ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПОЯРКОВА ОКСАНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.988-053.31-07-08

КЛІНІКА, РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук

Знаменська Тетяна Костянтинівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча

відділенням неонатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Андрущук Аліса Опанасівна,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

МОЗ України (Київ), професор кафедри педіатрії № 1

доктор медичних наук, професор

Ткаченко Світлана Кузьмінічна ,

Львівський медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

Провідна організація: Київська медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неонатології

Захист дисертації відбудеться “ 10 “ червня 2003 року

о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 25 ” квітня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найважливіших проблем неонатології на сучасному етапі є вивчення внутрішньоутробної інфекційної патології плода і новонародженого. Кількість дітей з вираженими наслідками пренатальних інфекцій у вигляді поточного патологічного процесу, залишкових явищ і стійких вроджених структурних дефектів значно перевищує число діагностованих внутрішньоутробних інфекцій у періоді новонародженості (Н.С.Кольцова, 1998; О.В.Санина, 1999; Є.І.Барановська, С.В.Жаворонок та співавт., 2001).

Це створює не тільки медичні, але й соціально-економічні проблеми, тому що в багатьох випадках такі діти потребують постійної допомоги протягом усього життя. Таким чином, проблема набуває загальнодержавного значення (Н.Г.Гойда, В.Ю.Мартинюк, 1999).

Важливість своєчасної діагностики і лікування перинатальних інфекцій визначається високим відсотком летальності таких дітей у періоді новонародженості. За даними літератури смертність дітей у неонатальному періоді, яка зумовлена внутрішньоутробною інфекцією, складає від 11 до 45 %, інвалідність - 12 % (Н.В.Лихачева, 1998; В.А.Матвеев, В.В.Шевцова, 1998).

Серед інфекційних захворювань, що входять до складу TORCH комплексу, одне з перших місць посідає цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ).

Європейським регіональним бюро ВООЗ ЦМВІ включена до групи хвороб, які визначають майбутнє інфекційної патології (Г.А.Самсыгина, 1997).

У вагітних жінок частота ЦМВІ складає від 13 до 91,6 % (С.М.Толкач, С.П.Писарєва, 2001; О.О.Корчинська, 2001). Завдяки персистенції і внаслідок статевого шляху передачі ЦМВІ створює реальну загрозу нормальному розвитку плода та призводить до високої захворюваності, інвалідизації та дитячої смертності (С.С.Лубяная, 2000).

Дослідження останніх років свідчать про значні коливання частоти поширення ЦМВІ серед новонароджених. За даними И. Кузьмина (2001) частота внутрішньоутробної ЦМВІ коливається у великих межах - від 0,2 до 48,3 %, тому не існує єдиної думки про поширеність даної інфекційної патології серед новонароджених дітей. Внутрішньоутробна ЦМВІ не має специфічної клінічної картини, а існуючі діагностичні методи, по-перше, недостатньо інформативні, по-друге, до теперішнього часу у повній мірі не використовуються, тому ЦМВІ діагностується значно рідше, ніж інші захворювання періоду новонародженості (С.П.Писарєва, С.М.Толкач, 2001; А.Н.Ожогов та співавт., 2001).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи відділення наукових проблем невиношування вагітності Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України України „Удосконалити і розробити діагностику та ефективні технології лікування герпес-вірусних інфекцій у вагітних" (№ державної реєстрації 01.02.U001069, шифр теми ВК 20.00.07.02).

Мета роботи: удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів та розробити діагностичні критерії для новонароджених, які народились від матерів, інфікованих ЦМВ, що сприятиме зменшенню захворюваності та інвалідизації цих дітей.

Задачі дослідження

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження - перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ.

