисертації

Результати роботи доповідались на 2-й Всеросійській науковій конференції за участю країн СНД (м.Обнінськ, 1997), VI міжнародному конгресі урологів (м. Харків, 1998), 3-й Всеросійській науковій конференції (м. Москва, 1999), VII Міжнародному конгресі урологів (м.Харків, 1999), Пленумі правління Російського товариства урологів (м.Омськ, 1999), науково-практичній конференції молодих вчених (м.Харків, 1999), I українсько-польському симпозіумі урологів (м.Львів, 2000), II з'їзді онкологів країн СНД (м.Київ, 2000), І Конгресі професійної асоціації андрологів Росії (м.Кисловодськ-Домбай, 2001).

Впровадження результатів дослідження в практику

На підставі досягнутого досвіду розроблено учбово-методичні рекомендації щодо використання ТУР у пацієнтів з пізніми стадіями раку передміхурової залози.

Результати роботи впроваджені в повсякденну клінічну практику урологічних стаціонарів м. Харкова, широко використовуються в науково-педагогічній роботі кафедри урології ХМАПО як лекційний матеріал для лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, курсантів циклів тематичного удосконалення.

Особистий внесок здобувача

Особисто здобувачем сформульовані мета та задачі дослідження. Розроблена програма дослідження, тактика хірургічного лікування та оцінки якості життя хворих на рак передміхурової залози в пізніх стадіях (Т3-4N0-1M0-1). Самостійно проведено аналіз всього отриманого матеріалу та розроблено алгоритм лікування пацієнтів цієї групи.

Публікації

За темою дисертації було опубліковано 11 наукових праць, в тому числі 3 в фахових журналах.

Структура дисертації

Робота викладена на 132 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, 5 розділів, узагальнення, основних висновків і практичних рекомендацій. Дисертація містить 18 таблиць, 19 рисунків. Бібліографічний матеріал складається з 193 літературних джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Дослідження проводилися на кафедрі урології Харківської медичної академії післядипломної освіти на базі Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології за період з 1996 по 2001 р.

Об'єктом дослідження були 148 хворих на рак передміхурової залози з пізніми стадіями хвороби. Основну групу склали 92 хворих, яким виконувалася трансуретральна резекція простати, як елемент комплексного лікування. Група порівняння була представлена 56 пацієнтами, яким проводилася тільки гормонотерапія. Вік досліджуваних хворих знаходився в межах 46-89 років.

Усі пацієнти мали супутні захворювання, які ускладнювали клінічний перебіг РПЗ та значно впливали на результати лікування і якість життя цих хворих (табл.1.).

Таблиця 1.

Характер і частота супутніх захворювань

Діагноз Основна група (n=92) Група порівняння (n=56)

n % n %

ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз 81 88 47 83,9

ІХС, постінфарктний кардіосклероз 18 19,6 11 19,6

Гіпертонічна хвороба 47 51 34 60,7

Порушення мозкового кровообігу 12 13 7 12,5

Захворювання органів дихання 26 28,3 14 25,0

Цукровий діабет 14 15,2 8 14,3

СКХ 5 5,4 2 3,6

Захворювання ШКТ 19 20,7 2 21,4

Онкологічні захворювання 2 2,2 1 1,8

У хворих основної групи (І група) показаннями для проведення операції були неможливість самостійного сечовипускання після видалення уретрального катетера у пацієнтів після гормональної терапії (48%), а також необхідність ліквідації сечоміхурової фістули (39%). В 13% випадків ТУР виконувалась при гострій затримці сечовипускання.

Гормонотерапія проводилася 80 пацієнтам основної групи протягом не менше 2 місяців до операції. Для андрогенної депривації використовувалася схема максимальної андрогенної блокади (МАБ) у різних модифікаціях. У більшості хворих була виконана хірургічна кастрація (91%), решті (9%) - медикаментозна з використанням аналогів ЛГ-РГ (золадекс, диферелін). З групи антиандрогенів використовували флуцином, флутамід, касодекс, андрокур.

