МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ДЗЕРУЖИНСЬКА НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616.89-053.9:614.4

КОМОРБІДНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ У ЛІТНІХ ПАЦІЄНТІВ

ЗАГАЛЬНОЇ МЕДИЧНОЇ (КАРДІОЛОГІЧНОЇ) ПРАКТИКИ

14.01.16 – психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий консультант | доктор медичних наук

Сиропятов Олег Генадійович,

Українська військово-медична академія МО України, кафедра військової терапії, професор кафедри з курсів психіатрії та психотерапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Влох Ірина Йосиповна, Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України,
кафедра психіатрії, завідувач кафедри.

Провідна установа

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “25” грудня 2003 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий “24” листопада 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із найбільших досягнень ХХ століття є збільшення середньої тривалості життя людини. Демографічні процеси, що відбуваються в сучасному світі, характеризуються збільшенням кількості осіб літнього та старечого віку. За даними ВООЗ, у 2000 р. питома вага населення віком 60 років і більше досягла 15-16% (ВООЗ, 2001). В Україні кількість людей більше 60 років становить 18,9 % населення (Безруков В.В., 1994). Це стало можливим завдяки багатьом соціально-економічним факторам, в т.ч. успіхам медицини, що дозволили понизити смертність від багатьох соматичних захворювань та уповільнити темпи їхньої хроніфікації. Одночасно збільшилось число захворювань старості, включно і на психічні розлади (ВООЗ, 1997, 2001), а геронтопсихіатрія стала одним із провідних напрямків розвитку психіатрії в новому столітті. За даними багатьох авторів останнім часом у осіб літнього віку відмічається стійке зростання пограничних психічних розладів на тлі різної соматичної патології (О.К.Напрєєнко, 1996; P.A.Shapiro et al., 1997; А.Б.Смулевич и др., 1997, 1998, 2001; О.Б.Благовидова и др., 1998, 2000; А.П.Чуп-риков, Г.Я.Пилягина, 1998; В.С.Битенский и др., 1999; Н.А.Корнетов, 1999; G.E.Simon et al., 1999; О.І.Сердюк, Б.В.Михайлов, 2000; Н.А.Марута, 2001; І.Й.Влох та ін., 2001; В.Д.Мишиев, 2001; О.К.Напрєєнко, О.З.Голубков, 2001; В.А.Абрамов, А.Ю.Васильева, 2003; С.Е.Казакова, 2003; Б.В.Михай-лов и др., 2003; В.Я.Пишель, М.Ю.Полывяная, 2003; В.С.Подкорытов, 2003). Таке поєднання створює певні діагностичні та терапевтичні складності для лікарів-інтерністів, які зорієнтовані на природно-наукову модель медицини і схильні психологізувати причини виникнення психічних розладів. У 1966 р. C.A.H.Watts запропонував термін “феномен айсберга”, згідно з яким серед усіх потенціальних пацієнтів тільки незначний відсоток звертається за медичною допомогою та спостерігається у лікарів загальної практики, і лише одиниці – “верхівка айсберга” – консультуються у фахівців.

Вагомі міжнародні дослідження, проведені в 14 медичних установах у 12 країнах показали, що психічні розлади широко представлені у пацієнтів первинної медичної мережі (T.B.Ustin, N.Sartorius, 1995). Так, поширеність депресивних розладів серед пацієнтів, які страждають на соматичні захворювання, складає
22-33% стаціонарних хворих, причому у геріатричних пацієнтів це становить 33% (W.Katon, M.D.Sallivan, 1990). За даними P.J.Clаyton et al. (1991), до 30% пацієнтів з депресивними розладами мають симптоми тривожних розладів або страждають від панічних приступів. Наявність коморбідності психічних розладів створює додаткові труднощі для діагностики та терапевтичної тактики соматичних хворих літнього віку із психічними розладами. Діагностика таких розладів та їхня корекція недостатні через незначне число звертань хворих у психоневрологічну службу, а також через труднощі розпізнавання психічної патології лікарями загальної медичної практики. Психічні розлади впливають на перебіг соматичного захворю-вання, обтяжують його перебіг та погіршують прогноз. Отже, назріла нагальна потреба вивчення поширеності та структури психічних розладів, що зустрічаються в загальній медичній практиці, для покращання діагностики та лікування таких форм психічної патології, а також удосконалення форм організації психіатричної допомоги цієї групі літніх пацієнтів.

Таким чином, актуальність дослідження обумовлено високим рівнем непсихотичних психічних розладів у пацієнтів літнього і старечого віку загальної медичної практики, низьким рівнем діагностики даної патології та відсутністю адекватної лікувальної допомоги. Стан проблеми потребує розробки алгоритмів діагностики, лікувальної тактики при таких розладах, профілактичних та організаційних заходів, а також створення навчальних програм з даних питань для лікарів загальної медичної практики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України і пов’язана з темами: “Розробка індивідуального препарату Адемента для лікування сенільної деменції альцгеймерівського типу та хвороби Альцгеймера” (№ держав-ної реєстрації 0199U004468), “Розробка сучасних підходів до діагностики афектив-них розладів у людей похилого віку” (№ державної реєстрації 0102U000103) і “Розробити стандарти клінічної практики та науково обґрунтувати гарантовані обсяги лікувально-діагностичної допомоги хворим з афективними розладами”
(№ державної реєстрації 0102U000102) та в рамках Державної програми “Здоров'я літніх людей”, схваленої Указом президента України № 1347/97.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – на підставі вивчення поширеності і структури коморбідних психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики (кардіологічного профілю) розробити критерії діагностики таких розладів для удосконалення організації психіатричної допомоги даній категорії пацієнтів.

