МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

УКРЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ТОКАРЄВА Олена Вікторівна

УДК 616.716.8-006.3

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФОЛІКУЛЯРНИХ

КІСТ ЩЕЛЕП І ОДОНТОГЕННИХ КЕРАТОКІСТ

14.01.22 –

АВТОРЕФЕРАТ

дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава–2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (ректор – заслужений діяч науки і техніки України, академік АМН України, доктор медичних наук, професор В.М. Казаков).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Донський Геннадій Іванович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний універсистет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри хірургічної стоматології

доктор медичних наук, професор Гасюк Анатолій Петрович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри патологічної анатомії

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології

Захист дисертації відбудеться “26”лютого 2002 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці академії за адресою:

36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23

Автореферат розісланий “6” січня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Петрушанко Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одонтогенні кісти щелеп складають за даними різних авторів від 6,4 до 17% від усіх захворювань щелепно-лицьової ділянки, а у віці від 5 до 12 років - 70% від кістозних уражень щелеп (Миронюк В.А., 1965; Уразалин Ж.Б. и др., 1985; Ogunlewe M. O. et al. , 1996; Arotiba J. T. et al., 1998; Lustig J.P. et al., 1999; Ledesma-Montes C. et al., 2000).

Перші відомості про кісти щелеп були опубліковані Scultetus у 1654 році (Уваров В.М., 1971). Всі ці роки активно обговорювалися питання їхньої етіології, патогенезу, класифікації, клініки, діагностики та лікування. Проте дотепер відсутні достатньо чітко визнчені критерії диференційної діагностики окремих одонтогенних кіст як між собою, так і з іншими утвореннями щелепно-лицьової ділянки. Найчастіше виникають труднощі під час диференційної діагностики фолікулярних кіст щелеп з одонтогенними кератокістами; “власне фолікулярних” кіст із “зубовмісними”, одонтогенних кератокіст із резидуальними, парадентальними кістами, із кістозною формою амелобластоми.

Особливий інтерес складають фолікулярні кісти щелеп і близькі до них за клінічними проявами одонтогенні кератокісти.

Фолікулярні кісти щелеп (ФК) за даними сучасної літератури складають 17,4-19% від усіх одонтогенних кіст (Ogunlewe M.O. et al., 1996; Norris L.H. et al., 1997; Arotiba J.T. et al., 1998; Manganaro A.M., 1998), у дітей і підлітків - 35,5-42% (Sands T., Tocchio C., 1998; Ledesma-Montes C. et al., 2000). Науковий інтерес до фолікулярних кіст не слабшає внаслідок ряду причин:

1) їх подвійної природи походження: вони є як результатом пороку розвитку зубоутворювального епітелію - “власне фолікулярні” кісти, так і наслідком запалення - “ зубовмісні” кісти (Ермолаев И.И., 1964; Рахметова А.У., 1966; Бернадский Ю.И., 1998);

2) прояву в окремих випадках клінічної агресивності: проростання в сусідні структури (Vele D.D. et al., 1996; Meara J.G. et al., 1996; Altas E. et al., 1997; Arendse J.W. et al., 1997; Takagi S., Koyama S., 1998), множинність ураження (Banderas J.A. et al., 1996; Carr M.M. et al., 1996; Smith G., 1996; Бернадский Ю.И., 1998; Sands T., Tocchio C., 1998; Ko K.S. et al., 1999), рецидивування (Benn A., Altini M., 1996);

3) можливості розвитку в стінці ФК амелобластоми (Minami M. et al., 1996; Pavelic B. et al., 1998; Piattelli A. et al., 1998) й малігнізації (Copete M.A. et al., 1996; Manganaro A.M. et al., 1997; Roofe S.B. et al., 1999; Yasuoka T. et al., 2000);

4) різноманітної лікувальної тактики (Cимановская Е.Ю., 1989; Филиппенко В.И. и соав., 1989; Трунин Д.А., 1992; Бернадский Ю.И., 1998; Fortin T. et al., 1997; Ziccardi V.B. et al.,1997; Escoto E.J., 1998; Lustig J.P. et al., 1999).

З групи фолікулярних кіст щелеп останнім часом стали виділяти, одонтогенну кератокісту (ОКК), яку раніше не діагностували, вона має надзвичайну клінічну агресивність. У відповідності з Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин (МГКП) ВООЗ №5 (Pindborg J.J. et al.,1971) ОКК відносять до епітеліальних кіст, які є пороком розвитку зубоутворювального епітелію. Частота одонтогенних кератокіст складає 1,1-22% (в середньому 9,2%) від усіх кістозних уражень щелеп (Blanchard S.B., 1997; Bataineh A.B., al Qudah M., 1998; Garlock J.A. et al., 1998; Arotiba J.T. et al.,1998; Francone S. et al., 1999; Ledesma-Montes C et al., 2000). Для кератокіст властиві дві клінічних ознаки: часте рецидивування і участь в синдромі базально-клітинного невусу (Gorlin R.J., Goltz R.W., 1960; Lo Muzio L. et al., 1999; Barreto D.C. et al., 2000; Dowling P.A. et al., 2000; Lam K.Y., Chan A.C., 2000; Takanashi J. et al., 2000; Takata M., 2000). За даними літератури рецидиви ОКК зустрічаються у 13-62,5% випадків з середнім показником 37% (Dammer R. et al., 1997; Tepavcevic B.Z., 1997; Li T. et al., 1998; Meara J.G. et al., 1998; Francone S. et al. , 1999; Ngeow W.C. et al. , 2000).

