АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

Куриленко Владислав Миколайович

УДК. 616.65-089.87.168.1-06-036.83

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН НИЖНІХ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ У ХВОРИХ,
ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ПРОСТАТЕКТОМІЮ

14.01.06 — урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор, Пирогов Віктор Олексійович,
завідувач відділу нейроурології Інституту урології АМН України

Офіційні опоненти – - доктор медичних наук, професор, завідувач відділу онкоурології Інституту урології АМН України Клименко Іван Олександрович

- доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри урології і онкології урології Луганського медичного університету Пепенін Володимир Розумнікович

Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра урології та нефрології, МОЗ України, м. Одеса

Захист відбудеться 20 березня 2003 р. о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий 7 лютого 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор мед. наук М.І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування хворих із захворюваннями передміхурової залози, не дивлячись на помітні успіхи в медикаментозній, гормональній терапії та хірургії залишається однією з найважливіших проблем сучасної урології.

Простата є основним місцем локалізації злоякісного процесу у чоловіків. У 1990 р. рак передміхурової залози вийшов на перше місце серед злоякісних пухлин серед чоловіків і має постійну тенденцію до зростання. В Німеччині захворюваність на рак передміхурової залози збільшується на 30% кожні два десятиліття (Neumann et. al., 1989). В Росії рак передміхурової залози посідає друге місце після меланоми шкіри (35,0%) за темпом приросту (31,4%) і значно перевершує злоякісні захворювання легень (5,0%) та шлунку (10%) (Матвєєва Б.П. та співавтори, 1999). В Україні за даними 2001 року на обліку перебувало 17223 хворих, тобто поширеність цього захворювання в Україні досягала 99,7 на 100000 ч.н. Протягом року на облік було взято 4186 чоловіків із вперше виявленим РПЗ, що обумовило індекс нагромадження — 4,1%. Смертність від РПЗ у середньому по Україні склала 11,1 на 100000 ч.н. з коливаннями від 7,4 у Львівській області до 16,1 у Херсонській (Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., 2002). У зв’язку з швидким збільшенням частки чоловіків похилого віку серед населення у 2000 року очікується збільшення викликаних раком простати смертей на 37% в порівнянні з 1990 роком (Carter et al., 1990). Причини такого бурхливого росту повністю не з’ясовані, але простежується певна залежність від загального збільшення тривалості життя, характеру харчування, раси, місця проживання та інших факторів (Lopes – Otin et al., 1988).

Така ж тенденція спостерігається і у відношенні доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Гістологічні ознаки доброякісної гіперплазії простати при аутопсії виявлені більш як у 40% чоловіків, які досягли 50 років і у 90% випадків у чоловіків у віці понад 80 років (Barry.J. et al., 1997).

Не дивлячись на те, що трансуретральна резекція гіперплазованої простати визнана “золотим стандартом”, певній частці хворих показано виконання відкритої операції — простатектомії. Удосконалення методів діагностики та хірургічного лікування дозволили ширше виконувати при раку передміхурової залози радикальну простатектомію. Однак, після таких операцій існує ризик виникнення післяопераційних ускладнень, як нетримання сечі, порушення прохідності міхурово-уретрального сегменту, імпотенції тощо. Якщо механізми виникнення даних ускладнень в основному відомі, то питанням їх патогенетичного лікування не приділялось належної уваги.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась за планом АМН України у відділі нейроурології Інституту урології АМН України.

Мета дослідження: На підставі вивчення функціонального стану сечового міхура та сфінктерного апарату у хворих на рак та гіперплазію передміхурової залози розробити схему лікування ускладнень щоб підвищити ефективність відновлення функції нижніх сечових шляхів після радикальної та трансвезікальної простатектомії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити функціональний стан нижніх сечових шляхів у чоловіків, хворих на рак та доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

2. Визначити характер порушень функціонального стану детрузора сечового міхура, внутрішнього та зовнішнього сфінктера у хворих раком та доброякісною гіперплазією передміхурової залози.

3. Вивчити характер післяопераційних порушень стану детрузора сечового міхура, внутрішнього та зовнішнього сфінктера у хворих після радикальної та трансвезікальної простатектомії.

4. Вивчити особливості відновлення функції нижніх сечових шляхів у хворих після радикальної та трансвезікальної простатектомії.

5. На основі отриманих результатів розробити спеціальну схему лікування післяопераційних ускладнень у хворих після радикальної та трансвезікальної простатектомії (нетримання сечі та обструктивних порушень міхурово-уретрального сегменту) та відновлення післяопераційної функції нижніх сечових шляхів.

6. Провести порівняльну характеристику результатів відновлення функції нижніх сечових шляхів після радикальної та трансвезікальної простатектомії у хворих, які отримували традиційну та спеціальну схеми лікування.

Наукова новизна:

1. Встановлені патогенетичні механізми порушення акту сечовиділення після простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози та рак простати.

2. Теоретично обґрунтовані та інструментально підтвердженні причини нетримання сечі та затримки сечовиділення у хворих після простатектомії.

3. Вивчено критерії прогнозування порушень функції нижніх сечових шляхів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози та рак простати після простатектомії.