Відповідно до мети роботи було поставлено наступні задачі:

1. Дослідити поширеність коморбідних психічних розладів у пацієнтів літнього і старечого віку в загальній медичній (кардіологічній) практиці.

2. Дослідити клінічні форми коморбідної психічної патології в літніх пацієнтів кардіологічного профілю.

3. Дослідити структуру коморбідних психічних розладів в літніх пацієнтів у залежності від статі хворого.

4. Виявити фактори, що сприяють виникненню коморбідних психічних розладів у даної категорії хворих.

5. Оцінити адекватність використання скринінгових клінічних опитувальників для діагностики коморбідних психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної (кардіологічної) практики.

6. Провести катамнестичне дослідження депресивних розладів і порівняльне вивчення різних лікувальних тактик у літніх пацієнтів кардіологічного профілю з депресивними розладами.

7. Дослідити частоту і структуру когнітивних порушень у літніх пацієнтів кардіологічного профілю.

8. Розробити алгоритм діагностики та терапевтичної стратегії коморбідних психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної (кардіологічної) практики.

9. Розробити рекомендації з організації психіатричної допомоги літнім пацієнтам загальної медичної практики з коморбідними психічними розладами.

Об'єкт дослідження – коморбідні психічні розлади непсихотичного рівня в літніх пацієнтів загальної медичної (кардіологічної) практики.

Предмет дослідження – клініко-психопатологічна структура непсихотичних психічних розладів, що спостерігаються в літніх пацієнтів у загальній медичній (кардіологічній) практиці, ефективність різних методів лікування.

Методи дослідження. Головним методом дослідження був клініко-психопатологічний з використанням клінічних опитувальників. Він застосовувався для визначення клінічних проявів психічних розладів у соматично хворих похилого віку. Використовувались наступні опитувальники: шкала оцінки функціональної повсякденної життєдіяльності ФПЖД (Katz S., Akrom C.A., 1976), геріатрична шкала депресії GDS (J.A.Yesavage et al., 1983), шкала депресії Бека BDI (A.T.Beck, 1961), госпітальна шкала тривоги і депресії HADS (A.S.Zigmond, R.P.Snaith, 1983), тест малювання годинника CDT (T.Sunderland et al., 1989), міні-шкала психічного стану ММSЕ (M.F.Folstein et al., 1975), ішемічна шкала В.Хачинського (1974). Комплекс експериментально-психологічних методик складався з шкали реактивної та особистісної тривожності Ч.Д.Спілбергера і Ю.Л.Ханіна (1978), Торонтської алексітимічної шкали TAS (G.J.Taylor et al., 1985), шкали діагностики самооцінки психічних станів Г.Айзенка (1976). Клініко-катамнестичний метод застосовувався для оцінки динаміки депресивної симптоматики в процесі лікування. Епіде-мі-о-ло--гіч-ний (соціально-демографічний) метод – для встановлення поширеності психічних розладів, а також факторів, що сприяють виникненню коморбідних психічних розладів у кардіологічних пацієнтів літнього віку. Для внутрігрупового порівняння клінічних, демографічних параметрів та результатів тестів застосували критерії Стьюдента та хі-квадрат, точний критерій Фішера з поправкою Йетса для малих вибірок. Для оцінки взаємозалежності між отриманими параметрами використовувався кореляційній аналіз. Статистичний аналіз отриманих даних та визначення вірогідності різниці середніх величин проводився параметричними та непараметричними методами за допомогою ПЕВМ IBM PC Pentium у програмному середовищі комп'ютерних програм групування даних і математичного аналізу Microsoft Excel та STATISTICA (StatSoft) для Windows 98.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі вперше у вітчизняній психіатрії проведено комплексне сомато-психіатричне дослідження осіб літнього і старечого віку, які перебували на лікуванні в соматичному стаціонарі з приводу хронічної серцево-судинної патології, на предмет виявлення коморбідних психічних розладів. Уперше методами клініко-психопатологічного та соціально-демографічного обстеження, проведеного з урахуванням системного підходу, отримані дані щодо поширеності та клінічної структури даних розладів. Розглянуто розбіжності в структурі коморбідних психічних розладів в залежності від статі хворого. Виявлено фактори, що сприяють виникненню даних розладів у кардіологічних пацієнтів похилого віку.

Уперше в геронтопсихіатричній практиці застосовані скринінгові клінічні опитувальники задля діагностики коморбідних психічних розладів у соматично хворих похилого віку та оцінено адекватність їх використання.

Уперше більш детально досліджено депресивні розлади у вказаної групи хворих загальної медичної практики і на основі катамнестичного спостереження проведено порівняльний аналіз терапевтичної ефективності різних методів лікування депресивних станів у літніх пацієнтів соматичного (кардіологічного) стаціонару.

Уперше розглянуто коморбідні когнітивні порушення у соматично хворих похилого віку та запропоновано використання структурного аналізу когнітивного тесту MMSE для диференційованої діагностики деменції та депресивної псевдодеменції.

Уперше для удосконалення організації психіатричної допомоги даній категорії пацієнтів на підставі проведеного дослідження запропоновано та обґрунтовано модель консультативної психіатрії – психіатрії взаємодії психіатра та лікарів – інтерністів в умовах загальносоматичної установи.

