Міністерство охорони здоров'я україни

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця

Лисюк Сергій Васильович

УДК 616.314 – 089.5 – 031.85 - 76

Вибір методів місцевої ін?єкційної анестезії при протезуванні незнімними суцільнолитими протезами на основі порівняльної клініко –лабораторної оцінки.

14.01.22 – Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеню

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Неспрядько Валерій Петрович,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Тимофєєв Олексій Олександрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра хірургічної стоматології, завідувач.

Доктор медичних наук, професор Рожко Микола Михайлович, Івано-Франківська державна медична академія, кафедра стоматології факультету післядипломної освіти, завідувач.

Провідна

установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава).

Захист дисертації відбудеться „ 29 січня 2004р.

о 13.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (м.Київ, вул.Зоологічна, 1)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м.Київ, вул.Зоологічна, 1).

Автореферат розіслано „ 26 „ грудня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Остапко О.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Для підвищення ефективності та якості надання стоматологічної ортопедичної допомоги велике значення має безболісне проведення лікування. Ефективна анестезія є важливою, як для пацієнта так і для лікаря. Нерідко біль, що виникає на прийомі у стоматолога, є причиною відмови від лікування (В. С. Маловата, О.О.Бабаев 1988). На сьогодні особливо актуальною є проблема вибору місцевої анестезії в ортопедичній стоматології, оскільки збільшується використання суцільнолитих незнімних конструкцій. Препарування зубів при їх виготовленні потребує знеболення в 92-95% випадків (Подкоритов Ю.М., 1987; Ф.Ф.Маннава, И.Ф.Шайхутдинов, 1987).

Місцева анестезія є провідним способом знеболення в стоматологічній практиці, в тому числі в ортопедичній (Leonard M.S., 1995; А.Ж.Петрикас 1997; Рабинович С.А., 2000). В той же час немає чітких показань, щодо вибору методики знеболення в кожній конкретній клінічній ситуації. Так при знеболенні молярів нижньої щелепи за данними Грицук С.Ф. (1998) можливе використання лише провідникової анестезії, а Jagenow U.H.(1985), И.А.Шугайлов, Т.Д.Федосеева, С.Д.Рабинович (1988) стверджують високу ефективність в цих випадках інтралігментарної, Leonard M.S. (1995) внутрішньокісткової спонгіозної, а Ю.Г.Конюшенко з співавт., (2000) інфільтраційної. Для знеболення премолярів нижньої щелепи є рекомендації використовувати як провідникову, так і інфільтраційну, інтралігаментарну та інтрасептальну анестезії (И.А.Шугайлов з співавт. 1988, Конюшенко Ю.Г., Рожко М.М., Рузін Г.П. (2000)). На верхній щелепі більшість авторів рекомендують інфільтраційну, провідникову та інтралігаментарну анестезії (Malamed S.F. Анисимова Е.Н. 1998, Конюшенко Ю.Г., Рожко М.М., Рузін Г.П. (2000)). Для знеболення фронтальної ділянки на нижній щелепі – інфільтраційну, інтралігаментарну та інтрасептальну (Malamed S.F. 1997, Петрикас А.Ж. 1997, E.Glockmann, L.Taubenheim, 2002).

Показання до знеболення при препаруванні зубів та його ефективність в ортопедичній стоматології на даний час досліджені мало, хоча відомі такі особливості:

- часто проводиться препарування зубів з інтактною пульпою;

- при препаруванні, як правило, знімається значний шар твердих тканин зуба з усіх поверхонь (до 2,5 мм по периметру за R.Marxkors 1993);

- в переважній більшості випадків є потреба в знеболенні кількох зубів або групи зубів;

- ефективне знеболення повинно бути досить тривалим для препарування твердих тканин зуба;

- немає необхідності в глибокій анестезії пульпи, оскільки втручання проходить на твердих тканинах зуба.

Знеболення може розглядатися також, як профілактика поранень органів порожнини рота, що можуть виникнути при різких рухах голови у відповідь на біль під час препарування зубів (Г.Л.Саввіді з співавт. (1986)). Усі ці особливості впливають на вибір методики та засобів місцевої анестезії. Крім цього необхідно враховувати складність ін'єкції та її безпечність.

Викладене вище стало підставою для обрання теми даного наукового дослідження.

Зв'язок з науковими програмами. Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету ім О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ) за темою: „Вивчення факторів стабільності зубних протезів з опорою на імплантати” (державна реєстрація № 0103Y005085). Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності місцевої ін'єкційної анестезії при препаруванні зубів під суцільнолиті незнімні конструкції на підставі розробки диференційованих схем анестезії та клініко-лабораторної оцінки їх ефективності.

Завдання дослідження:

1. Визначити ефективність знеболення різних функціонально орієнтованих груп зубів за допомогою суб?єктивного метода оцінки;

2. Визначити максимальну ефективність та тривалість знеболення при використанні різних методик місцевої ін'єкційної анестезії за допомогою електроодонтодіагностики (ЕОД);

3. Дослідити зміни швидкості пульпарного кровотоку при знеболенні різних функціонально орієнтованих груп зубів;

4. Встановити вплив місцевої ін?єкційної анестезії на зміни потужності термовипромінювання слизової оболонки порожнини рота при різних методиках місцевої ін'єкційної анестезії;

5. Виявити кореляційний зв'язок показників ефективності знеболення за суб?єктивною методикою, ЕОД та змінами швидкості кровотоку в судинах пульпи зубів. Визначити кореляцію змін потужності термовипромінювання слизової оболонки та змінами швидкості кровотоку в судинах пульпи зубів, для порівняння впливу на судини пульпи та ясен.

6. Розробити диференційовані схеми використання методик місцевого ін'єкційного знеболення при препаруванні різних функціонально орієнтованих груп зубів під суцільнолиті незнімні протези.

Об'єкт дослідження – пацієнти, яким необхідне виготовлення суцільнолитих незнімних протезів з опорою на вітальні зуби.