4. Розроблена схема консервативного лікування післяопераційних ускладнень у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози та рак простати з урахуванням особливостей патогенезу цих ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. За допомогою об’єктивних методів дослідження виявлені закономірності між наявними доопераційними порушеннями уродинаміки нижніх сечових шляхів та особливостями її відновлення після радикальної та трансвезікальної простатектомії. Результати вивчення довели, комплексне використання цистонометрії, сфінктерометрії, радіоізотопної урофлоуметрії допомагає об’єктивно оцінити доопераційний стан уродинаміки нижніх сечових шляхів і прогнозувати післяопераційний перебіг та можливі ускладнення простатектомії. Об’єктивно обґрунтовано призначення спеціального лікування (електро-, лазеростимуляція та магнітно-резонансна терапія) з застосуванням цілеспрямованої фармакотерапії, що значно покращує ефективність лікування післяопераційних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи запропонована науковим керівником. Розробка історій хвороби, обстеження більшості хворих були виконані самостійно. Різні види оперативних втручань, інструментальні та апаратні дослідження виконувались як самостійно, так і разом з науковим керівником та співробітниками інституту. Інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків виконувались спільно з науковим керівником. Клінічні, біохімічні, функціональні дослідження проведені разом зі спеціалістами відповідного профілю.

Апробація роботи. Матеріали та основні положення роботи представлені в доповідях на науково-практичних конференціях в інституті урології та нефрології АМН України, засіданнях відділення нейроурології та онкоурології.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові праці.

Структура і обсяг роботи: Дисертація написана державною мовою на 151 сторінці машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів з описом власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 48 таблицями, 8 рисунками. Бібліографічний показник включає 198 джерел, серед яких 63 автори України та СНД і 135 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДОСЛІДЖЕННЯ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети нами було обстежено 74 хворих на рак передміхурової залози, 96 хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози (ДГПЗ) до і після простатектомії, а також 12 здорових осіб — контрольна група.

До- і післяопераційне комплексне обстеження хворих включало: клініко-лабораторне, рентгенологічне, ультразвукове, уродинамічне, визначення бульбо-кавернозного рефлексу, електроміографію сечового міхура, внутрішнього та зовнішнього сфінктерів, визначали IPSS-індекс симптомів за міжнародною шкалою.

Результати власних досліджень. Для хворих на РПЗ та на ДГПЗ більшість доопераційних клінічних симптомів, що були пов’язані з порушенням акту сечовиділення, зустрічались із практично однаковою частотою — (ніктурія (100%), полакіурія (91,9% та 89,4%), странгурія 71,6% та 77,4% відповідно). Це також стосувалося порушень акту дефекації (59,4% та 60,6%) і проявів хронічного пієлонефриту (4,0% та 5, 32% відповідно). Макрогематурія була більш значною ознакою для хворих на РПЗ (59,4% проти 21,2% у хворих на ДГПЗ).

За даними IPSS констатовано, що при практично однакових IPSS суми до операції в обох групах (16,3 ± 2,1 та 16,1 ± 2,2), у хворих на РПЗ переважали симптоми обструкції (10,2 ± 1,5 балів), тоді як для пацієнтів із ДГПЗ були характерні симптоми подразнення (9,6 ± 1,1 балів). Якість життя у хворих на РПЗ була 5,4 ± 0,3 балів достовірно вищою, ніж у пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози (3,9 ± 0,4 бали), що також було пов’язано з переважанням симптомів подразнення у цій групі хворих.

Домінування симптомів обструкції у хворих на РПЗ (7,3 ± 2 мл/с проти 9,1 ± 2 мл/с) підтверджено і даними, отриманими при визначенні УДІ та максимальної швидкості сечовиділення (Qmax). Об’єм сечового міхура у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози в середньому достовірно перевищував об’єм сечового міхурами хворих на РПЗ (р < 0,01), у яких він був достовірно меншим від показників контрольної групи (р < 0,05). Кількість залишкової сечі у хворих на рак передміхурової залози також була меншою від такої у пацієнтів із ДГПЗ.

За даними електроміографії, тонус детрузора сечового міхура, від якого в значній мірі залежить більшість показників функціонального стану нижніх сечових шляхів, в середньому хоч і достовірно не відрізнявся між групами, але був нижчий за контрольні показники. У той же час помічено переважання гіпертонічного сечового міхура у 42 (56,8%) хворих на РПЗ при незначній кількості хворих з гіпотонічним сечовим міхуром — 12,2%. В свою чергу, гіпотонія сечового міхура у хворих на ДГПЗ була виявлена у 35 (37,2%) пацієнтів.

Що стосується доопераційного рівня напруги біопотенціалів обох сфінктерів, які беруть участь у формуванні функціональних показників стану нижніх сечових шляхів, то вони були нижче за контрольні і значно не відрізнялись між собою, хоч виявлено незначне переважання напруги біопотенціалів у хворих на ДГЗ.