Важливість проблеми одонтогенних кератокіст визначається складністю диференційної діагностики з іншими кістами щелеп, їхньою винятковою агресивністю та у зв'язку з цим необхідністю виділення груп ризику для диспансерного спостереження хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової теми “Клiнiчнi особливостi перебiгу та шляхи корекцiї захворювань органiв порожнини рота на тлі рiзної реактивностi органiзму” (№ держреєстрації 0197V002100, термін виконання 1997-2000 р.), що виконана на кафедрі терапевтичної стоматології з курсом післядипломного навчання Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Роль автора - виконавець.

Мета і задачі дослідження.

Мета дослідження - на підставі виявлення і порівняння клініко-морфологічних особливостей, що визначають різноманітний перебіг і прогноз фолікулярних кіст щелеп і одонтогенних кератокіст, визначити ознаки розвитку рецидивів.

Задачі, що необхідно вирішити для досягнення поставленої мети:

1. Провести аналіз структури кіст щелеп.

2. Виявити клінічні та морфологічні особливості фолікулярних кіст щелеп, що визначають їх перебіг і прогноз.

3. Виявити клінічні та морфологічні особливості одонтогенних кератокіст, що визначають їх перебіг, прогноз, агресивність поведінки.

4. Провести клініко-морфологічне порівняння фолікулярних кіст щелеп і одонтогенних кератокіст, визначити критерії їх диференційної діагностики, відмінності клінічного перебігу.

5. Розробити й обгрунтувати рекомендації з прогнозування рецидивів фолікулярних і кератокіст щелеп та диспансерного спостереження хворих.

Об'єкт дослідження - хворі з фолікулярними кістами щелеп і одонтогенними кератокістами.

Предмет дослідження - клінічні, рентгенологічні, гістологічні особливості фолікулярних кіст щелеп і одонтогенних кератокіст.

Методи дослідження - клінічні, рентгенологічні (для дослідження особливостей клінічного перебігу фолікулярних і кератокіст), гістологічні (із метою аналізу їх морфологічної структури), статистичні (для статистичного опрацювання отриманих результатів).

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше:

- проведене статистичне, клінічне і морфологічне зіставлення між фолікулярними кістами щелеп і одонтогенними кератокістами;

- встановлено низький рівень клінічної і морфологічної діагностики одонтогенних кератокіст;

- виявлено зв'язок характеру кістозного ураження з його локалізацією і віком хворих;

- встановлена залежність клінічного перебігу фолікулярних кіст щелеп від особливостей їх морфологічної будови: ступеня запальних змін в оболонці, частоти і виразності акантозу, дистрофії епітелію з наявністю ретикульованих структур;

- виявлена залежність клінічного перебігу одонтогенних кератокіст від особливостей морфологічної будови: виразності явищ паракератозу, наявності супутніх дрібних кератокіст у стінці основної кісти, проліферації епітелію в підлеглій сполучній тканині, дисплазії його;

- шляхом клініко-морфологічного зіставлення фолікулярних кіст і одонтогенних кератокіст визначені критерії їх клінічної, рентгенологічної, морфологічної диференційної діагностики;

- встановлено, що крім фолікулярних і кератокіст є кісти зі змішаними ознаками, які досить агресивні: проростають у навколишні тканини, рецидивують;

- обгрунтовано можливість прогнозування несприятливого клінічного перебігу фолікулярних і кератокіст (проростання в навколишні тканини, виникнення рецидивів, малігнізації) за характером виявлених морфологічних особливостей з виділенням груп ризику для диспансерного спостереження хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені критерії клінічної, рентгенологічної, морфологічної диференційної діагностики фолікулярних і кератокіст дозволяють поліпшити їх клінічну і морфологічну діагностику. Впровадження, розробленого на основі аналізу отриманих результатів, алгоритму диференційної діагностики дозволяє чітко визначити раціональну тактику застосування різноманітних методів дослідження, скоротити терміни обстеження хворих, поліпшити ефективність діагностики фолікулярних і кератокіст. Можливість прогнозування несприятливого клінічного перебігу фолікулярних і кератокіст за характером виявлених морфологічних змін дозволяє відкоригувати післяопераційне ведення хворих, попередити розвиток рецидивів, вирішити питання про оптимальні терміни диспансерного спостереження, можливості прогнозування віддалених результатів лікування.

Запропоновані метод диференційної діагностики кіст і метод прогнозування рецидивів фолікулярних кіст та одонтогенних кератокіст впроваджені в практику клініки щелепно-лицьової хірургії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, відділень щелепно-лицьової хірургії лікувальних закладів м. Донецька і Донецької області.

Результати досліджень використовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького на лекціях і практичних заняттях із студентами стоматологічного факультету під час вивчення розділу Кісти щелеп.