Серед пацієнтів основної групи у 11 (12%) були метастази в регіональних лімфовузлах, а у 6 з них в кістках таза і хребта. У цих випадках як додаток до МАБ використовували естрогенотерапію (хонван, хлортрианізен у стандартних дозуваннях) і проводили симптоматичну терапію.

В післяопераційному періоді продовжували гормонотерапію у всіх хворих. До групи порівняння увійшли пацієнти, у яких після встановлення діагнозу, підтвердженого гістологічно, за допомогою пункційної біопсії простати, проводилася гормонотерапія за схемою МАБ.

Розподіл хворих за стадіями у нашому дослідженні був наступним (табл.2.).

Таблиця 2.

Розподіл пацієнтів за стадіями захворювання

Стадія Основна група Група порівняння

n % n %

T3N0M0 68 74 43 76,8

T3N1M0 2 2,2 - -

T3N1M1 2 2,2 1 1,8

T4N0M0 13 14,0 8 14,3

T4N1M0 3 3,2 1 1,8

T4N1M1 4 4,4 3 5,3

УСЬОГО 92 100 56 100

Значна частина пацієнтів обох груп мала стадію пухлини T3N0M0 (74% і 76,8%) і T4N0M0 (14,0% і 14,3%) відповідно. Результати морфологічного дослідження свідчили, що в обох групах переважали пухлини з середнім ступенем гісто-патологічної градації.

Для виконання ТУР використовували резектоскоп фірми R.Wolf (тубус №24), як промивну рідину - звичайну кип'ячену воду.

При технічних труднощах, які виникали під час проведення інструмента, здійснювали бужування уретри за стандартною методикою. При цистоскопії оцінювали стан простатичного відділу уретри, її деформацію, ступінь поширеності процесу і стан сім'яного горбка, що є одним з основних анатомічних орієнтирів при проведенні операції. Резекцію пухлини починали з її внутрішньоміхурової частини в зоні від 5 до 7 годин умовного циферблату. Після оголення волокон внутрішнього сфінктера значно збільшувалося поле зору і полегшувалося орієнтування в зоні операції. Особливу увагу приділяли цілісності сечовідних вічок, тому що в ряді випадків резекція включала зону сечоміхурового трикутника. Після резекції внутрішньоміхурової частини пухлини приступали до видалення її простатичної зони. Зрізи виконували послідовно і систематично. При великих об'ємах пухлини використовували подовжені зрізи, при яких видалення тканини здійснювалося не тільки за рахунок руху петлі, але і всього резектоскопа. Це дозволяло збільшити довжину фрагменту тканини, що видаляється, і скоротити час операції. Загальна кількість тканини простати, резектованої під час операції, складала від 15 до 85 см3. Завершальним етапом операції був ретельний огляд операційного поля - простатичного відділу уретри і порожнини сечового міхура. Середній обсяг крововтрати складав 186,7 мл (від 120 до 550 мл). В жодному випадку гемотрансфузія не проводилася. Час операції варіював від 20 до 60 хв.

Оперативне втручання проводили під спинномозковою (68%) або епідуральною (32%) анестезією. Після завершення операції і видалення тубуса резектоскопа по уретрі вводили в сечовий міхур 3-ходовий катетер Фолея з іригацією протягом 1 доби, що було профілактичним заходом від кровотечі та дисемінації пухлинного процесу в сечовому міхурі.

Особливу увагу приділяли передопераційній антибіотикотерапії у пацієнтів з вираженими ознаками хронічного запального процесу в сечових шляхах. Профілактичний прийом антибіотиків рекомендували протягом 10-12 днів після видалення катетера Фолея. Вазорезекцію перед операцією не виконували.