Переважання гіпер- та нормотонічного сечового міхура у 62 (83,9%) хворих на рак передміхурової залози можна пояснити більш коротким терміном захворювання, 50 (70,3%) хворих були прооперовані протягом року після появи перших ознак захворювання (в середньому 1,1 ± 0,42 року). Передбачення та подальша верифікація РПЗ сприяли ранньому хірургічному лікуванню цих хворих.

Для хворих на доброякісну гіперплазію, у яких середній термін захворювання був більшим (1,6 ± ,5 року) і більшість пацієнтів — 44 (57,5%) були прооперовані пізніше року від початку захворювання, відрізнялися високим відсотком гіпотонічного сечового міхура — 35 (37,2%) хворих. Більшість хворих на ДГПЗ — 67 (81,9%) після появи дизурічних явищ та встановлення діагнозу доброякісної гіперплазії намагалися пройти курс консервативного лікування (від гомеопатичного до гормонотерапії), що віддаляло дату хірургічного втручання та погіршувало доопераційний функціональний стан нижніх сечових шляхів.

При опитуванні пацієнтів через місяць після операції (радикальної простатектомії та трансвезикальної простатектомії) відмічено достовірне зниження IPSS суми в обох групах — 6,5 ± 2,2 (-60,1%) у хворих після радикальної простатектомії та 5,2 ± 1,6 бала (-67,8%) у хворих після трансвезикальної простатектомії. При цьому зниження IPSS подразнення було більшим у хворих після трансвезикальної простатектомії — 4,1 ± 1,1 бала (-57,3%) проти 4,2 ± 1,5 (-31,1%) у хворих після радикальної простатектомії. Більш значним було зменшення IPSS обструкції — 2,3 ± 0,7 бала (-77,5%) у прооперованих хворих на РПЗ, та 1,1 ± 0,6 бала (-83,0%) у хворих на ДГПЗ. Не дивлячись на це, хворі відмічали зниження якості життя: після радикальної простатектомії — на 31,7% (4,1 ± 0,3) та на 35,9% (2,5 ± 0,5 бала) — у хворих після трансвезикальної простатектомії. Покращились уродинамічні показники (УДІ), максимальна швидкість сечовиділення (Qmax) та зменшилась кількість залишкової сечі. У хворих, яким виконано радикальну простатектомію, відмічено збільшення об’єму сечового міхура, тоді як у пацієнтів після трансвезикальної простатектомії він достовірно знизився (р0,01). Відмічено також достовірне зниження рівня активності біопотенціалів детрузора, зовнішнього та внутрішнього сфінктерів, БКР, що розцінено як результат інтраопераційної травми, особливо внутрішнього сфінктера.

За найближчими (через місяць) результатами виконаних операцій виділено три основних групи хворих:

І група — хворі з гарними результатами (без ускладнень). До неї ввійшли 37 (50,0%) хворих після радикальної простатектомії та 46 (48,9%) — після трансвезикальної простатектомії;

II група — 15 (20,3%) хворих на РПЗ та 22 (23,4%) на ДГПЗ, у яких відмічено нетримання сечі;

III група — 26 (27,7%) хворих після трансвезикальної простатектомії та 22 (29,7%) пацієнтів після радикальної простатектомії, які скаржились на симптоми порушення прохідності міхурово-уретрального сегмента.

Оцінюючи результати хірургічного лікування, встановлено, що, не дивлячись на однаковий віковий ценз, для хворих І групи була властива менша тривалість захворювання — 0,75 ± 0,2 року для РПЗ та 0,9 ± 0,2 року — для хворих на ДГПЗ. Більшість пацієнтів відмічали до операції легку та помірну симптоматику. І тільки 2 (4,3%) хворих на ДГПЗ скаржились на важке вираження симптомів. У 75,7% хворих на РПЗ та 69,6% — на ДГПЗ об’єм сечового міхура до операції в середньому не перевищував 200,0 мл, об’єм сечового міхура та кількість залишкової сечі до операції в І групі були достовірно нижчими, ніж у ІІ-й та ІІІ-й групах, та меншими за показники загальних груп. УДІ та максимальна швидкість сечовиділення в цій групі також були вищими, ніж в інших групах та у порівнянні з середніми показниками. Активність біопотенціалів детрузора, внутрішнього сфінктера у пацієнтів до операції були вищими за середні та показники інших груп. БКР практично не відрізнявся між групами. Післяопераційний період у хворих І групи відрізнявся найбільш сприятливим перебігом. Гнійний уретрит зустрічався у 3 (8,1%) хворих після радикальної простатектомії та у 4 (8,7%) пацієнтів — після одномоментної трансвезикальної простатектомії. Післяопераційні гострі орхоепідидиміти відмічено у 2 (5,4%) хворих, які перенесли радикальну простатектемію, та у 3 (6,5%) — після трансвезикальної простатектомії. Нагноєння післяопераційної рани спостерігалось у 3 (6,5%) пацієнтів після трансвезикального видалення передміхурової залози, а ще у одного (2,1%) хворого спостерігалась кровотеча із ложа видаленої залози. Таким чином, для хворих І групи був властивий найбільш сприятливий доопераційний функціональний стан нижніх сечових шляхів та перебіг післяопераційного періоду.