Особистий внесок дисертанта. Самостійно проведено глибокий інформаційний пошук і аналіз наукової літератури про одонтогенні кісти щелеп, виділені невирішені питання клініки і морфології, сформульовані мета і задачі дослідження. Виконано збір і аналіз клінічного і гістологічного матеріалу. Самостійно проаналізовані клінічні і морфологічні особливості фолікулярних кіст щелеп і одонтогенних кератокіст, виявлена залежність клінічних проявів від особливостей морфології. Виконано статистичне опрацювання, порівняльний аналіз і узагальнення отриманих результатів, зіставлення їх з даними літератури. Разом із науковим керівником проф. Г.І. Донським сформульовані наукові положення, зроблені висновки і практичні рекомендації.

У працях, які опубліковані у співавторстві з науковим керівником проф. Г.І. Донським і науковим консультантом проф. І.В. Василенко, особистий внесок дисертанта полягає в збиранні та аналізі клінічного матеріалу, збиранні матеріалу для гістологічного дослідження, аналізі і узагальненні отриманих результатів, написанні роботи.

Апробація результатів дисертації. Фрагменти матеріалів дисертації були представлені на 1-й спільній конференції Донецького медичного ліцею і інституту (м. Донецьк, 1994); ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю проф. Л.Г. Завгороднього (м. Донецьк, 1994); 2-му Національному конгресі геронтологів і геріатрів (м. Київ, 1994); 1-ій міжнародній конференції з щелепно-лицьової та пластичної хірургії (м. Донецьк, 1995); пленарному засіданні наукової конференції, присвяченому 100-річчю від дня народження проф. М.Д. Довгяло (м. Донецьк, 1998); науково-практичній конференції “Проблеми охорони здоровя населення промислового регіону” (м. Донецьк, 1999); I (VIII) зїзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 1999); підсумкових лікарських конференціях “Актуальні питання стоматології” (м. Донецьк, 1999, 2000), засіданні Донецької обласної асоціації патологів (м. Донецьк , 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт, із них 4 - статті у журналах, ліцензованих ВАК України, 3 - статті в збірниках, 8 - матеріали доповідей конференцій, з'їзду, конгресу.

Структура та обсяг дисертації: дисертація викладена на ----сторінках компютерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, двох глав власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Дисертація проілюстрована 18 таблицями і 41 малюнком, 1 схемою. Список використаної літератури викладений на 22 сторінках, він включає 236 робіт, із них 95 - вітчизняних і 141 - закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведено аналіз структури кіст щелеп за даними архіву патологоанатомічного відділення Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька за 3 роки (1990-1992 р.) із використанням класифікації Солнцева О.М., Колесова В.С. (1982).

Структуру одонтогенних кіст досліджено за 10 років (1990-1999 р.): за п'ять років (1990-1994 р.) - за даними архіву Центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька і за п'ять років (1995-1999 р.) - за даними власних спостережень на базі клініки щелепно-лицьової хірургії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Проведене клініко-морфологічне дослідження 175 фолікулярних кіст і 49 одонтогенних кератокіст.

Клінічне дослідження виконане на власних спостереженнях: обстежено і прооперовано 70 хворих із фолікулярними кістами щелеп (74 ФК, тому що в 2-х хворих виявлені множинні кісти), 20 хворих з одонтогенними кератокістами (31 ОКК, тому що в 5-ти хворих - множинні кісти), і даних архіву Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька (вивчено 88 історій хвороби, 13 амбулаторних карт хворих із ФК і 18 історій хвороби хворих з ОКК).

Використано традиційну схему обстеження стоматологічного хворого: опитуванння зі збором скарг і анамнезу життя і захворювання, огляд, об'єктивне обстеження з використанням основних (зондування, перкусія, пальпація) і додаткових методів дослідження (электроодонтодіагностика, рентгендослідження, пункція, біопсія). Шляхом збирання анамнезу життя і захворювання виявляли спадкову схильність до кістоутворення, під час об'єктивного обстеження звертали увагу на супутню патологію (множинні невуси, деформацію грудної клітки, гіперкератози шкіри), виконували рентгендослідження (ортопантомограми, рентгенограми зубів, щелеп, гайморових порожнин, грудної клітки, хребта). Для з'ясовування віддалених результатів лікування хворі знаходилися на диспансерному спостереженні від 2-х до 8-ми років.

За даними історій хвороби і амбулаторних карт визначали стать, вік хворих, дані анамнезу, локалізацію і розміри кіст, особливості клінічного перебігу, обсяг оперативного втручання.

Виконане патогістологічне дослідження 420 мікропрепаратів (298 - ФК і 122 - ОКК). Матеріалом для морфологічного дослідження були оболонки 175-ти фолікулярних і 49-ти кератокіст, видалених у хворих, що лікувалися в клініці щелепно-лицьової хірургії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького на базі Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька. Шматочки операційного матеріалу фіксувалися в 10% нейтральному формаліні, заливалися в целоїдин-парафін, зрізи фарбувалися гематоксилін-еозином. Крім цього у разі необхідності застосовували метод експрес-біопсії з використанням заморожуючого мікротому, що дозволяє мати відповідь морфолога через 15-25 хвилин. Патогістологічні дослідження виконували на мікроскопі “Olympus BX40” ( збільшення до 1000). При цьому виявляли різноманітний ступінь запальних змін у стінці кісти, частоту і виразність акантозу, дистрофію епітелію з формуванням ретикульованних структур, проліферацію епітелію, явища пара- і гіперкератозу, наявність супутніх кіст у стінці основної кісти та інші морфологічні особливості. Морфологічна частина роботи консультована професором Василенко І.В.*.