Предмет дослідження – пошук оптимальних методик та засобів місцевої ін'єкційної анестезії при препаруванні зубів під суцільнолиті незнімні протези.

Методи дослідження. У роботі використано клінічні, рентгенологічні, лабораторні методи, за допомогою яких визначено ефективність місцевої ін'єкційної анестезії, стан пульпарної гемодинаміки зубів, що знеболюються та зміни гемодинаміки ясен при знеболенні, інструментальні методи оцінки ефективності та тривалості знеболення; статистичні методи для оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна.

Вперше вивчені зміни швидкості кровотоку у судинах пульпи різних груп зубів на верхній та нижній щелепі при використанні різних методик та засобів місцевої ін'єкційної анестезії. Встановлена кореляція змін швидкості пульпарного кровотоку та ефективності місцевого ін'єкційного знеболення. Встановлено різний вплив мандибулярної анестезії на гемодинаміку одно- та багатокореневих зубів на нижній щелепі. Об'єктивно підтверджено, що ефективне знеболення твердих тканин забезпечується при зниженні швидкості пульпарного кровотоку не менше ніж на 40% за перші 10 хвилин після ін'єкції. Приорітет цих досліджень підтверджується патентом України на винахід (№60048А від 15.09.2003 р.).

Вперше вивчено вплив місцевої ін?єкційної анестезії на зміни потужності термовипромінювання слизової оболонки при різних методиках місцевої ін'єкційної анестезії. Встановлено кореляційний зв'язок змін потужності термовипромінювання та швидкості пульпарного кровотоку.

Вперше проведено кількісну оцінку електроодонтометричних показників при використанні інтралігаментарної та інтрасептальної анестезії.

Вперше проводено комплексну оцінку комбінації провідникової, інтралігаментарної та інтрасептальної анестезії при знеболенні молярів нижньої щелепи.

Практичне значення роботи.

Отримані дані впливу щодо ефективності різних методик та засобів місцевої ін'єкційної анестезії, дозволяють визначити чіткі межі їх клінічного використання при препаруванні зубів під суцільнолиті незнімні протези.

Запропоновані схеми знеболення різних функціонально орієнтованих груп зубів в клініці ортопедичної стоматології.

Впровадження.

Запропонована схема знеболення при препаруванні зубів в ортопедичній практиці використовується в клініці ортопедичної стоматології НМУ ім. О.О.Богомольця.

Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях студентів та лікарів-інтернів на кафедрі ортопедичної стоматології НМУ ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автору належать результати клінічних, лабораторних та статистичних спостережень, вибір методів дослідження.

Автор особисто провів глибокий літературний пошук та аналіз теоретичних, методичних і практичних аспектів використання різних методик місцевої ін'єкційної анестезії при препаруванні зубів під суцільнолиті незнімні протези. Провів всі лабораторні та клінічні дослідження. Систематизував та узагальнив отримані результати. Дослідження потужності теплового потоку автор виконав спільно зі співробітниками лабораторії фізіології Інституту отоларингології АМН України (зав. лабораторії, д.м.н., професор О.Ф.Мельников)*.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень доповідались та отримали схвалення на науково-практичній конференції в м. Одесі (30.09-3.10.98), присвяченій 70-річчю НДІ стоматології; на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні підходи до лікування та профілактики основних стоматологічних захворювань” (13.03.03-15.03.03) в м.Івано-Франківськ.

Публікації. Основні положення і результати дисертації повністю викладено у 4 статтях у наукових фахових виданнях рекомендованих ВАК України, отримано деклараційний патент на винахід №60046А (15.09.2003).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках друкованого тексту (основний текст – 146 сторінок) та складається з вступу, 4 глав, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури. Покажчик літератури містить 205 літературних джерел, в тому числі 53 роботи відчизняних та 133 - іноземних авторів, 19 патентів. Робота іллюстрована 62 таблицями, 3 малюнками, 16 графіками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження

Наведені у роботі дані отримані при обстеженні 289 пацієнтів (146 чоловіків та 143 жінки), яким було проведено 550 анестезій, знеболено і відпрепаровано 568 зубів.

Обстеження кожного пацієнта крім звичайного клінічного обстеження (збір анамнезу, зовнішній огляд обличчя, обстеження порожнини рота) включало заповнення спеціальної медичної карти та опитувача.

Знеболення виконувалось з врахуванням показань до місцевого ін'єкційного знеболення за Ю.А.Федоровим з співавт. (1989), та С.Маламед (1998).

Для анестезії використовували ін'єкційні голки “Septoject” фірми “Septodont” (Франція), різної довжини відповідно до методики ін'єкції.

У якості анестетиків були обрані типові представники 3-го(“Xylonor 2% special”, “Lignospan 2% standart”, “Scandonest 2% noradrenalin” фірми „Septodont”, Франція) та 4-го(“Ultracain DS forte” та “Ultracain DS” фірми “Hцhst”, Німеччина) покоління місцевих знеболюючих засобів.

Пацієнтам, яким знеболення проводилось вперше та таким, що мали ускладнений алергологічний анамнез проводились аллергологічні проби. _______________________________________

* Автор висловлює щиру подяку співробітникам вищевказаної лабораторії за допомогу у проведенні досліджень

Електроодонтодіагностику (ЕОД) виконували за допомогою апарату ІВН –1. Її проводили до та після проведення знеболення до початку препарування.

Суб'єктивна методика оцінки ефективності місцевої анестезії

Для спрощення пацієнтами оцінки своїх відчуттів ми використали шкали з словами дискрипторами. Усі ступені больових відчуттів під час препарування зубів, що проводилось після проведення анестезії, групували у 4 класи:

1.

2.

3.

4.

Оцінка інтенсивності місцевого ін'єкційного знеболення за допомогою електроодонтометрії.