Об’єм сечового міхура через місяць після операції у хворих на РПЗ І групи практично не змінився, але в подальшому відмічено його зростання — на 27,9% (p < 0,05) через 6 місяців та на 37,9% — через рік, досягнувши в середньому 203,3 ± 16,7 мл (p < 0,01). У хворих із ДГПЗ у місячний термін після операції об’єм сечового міхура зменшився на 49,1% (p < 0,01). Потім спостерігався поступовий його ріст і через рік після операції він виріс на 22,7% і становив 135,6 ± 15,6 мл (p < 0,05).

Кількість залишкової сечі у хворих І групи після радикальної простатектомії через місяць після операції достовірно знизилась (-65,4%) (p < 0,01), а у хворих після трансвезикальної простатектомії — на 63,8% (32,7 ± 6,8 мл) (p < 0,01). В подальшому кількість залишкової сечі у хворих на РПЗ достовірно не змінювалась. У хворих на ДГПЗ спостерігалося деяке поступове зменшення її — на 22,6% (28,6 ± 3,8 мл) через 6 місяців та на 28,1% (26,8 ± 5,1 мл) через рік (p < 0,05).

УДІ у хворих на РПЗ І групи через місяць після операції виріс на 92,2% (9,8 ± 1,3 мл/сек) (p < 0,01), а у хворих на ДГПЗ — на 52,5% (9,0 ± 1,0 мл/сек) (p < 0,05). Надалі достовірних змін в УДІ у цих хворих не спостерігалося.

Максимальна швидкість сечовиділення через 1 місяць після операції у хворих на РПЗ І групи виросла на 48,1% (15,1 ± 2,2 мл/сек) (p < 0,01), а у хворих із ДГПЗ — на 37,3% (15,1 ± 2,1 мл/сек) (p < 0,05). В подальшому цей показник у пацієнтів після радикальної простатектомії практично не мінявся, тоді як у пацієнтів після трансвезикальної простатектомії він виріс і через рік після операції становив 16,7 ± 2,4 мл/сек (+ 54,8%) (p < 0,01).

Активність біопотенціалів зовнішнього сфінктера у хворих на РПЗ через місяць після операції знизилась на 12,2% (35,4 ± 2,1 мкВ), а у хворих на ДГПЗ — на 15,2% (39,1 ± 2,1 мкВ) (p < 0,05). Надалі у хворих обох груп відмічено незначне зростання активності біопотенціалів, однак і через рік після операції вона не сягала доопераційного рівня — + ,1% у хворих на РПЗ та + 6,5% — у пацієнтів із ДГПЗ (p > 0,05).

Активність біопотенціалів внутрішнього сфінктера у хворих на РПЗ І-ої групи через місяць після операції була нижчою за доопераційну на 21,4% (15,1 ± 1,3 мкВ) (p < 0,05). У 6-місячний термін вона виросла на 14,6% (17,3 ± 2,4 мкВ) (p < 0,05) і продовжувала рости, але і через рік не досягла доопераційного рівня. У хворих на ДГПЗ тонус внутрішнього сфінктера через місяць після операції дещо знизився (3,3%). У подальшому активність біопотенціалів поступово зростала і через рік навіть перевищувала доопераційні показники (+5,7%) (p > 0,05).

Активність біопотенціалів детрузора у хворих на РПЗ І групи через місяць після операції знизилась на 9,1% (20,1 ± 2,2 мкВ) і не дивлячись на незначне поступове зростання, через рік не досягла доопераційного рівня — 21,2 ± 3,6 мкВ (-4,1%). У хворих на ДГПЗ І групи тонус детрузора через місячний термін після операції упав на 6,9% (24,3 ± 1,2 мкВ), але вже через 6 місяців виріс на 19,8% і через рік перевищував поопераційний рівень на 12,3% (29,3 ± 1,2 мкВ) (p < 0,05).

Активність БКР пацієнтів з РПЗ І групи через місяць був нижчим за доопераційний показник на 9,1% (64,6 ± 4,1 мсек) і мав у подальшому тенденцію до росту, перевищуючи через рік доопераційні значення на 5,3% (56,1 ± 3,3 мсек). У хворих із ДГПЗ І групи через місяць після операції він знизився на 18,9% (55,8 ± 3,2 мсек) (p < 0,05) і, не дивлячись на деяке зростання, через рік не досяг доопераційного рівня. Потенція відновилася через 6 – 12 місяців після операції у 12 (66,6%) із 22 (59,5%) хворих на РПЗ, у яких збереглась до радикальної простатектомії. Після трансвезикальної одномоментної простатектомії таких хворих було 10 (45,4%) із 22 (47,8%), які мали адекватну ерекцію до операції.