* Автор висловлює слова щирої вдячності завідувачці кафедри патологічної анатомії Донецького державного медичного університету, професору Василенко І.В. за подану допомогу.

Статистичне опрацювання матеріалу і аналіз отриманих даних виконували за правилами математичної статистики (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000). Для відносних показників визначали їхні середні помилки. Для оцінки достовірності розходжень розміру показників обчислювали критерій згоди Стьюдента.

Результати досліджень, їх аналіз і узагальнення. За три роки (1990-1992 р.) виявлено 411 кіст щелеп, із них одонтогенні кісти діагностовані у 393 хворих (95,6 1,0% кіст щелеп).

Виявлено, що за 10 років (1990-1999 р.) у клініці щелепно-лицьової хірургії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького на базі Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька з приводу одонтогенних кіст прооперовано 1153 хворих (1167 кіст). Фолікулярні кісти щелеп виявлені в 171 хворого (175 ФК), одонтогенні кератокісти - у 38 (49 ОКК).

Фолікулярні кісти складають 15,01,0% від усіх одонтогенних кіст, кератокісти - 4,20,6%. Діагностика одонтогенних кератокіст ускладнена - вірний діагноз був поставлений у 2-х хворих (4,1%).

Як фолікулярні кісти, так і одонтогенні кератокісти частіше виявлено у чоловіків, при цьому співвідношення чоловіків до жінок із кератокістами декілька вище (24:14=1,7), ніж із фолікулярними кістами (102:69=1,5).

Фолікулярні кісти розвиваються в більш молодому віці, ніж кератокісти. Фолікулярні кісти частіше виявлені у віці від 7-ми до 12-ти років (у період зміни прикусу) - 54,3 3,8% усіх ФК, а також у юнацькому (17-21 рік) - 12,02,3% і підлітковому віці (13-16 років) - 10,32,3%; кератокісти - у зрілому віці від 22-х до 35-ти років - 30,66,6 %. 71,1% хворих з ОКК були зрілого і похилого віку.

Переважний розвиток ФК у період зміни прикусу підтверджує теорію їхнього виникнення з епітелію зубної пластини внаслідок порушення процесу розвитку і прорізування зубних зачатків. Розвиток ФК у дистальних відділах щелеп у осіб старшого віку обумовлено тим, що зачатки зубів закладаються тут набагато пізніше, тому що ріст зубної пластини йде слідом за ростом щелепи.

Як фолікулярні (65,13,6%), так і кератокісти (75,55,9%) частіше розвиваються на нижній щелепі. Стосовно визначених зубів виявлені відмінності ФК від ОКК. Встановлено, що фолікулярні кісти частіше розвиваються від нижніх других премолярів (34,9 3,6%), а кератокісти - в ділянці нижніх зубів мудрості (55,1 7,1%), нижніх іклів (18,4 5,5%).

Виявлено улюблену локалізацію кіст залежно від віку хворих. Так, у дитячому віці (до 12-ти років) ФК частіше розвиваються від нижніх премолярів (51,4%), верхніх іклів (13,4%) і верхніх премолярів (12,8%). Очевидно, це пов'язано з тим, що молочні моляри, які більше від інших схильні до карієсу, знаходяться в тісному топографічному співвідношенні із зачатками постійних премолярів. ОКК у цьому віці не виявлені.

Проте, у фолікулярних кіст і кератокіст є і загальні зони розвитку. Обидва типи кіст із віком частіше локалізуються в зоні зубів мудрості (від 21-го до 35-ти років - 61,5% ФК і 60% ОКК). Можливо, це пов'язано з тим, що в дістальних відділах щелеп процес формування зубів відбувається в більш пізньому віці.

У порожнині фолікулярних кіст завжди виявляли коронку або навіть весь ретинований зуб. Кератокісти в 35% були примордіальними (беззубими). Це підтверджує зв'язок ОКК із змінами емалевого органа дизонтогенетичної природи на тій стадії розвитку, коли ще не диференційовані тверді тканини зубного зачатка.

У 40 дітей з ФК (37,43,7% хворих до 12-ти років) домінуючу роль у розвитку кіст мали захворювання молочних зубів запального характеру. У випадках ОКК такої закономірності ми не виявили. Травма, як провокуючий чинник у виникненні кісти, частіше виявлена нами при одонтогенних кератокістах: 18,45,5% ОКК і 4,61,6% ФК (t=2,3; р<0,05).

Тривалий, до певного часу, безсимптомний перебіг більш характерний для кератокіст. Тривалість захворювання при ФК у 59,4 3,7% була в межах трьох місяців; при ОКК у 79,6 5,7% - більше трьох місяців.

При порівняльному аналізі даних об'єктивного обстеження хворих із фолікулярними і кератокістами встановлено, що ознаки загоєння, асиметрія обличчя, позитивний симптом Дюпюітрена більш виразні при ФК, а наявність безболісного пухлиноподібного утворення - при ОКК (табл.1).