Оцінка інтенсивності ін'єкційного знеболення проводилась за методикою В.Я. Кальмановича (1984). Ця методика включає в себе визначення електроодонтометричних показників, які дозволяють кількісно оцінити сумарну ефективність місцевого знеболення та його ефективність у певний момент часу. При оцінці методик та засобів місцевого ін'єкційного знеболення були використані такі показники:

Аmax – інтенсивність знеболення, для ін'єкційного знеболення буде дорівнювати: Аmax=(Хmaxср- Хоср)/Хоср, де Хmaxср – середньоарифметичне максимальних значень вимірів електрозбудливості зубів підчас знеболення; Хоср – середньоарифметичне вимірювань електрозбудливості зубів до знеболення.

Т -тривалість знеболення, що обчислюється за формулою: Т=tн-tк, де tн і tк – моменти часу початку та кінця знеболення. Вимірюється також тривалість ефективного знеболення – Теф (при А?0,5).

Методика дослідження змін термовипромінювання слизової оболонки альвеолярного паростку.

У комплексі клінічних обстежень зубів був використаний метод визначення щільності теплового випромінювання, який вперше був застосований в стоматологічній практиці Н.А.Кодолою з співавт.(1978) та вдосконалений Шматко В.І. (1985).

Дослідження змін теплового потоку проводили при інфільтраційній анестезії на верхній та нижній щелепах, мандибулярній та інтралігаментарній анестезії на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка в ділянці знеболюємих зубів. Для досліджень вибирались пацієнти віком від 25 до 40 років, без захворювань тканин пародонту (гінгівіти у стадії ремісї).

Методика дослідження швидкості пульпарного кровотоку за допомогою лазерної доплерівської реографії.

Дослідження швидкості пульпарного кровотоку за допомогою лазерної доплерівської реографії було обрано тому, що на сьогодні це практично єдина неінвазивна методика, що дає можливість визначити стан кровотоку у вітальних зубах.

Для обєктивної оцінки ступеню знеболення проводили вимірювання змін кровотоку судин пульпи з використанням лазерної доплерівської флоуметрії (за методикою Ramsey D.S. 1991).

Вимірювання проводились апаратом Periflux 5001 (фірма „Perimed“, Швеція) з вбудованим джерелом лазерного випромінювання довжиною хвилі 780 нм, з використанням датчика 416 (прямий датчик для зубів) фірми Perimed. Для досліджень відбирались пацієнти віком від 23 до 40 років з інтактними опорними зубами.

Загальна кількість проведених обстежень: клінічне обтеження – 289, вивчення термовипромінювання слизової оболонки альвеолярного відростку – 125, визначення ЕОД показників ефективності знеболення – 250, вивчення змін гемодинаміки пульпи за допомогою лазерної доплервської флоуметрії – 200, суб'єктивна оцінка ефективності знеболення – 550 досліджень.

Основні результати та їх обговорення

Підвищення ефективності знеболення при протезуванні незнімними ортопедичними конструкціями пов'язане з розробкою та вдосконаленням методів та засобів місцевої анестезії. Єдиної думки щодо ефективності місцевого знеболення не існує. За переконанням одних авторів, основною причиною невдач при використанні місцевого знеболення є незадовільна техніка його проведення (S.Malamed, 1996), інші автори пояснюють їх варіабельністю розташування гілок трійчастого нерву (H.Evers 1994), низькою ефективністю засобів для місцевої анестезії (Н.Н.Бажанов, С.С.Ганіна, 1979). Недостатня ефективність знеболення твердих тканин зумовлена також тим, що больову чутливість їх забезпечують переважно товсті мієлінізовані нервові волокна, що менш чутливі до анестетиків, ніж тонкі (Шугайлов И.А. 1997, Рабинович С.А., 2000). Ішемія нервового стовбуру, що викликана порушенням кровопостачання, блокує проведення імпульсів по товстим мієліновим волокнам (Bowsher D. 1982). Таким чином, для забезпечення безболісного втручання на твердих тканинах зубів (що і необхідно в ортопедичній стоматології), слід насамперед діяти на А-? волокна. Проте великі концентрації вазоконстрикторів у розчині місцевого анестетику мають певні протипоказання та можуть бути причиною багатьох ускладнень (Brown R.S., Lewis V.H. 1993, Sisk A.L. 1993. А.Ж.Петрикас, 1997). Тому необхідно обирати таку методику місцевої ін'єкційної анестезії, яка забезпечує найбільшу ефективність розчином місцевого анестетику з найменшим вмістом вазоконстриктору.

Більшість втручань на верхній щелепі виконується під інфільтраційною анестезією, через невелику кількість місцевих ускладнень та достатньо високу ефективність.

Таблиця 1.

Порівняльна оцінка ефективності інфільтраційної анестезії на верхній щелепі при використанні різних анестетиків.

Анестетик | Ефективність анестезії за суб'єктивною методикою оцінки | Аmax | Тривалість ефективної анестезії, хв. | Максимальне зменшення швидкості кровотоку, % | Тривалість зменшення кровотоку, хв.

Xylonor 2% special | 84,61% | 10,5±1,6 | 40,1±3,2 | 74,4±4,5% | 27,3±6,5

Lignospan 2% standart | 78,57% | 8,4±1,9 | 29,3±3,5 | 60,4±3,7% | 15,6±5,1

Ultracain D-S forte | 100% | 11,1±1,4 | 51,5±2,9 | 85,1±2,1% | 35,4±4,1

Ultracain D-S | 90,63% | 10,2±1,2 | 32,4±3,1 | 63,5±4,3% | 28,5±5,1

Scandonest 2% noradrenalin | 80% | 9,1±1,3 | 30,8±1,2 | 61,8±6,6% | 20,6±3,2

Дані у таблиці 1 свідчать проте, що ефективну анестезію на верхній щелепі, яка відповідає вимогам ортопедичних втручань (тривалість, ефективність, глибина) забезпечує інфільтраційна анестезія будь-яким з анестетиків, що використовувались.