Запропоновані діагностичні, терапевтичні та організаційні підходи до надання психіатричної допомоги літнім пацієнтам загальномедичної практики слід вважати перспективним напрямком розвитку геронтопсихіатрії, а визначені в результаті дослідження нові проблемні аспекти щодо виявлення та лікування соматичних хворих з психічними розладами обумовлюють доцільність подальших наукових розробок у цій галузі.

Практичне значення отриманих результатів.

Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає в удосконаленні діагностики психічних розладів у соматичних хворих похилого і старечого віку та оптимізації взаємовідносин між психіатрією та соматичною медициною. Визначені клініко-психопатологічні особливості різних варіантів коморбідних психічних розладів у літніх соматичних пацієнтів, предиспозиційні фактори їхнього виникнення, що дозволяє здійснювати раннє виявлення, діагностику та лікування даних розладів. Розроблена та апробована система для скринінгу коморбідних психічних розладів у пацієнтів пізнього віку із соматичними захворюваннями може використовуватися як у стаціонарних, так і амбулаторних умовах загальної медичної практики. Отримані дані надають можливість визначати групи підвищеного ризику розвитку психічних розладів серед геронтологічних хворих, а також необхідність залучення консультантів-психіатрів для здійснення психопрофілактики в ході проведення підтримуючої терапії основного соматичного захворювання.

Прикладні аспекти роботи полягають у розробці алгоритму діагностики і лікування психічних розладів з диференційованим індивідуальним підходом до геронтологічного пацієнта, обґрунтуванні необхідності консультативної психіат-рич-ної служби в лікарнях загальносоматичного профілю.

Впровадження результатів роботи у практику сприятиме розвиткові методологічних засад психіатричного дослідження. Сформовані автором рекомендації та висновки націлені на поліпшення організації геронтопсихіат-ричної допомоги соматичним хворим похилого і старечого віку, вдосконалення теоретичної та практичної підготовки психіатрів, лікарів – інтерністів та інших фахівців в галузі психічного здоров’я.

Результати дисертаційного дослідження використано для підготовки мето-дич-них посібників “Клиника, диагностика и терапия психосоматических рас-стройств в общей медицинской практике” і “Болезнь Альцгеймера. Этиопато-генетические и клинико-терапевтические аспекты” та впроваджено в навчальний процес курсу психіатрії та психотерапії кафедри військової терапії Української військово-медичної академії для лікарів загальної медичної практики та сімейних лікарів, у практику амбулаторної та стаціонарної служби Головного військового клінічного госпіталю МО України (м. Київ), Вінницької обласної психіатричної лікарні № , Кримської республіканської психіатричної лікарні № , Севасто-польської міської психіатричної лікарні, інституту геронтології АМН України.

Матеріали дисертації застосовуються для підготовки курсів інформації і стажування “Діагностика афективних розладів в загально-медичної практиці” Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології.