Результати дослідження та їх обговорення

Після проведення трансуретральної резекції простати самостійне сечовипускання відновилося у 91 пацієнта з 92 (98,9%). Уретральний катетер видаляли на 3-4 добу. У пацієнтів, у яких ТУР була проведена на фоні цистостомічного дренажа одночасно ушивали надлобкову фістулу. Самостійне сечовипускання у них відновлювалося на 5-6 добу після ендоскопічної операції. Відновлення самостійного сечовипускання в групі порівняння спостерігалось тільки у 32 (57%) пацієнтів. У 14 з 56 хворих до моменту дослідження була надлобкова фістула, при цьому закрити її вдалося у 6 пацієнтів (42,9%).

Протягом першого року після операції відзначалося зменшення виразності симптоматики порівняно з такою безпосередньо після трансуретральної резекції. Знижувався також показник симптому напруження при сечовипусканні (IPSS-6), відчуття неповного спорожнення сечового міхура (IPSS-1) та послаблення натиску струменя сечі (IPSS-5).

При дослідженні пацієнтів з групи порівняння обструктивні та іритативні симптоми мали приблизно однаковий з хворими основної групи ступінь виразності. В обох групах відзначалася чітка тенденція до збільшення сумарного балу IPSS протягом року спостереження. Однак у групі порівняння сумарний бал IPSS був значно вищим, ніж у пацієнтів основної групи (на 6-7 балів).

При оцінці відновлення уродинаміки нижніх сечових шляхів чітко простежувалося значне збільшення середньої об'ємної швидкості потоку сечі безпосередньо після операції при порівнянні з пацієнтами, що одержували тільки гормонотерапію (14,2 мл/с проти 9,4 мл/с) (табл.3).

Таблиця 3.

Динаміка показників середньої об'ємної швидкості сечовипускання і об'єму залишкової сечі в пацієнтів обох груп після лікування

Показ-ники уроди- наміки I група II група

після опер. 3 міс 6 міс 12 міс. вихідні дані 3 міс 6 міс 12 міс.

QVсер, мл/с 14,2±0,4* 13,4±0,3* 13,0±0,3* 12,9±0,3* 9,6±0,4* 8,8 ±0,2* 8,7±0,4* 8,2±0,3*

Vr, мл 35,5±0,6* 36,0±1,0* 38,0±1,1* 42,0±1,2* 90,2±2,6* 98,3±3,4* 103,6±3,1* 112,5±3,3*

* Р <0,01

Цей показник надалі протягом року зменшувався в обох групах. Проте негативна динаміка при цьому не перевищувала 1,3 мл/с у I групі і 1,4 мл/с у II групі. Найбільш демонстративним був такий параметр, як кількість залишкової сечі. У пацієнтів, що перенесли трансуретральну резекцію цей показник був практично більше ніж у 2 рази нижчим, ніж у пацієнтів II групи (35,5 і 92 мл відповідно).

Наведені результати свідчать про значне поліпшення уродинаміки нижніх сечових шляхів після ТУР простати в порівняльному аспекті з консервативною терапією. При цьому об'єктивно зменшуються прояви обструкції на фоні більш вираженої іритативної симптоматики.

Слід зазначити, що при спостереженні більше року у 2-х пацієнтів мало місце прогресивне збільшення кількості залишкової сечі (більше 200 мл), а тому через 2 і 2,5 роки після першої операції у них було виконане повторне трансуретральне втручання.

Один з основних факторів дослідження стосувався стану уродинаміки верхніх сечових шляхів і впливу трансуретральної резекції на нормалізацію її показників.

При обстеженні пацієнтів основної групи розширення верхніх сечових шляхів різного ступеня було виявлено в 22,8% випадків (21 пацієнт). У групі порівняння ретенційна патологія зафіксована у 12 хворих (21,4%). Встановлено, що у пацієнтів основної групи серед причин обструкції сечоводів переважав інвазивний ріст пухлини в ділянку шийки сечового міхура із стисканням сечовідних вічок (66,6%).

У пацієнтів групи порівняння основною причиною обструкції були стискання вічок сечоводів і тривала ХЗС (50% і 41,7% відповідно). Хронічна ниркова недостатність виявлена у 18 пацієнтів (19,6%) основної групи і у 9 хворих групи порівняння.