Предмет дослідження – стан клітинного і гуморального імунітету, структура клітин плаценти, морфо-функціональний стан мозкових структур у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, імунологічні, цитологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено особливості клінічного перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВІ, в залежності від проведеного лікування. Розроблено комплекс діагностичних критеріїв внутрішньоутробного інфікувания новонароджених, що включає показники клінічних, імунологічних, цитологічних досліджень. Доведена необхідність дослідження відбитків плаценти в перші години після пологів для ранньої діагностики інфікованості дітей. Розроблено новий метод лікування ЦМВ-інфікованих і хворих новонароджених дітей і вивчена його ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. На основі отриманих результатів розроблено і впроваджено комплекс діагностичних критеріїв ранньої діагностики інфікованості новонароджених, що включає тести: цитологічні дослідження відбитків материнської та плодової частин плаценти, визначення специфічних антитіл G та М до ЦМВ і полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). Обгрунтований та запропонований до впровадження в практику відділень неонатології удосконалений комплекс лікування ЦМВ-інфікованих новонароджених із застосуванням першого вітчизняного препарату для лікування ЦМВІ – імуноглобуліну антицитомегаловірусного людини рідкого.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати роботи впроваджені у пологовому будинку № 7 м.Києва, у пологових будинках Харківської, Полтавської областей, а також обласному пологовому будинку м.Сімферополя (АР Крим).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто при плануванні роботи проведений патентний пошук та аналіз літератури за темою дисертації. Здійснено відбір тематичних хворих, проведено клініко-статистичний аналіз перебігу раннього неонатального періоду 90 новонароджених в залежності від проведеного лікування та 30 новонароджених групи порівняння. Проведено забір матеріалу для проведення серологічних, імунологічних та цитологічних досліджень, здійснено аналіз отриманих результатів. Розроблений та впроваджений комплекс діагностичних досліджень. Розроблений комплекс лікувальних заходів для новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВІ, з використанням імуноглобуліну антицитомегаловірусного людини рідкого. Автором особисто здійснювались спостереження за новонародженими під час проведення лікування. Проведено співставлення клінічних та лабораторних даних та статистичний аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи повідомлялися на ІІ Конгресі неонатологів України (Харків, 2002), Регіональній науково-практичній конференції "Актуальні питання неонатології та дитячого харчування" (Вінниця, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання перинатології" (Чернівці, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт, із них: 4 статті у фахових журналах, 2 тез, які висвітлюють матеріали доповідей на зїздах та науково-практичних конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках основного тексту і складається з вступу, огляду літератури, методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 215 найменувань і займає 28 сторінок. Робота ілюстрована 19 таблицями, 7 рисунками, які займають 7 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач в динаміці раннього неонатального періоду комплексно обстежено 120 новонароджених, з них 90 дітей, що народились у жінок, інфікованих цитомегаловірусом (основна група). Групу порівняння склали 30 новонароджених від соматично здорових жінок. Аналіз особливостей перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації у обстежених новонароджених проводили з урахуванням перебігу вагітності та пологів у матері. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар, ступінь дихальної недостатності - за шкалою Довнеса. Поряд із загальноклінічними та лабораторними дослідженнями (загальний аналіз крові, стан системи згортання крові та рівень глюкози в крові) на 1-3 та 5-7 добу життя проводили ультразвукове дослідження структур головного мозку, імунологічні та серологічні дослідження.

Ультразвукове дослідження структур головного мозку проводили за допомогою ультразвукового апарату SA-9900 фірми MEDISON (Корея) мікроконвексним датчиком на частоті 5-7,5 МГц в режимі реального часу. Сканування головного мозку проводили через велике тім'ячко у фронтальному, сагітальному і парасагітальному перетинах з вивченням структури паренхіми головного мозку, розмірів бокових шлуночків, третього, четвертого шлуночків, базальних цистерн.

Серологічну діагностику для визначення специфічних антитіл в сироватці крові проводили методом імуноферментного аналізу, визначали специфічні антицитомегаловірусні антитіла класу G, M. Застосовували діагностичну тест-систему фірми "Abbott" (США), двохвильовий аналізатор "Квантум-2" з модулем А, який містить протокол аналізу "Abbott" CMV (США) та відповідну програму. Крім того, використовували тест-системи IgM та IgG фірми "Novum Diagnostica" (Німеччина) і стриповий імуноферментний аналізатор "Stat fax-300" (США) при довжині хвилі 450 нм.

Для виявлення етіологічного агента ЦМВІ був застосований метод ампліфікації ДНК за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Виявлення ЦМВ проводили на тест-системі Амлі-Сенс-200 для ампліфікації ділянки ДНК 500 пн. MIE-гена цитомегаловірусу, розробленою Центральним науково-дослідним інститутом епідеміології МЗ РФ, згідно інструкції до застосування. Досліджуваний матеріал: сироватка крові.

Як діагностичний інформативний тест використовували дослідження мазків-відбитків з материнської і плодової частин плаценти. Використовували фарбування основним фуксином, метиленовим синім, яке дозволяє виявити фуксинофільні включення, характерні для вірусних інфекцій.

За результатами діагностичних тестів виділено 53 новонароджених без ознак ЦМВІ (1 група) та 37 новонароджених з веріфікованим діагнозом ЦМВІ (2 група).

Для оцінки імунологічного статусу методом проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл проведені дослідження стану лімфоцитарних субпопуляцій, а саме Т-лімфоцитів (CD3+), В-лімфоцитів (CD19+), натуральних кілерів (CD16/56+), Т-хелперів/індукторів (CD3+4+), Т-супресорів/цитотоксиків (CD3+8+), у периферичній крові новонароджених дітей від вірус-інфікованих матерів на 5-7 добу життя.

Всім новонародженим 2-ї групи додатково призначали вітчизняний імуноглобулін антицитомегаловірусний людини рідкий, виготовлений Київським державним підприємством по виробництву бактерійних препаратів „Біофарма” на підставі патенту про застосування препарату у вагітних і дітей (свідоцтво про реєстрацію № 225/00-300200000).