Динаміка змін швидкості пульпарного кровотоку при інфільтраційній анестезії на верхній щелепі характеризується найбільшим зниженням його швидкості у перші 5 хвилин після ін'єкції з досягненням максимуму при використані всіх досліджуваних анестетиків, що пояснюється впливом вазоконстриктору на місцеві кровоносні судини. Потім відбувається поступове збільшення швидкості пульпарного кровотоку. Швидше відновлюється пульпарний кровоток при використанні “Lignospan 2% standart” (18,67% за кожні 5 хвилин в період з 5 по 15 хвилину після ін'єкції). Найповільніше гемодинаміка в пульпі відновлюється при використанні “Ultracain D-S” (в середньому на 10,5% за 5 хвилин). Таким чином при інфільтраційній анестезії на верхній щелепі видно, що тривалість зменшення швидкості пульпарного кровотоку в середньому на 11,34 хв. менше, ніж тривалість ефективної анестезії, що пояснюється необхідністю відновлення метаболізму в ішемізованих нервових волокнах.

Оптимальним анестетиком для інфільтраційної анестезії на верхній щелепі, враховуючи низький вміст вазоконстриктору, тривалість анестезії, величину та тривалість зменшення швидкості пульпарного кровотоку, а також динаміку його змін, є “Ultracain D-S”.

Для знеболення нижню щелепу відповідно до анатомічних особливостей доцільно розділити на ділянку фронтальної групи зубів та премолярів і ділянку молярів.

При знеболенні фронтальної групи зубів та премолярів на нижній щелепі можна використовувати інфільтраційну, інтралігаментарну та інтрасептальну анестезію.

Таблиця 2.

Порівняльна оцінка інфільтраційної анестезії на нижній щелепі

(у ділянці фронтальних зубів та премолярів).

Анестетик | Ефективність анестезії за суб'єктивною методикою оцінки | Аmax | Тривалість ефективної анестезії, хв. | Максимальне зменшення швидкості кровотоку, % | Тривалість зменшення кровотоку, хв.

Xylonor 2% special | 52,38% | 8,4±1,1 | 32,2±2,8 | 62,8±3,1% | 22,5±6,7

Lignospan 2% standart | 45% | 1,2±0,2 | 12,6±1,8 | 32,8±3,2% | 8,1±4,4

Ultracain D-S forte | 86,05% | 11,0±1,5 | 48,8±2,5 | 78,4±2,1% | 31,5±6,2

Ultracain D-S | 71,05% | 9,3±1,3 | 31,4±2,3 | 60,3±3,1% | 25,3±1,9

Scandonest 2% noradrenalin | 57,69% | 1,4±0,1 | 14,3±2,1 | 49,4±4,2% | 22,5±6,7

Таким чином, дані наведені у таблиці 2 свідчать, що оптимальними анестетиками для інфільтраційної анестезії на нижній щелепі в ділянці 35 – 45 зубів є анестетики на основі артикаїну з підвищеним вмістом вазоконстрикторів (1:100000) (“Ultracain D-S forte”), враховуючи їх високу ефективність та вплив на гемодинамічні показники у пульпі.

При проведенні інтралігаментарної анестезії у ділянці від 35 до 45 зубів, отримані наступні дані:

Таблиця 3.

Порівняльна оцінка ефективності інтралігаментарна анестезія на нижній щелепі

(у ділянці фронтальних зубів та премолярів).

Анестетик | Ефективність анестезії за суб'єктивною методикою оцінки | Аmax | Тривалість ефективної анестезії, хв. | Максимальне зменшення швидкості кровотоку, % | Тривалість зменшення кровотоку, хв.

Ultracain D-S forte | 92,59% | 45,3±3,4 | 18,1±1,9 | 87,4±1,2% | 28,2±2,1

Ultracain D-S | 87,5% | 26,3±2,8 | 10,4±1,6 | 62,2±4,2% | 18,2±1,4

Xylonor 2% special | 75% | 30,1±2,3 | 16,9±1,8 | 71,4±4,3% | 21,2±3,2

Lignospan 2% standart | 51,85% | 25,1±1,4 | 9,5±2,7 | 42,3±3,3% | 5,4±0,7

Scandonest 2% noradrenalin | 59,25% | 24,8±1,3 | 9,6±2,2 | 32,3±3,1% | 3,8±0,5

Динаміка змін швидкості пульпарного кровотоку в однокореневих зубах нижньої щелепи при інтралігаментарній анестезії має такі особливості – максимальне зменшення швидкості пульпарного кровотоку у перші 5 хвилин після ін'єкції з наступним відновленням кровотоку. Динаміка відновлення швидкості пульпарного кровотоку найвища у період з 5 по 10 хвилину після проведення анестезії у анестетиків з стандартним вмістом вазоконстрикторів: “Lignospan 2% standard” – 32%/5хв., “Scandonest 2% noradrenalin“ – 42%/5хв., “Ultracain D-S” – 30%/5хв. У анестетиків з підвищеним вмістом судинозвужуючих додатків збільшення швидкості пульпарного кровотоку відбувається у період з 10 по 15 хвилину після ін'єкції: “Ultracain D-S forte” – 23%/5хв., “Xylonor 2% special” – 30%/5 хв.

Таким чином, для інтралігаментарної анестезії в ділянці однокореневих зубів на нижній щелепі найкраще використовувати препарати на основі артикаїну з підвищеним вмістом вазоконстрикторів - “Ultracain D-S forte”, які забезпечують достатню ефективність, тривалість, Аmax та оптимальні показники змін швидкості пульпарного кровотоку.

Таблиця 4.

Порівняльна оцінка ефективності інтрасептальної анестезії на нижній щелепі у ділянці фронтальних зубів та премолярів.

Анестетик | Ефективність анестезії за суб'єктивною методикою оцінки | Аmax | Тривалість ефективної анестезії, хв. | Максимальне зменшення швидкості кровотоку, % | Тривалість зменшення кровотоку, хв.