Особистий внесок здобувача. Дисертантка самостійно виконала аналітичний огляд літературних наукових джерел відповідно до теми роботи, розробила інструментарій дослідження (карта клініко-психопатологічного обстеження пацієнтів з застосуванням клінічних опитувачів, експериментально-психологічних методик), здійснила відбір хворих і особисто обстежила за допомогою клініко-психопатологічного та клініко-катамнестичного методів 302 літніх пацієнтів кардіологічного стаціонару. Епіде-мі-о-ло--гіч-ним (соціально-демографічним) методом автор дослідила поширеність психічних розладів та частоту зустрічаємості факторів, що сприяють виникненню коморбідних психічних розладів у кардіологічних пацієнтів літнього віку. Дисертантка самостійно сформувала базу даних отриманих результатів, виконала їх статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію. Автором запропоновано та апробовано терапевтичну стратегію психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики. Здобувачкою особисто розроблено основні практичні й теоретичні положення роботи, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Основні положення роботи повною мірою відображено у 41 публікації. Особистий внесок здобувачки до публікацій в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, полягав у наступному: у роботах № 2, 17 зі списку праць, наведених наприкінці автореферату, автором самостійно проаналізовані існуючі підходи до поняття коморбідності психічних і соматичних розладів, наведені рекомендації з терапії депресивних розладів у пацієнтів похилого віку загальномедичної практики; у роботах № 3, 5, 7, 20, написаних спільно з О.Г.Сиропятовим, автором поставлено мету й завдання дослідження, розроблено відповідний інструментарій, проведено обстеження соматично хворих похилого віку з психічними розладами, оброблено одержані дані і здійснено їх інтерпретацію; у роботах № 6, 11 дисертанткою самостійно проаналізована семіотика іпохондричних розладів у пацієнтів загальномедичної практики, виявлених у ході дисертаційного дослідження, окреслені діагностичні труднощі та напрямки покращення діагностичного процесу; внесок дисертантки у статтю № 9 полягав у викладенні проблем, що виникають у лікарів – інтерністів в роботі з хворими, та рекомендацій щодо диферен-ційованого підходу до терапії цих розладів; у роботі № 14 автором проведено аналіз впливу рис особистості пацієнтів похилого віку на перебіг серцево-судинної патології та обґрунтовано диференційовані показання для застосування психотропних препаратів у цих хворих; у роботі № 21 на підставі дисертаційного дослідження автором здійснено теоретичне узагальнення проблем психотерапевтичної освіти лікарів загальномедичної практики, й окреслено перспективи їх розв’язання.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було викладено на Міжнародній конференції психіатрів (Москва, 1998); 4-й міждисциплінарній конференції “Нейробіологія стресорної поведінки людини і тварин” (Київ, 2000); ювілейній конференції, присвяченій 100-річчю кафедри психіатрії та наркології Санкт-Петербурзького державного медичного універси-тету: “Психологічні і психіатричні проблеми клінічної медицини” (Санкт-Петербург, 2000); YI Міжнародній міждисциплінарній конференції з біологічної психіатрії “Стрес і поведінка” (Москва, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології” (Київ, 2001); Міжнародному симпозіумі “Стрес та екстремальні стани” (Феодосія, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (Сімеїз, 2002); науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертонія и асоційована судинна патологія (геріатрічні аспекти)” (Київ, 2002); 7 Міждисциплінарній конференції з біологічної психіатрії “Стрес і поведінка” (Москва, 2003); Міжнародній школі-семінарі “Актуальні проблеми профілактики, корекції і лікування депресій в психіатричній, наркологічній та загальносоматичній практиці” (Київ, 2003); ювілейній науково-практичної конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження професора Г.Л.Воронкова “Сучасні проблеми психіатрії” (Київ, 2003).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковано в
41 друкованої праці (з них 14 – одноосібних), 23 статі у спеціалізованих фахових виданнях згідно з переліком ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 308 сторінках машинописного тексту (256 сторінок основного тексту і 52 сторінки – таблиці, список використаних джерел і додатки) і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел та додатків. Роботу проілюстровано 29 таблицями,
4 рисунками і 7 повними описами історій хвороби обстежених пацієнтів. Список використаних джерел містить 457 праць, з яких 190 україномовних і російськомовних авторів, 267 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В основу роботи покладено результати клініко-психопатологічного дослідження літніх пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні інституту геронтології АМН України впродовж
1999-2002 рр. У дослідженні використовували психологічні і клінічні тести та опитувальникі для об’єктивізації різних психічних параметрів. Процес обстеження літніх пацієнтів здійснювали в два етапи. На першому етапі усіх пацієнтів, які відповідали критеріям відбору, піддавали скринінговому дослідженню з засто-суванням шкали оцінки функціональної повсякденної життєдіяльності (Katz S., Akrom C.A., 1976), геріатричної шкали депресії GDS (J.A.Yesavage et al., 1983), госпітальної шкали тривоги і депресії HADS (A.S.Zigmond, R.P.Snaith, 1983), тесту малювання годинника CDT (T.Sunderland et al., 1989), міні-шкали психічного стану ММSЕ (M.F.Folstein et al., 1975). На другому етапі осіб з виявленими психічними розладами обстежували клініко-психопатологічним методом для оцінки глибини виразності цих розладів із застосуванням наступних опитувальників: шкали реактивної та особистісної тривожності Ч.Д.Спілбергера і Ю.Л.Ханіна (1978), шкали депресії Бека BDI (A.T.Beck, 1961), для визначення типу деменції – ішемічної шкали В.Хачинського (1974), Торонтської алексітимічної шкали TAS (G.J.Taylor et al., 1985), шкали діагностики самооцінки психічних станів Г.Айзенка (1976). Перед випискою (через 3 тижні) групу літніх пацієнтів з депресивними розладами та деменцією обстежували повторно за допомогою скринінговых методик (GDS, HADS, MMSE). Групу хворих із депресивними розладами обстежували катамне-стично при повторному надходженні скринінговими методиками (GDS, HADS). В усіх групах вивчено соціально-демографічні показники, сприятливі фактори виникнення психічних розладів у літніх пацієнтів кардіологічного профілю.

Отримані дані оброблено статистично за допомогою комп'ютерних програм Microsoft Excel та STATISTICA (StatSoft) для Windows 98 із застосуванням методів кореляційного аналізу, критеріїв Стьюдента та хі-квадрат, точного критерію Фішера з поправкою Йетса для малих вибірок.

Проведено обстеження 302 пацієнтів із хронічними серцево-судинними захворюваннями віком від 60 до 91 року. Із них 197 (65,2%) жінок і 105 (34,8%) чоловіків. Середній вік пацієнтів складав 71,35±7,13 років. Відмічено відносне превалювання чоловіків віком 70-79 років, а жінок відповідно у групах 60-69 і більше 80 років.

Усі обстежені пацієнти мали ознаки ішемічної хвороби серця (ІХС) та гіпертонічної хвороби (ГХ). ІХС була представлена стабільною стенокардією напруження різних функціональних класів; ГХ – кардіологічним варіантом
I-III стадії. За провідним кардіологічним діагнозом літні пацієнти підрозділялися на хворих на ІХС – 203 (76,2%) чол. та хворих на ГХ – 99 (32,8%) чол. Групу з ГХ було представлено головним чином хворими віком 60-69 років, а пацієнти з ІХС – більш старшої вікової групи (70-79 років). 23,9% хворих перенесли в минулому (більше 1 року) інфаркт міокарда. У 36,8% хворих були виражені порушення ритму серця (пароксизми фібриляції передсердь з частотою більше 1 пар./міс., шлуночкові екстрасистолії III-ІУ кл. за Lown).

Групу порівняння складали 55 літніх пацієнтів без актуальної психопато-логічної симптоматики. За статтю, віком, соціальними факторами (родинним станом, освітнім рівнем, умовами проживання та рівнем доходу), соматичним станом достовірних розбіжностей з основною групою не виявлено. Число пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, у групі порівняння було достовірно менше (р<0,05).