Всі отримані дані оброблені методами математичної статистики, прийнятими в медицині.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений нами аналіз показав, що вагітність і пологи у жінок, інфікованих ЦМВ, проходять з ускладненнями.

Серед ускладнень вагітності найчастіше зустрічались: загроза переривання, частота якої склала 35,6 % проти 6,7 % у здорових жінок (p < 0,05); фето-плацентарна недостатність (31,1 проти 6,7 %, p < 0,05); пізні гестози (7,8 %, у жінок групи порівняння – не відмічено). Значна частота ускладнень вагітності сприяє виникненню порушень утробного стану плода.

Майже у третини інфікованих жінок пологи починались з несвоєчасного виливу навколоплодових вод (34,4 проти 13,3 %, p < 0,05). Слабкість пологової діяльності спостерігалась у 11,1 %, швидкі та стрімкі пологи у 18,9 % жінок проти 6,7 % у здорових жінок (p < 0,05). Відмічена висока частота гіпоксії плода (33,3 проти 13,3 % у здорових, p < 0,05). Оперативне розродження проведено у 11 (12,2 % ) жінок, інфікованих ЦМВ.

У всіх обстежених жінок народилися живі діти. Аналіз оцінки новонароджених на першій хвилині після народження за шкалою Апгар у балах показав, що 83,3 % новонароджених народилося в асфіксії різного ступеня тяжкості, в асфіксії середнього ступеня – 67,7 % (проти 16,7 % у групі контролю, p < 0,05), тяжкого ступеня - 15,6 % (проти 3,3 %, p < 0,05). На п'ятій хвилині після народження стан дітей, які народились у стані асфіксії тяжкого ступеня суттєво не змінювався. Стан дітей, народжених в асфіксії середнього ступеня тяжкості, на п'ятій хвилині поліпшувався.

Більше третини новонароджених народилось з масою від 3001 до 3500 г (37,8 % ), однак це суттєво менше ніж у жінок групи порівняння (66,7 %, p < 0,05). У 18,9 % новонароджених відмічалась затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР). У групі контролю ЗВУР відмічено у 2 дітей (p < 0,05).

Зменшення маси тіла у новонароджених від здорових матерів досягало максимальних показників на четверту добу і склало 6 % від загальної маси, тоді як у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, цей процес затягувався до 6 діб і максимальна втрата маси у половини дітей перевищувала 10 %. Відновлення маси тіла у здорових новонароджених починалося з 5 доби, у дітей основної групи - після 7 доби.

Таким чином, одержані дані свідчать про те, що у новонароджених від матерів з ЦМВ основні показники фізичного розвитку значно знижені. Найнижчі показники фізичного розвитку відмічаються в групі дітей з ознаками ЗВУР.

У новонароджених від матерів з ЦМВ значно частіше розвивалась кон'югаційна жовтяниця (47,8 % проти 26,7 %, p < 0,05).

Перебіг періоду ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, відбувався зі значними ускладненнями, що проявлялися у вигляді різноманітних дизадаптаційних синдромів, провідне місце серед яких займали неврологічні порушення (35,6 проти 6,7 % в контролі, p < 0,05) та синдром дихальних розладів (18,9 %).

Клінічні прояви неврологічних порушень у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, відзначались поліморфізмом. Найбільш частими серед них були зміни м'язового тонусу (10,0 %), нестійкість фізіологічних рефлексів (11,1 %), порушення рухової активності (10,0 %), гастроінтестинальні реакції (8,9 %) та синдром нервово-рефлекторної збудливості (21,1 %). У більшості новонароджених різноманітні неврологічні порушення поєднувались з синдромом дихальних розладів. Порушення терморегуляції відмічались у 8,9 % дітей. Серед новонароджених з проявами синдрому дихальних розладів були діти, народжені з ознаками ЗВУР і в асфіксії середнього та тяжкого ступеня, більшість з яких вимагала реанімаційної допомоги та інтенсивної терапії.

Грудне вигодовування у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, починали в більш пізні терміни, на 4-5 добу життя.

Таким чином, отримані дані свідчать про частий розвиток дизадаптаційних синдромів у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, що призводить до патологічного перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації.

У жінок, інфікованих ЦМВ, висока імовірність інфікування плода під час вагітності і пологів. З метою встановлення інфікування ЦМВ у новонародженого були використані серологічні, молекулярні (ПЛР) та експрес-дослідження плаценти.