Давність захворювання у хворих II та III груп була більшою, ніж у І-й групі та за середні показники. У той же час, при відсутності достовірної різниці у хворих з РПЗ II та III груп (1,3 ± 0,5 та 1,4 ± 0,6 року відповідно), тривалість захворювання гіперплазією передміхурової залози у ІІІ-й групі була більшою (2,3 ± 0,55 року), ніж у пацієнтів ІІ-ї групи (1,9 ± 0,6 року). За вираженістю симптоматики IRSS суми відмічено, що у хворих на ДГПЗ більш значний відсоток хворих з важкою симптоматикою — 6 (27,3%) ІІ-ої групи та 10 (38,5%) пацієнтів ІІІ-ї групи. Для хворих ІП-ї групи був характерний найбільший доопераційний об’єм сечового міхура та кількість залишкової сечі, особливо у пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози — 452,5 ± 123,6 мл, та 203,9 ± 36,8 мл відповідно (p < 0,01). УДІ у хворих II та III груп був достовірно нижчий за середні показники та показники в І-ій групі, але практично не відрізнявся між цими групами. Такі ж дані відмічено і відносно максимальної швидкості сечовиділення для цих же груп. Активність біопотенціалів детрузора сечового міхура, зовнішнього та внутрішніх сфінктерів пацієнтів II та Ш груп була нижче рівня І групи та середніх показників, і достовірно не різнилась між собою. Крім того, у хворих II та III груп діагностовано високий відсоток гіпотонічного сечового міхура. БКР, в загальному, не відрізнявся між групами. Тільки у хворих на ДГПЗ ІІ-ї групи він був достовірно нижчим за середні показники та показники І-ї групи.

Перебіг раннього післяопераційного періоду у пацієнтів ІІ-ї групи був не таким сприятливим, як у І-й групі. Гнійний уретрит спостерігався у 7 (46,6%) хворих на РПЗ та 9 (40,9%) хворих на ДГПЗ, гострий орхоепідидиміт у 9 (60,0%) хворих на РПЗ та 8 (36,4%) пацієнтів з ДГПЗ, нагноєння післяопераційної рани у 1 (6,6%) хворого на РПЗ та 10 (45,5%) — на ДГПЗ, кровотеча з ложа видаленої залози у 7 (31,8%) хворих з ДГПЗ. Більшість гнійних ускладнень у хворих ІІ-ї групи спостерігалась у пацієнтів, які до операції страждали цукровим діабетом та хронічним простатитом, а кровотечі з ложа залози — у хворих, які приймали гормонотерапію.

Ще менш сприятливий післяопераційний період у хворих ІІІ-ої групи. Гнійний уретрит спостерігався у 12 (54,5%) хворих на РПЗ та 15 (57,7%) хворих на ДГПЗ, гострий орхіепідидиміт у 6 (27,3%) пацієнтів з РПЗ та 8 (30,8%) — з ДГПЗ, нагноєння післяопераційної рани у 2 (9,1%) хворих на РПЗ та 6 (23,1%) з ДГПЗ, кровотеча із ложа видаленої залози у 7 (26,9%) у хворих на ДГПЗ.

Встановлено, що у пацієнтів з незначними змінами в доопераційному функціональному стані нижніх сечових шляхів вірогідність виникнення післяопераційних ускладнень мінімальна, в той час, як у хворих з гіпотонічним сечовим міхуром та зниженим тонусом обох сфінктерів до операції характерний розвиток післяопераційних ускладнень (нетримання сечі, порушення прохідності міхурово-уретрального сегмента). Така вірогідність особливо висока на фоні супутніх захворювань — цукрового діабету, хронічного уретропростатиту, гіпертонічної хвороби, схильності до гіперпродукції сполучної тканини, лікування гормональними препаратами.

Для покращення результатів лікування післяопераційних ускладнень застосовано методику направленої фармакотерапії в комплексі з електростимуляцією нервово-м’язових структур нижніх сечових шляхів, тонус яких був змінений, з врахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта, виявлених при ретельному до- та післяопераційному обстеженні.

Враховуючи недостатню ефективність та вираженість побічних ефектів старих М-холінолітиків атропіну та белалгіну, ми віддали перевагу гідрохлориду оксибутиніну, який на сьогоднішній день вважається стандартом для лікування хворих із нетриманням сечі. Дія препарату комплексна і полягає у блокаді М-холінорецепторів, які розташовані переважно у постгангліонарних нервових закінченнях парасимпатичної нервової системи. Другий, не менш важливий аспект полягає у прямій спазмолітичній дії на гладком’язові клітини. Крім того, дриптан має місцево-анестетичну дію. За рахунок такого комплексного впливу ефективність препарату значно вища, ніж у інших холінолітиків. При його використанні відмічається розслаблення детрузора сечового міхура, що веде до збільшення його об’єму та зменшення спонтанної активності. Препарат призначали по 5 мг 3 рази на день. Тривалість курсу лікування залежала від редукції клінічних проявів захворювання.

Альфа-адренолітики ефедрін та дефедрін використовували при недостатності сфінктерного апарата. Їх використання обмежувалось тільки вираженими побічними ефектами, такими як тахікардія, перезбудження, порушення сну.

Значне покращення при нетриманні сечі спостерігається при призначенні електростимуляції сечового міхура та його сфінктерного апарата у певних режимах. Доведено, що дія електростимуляції комплексна — вплив відбувається не тільки на власне периферичні нервові структури, а й нервові центри, що веде до нормалізації реактивності обох відділів вегетативної нервової системи. Відзначається також трофічна дія, яка пояснюється, перш за все, розширенням венул, збільшенням кількості капілярів, ліквідацією їх спазму. Великою перевагою електростимуляції є можливість одночасної стимуляції сечоводів при ускладненнях (міхурово-сечовідний рефлюкс, гідронефроз), а також ліквідація чи значне зменшення активності сечової інфекції без антибактеріальної терапії, що стандартно призначається у таких випадках.