У ході психопатологічного обстеження з застосуванням скринінгових методик депресивні розлади було виявлено у 97 чол., що складає 32,1% усіх обстежених пацієнтів. Виявлена частота депресивних розладів у жінок у 2,9 рази більше, ніж у чоловіків. Більшість пацієнтів із депресивними розладами випадає на вікову групу 70-79 років. Кількість жінок у групі з депресивними розладами була достовірно більше, ніж у групі порівняння (р<0,05). Достовірних розбіжностей за спадкоємною обтяженістю на серцево-судинні захворювання між двома групами літніх пацієнтів не виявлено. Спадкоємна обтяженість на психічні захворювання вірогідно превалювала в групі хворих із депресивними розладами (р<0,05). Серед літніх пацієнтів із депресивними розладами було більше, ніж у групі порівняння, самотніх, з низьким рівнем доходу (розбіжності не достовірні), з порушеннями функціональної повсякденної життєдіяльності (р<0,05).

Клінічний діагноз депресивного розладу встановлювався згідно з дослід-ниць-кими діагностичними критеріями депресивного епізоду класифікації психічних і поведінкових розладів МКХ-10. Клінічні діагнози відповідали рубрикам: F06.3 – Органічні (афективні) розлади настрою (60,8%); F43.2 – Адаптаційні розлади (пролонгована депресивна реакція) (15,5%); F34 – дистимічні розлади (23,7%).

Виникненню органічного депресивного розладу в літніх пацієнтів передував досить тривалий період неспецифічних скарг (етап передхворобливого стану) таких, як підвищена стомлюваність, дратівливість, емоційна лабільність, нестрима-ність тощо. Виникнення власне депресивних проявів пов'язувалося з перевтомою, неприємностями, зміною місця проживання, погіршенням соматичного стану.
У хворих із органічними розладами настрою практично не виявлялася вітальна туга, на перший план виступали тривога, страх та астенічні прояви. Продуктивної психопатологічної симптоматики (галюцинацій, оформлених маячних розладів) у літніх пацієнтів із кардіологічною патологією не виявлялося. Ідеї самозвину-вачування та самоприниження були відсутні, замінюючись на гіпопаранойяльні ідеї, ідеї власної неповноцінності, нікчемності, непотрібності. Досить часто мали місце іпохондричні висловлення. Особливістю мислення даних хворих було уповільнення його темпу, докладність з тенденцією до в'язкості та торпідности. Частими ознаками депресії були дратівливість, емоційна лабільність, слабодухість і схильність до дисфоричних реакцій. Вірогідність діагнозу органічного афективного розладу підтверджувалася резуль-татами лікування основного захворювання. На тлі терапії серцево-судинними препаратами відмічалася позитивна динаміка психічного стану літніх пацієнтів. У хворих з органічними афективними розладами частіше, ніж при інших формах, виявлялися інтелектуально-мнестичні порушення. Майже дві третини пацієнтів мали легкі та виражені когнітивні порушення, інтелектуально-мнестичне зниження, що досягало ступеня деменції (23 бали і менше за шкалою MMSE), виявлено у 16,5% із них. Психічний стан у значущої частини хворих коливався упродовж дня. У частини пацієнтів відмічалося вечірнє “миготіння судинної симптоматики” з виникненням дезорієнтації в окремих пацієнтів. Практично в усіх літніх хворих була повна критика до свого стану, хоча велика частина пацієнтів не пов'язувала свого стану з психічним розладом, “психологізувала” причини його виникнення.

Другу групу депресивних станів, виявлених у літніх кардіологічних пацієнтів, складали психогенні депресії. Вони виникали у відповідь на важку суб'єктивно значущу психотравму. У літніх пацієнтів кардіологічного профілю адаптаційні розлади мали вигляд пролонгованої депресивної реакції. За синдро-маль-ною структурою спостерігалися астено-депресивні та тривожно-депресивні стани. У преморбідному складі особистості найчастішими були тривожні та ананкастні риси з затяжними емоційними реакціями на неприємності (80%).
У клінічній картині переважали розбитість, постійна фізична втома, труднощі концентрації уваги і швидкого прийняття рішення, дратівливість, гіперестезія, різноманіття скарг на вегетативні розлади та тілесні відчуття, тривожні побоювання не стільки про свою подальшу долю, скільки з приводу свого фізичного благопо-луччя. Зміст мислення головним чином складали психотравматичні події. Порушення сну виражалися в утрудненні засипання через нав’язливі думки і спогади, поверховості сну, ранніх пробудженнях і відсутності почуття відпочинку після нього, з млявістю, розбитістю та сонливістю упродовж дня. Зовнішня загальмованість, повільність, байдужість супроводжувалися афективною лабіль-ністю при найменшому нагадуванні про психотравматичну ситуацію. Власне афективні розлади були представлені пригніченням, апатією, нездатністю до вирішення проблем, почуттям тяжкого безсилля та власної неспроможності і непотрібності з рудиментарними ідеями малоцінності, самозвинувачення та суїцидальності. Часто було коливання стану упродовж дня, але тільки в окремих хворих відмічалося вранішнє погіршення. Такі депресивні стани мали затяжний перебіг із повільною редукцією психічних і фізичних порушень на тлі адекватної психофармакотерапії.