При дослідженні мазків-відбитків з материнської частини плаценти у 42 випадках відмічалась наявність нейтрофілів та лімфоцитів, дифузно розміщених у мазку. Крім того, виявлені розміщені групами децидуальні клітини з дистрофічно зміненими ядрами та цитоплазмою. Відмічалася також сукупність децидуальних клітин з гіперхромними ядрами неправильної форми. У цих плацентах виявлені типові цитомегаловірусні клітини. У деяких спостереженнях виявлені гігантські клітини з ексцентрично розміщеним ядром та оксифільним включенням (рис.). Ядерні включення оточені оптично світлим порожнім обідком, в якому розташовані 1-2 ядра (див. рис.). У мазках-відбитках розгалуженої частини хоріону відмічена наявність дифузно розташованих лімфоцитів, поодиноких нейтрофілів. Типові “цитомегаловірусні” клітини виявлені у 10 % спостережень.

У всіх дітей після народження визначали наявність специфічних антитіл до ЦМВ (Ig M, G).

Ig G антитіла розцінювали як антитіла, що дитина отримала від матері. Діагностично значимі рівні Ig G антитіл виявлені у 37 (41,1 %) новонароджених, серед них рівень Ig G від 0,300 до 0,400 IE/ml визначено у 19 (51,4 %) дітей, 0,400 – 0,500 IE/ml - у 9 (24,3 %), від 0,500 до 1,955 IE/ml - у 9 (24,3 %).

У здорових новонароджених специфічний Ig М з'являється не раніше, ніж через місяць після народження. У новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, специфічні Ig М антитіла визначаються на першому тижні після народження. Діагностично значимі концентрації Ig М виявлені у 20 (54,1 %) дітей у діапазоні від 0,200 до 0,300 IE/ml.

ПЛР була позитивною у 26 (70,3 %) із 37 вищезгаданих дітей.

При співставленні результатів досліджень визначення Ig M та ПЛР нами отримані такі результати: у 11 (29,8 %) немовлят обидві реакції позитивні, у 17 (45,9 %) – позитивна ПЛР при відсутності Ig M антитіл, у 9 (24,3 %) – наявність Ig M антитіл при негативній ПЛР. У всіх випадках ми вважали ЦМВ-інфекцію верифікованою.

При співставленні результатів всіх проведених тестових досліджень виявлено, що у 37 із 42 випадків наявності специфічних змін у мазках-відбитках плаценти вони співпали з даними серологічних та молекулярних досліджень. У 5 випадках хоча і визначені специфічні для ЦМВ зміни у мазках-відбитках плаценти, в жодному з інших тестів інфікованість новонароджених не підтверджена.

Таким чином, на підставі проведених діагностичних досліджень інфікованість ЦМВ підтверджена у 37 (41, 1 %) новонароджених. Цим дітям проводили специфічну терапію (2 група). За рештою 53-ма дітьми (1 група) спостерігали протягом 3-х місяців. За цей період ні в кого з них не виникло симптомів ЦМВІ.

Наявність численних змін з боку нервової системи обумовила необхідність поглибленого обстеження стану нервової системи за допомогою нейросонографічного дослідження.

Найбільш виражені зміни НСГ-картини спостерігались у новонароджених 2 групи. Морфологічним субстратом внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії під час пологів в більшості випадків було порушення церебрального кровотоку, повнокров'я головного мозку, його набряк з розвитком крововиливів, ділянок ішемії з наступним гліозом, або кістозною дегенерацією.

На 1 добу у 24,5 і 54,1 % новонароджених 1 та 2 груп відповідно відмічались УЗ ознаки набряку головного мозку, які свідчили про дифузні ішемічні ураження і порушення мозкового кровообігу. У цих дітей спостерігались звуження шлуночків мозку, підвищення ехогенності в перивентрикулярних ділянках, нечіткість візуалізації борозн та звивин головного мозку, а також розширення субарахноїдального простору за рахунок базальних цистерн, причому при тяжкому ступені асфіксії такі порушення були більш виражені.

Висока частота перинатальної асфіксії (83,3 %) обумовила кількість інтравентрикулярних крововиливів (ІВК). Найбільш виражені зміни НСГ-картини спостерігались у новонароджених 2 групи (частота ІВК 59,5 проти 26,4 % у новонароджених 1 групи, p < 0,05). Ступінь ІВК визначався тяжкістю асфіксії: ІВК III-IV ступеня у 1 групі мали тільки діти, народжені в стані тяжкої асфіксії (1,9 %), а у 2 групі – діти, народжені в стані асфіксії помірного і тяжкого ступеня (10,8 %). Розповсюдженість крововиливів коливалась від ізольованих субепендімальних крововиливів (ІВК І ст.) до геморагій в порожнину шлуночків (ІВК ІІ-ІІІ ст.) та в церебральну паренхіму (ІВК ІV ст.).

Поряд з гіпоксично-ішемічними ураженнями головного мозку при НСГ у 11,3 і 43,2 % дітей 1 і 2 груп виявлені ехопозитивні включення в паренхімі головного мозку (p < 0,05), що може свідчити про наявність вогнищ запальної інфільтрації та глибоких змін у стінках судин внаслідок внутрішньоутробного інфікування ЦМВ. У 2 дітей 2 групи (5,4 %) при НСГ виявлені кальцифікати в перивентрикулярних ділянках головного мозку.