Серед 21 пацієнта після трансуретральної резекції, у яких перебіг захворювання ускладнювався обструкцією верхніх сечових шляхів, повне відновлення пасажу сечі з нирок було констатоване у 4 (19%), часткове - у 7 (33%) хворих, відсутність позитивної динаміки відзначено у 10 пацієнтів (48%).

Порівняльний аналіз показав, що більш швидке відновлення уродинаміки і зменшення компресії сечоводів були досягнуті в пацієнтів із стадією Т3N0-1M0-1, коли пухлина деформувала шийку сечового міхура. У стадії Т4N0-1M0-1, навіть при видаленні великих об'ємів пухлини з зони сечоміхурового трикутника до рівня розташування вічок сечоводів, поліпшення уродинаміки виявилося менш виразним.

При вивченні показників ПСА у пацієнтів обох груп відзначена тенденція до збільшення даного критерію протягом 3 років спостереження, що відображає паліативний характер обох лікувальних тактик. Проте, розходжень у динаміці ПСА у пацієнтів обох групи не зафіксовано, що свідчить про відсутність впливу ТУР на прогресію захворювання.

Оцінка якості життя (ЯЖ) після лікування раку простати є відносно молодою галуззю наукового дослідження. У своїй роботі ми проводили оцінку ЯЖ за допомогою опитувальників RAND 36-Item Health Survey 1.0 (SF-36) (Вивчення медичних результатів за допомогою 36 параграфів огляду здоров'я) та UCLA-PCI (Індекс раку простати Каліфорнійського університету Лос-Анджелесу).

Найбільше виразна позитивна динаміка якості життя відзначена у пацієнтів без метастазів, особливо з первинною пухлиною Т3. При оцінці всієї популяції пацієнтів позитивна динаміка відзначена за трьома доменами (загальне самопочуття, рольове емоційне самопочуття, соціальна функція). Це, безсумнівно, пов'язано з відновленням самостійного сечовипускання і як результат, розширення рольових можливостей хворого. До 9-го місяця спостереження загальна якість життя після трансуретральної резекції простати досягає максимальних значень і дещо знижується потім протягом наступних 3 місяців.

Соціальна функція та загальне самопочуття помітно поліпшувалися тільки в групі працюючих і одружених пацієнтів. Це, мабуть, обумовлене позитивним впливом сімейного оточення на стан хворого, більшою фінансовою стабільністю, необхідністю підтримувати фізичну і соціальну рольову функцію. Пацієнти з вищою освітою і науковим ступенем (більш високий інтелектуальний рівень) переносять хворобу та оперативне втручання набагато важче, як у фізичному так і емоційному плані. Їх показники за цими доменами значно поступалися даним, отриманим у групах пацієнтів із середньою або середньою фаховою освітою.

Найбільш об'єктивно переваги ТУР порівняно з тільки гормонотерапією продемонстровані в чотирьох доменах. Так, пацієнти основної групи мали більш високу соціальну активність (різниця в 40 пунктів). Больовий синдром був менш вираженим у пацієнтів основної групи (розходження в 25-30 пунктів), а їх показники по домену “загальне самопочуття” перевищували дані з групою порівняння майже на 35-40 пунктів, незважаючи на загальну тенденцію до погіршення параметрів цих доменів протягом року спостереження.

При дослідженні функції сечовипускання і пов'язаного з ним занепокоєння виявлена чітка тенденція до поліпшення цього показника ЯЖ у пацієнтів, що перенесли трансуретральну резекцію (25-30 пунктів).

Наведені дані свідчать, що при оцінці загальної ЯЖ очевидну перевагу мають пацієнти з основної групи (по 6 доменах із 8). При дослідженні 4 доменів специфічної для раку простати ЯЖ об'єктивно кращі показники по 2 доменам також має основна група за рахунок кращих параметрів сечовипускання і меншої виразності симптомів.