Таблиця 1

Порівняльний аналіз даних об'єктивного обстеження хворих з фолікулярними і кератокістами |

ФК | ОКК

Дані об'єктивного

обстеження | n |

M m | n |

М m | t | p

Безболісне пухлино подібне утворення | 110 | 62,9 3,7 | 35 | 71,4 6,4 | 2,1 | 0,05

Ознаки загоєння | 65 | 37,1 3,7 | 14 | 28,6 6,5 | 2,1 | 0,05

Підвищена температура

тіла | 43 | 24,6 3,3 | 10 | 20,4 5,8 | 1,4 | 0,05

Асиметрія обличчя | 121 | 69,1 3,5 | 19 | 38,8 7,0 | 3,8 | 0,001

Позитивний симптом

Дюпюітрена | 149 | 85,1 2,5 | 21 | 42,9 7,1 | 5,8 | 0,001

Збільшення регіонарних

лімфовузлів | 65 | 37,1 3,7 | 17 | 34,7 6,8 | 1,2 | 0,05

Одонтогенні кератокісти частіше були більшими за розміром, ніж фолікулярні кісти: ОКК у 49% випадків мали великі розміри (2,5-3,5 см у діаметрі), у 41% - середні (1,5-2,5 см), у 10% - гігантські розміри (понад 3,5 см); ФК у 59% - середні, у 25% - малі (до 1,5 см), у 14% - великі, у 2% - гігантські розміри. Фолікулярні кісти більш помітні навіть при менших розмірах, ніж кератокісти. Це зумовлено тим, що, незважаючи на значне внутришньокісткове ураження, виразної деформації щелепи при одонтогенних кератокістах не спостерігається, що, очевидно, пояснюється поширенням процесу по довжині кістки у вигляді єдиної порожнини.

Рентгенологічно ФК характеризуються наявністю зони деструкції кістки круглої або овальної форми, з чіткими контурами, з наявністю в порожнині кісти коронки або навіть всього ретинованого постійного зуба. При ОКК - ділянки деструкції з чіткими нерідко поліциклічними контурами, при цьому нерівномірне розчинення кістки найчастіше створює враження богатокамерності кісти. Дистопія зубів, що знаходяться в порожнині кісти, виявлена у 21-му випадку (42,9%) одонтогенних кератокіст і у 45-ти випадках (25,7%) фолікулярних кіст щелеп. На рентгенограмах ФК завжди помітна періодонтальа щілина коренів зубів, що мають проекцію на зону кісти; при ОКК – у 8-ми випадках (16,3%) періодонтальна щілина не виявлена, у 3-х випадках (6,1%) мала місце резорбція верхівок коренів зубів. Ймовірно, це пов"язане з більшою агресивністю кератокіст.

Проростання в гайморову пазуху виявлено в 5-ти хворих з ОКК (13,24,3%) і в 16-ти - із ФК (9,42,2%). 50% хворих з фолікулярними кістами, які прорастають в гайморову порожнину, - діти 8-12-ти років.

Множинні кісти в 11 разів частіше виявлені при одонтогенних кератокістах: у 5-ти хворих з ОКК (13,2%; 16 кіст) і у 2-х хворих із ФК (1,2%; 6 кіст). Причому, у 3-х пацієнтів із множинними ОКК (60%) були виявлені ознаки синдрому Горліна-Гольтца: множинні базально-клітинні невуси, лійкоподібна грудна клітка, долонно-підошовний кератоз, сколіоз, у одному випадку - спадкова схильність до кістоутворення по батьківській лінії. Усі множинні кератокісти виявлені у підлітків - 10 ОКК (20,4%) у 3-х хворих (7,9%), і пацієнтів юнацького віку - 6 ОКК (12,2%) у 2-х хворих (5,3%), що може свідчити про вплив гормональної перебудови організму в період статевого дозрівання на схильність до розвитку кератокіст. Хворі з множинними ФК - теж діти (10-ти і 12-ти років).

Під час гістологічного дослідження оболонок фолікулярних і кератокіст виявлені відмінності. У ОКК епітелій має типову будову багатошарового плоского епітелію з ороговінням у поверхневих шарах, часто з наявністю паракератозу. У ФК щелеп – епітелій багатошаровий, але з менш виразним диференціюванням клітин від базального до апікального шару, без характерних для багатошарового плоского епітелію шарів, без сплощення клітин у поверхневих відділах, без гіпер- і паракератозу. Для ФК характерною є поява дистрофічних змін в епітелії з формуванням структур, подібних ретикульованому епітелію емалевого органа.

У 12-ти випадках (6,9%) у стінці фолікулярних кіст виявлені амелобластомоподібні структури, у 10-ти (5,7%) - амелобластоми; по 1-му випадку (0,6%) - остеобластокластома і гемангіоматозні структури.

Встановлено морфологічні особливості, що визначають несприятливий клінічний перебіг і прогноз ФК щелеп. У випадках множинних уражень і проростання ФК у гайморову пазуху виразний акантоз із формуванням дзвоноподібних структур і дистрофія епітелію з наявністю ретикульованих структур, що нагадують зірчастий епітелій емалевого органу виявлені частіше, ніж у звичайних ФК (рис.1).

Рис.1. Особливості гістологічної будови, що визначають клінічний перебіг фолікулярних кіст: A - акантоз, B - ретикульовані структури.

У випадку рецидиву фолікулярної кісти виявлена амелобластома.