Третю групу афективних розладів, виявлених у літніх пацієнтів кардіоло-гічної практики, становили F34.1 – дистимічні розлади (23,7%). У даних хворих була ймовірна причина депресії, але перебіг розладу було більше пов'язано з комплексом внутрішньособистісних і вторинних зовнішніх факторів, лише побічно пов'язаних із причиною при припиненні її впливу. При цьому зміст психогенії втрачався і виступали власне депресивні переживання з песимістичним поглядом на життя, безпричинними тривожними побоювання, фіксацією на соматичних проявах, іпохондричністю, “втечею в хворобу”, з неадекватністю сприйняття внутрішньої картини хвороби, соціальною дезадаптацією та пониженням якості життя хворого. В анамнезі у таких хворих виявлялися схильність до депресивного реагування на протязі більшої частини життя, а також поєднання тривожності і залежності в їхніх особистісних особливостях. Вік і тяжкість соматичного захворювання безумовно були провокаційними факторами в розвитку дистимічних розладів, але зміни особистості, котра пристосувалася до хвороби в умовах прийняття або неприйняття її стану соціальним оточенням, і власна внутрішня картина хвороби зіграли головну роль у виникненні даних розладів.

Велике значення в діагностиці депресивних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики має аналіз порушень в афективній сфері, оскільки явища рухового та ідеаторного гальмування можуть бути природним проявом старіння. До власне афективних симптомів відносяться гіпотимія, емоційна лабільність, ангедонія, тривога, дисфоричні прояви (за віссю дратівливість-гнівли-вість). емоційна лабільність, ангедонія та гіпотимія становлять психопа-тологічну ядерну структуру депресивного розладу і позначаються як дисбаланс афективного реагування за депресивним типом (І.Л.Степанов, 2002).

У структурі депресивних розладів у літніх кардіологічних пацієнтів виділено головні афективні симптоми такі, як апатія, тривога, афективна лабільність, дисфорія, гіпотимія, ангедонія. У таблиці 1 представлено головні афективні симптоми в пацієнтів у групі депресивного розладу та групі порівняння.

Таблиця 1

Частота головних афективних симптомів

Симптоми | Основна група (n=97) | Група порівняння (n=55)

абс. | % | абс. | %

апатія | 77 | 79,4* | 35 | 63,6

емоційна лабільність | 88 | 90,7* | 42 | 76,4

тривога | 52 | 53,6* | 6 | 10,9

дисфорія | 59 | 60,8* | 20 | 36,4

гіпотимія | 81 | 83,5** | 25 | 45,5

ангедонія | 82 | 84,5** | 5 | 9,1

Примітка. Різниця достовірна по відношенню до групи порівняння при:
* – р<0,001; ** – р<0,0001.

Як видно з таблиці, найчастіше зустрічаються емоційна лабільність, ангедонія та гіпотимія. Статистичні розбіжності між групами за усіма головними афективними симптомами є вірогідними. залежно від провідного депресивного афекту, доля гіпотимії, ангедонії та емоційної лабільності в структурі розладу змінюється, але їхнє співвідношення зберігається. Високо вірогідними симптомами депресії в літніх кардіологічних хворих були ангедонія та гіпотимія.

Кореляційний аналіз виявив значущі кореляції між окремими афективними симптомами: гіпотимією та апатією (R=0,43, p<0,05), афективною лабільністю (R=0,35, p<0,05); апатією та астенією (R=0,56, p<0,05); афективною лабільністю та дисфорією (R=0,41, p<0,05).

Гіпотимія корелювала з жіночою статтю, вираженим ступенем депресії (за BDI і HADS) та наявністю булімічних розладів. Дисфорія виявляла зв'язок із помірною вираженістю депресії (за BDI) та наявністю кошмарних сновидінь. Афективна лабільність позитивно пов'язана з віком 60-69 років і негативно з віком більше 80 років. Апатія спостерігалася частіше у жінок із залежними особис-тіс-ними особливостями зі схильністю до запорів і болю в суглобах.

Застосування опитувача Бека дозволило оцінити тяжкість депресивних розладів у літніх пацієнтів кардіологічного профілю. Легкий ступінь депресії виявлено у 35 (36,1%) пацієнтів, помірний – у 53 (54,6%), виражений – у 9 (9,3%) пацієнтів. Виражений ступінь депресії виявлено здебільшого в групі хворих із адаптаційним розладом (після втрати одного з подружжя упродовж року).
У структурі депресивних розладів найбільшу питому вагу мали гіпотимія та вегетативний компонент (R=0,29 і R=0,20 відповідно, p<0,05), а також булімічні розлади (R=0,21, p<0,05).

Проведений аналіз афективної структури депресивних розладів різного ступеню вираженості показав, що з посиленням важкості депресивного розладу в його структурі збільшується питома вага апатичних, дисфоричних та ангедонічних розладів при збереженні провідної ролі компонентів дисбалансу афективного реагування. Наявність у психічному стані пацієнта дисбалансу афективного реагування за депресивним типом як “нозологічно неспецифічного психопатоло-гіч-ного феномена депресивного кола” може служити скринінговою ознакою наявності депресивного розладу в літніх пацієнтів у загальній медичній практиці.

За своєю психопатологічною структурою депресивні розлади в літніх кардіологічних хворих були неоднорідні і розділялися на: 1) астено-депресивний синдром (39,2%); 2) тривожно-депресивний синдром (36,1%); 3) депресивно-іпохондричний синдром (24,7%). При аналізі структури даних розладів, окрім власне розладів настрою, було виявлено наступні (із зазначенням частоти коморбідності): інсомнічні (93,8%), астенічні (91,8%), тривожні (53,6%), розлади поведінки харчування (35,1%), іпохондричні (24,7%) тощо. Між даними розладами за допомогою кореляційного аналізу було виділено вірогідно значущі зв'язки (р<0,05) депресивного розладу з тривогою в її структурі (R=0,41), порушеннями сну (R=0,21) і з ранніми вранішніми пробудженнями зокрема (R=0,52), з астенічним розладом (R=0,26), булімічними тенденціями (R=0,27). Астенічний розлад частіше виявлявся у жінок з порушеннями повсякденного функціонування з вираженою депресією. Астенія корелювала з такими соматичними симптомами, як зниження апетиту, серцебиття, утруднення дихання при відсутності фізичних явищ, запори, біль в суглобах і попереку.