Оцінюючи ускладнення трансуретральної резекції, необхідно підкреслити, що і в інтраопераційному і післяопераційному періоді летальність була відсутня.

Серед 92 хворих післяопераційні ускладнення зустрічались у 22 (23,9%), у яких було зафіксовано 47 ускладнень, тому що в частини хворих було по декілька ускладнень.

Інтраопераційні ускладнення зафіксовані у 3 хворих (3,3%), у одного з яких мала місце кровотеча, у одного - гостра гіпотония, не пов'язана з оперативним втручанням, у одного - неможливість проведення резектоскопа через міхурово-уретральний сегмент внаслідок значної деформації його пухлиною.

Слід підкреслити, що в наших спостереженнях були відсутні такі ускладнення ТУР як ушкодження прямої кишки, сечового міхура, ТУР-синдром.

Найчастішим раннім післяопераційним ускладненням були зміни в кардіоваскулярній системі - 8 (8,7%) пацієнтів, при цьому 3 хворих мали декілька ускладнень (у 2 хворих відзначалася переміжна ішемія міокарду, у 5 - аритмії різного характеру, у 2 - гіпертонічний криз, у 1 - гостра гіпотонія). Загострення виразкової хвороби 12-палої кишки з шлунково-кишковою кровотечею ліквідованою консервативно, виникло в 1 пацієнта. У 2 хворих в ранньому післяопераційному періоді невропатологом констатовані незначні порушення мозкового кровообігу. Гіпертермія 38°С і вище в ранньому післяопераційному періоді відзначалася у 11 пацієнтів (11,9%), її тривалість була не більше 3 діб. Макрогематурія серед досліджуваних пацієнтів спостерігалася в 13% випадків (12 хворих). У 2 (2,2%) із них знадобилася госпіталізація, відмивання згустків крові із сечового міхура і повторна установка уретрального катетера. У жодного з лікованих хворих не було необхідності в повторному оперативному втручанні. Інтенсивна дизурія протягом 2-3 місяців після операції мала місце у 5 хворих (5,4%). Нетримання сечі після трансуретральної резекції виникло в 2 хворих (2,2%). В дану групу включені тільки пацієнти зі стресовими формами цієї патології. Аналізуючи це ускладнення, необхідно відзначити, що в жодного з пацієнтів при уретроскопії не було відмічено ракової інфільтрації зовнішнього сфінктера сечового міхура. Стадія раку простати при цьому розцінювалася як Т3. Основними причинами розвитку стресового нетримання сечі вважаємо пошкодження окремих м'язових волокон зовнішнього сфінктера, що пов'язане з прагненням максимального видалення пухлинної тканини, а також підвищенням ригідності тканин передміхурової залози, яка уражена пухлиною.

Інфекційно-запальні ускладнення виявлені у 19 пацієнтів (20,7%). Лейкоцитурія протягом до 2 місяців мала місце в 46% пацієнтів. Гострий орхоепідидиміт виявлено у 2 пацієнтів (2,2%), загострення цистопієлонефриту - у 7 (7,6%), гострий уретрит - у 5 (5,4%), тривалу лейкоцитурію - у 10 (10,9%).

Таким чином, за умови, що в досліджуваній групі переважали пацієнти літнього віку з великою кількістю інтеркурентних захворювань і пізніми стадіями РПЗ констатовано відносно низький загальний рівень інтра- та післяопераційних ускладнень - 3,3% і 23,9% відповідно .

Аналіз перебігу найближчого післяопераційного періоду показав, що неурологічні ускладнення складали приблизно 1/3 від загального рівня ускладнень, причому переважала патологія кардіоваскулярної системи (8,7%). Серед урологічних ускладнень найбільший відсоток складали інфекційно-запальні та геморагічні.

Проведено аналіз виживаності у 72 пацієнтів I групи і 46 - II групи при середньому періоді спостереження 30,6 міс (від 6 міс до 60 міс).