У оболонці 40 одонтогенних кератокіст (81,6%) виявлені ознаки паракератозу, у 8-ми ОКК (16,3%) - дрібні кісти (від 3 до 5 штук) із скупченням рогових мас у середені або значні супутні кератокісти.

У 5-ти спостереженнях (10,2%) у багатошаровому плоскому епітелії ОКК з ороговінням, паракератозом, нерізким акантозом виявлені ознаки незрілості клітин, поліморфізм ядер, що є свідченням дисплазії епітелію середнього ступеню. У 2-х випадках (4,1%) у стінці ОКК виявили розвиток плоскоклітинного з ороговінням раку.

Рецидиви одонтогенних кератокіст спостерігали у 8-ми хворих (21,1%).

Виявлено морфологічні особливості, що визначають несприятний клінічний перебіг і прогноз одонтогенних кератокіст (рис.2).

Рис.2. Особливості гістологічної будови, що визначають клінічний перебіг одонтогенних кератокіст (показники наведені у відсотках):

А - хронічне запалення в стінці кісти, В - паракератоз,

С - дочірні кісти, D - дисплазія епітелію.

Для рецидивів ОКК, множинних уражень і проростання в гайморову пазуху характерним є: наявність хронічного запалення, часто з загостренням; паракератоз у поверхневих відділах епітелію; наявність супутніх кіст у стінці основної кісти; проліферація епітелію, зрідка дисплазія його і елементи пухлинного росту.

Встановлено, що крім фолікулярних і кератокіст є кісти зі змішаними ознаками (3,1% від усіх 224-х досліджених кіст), які досить агресивні: проростають у навколишні тканини, рецидивають.

На основі аналізу отриманих результатів розроблено алгоритм диференційної діагностики фолікулярних і кератокіст (рис 1).

Обгрунтовано можливість прогнозування несприятливого клінічного перебігу фолікулярних і кератокіст (проростання в навколишні тканини, множинні ураження, виникнення рецидивів, малігнізація) за характером виявлених морфологічних особливостей.

Виявлено морфологічні особливості, що дозволяють виділити групи ризику несприятливого клінічного перебігу ФК і ОКК, відкоригувати післяопераційне ведення хворих, вирішити питання про оптимальні терміни диспансерного спостереження.

ФК

Рис3. Схема алгоритму диференційної діагностики ФК і ОКК.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення виконаних клінічних і морфологічних досліджень і запропоноване нове рішення наукової задачі визначення груп ризику серед хворих з фолікулярними кістами щелеп і одонтогенними кератокістами на підставі виявлення і зіставлення їх клінічних і морфологічних особливостей, що визначають несприятливий клінічний перебіг і прогноз.

1. Фолікулярні кісти складають 15,01,0% від одонтогенних кіст щелеп, кератокісти - 4,20,6%. Дотепер одонтогенні кератокісти, як правило, виділялися не всіма дослідниками з групи фолікулярних кіст через складність їх диференційної діагностики.

2. Фолікулярні кісти щелеп частіше розвиваються в дитячому віці (7-12 років) у період зміни прикусу (55% хворих) від премолярів (переважно нижніх - 51,4% кіст), що підтверджує зв'язок виникнення кіст із порушенням процесу розвитку і прорізування зубів. Домінуючу роль у розвитку ФК у дітей мають захворювання молочних зубів запального характеру (37,4%). У старших вікових групах ФК частіше розвиваються від нижніх зубів мудрості (44,4% - у підлітків, 83,3% - у літніх), тому що зачатки зубів закладаються тут набагато пізніше.

3. Одонтогенні кератокісти переважно розвиваються у осіб зрілого та літнього віку (71,1% хворих, із них 48,2% - пацієнти від 22-х до 35-ти років); в 2 рази частіше у чоловіків; в зоні зубів мудрості, рогу і гілки нижньої щелепи (57,1%). У дітей до 12-ти років кератокісти не виявлені. Провокуючим чинником різкого збільшення ОКК може бути травма (18,4%). Наявність примордіальних (беззубих) кератокіст (35%) підтверджує дизонтогенетичну природу їх виникнення на тій стадії розвитку, коли ще не диференційовані тверді тканини зубного зачатка.

4. Одонтогенні кератокісти, у порівнянні з фолікулярними кістами, характеризуються більш тривалим, безсимптомним клінічним перебігом, більшими розмірами кіст без значної деформації щелепи, що пояснюється поширенням процесу по довжині кістки, схильністю проростати у виростковий і вінцевий паростки нижньої щелепи, поліциклічністю контурів на рентгенограмі, рецидивами після операцій (21,1% хворих), множинністю поразки (13,2%), наявністю у 60% хворих із множинними ОКК ознак синдрому Горліна-Гольтца. Розвиток множинних кератокіст у підлітків і пацієнтів юнацького віку свідчить про вплив гормональної перебудови організму в період статевого дозрівання на схильність до утворення кератокіст.

5. Між фолікулярними і кератокістами існують морфологічні відмінності в будові багатошарового епітелію – при ОКК епітелій має ороговіння у поверхневих шарах (100%) і явища паракератозу (82%), частоті хронічного запалення (96% при ФК і 79% при ОКК, р0,05) і його загострення в стінці кісти (78% і 33%, р0,001), частоті і виразності акантозу (55% і 35%, р<0,05), більших при фолікулярних кістах. Дистрофічні зміни з формуванням при фолікулярних кістах структур, подібних ретикульованому епітелію (34%), зближує будову стінки ФК з емалевим органом, а наявність ороговіння епітелію при одонтогенних кератокістах (100%) - з епітелієм шкіри.