Ultracain D-S forte | 92% | 44,8±2,6 | 21,0±2,4 | 86,2±1,4% | 28,2±2,1

Ultracain D-S | 86,2% | 25,1±1,3 | 11,2±1,8 | 58,4±4,1% | 18,2±1,4

Xylonor 2% special | 82,14% | 32,2±2,7 | 18,8±1,9 | 69,3±3,4% | 21,2±3,2

Lignospan 2% standart | 69,23% | 25,8±1,2 | 9,4±1,9 | 36,2±2,1% | 6,1±0,8

Scandonest 2% noradrenalin | 79,17% | 25,1±2,3 | 10,6±2,4 | 36,2±2,2% | 4,3±0,4

Динаміка змін пульпарного кровотоку при проведенні інтрасептальної анестезії на нижній щелепі має такі особливості: різке зниження швидкості пульпарного кровотоку у перші 5 хвилин після ін'єкції, потім відновлення швидкості пульпарного кровотоку найбільше у період з 5 по 10 хвилину після ін'єкції: “Ultracain D-S forte” – 21%/5 хв., “Ultracain D-S” – 28%/5 хв., “Scandonest 2% noradrenalin“ – 32%/5 хв., “Lignospan 2% standard” – 36%/5 хв. У “Xylonor 2% special” основне підвищення швидкості пульпарного кровотоку відбувається в період з 10 по 15 хвилину – 25%/5 хв.

Отже, для інтрасептальної анестезії у ділянці однокореневих зубів на нижній щелепі найбільш доцільним є використання анестетиків на основі артикаїну з підвищеним вмістом вазоконстрикторів (“Ultracain D-S forte”).

Таблиця 5.

Порівняльна оцінка ефективності провідникової анестезії на нижній щелепі у ділянці фронтальних зубів та премолярів.

Анестетик | Ефективність анестезії за суб'єктивною методикою | Аmax | Тривалість ефективної анестезії, хв. | Максимальне зменшення швидкості кровотоку, % | Тривалість зменшення кровотоку, хв.

Ultracain D-S forte | 81,25% | 128,6±4,4 | 22,9±2,5 | 78,4±5,7% | 88,4±5,3

Ultracain D-S | 70,97% | 101,7±4,2 | 20,1±1,8 | 57,6±5,1% | 54,5±4,7

Xylonor 2% special | 65,79% | 103,4±3,2 | 20,5±2,7 | 64,3±5,3% | 73,5±4,6

Lignospan 2% standart | 55,55% | 63,4±3,7 | 14,3±1,6 | 43,6±4,3% | 51,3±5,9

Scandonest 2% noradrenalin | 66,67% | 68,3±4,2 | 18,3±1,2 | 49,8±6,4% | 56,9±6,6

Динаміка пульпарного кровотоку в однокореневих зубах при провідниковій анестезії на нижній щелепі має такі особливості: порівняно повільне зниження швидкості пульпарного кровотоку у період до 7 – 10 хвилини після ін'єкції з наступним повільним відновленням пульпарної гемодинаміки.

Отже, найкращі параметри провідникової анестезії в однокореневих зубах на нижній щелепі досягаються при використанні анестетиків 4 покоління з підвищеним вмістом вазоконстрикторів (“Ultracain D-S forte”).

Таблиця 6.

Порівняльний аналіз анестезій у ділянці фронтальних зубів та премолярів на нижній щелепі.

Анестезія | Найбільш ефективний анестетик | Ефективність | Тривалість | Amax | Зменшення швидкості пульпарного кровотоку | Тривалість зменшення швидкості пульпарного кровотоку

Інфільтра-ційна | “Ultracain D-S forte” | 86,05% | 48,8±2,5 | 11,0±1,5 | 78,4±2,1% | 31,5±6,2

Інтраліга-ментарна | Ultracain D-S forte” | 92,59% | 45,3±3,4 | 18,1±1,9 | 87,4±1,2% | 28,2±2,1

Інтрасеп-тальну | Ultracain D-S forte” | 92% | 44,8±2,6 | 21,0±2,4 | 86,2±1,4% | 28,2±2,1

Мандибу-лярна | Ultracain D-S forte” | 81,25% | 128,6±4,4 | 22,9±2,5 | 78,4±5,7% | 88,4±5,3

Отже, оптимальними для знеболення однокореневих зубів на нижній щелепі у ділянці 35 – 45 є інтралігаментарна та інтрасептальна анестезії з використанням препаратів на основі артикаїну з підвищеним вмістом вазоконстрикторів. Проте внутрішньокісткові анестезії повинні обережно застосовуватись у пацієнтів з інтактним пародонтом тому, що іноді виникають ускладнення у вигляді мікронекрозів слизової оболонки. Анестезією вибору може бути інфільтраційна підокістна анестезія, яка дещо менш ефективна (86,05%) та більш тривала (48,8±2,5 хв.). Якщо за клінічної ситуації необхідне використання анестетиків з меншим вмістом вазоконстрикторів, то ми рекомендуємо препарати також на основі артикаїну (наприклад “Ultracain D-S ”).

Для знеболення молярів нижньої щелепи можливе використання провідникової, інтралігаментарної, інтрасептальної анестезії та їх комбінацій.

Дані щодо ефективності інтрасептальної та інтралігаментарної анестезії у ділянці молярів нижньої щелепи достовірно не відрізняються від даних отриманих у ділянці фронтальних зубів та премолярів.

Різниця при проведенні мандибулярної анестезії спостерігається на рівні гемодинаміки – максимального зменшення швидкості пульпарного кровотоку - 76,5±4,2% та тривалості зменшення пульпарного кровотоку - 72,4±5,3. Аналогічні данні отримані і при використанні інших анестетиків: “Ultracain D-S” - 52,6±2,3% та 48,4±3,1; “Xylonor 2% special” - 54,3±4,5% та 65,5±1,7; “Scandonest 2% noradrenalin“ - 43,1±3,2% та 52,5±4,8; “Lignospan 2% standard” - 38,5±5,6% та 43,7±4,6. Це можна пояснити тим, що:

1. Пульпа багатокореневих зубів має більший об'єм та відповідно більшу кількість кровоносних судин.

2. Багатокореневі зуби можуть мати більше анастомозів, як стосовно інервації так і стосовно кровопостачання.

3. Багатокореневі зуби за рахунок наявності кількох верхівкових отворів мають більші можливості для судинної реакції.