В лабораторії нейроурології Інституту урології та нефрології АМН України накопичено великий багаторічний досвід лікування таких хворих методом електро- та лазеростимуляції за власною методикою на спеціально розробленому апараті “АЕСЛТ”. Головна перевага розробленого апарата — максимальна схожість імпульсів, що моделюються на фізіологічну електричну активність сечових шляхів. В якості огинаючої радіоімпульсного сигналу застосували криву, подібну до нервового імпульсу, а її заповнення проводили синусоїдальними коливаннями частотою 10 кГц. Пачки сигналів частотою 80 Гц плавно збільшувались до максимуму за 1 – 12 сек. (цей проміжок можна регулювати). Інтервал між ними змінювали в тих же межах. Тривалість пакета сигналів по відношенню до паузи була 1:1,5. Як правило, тривалість пакета імпульсів складала 4 сек., паузи — 6 сек. Використовувались 2 електроди, один з яких накладали на шкіру над лоном по середній лінії, інший — на крижову ділянку в місці іннервації S2 – S5 корінців. Електроди обов’язково змочували фізіологічним розчином.

Свідченням ефективності електростимуляції була розроблена стимуляційна проба. При ній за допомогою електричних сигналів (чи лазерного опромінення) проводився вплив протягом 1 хв., після чого одразу проводили електроміографію детрузора та замикального апарата. Отримані результати порівнювали з дослідженнями, проведеними до проби. Викликані відповіді детрузора в середньому були більшими за попередні у 2 рази, сфінктерного апарата — у 1,5 разу.

Курс лікування при ННС — 14 щоденних процедур. Між курсами — місячна перерва, усього 4 – 6 курсів, при необхідності, можливо більше.

Крім вищеописаного, усім хворим, незалежно від виду дисфункції, призначався спеціально розроблений комплекс фізичних вправ для підсилення тонусу м’язів тазового дна, що сприяє підсиленню ефективності інших методів лікування.

За такою методикою лікувалося 12 хворих на ДГПЗ та 7 — на РПЗ з післяопераційним нетриманням сечі (ІІ-б група), 10 хворих з ДГПЗ та 12 хворих на РПЗ з післяопераційним порушенням прохідності міхурово-уретрального сегмента.

В якості контролю були використані дані 10 хворих на ДГПЗ, та 8 хворих на РПЗ з післяопераційним нетриманням сечі та 10 хворих на РПЗ і 16 хворих з ДГПЗ з післяопераційним порушенням прохідності міхурово-уретрального сегмента, які лікувалися за традиційною методикою (ІІ-а група).

При лікуванні хворих на РПЗ з післяопераційним нетриманням сечі (II група) різниці при застосуванні різних методик активності біопотенціалів детрузора не виявлено. У той же час при лікуванні хворих ДГПЗ II-ї групи активність біопотенціалів детрузора у ІІ-б групі зростала поступово (+12,3%) (p < 0,05), тоді як у ІІ-а групі ці показники зросли через 12 місяців на 37,9% і на 23,6% перевищували доопераційний рівень (p < 0,05).

Відновлення активності біопотенціалів внутрішнього сфінктера при спеціальному лікуванні (ІІ-б група) було більш ефективним. У хворих на РПЗ вона, порівняно з 1 місяцем після операції, зросла через 12 місяців на 31%, у хворих на ДГПЗ — на 40,6% (p < 0,01), тоді як у хворих на ДГПЗ ІІ-а групи активність зросла на 29,2% (p < 0,05), а у хворих із РПЗ ІІ-а групи практично не змінилась.

Активність біопотенціалів зовнішнього сфінктера у хворих II групи, не дивлячись на застосування різних методик лікування, суттєво не змінювалась, лише у хворих на РПЗ П-б групи відмічено позитивну динаміку (+4,2%), тоді як в інших групах тонус зовнішнього сфінктера через 12 місяців ледь сягав доопераційного рівня (p > 0,05).

Виходячи з отриманих даних, встановлено, що застосування традиційної схеми лікування дозволило отримати зростання біопотенціалів зовнішнього сфінктера практично до рівня доопераційних, а тонус детрузора перевищував доопераційний рівень. Однак підвищення активності біопотенціалів внутрішнього сфінктера було незначним і через 12 місяців після операції не досяг доопераційних значень, що було недостатнім для повного утримання сечі у 8 (80%) хворих на ДГПЗ та 7 (87,5%) — на РПЗ.

Використання цілеспрямованої фармакотерапії в комплексі зі стимуляцією нервово-м’язових структур, тонус яких був змінений, привело до відновлення активності біопотенціалів обох сфінктерів та детрузора практично до доопераційного рівня, що клінічно виявилось у повному утриманні сечі і через 12 місяців у 6 (85,7%) хворих на РПЗ ІІ-б групи та у 9 (75%) — на ДГПЗ.