У великої кількості дітей 1 і 2 групи (7,5 та 27,0 % відповідно) у місячному віці зберігалися ехопозитивні включення в паренхімі мозку, що може бути підтвердженням наявності морфологічних змін в структурах головного мозку в результаті внутрішньоутробного інфікування.

Виявлені клінічні та нейросонографічні ознаки гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС можуть свідчити не про безпосередній вплив цитомегаловірусу на стан нервової системи, а про комплексну дію несприятливих факторів антенатального та інтранатального періоду (фетоплацентарна недостатність, прееклампсія, анемія вагітних, загроза переривання вагітності, недоношеність), що призвели в сукупності до розвитку хронічної та гострої перинатальної асфіксії у новонароджених. Наявність ехопозитивних включень та кальцифікатів в паренхімі мозку поряд з структурними змінами головного мозку повинні вважатись специфічними маркерами внутрішньоутробного інфікування.

Таким чином, проведення нейросонографічних досліджень головного мозку новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, в ранньому неонатальному періоді та в динаміці першого місяця життя дає можливість на ранніх етапах виявляти патологічні зміни в морфо-функціональному стані мозкових структур, які обумовлені гіпоксично-ішемічним ураженням та інфікуванням, і своєчасно та ефективно призначати комплексне лікування.

Дослідження імунологічного статусу новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, показали, що кількість лейкоцитів, лімфоцитів, Т-, В-лімфоцитів, натуральних кілерів, хелперів/індукторів та супресорів/ цитотоксиків у дітей обох груп суттєво не відрізнялась. Водночас виявлені зміни відносно показників групи порівняння. Так, абсолютна кількість лімфоцитів була вірогідно нижчою у дітей обох груп. Кількість CD3+ T-лімфоцитів та CD19+ B-лімфоцитів також була зниженою у дітей обох груп. Абсолютна кількість CD16/56+ природних кілерів, CD3+4+ Т-хелперів/індукторів та CD3+8+ Т-супресорів/цитотоксиків у дітей дослідних груп також суттєво знижена. Тобто, новонароджені від вірус-інфікованих матерів на 5-7 добу життя мають знижену кількість лімфоцитів у периферичній крові. На цьому фоні спостерігається падіння абсолютного числа клітин всіх основних субпопуляцій лімфоцитів.

Більш детальний аналіз відносного вмісту лімфоцитів та їхніх субпопуляцій показав, що відмічені зміни відбуваються не тільки за рахунок абсолютної лімфопенії, але й за рахунок перерозподілу клітин у субпопуляціях лімфоцитів. Імунологічні показники новонароджених 2 групи на 5-7 добу життя характеризувалися відносною лімфопенією, зниженим вмістом CD3+Т-лімфоцитів та CD3+4+ Т-хелперів/індукторів, а також зниженням співвідношення CD4+/CD8+ (табл.). У новонароджених 1 групи виявлено зменшення вмісту Т-хелперів/індукторів та зниження співвідношення хелпери/супресори. Водночас, на відміну від 1 групи, зниження відсотку лімфоцитів та Т-лімфоцитів не спостерігалося.

Отже, провідними порушеннями кількісного складу лімфоцитарних субпопуляцій у новонароджених від вірус-інфікованих матерів є зниження загальної кількості лімфоцитів, падіння вмісту Т-лімфоцитів за рахунок нестачі Т-хелперів/індукторів та зменшення співвідношення хелпери/супресори.

Аналіз індивідуальних даних підтвердив справедливість цього припущення. Відсоток новонароджених з низькими значеннями вмісту CD3+ Т-лімфоцитів (< 58 %) значно вищий в обох дослідних групах відносно групи порівняння; відсоток новонароджених з низькими показниками відносного вмісту CD3+4+ Т-хелперів/індукторів (< 38 %) також значно підвищений у обох дослідних групах. Відсоток новонароджених з підвищеними показниками вмісту лімфоцитів (> 57 %) та CD3+ Т-лімфоцитів (> 67 %) значно підвищений у 1 групі (як відносно групи порівняння, так і відносно 2 групи), тобто у новонароджених з непідтвердженим ЦМВІ значно частіше виявлялося підвищення відносної кількості лімфоцитів та Т-лімфоцитів.

Таким чином, у новонароджених від вірус-інфікованих матерів формуються певні зміни в імунній системі. Провідними порушеннями клітинного імунітету є зниження кількості лімфоцитів та Т-лімфоцитів в основному за рахунок падіння вмісту Т-хелперів/індукторів, завдяки чому також спостерігається зниження співвідношення хелпери/супресори. В гуморальній ланці імунітету у таких новонароджених спостерігається підвищення продукції імуноглобуліну М та тенденція до підвищення імуноглобуліну G. Такі зміни формуються під впливом підвищення антигенного, в данному випадку, вірусного оточення. Найбільш вразливими до такого вірусного впливу в організмі плода та новонародженого, ймовірно, є хелперно-індукторні клітини.