Загальна канцерспецифічна виживаність пацієнтів протягом періоду спостереження (6-60 місяців) у I групі склала 54% (померло 33 із 72 пацієнтів). У групі порівняння цей показник був 57% (померло 20 пацієнтів із 46).

Канцерспецифічна 3-літня виживаність в основній групі досягала 63%, у групі порівняння - 61% (Рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. 1-, 2- і 3-літня канцерспецифічна виживаність пацієнтів обох груп.

Метастатичне ураження протягом 3 років виявлене у 17 (42,5%) з 40 хворих першої групи (у 6 пацієнтів, які не увійшли до аналізу, метастази були до початку лікування). При цьому лімфогенні метастази були у 11 (64,3%) хворих, кісткові - у 6 (35,7%), сполучення лімфогенних і кісткових метастазів - у 4 (23,5%).

У групі порівняння метастази протягом трьох років були виявлені у 12 (38,7%) хворих із 31 (у 5 хворих, не включених в аналіз, метастази були діагностовані до початку лікування). Співвідношення лімфогенних і кісткових метастазів було приблизно таке ж, як і в основній групі (лімфогенні - у 8 хворих (66,6%), кісткові - у 4 (33,4%), сполучене метастазування - у 3 (25%)).

Рис. 2. Виживаність пацієнтів в залежності від стадії в основній групі

Рис. 3. Виживаність пацієнтів в залежності від стадії у групі порівняння

Оцінка ступеня локальної прогресії за 3 роки серед 46 пацієнтів I групи і 36 - групи порівняння продемонструвала подальше поширення пухлини у 9 (19,6%) пацієнтів основної групи і 8 (22,2%) - групи порівняння.

Результати нашого дослідження переконливо вказують на відсутність впливу ендоскопічного втручання на прогресування РПЗ, що підтверджується практично однаковою частотою локальної прогресії і віддаленого метастазування у пацієнтів обох досліджуваних груп.

Аналіз отриманих результатів свідчить, що в досліджуваних групах основною причиною смерті було прогресування раку передміхурової залози, а не частота і важкість можливих ускладнень трансуретральної резекції.

Таким чином, трансуретральна резекція у пацієнтів з пізніми стадіями раку передміхурової залози є ефективним методом усунення інфравезикальної обструкції, нормалізації функції верхніх сечових шляхів і поліпшення якості життя.

Кваліфіковано проведене ендоскопічне втручання не супроводжується помітним відсотком ускладнень і не призводить до прогресії пухлинного процесу, що робить його методом вибору при комплексному лікуванні хворих на рак простати з вираженою інфравезикальною обструкцією при неефективності консервативного лікування.

ВИСНОВКИ

1. Трансуретральна резекція простати у пацієнтів з пізніми стадіями РПЗ в сполученні з інфравезикальною обструкцією є безпечним і високоефективним методом корекції уродинаміки нижніх сечових шляхів, що дозволяє відновити самостійне сечовипускання в 98,9% пацієнтів в той час як гормональна терапія в аналогічних хворих ефективна в 57%.

2. У пацієнтів з обструкцією верхніх сечових шляхів, обумовленою пухлиною простати, трансуретральна резекція в 52% призводить до часткового або повного відновлення пасажу сечі з нирок. Гормонотерапія сприяє частковому відновленню уродинаміки верхніх сечових шляхів лише у 25% пацієнтів.

3. Частота ускладнень, безпосередньо пов'язаних з проведенням ТУР відносно невисока (23,9%) і переважно залежить від наявності інтеркурентних захворювань і кваліфікації хірурга, що оперує.

4. Трансуретральна резекція простати не супроводжується локальною прогресією та прискореним метастазуванням пухлини. 3-х літня виживаність хворих на РПЗ, що перенесли ТУР, частота метастазування та локальної прогресії практично не відрізняється від такої після тільки гормонотерапії.