Таким чином, досягнуто покращення результатів лікування нетримання сечі після простатектомії у хворих з РПЗ на 73,2% та на 55% — у хворих з ДГПЗ.

В результаті спеціалізованого лікування активність БКР суттєво підвищилась — на 25,7% у хворих на РПЗ та на 10,7% у пацієнтів з ДГПЗ (p < 0,05). Це дало можливість відновити здатність до статевих стосунків у 1 (20,0%) хворого на РПЗ та у 3 (42,8%) пацієнтів з ДГПЗ. Лише у 1 (10%) хворого на ДГПЗ, який лікувався за традиційною методикою, відновилась адекватна ерекція через рік після операції.

При лікуванні хворих з післяопераційним порушенням прохідності міхурово-уретрального сегмента (ІІІ-я група) також виявлено переваги направленої фармакотерапії в поєднанні зі стимуляцією нервово-м’язових структур. Так, у хворих на РПЗ ІІІ-б групи активність біопотенціалів детрузора зросла через 1 рік на 51,9% (p < 0,01), а у хворих на ДГПЗ — на 37,8% (p < 0,05), в той час як у хворих ІІІ-а групи таке зростання було менш значним — на 20,3% у хворих із РПЗ та на 32,5% — у хворих на ДГПЗ (p < 0,05).

Відновлення активності біопотенціалів внутрішнього сфінктера проходило приблизно рівномірно по групах, незалежно від виду лікування. Але через рік після операції вона була вищою за доопераційні показники, що можна пов’язати не тільки із проведеним лікуванням, а й регулярними ендоуретральними маніпуляціями.

Активність біопотенціалів зовнішнього сфінктера після операції зростала однаково у всіх групах і досягла, в основному, доопераційного рівня.

Уродинамічні показники у хворих III групи відновлювалися з характерними особливостями. Не дивлячись на покращення УДІ, порівняно з доопераційним рівнем, у хворих ІІ-а групи (традиційне лікування) — +28,9% (p < 0,05) у хворих на РПЗ та +58,5% (p < 0,01) у хворих на ДГПЗ, через 6 місяців після операції спостерігалося достовірне його зниження — 26,5% у хворих на РПЗ та10,8% — у пацієнтів з ДГПЗ (p < 0,05). Уже через рік після операції вони дещо зросли, були кращими за доопераційний рівень, але не досягли ранніх післяопераційних показників (1 місяць після операції).

Завдяки спеціальному лікуванню у хворих на РПЗ та ДГПЗ ІІІ-б групи спостерігалося поступове зростання УДІ і через рік після операції цей показник переважав доопераційний рівень у хворих на РПЗ на 47,6%, а у хворих на ДГПЗ — на 30,8% (p < 0,01).

Така ж картина спостерігалась і відносно максимальної швидкості сечовиділення. При покращенні Qmax через місяць після операції на 39,1% — у хворих на РПЗ та 57,5% — у хворих на ДГПЗ ІІІ-а групи (p < 0,01), через 6 місяців цей показник знизився на 26,1% та 11,9% відповідно (p < 0,05). Через рік після операції він перевищував доопераційний рівень на 17,4% у хворих із РПЗ та на 32,5% — у хворих із ДГПЗ (p < 0,05).

На фоні спеціального лікування максимальна швидкість сечовиділення планомірно зростала, покращившись на 25,3% у хворих на РПЗ та на 55,8% — у хворих на ДГПЗ через 1 місяць після операції (p < 0,05), максимальна швидкість сечовиділення через рік перевищувала доопераційні значення на 45,1% у хворих на РПЗ та 98,8% — у хворих на ДГПЗ (p < 0,01).

Активність БКР через 1 місяць після операції у хворих III групи дещо знижувалась, до 6 місяців практично не змінювалась, через рік після лікування, незалежно від його виду, досягала доопераційного рівня.

Здатність до статевих стосунків після відновлення адекватної ерекції відмітили через рік по 1 (25%) пацієнтові з РПЗ та ДГПЗ ІІІ-а групи, із тих, які зберігали таку до операції. Завдяки спеціальному лікуванню (ІІІ-б група) адекватна ерекція відновилась у 3 (50%) хворих після радикальної простатектомії та у 2 (50%) — після перенесеної трансвезикальної простатектомії.

Таким чином, цілеспрямована фармакотерапія та стимуляція є ефективним методом лікування післяопераційних ускладнень у хворих на рак передміхурової залози та доброякісну гіперплазію передміхурової залози, яка значно покращує результати операцій.

Всебічне доопераційне обстеження хворих на РПЗ та ДГПЗ грає важливу роль у виборі методу операції та успішного лікування післяопераційних ускладнень.

ВИСНОВКИ

1. Патогенетичні механізми порушення акту сечовиділення після простатектомії у хворих на ДГП та РП в значній мірі пов’язані з доопераційним станом нижніх сечових шляхів, тривалістю захворювання, операційною травмою, хронічною інфекцією сечового міхура та віковими особливостями.