Виявлені порушення імунного статусу новонароджених від ЦМВ інфікованих матерів спонукали до застосування в терапії таких дітей специфічного препарату, який не тільки діє на ЦМВ, але й сприяє підвищенню імунологічних показників, а тим самим імунному захисту дитини. Таким препаратом обрано вітчизняний імуноглобулін антицитомегаловірусний людини рідкий.

Лікування проводили 37 дітям, у яких підтверджено ЦМВ інфікування. Препарат призначали внутрішньом'язово в дозі 0,5 мл/кг/добу, тричі, з інтервалом 2-3 дні.

Проведення противірусної терапії у новонароджених суттєво не впливало на показники абсолютної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, Т-лімфоцитів (CD3+), В-лімфоцитів (CD19+), натуральних кілерів (CD16/56+), Т-хелперів/індукторів (CD3+4+) та Т-супресорів/цитотоксиків (CD3+8+) у периферичній крові новонароджених дітей, хоча і відмічена деяка тенденція до їх покращання.

Результати визначення відсоткового вмісту лімфоцитів, субпопуляцій лімфоцитів та співвідношення хелпери/супресори у периферичній крові дітей після проведення противірусної терапії показали, що після лікування спостерігалася нормалізація вмісту лімфоцитів та CD3+ Т-лімфоцитів. Відмічено також вірогідне підвищення кількості Т-хелперів/індукторів та співвідношення хелпери/супресори, хоча ці показники і залишились зниженими відносно контролю.

Таким чином, проведення у новонароджених противірусного лікування значною мірою сприяло нормалізації показників вмісту лімфоцитів, Т-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів та співвідношення хелпери/супресори, що свідчить про покращання стану клітинного імунітету.

Після проведеної терапії досягнуто стабілізації концентрації Ig G антитіл та зниження приблизно в 2 рази Ig M антитіл (від 100 до 200 ІЕ/мл), тобто відбулось покращання гуморального імунітету

Позитивні зміни показників клінічного статусу починались вже після першої ін'єкції препарату. Поступово зникали прояви синдромів дизадаптації та гіпоксії, поліпшилися показники НСГ.

Проведення нейросонографічного дослідження через 1 місяць після рекомендованого лікування виявило покращання нейросонографічних показників, що свідчить про позитивний вплив запропонованої терапії на неврологічний статус ЦМВ-інфікованих дітей. Так, інтравентрикулярні крововиливи виявлялись уже лише у 8 дітей (21,6 проти 59,5 % до лікування, p < 0,05), ехопозитивні включення у 27,0 проти 43,2 % до лікування (p < 0,05).

Все це свідчить про високу ефективність застосованого препарату і дозволяє рекомендувати його для широкого впровадження в практику роботи родопомічних закладів.

ВИСНОВКИ

На підставі вивчення особливостей перебігу неонатального періоду, стану нервової та імунної системи у новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, у дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання сучасної неонатології - розроблені та впроваджені в практику охорони здоров'я діагностичні критерії та удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів для новонароджених, інфікованих ЦМВ, що сприятиме зменшенню захворюваності та інвалідизації цих дітей.

1. Інфікованість вагітних цитомегаловірусом негативно впливає на стан новонароджених: 83,2 % дітей народжується в стані асфіксії, з них 67,7 % - середнього, 15,5 % - тяжкого ступеня; у 30 % новонароджених зменшена маса тіла; поширені дизадаптаційні синдроми (у 18,9 % - синдром дихальних розладів, у 35,5 % - неврологічні порушення, у 6,7 % -геморагічний синдром, у 8,9 % - порушення терморегуляції, у 3,3 % - гіпоглікемічний синдром).

2. За даними нейросонографії найбільш характерними є дифузне та вогнищеве підвищення ехощільності тканини мозку, наявність кіст, кальцинатів, внутрішньошлуночкових та перивентрикулярних крововиливів, що клінічно проявляється синдромами підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, пригнічення, вегето-вісцеральних дисфункцій, гіпертензивним та гідроцефальним синдромами.

3. У дітей з внутрішньоутробною ЦМВІ відмічається підвищення деяких показників гуморального (Ig M) та зниження показників клітинного (загальної кількості Т-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, співвідношення хелперів/супресорів) імунітету.

4. Діагностичними критеріями внутрішньоутробної ЦМВІ у ранньому неонатальному періоді слід вважати наявність у відбитках плаценти клітин, ушкоджених ЦМВ; специфічних антитіл IgM у крові новонародженого, Ig G антитіл у високих титрах у матері і дитини, позитивної ПЛР; ехо-включень та кальцифікатів у мозковій тканині при НСГ.