Динаміка змін швидкості пульпарного кровотоку при мандибулярній анестезії має такі особливості: повільне зменшення швидкості пульпарного кровотоку у перші 10 хвилин після ін'єкції (найбільше зменшення у період з 5 по 10 хвилину після ін'єкції). Відновлення швидкості пульпарного кровотоку в молярах нижньої щелепи при використанні “Ultracain D-S forte” відбувається повільно - в середньому 10,4%/5 хв; “Ultracain D-S” – 8%/5 хв; “Xylonor 2% special” – 6,6%/5 хв; “Scandonest 2% noradrenalin“ – 7%/5 хв; “Lignospan 2% standard” – 5,8%/5 хв.

Отже, оптимальним анестетиком для мандибулярної анестезії є анестетики 4-го покоління з підвищеним вмістом вазоконстрикторів (“Ultracain D-S forte”). Але високий вміст вазоконстрикторів обмежує використання цих анестетиків у пацієнтів з захворюваннями серцево-судинної системи, враховуючи порівняно велику кількість анестетику для провідникової анестезії.

Таблиця 7.

Порівняльна оцінка ефективності провідникової та внутрішньокісткової анестезії на нижній щелепі у ділянці молярів.

Анестетик | Ефективність анестезії за суб'єктивною методикою | Аmax | Тривалість ефективної анестезії, хв. | Максимальне зменшення швидкості кровотоку, % | Тривалість зменшення кровотоку, хв.

Ultracain D-S forte | 100% | 23,8±2,7 | 130,2±4,1 | 87,3±1,3% | 72,6±6,7

Ultracain D-S | 100% | 21,9±1,8 | 111,6±3,2 | 66,5±3,7% | 49,5±6,2

Xylonor 2% special | 92,59% | 22,8±2,3 | 112,6±4,1 | 76,4±4,2% | 67,4±7,3

Scandonest 2% noradrenalin | 89,29% | 19,3±1,4 | 70,5±4,9 | 50,4±5,9% | 53,3±3,7

Lignospan 2% standart | 82,6% | 20,4±1,1 | 68,3±2,5 | 48,4±3,8% | 45,2±7,4

Комбінація провідникової та внутрішньокісткової анестезії для знеболення молярів нижньої щелепи ефективна при використанні анестетиків на основі артикаїну, як з підвищеним так і з стандартним вмістом вазоконстрикторів: “Ultracain D-S forte” та “Ultracain D-S” - ефективність 100%, тривалість ефективної анестезії - 130,2±4,1 хв. та 111,6±3,2 хв. відповідно, максимальна ефективність - 23,8±2,7 та 21,9±1,8, максимальне зменшення швидкості пульпарного кровотоку - 87,3±1,3% та 66,5±3,7%, тривалість зменшення швидкості пульпарного кровотоку - 72,6±6,7 хв. та 49,5±6,2 хв.

Виявлені нами н швидкості пульпарного кровотоку при комбінації провідникової та внутрішньокісткової анестезії на нижній щелепі такі: ниження показників пульпарного кровотоку у перші 5 хвилин після ін'єкції у анестетиків “Ultracain D-S forte”, “Ultracain D-S”, “Xylonor 2% special, “Scandonest 2% noradrenalin“. При використанні “Ultracain D-S forte”, “Xylonor 2% special”, “Scandonest 2% noradrenalin“ потім відбувається повільне підвищення швидкості пульпарного кровотоку- 8%/5 хв, 9,16%/5 хв, 7,17%/5 хв відповідно. “Ultracain D-S” демонстрував повільне зниження швидкості пульпарного кровотоку з досягненням максимуму у період з 5 по 10 хвилину після ін'єкції, з наступним повільним підвищенням швидкості пульпарного кровотоку – 10%/5 хв.“Lignospan 2% standard” на відміну від інших анестетиків викликав порівняно повільне зменшення швидкості пульпарного кровотоку з досягненням максимуму до 10 хвилини після ін'єкції, з наступним повільним відновленням – 7,6%/5 хв.

Таблиця 8.

Порівняльний аналіз анестезій у ділянці молярів нижньої щелепи.

Анестезія | Найбільш ефективний анестетик | Ефективність | Тривалість | Amax | Зменшення швидкості пульпарного кровотоку | Тривалість зменшення швидкості пульпарного кровотоку

Інтра-лігаментарна | Ultracain D-S forte” | 92,59% | 45,3±3,4 | 18,1±1,9 | 87,4±1,2% | 28,2±2,1

Інтрасеп-тальна | Ultracain D-S forte” | 92% | 44,8±2,6 | 21,0±2,4 | 86,2±1,4% | 28,2±2,1

Манди-булярна | Ultracain D-S forte” | 81,25% | 128,6±4,4 | 22,9±2,5 | 78,4±5,7% | 88,4±5,3

Манди-булярна та внутрішньо-кі-сткова | Ultracain D-S” | 100% | 111,6±3,2 | 21,9±1,8 | 66,5±3,7% | 49,5±6,2

Отже, найефективнішою при знеболенні молярів нижньої щелепи є комбінація провідникової та внутрішньокісткової анестезії, що проводиться препаратамиартикаїну (навіть з стандартним вмістом вазоконстрикторів). Достатнє за ефективністю, але менш тривале знеболення забезпечується внутрішньокістковою анестезією анестетиками 4-го покоління з підвищеним вмістом вазоконстрикторів. Але інтралігаментарна та інтрасептальна анестезія повинна обережно використовуватись у пацієнтів з інтактним пародонтом, особливо при ортопедичних втручаннях (небезпечність мікронекрозів слизової оболонки).

Провідникову анестезію виходячи з її тривалості та глибини доцільно використовувати при препаруванні групи зубів на нижній щелепі. При використанні провідникової анестезії препарування зубів доцільно починати з молярів і далі у напрямку до різців, враховуючи отримані нами дані динаміки пульпарного кровотоку (більше зменшення пульпарного кровотоку та його тривалість у ікол та премолярів порівняно з молярами).