5. Трансуретральна резекція простати призводить до поліпшення якості життя переважно за рахунок покращення загального самопочуття і соціальної функції. Відзначається суттєвий вплив на якість життя таких показників як сімейний статус, професійна діяльність і рівень освіти. Пацієнти після трансуретальної резекції оцінюють свій стан значно вище у порівнянні з пацієнтами групи гормональної терапії.

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стецишин Р.В. ТУР у комплексному лікуванні хворих на рак передміхурової залози пізніх стадій //Урологія. – 2001. - №4. – С.28-33.

2. Стецишин Р.В., Щукин Д.В. Оценка качества жизни больных раком простаты поздних стадий после трансуретральной резекции // Врачебная практика. – 2001. – № 6. - С.38-44.

3. Переверзев А.С., Стецишин Р.В. Рак предстательной железы – проблема сегодняшнего дня // Международ. мед. журнал – 2001. - № 1. – С.71-78.

4. Антонян И.М., Стецишин Р.В., Шусь А.В. Пути повышения эффективности трансуретральной резекции (ТУР).// Мат. VI Межд. конгр. урологов. - Харьков, 1998. - С.261-263.

5. Стецишин Р.В. Трансуретральная резекция (ТУР) в лечении прогрессирующего рака предстательной железы. //Сб. труд. 3-й Всерос. науч. конф. - Москва, 1999. - С.118-120.

6. Стецишин Р.В. Роль ТУР в восстановлении мочеиспускания больным раком простаты с мочепузырным свищем//Мат. VII Межд. конгр. урологов. - Харьков, 1999. - С.275-276.

7. Арнольди Э.К., Стецишин Р.В.Оптимизация профилактики осложнений ТУР простаты при ДГП. //Мат. VII Межд. конгр. урологов. - Харьков, 1999. - С.310-311.

8. Стецишин Р.В. Проблема рака простаты. Пути решения. //Мат. наук.-практ. конф. молод. учених ХМАПО. - Харків, 1999. – 42-44.

9. Антонян І.М., Стецишин Р.В. Можливості соціальної реабілітації хворих раком простати з вираженою інфравезікальною обструкцією.//І Україно-польський симпозіум урологів. - Львів, 2000. - С.76-77.

10. Стецишин Р.В. Трансуретральная резекция (ТУР) больным раком предстательной железы (РПЖ) с мочепузырным свищом.// Тез. II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. - С.1155

11. Переверзев А.С., Стецишин Р.В. Современные проблемы рака предстательной железы.//Тез. науч. трудов 1-го Конгресса проф. ассоциации андрологов России – Кисловодск-Домбай, 2001. – С.45.

АНОТАЦІЯ

Стецишин Р.В. Трансуретральна резекція в комплексному лікуванні пізніх стадій раку передміхурової залози. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

за спеціальністю 14.01.06 - урологія. – Інститут урології академії медичних наук України, Київ 2002 р.

Робота присвячена вивченню ролі трансуретральної резекції (ТУР) в комплексному лікуванні пацієнтів з пізніми стадіями раку передміхурової залози та включає порівнювальну оцінку результатів ТУР та гормонотерапії або тільки гормонотерапії при лікуванні раку простати, який є причиною інфравезікальної обструкції.

В роботу включено 92 хворих на рак передміхурової залози в стадії Т3-4N0-1M0-1, у яких була проведена ТУР та 56 пацієнтів контрольної групи, яким проводилася тільки гормонотерапія.

Запропоновано алгоритм лікування хворих з пізніми стадіями раку передміхурової залози, що враховує трансуретральну резекцію як інтегральну частину лікування та дозволяє значно покращити якість життя, відновити самостійне сечовиділення незалежно від стадії ракового процесу та наявності віддалених метастазів.

Результати наших клінічних досліджень дозволяють констатувати, що трансуретральна резекція при пізніх стадіях раку простати є ефективним і малоінвазивним втручанням, яке супроводжується незначною кількістю ускладнень, пов'язаних безпосередньо з операцією та не сприяє прогресії і віддаленому метастазуванню пухлини. При цьому більшість показників якості життя після ТУР перевищують такі ж параметри у пацієнтів, яким була проведена тільки гормонотерапія.