5. Застосування в комплексній терапії вітчизняного імуноглобуліну антицитомегаловірусного людини рідкого сприяє швидкому поліпшенню клінічного стану новонароджених, поступовій регресії та ліквідації синдромів дизадаптації, позитивній динаміці показників клітинного та гуморального імунітету протягом першого місяця лікування. Все це дає підстави для високої оцінки ефективності антицитомегаловірусного препарату і впровадження його у практичну діяльність лікарів-неонатологів та педіатрів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Новонароджених від матерів, інфікованих ЦМВ, слід включати в групу ризику по розвитку дизадаптаційних синдромів. Вони потребують особливо ретельного спостереження і проведення цілеспрямованих лікувально-профілактичних заходів.

2. Враховуючи високу частоту дизадаптаційних синдромів, серед яких провідне місце займають неврологічні порушення, необхідно проводити новонародженим нейросонографічне дослідження морфо-функціональних структур мозку в ранньому неонатальному періоді.

3. Ранню неонатальну діагностику інфікованості новонароджених слід проводити із застосуванням таких тестів: цитологічні дослідження відбитків материнської та плодової частин плаценти, визначення специфічних антитіл Ig G та М до цитомегаловірусу та полімеразна ланцюгова реакція.

4. Діагноз вродженої цитомегаловірусної інфекції вважати верифікованим за наявності у відбитках плаценти ушкоджених цитомегаловірусом клітин, специфічних імуноглобулінів М антитіл у крові новонародженого, імуноглобулінів G антитіл у високих титрах у матері і дитини, позитивної полімеразної ланцюгової реакції, ехо-включень та кальцифікатів у мозковій тканині при нейросонографії.

5. Наявність позитивних результатів цитологічного, серологічного та імунологічного обстежень слід розглядати як абсолютні показання для включення в комплекс лікування новонароджених дітей імуноглобуліну антицитомегаловірусного людини рідкого в дозі 0,5 мл/ кг/добу, тричі, кожні 2-3 дні, всього 3 ін'єкції.

6. Контрольну оцінку ефективності специфічної терапії слід проводити через місяць після її закінчення за показниками динаміки серологічних та імунологічних обстежень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

АНОТАЦІЯ

Пояркова О.А. Клініка, рання діагностика та лікування цитомегаловірусної інфекції у новонароджених. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена актуальному питанню сучасної неонатології -ранній діагностиці та лікуванню цитомегаловірусної інфекції у новонароджених.

Рання постнатальна діагностика внутрішньоутробного ЦМВ-інфікування новонароджених проводилась із застосуванням цитологічних досліджень відбитків материнської та плодової частин плаценти, визначення специфічних антитіл G та М до ЦМВ і полімеразної ланцюгової реакції. Діагноз вродженої ЦМВ-інфекції пропонується вважати верифікованим за наявності у відбитках плаценти ушкоджених ЦМВ клітин, специфічних імуноглобулінів М антитіл у крові новонародженого, імуноглобулінів G антитіл у високих титрах у матері і дитини, позитивної полімеразної ланцюгової реакції, ехо-включень та кальцифікатів у мозковій тканині при нейросонографії.

Виявлені зміни імунологічного статусу новонароджених від ЦМВ інфікованих матерів спонукали до застосування препарату, який не тільки діє на ЦМВ але й сприяє підвищенню імунологічних показників, а тим самим імунному захисту дитини – імуноглобуліну антицитомегаловірусного людини рідкого. Доведена висока ефективність застосування препарату (поліпшення клінічного стану новонароджених, регресія та ліквідація синдромів дизадаптації, позитивна динаміка показників клітинного та гуморального імунітету протягом 1-го місяця лікування) дозволила рекомендувати його для впровадження в практику.

Ключові слова: новонароджений, цитомегаловірусна інфекція, діагностика, лікування, неонатальний період.

АННОТАЦИЯ

Пояркова О.А. Клиника, ранняя диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у новорожденных. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена вопросам ранней диагностики и лечения цитомегаловирусной инфекции у новорожденных от ЦМВ-инфицированных матерей. В динамике раннего неонатального периода обследовано 120 новорожденных, из них 90 от матерей, инфицированных ЦМВ, (основная группа) и 30 детей от соматически здоровых женщин (группа сравнения). Для достижения поставленной цели у обследованных новорожденных наряду с общеклиническими исследованиями на первые, третьи и пятые сутки жизни проводили ультразвуковое исследование структур головного мозга, иммунологические и серологические исследования.