6. Несприятливий клінічний перебіг і прогноз фолікулярних кіст щелеп і одонтогенних кератокіст визначається особливостями їхньої морфологічної будови. У випадках проростання ФК у гайморову пазуху і множинних ФК в оболонці кісти виразними є акантоз із формуванням дзвоноподібних структур (88% і 83% у порівнянні з 55% у групі усіх ФК, р<0,05) і дистрофія епітелію з наявністю ретикульованих структур (75% і 67% у порівнянні з 34%, р<0,001). У випадку рецидиву - виявлена амелобластома з ділянками різної будови. Для рецидивів одонтогенних кератокіст, множинних уражень і проростання ОКК у гайморову пазуху характерним є: наявність хронічного запалення, часто з загостренням, проліферацією епітелію, зрідка дисплазією його і елементами пухлинного росту (63%); паракератоз у поверхневих відділах епітелію (88%; 81%; 100%); наявність супутніх дрібних кератокіст у стінці основної кісти (25%; 31%; 60%).

7. Можливість прогнозування рецидивів фолікулярних і кератокіст за характером виявлених морфологічних змін дозволяє відкоригувати післяопераційне ведення хворих, вирішити питання про оптимальні терміни диспансерного спостереження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою поліпшення клінічної і морфологічної діагностики фолікулярних кіст і одонтогенних кератокіст необхідно проводити диференційно-діагностичний пошук із застосуванням алгоритму, розробленого на основі аналізу отриманих критеріїв диференційної діагностики ФК і ОКК, що дозволяє чітко визначити раціональну тактику застосування різноманітних методів дослідження, скоротити терміни обстеження хворих, поліпшити ефективність діагностики.

2. При виборі післяопераційної тактики ведення хворих слід використовувати можливість прогнозування несприятливого клінічного перебігу фолікулярних і кератокіст за характером виявлених патогістологом морфологічних змін, що дозволяє попередити розвиток рецидивів.

3. При вирішенні питання про оптимальні терміни диспансерного спостереження хворих слід враховувати зміни морфологічної будови, які визначають прогноз віддалених результатів лікування:

при ФК без ознак запалення - огляд через 3 місяці для рентгенконтролю;

при ФК із запаленням - огляд через 3 місяці для рентгенконтролю і повторний контроль через 6 місяців - при "власне фолікулярних" кістах;

при ФК із морфологічними ознаками несприятливого клінічного перебігу - огляд через 3 місяці для рентгенконтролю, диспансерне спостереження протягом 3-х років кожні півроку;

при ОКК без запалення - огляд через 3 місяці для рентгенконтролю, диспансерне спостереження протягом 5-ти років кожні півроку;

при ОКК із морфологічними ознаками несприятливого клінічного перебігу - огляд через 3 місяці для рентгенконтролю, диспансерне спостереження протягом 7-10 років кожні півроку (перший рік - через кожні 3 місяці).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Донский Г.И., Токарева Е.В., Василенко И.В. Особенности патогистологической диагностики роговой кисты челюстей // Вiсник стоматологiї. – 2000. – № 3. – С. 14-16.

2. Донский Г.И., Токарева Е.В., Василенко И.В. Клинико-морфологические особенности фолликулярных кист и кератокист челюстей // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1998. – Т. 7, № 2. – С. 155-157. 3. Донский Г.И., Токарева Е.В., Василенко И.В. Особенности клинического течения одонтогенных кератокист // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1999. – Т. 8, № 2. – С. 202-206.

4. Донский Г.И., Токарева Е.В., Василенко И.В. Клинико-морфологическая характеристика кератокист челюстей // Вiсник проблем бiологiї i медицини. – 1999. – Вип. 15. – С. 72-77.

5. Токарева Е.В. Особенности клиники и морфологическая характеристика первичной одонтогенной кисты у детей и подростков // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сборник статей. – Донецк, 1999. – Вып. 3, Т. 2. – С. 152-155.

6. Донский Г.И., Токарева Е.В., Василенко И.В. Клинико-морфологическая характеристика фолликулярных кист челюстей // Питання судової медицини та експертної практики: 6-та збiрка наукових праць, присвячена 75-рiччю судово-медичної експертизи Донеччини. – Донецьк, 1998. – С. 138-140.

7.

8.

9. Токарева Е.В. Особенности кистозных образований челюстно-лицевой области у лиц пожилого возраста // II Національний конгрес геронтологiв i герiатрiв України: Тези доповідей. – Київ, 1994. – Ч. II. – С. 609.

10. Токарева Е.В. Кистозные образования лица, органов полости рта и шеи // Тезисы 1-й совместной конференции Донецкого медицинского лицея и института. – Донецк, 1994. – С. 89-90.

11. Окушко В.Р., Токарева Е.В. Частота и нозологическая характеристика кистозных образований челюстно-лицевой области // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. – Донецк,1994. – Ч. II. – С. 185-186.

12. Окушко В.Р., Василенко И.В., Токарева Е.В. Фолликулярные кисты челюстей // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. – Донецк, 1994. – Ч. II. – С. 183-184.