Отримані дані дозволяють дослідити кореляцію між тривалістю зменшення швидкості пульпарного кровотоку та тривалістю ефективної анестезії.

Таблиця 9.

Кореляція тривалості зменшення швидкості пульпарного кровотоку та ефективності анестезії.

Вид анестезії | Тривалість зменшення кровотоку, хв | Теф/хв

Мандибулярна анестезія | 72,4±5,3 | 115,34,5

Інфільтраційна анестезія на верхній щелепі | 35,4±4,1 | 45,82,6

Інфільтраційна анестезія на нижній щелепі | 31,5±6,2 | 40,52,5

Інтралігаментарна анестезія | 28,2±2,1 | 37,72,1

Інтрасептальна анестезія | 30,4±3,4 | 38,52,8

Комбінація мандибулярної та внутрішньокісткової | 72,6±6,7 | 130,2±4,1

Отже, тривалість ефективної анестезії була всередньому на 42,9 хвилин при мандибулярній анестезії, на 57,6 при комбінації мандибулярної та внутрішньокісткової, на 10,4 при інфільтраційній анестезії на верхній щелепі, на 9,0 при інфільтраційній анестезії на нижній щелепі, на 9,5 при інтралігаментарній анестезії, на 8,1 при інтрасептальній анестезії більша ніж тривалість зменшення швидкості пульпарного кровотоку, що можна пояснити часом, необхідним для відновлення метаболізму в ішемізованих нервових волокнах пульпи. Більша тривалість ефективної анестезії при мандибулярній анестезії пояснюється більшим впливом саме локального анестетику на нервові волокна при провідниковій анестезії.

При вивченні зміни потужності теплового потоку при місцевому ін'єкційному знеболенні була встановлена наступна закономірність – час до максимального зменшення потужності теплового потоку ясен та максимального зменшенням швидкості пульпарного кровотоку був практично однаковим: при інфільтраційній анестезії на верхній щелепі, інтралігаментарній анестезії на нижній щелепі – близько 5 хвилин, не залежно від розчину місцевого анестетику, що використовувався. При цьому встановлена пряма кореляційна залежність: чим більше зменшення потужності теплового потоку, тим більше зменшення швидкості пульпарного кровотоку. Наприклад, при використанні „Ultracain DS forte” для інфільтраційної анестезії на верхній щелепі – максимальне зменшення швидкості пульпарного кровотоку – 85,1±2,1%, максимальне зниження потужності теплового потоку – 38,24±3,2%; “Ultracain DS” відповідно – 63,5±4,3% та 25,1±1,1%; „Xylonor 2% special” відповідно – 74,4±4,5% та 33,1±2,1%; „Lignospan 2% standart” – 60,4±3,7% та 17,64±1,5%; „Scandonest 2% noradrenalin” – 61,8±6,6% та 25,73±2,9%.

При мандибулярній анестезії на нижній щелепі або комбінації її з внутрішньокістковою максимальне зменшення потужності теплового потоку та швидкості пульпарного кровотоку спостерігається через 10 хвилин. Час від моменту ін'єкції до максимального зменшення швидкості пульпарного кровотоку та потужності теплового потоку співпадає. Це на нашу думку, свідчить про однаковий влив компонентів розчину місцевого анестетику на судини пульпи та ясен.

Тривалість змін потужності теплового потоку (зменшення, а потім збільшення) відповідає тривалості зменшення швидкості пульпарного кровотоку при інфільтраційній та інтралігаментарній анестезії та менший при мандибулярній та її комбінації з внутрішньокістковою.

Корреляція при інфільтраційній анестезії „Ultracain DS forte” наведена на графіку 1.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішена актуальна задача стоматології – підвищено ефективність місцевого ін'єкційного знеболення при препаруванні зубів під незнімні суцільнолиті протези на підставі клініко-лабораторного обгрунтування диференційованого добору методики анестезії та анестетика, залежно від конкретної клінічної ситуаці, що суттєво підвищило якість надання стоматологічної ортопедичної допомоги.

1. Встановлено, що при препаруванні зубів під суцільнолиті незнімні протези ефективність становить 55,55% - 81,25% при мандибулярній анестезії, 78,57% - 100% при інфільтраційній анестезії на верхній щелепі, 38,46% - 86,05% при інфільтраційній анестезії на нижній щелепі у ділянці однокореневих зубів, від 59,25% - 92,59% при інтралігаментарній анестезії на нижній щелепі, 69,23% - 92% при інтрасептальній анестезії на нижній щелепі, від 82,6% - 100% при комбінації мандибулярної та внутрішньокісткової анестезії в залежності від анестетику, що використовується.

2. Встановлено що при мандибулярній анестезії максимальна ефективність знеболення за електроодонтометричними показниками становить від 22,9±2,5 до 14,3±1,6 , тривалість ефективної анестезії від 88,4±5,3 до 51,3±5,9 хвилин. При інфільтраційній анестезії на верхній щелепі максимальна ефективність від 11,1±1,4 до 8,4±1,9, тривалість ефективної анестезії від 51,5±2,9 до 29,3±3,5. При інфільтраційній анестезії на нижній щелепі максимальна ефективність коливається від 11,0±1,5 до 1,2±0,2, тривалість ефективної анестезії - від 48,8±2,5 до 12,6±1,8 хвилин. При інтралігаментарній анестезії на нижній щелепі максимальна ефективність коливається від 18,1±1,9 до 9,5±2,7, тривалість ефективної анестезії від 45,3±3,4 до 24,8±1,3. При інтрасептальній анестезії на нижній щелепі максимальна ефективність коливається від 21,0±2,4до 9,4±1,9, тривалість ефективної анестезії від 44,8±2,6 до 25,1±2,3. При комбінації провідникової та внутрішньокісткової анестезії максимальна ефективність коливається від 23,8±2,7 до 19,3±1,4, тривалість ефективної анестезії від 130,2±4,1 до 68,3±2,5 в залежності від місцевого анестетику.