Установлено, что 83,3 % детей от ЦМВ-инфицированных матерей рождаются в состоянии асфиксии, из них 67,7 % - средней и 15,6 % - тяжелой степени. У 30 % детей снижена масса тела, распространены дизадаптационные синдромы (у 18,9 % - синдром дыхательных нарушений, у 35,6% - неврологические нарушения, у 6,7% - геморрагический синдром, у 3,3% - гипогликемический синдром, у 8,9 % - нарушения терморегуляции).

В связи с высокой вероятностью инфицирования плода во время беременности и родов необходимо в первые дни после рождения установить наличие ЦМВ у ребенка, для чего использовались серологические и молекулярные (полимеразная цепная реакция) исследования и експресс-исследование плаценты. Диагноз врожденной ЦМВИ считали верифицированным при наличии в отпечатках плаценты клеток, поврежденных ЦМВ, специфических Ig M антител в крови новорожденного, Ig G антител в высоких титрах у матери и ребенка, положительной ПЦР, эхо-позитивных включений и кальцификатов в мозговой ткани новорожденного при нейросонографии.

Нейросонографические исследования позволили выявить у обследованных новорожденных патологические изменения в морфо-функциональном состоянии мозговых структур, обусловленные гипоксически-ишемическим поражением и инфицированием. По данным нейросонографии для новорожденных от ЦМВ-инфицированных матерей наиболее характерны диффузное и очаговое повышение эхоплотности ткани мозга, кисты, кальцификаты, внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния, которые клинически проявляются синдромами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, угнетения, вегето-висцеральной дисфункции, гипертензивно-гидроцефальным синдромом.

Иммунный статус у детей с врожденной ЦМВИ характеризуется снижением клеточного (общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов/индукторов, соотношения хелперов/супресоров) иммунитета.

Выявленные изменения иммунного статуса привели к необходимости применения для лечения детей с верифицированным диагнозом врожденной ЦМВИ специфического препарата, который не только действует на ЦМВ, но и способствует повышению иммунологических показателей, а тем самым иммунной защите ребенка. Таким препаратом избран иммуноглобулин антицитомегаловирусный человека жидкий, изготовленный Киевским государственным предприятием по производству бактериальных препаратов “Биофарма”. Препарат назначали внутримышечно в дозе 0,5 мл/кг/сутки, трижды с интервалом 2-3 дня (всего 3 инъекции).

Эффективность предложенного лечения изучена у 37 детей, внутриутробно инфицированных ЦМВ. После проведенной терапии стабилизировались титры специфических антител Ig G и уменьшились почти в 2 раза титры специфических антител Ig M, нормализовались показатели клеточного иммунитета: лимфоциты, Т-лимфоциты, Т-хелперы/ индукторы, соотношение Т-хелперы/супрессоры.

Клинические улучшения начинались уже после первой инъекции препарата. Постепенно исчезали синдромы дизадаптации, улучшались показатели нейросонографии (снижение частоты интравентрикулярных кровоизлияний и эхопозитивных включений). Все это свидетельствует о высокой эффективности рекомендованного препарата и дает возможность рекомендовать его для широкого применения в практике здравоохранения.

Ключевые слова: новорожденный, цитомегаловирусная инфекция, диагностика, лечение, неонатальный период.

SUMMARY

Poyarkova O.A. Clinic, early diagnostics and treatment of cytomegalovirus infection in newborn. – Manuscript.

Dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.10 - pediatrics. - Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 2003.

The thesis is devoted to an actual problem of a modern neonatology - early diagnostics and treatment of cytomegalovirus infection in newborn.

Early postnatal diagnostics of infection in the newborn was carried out with application of cytologic researches of mother's and fetuses parts of placenta, definition of specific Ig G and M to CMV and polymeraz chain reaction. The diagnosis of CMV infections is offered to consider verify at presence in placenta cells damaged by CMV, specific Ig M in the blood of newborn, Ig G in high levels in the mother's and child's blood, positive polimeraz chain reaction, echo-positive inclusions and calcificats in cerebral tissue at the neurosonography.

The detected changes of the immunological status of the newborn from mothers with CMV infection caused the application of a medicine, not only operating on CMV but also assisting in increasement of the immunological data, and thus to the improvement of immune protection of the child - immunoglobulinum anticytomegalovirus humanus fluid. The proved high performance of application of the medicine (improvement of the newborn's clinical state, regression and liquidation of disadaptation syndromes, positive dynamics of data of cell and humoral immunity during the 1-st month of treatment) has allowed to recommend it for implantation in practice.

Key words: newborn, cytomegalovirus infection, diagnostics, treatment, neonatal period.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

ІВК – інтравентрикулярні крововиливи

НСГ – нейросонографія

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

ЦМВІ – цитомегаловірусна інфекція

ЦНС – центральна нервова система

УЗД – ультразвукове дослідження

CD3+ – Т-лімфоцити

CD19+ – В-лімфоцити

CD16/56+ – натуральні кілери

CD3+4+ – Т-хелпери/індуктори

CD3+8+ – Т-супресори/цитотоксики