2. Доведена корелятивна залежність низького доопераційного тонусу м’язових структур в області внутрішнього сфінктера на 48,1% у хворих на РПЗ та 53,7% у хворих на ДГП по відношенню до нормальних показників та подальше його падіння з виникненням гіперрефлексії сечового міхура після простатектомії є однією з основних причин післяопераційного нетримання сечі.

3. Післяопераційні обструктивні порушення акту сечовиділення у хворих після простатектомії обумовлені, в основному, низьким по відношенню до нормальних показників тонусом (–49,8% у хворих на РПЗ та –58,5% у хворих на ДГП) та післяопераційним тонусом детрузора, та підвищеним тонусом м’язів міхурово-уретрального сегменту.

4. Лікування такого ускладнення, як нетримання сечі після простатектомії, ефективно з спрямованою фармакотерапією (-адренаміметики підвищують тонус сфінктера сечового міхура, -холінолітики знижують гіпертонус детрузора) та електростимуляцією сечового міхура та сфінктерного апарату, що веде до нормалізації функції цих нервово-м’язових структур та реактивності вегетативної нервової системи.

5. Лікування хворих з затримкою сечовиділення після простатектомії спрямовано на підвищення тонуса детрузора -холіноміметиками та його електростимуляцією та зниження тонусу сфінктера уретри за допомогою -адреналітиків.

6. Вивчення доопераційного функціонального стану нижніх сечових шляхів у хворих на рак та доброякісну гіперплазію простати дає можливість прогнозувати можливі післяопераційні ускладнення простатектомії, що в свою чергу покращує психологічну та соціальну адаптацію у хворих під час лікування цих ускладнень.

7. Застосування спеціального лікування з направленою фармакотерапією, яке доповнює традиційну схему, покращує результати лікування нетримання сечі після простатектомії у хворих раком простати на 73,2% та на 55% у хворих ДГП, результати лікування хворих з порушенням прохідності міхурові-уретрального сегменту покращились відповідно на 18% та 23%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для практичного застосування рекомендуємо:

1. Ранню діагностику та обстеження хворих із захворюванням передміхурової залози для своєчасного проведення хірургічного лікування.

2. Всебічне обстеження хворих в доопераціному періоді, доповнене цистонометрією, сфінктерометрією, електроміографією, дає можливість прогнозувати можливі ускладнення після простатектомії.

3. Визначення патогенетичних механізмів післяопераційних ускладнень на основі застосування цистонометрії, сфінктерометрії, електроміографії дозволяє провести ефективне лікування цих ускладнень.

4. Для покращення результатів лікування післяопераційного нетримання сечі у хворих, які перенесли простаектомію, застосувати комбінацію традиційного лікування з використанням -адренолітиків (ефедрін та дефедрін) в комплексі з електростимуляцією нервово-м’язових структур нижніх сечових шляхів, тонус яких був змінений після операції.

5. Для хворих з порушенням прохідності міхурові-уретрального сегменту після простатектомії застосувати крім традиційного лікування холіноміметики (бетанехом) та -ауреноблокатори (омнін) в комплексі з електростимуляцією детрузора та зовнішнього сфінктера.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Павлова Л.П., Возіанов С.О., Вітрук В.Й., Куриленко В.М. Рак передміхурової залози (Клініко-діагностичні, епідеміологічні та прогностичні аспекти) // Урологія. — 1997. — № 1. —С. 91-94. (Приймав участь в аналізі матеріалу, оформленні роботи).

2. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреева И.А., Зайцев В.И., Куриленко В.Н. Лечение больных с недержанием мочи после аденом- и простатэктомии методом электростимуляции и направленной фармакотерапии // Праці VIII Пленуму асоціації урологів України (18-20 травня 1998 р.). — К, 1998. — С. 257-259. (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

3. Пирогов В.О., Севастьянова Н.Л., Андреєва І.А., Зайцев В.І., Куриленко В.М. Перміксон у лікуванні хворих із доброякісною гіперплазією передміхурової залози // Урологія. — 1999. — №3. — С. – 54. (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

4. Пирогов В.О., Возіанов С.О. Куриленко В.М. Функціональний стан нижніх сечових шляхів у хворих, які перенесли радикальну простатектомію, та шляхи реабілітації деяких післяопераційних ускладнень // Урологія. — 2002. — № 2. — С. 33 – 39. (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

АНОТАЦІЯ

Куриленко В.М. Функціональний стан нижніх сечових шляхів у хворих, які перенесли простатектомію. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 — урологія. Інститут урології АМН України, Київ, 2003.

Проведено обстеження та лікування 74 хворих на рак передміхурової залози, 96 хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, які перенесли простатектомію.

За найближчими результатами виділено 3 основні групи хворих:

І група — без ускладнень;

ІІ група — хворі з післяопераційним нетриманням сечі;

ІІІ група — хворі з порушенням прохідності міхурово-

уретрального сегменту.

Визначено низький доопераційний тонус м’язових структур внутрішнього сфінктера у хворих на рак простати (-48,1%) та у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози (-53,7% по відношенню до нормальних показників) та подальше його падіння з розвитком гіперрефлексії сечового міхура після простатектомії, що є однією з основних причин післяопераційного