3. Встановлений час зменшення швидкості пульпарного кровотоку – при інфільтраційній анестезії на верхній щелепі – 28-35 хвилин, при інфільтраційній анестезії на нижній щелепі – 25-31 хвилину, при внутрішньокісткових анестезіях – від 18 до 30 хвилин (при використанні анестетиків на основі артикаїну), при мандибулярній – від 45 до 103 хвилин.

4. Встановлена тривалість та ступінь змін потужності теплового потоку ясен при інфільтраційній анестезії на верхній щелепі, при інтралігаментарній анестезії на нижній щелепі та мандибулярній, при використанні різних анестезуючих засобів.

5. Встановлений вплив ішемізації нервових волокон пульпи на тривалість та ефективність знеболення твердих тканин зубів. За допомогою лазерної доплерівської флоуметрії встановлена кореляція між зменшенням швидкості пульпарного кровотоку та тривалістю ефективності різних місцевої ін'єкційної анестезії. Підтверджена закономірність, що зниження швидкості пульпарного кровотоку менше 40% за перші 10 хвилин після ін'єкції та тривалість зменшення менше 5 хвилин не забезпечують ефективного знеболення твердих тканин зубів.

6. Встановлено кореляційний зв'язок між зміною потужності теплового потоку ясен та зменшенням швидкості пульпарного кровотоку. Тривалість змін потужності теплового потоку дорівнює тривалості зменшення швидкості пульпарного кровотоку. Час до максимального зменшеня потужності теплового потоку також збігається з часом до максимального зменшення швидкості пульпарного кровотоку, що дає можливість використання цього методу для прогнозу змін стану гемодинаміки пульпи.

Практичні рекомендації

1. При препаруванні зубів на верхній щелепі оптимальною є інфільтраційна анестезія анестетиками на основі артикаїну з стандартним вмістом вазоконстрикторів, показники якої є оптимальними для ефективного знеболення. Інфільтраційна анестезія на верхній щелепі має також невелику кількість ускладнень – 9,15%. Використання внутрішньокісткової анестезії на верхній щелепі можливо у випадку неефективності інфільтраційної анестезії, у пацієнтів з геморагічними діатезами та дуже нестабільним кровообігом Препарування зубів під суцільнолиті кострукції доцільно проводити анестетиками з обов'язковим вмістом вазоконстрикторів.

2. При препаруванні різців, ікол та премолярів на нижній щелепі найбільш оптимальною є інфільтраційна підокістна анестезія препаратами на основі артикаїну з підвищеним вмістом вазоконстрикторів. Ефективність – 71,05%, тривалість ефективної анестезії – 48,8±2,5 хвилин.

3. При препаруванні молярів нижньої щелепи найбільш ефективною є комбінація провідникової та внутрішньокісткової анестезії анестетиками на основі артикаїну з стандартним вмістом вазоконстрикторів. Ефективність - 100%, тривалість ефективної анестезії – 111,6±3,2 хвилини.

4. Мандибулярну анестезію доцільно використовувати при препаруванні групи зубів на нижній щелепі враховуючи тривалість анестезії при використанні препаратів: на основі артикаїну – 101,7±4,2 – 128,6±4,4; на основі лідокаїну – 63,4±3,7 – 103,4±3,2; на основі мепівакаїну – 68,3±4,2.

5. Враховуючи показники пульпарної гемодинаміки препарування зубів на нижній щелепі при використанні мандибулярної анестезії доцільно починати з молярів нижньої щелепи з просуванням у напрямку ікол.

6. Препарування зубів на нижній щелепі при використання мандибулярної анестезії доцільно починати через 13 – 15 хвилин після ін'єкції. При використанні інфільтраційної, інтралігаментарної та інтрасептальної анестезії – через 8-10 хвилин. При комбінації мандибулярної та внутрішньокісткової анестезії – через 8-10 хвилин при використанні анестетиків на основі мепівакаїну з стандартним вмістом вазоконстрикторів, артикаїну та лідокаїну з підвищеним вмістом вазоконстрикторів; через 13-15 хвилин при використанні анестетиків на основі артикаїну та лідокаїну з стандартним вмістом вазоконстрикторів.

7. Препарування зубів слід проводити протягом часу, коли відбувається зменшення швидкості пульпарного кровотоку – при інфільтраційній анестезії на верхній щелепі – 28-35 хвилин, при інфільтраційній анестезії на нижній щелепі – 25-31 хвилину, при внутрішньокісткових анестезіях – від 18 до 30 хвилин, при мандибулярній – від 45 до 103 хвилин при використанні анестетиків на основі артикаїну. При використанні анестетиків на основі лідокаїну з підвищеним вмістом вазоконстрикторів препарування молярів нижньої щелепи можна проводити в середньому протягом 63 – 65 хвилин після ін?єкції, препарування премолярів – протягом 71 – 73 хв., ікла – 80 хв. При використанні анестетиків на основі лідокаїну з стандартним вмістом вазоконстрикторів препарування молярів нижньої щелепи можна проводити протягом 42 – 44 хвилин після ін?єкції, препарування премолярів – протягом 47 – 51 хв., ікла – 54 хв. При використанні анестетиків на основі мепівакаїну з стандартним вмістом вазоконстрикторів препарування молярів нижньої щелепи можна проводити протягом 50 – 53 хвилин після ін?єкції, препарування премолярів – протягом 55 – 57 хвилин, ікла – 60 хвилин.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. „Порівняльна оцінка методів сучасної місцевої інєкційної анестезії у клініці ортопедичної стоматології.” В.П.Неспрядько, С.В.Лисюк. Вісник стоматології. -№5, 2000 р., с. 174

Особистий внесок: здобувачу належать клінічні дослідження.

2. ”Дослідження змін пульпарного кровотоку при місцевому ін?єкційному знеболенні.” С.В.Лисюк . Український науково-медичний молодіжний журнал. - №3,2002. с.34-38.

3. „Оптимизация выбора методики обезболивания моляров нижней челюсти в клинике ортопедической стоматологии." В.П.Неспрядько, С.В.Лысюк. Современная стоматология. - №1(21),