13. Токарева Е.В. Патоморфология фолликулярных кист // I-я Международная конференция по челюстно-лицевой и пластической хирургии: Материалы докладов. – Донецк, 1995. – С. 46.

14. Токарева Е.В. Значение рентгенологического метода исследования при изучении развития челюстей и зубов // I-я Международная конференция по челюстно-лицевой и пластической хирургии: Материалы докладов. – Донецк, 1995. – С. 49.

15. Токарева Е.В. Морфологические критерии агрессивного поведения одонтогенных кератокист // Проблеми охорони здоровя населення промислового регiону: Матерiали науково-практичної конференцiї (9-10 вересня 1999 р.). – Донецьк, 1999. – С. 79-80.

АНОТАЦІЯ

Токарєва О.В. Клініко-морфологічні особливості фолікулярних кіст щелеп і одонтогенних кератокіст. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 - стоматологія. - Українська медична стоматологічна академія. -Полтава, 2002.

Дисертація присвячена проблемі прогнозування несприятливого клінічного перебігу фолікулярних кіст щелеп (ФК) і, близьких до них за клінічними проявами, одонтогенних кератокіст (ОКК). ОКК до цього часу рідко діагностуються в зв'язку зі складністю їх клінічної, рентгенологічної та навіть патогістологічної діагностики, але кісти занадто агресивні і вимагають індивідуалізації лікувальної тактики. За одержаними даними ФК складають 15% від одонтогенних кіст щелеп, ОКК - 4,2%. Робота грунтується на дослідженні 175 фолікулярних кіст щелеп і 49 одонтогенних кератокіст з метою виявлення клініко-морфологічних особливостей, які визначають їх перебіг і прогноз.

Виявлені клінічні, рентгенологічні, патогістологічні критерії диференційної діагностики ФК і ОКК. Встановлені морфологічні особливості, що визначають несприятливий клінічний перебіг і прогноз ФК і ОКК.

Ключові слова: фолікулярна кіста щелепи, одонтогенна кератокіста, діагностика, клініко-морфологічні особливості.

АННОТАЦИЯ

Токарева Е.В. Клинико-морфологические особенности фолликулярных кист челюстей и одонтогенных кератокист.– Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология.– Украинская медицинская стоматологическая академия.– Полтава, 2002.

Диссертация посвящена одной из актуальных проблем стоматологии – прогнозированию неблагоприятного клинического течения фолликулярных кист челюстей (ФК) и, близких к ним по клиническим проявлениям, одонтогенных кератокист (ОКК). По нашим данным ФК составляют 15% от одонтогенных кист челюстей, ОКК – 4,2%. Диагностика одонтогенных кератокист затруднена – правильный диагноз был поставлен у 2-х больных (4,1%). Работа основанана на изучении 175 фолликулярных кист челюстей и 49 одонтогенных кератокист с целью выявления клинико-морфологических особенностей, определяющих их различное течение и прогноз.

Выявлены клинические, рентгенологические, патогистологические критерии дифференциальной диагностики фолликулярных кист и одонтогенных кератокист. ФК развиваются в более молодом возрасте, чем ОКК. Фолликулярные кисты чаще выявленены в возрасте от 7-ми до 12-ти лет – 54,3% всех ФК. Преимущественное развитие ФК в период смены прикуса подтверждает теорию их возникновения из эпителия зубной пластинки, как следствие нарушения процесса развития и прорезывания зубных зачатков. Развитие ФК в дистальных отделах челюстей у лиц старшего возраста обусловлено тем, что зачатки зубов закладываются здесь намного позже, так как рост зубной пластинки идет вслед за ростом челюсти. Одонтогенные кератокисты чаще развиваются в зрелом возрасте от 22 до 35 лет (31% больных). Фолликулярные кисты чаще развиваются от нижних вторых премоляров (34,9%), кератокисты – в области нижних зубов мудрости (55,1%), нижних клыков (18,4%).

Установлены особенности локализации фолликулярных и кератокист в зависимости от возраста больных. В полости ФК кист всегда выявляли коронку или даже весь ретинированный зуб. ОКК в 35% были примордиальными (беззубыми). Это подтверждает связь ОКК с изменениями эмалевого органа дизонтогенетической природы на той стадии развития, когда еще не дифференцированы твердые ткани зубного зачатка.

Для ОКК, в сравнении с ФК, характерно более длительное, бессимптомное течение, бльшие размеры кист без выраженной деформации челюсти, склонность прорастать в мыщелковый и венечный отростки нижней челюсти, полицикличность контуров на рентгенограмме, рецидивы после предшествововавших операций, множественность поражения, наличие у части пациентов признаков синдрома Горлина-Гольтца.

При гистологическом исследовании выявлены отличия ФК и ОКК в строении многослойного эпителия, частоте хронического воспаления и его обострения в стенке кисты, частоте и выраженности акантоза, больших при ФК (р<0,05). В ОКК эпителий имеет типичное строение многослойного плоского эпителия с ороговением в поверхностных слоях, часто с наличием паракератоза. В ФК – эпителий многослойный, но с меньшей выраженностью дифференцирования клеток от базального слоя к апикальному, без характерных для многослойного плоского эпителия слоев, без уплощения клеток в поверхностных отделах, без гипер- и паракератоза. Дистрофические