Часто пацієнти не усвідомлювали і навіть заперечували наявність симптомів депресії за головними питаннями, висуваючи численні соматичні скарги на підви-щену стомлюваність або зниження енергії, епізодичну безпорадність, пониження інтересів та уникання спілкування з іншими людьми, порушення сну різного характеру і ступеня вираженості. Багато пацієнтів, особливо жінки з надмірною вагою, повідомляли про підвищення апетиту найчастіше увечері, пояснюючи це не голодом, причиною для прийому їжі був стан емоціонального дискомфорту. Булімія була як реакція “заїдання” немотивованої дратівливості, нудьги, самотності, тривожності або суму. Прийом їжі при пониженому настрої приводив до відчуття тимчасового емоційного комфорту. Таке емоціогенне переїдання приводило до збільшення маси тіла та ожиріння. Булімічні реакції поєднувалися з розладом сну і відсутністю апетиту вранці та відмічалися у пацієнтів із хронічними афективними розладами. Булімічні реакції в літніх пацієнтів з депресивними розладами виявляли значущі кореляційні зв'язки з порушеннями сну (R=0,19, p<0,05), пору-шен-ням серцевого ритму (R=0,19, p<0,05), залежністю від проносних (R=0,28, p<0,05), після втрати одного з подружжя упродовж року (R=0,23, p<0,05). Виявлено позитивну кореляцію булімічних реакцій з наявністю депресії за результатами клінічного опитування за шкалою GDS (більше 6 балів) (R=0,26, p<0,05).

У виникненні депресивних розладів у літніх кардіологічних пацієнтів велику роль відігравали порушення фізичного повсякденного функціонування та поліморбідність, на що вказують виявлені значущі коефіцієнти кореляції (р<0,05). Тісний зв'язок між тяжкістю головного соматичного захворю-вання та виникненням афективного розладу відображає наявність кореляційних зв'язків між депресією, порушенням ритму серцевої діяльності та наявністю інфаркту міокарда в анамнезі пацієнта (R=0,31 і R=0,20 відповідно, p<0,05).

Неабияку роль у виникненні депресивних розладів у літніх пацієнтів відігравали їхні індивідуально-поведінкові особливості. Серед депресивних пацієнтів більшість складали особи з ананкастними, тривожними та істеро-збудливими рисами. Багато пацієнтів демонстрували обмеження усвідомлення та здатності опису своїх почуттів і відчуттів – алексі-тимію. Рівень алексітимії 74 бали і більше мали 48,5% пацієнтів. Середній бал алексітимії складав 80,5±4,9, причому в чоловіків він був дещо більшим (82±4,5), ніж у жінок (79,7±5,1). Значущих розбіжностей за провідним кардіоло-гіч-ним діагнозом між пацієнтами з алексітимією та без неї не виявлено. Виявлено позитивну кореляцію алексітимії та депресивних розладів (R=0,57, p<0,05), алексітимії та астенії (R=0,28, p<0,05), алексітимії та ранніх пробуджень (R=0,27, p<0,05). Алексітимія корелювала з віком пацієнтів більше 80 років (R=0,28, p<0,05), відбиваючи когнітивні утруднення пацієнтів такого віку в пред'явленні скарг, опису наявних у них емоціональних розладів. Порушення ритму серцевої діяльності (R=0,48, p<0,05) та перенесений інфаркт міокарда (R=0,30, p<0,05) також виявили кореляцію з алексітимією. Наявність такого зв'язку підтверджує соматизацію психічних порушень у таких літніх пацієнтів.

Вивчення клінічної психопатологічної структури депресивних розладів у пацієнтів з ІХС і гіпертонічною хворобою на синдромальному рівні дозволило виявити певні розбіжності. При ІХС депресивні розлади зустрічаються у 33,0% пацієнтів і переважними є астено-депресивні розлади. При ГХ депресивні розлади виявляються у 30,3% хворих і переважними є тривожно-депресивні розлади. Відносна частота депресивно-іпохондричних розладів за ІХС дещо більше, ніж при ГХ. Це дозволяє висловити припущення про роль атеросклеротичного процесу в походженні депресивних розладів при ІХС та відбиває властивий хворим на гіпертонічну хворобу підвищений рівень тривожності. Значуща позитивна кореляція між наявністю депресивного розладу та стенокардією I функціонального класу (R=0,25, р<0,05) відбивають значущість нозогенії у виникненні депресивних розладів у даних пацієнтів. Кореляції депресивної симптоматики з порушеннями ритму серця (R=0,18, p<0,05) та вираженими формами кардіологічної патології – стенокардією III функціонального класу (R=0,14, p<0,05) та гіпертонічною хворобою III ст. (R=0,20, p<0,05) вказують на роль органічного (соматичного) захворювання в розвитку депресії. Позитивна кореляція ГХ із патологічним клімаксом в анамнезі (R=0,14, p<0,05) у літніх депресивних пацієнток вказує на значущість даного періоду життя у виникненні ГХ.