Ключові слова: рак передміхурової залози, локальна прогресія, віддалені метастази, трансуретральна резекція, гормонотерапія, якість життя.

АННОТАЦИЯ

Стецишин Р.В. Трансуретральная резекция в комплексном лечении поздних стадий рака предстательной железы. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. – урология. – Институт урологии академии медицинских наук Украины, Киев, 2002 г.

Работа посвящена изучению роли трансуретральной резекции (ТУР) в комплексном лечении пациентов с поздними стадиями рака предстательной железы и включает сравнительную оценку результатов ТУР и гормонотерапии и только гормонотерапии в лечении рака простаты, являющегося причиной инфравезикальной обструкции.

В работу включено 92 больных раком предстательной железы в стадии Т3-4N0-1M0-1, у которых была выполнена ТУР и 56 пациентов контрольной группы, которым проводилась только гормонотерапия.

После трансуретральной резекции простаты самостоятельное мочеиспускание восстановилось у 91 пациента из 92 (98,9%), а в группе сравнения только у 32 (57%). Общая канцерспецифическая выживаемость больных I группы на протяжении периода наблюдения от 6 до 60 месяцев составила 53%, в группе сравнения – 57%. 3-х летняя канцерспецифическая выживаемость пациентов основной группы была 63%, пациентов II-й группы – 61%.

В течение 3 лет наблюдения отдаленные метастазы были обнаружены у 42,5% пациентов после ТУР и у 38,7% - после только гормонального лечения. Локальное прогрессирование опухоли на протяжении 3-х лет выявлено у 19,6% пациентов I группы и 22,2% - группы сравнения.

Предложенный нами алгоритм лечения больных с поздними стадиями рака предстательной железы, включающий трансуретральную резекцию как интегральную часть лечебного воздействия, позволяет значительно улучшить качество жизни и восстановить самостоятельное мочеиспускание вне зависимости от стадии ракового процесса и наличия отдаленных метастазов.

Результаты наших клинических исследований позволяют заключить, что трансуретральная резекция при запущенных стадиях рака простаты является эффективным и малоинвазивным вмешательством, которое позволяет восстановить уродинамику нижних мочевых путей и сопровождается незначительным количеством осложнений, связанных непосредственно с операцией и не влияет на локальную прогрессию и отдаленное метастазирование опухоли. При этом, большинство показателей качества жизни превышают таковые у пациентов, которым была проведена только гормонотерапия.

Ключевые слова: рак предстательной железы, локальная прогрессия, отдаленные метастазы, трансуретральная резекция, гормонотерапия, качество жизни.

SUMMARY

Stetsyshyn R.V. Transurethral resection in the complex treatment late stages of prostate cancer – Manuscript.

Thesis for the Degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.06 – urology. – Institute of Urology of Ukraine Medical Science Academy, Kyiv 2002.

The dissertation is devoted to problem of the role transurethral resection in the complex treatment of the patients with late stages of a prostate cancer and include a comparative estimation of results of treatment prostate cancer with infravesical obstruction by TURP and hormonetherapy or hormonetherapy only.

In our work study, the researches 92 patients with prostatic cancer in a stage T3-T4 and 56 patients of control group hormonetherapy only were included.

The algorithm of treatment of the patients with late stages of a prostate cancer including the transurethral resection as an integrated part of medical management, allows considerably to improve health related quality of life and to restore an micturation without dependence from a stage cancer process and presence of the distant metastases.

The results of our clinical researches allow to conclude, that the transurethral resection of prostate in lated stages of a prostate cancer is effective and noninvasive intervention, which is accompanied by small amount of the complications connected immediately with operation and not influencing on local progression and distant metastases of the tumor. The majority of parameters of health related quality of life after TUR is exceeded those parameters in the patients with the hormonotherapy only.

Key words: prostate cancer, local progression, distant metastases, transurethral resection prostate, hormonotherapy, quality of life.