Застосування клінічних опитувальників для виявлення депресивних розладів виявило їхню високу надійність при використанні в осіб літнього віку: кореляція клінічного діагнозу депресії та результатів GDS складала 0,75 (р<0,05). Застосування HADS дозволило виявити депресію на клінічному та субклінічному рівнях (R=0,47 і R=0,39 відповідно, p<0,05), а також кореляцію депресії з клінічно вираженою тривогою (R=0,36, p<0,05). Значущу кореляцію виявлено між клінічним діагнозом депресивного розладу та вираженостю депресивних розладів за результатом тестування BDI (R=0,45, p<0,05 – для помірної депресії, R=0,49, p<0,05 – для важкої депресії).

Усі пацієнти отримували терапію серцево-судинними засобами згідно з клінічним діагнозом кардіологічного захворювання. Пацієнтів із депресивними розладами було розділено на 3 групи (на вибір пацієнта та його згоди на лікування): 1) які не отримували антидепресивного лікування (32 чол.) (середній бал за BDI 22,73±4,2); 2) які отримували психотерапевтичне лікування (30 чол.) (середній бал за BDI 22,69±4,48); 3) які отримували комбіновану терапію (антидепресанти та психотерапію) (35 чол.) (середній бал за BDI 26,48±4,02). Результати терапії упродовж 3 тижнів представлено в таблиці 2.

Таблиця 2

Результати лікування літніх пацієнтів із депресивними розладами
за результатами тестування (у балах)

Групи пацієнтів | Результати тестування

GDS | HAD

1 група: – при надходженні–

через 3 тижні–

при повторному надходженні | 6,4±1,1

5,5±1,32*

6,6±1,3 | 10,1±2,7

8,7±1,6*

10,3±2,2

2 група: – при надходженні–

через 3 тижні–

при повторному надходженні | 6,6±1,0

4,9±1,04**

5,5±0,6** | 10,6±1,5

8,7±1,2**

8,9±0,9**

3 група: – при надходженні–

через 3 тижні–

при повторному надходженні | 6,6±0,8

4,2±0,8**

4,1±0,95** | 11,1±2,2

8,0±1,4**

7,8±0,98**

Примітка. Різниця достовірна відносно першого надходження при:
* – р<0,01, ** – р<0,001.

Як видно з таблиці, депресивна симптоматика у пацієнтів першої групи після курсу серцево-судинної терапії зменшилася, але при повторному надходженні вираженість симптоматики була практично такою ж, як при першому надходженні. У літніх пацієнтів, які отримували психотерапію та комбіновану терапію, редукція депресивної симптоматики була більш вираженою, ніж у групах пацієнтів, які не отримували антидепресивної терапії. У другій групі при повторному надходженні депресивна симптоматика була виражена менше, ніж при першому надходженні, але більше виражена, ніж після проведеного курсу психотерапії. Пацієнти, які отримували комбіновану терапію, при повторному надходженні не виявляли ознак депресивних розладів.

Таким чином, виникненню депресивних розладів у літніх кардіологічних хворих, сприяє: вік, жіноча стать, погіршення соціального стану (втрата близьких родичів, самотність, важке матеріальне становище), виражені форми серцево-судинного захворювання, наявність в анамнезі пацієнта ускладнень серцево-судинного захворювання (інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу) та стану патологічного клімаксу в жінок, наявність поєднаної соматичної патології, порушення повсякденного функціонування (порушення елементарного фізичного самообслуговування та діяльності з використанням предметів побуту).

У нашому дослідженні виявилися специфічні вікові психопатологічні прояви депресії в літніх пацієнтів: відсутність вираженої загальмованості, тривожне забарвлення пониженого настрою, наявність внутрішнього занепокоєння, страхів, ажитації або тривожних вербигерацій, переважання депресивних ідей відношення та дифузної параноїдності над ідеями самозвинувачування і провини, схильність до тривожно-іпохондричних побоювань. При депресіях же старечого віку виявлено відносну незалежність від їх нозологічного характеру – переважають такі особливості, як астенія, млявість, безмовна смиренність, повна покірність долі, поряд з невдоволенням, дратівливістю, буркотливістю, почуттям незаслуженої образи. У цілому відзначається менша яскравість клінічних проявів депресивних розладів у літніх кардіологічних пацієнтів у порівнянні з великими афективними розладами, що спостерігаються у психіатричній практиці, поліморфність симпто-ма-тики і часта її подібність із симптомами соматичних захворювань, інший стереотип розвитку депресивних станів, схильність до затяжного ундулюючого перебігу, залежність ступеня вираженості розладу від соматичного стану, негативізм пацієнтів і невизнання факту наявності психічного розладу.

Критеріями діагностики депресивних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики можуть служити дисбаланс афективного реагування за депресивним типом (гіпотимія, ангедонія та афективна лабільність), алексітимія в структурі особистості, порушення поведінки харчування (булімія). Вивчення у кожного конкретного пацієнта структури депресивного розладу з виявленням головних афективних симптомів дозволить здійснити адекватний вибір антидеп-ре-сивного засобу. Наявність у психічному стані літніх кардіологічних хворих таких ознак, як порушення сну, виражена астенія, порушення поведінки харчування (булімія), тривога, дисфорія, когнітивні порушення, залежність від проносних необхідно розцінювати як можливі провісники виникнення афективного розладу в даних пацієнтів.

При психопатологічному обстеженні тривожні розлади було виявлено у